Diarrea

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Diarrea

  1. 1. DIARREA Dra. Claudia Pimentel H.Dra. Claudia Pimentel H. Facultad de Medicina Universidad La Salle
  2. 2. DIARREADIARREA Definición:Definición: • 3 o más evacuaciones líquidas en 24 hr3 o más evacuaciones líquidas en 24 hr • 2 o más evacuaciones por arriba del2 o más evacuaciones por arriba del patrón normal con disminución en lapatrón normal con disminución en la consistenciaconsistencia • Al menos una evacuación con sangre enAl menos una evacuación con sangre en 24 hrs con cambios en la consistencia24 hrs con cambios en la consistencia
  3. 3. DIARREADIARREA Epidemiología:Epidemiología: • 4a causa4a causa de RIP en < de 1ade RIP en < de 1a • IncidenciaIncidencia 3.2 episodios/niño-año3.2 episodios/niño-año • 60-70% RIP por diarrea son debidas a60-70% RIP por diarrea son debidas a la deshidrataciónla deshidratación • Principal factor agravante de laPrincipal factor agravante de la desnutricióndesnutrición • Efecto protector de laEfecto protector de la leche maternaleche materna
  4. 4. Causas de diarreaCausas de diarrea Virus RotavirusRotavirus Adenovirus (40 y 41)Adenovirus (40 y 41) AstrovirusAstrovirus CalicivirusCalicivirus Norwalk y N-likeNorwalk y N-like CoronavirusCoronavirus InfecciosasInfecciosas Bacterias Aeromonas hydrophilaAeromonas hydrophila E. ColiE. Coli ShigellaShigella Campylobacter jejuniCampylobacter jejuni Yersinia enterocoliticaYersinia enterocolitica SalmonellaSalmonella Clostridium difficileClostridium difficile Clostridium perfringensClostridium perfringens Vibrio cholerae O1Vibrio cholerae O1
  5. 5. Causas de diarreaCausas de diarrea ParásitosParásitos Giardia lambliaGiardia lamblia Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica CryptosporidiumCryptosporidium MicrosporidiaMicrosporidia Strongyloides stercoralisStrongyloides stercoralis Isospora belliIsospora belli InfecciosasInfecciosas
  6. 6. Causas de diarreaCausas de diarrea Insuficiencia pancreática: fibrosis quísticaInsuficiencia pancreática: fibrosis quística Enfermedad celiacaEnfermedad celiaca Deficiencia congénita o adquirida deDeficiencia congénita o adquirida de disacaridasasdisacaridasas Enfermedad hepática crónicaEnfermedad hepática crónica Enteropatía alérgicaEnteropatía alérgica Intolerancia a monosacáridosIntolerancia a monosacáridos OtrasOtras MalabsorciónMalabsorción
  7. 7. Causas de diarreaCausas de diarrea Diarrea secretoraDiarrea secretora Asociada a toxinas: ECET, CóleraAsociada a toxinas: ECET, Cólera Asociada a tumores: neuroblastoma, tumoresAsociada a tumores: neuroblastoma, tumores carcinoides, neuroendocrino pancreático (VIP-carcinoides, neuroendocrino pancreático (VIP- oma), Sx. Zollinger-Ellison (hipergastrinemiaoma), Sx. Zollinger-Ellison (hipergastrinemia)) Enfermedad Inflamatoria IntestinalEnfermedad Inflamatoria Intestinal Colitis ulcerativaColitis ulcerativa Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn Gastritis eosinofílicaGastritis eosinofílica Colitis alérgicaColitis alérgica
  8. 8. Causas de diarreaCausas de diarrea MetabolopatíasMetabolopatías Diarrea crónica no específicaDiarrea crónica no específica Enfermedad Inflamatoria IntestinalEnfermedad Inflamatoria Intestinal Diarrea asociada a antibióticosDiarrea asociada a antibióticos 50-70%50-70% SobrealimentaciónSobrealimentación
  9. 9. Frecuencia de IdentificaciónFrecuencia de Identificación de enteropatógenosde enteropatógenos Gérmen <5a % <2a % Campylobacter sp. 18 15 ECEP 13 13 Shigella sp. 12 5 E. Histolytica 11 0.5 ECET 9 5-7 Aeromonas sp. 9 8 Rotavirus 8.5 11 Giardia sp. 5 13-15 Salmonella sp. 2 1 Otros 12.5 3
  10. 10. Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas Diarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda RotavirusRotavirus • Virus RNA, icosahédrico 70 nm,Virus RNA, icosahédrico 70 nm, ReoviridaeReoviridae • Causa principal deCausa principal de diarrea gravediarrea grave en niñosen niños • IncidenciaIncidencia 0.3 episodios/niño-año0.3 episodios/niño-año • >Incidencia>Incidencia 4-6 meses4-6 meses de edadde edad • Serotipo 3Serotipo 3 más frecuente, 1, 2 y 4más frecuente, 1, 2 y 4 • La inmunidad natural protege contraLa inmunidad natural protege contra severidadseveridad • Clara estacionalidad en inviernoClara estacionalidad en invierno
  11. 11. Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas Diarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda RotavirusRotavirus • Periodo de incubación 48 h a 4Periodo de incubación 48 h a 4 díasdías • Inicio súbitoInicio súbito • Vómito precediendo a la diarreaVómito precediendo a la diarrea • Fiebre moderadaFiebre moderada • Diarrea secretoraDiarrea secretora • Deshidratación importanteDeshidratación importante • Brotes en guarderíasBrotes en guarderías
  12. 12. Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas Diarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda AstrovirusAstrovirus • Virus RNA 28 nm, tipo 1Virus RNA 28 nm, tipo 1 • 2-8% como causa de diarrea2-8% como causa de diarrea • Incidencia: 0.1 episodios/niño-añoIncidencia: 0.1 episodios/niño-año • > incidencia 13 a 18 meses> incidencia 13 a 18 meses • Brotes en guarderíasBrotes en guarderías
  13. 13. Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas Diarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda AstrovirusAstrovirus • Periodo de incubación 3 a 4 díasPeriodo de incubación 3 a 4 días • 4 evacuaciones/24 hrs (2-10)4 evacuaciones/24 hrs (2-10) • Duración promedio 3 días (1-21)Duración promedio 3 días (1-21) • Vómito (20%), fiebre (7%)Vómito (20%), fiebre (7%) • No deshidratación o infección sintomáticaNo deshidratación o infección sintomática repetidarepetida • Coinfección con otros patógenos en el 42%Coinfección con otros patógenos en el 42%
  14. 14. Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas Diarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda CalicivirusCalicivirus • Virus RNA, 35-39 nm, “ estrella de David”Virus RNA, 35-39 nm, “ estrella de David” • Periodo de incubación: 4 díasPeriodo de incubación: 4 días • Síntomas clínicos indistinguibles de rotaSíntomas clínicos indistinguibles de rota • Excreción viral 5 a 7 días después inicioExcreción viral 5 a 7 días después inicio • Transmisión fecal-oralTransmisión fecal-oral • Causa de brotes por alimentosCausa de brotes por alimentos
  15. 15. Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas Diarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda Agente NorwalkAgente Norwalk • Brote en escuela en Norwalk,Ohio,1968Brote en escuela en Norwalk,Ohio,1968 • Periodo de incubación: 12 a 48 hrsPeriodo de incubación: 12 a 48 hrs • diarrea, náusea, vómito, fiebre,diarrea, náusea, vómito, fiebre, retortijones, cefalea y malestarretortijones, cefalea y malestar • Ingestión de mariscos mal cocinadosIngestión de mariscos mal cocinados • Deficiencia enzimática por destrucción deDeficiencia enzimática por destrucción de borde en cepillo y microvellosidadesborde en cepillo y microvellosidades
  16. 16. Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas Diarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda AdenovirusAdenovirus • Grupo F, serotipos 40 y 41Grupo F, serotipos 40 y 41 • Diarrea 6-9 días (4-23)Diarrea 6-9 días (4-23) • > incidencia en el verano> incidencia en el verano • Vómito, fiebre y deshidratación importanteVómito, fiebre y deshidratación importante • Transmisión fecal-oralTransmisión fecal-oral • Intolerancia a la lactosaIntolerancia a la lactosa
  17. 17. Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas Diarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda AeromonasAeromonas • A. hydrophila, A. sobria y A. caviaeA. hydrophila, A. sobria y A. caviae • Papel en diarrea en humanos es inciertoPapel en diarrea en humanos es incierto • Produce tanto citotoxina comoProduce tanto citotoxina como enterotoxina (termolábil y termoestable)enterotoxina (termolábil y termoestable) • Enfermedad disentérica-likeEnfermedad disentérica-like
  18. 18. Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas Diarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda CampylobacterCampylobacter • C. JejuniC. Jejuni,, C. ColiC. Coli, C. Laridis, C. Hyointestinalis, C. Laridis, C. Hyointestinalis y C. upsaliensisy C. upsaliensis • Principal causa de diarrea en humanos a nivelPrincipal causa de diarrea en humanos a nivel mundialmundial • Producción de toxina termo-lábil e invasión aProducción de toxina termo-lábil e invasión a la mucosala mucosa • Todo el añoTodo el año
  19. 19. Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas Diarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda CampylobacterCampylobacter • Leucocitos en moco fecalLeucocitos en moco fecal • Inicio súbito, vómito poco común, fiebreInicio súbito, vómito poco común, fiebre >38.9oC y dolor abdominal>38.9oC y dolor abdominal • Duración promedio 3 días (1-29)Duración promedio 3 días (1-29) • La infección sintomática protege paraLa infección sintomática protege para episodios subsecuentesepisodios subsecuentes
  20. 20. Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas Diarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda SalmonellaSalmonella • S. cholera-suis, S. typhi y S. enteritidisS. cholera-suis, S. typhi y S. enteritidis • 4 síndromes clínicos:4 síndromes clínicos: 1. Estado de portador1. Estado de portador 2. Gastroenteritis aguda2. Gastroenteritis aguda 3. Bacteremia y/o fiebre entérica3. Bacteremia y/o fiebre entérica 4. Diseminación con foco localizado:4. Diseminación con foco localizado: abscesos, osteomielitis o meningitisabscesos, osteomielitis o meningitis
  21. 21. Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas Diarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda SalmonellaSalmonella • Común en los 1os años de vida y en laComún en los 1os años de vida y en la edad adultaedad adulta • Inicio gradualInicio gradual • Vómito, fiebre , retortijones abdominalesVómito, fiebre , retortijones abdominales • Todo el añoTodo el año • Asociada al consumo de huevoAsociada al consumo de huevo
  22. 22. Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas Diarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda ShigellaShigella • S. sonneiS. sonnei, S. flexneri, S. boydii y S., S. flexneri, S. boydii y S. dysenteriaedysenteriae • Plásmido de virulencia de 120-140Plásmido de virulencia de 120-140 megadaltonmegadalton • 4 patrones clínicos:4 patrones clínicos: 1. Excreción asintomática (55%)1. Excreción asintomática (55%) 2. Diarrea enterotoxina-like2. Diarrea enterotoxina-like 3. Disentería bacilar3. Disentería bacilar 4. Artritis similar al Sx. Reiter4. Artritis similar al Sx. Reiter
  23. 23. Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas Diarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda ShigellaShigella • 6 meses a 6 años6 meses a 6 años • Inicio súbitoInicio súbito • VeranoVerano • Fiebre >38.9Fiebre >38.9ooC, dolor abdominalC, dolor abdominal • Evacuaciones escasas con mucho moco yEvacuaciones escasas con mucho moco y sangresangre
  24. 24. Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas Diarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda Yersinia EnterocolíticaYersinia Enterocolítica • Bacilo gramnegativoBacilo gramnegativo • Gastroenteritis en Europa y CanadáGastroenteritis en Europa y Canadá • Enterotoxina ST-like y plásmido 42-44Enterotoxina ST-like y plásmido 42-44 megadaltonsmegadaltons • Fiebre, vómito, dolor abdominal, diarreaFiebre, vómito, dolor abdominal, diarrea con sangre y mococon sangre y moco
  25. 25. Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas Diarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda E. coliE. coli • > Causa de diarrea a nivel mundial> Causa de diarrea a nivel mundial • E. coliE. coli enterotoxigénica (ETEC)enterotoxigénica (ETEC) E. coliE. coli enteropatogénica (EPEC)enteropatogénica (EPEC) E. coliE. coli enteroinvasiva (EIEC)enteroinvasiva (EIEC) E. coliE. coli enterohemorrágica (EHEC)enterohemorrágica (EHEC) E. coliE. coli enteroadherente (EAEC)enteroadherente (EAEC)
  26. 26. Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas Diarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda E. coliE. coli • ETECETEC todas las edades, diarrea deltodas las edades, diarrea del viajeroviajero • EIECEIEC enfermedad disentérica-likeenfermedad disentérica-like • EPECEPEC diarrea esporádica y epidémica endiarrea esporádica y epidémica en niñosniños • EHECEHEC diarrea con sangre, sin fiebrediarrea con sangre, sin fiebre • EAECEAEC diarrea aguda y crónica en Méxicodiarrea aguda y crónica en México
  27. 27. Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas Diarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda E. coliE. coli • Síndrome hemolítico-urémicoSíndrome hemolítico-urémico EHEC O157:H7EHEC O157:H7 Citotoxina similarCitotoxina similar S. dysenteriaeS. dysenteriae serotipo 1serotipo 1 2-5% de los niños2-5% de los niños Pocos días posteriores inicio diarreaPocos días posteriores inicio diarrea Anemia hemolítica microangiopáticaAnemia hemolítica microangiopática TrombocitopeniaTrombocitopenia Falla renalFalla renal
  28. 28. Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas Diarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda Vibrio Cholerae O grupo 1Vibrio Cholerae O grupo 1 • cólera epidémicocólera epidémico • Enterotoxina termolábilEnterotoxina termolábil • Inicio súbito de diarrea hipersecretoraInicio súbito de diarrea hipersecretora severasevera • Vómito persistente sin náusea o fiebreVómito persistente sin náusea o fiebre • Deshidratación grave y pérdida deDeshidratación grave y pérdida de electrolitoselectrolitos • Contacto con un caso de cólera, mariscos oContacto con un caso de cólera, mariscos o cólera en la comunidadcólera en la comunidad
  29. 29. Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas Diarrea Infecciosa AgudaDiarrea Infecciosa Aguda Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica • DisenteríaDisentería:: 1 a 2 semanas evacuaciones líquidas con1 a 2 semanas evacuaciones líquidas con moco y sangremoco y sangre Dolor abdominal y tenesmoDolor abdominal y tenesmo Dolor en cuadrante superior derechoDolor en cuadrante superior derecho • Diarrea no disentérica crónicaDiarrea no disentérica crónica • Absceso hepáticoAbsceso hepático
  30. 30. DiagnósticoDiagnóstico Leucocitos fecalesLeucocitos fecales SISI Colitis antimicrobianaColitis antimicrobiana y alérgicay alérgica CampylobacterCampylobacter EIECEIEC SalmonellaSalmonella ShigellaShigella Colitis ulcerativaColitis ulcerativa Yersinia enterocolíticaYersinia enterocolítica Vibrio parahaemoliticumVibrio parahaemoliticum Leucocitos fecales NOLeucocitos fecales NO ParásitosParásitos Giardia lambliaGiardia lamblia CryptosporidiumCryptosporidium Strongyloides stercoralisStrongyloides stercoralis Bacterias toxigénicasBacterias toxigénicas Clostridium perfringensClostridium perfringens E. ColiE. Coli Vibrio choleraeVibrio cholerae VirusVirus RotavirusRotavirus Agente NorwalkAgente Norwalk Adenovirus entéricosAdenovirus entéricos
  31. 31. DiagnósticoDiagnóstico • Edad y estacionalidadEdad y estacionalidad • Características de las evacuacionesCaracterísticas de las evacuaciones • Cuadro clínicoCuadro clínico • Protocolo de diarreaProtocolo de diarrea a) leucocitos en moco fecala) leucocitos en moco fecal b) coprocultivob) coprocultivo c) CPS en serie de 3c) CPS en serie de 3 d) examen en frescod) examen en fresco
  32. 32. TratamientoTratamiento Los “9 pilares del buen Tx de laLos “9 pilares del buen Tx de la Gastroenteritis aguda”:Gastroenteritis aguda”: II Uso de ORS para rehidrataciónUso de ORS para rehidratación IIII Solución hipotónica (Na 60 mmol/L, glucosa 74-Solución hipotónica (Na 60 mmol/L, glucosa 74- 111 mol/L)111 mol/L) IIIIII Rápida rehidratación oral, 3-4 hrRápida rehidratación oral, 3-4 hr IVIV Rápida realimentaciónRápida realimentación VV Uso de fórmulas especiales está injustificadoUso de fórmulas especiales está injustificado VIVI Uso de fórmulas diluidas injustificadoUso de fórmulas diluidas injustificado VIIVII Continuar con alimentación al seno maternoContinuar con alimentación al seno materno VIIIVIII Suplementación con ORS para reponer pérdidasSuplementación con ORS para reponer pérdidas IXIX No medicamentos innecesariosNo medicamentos innecesarios
  33. 33. TratamientoTratamiento
  34. 34. TratamientoTratamiento • Plan APlan A líquidoslíquidos Plan BPlan B ORSORS 100100 ml/Kgml/Kg 4 hrs4 hrs Plan CPlan C HartmanHartman 100 ml/Kg 3 hr100 ml/Kg 3 hr 50% 1a hr50% 1a hr 25% 2a hr25% 2a hr 25% 3a hr25% 3a hr
  35. 35. TratamientoTratamiento SensibilidadSensibilidad ≤≤ 0.250.25 µµg/ml deg/ml de ciprofloxacinaciprofloxacina:: ShigellaShigella 97%97% SalmonellaSalmonella 93% EHEC93% EHEC ((Arch Med ResArch Med Res 1995;26:23)1995;26:23) CampylobacterCampylobacter: eritromicina 40 mg/kg/día: eritromicina 40 mg/kg/día Giardia lambliaGiardia lamblia:: metronidazol 15 mg/kg/díametronidazol 15 mg/kg/día Vibrio choleraeVibrio cholerae:: TMP/SMX 10 mg/kg/día x 2TMP/SMX 10 mg/kg/día x 2 Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica:: metro 40 mg/kg/díametro 40 mg/kg/día

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