Porqué es necesario el usoadecuado de antimicrobianos                    Jorge Contarelli
Depósitos de tetraciclina en huesos  de momia nubia - 850-500 a.C.
Paul Ehrlich         Gerhard Domagk          Alexander Flemming 14/03/1854 -20/08/1915   30/08/1895 – 24/04/964   06/08/18...
“Es tiempo de cerrar el libro de lasenfermedades infecciosas y declarar ganada la guerra contra las pestes”         Willia...
“Si un antibiótico es bueno        dos serán mejores…y tres curarán a casi todo el mundo       de casi cualquier cosa”    ...
Consecuencias del uso inapropiado       de antimicrobianos  • Selección / sobreinfección  • Efectos adversos      – Disbac...
Impacto de los AMB en el balance de la                 colonización intestinal                                            ...
Incidencia de eventos adversos fatales (EAF)           debidos a medicamentos• 1574 fallecimientos• 49 (3.1%; 95% CI) fall...
Consultas a servicios de emergencia por     eventos adversos asociados a AMB• 142.505 visitas anuales por EA atribuibles a...
Los antibióticos pueden relacionarse con cáncer• N = 3.112.624      Edad 30 – 79 años• 134.070 casos de cáncer (1998 – 200...
Infecciones respiratorias virales• Causa de más del 50 % de las prescripciones de  antibióticos• 67% de adultos con bronqu...
• Consecuencias  – 5 - 25% sufrirán diarrea asociada a ATB  – Aumento de la susceptibilidad a infecciones por    Clostridi...
Uso adecuado de antimicrobianos  La meta de la administración de antimicrobianos es  optimizar              el resultado c...
Factores que inciden en el uso de AMB
Los pacientes (y sus parientes…!)• Percepciones erróneas   – (Vg.: cualquier enfermedad es infección;    cualquier infecci...
Percepciones y expectativas de los pacientes          hacia los antimicrobianos• Pacientes con síntomas de vías aéreas sup...
Otras percepciones erróneas• Los AMB más nuevos y más caros son mejores   – Uso innecesario de medicamentos nuevos   – Alz...
Automedicación• Muchos AMB los aconsejan terceros o los compra el  paciente• Consecuencias  – Dosificación inadecuada  – T...
Falta de adherencia• Incumplimiento u olvido de las dosis• Abandono del tratamiento al experimentar mejoría• Reinicio no c...
Los médicos y otros prestadores de salud• Deseo de curar• Falta de conocimientos y capacitación• Falta de acceso a informa...
Conocimiento y desconocimiento• Desconocimiento de etiología, clínica, diagnóstico,  DD y tratamiento de las enfermedades ...
Temor al fracaso   • Prescripción de AMB “por seguridad”   • Incertidumbre diagnóstica   • Imposibilidad de monitorear la ...
Errores comunes en la prescripción•AMB inadecuado a la etiología•Dosis y/o vía inadecuada•Tiempo de uso inadecuado•Mejores...
Caso clínico I• Adolescente, 16 años, femenina• Sin antecedentes patológicos• 1º día:   – Fiebre, síndrome infeccioso y fa...
Caso clínico I (cont.)• 8º día:  – Igual cuadro clínico más edema facial  – Consulta médica: ¿reacción alérgica?, corticoi...
Cuestiones asociadas a hospitales• Programa de control de infecciones   – Lavado de manos y métodos de barrera  – Aislamie...
Uso de AMB por vía sistémica                                    en cinco hospitales italianos                             ...
Los granjeros:uso de antimicrobianos en 463 granjas avícolas                                        Uso terapéutico       ...
The Preservation of Antibiotics for Medical      Treatment Act, 2007. Ted Kennedy• 14.000 americanos muertos por año por i...
“Las bacterias pueden educarse  fácilmente para hacerse resistentes .”                                  Sir Alexander Flem...
Prevalencia de tratamiento antimicrobianoinapropiado en pacientes atendidos en unidades            de cuidados intensivos ...
Uso de linezolid en el hospital y UCI 2001-2005                                3500                                3000   ...
Tasas de prevalencia mundial en         resistencia a antimicrobianosPaludismo:      Resistencia a cloroquina en 81/92 paí...
Tasa de prevalencia mundial         en resistencia a antimicrobianosDiarreas bacterianas:      10 – 90 % R a ampicilina   ...
Tuberculosis y SIDA     Infectología – Hospital San juan de Dios – 1986-2006                       315 pacientes          ...
Uso de AMB ambulatorios y prevalencia de                                  S. pneumoniae resistente a penicilina en        ...
Antimicrobianos aprobados por FDA                                                                18                       ...
Resistencia en microbios seleccionados                 Hospital San Juan de Dios- Servicio de Microbiología               ...
Impacto clínico de la resistencia                en enfermos internados                                                   ...
Estrategias para el uso apropiado de     antimicrobianos en los hospitales• Programas de uso apropiado de AMB• Comité de t...
Estrategias para el uso apropiado deantimicrobianos en los hospitales (cont.)  • Vademécum hospitalario  • Antibióticos re...
Caso clínico II• Varón de 67 años.• Diabético tipo II mal controlado.• Lesión contusa en cara posterior de pierna y glúteo...
Caso clínico II (cont.)• Tratamiento: Cefalotina + clindamicina• Evolución rápida a falla multiorgánica• Diálisis, soporte...
Intervenciones de control           a partir del vademécum• Restrictivas  – Aprobación de la prescripción por personal    ...
Intervenciones de control            a partir del laboratorio• Vigilancia de sensibilidad a AMB de uso restringido• Comuni...
Intervenciones de controlpor sistemas preestablecidos y/o computarizados  • Soporte de las decisiones terapéuticas basadas...
Intervenciones de control               en educación• Educación de los prescriptores por personal  especializado• Uso de g...
Proceso de prescripción y         estrategias para optimizarloEvaluación del paciente                           Educación ...
Intervenciones de control             sobre el mercado• Promoción apropiada de medicamentos• Adecuación a las recomendacio...
Falacias comunes…• Espectro más amplio produce mejores resultados• Falta de respuesta inmediata implica falla terapéutica•...
…Y conceptos erróneos• Si parece una infección ES una infección• Un cultivo positivo TAMBIEN ES una infección• Si parece u...
• El mundo está a punto de quedarse sin estas curas  milagrosas (antibióticos). Mientras no se apliquen  medidas correctiv...
El arte de la medicina consiste enentretener al paciente mientras lanaturaleza cura la enfermedad.        Voltaire 1694 - ...
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  • Lamentablemente, no todos los pacientes reciben tratamiento antimicrobiano apropiado. En este estudio prospectivo de 2000 pacientes internados en unidades de cuidados intensivos, 655 tenían una o más infecciones. Recibieron tratamiento inapropiado 17,1% de los pacientes con infecciones originadas en la comunidad; 34,3% de quienes presentaron infecciones nosocomiales; y 45,2% de los afectados por infecciones nosocomiales que complicaban otras contraídas en la comunidad.
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  • And the next slide actually goes through the prescribing process and antimicrobial stewardship strategies. So if you start on the upper left in patient evaluation and go down that column, you can see the first step in prescribing is to evaluate the patient, but then the next step is to choose antimicrobials to prescribe, and then the next step is the actual physical act of ordering the antibiotics, and the next is the dispensing of the antimicrobial to the patient. The boxes to the right show steps and interventions that can be taken as part of stewardship activities. So, for example, in the first dotted box as part of patient evaluation we can educate and provide guidelines to providers, and guidelines are actually very, very helpful in terms -- particularly syndrome-based guidelines. So a patient comes in with urinary tract infection or pneumonia, or so forth, and I'll be going through some of those in my second talk. The choice of antimicrobials to prescribe -- again there's education and then there are some systematic things that people have tried -- one is antibiotic cycling. That is, for 1 month we'll use drug X and for the next month you use drug Y in a hospital or an intensive care unit, and the thought was that this would avoid some of the ongoing month-after-month pressures of a single drug. Unfortunately, this has not been very successful in terms of controlling resistance, but the next 2 strategies that are shown have worked much better. One is formulary or restriction strategies, that is, either drugs that you don't want to use are not on the formulary or the provider needs to contact either an infectious disease physician or a clinical pharmacist for approval for the drug. And the second is computer-assisted strategies in which in some way, using the computer, the provider is either directed to the drug of choice for the institution or even in fancier systems physician support is provided. And then the final dotted box shows review and feedback strategies so that dispensing of antimicrobials can be reviewed by clinical pharmacists or infectious disease physicians, and feedback is given directly to the providers, which has usually been a very successful strategy.
  • Contarelli porque es necesario usar adecuadamente los antimicrobianos

    1. 1. Porqué es necesario el usoadecuado de antimicrobianos Jorge Contarelli
    2. 2. Depósitos de tetraciclina en huesos de momia nubia - 850-500 a.C.
    3. 3. Paul Ehrlich Gerhard Domagk Alexander Flemming 14/03/1854 -20/08/1915 30/08/1895 – 24/04/964 06/08/1881 – 11/03/1955 
    4. 4. “Es tiempo de cerrar el libro de lasenfermedades infecciosas y declarar ganada la guerra contra las pestes” William H. Stewart, Surgeon General. USA. 1969 The Office of the Public Health Services Historian. US Public Health Services. Office of the Librarian. 2006
    5. 5. “Si un antibiótico es bueno dos serán mejores…y tres curarán a casi todo el mundo de casi cualquier cosa” L. Cluff, circa 1970
    6. 6. Consecuencias del uso inapropiado de antimicrobianos • Selección / sobreinfección • Efectos adversos  – Disbacteriosis – Trastornos metabólicos, inmunológicos y alérgicos – Fenómenos tóxicos • Resistencia
    7. 7. Impacto de los AMB en el balance de la colonización intestinal Anaerobios obligados Anaerobios obligados AMB Enterococos Candida spp BGN (multi R) C. difficile Microbios facultativos E. coli, enterococosWeinstein R y Segreti J, Principles and Practices of Adequate Antibiotic Therapy. Medscape 2007
    8. 8. Incidencia de eventos adversos fatales (EAF) debidos a medicamentos• 1574 fallecimientos• 49 (3.1%; 95% CI) fallecidos por EAF• Más comunes – Hemorragia digestiva (n = 18; 37%) – Hemorragia del SNC (n = 14; 29%) – Trastornos cardiovasculares (n = 5; 10%) – Otras hemorragias (n = 4; 8%) – Insuficiencia renal (n = 3; 6%) Wester K, Jönsson A, Spigset O, Druid H, Hägg S. Incidence of fatal adverse drug reactions: a population based study. British Journal of Clinical Pharmacology 2008; 65, 573–579
    9. 9. Consultas a servicios de emergencia por eventos adversos asociados a AMB• 142.505 visitas anuales por EA atribuibles a AMB• 19.3% de todas las consultas por EA por drogas• 78.7% reacciones alérgicas – 50 % por penicilinas (36.9%) y cefalosporinas (12.2%) – Más graves con sulfamidas y clindamicina• EA neuropsiquiátricos con sulfamidas y quinolonas Shehab N, Patel P, Srinivasan A, Budnitz D. Emergency Department Visits for Antibiotic- Associated Adverse Events. Clin Inf Dis 2008; 47: 735-43
    10. 10. Los antibióticos pueden relacionarse con cáncer• N = 3.112.624 Edad 30 – 79 años• 134.070 casos de cáncer (1998 – 2004)• Riesgo > 1,5 veces entre receptores de seis o más prescripciones de antibióticos en el período• Mayor riesgo en próstata, mama, pulmón y colon Kilkkinen A, Rissanen H, Klaukka T, et al. Antibiotic use predicts an increased risk of cancer. Int. J. Cancer 2008; 123, 2152–55
    11. 11. Infecciones respiratorias virales• Causa de más del 50 % de las prescripciones de antibióticos• 67% de adultos con bronquitis aguda reciben antibióticos• Se deben tratar 4.000 pacientes para prevenir una complicación de la BA
    12. 12. • Consecuencias – 5 - 25% sufrirán diarrea asociada a ATB – Aumento de la susceptibilidad a infecciones por Clostridium difficile – 2 % desarrollará reacciones alérgicas – 1/ 5.000 sufrirá shock anafiláctico Linder, J.A. Antibiotics for Treatment of Acute Respiratory Tract Infections: Decreasing Benefit, Increasing Risk, and the Irrelevance of Antimicrobial Resistance. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:744-746. DOI: 10.1086/591149
    13. 13. Uso adecuado de antimicrobianos La meta de la administración de antimicrobianos es optimizar el resultado clínico (curación); y minimizar consecuencias no deseadas como toxicidad, selección de patógenos (ej. C. difficile), y emergencia de resistencia Dellit T, Owens R, McGowan J, Gerding D, et al. Infectious Diseases Society of America andthe Society for Healthcare Epidemiology of America. Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:159–77
    14. 14. Factores que inciden en el uso de AMB
    15. 15. Los pacientes (y sus parientes…!)• Percepciones erróneas – (Vg.: cualquier enfermedad es infección; cualquier infección se trata con AMB)• Automedicación• Propaganda y promoción directas• Falta de adherencia a regímenes o dosis
    16. 16. Percepciones y expectativas de los pacientes hacia los antimicrobianos• Pacientes con síntomas de vías aéreas superiores – 85% creían tener una infección • 87% pensaban que los antimicrobianos resolverían el problema • 20 % solicitó al médico un antimicrobiano Macfarlane J et al. Influence of patients’ expectations on antibiotic management of acute lower respiratory tract illness in general practice: questionnaire study. BMJ, 1997, 315:1211–1214.
    17. 17. Otras percepciones erróneas• Los AMB más nuevos y más caros son mejores – Uso innecesario de medicamentos nuevos – Alza en los costos – Selección de resistencia• Interpretación inadecuada de la acción farmacológica• Muchas marcas, igual producto
    18. 18. Automedicación• Muchos AMB los aconsejan terceros o los compra el paciente• Consecuencias – Dosificación inadecuada – Tiempo inadecuado – Demora en el diagnóstico definitivo •Guillemot D et al. Low dosage and long treatment duration of beta-lactam: risk factors for carriage of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae. JAMA, 1998, 279:365–370 •Kunin CM et al. Social, behavioral, and practical factors affecting antibiotic use worldwide: report of Task Force 4. Rev Infect Dis, 1987, 9(Suppl 3):S270–S285.
    19. 19. Falta de adherencia• Incumplimiento u olvido de las dosis• Abandono del tratamiento al experimentar mejoría• Reinicio no consultado si hay desmejora• Carencia de información y explicaciones claras sobre la importancia de la adherencia
    20. 20. Los médicos y otros prestadores de salud• Deseo de curar• Falta de conocimientos y capacitación• Falta de acceso a información• Falta de medios diagnósticos• Temor al fracaso• Presión del paciente , de pares y la sociedad• Incentivos económicos
    21. 21. Conocimiento y desconocimiento• Desconocimiento de etiología, clínica, diagnóstico, DD y tratamiento de las enfermedades Kunin CM et al. CID 1987, 9(Suppl 3):S270–S285• Estudios de pre y post grado limitados sobre AMB Tomasz A. N Engl J Med, 1994, 300:1247–1251• Publicidad de la industria farmacéutica como fuente de información Hui L et al. Pediatr Infect Dis J, 1997, 16:560–564
    22. 22. Temor al fracaso • Prescripción de AMB “por seguridad” • Incertidumbre diagnóstica • Imposibilidad de monitorear la evolución • Pérdida del paciente • Temor a acciones legales Butler C et al. Understanding the culture of prescribing: qualitative study of general practitioners and patients perceptions of antibiotics for sore throats. BMJ 2008; 317:637–642Fidler D. Legal issues associated with antimicrobial drug resistance. Emerg Infect Dis 1998; 4: 169–77
    23. 23. Errores comunes en la prescripción•AMB inadecuado a la etiología•Dosis y/o vía inadecuada•Tiempo de uso inadecuado•Mejores alternativas•AMB en reemplazo de otras terapéuticas•Profilaxis prolongada o innecesaria•Ausencia de diagnóstico de infección Ena J. Optimal use of antibiotics. En Wenzel R Ed. Prevention and Control of Nosocomial Infections. 3rd ed. 1997
    24. 24. Caso clínico I• Adolescente, 16 años, femenina• Sin antecedentes patológicos• 1º día: – Fiebre, síndrome infeccioso y faringitis ++/4 – Consulta médica: sintomático más azitromicina• 4º día: – Sin respuesta. 2º consulta: sintomático más amoxicilina• 7º día: – Fiebre, malestar, faringitis, 4 + – Consulta médico de emergencias: penicilina benzatínica
    25. 25. Caso clínico I (cont.)• 8º día: – Igual cuadro clínico más edema facial – Consulta médica: ¿reacción alérgica?, corticoides• 10º día: – Clínicamente igual. Consulta con infectólogo. – Fiebre, edema facial, faringitis exudativa, adenomegalias cervicales, supraclaviculares, axilares, hepatomegalia, esplenomegalia.• ¿Cual es su diagnóstico?
    26. 26. Cuestiones asociadas a hospitales• Programa de control de infecciones – Lavado de manos y métodos de barrera – Aislamiento – Asepsia, desinfección y esterilización – Capacitación – Saneamiento – Vigilancia de IH y de resistencia – Reconocimiento de brotes y reservorios• Programa de uso adecuado de antimicrobianos? Weinstein R. Emerging Infectious Diseases. 2001;7 (2):188-91
    27. 27. Uso de AMB por vía sistémica en cinco hospitales italianos 90 80 DDD X 100 camas/día 70 60 2002 50 2003 40 2004 30 20 10 0 U1 U2 U3 G1 G2 U: Hospital universitario - G hospital generalVaccheri A, Silvani M, Bersaglia L, et al. A 3 year survey on the use of antibacterial agents in five Italian hospitals. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008; 61: 953–958
    28. 28. Los granjeros:uso de antimicrobianos en 463 granjas avícolas Uso terapéutico Uso “preventivo”Antimicrobiano Nº de Nº de Nº de Nº de compañías granjas % compañías granjas %Amoxicilina 9/9 150 32,0 5/9 21 4,5Clindamicina/espectinomicin 3/9 11 2,4 7/9 120 25,9aTrimetoprima/sulfas 5/9 13 2,8 7/9 177 16,8Tylosina tartrato 6/9 48 10,4 7/9 54 11,7Tilmicosina fosfato 1/9 2 0,4 1/9 4 0,9Penicilina V potásica 0/9 0 0,0 2/9 5 1,1Trimetorpima/sulfaquinoxalin 1/9 1 0,2 0/9 0 0,0Clortetraciclina 2/9 3 0,6 2/9 12 2,6Apramicina 0/9 0 0,0 3/9 4 0,9Neomicina 2/9 5 1,1 2/9 3 0,6Enrofloxacina 3/9 4 0,9 1/9 5 1,1Difloxacina 2/9 3 0,6 3/9 5 1,1 Hughes L, Hermans P, Morgan K, et al. Risk factors for the use of prescription antibiotics on UK broiler farms. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008; 61: 947–952
    29. 29. The Preservation of Antibiotics for Medical Treatment Act, 2007. Ted Kennedy• 14.000 americanos muertos por año por infecciones resistentes a AMB• 20 millones de libras de AMB en alimentos para animales: engorde de cerdos y crecimiento de pollos• Resultados: carnes contaminadas con bacterias resistentes en los supermercados• Se restringe el uso de AMB como promotores de crecimiento no para tratar animales enfermos• Compensa a los granjeros que no usan AMB• Avala financiamiento para investigación USA Congressional Documents and Publications. April 29, 2008
    30. 30. “Las bacterias pueden educarse fácilmente para hacerse resistentes .” Sir Alexander Fleming, discurso al recibir el Premio Nobel, 1945
    31. 31. Prevalencia de tratamiento antimicrobianoinapropiado en pacientes atendidos en unidades de cuidados intensivos 45,2% 50% 34,3% 40% Infección originada% inapropiado en la comunidad 30% 17,1% Infección nosocomial 20% Infección nosocomial 10% posterior a la infección originada en la comunidad 0% Grupo de pacientes (n = 655 pacientes con infección atendidos en unidades de cuidados intensivos) Kollef M, et al: Chest 2009;115:462-74
    32. 32. Uso de linezolid en el hospital y UCI 2001-2005 3500 3000 Dosis de linezolid 2500 2000 Hospital 1500 UCI Brote 1000 500 0 01 2 2 3 4 3 4 5 5 6 /0 /0 /0 /0 /0 /0 /0 /0 /0 / 12 06 12 06 12 12 06 06 12 06 1/ 1/ 0/ 0/ 1/ 1/ 0/ 0/ 1/ 0/ -3 -3 -3 -3 -3 -3 -3 -3 -3 -3 03 05 05 04 06 1 2 2 03 04 /0 /0 /0 7/ 1/ 7/ 1/ 1/ 1/ 7/ 7 1 7 /0 /0 /0 /0 /0 /0 /0 /0 /0 /0 01 01 01 01 01 01 01 01 01 01 Kelly S, Collins J, Maguire. An outbreak of colonization with linezolid-resistant Staphylococcusepidermidis in an intensive therapy unit. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008; 61: 901–907
    33. 33. Tasas de prevalencia mundial en resistencia a antimicrobianosPaludismo: Resistencia a cloroquina en 81/92 paísesTuberculosis: 0 - > 17 % de multirresistenciaHIV/SIDA: 0 – 25 % de resistencia a al menos un ARVGonorrea: 0 – 98 % resistencia a penicilina OMS: Perspectivas políticas de la OMS sobre medicamentos La contención de la resistencia a los antimicrobianos 2005.
    34. 34. Tasa de prevalencia mundial en resistencia a antimicrobianosDiarreas bacterianas: 10 – 90 % R a ampicilina 5 – 95 % R a TMP/SMXInfecciones por Staphylococcus aureus: 0 – 70 % resistencia a penicilinas y cefalosporinasNeumonía y meningoencefalitis por S. pneumoniae: 0 – 70 % de resistencia a penicilina OMS: Perspectivas políticas de la OMS sobre medicamentos La contención de la resistencia a los antimicrobianos 2005.
    35. 35. Tuberculosis y SIDA Infectología – Hospital San juan de Dios – 1986-2006 315 pacientes •Pulmonar 182 (57,7 %) Baciloscopía + 78,0 % •Extrapulmonar 133 (42,3 %) •Primer evento oportunista 57,6 % •Multiresistencia 25 (13,7 %) •Curación No resistentes 62,1 % MDR 16,2 % •Mortalidad global 22,5 %Contarelli J, Massera L, Michaan M y col. Treatment outcome and survival for HIV/AIDS patients co-infected with Mycobacterium tuberculosis in Argentina. 4th IAS Conference on HIV Pathogenesis,Treatment and Prevention. Sydney, Australia, 22-25 July 2007
    36. 36. Uso de AMB ambulatorios y prevalencia de S. pneumoniae resistente a penicilina en 20 países industrializados España 50 % Resistencia a penicilina Francia 40 USA Grecia Portugal 30 Islandia Canadá Irlanda 20 Luxemburgo Austria Italia Alemania UK Bélgica 10 Dinamarca Suecia Finlandia Australia Holanda Noruega 0 10 20 30 40 Uso de AMB: DDD/1.000 pacientes/díaAlbrich W, Monnet D, Harbarth S. Antibiotic Selection Pressure and Resistance in Streptococcus pneumoniae and Streptococcus pyogenes. Emerging Infectious Diseases 2004; 10: 514-18
    37. 37. Antimicrobianos aprobados por FDA 18 15 12 9 6 3 083 - 87 88 - 92 93 - 97 98 - 02 03 - 07 08 - 11 Infectious Diseases Society of America. 2011
    38. 38. Resistencia en microbios seleccionados Hospital San Juan de Dios- Servicio de Microbiología Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Eritromicina 59 Ciprofloxacina 55 Gentamicina 57 Gentamicina 52 Oxacilina 56 Piperacilina 49Ciprofloxacina 55 Amicacina 46 Clindamicina 50 Aztreonam 42 Rifampicina 18 Pip/tazobactam 26 TMS 2 Imipenem 21 Vancomicina 0 Cefepima 18 Minociclina 0 Ceftazidima 18 0 10 20 30 40 50 60 70 0 10 20 30 40 50 60 % resistencia % resistencia Acinetobacter baunmanii Ciprofloxacina 100 Piperacilina 100 TMS 92 Gentamicina 91 Ceftazidima 90 AMS/IBL 48 Cefepima 48 Imipenem 46 Amicacina 46 0 20 40 60 80 100 120 % resistencia
    39. 39. Impacto clínico de la resistencia en enfermos internados Riesgo relativo de peor pronóstico en infecciones Medida de evolución con microorganismos sensibles vs. resistentesEstadía hospitalaria 1,0 – 1,7Costos hospitalarios 1,0 – 1,7Mortalidad 1,3 – 5,0 Cosgrove et al. The Relastionship between Antimicrobial Resistance and Patient Outcomes: Mortality, Lenght of Hospital Stay and Health care Costs. CID 2006; 42: s82-s89
    40. 40. Estrategias para el uso apropiado de antimicrobianos en los hospitales• Programas de uso apropiado de AMB• Comité de terapéutica• Guías de tratamiento y profilaxis en patologías y procedimientos• Vigilancia de uso de antibióticos WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance, 2000
    41. 41. Estrategias para el uso apropiado deantimicrobianos en los hospitales (cont.) • Vademécum hospitalario • Antibióticos restringidos • Datos microbiológicos - Resistencia • Formularios para prescripción • Educación del personal WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance, 2000
    42. 42. Caso clínico II• Varón de 67 años.• Diabético tipo II mal controlado.• Lesión contusa en cara posterior de pierna y glúteo derechos 10 días antes de la internación.• Progresión a celulitis grave de miembro inferior y glúteo.• Aislamiento: Streptococcus pyogenes en: – Secreción de la herida quirúrgia – Biopsia tisular obtenida en la cirugía – Hemocultivos (3/3)
    43. 43. Caso clínico II (cont.)• Tratamiento: Cefalotina + clindamicina• Evolución rápida a falla multiorgánica• Diálisis, soporte con inotrópicos. Alimentación enteral.• Hipoalbuminemia, falla hepática.• Rotación de esquema a Imipenem + Vancomicina• Obito• ¿Su diagnóstico?
    44. 44. Intervenciones de control a partir del vademécum• Restrictivas – Aprobación de la prescripción por personal especializado – Consulta obligatoria con expertos – Formularios específicos para prescripción – Ordenes de auto-interrupción• Selectivas – Conversión automática – Terapia secuencial
    45. 45. Intervenciones de control a partir del laboratorio• Vigilancia de sensibilidad a AMB de uso restringido• Comunicación rápida y fluida con los efectores• Información selectiva
    46. 46. Intervenciones de controlpor sistemas preestablecidos y/o computarizados • Soporte de las decisiones terapéuticas basadas en guías de manejo de la institución
    47. 47. Intervenciones de control en educación• Educación de los prescriptores por personal especializado• Uso de guías y recomendaciones• Retorno de la información a los efectores
    48. 48. Proceso de prescripción y estrategias para optimizarloEvaluación del paciente Educación y diagnóstico Guías y recomendaciones Estrategias de intercambio Selección del de fármacos antimicrobiano Estrategias de restricción / formulariosPrescripción del fármaco Estrategias de asistencia informatizados Entrega del fármaco Revisión y retroalimentación Mc Dougall & Poll. Clin Microbiol Rev 2005; 18: 638-656
    49. 49. Intervenciones de control sobre el mercado• Promoción apropiada de medicamentos• Adecuación a las recomendaciones del Comité de Terapéutica• Restricción del acceso de los promotores a las áreas clínicas• Manejo cuidadoso de las muestras médicas• Ajuste de las compras de AMB al vademécum
    50. 50. Falacias comunes…• Espectro más amplio produce mejores resultados• Falta de respuesta inmediata implica falla terapéutica• En la duda, cambiar el esquema antibiótico• A más enfermedades más número de antibióticos• Las infecciones requieren tratamiento inmediato• Respuesta al tratamiento = confirmación diagnóstica• Los antibióticos no son tóxicos• A enfermedades más graves, antibióticos más amplios y más nuevos - Kim J, Gallis H. Observations on spiraling empiricism: its causes, allure, and perils, with particular reference to antibiotic therapy. Am J Med. 1989;87:201-6
    51. 51. …Y conceptos erróneos• Si parece una infección ES una infección• Un cultivo positivo TAMBIEN ES una infección• Si parece una infección SE TRATA• Un cultivo positivo también SE TRATA• Si se trata hay que hacerlo DE INMEDIATO• Si mejora el diagnóstico era correcto y el antibiótico también…• Si no mejora hay que cambiar el antibiótico
    52. 52. • El mundo está a punto de quedarse sin estas curas milagrosas (antibióticos). Mientras no se apliquen medidas correctivas y protectoras de carácter urgente, el mundo se encamina a una era posantibiótica en la que muchas infecciones comunes no tendrán cura y volverán a matar con toda su furia. Doctora Margaret Chan, Directora General de la OMS Día Mundial de la Salud - 7 de Abril de 2011
    53. 53. El arte de la medicina consiste enentretener al paciente mientras lanaturaleza cura la enfermedad. Voltaire 1694 - 1778

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