Nodulo tiroideo   linee guida
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Nodulo tiroideo linee guida

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Michele Zini

Michele Zini
Servizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria Nuova, IRCCS Reggio Emilia
michele.zini@asmn.re.it

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Nodulo tiroideo   linee guida Nodulo tiroideo linee guida Presentation Transcript

  • Le nuove linee-guida sul NODULO TIROIDEO 4 novembre 2011 Michele Zini Servizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia michele.zini@asmn.re.it
  • Livelli di Evidenza Livello Descrizione 1 RCT di buona qualità Meta-analisi di RCT 2 RCT con bias Studi prospettivi di coorte di buona qualità Meta-analisi di studi di coorte 3 RCT metodoligicamente scadenti Studi osservazionali Serie di casi 4 Consenso tra esperti Opinione degli esperti Conclusioni basate solo su presupposti fisiopatologici
  • Forza delle raccomandazioni • La forza delle raccomandazioni è graduata da A a D • Viene riportato il Best Evidence Level (BEL), che indica il grado più alto di evidenza per quella raccomandazione • La forza di alcune raccomandazioni è stata aumentata o diminuita in base al parere del panel View slide
  • Screening con calcitonina: 2006 • ATA: Il pannello non può raccomandare né a favore né contro la misurazione di routine della calcitonina nel nodulo tiroideo • ETA: E’ raccomandata nella diagnostica iniziale del nodulo valutazione • AACE/AME: rimangono aspetti non chiariti (specificità e sensibilità, mertodo di dosaggio, costo/efficacia) View slide
  • Performance diagnostica della calcitonina Pacini et al. (1994)20 Niccoli et al. (1997)22 Vierhapper et al. (1997)23 Hahm et al. (2001)25 Iacobone et al. (2002)26 Elisei et al. (2004)27 Karanikas et al. (2004)28 Gibelin et al. (2005)29 Vierhapper et al. (2005)30 Papi (2006)31 Costante et al. (2007)32 Basal CT Pg-stimulated CT Method Study Number of patients Diagnostic crieria Sensitivity (ng/l) Cut-off (ng/l) PPVa (%) PPV a (%) 1,385 IRMA 2.0 20 100.0 100.0 1,167 IRMA 2.0 10 26.5 NA 1,062 IRMA 1.0 5 8.4 42.8 1,448 IRMA 0.8 10 17.8 43.5 7,276 IRMA 2.0 10 68.2 NA 10,864 IRMA 2.0 20 93.6 100.0 414 ILMA 1.0 10 12.5 25.0 5,018 IRMA 2.0 10 43.3 NA 10,157 1,425 IRMA ILMA 2.0 1.0 10 10 6.3 39.1 42.7 83.3 5,817 ILMA 1.0 20 23.1 40.0
  • Calcitonina: raccomandazioni • La misurazione della calcitonina basale (non stimolata) è utile nella valutazione iniziale del nodulo tiroideo (grade B; 2) • E’ indicata prima della chirurgia tiroidea (grade B; 2) • E’ obbligatoria nei pazienti con storia famigliare o sospetto clinico di carcinoma midollare della tiroide o MEN 2 (grade B; 1)
  • Caratteristiche ecografiche del nodulo maligno Sensibilità (%) Specificità (%) Microcalcificazioni 26-59 86-95 24-71 42-94 Ipoecogenicità 27-87 43-94 11-68 74-94 Margini irregolari o assenza di alone 17-78 39-85 9-60 39-98 Nodulo solido 69-75 53-56 16-27 88-92 Vascolarizzazione intranodulare 54-74 79-81 24-42 86-97 Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Statement Frates et al. Radiology 2005 Valore Valore Predittivo Predittivo Positivo (%) Negativo(% )
  • Criteri ecografici per agoaspirato High risk history with suspicious US features Abnormal cervical lymph nodes, extracapsular Microcalcifications, invasion Irregular margins Solid hypoechoic Mixed cystic / solid Spongiform Purely cystic
  • 3. Audit interno sulla ecografia tiroidea Michele Zini 2009
  • BACKGROUND • La ecografia è metodica diagnostica di base in patologia tiroidea • Viene comunemente utilizzata per stratificare i noduli tiroidei su una “scala di rischio” rispetto alla loro malignità • Non è nota la performance diagnostica esatta di questa metodica Michele Zini 2009
  • OBBIETTIVI • Valutare il grado di correttezza del giudizio ecografico sui noduli tiroidei • La valutazione ecografica viene confrontata con l’esame citologico su agoaspirato • Non è possibile un confronto sistematico con l’esame istologico (non tutti i noduli vengono operati) • Indagine retrospettiva (tipo audit) Michele Zini 2009
  • METODI Sulla base ecografiche - delle caratteristiche ecogenicità ecostruttura margini microcalcificazioni disposizione all’interno del lobo Il nodulo viene classificato come - “non sospetto” (U2) - “dubbio” (U3) - “sospetto” (U4) Michele Zini 2009
  • METODI Classificazione citologica In accordo con la maggior parte delle linee-guida i noduli vengono classificati in base a 5 categorie citologiche: - Non diagnosticato - Benigno - Indeterminato / dubbio - Sospetto - Maligno (Thy1) (Thy2) (Thy3) (Thy4) (Thy5) Michele Zini 2009
  • METODI Confronti Michele Zini 2009
  • RISULTATI Michele Zini 2009
  • RISULTATI Michele Zini 2009
  • CONCLUSIONI • La performance diagnostica della ecografia è buona ma non ottima • La ecografia fornisce risultati migliori nell’escludere che non nel confermare la malignità di un nodulo • Peraltro, ogni nodulo tiroideo deve essere sottoposto ad ecografia • Il giudizio ecografico può servire come “probabilità pre-test” per l’esame citologico Michele Zini 2009
  • LIMITI • Il confronto non è stato effettuato con il vero gold-standard (rappresentato dall’esame istologico) • Le classi ecografiche U sono in parte arbitrarie e soggettive • Le aggregazioni U3-U4 e C3-C4-C5 sono eterogenee • Analisi per sottogruppi su un campione più numeroso consentiranno di superare questi limiti Michele Zini 2009
  • L’agoaspirato è raccomandato per i noduli di dimensioni superiori a 1 cm. L’agoaspirato è indicato anche per noduli 1 cm. in caso di: • storia di irradiazione al collo, famigliarità per carcinoma papillare, carcinoma midollare o MEN 2 • caratteristiche ecografiche indicano crescita extracapsulare o presenza di linfonodi metastatici • Caratterisrtiche ecografiche classificabili come sospette (grado C, BEL 4)
  • Classificazione dei reperti citologici (NCI) Baloch et al. Diagnostic Cytopathology 2008
  • AACE AME ETA 2009 ATA 2006 BTA 2007 NCI 2008 American Thyroid Association British Thyroid Association National Cancer Institute, USA 1. Non diagnostico Non diagnostico / Inadeguato Non neoplastico Indeterminato Non diagnostico Campione non soddisfacente Benigno Benigno Lesione follicolare Lesione follicolare Sospetto Neoplasia follicolare Sospetto Maligno Maligno 2. Benigno 3. Lesione follicolare 4. Sospetto 5. Maligno Maligno
  • Classi citologiche tiroidee: le azioni • Classe 1. Nondiagnostico (inadeguato o insufficiente): Ripetere agoaspirato sotto guida ecografica • Classe 2. Benigno (or negativo per lesione maligna): Follow-up clinico-ecografico Considerare ripetizione di agoaspirato a distanza • Classe 3. Neoformazione follicolare Chrurgia (senza istologico estemporaneo) • Classe 4. Sospetto Chrurgia (con istologico estemporaneo) • Classe 5. Maligno (o positivo): Chirurgia per i carcinomi differenziati
  • Perchè ripetere un esame citologico negativo ? • 90% di probabilità istologia benigna dopo FNA • 98% di probabilità istologia benigna dopo FNA ripetuto di un di un Oertel et al, Thyroid, 2007 many previous studies
  • Metodi per ridurre i falsi negativi • • • • Eseguire l’agoaspirato sotto guida ecografica Aspirare noduli multipli Tenere sotto controllo i noduli benigni Considerare la ripetizione dell’agoaspirato sui noduli benigni • Se sono presenti noduli multipli, eseguire FNA su quelli ecograficamente sospetti • Nelle cisti, biopsiare le aree solide ed esaminare anche il liquido cistico • Affidarsi ad un citopatologo esperto (grado D; 1)
  • Ospedale di Udine Servizio di Endocrinologia - Ospedale di Udine 12000 10000 8000 2009 6000 4000 2000 0 Visite endocrinologiche Agoaspirati tiroidei Ecografie tiroidee
  • Ospedale di Negrar (VR) Servizio di Endocrinologia - Ospedale di Negrar (VR) 7000 6000 5000 4000 2009 3000 2000 1000 0 Visite endocrinologiche Agoaspirati tiroidei Ecografie tiroidee
  • Ospedale di Reggio Emilia Servizio di Endocrinologia - Ospedale di Reggio Emilia 12000 10000 8000 2009 6000 4000 2000 0 Visite endocrinologiche Agoaspirati tiroidei Ecografie tiroidee
  • Quando eseguire la scintigrafia ? ATA, 2006 • in caso di TSH ridotto ETA, 2006 • In caso di TSH ridotto
  • Quando eseguire la scintigrafia ? AACE AME ETA, 2009 – Nodulo o gozzo nodulare con TSH ridotto – In caso di gozzo retrosternale – In aree iodo-carenti anche in caso di TSH normale I noduli caldi non richiedono agoapirazione (grade B; 1)
  • Terapia del nodulo tiroideo Percent of responses (nodulo singolo 2 x 3 cm in donna di 42 anni) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 ATA ETA no treatment + follow up LT4 treatment Surgery Bennebaek et al. Clinical Endocrinology 1999 Bennebaek et al. J Clinical Endocrinology & Metabolism 2000
  • Follow-up • I noduli benigni devono essere seguiti nel tempo • Ripetere valutazione clincia ed ecografica con misurazione del TSH dopo 6-18 mesi • Ripetere l’esame citologico in caso di aumento di volume superiore al 50% o in caso di comparsa di caratteri sospetti
  • TERAPIA CON TIROXINA Risk Difference -30 -20 -10 0 10 20 30 Number of Patients 53 40 101 45 55 74 45 Gharib et al., 1987 Reverter et al., 1992 Papini et al., 1993 LaRosa et al., 1995 Mainini et al., 1995 Lima et al., 1997 Zelmanovitz et al., 1997 Control L-Thyroxine Il nodulo è diminuito di più del > 50% in solo il 17% dei pazienti Zelmanovitz et al. JCEM 1998
  • TERAPIA CON TIROXINA dei NODULI TIROIDEI BENIGNI  La terapia con tiroxina di routine non è raccomandata (grade B; BEL 1)  La terapia con tiroxina o la supplementazione può essere considerata nella pazienti giovani con noduli piccoli, in assenza di segni di autonomia funzionale (grade B; BEL 2)
  • CHIRURGIA per i NODULI BENIGNI • Presenza di sintomi compressivi locali, pregressa irradiazione tiroidea, noduli in accrescimento • Lobectomia (+istmo) in caso di patologia nodulare monolaterale • Tiroidectomia totale in caso di interessamento di entrambi i lobi tiroidei
  • ALCOOLIZZAZIONE • efficace sulle cisti e sui noduli a prevalente componente cistica • non indicata sui noduli solidi ABLAZIONE CON LASER o RADIOFREQUENZA • • • • limitata efficacia significativi rischi / effetti collaterali rilevanti costi / consumo risorse riservata a casi molto selezionati con: • indicazione chirurgica per • sintomi compressivi sicuramente legati al nodulo ma • pazienti inoperabili per rischio chirurgico o anestesiologico