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Carcinoma tiroideo trattamento e follow-up

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Michele Zini …

Michele Zini
Servizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria Nuova, IRCCS Reggio Emilia
michele.zini@asmn.re.it

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  • 1. Centro Malattie della Tiroide Arcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia  Trattamento e Follow-up dei Tumori Tiroidei Differenziati Michele Zini Servizio di Endocrinologia, Reggio Emilia michele.zini@asmn.re.it 2007 Michele Zini 2007
  • 2. American Association of Clinical Endocrinologists 2001 British Thyroid Association 2002 Società Italiana di Endocrinologia Associazione Italiana di Medicina Nucleare Associazione Italiana di Fisica in Medicina 2004
  • 3. National Comprehensive Cancer Network 2006 European Thyroid Association 2006 American Thyroid Association 2006 CNR MIUR TIROIDE 2006 Michele Zini 2007
  • 4. DIAGNOSI CITOLOGICA • Thy1 (C1): INADEGUATO Azione: ripetizione • Thy2 (C2): NEGATIVO Azione: gestione multimodale nodo benigno Michele Zini 2007
  • 5. Michele Zini 2007 DIAGNOSI CITOLOGICA • Thy3 (C3): DUBBIO (neoformazione follicolare) Azione: chirurgia • lobectomia (senza esame istologico intraoperatorio) • tiroidectomia totale (se coesiste patologia nodulare controlaterale) • lobectomia • tiroidectomia totale se: • • • • nodo > 4 cm. oppure familiarità per ca. tiroideo oppure pregressa irradiazione oppure marcate atipie cellulari
  • 6. DIAGNOSI CITOLOGICA • Thy4 (C4): SOSPETTO Azione: chirurgia • lobectomia tiroidea con esame istologico intraoperatorio ed eventuale totalizzazione • Thy5 (C5): POSITIVO Azione: chirurgia • tiroidectomia totale Michele Zini 2007
  • 7. STADIAZIONE PREOPERATORIA • ecografia del collo • lobo controlaterale • linfonodi area centrale del collo • linfonodi aree laterali del collo • TAC, RMN, PET: non indicate di routine in fase preoperatoria Michele Zini 2007
  • 8. ESTENSIONE della CHIRURGIA su T - tiroidectomia totale o quasi-totale - lobectomia indicata in: - carcinoma papillare var. classica isolato piccolo basso rischio con linfonodi negativi Michele Zini 2007
  • 9. ESTENSIONE della CHIRURGIA su T Michele Zini 2007
  • 10. ESTENSIONE della CHIRURGIA su T • carcinoma papillare ≤ 1 cm. N-: • lobectomia • carcinoma follicolare minimamente invasivo <1 cm: • lobectomia • in tutti gli altri casi di carcinoma papillare o follicolare: • tiroidectomia totale + RAI ablativo Michele Zini 2007
  • 11. ESTENSIONE della CHIRURGIA su T E’ consentita la LOBECTOMIA se sono soddisfatti tutti i seguenti criteri: • diametro < 1 cm. • unifocale • no estensione extratiroidea • età 15-45 • no pregressa irradiazione • non familiarità Michele Zini 2007
  • 12. ESTENSIONE della CHIRURGIA su T Quesito non risolto La reale estensione di malattia è nota solo dopo l’intervento chirurgico ! Michele Zini 2007
  • 13. ESTENSIONE della CHIRURGIA su N area 6 • Deve essere considerato per tutti i casi di carcinoma papillare (ATA: anche Hurthle) Michele Zini 2007
  • 14. ESTENSIONE della CHIRURGIA su N area 6 • Solo nei pazienti ad alto rischio • Solo nel caso di linfonodi positivi • Non è necessario nei carcinomi follicolari Michele Zini 2007
  • 15. ESTENSIONE della CHIRURGIA su N aree 2-3-4 • Lo svuotamento del compartimento laterale deve essere eseguito nei pazienti con metastasi linfatica dimostrata con biopsia e/o dosaggio della Tg sul liquido di lavaggio dell’ago, oppure in caso di secondarietà palpabili alla esplorazione chirurgica Michele Zini 2007
  • 16. ESTENSIONE della CHIRURGIA su N aree 2-3-4 (ATA anche area 5) • Lo svuotamento del compartimento laterale deve essere eseguito nei pazienti con metastasi linfatica dimostrata con biopsia • Solo nel caso di linfonodi positivi Michele Zini 2007
  • 17. STADIAZIONE • La stadiazione AJCC/UICC completa è raccomandata per tutti i pazienti con carcinoma tiroideo differenziato – valutazione prognostica – pianificazione del follow-up Michele Zini 2007
  • 18. TRATTAMENTO ADIUVANTE / ABLATIVO con RADIOIODIO • La ablazione con radioiodio è raccomandata per: • pazienti stadio TNM III e IV • pazienti stadio TNM II <45 anni • la maggior parte dei pazienti stadio TNM II >45 anni • pazienti stadio TNM I con Michele Zini 2007 – malattia mutifocale o – metastasi linfatiche o – estensione extratiroidea – invasione vascolare – varianti istologiche aggressive
  • 19. TRATTAMENTO ADIUVANTE / ABLATIVO con RADIOIODIO  pT 1a N 0 M 0 con diametro ≤ 1 cm  trattamento non indicato  pT 1a N 0 M 0 con diametro > 1 cm e stadiazioni superiori  trattamento indicato  dose di radioiodio non precisata  se con rhTSH: 100 mCi Michele Zini 2007
  • 20. TRATTAMENTO ADIUVANTE / ABLATIVO con RADIOIODIO  in tutti i pazienti con iodocaptazione alla scintigrafia  tutti i tumori con diametro > 1 cm Michele Zini 2007
  • 21. TRATTAMENTO ADIUVANTE / ABLATIVO con RADIOIODIO Rischio molto basso Rischio basso Rischio alto Michele Zini 2007
  • 22. RADIOTERAPIA ESTERNA Indicata in: - pazienti di età > 45 anni con - chirurgia incompleta o - recidiva locale o - infiltrazione vie aeree superiori, digestive o dei tessuti molli (pT 4 N 1 M x , stadio TNM IV) Michele Zini 2007
  • 23. RADIOTERAPIA ESTERNA Indicata in: - pazienti di età > 45 anni con - massiva estensione extratiroidea all’intervento chirurgico e - elevata probabilità di malattia residua microscopica - macroresiduo postchirurgico Michele Zini 2007
  • 24. RADIOTERAPIA ESTERNA Indicata in: - mancata radicalità chirurgica, in particolare se il residuo non capta il radioiodio - recidiva locale non iodocaptante con alto rischio chirurgico - terapia palliativa delle metastasi Michele Zini 2007
  • 25. RADIOTERAPIA ESTERNA Indicata in: - età > 45 anni - T4a Questa è l’unica linea-guida che raccomanda la radioterapia esterna adiuvante Michele Zini 2007
  • 26. FOLLOW-UP - Nei pazienti a basso rischio che hanno ricevuto trattamento ablativo e che hanno ecografia cervicale negativa e Tg indosabile durante terapia soppressiva:  misurazione della Tg dopo sospensione di tiroxina o stimolo con rhTSH Michele Zini 2007
  • 27. FOLLOW-UP - Dopo la prima WBS eseguita dopo la terapia ablativa/adiuvante, i pazienti a basso rischio con Tg negativa ed ecografia cervicale negativa non necessitano WBS di routine durante il follow-up (grado A) - La WBS diagnostica 6-12 mesi dopo la terapia ablativa può essere utile nei casi a rischio alto o intermedio (grado C) Michele Zini 2007
  • 28. FOLLOW-UP - La ecografia del collo deve essere eseguita 6 e 12 mesi dopo l’intervento e poi ogni anno per almeno 3-5 anni, in base al profilo di rischio del paziente e ai livelli di Tg, per esaminare: - letto tiroideo - linfonodi area centrale - linfonodi aree laterali Michele Zini 2007
  • 29. FOLLOW-UP - Nei pazienti a basso rischio: - Tg basale - ecografia cervicale - Nei pazienti a rischio medio e alto, dopo 1 anno dalla terapia ablativa: - Tg dopo stimolazione esogena o endogena del TSH (Ab anti-tireoglobulina negativi) - ecografia cervicale - WBS opzionale Michele Zini 2007
  • 30. TRATTAMENTO delle RECIDIVE e delle METASTASI - L’ordine gerarchico del trattamento delle metastasi è: 1) exeresi chirurgica della malattia locoregionale in pazienti potenzialmente curabili 2) radioiodio 3) radioterapia esterna 4) semplice osservazione in pazienti con malattia stabile e asintomatica 5) arruolamento in trial sperimentali di chemioterapia Michele Zini 2007
  • 31. TRATTAMENTO delle RECIDIVE e delle METASTASI - la recidiva locoregionale dovrebbe essere sottoposta in prima istanza ad escissione chirurgica nelle lesioni di modeste dimensioni con sufficiente iodocaptazione è possibile ricorrere al radioiodio le recidive in distretti non aggredibili chirurgicamente dovrà essere considerata la possibilità di trattamento radiante esterno Michele Zini 2007
  • 32. TRATTAMENTO delle METASTASI A DISTANZA - il radioiodio è adeguato per le metastasi microscopiche (a tipo miliare polmonare) è meno efficace nelle metastasi macroscopiche POLMONE - trattamento di scelta: radioiodio - chirurgia nelle lesioni singole SCHELETRO - trattamento di scelta: tecnicamente possibile chirurgia se Michele Zini 2007
  • 33. TRATTAMENTO delle METASTASI A DISTANZA - - SNC: chirurgia radioiodio radioterapia osso: chirurgia radioiodio radioterapia bisfosfonati altre sedi extracervicali chirurgia se resecabile radioiodio se iodocaptante chemioterapia Michele Zini 2007
  • 34. TRATTAMENTO delle RECIDIVE LOCOREGIONALI Michele Zini 2007
  • 35. TRATTAMENTO delle METASTASI con rhTSH + RADIOIODIO - al momento non ci sono dati sufficienti per raccomandare la terapia con 131-iodio mediata da rhTSH (grado D) Michele Zini 2007
  • 36. TRATTAMENTO delle METASTASI con rhTSH + RADIOIODIO - L’impiego di rhTSH nella terapia è ristretto a casi specifici: - ipopituitarismo - cardiopatia ischemica o scompenso cardiaco - storia clinica di psicosi da ipotiroidismo Michele Zini 2007
  • 37. TIREOGLOBULINA + con SCINTIGRAFIA • eseguire ecografia del collo ed torace/addome, scintigrafia ossea • se tali indagini sono negative:  PET ev. TAC • se macrometastasi resecabili  chirurgia e/o radioterapia esterna • se tutte le indagini risultano negative: 131-iodio 100-150 mCi Michele Zini 2007
  • 38. TIREOGLOBULINA + con SCINTIGRAFIA - - La terapia empirica con 131-iodio (100-200 mCi) può essere considerata in pazienti con TIREOGLOBULINA ELEVATA O IN INCREMENTO in cui le metodiche di immagine non hanno identificato sedi neoplastiche (grado C) Michele Zini 2007
  • 39. BIBLIOGRAFIA AACE/AAES Thyroid Carcinoma Task Force AACE/AAES Medical/Surgical Guidelines for Clinical Practice: Management of Thyroid Carcinoma Endocr Pract 7: 202-220, 2001. American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer Thyroid. 2006 Feb;16(2):109-42 National Comprehensive Cancer Network Thyroid carcinoma - 2006 European Thyroid Cancer Taskforce. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 2006 Jun;154(6):787-803. Progetto Oncologia CNR/MIUR Tiroide - 2006 http://progettooncologia.cnr.it/strategici/tiroide/indice-ti.html Società Italiana di Endocrinologia - Associazione Italiana di Medicina Nucleare - Associazione Italiana di Fisica in Medicina Linee guida sul carcinoma differenziato della tiroide (2004) http://www.societaitalianadiendocrinologia.it/slib/sdld/lineeguida-k-tir.pdf Watkinson JC; British Thyroid Association. The British Thyroid Association guidelines for the management of thyroid cancer in adults. Nucl Med Commun. 2004 Sep;25(9):897-900. Michele Zini 2007
  • 40. Queste diapositive e tutte le linee-guida rimarranno disponibili (in formato integrale gratuito) per 1 mese all’indirizzo: http://mio.discoremoto.alice.it/michelezini Le linee-guida sono disponibili (in formato integrale gratuito) per i Soci AME all’indirizzo: http://www.associazionemediciendocrinologi.it Pagina “Aggiornamenti / Formazione” Michele Zini 2007

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