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Carcinoma tiroideo   proposte operative
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Carcinoma tiroideo proposte operative

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Michele Zini …

Michele Zini
Servizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria Nuova, IRCCS Reggio Emilia
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  1. CARCINOMA TIROIDEO DIFFERENZIATO Proposte operative su argomenti selezionati Michele Zini Servizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia michele.zini@asmn.re.it 2 marzo 2012
  2. CARCINOMA TIROIDEO DIFFERENZIATO Proposte operative su argomenti selezionati 1. Ablazione del residuo tiroideo con radioiodio • • • 1. Follow-up del paziente a basso rischio • • 1. 2. 3. quando quanto come con precedente ablazione senza precedente ablazione WBS diagnostica FDG-PET Radioterapia esterna
  3. LINEA-GUIDA di RIFERIMENTO
  4. SIGNIFICATO della SOMMINISTRAZIONE DI RADIOIODIO I. Ablazione del residuo tiroideo II. Trattamento adiuvante (riduce il rischio di recidiva e (facilita riconoscimento delle recidive, favorisce il follow-up) il di mortalità in assenza di documentata presenza di malattia residua) III. Terapia (trattamento di malattia presente)
  5. INDICAZIONI per la TERAPIA ABLATIVA
  6. INDICAZIONI per la TERAPIA ABLATIVA INDICATO in NON INDICATO in Tutti i pazienti con: Pazienti con: • Metastasi a distanza • Carcinoma monofocale o • Evidente estensione extratiroidea del tumore (non multifocale <1 cm senza fattori di rischio importano le dimensioni) • Tumore >4 cm anche in assenza di altri fattori di rischio “Selected patients” con tumori 1-4 cm intratiroidei che hanno • Metastasi linfatiche • Classificazione di rischio intermedio o alto
  7. INDICAZIONI per la TERAPIA ABLATIVA CLASSI di RISCHIO Low-risk patients: Intermediate-risk patients: High-risk patients: • no local or distant metastases AND • all macroscopic tumor has been resected AND • there is no tumor invasion of locoregional tissues or structures AND • the tumor does not have aggressive histology or vascular invasion AND • there is no 131I uptake outside the thyroid bed • OR • OR • microscopic invasion of tumor into the perithyroidal soft tissues at initial surgery cervical lymph node metastases or 131I uptake outside the thyroid bed on the RxWBS done after thyroid remnant ablation tumor with aggressive histology or vascular invasion • OR • OR • OR • macroscopic tumor invasion; incomplete tumor resection distant metastases thyroglobulinemia out of proportion to what is seen on the posttreatment scan
  8. INDICAZIONI per il RADIOIODIO Proposta operativa Sono esclusi dalla somministrazione di radioiodio a scopo adiuvante/ablativo i pazienti: T1N0M0 Memento: T1 = neoplasia intratiroidea di diametro < 2 cm. N0 = svuotamento linfatico area 6 risultato negativo
  9. INDICAZIONI per il RADIOIODIO Proposta operativa Possibili eccezioni: - varianti istologiche aggressive - neoplasie multifocali - neoplasie bilaterali
  10. DOSE di RADIOIODIO
  11. TOSSICITA’ da 131-IODIO • acuta (nausea, vomito, epigastralgia, scialoadenite, xerostomia, disgeusia) • cronica • gonadica • genetica • carcinogenesi
  12. RISCHIO di SECONDA NEOPLASIA nei PAZIENTI CON CARCINOMA TIROIDEO • i pazienti con carcinoma tiroideo hanno un aumentato rischio di seconda neoplasia rispetto alla popolazione generale • ciò soprattutto per tumori a mammella, colon-retto, sistema nervoso centrale, rene, leucemia, linfoma nonHodgkin, prostata (Subramarian S et al, Thyroid 17: 12771288, 2007) • tuttavia, l'aumento del rischio assoluto è modesto: • 7% in 8.6 anni sec. Brown AP et al., JCEM 93: 504-515, 2008 • 8% in 13 anni sec. Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644, 2003
  13. RISCHIO di SECONDA NEOPLASIA nei PAZIENTI con CARCINOMA TIROIDEO • i pazienti con carcinoma tiroideo trattati con radioiodio hanno un rischio di seconda neoplasia lievemente aumentato rispetto ai pazienti con tumore tiroideo non trattati con radioiodio Sawka AM et al, Thyroid 19: 451-457, 2009
  14. RISCHIO di SECONDA NEOPLASIA nei PAZIENTI con CARCINOMA TIROIDEO • questo rischio riguarda principalmente la leucemia Sawka AM et al, Thyroid 19: 451-457, 2009
  15. RELAZIONE DOSE-RISCHIO • il rischio relativo di seconda neoplasia aumenta in modo significativo solo per dosi di radioiodio > 200 mCi Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644, 2003
  16. RELAZIONE DOSE-RISCHIO • Una relazione lineare dose-risposta è identificabile solo per tessuti molli, osso e colon-retto Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644, 2003
  17. I princìpi ALARA As Low As Reasonably Achievable • minimizzare i rischi conosciuti • mantenere l’esposizione ai livelli più bassi ragionevolmente possibili • tenere in considerazione • i costi • la tecnologia • i benefici per salute pubblica • altri fattori sociali ed economici
  18. DOSE di RADIOIODIO Proposta operativa • 100 mCi – dose standard • dose ridotta (70 mCi) • pazienti giovani • istotipo papillare classico • pazienti T1N0M0 che hanno chiesto la ablazione
  19. DOSE di RADIOIODIO Proposta operativa • dose elevata • 150 mCi • • • • residuo intensamente captante istologia follicolare o Hürthle varianti istologiche aggressive metastasi linfonodali • 200 mCi • metastasi polmonari • 300 mCi • metastasi ossee
  20. MODALITA’ di PREPARAZIONE ALLA TERAPIA ABLATIVA
  21. MODALITA’ di PREPARAZIONE ALLA TERAPIA ABLATIVA “Indicazioni terapeutiche ……. Thyrogen è indicato per la stimolazione preterapeutica in associazione con 100 mCi (3,7 GBq) di iodio radioattivo per l'ablazione dei residui di tessuto tiroideo, nei pazienti sottoposti a tiroidectomia sub-totale o totale in presenza di cancro della tiroide ben differenziato, che non evidenziano cancro tiroideo con metastasi a distanza.” scheda tecnica Thyrogen®
  22. MODALITA’ di PREPARAZIONE ALLA TERAPIA ABLATIVA L’uso di rhTSH: • obbliga a utilizzare radioiodio 100 mCi • aumenta notevolmente i costi – prezzo € 1.129,60 – prezzo ex-factory € 684,44 • nelle nostre mani è meno performante rispetto alla sospensione della tiroxina
  23. MODALITA’ di PREPARAZIONE ALLA TERAPIA ABLATIVA Tenuto conto che l’ipotiroidismo da sospensione della tiroxina: - è di breve durata - nella nostra esperienza è ottimamente tollerato l’uso dell’rhTSH per il trattamento ablativo non offre nella massima parte dei casi alcun vantaggio reale e clinicamente significativo
  24. MODALITA’ di PREPARAZIONE ALLA TERAPIA ABLATIVA Proposta operativa • La terapia ablativa viene eseguita previa sospensione di tiroxina per 3-4 settimane • Si può ricorrere all’rhTSH in caso di pazienti: • anziani • con cardiopatia (ischemica, dilatativa) • metastasi in sedi critiche (encefalo, vertebre, bronchiali) (off label) • depressione maggiore e comunque anche in questi casi con una sospensione di tiroxina di 7-10 giorni
  25. FOLLOW-UP del CARCINOMA A BASSO RISCHIO Proposta operativa - Primo follow-up: - Verifica della posologia della tiroxina, della calcemia e della Tg 4-6 mesi dopo la terapia ablativa - Test rhTSH 12-18 mesi dopo la terapia ablativa - Ecografia del collo - In seguito se tutto negativo: - Tg in terapia + ecografia del collo ogni 18-24 mesi - Considerare coinvolgimento di MMG e endocrinologi del territorio dopo 5 anni liberi da malattia
  26. WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UP RECOMMENDATION 46 RECOMMENDATION 47 Dopo la prima WBS eseguita dopo la terapia ablativa, i pazienti • a basso rischio con • Tg indosabile durante terapia con tiroxina + • Anticorpi anti-Tg negativi + • Ecografia negativa Non richiedono la WBS diagnostica di routine durante il follow-up. La WBS diagnostica, con sospensione della tiroxina o con rhTSH, eseguita 612 mesi dopo la terapia ablativa, può essere utile nel follow-up dei pazienti a rischio alto o intermedio. Recommendation rating: F Recommendation rating: C
  27. WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UP Proposta operativa La WBS diagnostica (dose traccia: 5 mCi) nel follow-up ha un ruolo nei seguenti casi: • aree di iodocaptazione nella WBS post-ablativa • molto intense • ectopiche • tireoglobulina persistentemente positiva e/o in aumento • pazienti ad alto rischio • quando la Tg si è ridotta ma non azzerata, per decidere un eventuale ulteriore trattamento (dose traccia: 10 mCi)
  28. FDG-PET
  29. FDG-PET
  30. FDG-PET Proposta operativa • Non appropriata nell’inquadramento iniziale • Indicata in caso di: • Tg positiva (es. >10 ng/ml in terapia soppressiva) + WBS negativa • Istologia aggressiva (FTC, Hurthle, cellule alte, scarsa differenziazione)
  31. RADIOTERAPIA ESTERNA
  32. La radioterapia esterna nel trattamento del carcinoma tiroideo differenziato Il ruolo della radioterapia esterna è riservata a casi particolari dopo discussione collegiale. Può essere utilizzata: • In adiuvante, cioè dopo la chirurgia e la RAI, per i pz. a maggior rischio di recidiva locoregionale e linfonodale • Come trattamento radicale nelle recidive loco-regionali non operabili o dopo chirurgia non radicale e non iodocaptanti. • Come trattamento palliativo nelle metastasi.
  33. Radioterapia Esterna Postoperatoria: Indicazioni: • Pazienti di età > 45-50 anni + • pT4 (trachea-muscolo) • residuo neoplastico • N+ con estensione extralinfonodale La radioterapia esterna viene eseguita dopo terapia radiometabolica • In passato lo scarso uso della radioterapia esterna era giustificato anche dalle difficoltà tecniche correlate all’anatomia del distretto da trattare che non permettevano di erogare dosi utili senza un elevato rischio di tossicità. • L’utilizzo di tecniche radioterapiche altamente conformate quali l’IMRT ha ampiamente superato tale problema.
  34. Radioterapia Esterna Postoperatoria: Volumi: • Letto tiroideo • Tutte le aree linfonodali a rischio di malattia (dall’osso ioide alla carena, livelli II, III, IV, V, e VI) • Mediastino alto (livello VII) Dosi: • In presenza di residuo microscopico la dose è di 50-60 Gy, erogati in 2 Gy per frazione, 5 giorni alla settimana in 5 - 6 settimane • In presenza di residuo macroscopico la dose totale è di 6670 Gy in 33-35 frazioni in 6 - 7 settimane
  35. Radioterapia Esterna Postoperatoria: Sebbene non ci sia definitiva evidenza di una relazione dose-risposta tra dose erogata e probabilità di controllo locale, c’è la percezione che a una più alta dose sia associata una più bassa percentuale di recidiva. Con l’incrementato utilizzo della IMRT sono quindi possibili programmi di dose escalation senza aumentare la tossicità dei trattamenti. Programmi di dose escalation con IMRT: 54 Gy sulle regioni linfonodali a basso rischio di recidiva 60-63 Gy al letto tiroideo, con margini negativi 66 Gy sulle regioni con margini positivi 70 Gy sulla malattia macroscopica
  36. 1 “10” “100” “1000”
  37. Arcispedale “S. Maria Nuova” – Reggio Emilia Centro Interdipartimentale Malattie della Tiroide Endocrinologia (Dip. Area Medica 1) Otorinolaringoiatria (Dip. Chirurgico 2) Anatomia Patologica (Dip. Patologia Clinica) Medicina Nucleare (Dip. Diagnostica per Immagini) Radioterapia (Dip. Diagnostica per Immagini) Laboratorio di Endocrinologia (Dip. Patologia Clinica)  19 giugno 2000 Primo meeting scientifico del “Centro Interdipartimentale Malattie della Tiroide” “PROTOCOLLO DI CHIRURGIA ONCOLOGICA DELLA TIROIDE.”

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