Your SlideShare is downloading. ×
0
Michele Zini
Servizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria Nuova,
Reggio Emilia
michele.zini@asmn.re.it
•Chirurgia dei...
American
Thyroid
Association - 2009

National
Comprehensive
Cancer
Network - 2009
European
Association of
Nuclear
Medicine...
British
Thyroid
Association - 2007

European
Thyroid
Association - 2006

Michele Zini 2010
La CHIRURGIA dei LINFONODI

Compartimento laterale (II-V)
• Metastasi linfatiche cervicali sono presenti
nel 20-90% dei pa...
La CHIRURGIA dei LINFONODI

Compartimento laterale (II-V)
 La dissezione linfatica del compartimento
laterale ha signific...
La CHIRURGIA dei LINFONODI

Compartimento centrale (VI)
• Lo svuotamento linfatico del compartimento centrale
migliora la ...
La CHIRURGIA dei LINFONODI

Compartimento centrale (VI)

a) Svuotamento terapeutico (bilaterale): in
caso di dimostrato co...
La CHIRURGIA dei LINFONODI

Compartimento centrale (VI)

•

In pazienti senza coinvolgimento
linfonodale ma:
•
•
•
•

masc...
La CHIRURGIA dei LINFONODI

Compartimento centrale (VI)
Proposta operativa
Viene effettuato in tutti i pazienti assieme al...
La CHIRURGIA dei LINFONODI

Compartimento centrale (VI)

Proposta operativa
 solo omolaterale alla neoplasia se
linfonodi...
SIGNIFICATO della
SOMMINISTRAZIONE DI RADIOIODIO

I.

Ablazione

del

residuo

tiroideo

II.

Trattamento adiuvante (riduc...
INDICAZIONI per il RADIOIODIO – ATA 2009

Michele Zini 2010
INDICAZIONI per il RADIOIODIO – ATA 2009
INDICATO in

NON INDICATO in

Tutti i pazienti con:
Pazienti con:
• Metastasi a d...
INDICAZIONI per il RADIOIODIO – ATA 2009
CLASSI di RISCHIO
Low-risk patients:
1)
2)
3)
4)

5)

Intermediate-risk patients:...
INDICAZIONI per il RADIOIODIO – ETA 2006

Categorie di rischio al momento della valutazione iniziale
• Rischio “molto bass...
INDICAZIONI per il RADIOIODIO – ETA 2006

Michele Zini 2010

Very low-risk group

High-risk group

Low-risk group

Patient...
INDICAZIONI per il RADIOIODIO – ETA 2006

To be moved here ?

Michele Zini 2010
INDICAZIONI per il RADIOIODIO – BTA 2007

Michele Zini 2010
INDICAZIONI per il RADIOIODIO
NCCN 2009
La terapia ablativa è appropriata in
caso di:
• metastasi linfonodali
• metastasi ...
TOSSICITA’ da 131-IODIO
• acuta (nausea, vomito, epigastralgia,
scialoadenite, xerostomia, disgeusia)

• cronica
• gonadic...
RISCHIO di SECONDA NEOPLASIA nei
PAZIENTI CON CARCINOMA TIROIDEO
• i pazienti con carcinoma tiroideo hanno un aumentato
ri...
RISCHIO di SECONDA NEOPLASIA nei
PAZIENTI con CARCINOMA TIROIDEO
• i pazienti con carcinoma tiroideo trattati con radioiod...
RISCHIO di SECONDA NEOPLASIA nei
PAZIENTI con CARCINOMA TIROIDEO
• questo rischio
riguarda
principalmente
la leucemia

Saw...
RELAZIONE DOSE-RISCHIO
 il rischio relativo di seconda neoplasia aumenta in modo
significativo solo per dosi di radioiodi...
RELAZIONE DOSE-RISCHIO
• Una relazione lineare dose-risposta è identificabile solo per
tessuti molli, osso e colon-retto

...
INDICAZIONI per il RADIOIODIO
Proposta operativa

Sono esclusi dalla somministrazione di
radioiodio a scopo adiuvante/abla...
Michele Zini 2010

DOSE DI RADIOIODIO per la ABLAZIONE
ATA 2009

NCCN 2009

• R34. La ablazione del residuo può essere eff...
DOSE DI RADIOIODIO per la ABLAZIONE
BTA 2007

ETA 2006

EANM 2008

• Si raccomanda la dose di
3.7 GBq (100 mCi)
• Per
pazi...
DOSE di RADIOIODIO
Proposta operativa
 50-100 mCi in assenza di fattori di
rischio
 150-200 mCi in casi a rischio (neopl...
WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UP
ATA 2009
RECOMMENDATION 46

RECOMMENDATION 47

Dopo la prima WBS eseguita dopo la
terapia ab...
CLASSI di RISCHIO – ATA 2009
Low-risk patients:
1)
2)
3)
4)

5)

Intermediate-risk patients: High-risk patients:

no local...
WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UP
BTA 2007
I pazienti con
- malattia ad alto rischio +
- Ab anti-TG interferenti con il
dosagg...
WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UP
NCCN 2009
Se si rileva:
Se:
• la Tg stimolata è
- Tg dosabile o
negativa
- metastasi a dista...
WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UP
ETA 2006
Pazienti a basso rischio con

La WBS diagnostica è indicata
in
• ecografia cervical...
WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UP
Proposta operativa
La WBS diagnostica (dose traccia: 5 mCi) nel
follow-up ha un ruolo nei se...
WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UP
Proposta operativa

 pazienti con fattori di rischio
 dopo ripetuti trattamenti con RAI,
q...
“C’è un’impotenza collettiva, la quale nasce da tutto
quell’ignoto che gli sforzi degli investigatori passati e
presenti n...
Carcinoma tiroideo - Linee guida
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Carcinoma tiroideo - Linee guida

605

Published on

Michele Zini
Servizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria Nuova, IRCCS Reggio Emilia
michele.zini@asmn.re.it

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
605
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
1
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Transcript of "Carcinoma tiroideo - Linee guida"

  1. 1. Michele Zini Servizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia michele.zini@asmn.re.it •Chirurgia dei linfonodi •Indicazioni al trattamento con radioiodio •Dosi di radioiodio da utilizzare •Scintigrafia totale corporea diagnostica bel follow-up Michele Zini 2010
  2. 2. American Thyroid Association - 2009 National Comprehensive Cancer Network - 2009 European Association of Nuclear Medicine - 2008 Michele Zini 2010
  3. 3. British Thyroid Association - 2007 European Thyroid Association - 2006 Michele Zini 2010
  4. 4. La CHIRURGIA dei LINFONODI Compartimento laterale (II-V) • Metastasi linfatiche cervicali sono presenti nel 20-90% dei pazienti con PTC al momento della diagnosi • Non hanno rilevante impatto sulla prognosi, ma possono modificare la classe TNM • Forse rappresentano un fattore di rischio independente nel FTC e nel PTC over 45 anni Michele Zini 2010
  5. 5. La CHIRURGIA dei LINFONODI Compartimento laterale (II-V)  La dissezione linfatica del compartimento laterale ha significato esclusivamente terapeutico  E’ indicata nei pazienti con dimostrate metastasi linfatiche (riscontrate clinicamente, con ecografia, FNA, FNA-Tg, o intraoperatoriamente) Michele Zini 2010
  6. 6. La CHIRURGIA dei LINFONODI Compartimento centrale (VI) • Lo svuotamento linfatico del compartimento centrale migliora la sopravvivenza • E’ necessario per una appropriata stadiazione TNM • Questo intervento comporta un aumento del rischio di lesione paratiroidea e ricorrenziale • E’ possibile trattare le metastasi linfatiche della area 6 con radioiodio • I linfonodi dell’area 6 possono sfuggire allo studio ecografico preoperatorio Michele Zini 2010
  7. 7. La CHIRURGIA dei LINFONODI Compartimento centrale (VI) a) Svuotamento terapeutico (bilaterale): in caso di dimostrato coinvolgimento dei linfonodi area 6 b) Svuotamento profilattico (interessamento linfatico non dimostrato) omo- o bilaterale indicato in PTC T3/T4 c) Svuotamento profilattico non indicato: • T1 e T2 N0 • FTC Michele Zini 2010
  8. 8. La CHIRURGIA dei LINFONODI Compartimento centrale (VI) • In pazienti senza coinvolgimento linfonodale ma: • • • • maschio o età > 45 anni o tumore > 4 cm. o estensione extratiroidea è indicata la dissezione dell’area 6 Michele Zini 2010
  9. 9. La CHIRURGIA dei LINFONODI Compartimento centrale (VI) Proposta operativa Viene effettuato in tutti i pazienti assieme alla tiroidectomia totale Eccezioni:  neoplasie <1 cm con  condizioni anatomiche sfavorevoli (collo corto, nervo laringeo sottile, difficoltosa identificazione del nervo) Michele Zini 2010
  10. 10. La CHIRURGIA dei LINFONODI Compartimento centrale (VI) Proposta operativa  solo omolaterale alla neoplasia se linfonodi area 6 risultano negativi all’esame istologico estemporaneo  bilaterale se linfonodi positivi Michele Zini 2010
  11. 11. SIGNIFICATO della SOMMINISTRAZIONE DI RADIOIODIO I. Ablazione del residuo tiroideo II. Trattamento adiuvante (riduce il rischio di recidiva e (facilita riconoscimento delle recidive, favorisce il follow-up) il di mortalità in assenza di documentata presenza di malattia residua) III. Terapia (trattamento di malattia presente) Michele Zini 2010
  12. 12. INDICAZIONI per il RADIOIODIO – ATA 2009 Michele Zini 2010
  13. 13. INDICAZIONI per il RADIOIODIO – ATA 2009 INDICATO in NON INDICATO in Tutti i pazienti con: Pazienti con: • Metastasi a distanza • Carcinoma monofocale o • Evidente estensione extratiroidea del tumore (non multifocale <1 cm senza fattori di rischio importano le dimensioni) • Tumore >4 cm anche in assenza di altri fattori di rischio “Selected patients” con tumori 1-4 cm intratiroidei che hanno • Metastasi linfatiche • Classificazione di rischio intermedio o alto Michele Zini 2010
  14. 14. INDICAZIONI per il RADIOIODIO – ATA 2009 CLASSI di RISCHIO Low-risk patients: 1) 2) 3) 4) 5) Intermediate-risk patients: High-risk patients: no local or distant metastases 1) all macroscopic tumor has been resected 2) there is no tumor invasion of locoregional tissues or structures the tumor does not have aggressive histology (e.g., tall 3) cell, insular, columnar cell carcinoma) or vascular invasion if 131I is given, there is no 131I uptake outside the thyroid bed on the first posttreatment whole-body RAI scan microscopic invasion of tumor into the perithyroidal soft tissues at initial surgery cervical lymph node metastases or 131I uptake outside the thyroid bed on the RxWBS done after thyroid remnant ablation tumor with aggressive histology or vascular invasion 1) 2) 3) 4) macroscopic tumor invasion; incomplete tumor resection distant metastases thyroglobulinemia out of proportion to what is seen on the posttreatment scan Michele Zini 2010
  15. 15. INDICAZIONI per il RADIOIODIO – ETA 2006 Categorie di rischio al momento della valutazione iniziale • Rischio “molto basso”: tumori unifocali T1 (≤1 cm) N0M0 senza estensione extracapsulare; • Rischio “basso”: tumori T1 (>1 cm) N0M0 o T2N0M0 o multifocali T1N0M0; • Rischio ”alto”: tumori T3, T4 o T1N1 o M+ Michele Zini 2010
  16. 16. INDICAZIONI per il RADIOIODIO – ETA 2006 Michele Zini 2010 Very low-risk group High-risk group Low-risk group Patients with • unifocal microcarcinoma (%1 cm) and • no extension beyond the thyroid capsule and • without lymph node metastases. Patients with Includes all other patients. • documented persistent disease or • at high risk of persistent or recurrent disease. Consensus: no benefits, no indication for postoperative 131-I administration Consensus: a high activity of radioiodine is indicated No consensus: benefits are controversial and there are uncertainties as to whether it should be administered to all patients or only to selected patients.
  17. 17. INDICAZIONI per il RADIOIODIO – ETA 2006 To be moved here ? Michele Zini 2010
  18. 18. INDICAZIONI per il RADIOIODIO – BTA 2007 Michele Zini 2010
  19. 19. INDICAZIONI per il RADIOIODIO NCCN 2009 La terapia ablativa è appropriata in caso di: • metastasi linfonodali • metastasi a distanza • varianti istologiche aggressive • lesione iniziale ≥ 1 cm. EANM 2008 La ablazione con radioiodio dopo trioidectomia totale è una procedura standard nei pazienti con DTC. L’unica eccezione sono i pazienti con carcinoma papillare unifocale ≤1 cm senza: •Evidenza di metastasi •Invasione capsulare •Storia di esposizione a radiazioni •Istologia sfavorevole: - cellule alte - cellule colonnari - varietà sclerosante diffusa Michele Zini 2010
  20. 20. TOSSICITA’ da 131-IODIO • acuta (nausea, vomito, epigastralgia, scialoadenite, xerostomia, disgeusia) • cronica • gonadica • genetica • carcinogenesi Michele Zini 2010
  21. 21. RISCHIO di SECONDA NEOPLASIA nei PAZIENTI CON CARCINOMA TIROIDEO • i pazienti con carcinoma tiroideo hanno un aumentato rischio di seconda neoplasia rispetto alla popolazione generale • ciò soprattutto per tumori a mammella, colon-retto, sistema nervoso centrale, rene, leucemia, linfoma nonHodgkin, prostata (Subramarian S et al, Thyroid 17: 12771288, 2007) • tuttavia, l'aumento del rischio assoluto è modesto: • 7% in 8.6 anni sec. Brown AP et al., JCEM 93: 504-515, 2008 • 8% in 13 anni sec. Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644, 2003 Michele Zini 2010
  22. 22. RISCHIO di SECONDA NEOPLASIA nei PAZIENTI con CARCINOMA TIROIDEO • i pazienti con carcinoma tiroideo trattati con radioiodio hanno un rischio di seconda neoplasia lievemente aumentato rispetto ai pazienti con tumore tiroideo non trattati con radioiodio Sawka AM et al, Thyroid 19: 451-457, 2009 Michele Zini 2010
  23. 23. RISCHIO di SECONDA NEOPLASIA nei PAZIENTI con CARCINOMA TIROIDEO • questo rischio riguarda principalmente la leucemia Sawka AM et al, Thyroid 19: 451-457, 2009 Michele Zini 2010
  24. 24. RELAZIONE DOSE-RISCHIO  il rischio relativo di seconda neoplasia aumenta in modo significativo solo per dosi di radioiodio > 200 mCi Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644, 2003 Michele Zini 2010
  25. 25. RELAZIONE DOSE-RISCHIO • Una relazione lineare dose-risposta è identificabile solo per tessuti molli, osso e colon-retto Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644, 2003 Michele Zini 2010
  26. 26. INDICAZIONI per il RADIOIODIO Proposta operativa Sono esclusi dalla somministrazione di radioiodio a scopo adiuvante/ablativo i pazienti:  T1N0M0  con tireoglobulina indosabile Michele Zini 2010
  27. 27. Michele Zini 2010 DOSE DI RADIOIODIO per la ABLAZIONE ATA 2009 NCCN 2009 • R34. La ablazione del residuo può essere effettuata 30-100 mCi dopo sospensione di tiroxina con con stimolo con rhTSH. Recommendation rating: A • R36. Deve essere utilizzata la dose minima di radioattività (30–100 mCi) necessaria per ottenere una efficacia ablazione del residuo, e ciò soprattutto nei pazienti classificati a basso rischio. Recommendation rating: B • R37. Se si sospetta la presenza di malattia residua, o c’è una variante istologica aggressiva (cellule alte, carcinoma insulare, cellule colonnari) sono appropriate dosi più elevate (100–200 mCi). Recommendation rating: C
  28. 28. DOSE DI RADIOIODIO per la ABLAZIONE BTA 2007 ETA 2006 EANM 2008 • Si raccomanda la dose di 3.7 GBq (100 mCi) • Per pazienti con metastasi, vengono spesso utilizzate dosi più elevate (5–7.4 MBq = 135-200 mCi) ≥ 100 mCi: • metastasi a distanza o • incompleta resezione del tumore o • resezione completa ma con estensione extratiroidea o interessamento linfonodale • 1–5 GBq (27-135 mCi) 30-100 mCi • Età <18 anni o • T1 > 1 cm and T2, N0 M0 Michele Zini 2010
  29. 29. DOSE di RADIOIODIO Proposta operativa  50-100 mCi in assenza di fattori di rischio  150-200 mCi in casi a rischio (neoplasie voluminose, varianti istologiche aggressive, massiccia estensione extratiroidea, N+)  >200 mCi in caso di metastasi iodocaptanti a dostanza Michele Zini 2010
  30. 30. WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UP ATA 2009 RECOMMENDATION 46 RECOMMENDATION 47 Dopo la prima WBS eseguita dopo la terapia ablativa, i pazienti • a basso rischio con • Tg indosabile durante terapia con tiroxina + • Anticorpi anti-Tg negativi + • Ecografia negativa Non richiedono la WBS diagnostica di routine durante il follow-up. La WBS diagnostica, con sospensione della tiroxina o con rhTSH, eseguita 612 mesi dopo la terapia ablativa, può essere utile nel follow-up dei pazienti a rischio alto o intermedio. Recommendation rating: C Recommendation rating: F Michele Zini 2010
  31. 31. CLASSI di RISCHIO – ATA 2009 Low-risk patients: 1) 2) 3) 4) 5) Intermediate-risk patients: High-risk patients: no local or distant metastases 1) all macroscopic tumor has been resected 2) there is no tumor invasion of locoregional tissues or structures the tumor does not have aggressive histology (e.g., tall 3) cell, insular, columnar cell carcinoma) or vascular invasion if 131I is given, there is no 131I uptake outside the thyroid bed on the first posttreatment whole-body RAI scan microscopic invasion of tumor into the perithyroidal soft tissues at initial surgery cervical lymph node metastases or 131I uptake outside the thyroid bed on the RxWBS done after thyroid remnant ablation tumor with aggressive histology or vascular invasion 1) 2) 3) 4) macroscopic tumor invasion; incomplete tumor resection distant metastases thyroglobulinemia out of proportion to what is seen on the posttreatment scan Michele Zini 2010
  32. 32. WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UP BTA 2007 I pazienti con - malattia ad alto rischio + - Ab anti-TG interferenti con il dosaggio della Tg possono richiedere - WBS o - CT / MRI durante il follow-up La WBS diagnostica non è necessaria per gli altri gruppi di pazienti a meno che ci sia sospetto di progressione della malattia (Tg in aumento, dati clinici o radiologici) Michele Zini 2010
  33. 33. WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UP NCCN 2009 Se si rileva: Se: • la Tg stimolata è - Tg dosabile o negativa - metastasi a distanza o • la ecografia del - invasione dei tessuti collo è negativa molli alla stadiazione • non ci sono segni di iniziale malattia attiva è indicata la WBS annuale fino a che la iodocaptazione scompare In un sottogruppo di pazienti a rischio molto basso (microcarcinomi intratiroidei con TG basale negativa) può essere sufficiente periodico esame ecografico, senza i pazienti a basso rischio dosaggio della Tg classe I e II TNM non stimolata né WBS, richiedono diagnostica WBS Michele Zini 2010
  34. 34. WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UP ETA 2006 Pazienti a basso rischio con La WBS diagnostica è indicata in • ecografia cervicale normale e • pazienti ad alto rischio o • Tg stimolata negativa • quando la WBS post-ablativa sono considerati guariti, è poco affidabile per la perché hanno rischio di presenza di voluminoso recidiva molto basso (<1% a residuo o 10 anni) • quando erano presenti captazioni sospette alla WBS post-ablativa Michele Zini 2010
  35. 35. WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UP Proposta operativa La WBS diagnostica (dose traccia: 5 mCi) nel follow-up ha un ruolo nei seguenti casi:  aree di iodocaptazione nella WBS postablativa  molto intense  ectopiche  tireoglobulina persistentemente positiva e/o in aumento Michele Zini 2010
  36. 36. WBS DIAGNOSTICA nel FOLLOW-UP Proposta operativa  pazienti con fattori di rischio  dopo ripetuti trattamenti con RAI, quando la Tg si è ridotta ma non azzerata, per decidere un eventuale ulteriore trattamento (dose traccia: 10 mCi) Michele Zini 2010
  37. 37. “C’è un’impotenza collettiva, la quale nasce da tutto quell’ignoto che gli sforzi degli investigatori passati e presenti non han potuto dissipare. Però c’è anche un’impotenza individuale, che nasce dall’uso o manchevole o errato delle nozioni che già fan parte del nostro comune possesso intellettuale. Dunque la mira d’un insegnante dovrebbe tendere sopra tutto a diffondere il retto uso del noto”. Augusto Murri, 1908 Michele Zini 2010
  1. A particular slide catching your eye?

    Clipping is a handy way to collect important slides you want to go back to later.

×