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Traumatismo grave
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Traumatismo grave

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  • 1. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Traumatismo Craniencefálico Aguda Tratamento da Fase Grave do Acidente Vascular Cerebral Sociedade Brasileira de de Neurologia Academia Brasileira Neurocirurgia Elaboração Final: 24 de Setembro2001 16 Julho de de 2002 Autoria: GagliardiAF, Marino CN, Fábio SRC Rodrigues JC Jr Andrade RJ, Raffin R Jr, Miura FK, Colaboradores: Bacellar A, Longo AL, Massaro AR, Moro CHC, André C, Nóvak EM, Dias-Tosta E, Yamamoto FI, Damiani IT, Maciel Jr JA, Fernandes JG, Vega MG, Fukujima MM, Lanna MA, Oliveira RMC, Melo- Souza SE, Novis SAP, Tognola WA O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade eeao estado clínico de cada paciente. a ser seguida, frente à realidade ao estado clínico de cada paciente 1
  • 2. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaDESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DAS EVIDÊNCIAS:Foram avaliados os artigos considerados mais conhecidos e mais citadosnos livros clássicos sobre neurotraumatologia.GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.C: Relatos ou séries de casos.D: Publicações baseadas em consensos ou opiniões de especialistas.OBJETIVOS:• Definir traumatismo craniencefálico (TCE) grave;• Estabelecer diretrizes gerais para o atendimento ao paciente com TCE grave para o neurocirurgião;• Estabelecer diretrizes gerais de conduta clínica e/ou cirúrgica quando se identificar lesão intracraniana em paciente com TCE grave;• Padronizar orientações aos familiares de pacientes com TCE grave.PROCEDIMENTOS:• História clínica, exame físico geral, avaliação do nível de consciência através da Escala de Coma de Glasgow na admissão (ECGla), padrão pupilar e respiratório;• Técnicas e avaliações especializadas como tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética convencional (RM), RM com espectroscopia de prótons, RM por difusão, SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography), angiografia encefálica isotópica com Tc-99m HMPAO ou ECD e doppler transcraniano.2 Traumatismo Craniencefálico Grave
  • 3. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina DEFINIÇÃO São considerados pacientes com TCE grave, aqueles admiti- dos com nível de consciência de 3 a 9 pontos na ECGla após 6 horas do TCE1-3(D). Existe em 10% a 32% do TCE leve ou moderado a evolução com piora rápida da consciência piorando para o TCE grave, determinando o quadro clínico como “Talk and Deteriorate”35(D). Existem também pacientes que apresen- tam história que os classificam como 15 de alto risco e que apre- sentam radiografia de crânio normal, internados por até 48 ho- ras, e que evoluem rapidamente para piora neurológica, chegando a apresentarem coma aperceptivo, arreativo, midríase paralítica bilateral e apnéia (“Talk and Deteriorate”), necessitando o dia- gnóstico de morte encefálica, que na necrópsia revelou fratura de crânio com hematoma intracraniano, ou outras lesões cerebrais, em particular o hematoma extradural1(D). AVALIAÇÃO INICIAL História clínica, exame físico geral e avaliação neurológica fornecem informações básicas para estratificação de risco de um paciente ter ou desenvolver lesão neurocirúrgica2-4(D). Devem ser tomadas condutas básicas no atendimento ao pa- ciente com traumatismo multisistêmico, de acordo com as dire- trizes do ATLS® [Advanced Trauma Life Support] do Colégio Americano de Cirurgiões adotado pelo Brasil5(D): • Manobras de desobstrução das vias aéreas: Tração do mento; Elevação da mandíbula; Cânula orofaríngea [Guedel]; Aspiração das vias aéreas; Abordagem definitiva das vias aéreas por intubação orotraqueal ou por cricotireoidostomia; Proteção da coluna cervical. • Avaliar a respiração e ventilação do paciente pela ausculta, verificando a necessidade de drenagem de pneumo ou hemotórax;Traumatismo Craniencefálico Grave 3
  • 4. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina• Circulação: • Quadro clínico sugestivo de intoxicação por Normalização dos parâmetros hemodi- álcool ou drogas ilícitas; nâmicos utilizando-se solução crista- • Lesão facial grave. lóide, sangue ou drogas vasopressoras [em casos especiais como o traumatismo Os pacientes com ECGl 3-9, sempre deve- raquimedular]; rão ser internados e submetidos à TC de crânio Exames laboratoriais de Emergência após atendimento inicial (ATLS)6(B)2-5,7,8(D): com coagulograma; • Pacientes que realizam TC e têm resultado Doppler de artérias carótidas-vertebrais normal (Gráfico 1), são internados para o e doppler transcraniano. diagnóstico específico; • Piora dos sintomas gerais ou do exame neu-• Avaliação neurológica: ECGla [Escala de rológico pode necessitar reavaliação radio- Coma de Glasgow à admissão], padrões lógica com TC, mesmo horas após a reali- pupilar e respiratório, déficit motor e refle- zação do primeiro exame, pois um processo xos; hemorrágico pode ainda estar em formação;• Exposição: despir e observar todo o paciente, • Paciente com distúrbio da hemostasia deve com precaução para evitar a hipotermia. Sem- repetir TC nas primeiras 48 horas, mesmo pre realizar toque retal e exame ginecológico. que não apresente sintomas, pois a incidên- cia de hematomas tardios neste grupo é A realização de tomografia computadorizada elevada;de crânio (TC) em todos pacientes que sofreram • A RM com espectroscopia de prótons podeTCE grave é recomendada como rotina2-4(D). ser solicitada neste grupo para o diagnóstico preciso de lesão axonal difusa, revelando a ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO E CONDUTA presença de distúrbio neuroquímico ou me- INICIAL tabólico (diminuição da relação aspartato/ creatina) no esplênio do corpo caloso9(D). TCE grave é sempre de alto risco2-4(D). Nas situações do paciente grave com contu- sões isquêmico-hemorrágicas, que podem ser São fatores de maior risco em pacientes com confundidas com metástases ou tumores queTCE grave2-4(D): sangraram, encontra-se níveis normais de• Traumatismo multisistêmico, criança colina (Gráfico 1); espancada, TCE obstétrico, gestante, distúr- • A RM por difusão de prótons também pode bio da hemostasia; ser solicitada neste grupo para diagnosticar• Fístula liquórica com ou sem débito de LCR; lesões que não são reveladas pela TC ou RM• Lesões petequiais sugestivas de embolia gor- convencional, como isquemia na lesão durosa; axonal difusa nas primeiras 24 horas ou no• Piora do nível da consciência ou sinais de máximo na primeira semana, principalmente localização; como imagem de hipersinal ao nível do• Lesão vascular traumática cérvico-craniana; esplênio do corpo caloso (Gráfico 1);• Equimose órbito-palpebral ou retroauricular; • Pacientes com suspeita de embolia4 Traumatismo Craniencefálico Grave
  • 5. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina gordurosa encefálica, devem ser submetidos A conduta conservadora em determinados à RM convencional, para confirmação pacientes depende da existência de infraestrutura diagnóstica de lesões múltiplas encefálicas, que permita observação constante, acesso rápi- focais, reveladas em T2 (Gráfico 1); do a TC, centro cirúrgico e equipe neurocirúr-• Doppler transcraniano (DTC) demonstra al- gica de plantão; terações da velocidade do fluxo sangüíneo dos grandes vasos arteriais intracranianos e O volume do hematoma considerado aqui é das artérias carótidas internas extracranianas dado pela fórmula: e a resistência cérebro-vascular através do índice de pulsatilidade, identificando padrões π V = 4/3 x 3.14 (π) (A.B.C)/2, onde A e hemodinâmicos cerebrais compatíveis com B representam os maiores diâmetros do hema- vasoespasmo, hiperemia, hipofluxo, hiper- toma e C a espessura, dado pelo número de cor- tensão intracraniana e identifica estados de tes tomográficos em que a lesão é observada colapso circulatório (ausência de fluxo na (considerando-se que tenham sido realizados morte encefálica, nos sistemas carotídeo e cortes de 1 cm)13(C). vértebro-basilar)10(D)11(B)(Gráfico 1). Hematomas extradurais CONDUTA NA PRESENÇA DE LESÕES (HED) laminares14(C)2-4(D): FOCAIS INTRACRANIANAS2-4(D) (Gráfico 2) São considerados HED laminares as lesões com espessura inferior a 0,5cm. Acima desta As principais lesões focais de indicação ci- espessura, sugerimos drenagem cirúrgica da le-rúrgica são os hematomas extradurais, os he- são. Por se originarem geralmente de sangra-matomas subdurais agudos, as contusões cere- mento arterial, podem aumentar de volume ra-brais, os hematomas intraparenquimatosos trau- pidamente, de modo que a indicação cirúrgicamáticos e a laceração do lobo temporal ou deve ser agressiva;frontal12(D); Pelo risco de piora imediata do quadro Existem poucas dúvidas a respeito da indica- clínico ou aumento da lesão à TC, HED lo-ção cirúrgica de lesões com efeito expansivo em calizados na fossa média ou na fossa poste-pacientes que mantém o quadro clínico ou com rior devem ser drenados mesmo quandopiora neurológica, sobretudo no TCE grave; assintomáticos; É consenso de que os critérios de indica- A conduta pode ser conservadora, porémção cirúrgica incluem localização da lesão, deve-se considerar que a fase de re-expansão dotamanho, aumento de volume, desvio das es- HED pode variar de 6 a 15 dias. Nos hemato-truturas da linha mediana, presença de le- mas extradurais de origem venosa ou diplóica,sões associadas, quadro clínico e neurológico o crescimento do hematoma é lento e progres-e o tempo entre o TCE e o primeiro atendi- sivo, sendo que este crescimento é mais rápidomento 8(D); após o quinto dia;Traumatismo Craniencefálico Grave 5
  • 6. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Gráfico 1 Paciente com TCE ECGla < 9 pontos com tomografia de crânio normal lesão difusa tipo I Marshall Comoção Hipóxia Lesão Hemorragia cerebral clássica ou axonal meníngea Embolia ECGLa < 8 até 6h isquemia difusa traumática gordurosa RM RM TC TC Quadro mental: convencional lesão estriatal 9,1% alterada Fisher 1 84% normal bilateral Insuficiência Hipóxia Hipóxica RM Distúrbio da Respiratória: 75% RM mortalidade (30%) 72-81% alterada Absorção do LCR (HIC) Petéquias por espectroscopia Apnéia ou cianose subconjuntivais diminuição do RM por Oximetria Digital e dérmicas axilar e hipóxia ou à Espectroscopia RM abdominal: 20-40% aspartato ao nível Gasometria: Diminuição do convencional do esplênio do Fratura de PaO2 < 60mmHg aspartato no normal corpo caloso ossos longos esplênio do corpo Choque DTC pode ocorrer sem caloso fraturas ósseas RM Hemorrágico para diagnosticar por difusão: mortalidade (8%) RM RMD vasoespasmo diminuição PAS < 90mmHg lesões múltiplas Coeficiente de ou estado de do Coeficiente SPECT hiperemia puntiformes Difusão Aparente de Difusão encefálicas hipoperfusão com baixos valores Aparente celular (hiperintensidade SPECT SPECT de sinal focal) hipoperfusão hipoperfusão celular celular Dexametasona Monitorização Intraventricular 4mg ou intermitente com drenagem Metilprednisolona contínua unidirecional do LCR 250mg IV a cada 6 horas Suporte básico e específico em UTI com monitorização contínua da PIC e temperatura cerebral Coma induzido por midazolam e fentanil ou barbitúricos ou hipotermia leve (34-35oC)6 Traumatismo Craniencefálico Grave
  • 7. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Gráfico 2 Paciente com TCE grave, com lesão à TC de crânio TCa = DLM ≤ 5mm + Volume (ST) ≤ 30cm3 ou (IT) ≤ 16cm3 1. HSD 2. CONTUSÃO ECGla = 3-9 Cirúrgico 3. HIP 4. EDEMA Monitorização 5. INFARTO da PIC 6. TCF 1. HED isolado ou contusão na fossa média Cirurgia ou posterior 2. HED com lesão associada (HSD, HIP, Contusão, TCF) e 3. Laceração do lobo temporal com ou sem HSD monitorização 4. Qualquer lesão com desvio da linha média >5mm ou volume ST >30cm3 ou IT >23cm3 da PIC DLM Desvio das estruturas da linha mediana TCa Tomografia de crânio à admissão HSD Hematoma subdural HED Hematoma extradural HIP Hematoma intraparenquimatoso TCF Tumefação cerebral focal ST / IT Supra / infratentorial Nos hematomas na fossa média de conduta Hematomas subdurais agudos (HSDA)conservadora sugerimos a angiografia seletiva laminares15,16(C)2-4(D)da artéria carótida externa ou angioressonânciapara o diagnóstico de pseudoaneurisma da arté- Os HSDA laminares (espessura ≤ 0,5cm)ria meningea média ou fístula arteriovenosa com desvio das estruturas da linha mediana in-traumática; ferior a 5mm, volume inferior a 30cm3 (quan- do supratentoriais) ou 16cm 3 (quando Os HED associados a outras lesões focais infratentoriais), e cisternas basais patentes po-ou difusas que aumentam o volume intra- dem ter conduta não cirúrgica de imediato.craniano devem ser drenados (Gráfico 3). Quando estes hematomas estão localizados naTraumatismo Craniencefálico Grave 7
  • 8. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicinafossa média ou posterior ou associados à tumefa- Contusões que apresentam aumento signi-ção cerebral hemisférica ou a outras lesões intra- ficativo de volume em controles radiológicos,cranianas traumáticas, a conduta é a cranioto- mesmo sem quadro de piora clínica, devem sermia com drenagem da lesão e monitorização feito craniotomia com exérese do tecidointraventricular intermitente da pressão intra- desvitalizado com monitorização intraventri-craniana (PIC) com drenagem do líquido cular intermitente da PIC, com drenagem docefalorraqueano (LCR) quando níveis da PIC LCR quando níveis de PIC acima de 15mmHg;estiverem acima de 15mmHg (Gráfico 3). Contusões hemorrágicas e/ou isquêmicas Contusões hemorrágicas associadas com tumefação cerebral hemisférica e/ou isquêmicas pequenas2-4(D): ou peri-lesional com grande aumento de volu- me deve ser realizada craniotomia com exérese A contusão pequena associada à tumefação do tecido desvitalizado e monitorizaçãocerebral peri-lesional com desvio das estruturas intraventricular intermitente da PIC, com dre-da linha mediana > 5mm é a lesão de indica- nagem de LCR quando níveis de PIC acima deção cirúrgica mais controversa pois, pode estar 15mmHg(Gráfico 3).associada a lesões do lobo temporal contralateral(estruturas amigdalo-hipocampais) de forma queo exame neuropsicológico se faz necessário para Hematomas intraparenquimatososum possível diagnóstico da síndrome de Klüver- (HIP) pequenos2-4(D)Bucy parcial ou total, antes da cirurgia. A ci-rurgia nestes casos, quando indicada, deve ser a Lesões com desvio das estruturas da linhamais econômica possível, não se fazendo mediana inferior a 5 mm, volume inferior alobectomia total, pois poderá se determinar de- 30 cm3 (quando supratentoriais) ou 16 cm3finitivamente uma síndrome de Klüver-Bucy; (quando infratentoriais), e cisternas basais pa- tentes podem ter conduta não cirúrgica de Pelo risco de piora súbita do quadro clínico imediato(Gráfico 3);ou aumento da lesão na TC, contusões cere-brais localizadas na fossa média ou na fossa Lesões hemorrágicas profundas na substân-posterior com hidrocefalia devem ser operadas cia branca ou putaminais também podem terpor craniotomia mesmo quando assintomáticas; conduta cirúrgica ou não, a depender do volu- me e desvio das estruturas da linha mediana; Em outras localizações, contusões he-morrágicas com desvio das estruturas da linha Quando de indicação cirúrgica, utilizamosmediana inferior a 5mm, volume inferior a30cm3 (quando supratentoriais) ou 16cm3 a aspiração por cânula estereotáxica ou micro-(quando infratentoriais) e cisternas basais pa- cirurgia por craniotomia;tentes podem ter conduta conservadora; Hematomas intraparenquimatosos associa- Conduta conservadora inicial também pode dos com tumefação cerebral hemisférica devemser tomada quando a lesão se localiza em áreas ser drenados, preferencialmente por aspiraçãoeloqüentes; com cânula estereotáxica(Gráfico 3).8 Traumatismo Craniencefálico Grave
  • 9. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Gráfico 3 Paciente com TCE, ECGla: 3-5 6-9 – Idade inferior a 60 anos DLM < 5mm 5,4 – 6,8mm 6,8 a 9,1mm 9,1 a 12,2mm >15mm Volume(ST) <30cm3 30 – 50cm3 >50cm3 Volume(IT) <16cm3 16 – 23cm3 >23cm3 TCH com HIP TCH TCH com TCH com HSDA TCH com HED ou Contusão Isolada Trombose (85%) (9%) Cerebral (4,5%) de Carótida Doppler transcraniano para avaliação da velocidade do Doppler transcraniano pré e fluxo sangüíneo cerebral pré e pós-operatório pós-operatório Craniotomia osteoplástica de princípio Craniectomia descompressiva externa Exerese do hematoma ou contusão com duroplastia de princípio Duroplastia Paciente com 3-9 pontos na ECGla Monitorização intermitente da PIC intraventicular por ventriculostomia homolateral à craniotomia osteoplástica e contralateral à craniectomia e duroplastia, com derivação e avaliação do perfil bioquímico do LCR unidirecional em sistema fechado. Medidas clínicas em UTI • Hipervolemia sistêmica, hemodiluição – hipertensão arterial sistêmica no estado de vasoespasmo cerebral traumático identificado ao DTC; • Medidas de suporte; • Paralizantes musculares (Brometo de Pancurônio); • Manitol a 20% e Glicerol a 10%; • Coma induzido com Midazolam e Fentanil; • Coma induzido por barbitúrico; • Coma induzido por hipotermia leve [34-35oC] através de colchão térmico; • Reaquecimento programado da hipotermia.Traumatismo Craniencefálico Grave 9
  • 10. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina CONDUTA NAS LESÕES DIFUSAS ser intraparenquimatosa, subdural ou extra- ENCEFÁLICAS17,18,19(C)2-4,20(D) dural27,28(D); Tumefação cerebral A ventriculostomia permite a retirada de bi-hemisférica20(D)18(C) (Gráfico 4) citoquinas proinflamatórias, especificamente, leucotrienos C4 e interleucina 6; que são Avaliação diagnóstica por TC e doppler identificadas no liquor nos casos de lesão cere-transcraniano21(B); bral, podendo-se medir o pH, lactato e íons do liquor20(D); As condutas a serem tomadas nesta lesãoainda geram controvérsias na literatura dos A derivação ventricular externa dograndes centros neurotraumatológicos, pois a liquor unidirecional reduz a necessidade decraniotomia descompressiva bilateral, procedi- craniotomias descompressivas externas ou in-mento mais utilizado, ocasiona bons resulta- ternas na tumefação cerebral bi-hemis-dos apenas em crianças22(D); férica 25(B); Indica-se monitorização intraventricular in- Recomendamos a manutenção do cateter portermitente da PIC em todos os pacientes três (03) a cinco (05) dias, devido ao risco degraves (3-9 pontos na ECGla)4(D)15,16,23,24(C); infecção; O uso de cateteres intraventriculares de Em pacientes com quadro clínico demonitorização da PIC além de permitir a herniação uncal ou disfunção do tronco cere-mensuração da PIC, permitem a drenagem de bral ou com lesões expansivas intracranianaslíquor, avaliar a shunt dependência e inferir a passíveis de cirurgia imediata, realizamospressão de perfusão encefálica (PPE) com mais craniotomia, seguida de monitorizaçãosegurança; ventricular da PIC. Além de reduzir a pressão intracraniana, a Tumefação cerebral hemisférica17,19(C)drenagem do sistema ventricular promove oredirecionamento do fluido intersticial ao Avaliação diagnóstica por TC e DTC21(B).ventrículo, o qual está aumentado quando as-sociado a edema cerebral intracelular e A presença de TCH com lesões focais é fa-vasogênico25,26(C); tor agravante, pois a tumefação pode determi- nar maiores desvios das estruturas da linha me- A ventriculostomia é um procedimento diana e evoluir com piora do quadro neurológi-simples e rápido, podendo ser realizada manu- co e herniação do tecido encefálico.almente ou guiada por estereotaxia, mesmo emventrículos pequenos4(D). Quando diante de Estes pacientes também devem ser subme-colapso ventricular ou lesões traumáticas na tidos à monitorização da PIC, da mesma formafossa posterior, a monitorização da PIC deve que na tumefação cerebral bi-hemisférica.10 Traumatismo Craniencefálico Grave
  • 11. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Gráfico 4 Paciente com TCE grave, diagnóstico por TC de crânio e doppler transcraniano Vasodilatação cerebral Isquêmica Hipóxia ou choque hemorrágico com Estado de oliguemia Lesão de reperfusão Diminuição da velocidade do fluxo Edema intracelular e vasogênico sangüíneo cerebral Aumento do volume do líquido cerebral e Aumento do volume sangüíneo cerebral Hemorragia meníngea com Vasodilatação cerebral Estado de hiperemia Absorção do LCR alterada Produção do LCR normal ou diminuída Aumento da velocidade do fluxo sangüíneo cerebral Edema intersticial pelo LCR Aumento do volume de líquido cerebral Aumento do volume sangüíneo cerebral Tumefação cerebral difusa bi-hemisférica com ventrículos normais ou diminuídos Em pacientes com TCD e colapso Quando PIC elevada refratária às medidas clínicas ventricular, procede-se à realizar-se-á craniectomia frontotemporal bilateral monitorização contínua da PIC por com duroplastia. A TC de controle revelando patência metodologias: extra, subdural ou do sistema ventricular, procede-se a ventriculostomia. intraparenquimatosa. Monitorizar com DTC pré e pós-operatório. • Medidas clínicas em UTI e DTC pré e pós-ventriculostomia; • Monitorização intermitente da PIC intraventricular supratentorial com drenagem contínua unidirecional do LCR por cinco dias (200 a 300ml/dia) por método manual ou estereotáxico; • Análise do perfil do LCR [pH, lactato, eletrólitos]. Nos pacientes nos quais não foi possível É importante diferenciar TCH isolada derealizar a craniotomia osteoplástica após a dre- trombose traumática de artéria carótida inter-nagem das lesões, a ventriculostomia deve ser na, através do duplex cervical, DTC ou an-realizada no ventrículo contralateral. Quando giografia. Quando há desvio das estruturas daa craniotomia é osteoplástica, a monitorização linha mediana igual ou menor que 5mm, indi-é ventricular homolateral. ca-se inicialmente monitorização contínua daTraumatismo Craniencefálico Grave 11
  • 12. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina Gráfico 5 Paciente com TCE ECGla = 3 - 5; ECGla = 6 – 8; ECGla = 9 – 12; ECGla = 13 – 14 Com idade inferior a 50 anos TC= Aumento de volume (cisternas e ventrículos comprimidos) DTC = Hiperemia ou oliguemia cerebral Lesão axonal difusa [LAD] Leve (19%); Moderada (45%); Grave (36%) Classificação clínica • LAD leve – 6 a 24 horas de coma com recuperação do estado das posturas patológicas. 15% evoluem para óbito. • LAD moderada – Período de coma superior a 24 horas com recuperação do nível de consciência, entretanto 24% evoluem para óbito. • LAD grave – Período de coma por mais de 24 horas com rara recuperação do nível de consciência. 51% evoluem para óbito e 7% em estado vegetativo permanente. Medidas clínicas em UTI: • Medidas de suporte; • Hiperventilação leve (30-35 mmHg), na hiperemia cerebral hemisférica por Classificação tomográfica da LAD doppler transcraniano. Não hiperven- tilar os pacientes com oliguemia [re- • Lesão difusa tipo I: sem lesões visíveis; dução de velocidade de fluxo]; • Paralizantes musculares (Brometo de • Lesão hemorrágica subcortical, nos Pancurônio) em situações especiais; gânglios da base ou em tronco encefálico. • Manitol a 20% e Glicerol a 10%; Contusões pequenas (gliding contusions) fronto parietal medianas e lesão comis- • Sedação Hipnótica e Fentanil; sural (corpo caloso e fórnice); • Coma induzido por Barbitúrico; • Coma induzido por colchão térmico – • Lesão associada à LAD; tumefação cere- hipotermia leve [34-35oC]; bral difusa e hipertensão intracraniana; • Reaquecimento por colchão térmico na hipotermia quando apresentar distúrbio • Lesão associada à LAD, hematoma da coagulação ou alterações cardio subdural agudo ou hematoma extradural. circulatórias; • Monitorização intraventricular da PIC.12 Traumatismo Craniencefálico Grave
  • 13. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaPIC se possível intraventricular intermitente A espectroscopia verificará a diminuição docom drenagem de LCR4(D)15,16,23,24(C). aspartato ao nível do esplênio do corpo caloso9(B). Em pacientes com quadro clínico de Os pacientes com LAD deverão ser sub-herniação uncal ou disfunção do tronco cere- metidos à terapia de suporte em UTI ebral ou com lesões expansivas intracranianas monitorização da PIC subdural, extradural oupassíveis de cirurgia imediata, nestas situações intraparenquimatosa. Quando esta for eleva-indica-se, nos grandes centros de neurotrau- da e não passível de tratamento clínico, deverámatologia, preferencialmente craniotomia ser realizada a ventriculostomia da mesma for-seguida de monitorização ventricular da ma que na tumefação cerebral bi-hemisférica.PIC4(D)15,16,23,24(C). Pacientes com LAD podem apresentar he- Na sala de emergência ou no centro cirúr- morragia meníngea traumática (HMT). Nestesgico, de preferência, realiza-se trepanação pacientes, o doppler transcraniano poderáfronto–temporal diagnóstico-terapêutica uni ou monitorizar as alterações na velocidade dobilateral nos pacientes com sinais de herniação fluxo sangüíneo cerebral (FSC) e diagnosticaruncal ou disfunção do tronco cerebral, dianteda impossibilidade ou da demora da realização estado de hiperemia ou vasoespasmo, que podeda TC de crânio de imediato29,30(C). piorar a hipertensão intracraniana (HIC), le- vando à isquemia cerebral11(B). A hemicraniotomia deve ser maior do que12cm de diâmetro (fronto-têmporo-parieto e EVOLUÇÃO E DESFECHO2-4(D)parte do occiptal, osteoplástica de preferência),com abertura da dura-máter de 18 a 20cm de Para a adequada avaliação de complicações ecomprimento e 2,5 a 3,5cm de largura, com seqüelas do TCE grave (por exemplo: síndrome pós-plástica dural31(C). Na literatura existe referên- concussional, hematoma intracraniano traumáti-cia em TCE grave ou moderado de craniotomia co tardio, infecções, etc), pacientes que retornamosteoplástica ampla, porém com exerese do he- com sintomas devem repetir TC e, se necessário,matoma subdural agudo através de múltiplas podem realizar exame neuropsicológico. Quando afenestrações da dura-máter32(C). TC de crânio é normal, pode ser solicitada RM. Lesão axonal difusa Quando a RM é normal, pode ser solicitado (LAD)9,11(B)2-4(D) (Gráficos 1 e 5) o SPECT para avaliação funcional da ativida- de celular encefálica. Avaliação por TC e DTC21(B). O grau de seqüela dos pacientes que sofre- Quando a TC de crânio é normal, a LAD ram TCE pode ser quantificada pela Escala depode ser diagnosticada por RM convencional, por Evolução de Glasgow (“Glasgow Outcomeespectroscopia ou por difusão. A RM por difu- Scale”)33(D) e o Teste de Amnésia e Orienta-são evidenciará diminuição do Coeficiente de ção de Galveston (“Galveston Orientation andDifusão Aparente, caracterizado por hipersinal. Amnesia Test-GOAT Test”)34(C).Traumatismo Craniencefálico Grave 13
  • 14. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina CONSIDERAÇÕES ma da impressão clínica do médico assistente neurotraumatologista ou neurocirurgião, de- Estas diretrizes para o atendimento ao vendo-se considerar as condições disponíveispaciente com TCE grave constituem-se ape- para atendimento, investigação, transporte enas orientações gerais que não devem estar aci- conduta.14 Traumatismo Craniencefálico Grave
  • 15. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina REFERÊNCIAS 9. Cecil KM, Hills EC, Sandel ME, Smith DH, McIntosh TK, Mannon LJ, et al. 1. Kelly DF, Nikas DL, Becker DP. Diagnosis Proton magnetic resonance spectroscopy for and Treatment of Moderate and Severe detection of axonal injury in the splenium Head Injury in Adults. In: Neurologycal of the corpus callosum of brain-injured Surgery. Youmans; 1996. patients. J Neurosurg 1998; 88:795-801. 2. Andrade AF, Manreza LA, Giudicissi Fi- 10. Andrade AF, Ciquini OJR, Figueiredo EG. lho M, Miura FK. Normas de atendimen- Lesões vasculares cérvicocranianas associ- to ao paciente com traumatismo adas ao traumatismo cranioencefálico. In: cranioencefálico. SONESP (ed). Temas Pereira CU, ed. Neurotraumatologia, 1a ed. Atuais de Neurocirurgia 2; 1996. Revinter; 2000. p. 198-207. 3. Andrade AF, Ciquini Jr. O, Figueiredo EG, 11. Lee JH, Martin NA, Alsina G, McArthur Brock RS, Marino R Jr. Diretrizes do aten- DL, Zaucha K, Hovda DA. Hemodinamically dimento ao paciente com traumatismo significant cerebral vasospasm and outcome cranioencefálico. Arquivos Brasileiros de after head injury: a prospective study. J Neurocirurgia 1999; 18:131-76. Neurosurg 1997; 87:221-3. 4. de Andrade AF, Marino R, Ciquini O, 12. Cooper PR. Pos – traumatic Intracranial Figueiredo EG, Machado AG. Guidelines Mass Lesions. In: Cooper PR. Head Injury. for neurosurgical trauma in Brazil. World J 3rd ed. New York: Williams & Wilkins; Surg 2001; 25:1186-201. 1993. p. 275-329. 5. Comitê de Trauma do Colégio Americano 13. Steiner L, Bergvall U, Zwetnow N. de Cirurgiões. Suporte Avançado de Vida Quantitative estimation of intracerebral no Trauma (SAVT – ATLS). 5a ed. Chi- and intraventricular hematoma by cago; 1996. computer tomography. Acta Radiol Suppl 1975; 346:143-54. 6. The Traumatic Coma data bank. Journal of Neurosurgery 75 (Suppl); 1991. p. S66. 14. Pang D, Horton JA, Herron JM, Wilberger JE Jr, Vries JK. Nonsurgical management 7. Ghajar J and Brennan C. Acute Care. In: of extradural hematomas in children. J Marion DW, ed. Traumatic Brain Injury. Neurosurg 1983; 59:958-71. New York: Stuttgart, Thieme; 1999. p.215-21. 15. Seelig JM, Becker DP, Miller JD, Greenberg RP, Ward JD, Choi SC. 8. Valadacka AB, Narayan RK, eds. Emergency Traumatic acute subdural hematoma: ma- room management of the head-injured jor mortality reduction in comatose patients patient. Neurotrauma. The McGraw-Hill treated within four hours. N Engl J Med companies Inc; 1996. p.119-49. 1981; 304:1511-8.Traumatismo Craniencefálico Grave 15
  • 16. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina16. Wilberger JE Jr, Harris M, Diamond Dl. 23. Marshall LF, Smith RW, Shapiro HM. Acute subdural hematoma: morbidity, The outcome with aggressive treatment in mortality, and operative timing . J severe head injuries. Part I: the significance Neurosurg 1991; 74:212-8. of intracranial pressure monitoring. J Neurosurg 1979; 50:20-5.17. Lobato RD, Sarabia R, Cordobes F, Rivas JJ, Adrados A , Cabrera A , et al. 24. Becker DP, Miller JD, Ward JD, Greenberg Postraumatic cerebral hemispheric swelling. RP, Young HF, Sakalas R. The outcome J Neurosurg 1988; 68:417-23. from severe head injury with early diagnosis and intensive management. J Neurosurg18. Bruce DA, Alavi A, Bilaniuk L, Dolinskas 1977; 47:491-502. C, Obrist W, Uzzell B. Diffuse cerebral swelling following head injuries in children: 25. Saul TG, Ducker TB. Effect of the syndrome of “malignant brain edema”. intracranial pressure monitoring and aggressive treatment on mortality in J Neurosurg 1981; 54:170-8. severe head injury. J Neurosurg 1982; 56:498-503.19. Nussbaum ES, Wolf AL, Sebring L, Mirvis S. Complete temporal lobectomy for 26. Narayan RK, Kishore PR, Becker DP, Ward surgical resuscitation of patients with JD, Enas GG, Greenberg RP, et al. transtentorial herniation secondary to uni- Intracranial pressure: to monitor or not to lateral hemispheric swelling. Neurosurgery monitor? A review of our experience with 1991; 29:62-6. severe head injury. J Neurosurg 1982; 56:650-9.20. Hariri RJ. Cerebral Edema. In: Neurosurgery Clinics of North America. 27. Andrade AF. Medida contínua da pres- Neurosurgical intensive care. Philadelphia: são intracranial extradural para avaliação WB Saunders company; 1994. p.687-706. do traumatismo craniencefálico. Tese de mestrado . São Paulo: Faculdade de Me-21. Czosnyka M, Matta BF, Smielewski P, dicina da Universidade de São Paulo; Kirkpatrik P, Pickard J. Cerebral perfusion 1982. pressure in head-injured patients: a non- invasive assessment using transcranial 28. Andrade AF. Medida contínua da pres- Doppler ultrasonography. J Neurosurg são intracranial subdural para avaliação 1998; 88:802-8. do traumatismo craniencefálico Tese de doutorado. São Paulo: Faculdade de Me-22. Messing-Jünger AM, Marzog J, Wöbker G, dicina da Universidade de São Paulo; Lange S, Bock WJ. Decompressive 1990. craniectomy in severe head trauma. World Congress on Neurosurgery. Sydney – 29. Andrews BT, Pitts LH, Lovely MP Bartkowski , Australia; 2001. H. Is computed tomographic scanning16 Traumatismo Craniencefálico Grave
  • 17. Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina necessary in patients with tentorial herniation? malignant infarction of the middle cerebral Results of immediate surgical exploration artery. J Neurosurg 2001; 94:693-6. without computed tomography in 100 patients. Neurosurgery 1986; 19:408-14. 32. Guilburd JN, Sviri GE . Role of dural fenestrations in acute subdural hematoma.30. Andrews BT, Ross AM, Pitts LH. Surgical J Neurosurg 2001; 95:263-7. exploration before computed tomography scanning in children with traumatic 33. Jennett B, Bond M. Assessment of outcome tentorial herniation. Surg Neurol 1989; after severe brain damage. Lancet 1975; 32:434-8. 1:480-4.31. Wagner S, Schnippering H, Aschoff A, 34. Levin HS, O’Donell VM, Grossman RG. The Koziol JA , Schwab S, Steiner T. Galveston Orientation and Amnesia Test. A Suboptimun hemicraniectomy as a cause practical scale to assess cognition after head of additional cerebral lesions in patients with injury. J Nerv Ment Dis 1979; p.675-84.Traumatismo Craniencefálico Grave 17