1) La depresión afecta entre el 3-5% de la población colombiana y es más común en mujeres. 2) Los trastornos depresivos se caracterizan por un estado de ánimo deprimido y pérdida de interés, a menudo acompañados de ansiedad y síntomas somáticos. 3) Las causas incluyen factores bioquímicos, neuroendocrinos, genéticos y enfermedades médicas, y se manifiestan clínicamente de diferentes formas como predominio de síntomas depresivos, somá

1. Trastornos depresivos. Carlos Gabriel Contreras Serrano.

2. Generalidades. La prevalencia de la depresión en Colombia es del 3 al 5% de la población. Del 12.5 al 25% de las consultas son por depresiones. Probablemente el 89% de las personas con depresión no acuden a consulta. Existen problemas para diagnosticas correctamente los trastornos depresivos y se suelen confundir con problemas de ansiedad.

3. Definición. Las depresiones son un grupo heterogéneo de trastornos afectivos que se caracterizan por un estado de animo deprimido, disminución del disfrute, apatía, perdida de interés en el trabajo, sentimientos de minusvalía, insomnio, anorexia e ideación suicida. A menudo se manifiestan ansiedad y síntomas somáticos variados. El consultante anteriormente no tiene síntomas de manía o hipomanía lo cual convierte a este cuadro en una depresión unipolar.

4. Epidemiología. En Colombia el 1.9 de la población tiene depresión y el 3% presenta distimia. En Colombia, la probabilidad que una persona llegue a experimentar un episodio depresivo mayor en su vida es del 19.6%. La probabilidad en mujeres es del 10 al 25% y en hombres es del 5 al 12%. La depresión mayor puede iniciarse en cualquier edad, con un promedio de edad entre los 25 y 30 años. La edad de inicio a disminuido y la frecuencia a aumentado. Por cada dos mujeres con depresión hay un hombre.

5. Etiologías primarias. Bioquímicas cerebrales. Neuroendocrinos. Neurofisiológicos. Neuroimagenes.

6. Bioquímicas cerebrales. La teoría mas popular ha postulado cambios en las monoaminas cerebrales (noradrenalina, dopamina, serotonina) En la depresión hay un déficit absoluto o relativo de norepinefrina en sinapsis especificas cerebrales y en la manía habría un exceso de ella. Déficit en serotonina sería un prerrequisito básico en los desordenes depresivos. La disminución en serotonina, podría deberse a un bloqueo congénito de las células que lo producen. Al no haber suficiente serotonina, hay una deficiencia de MAO (monoaminoxidasa)

7. Bioquímicas cerebrales. Los antidepresivos triciclicos, disminuyen la recantación de las monoaminas y hacen que permanezcan en el espacio sináptico. Los inhibidores selectivos de recantación de serotonina impiden la recantación de esta. Algunas investigaciones muestran que parece haber una disminución de metabolitos de ciertos neurotransmisores en la orina y en el liquido cefalorraquídeo (LCR) Los metabolitos son el 5-HIAA y MHPG.

8. Bioquímicas cerebrales. Disminución de 5-HIAA en LCR aumenta el riesgo de suicidio, especialmente aquellos que usan métodos violentos.

9. Evidencias neuroendocrinas. Hay alteraciones en el eje hipotálamo/pituitaria/adrenal. Hay un aumento en el factor liberador de ka corticotrofina (CRF) en plasma y en LCR y por ende una curva baja de producción de la hormona adrenocorticotropica (ACT) Aumento del cortisol. No haya respuesta al test de inhibición del cortisol con dexametasona especialmente en aquellos con síntomas sicóticos.

10. Evidencias endocrinas. El aumento de glucocorticoides, disminuye el factor de crecimiento neuronal, disminución en el tamaño de las neuronas especialmente en las áreas prefrontales. Aun después de la depresión y con tratamiento, una hallazgo importante es la disminución de la hormona de crecimiento durante el sueño.

11. Evidencias neurofisiológicas. En el electroencefalograma de los pacientes con depresión, se nota un acortamiento de la latencia de los movimientos oculares rápidos (MOR) durante el sueño. Se han notado disminución en los periodos 3 y 4 del sueño NMOR. Hay mayor incidencia de crisis depresivas en otoño y primavera, esto sugiere alteraciones en los ritmos circadianos.

12. Evidencia en neuroimagenes. En las depresiones de inicio temprano, los estudios muestran una disminución en el hipocampo, aumento de la amígdala derecha o perdida de la asimetría normal de las amígdalas, además hay una disminución de los ganglios basales y disminución de la corteza prefrontal.

13. Evidencias en neuroimagenes. En la iniciación tardía se han notado hiperintensidades en la sustancia blanca, atrofia difusa cortical y subcortical y un aumento de los infartos cerebrales silenciosos.

14. Hallazgos genéticos y familiares. Los estudios familiares de pedigri están a favor de la presencia de factores genéticos en la depresión. 1.5 de cada 3 es la probabilidad de heredar la depresión de familiares biológicos de primera generación con desorden depresivo mayor.

15. Hallazgos familiares y genéticos. Se calcula que la heredabilidad de la depresión mayor esta entre el 36 y el 75%. Es común que los hombres desarrollen síntomas adictivos en sus crisis depresivas mientras que las mujeres desarrollen crisis depresivas recurrentes.

16. Etiologías secundarias. Drogas. Enfermedades orgánicas. Trastornos neurológicos. Trastornos endocrinos. Trastornos metabólicos. Cáncer. Enfermedades cardiovasculares. Enfermedades infecciosas. Enfermedades psiquiatritas.

17. Drogas. La suspensión de las anfetaminas, la cocaína y los anorexiantes pueden producir depresión. Se han descrito alrededor de 200 drogas que pueden causar depresión, aunque sea parcialmente. Hay que sospechar de la sustancia cuando el paciente con síntomas depresivos la esta consumiendo.

18. Drogas. Analgésicos y antiinflamatorios. Indometacina. Fenacetina. Feninbutazona. Antibióticos. Cicloserina. Etionamida. Griseofulvina. Isoniazida. Acido nalidixico. Sulfas.

19. Drogas. Hipertensores. Clonida. Guanetidina. Metildopa. Propanolol. Reserpina. Bloqueadores de los canales de calcio. Antipsicoticos. Drogas cardiacas. Corticoesterioides y ACTH. Disulfiran. L-dopa. Metisergida. Anticonceptivos.

20. Enfermedades orgánicas. Cualquier enfermedad, sobretodo aquellas graves, que imposibilitan o que anuncian la posibilidad de muerte, puede causar reacciones psicológicas de tristeza y desesperanza. Existen enfermedades que al presentarse, desestabilizan el estado biológico del cuerpo generando síntomas depresivos. Esto es especialmente cierto en el SIDA, el cáncer y las enfermedades cardiovasculares.

21. Enfermedades. Enfermedad de Alzheimer. Enfermedad de Parkinson. Enfermedad de Huntington. Accidentes cardiovasculares. Tumores cerebrales. Cefaleas. Epilepsia. Esclerosis múltiple. Hepatitis. Influenza. Brucelosis. Hipotiroidismo. Enfermedad de Addison y Cushing. Trastornos del Calcio. Postparto y premestrual. Feocromocitoma. Hipoglucemia. Porfiria. Deficiencias vitamínicas, Enfermedad de Wilson. CA de páncreas. Retroperitoneales. Cirugía cardiaca.

22. Presentación clínica. Grupo 1: predominio de síntomas depresivos. Grupo 2: síntomas generales y orgánicos. Grupo 3: otros cuadros psicológicos como la ansiedad que a menudo es confundida con la depresión.

23. Predominio depresivo. Estado de animo deprimido y perdida de interesen todas o casi todas las actividades, sobre todo aquellas que anteriormente generaban agrado. Se manifiesta con tristeza, vacío, llanto, sentimientos de minusvalía, culpa exagerada o inapropiada, pensamientos de muerte, ideación suicida o intentos de suicidio, abandono de las actividades placenteras o disminución de las mismas, disminución del placer sexual.

24. Predominio depresivo. Aunque el predominio es depresivo, no quiere decir que los síntomas somáticos estén presentes, quiere decir que la queja del consultante es de predominio depresivo. Son frecuentes el insomnio o la hipersomnia, la perdida marcada de peso o la hiperfagia, la fatiga, el cansancio, la constipación, la perdida o la disminución de la libido, los trastornos menstruales. Puede existir dolores en diferentes partes del cuerpo.

25. Predominio somático. Aunque cualquier síntoma somático puede estar presente el consultantes con depresión, los mas comunes son: trastornos de la homeostasis general, problemas de dolor, neurológicos o autonómicos. Algunos autores denominan enmascaradas a estas manifestaciones de depresión. El consultante debe ser interrogado adecuadamente ya que paralelo a estos síntomas, se pueden presentar los síntomas conductuales, cognoscitivos y emocionales típicos de la depresión.

26. Homeostasis general. La perdida de peso sin causa orgánica definida o en ausencia de dietas o tratamientos puede hacer pensar de una depresión, igualmente con el insomnio, la fatiga y la somnolencia diurna.

27. Dolor. Hasta el 35% de los pacientes deprimidos, registran algún tipo de dolor. Los mas comunes son las cefaleas, las algias articulares, los dolores de tórax, de los miembros, abdominales y las neuralgias. En general estos dolores son vagos, difusos y atípicos. Algunos pacientes con dolores sin causas orgánicas conocidas, mejoran dichos síntomas con antidepresivos triciclicos.

28. Problemas neurológicos. El vértigo es uno de los síntomas mas frecuentes y es definido como un mareo o una sensación de que se va a caer, acompañado a veces de marcha insegura. Otros frecuentemente son el tinitus, la visión defectuosa, fallas en la memoria o en la concentración. Esto es muy común en consultantes de edad avanzada, puede llegar a ser tan severo que puede confundirse con una demencia senil, la presencia de otros síntomas depresivos y el tratamiento con drogas ayudan a aclarar el diagnóstico.

29. Síntomas autonómicos. Las palpitaciones, las disneas, polaquiuria, sequedad en la boca, constipación, visión borrosa y las oleadas de calor. La sensación de bola en la garganta, dispepsia, prurito, menstruaciones irregulares, amenorrea, dismenorrea, impotencia etc.

30. Predominio de otros sintomas. Ansiedad. Alcoholismo y fármaco dependencia. Hipocondriasis.

31. Ansiedad. Según Watts, la ansiedad es la mascara mas común de la depresión, esta es experimentada como una agobia diferente a la que se produce por ansiedades normales de la vida. Puede también acompañarse de síntomas del sistema nervioso autónomo tales como sudoración en las manos, palpitaciones, ahogo, sequedad de la boca, bolo esofágico, sensación de vació en el estomago y opresión en el pecho.

32. Alcoholismo y fármaco dependencia. Aunque pueden ser una causa secundaria, pueden ser otra mascara para una depresión primaria.

33. Hipocondriasis. Es una manifestación común de una depresión subyacente. 21% de los pacientes con hipocondriasis presentaron síntomas depresivos y dos tercios mejoraron con tratamiento antidepresivo. Estas mascaras psicológicas generalmente están acompañadas de otros síntomas depresivos cuya presencia se establece en un interrogatorio adecuado.

34. Trastorno depresivo mayor. Se caracteriza por la presencia de dos o mas episodios depresivos mayores sin la presencia de episodios mixtos, maniacos o hipomaniacos. De acuerdo al numero de episodios, se divide en episodio único y episodio recurrente.

35. Trastorno depresivo mayor episodio único. Solo se ha presentado un episodio depresivo mayor, se considera la menos frecuente, entre un 22% y un 44%.

36. Trastorno depresivo mayor recurrente. Este curso es el mas común y algunos investigadores estiman que se puede presentar hasta en el 80% de los consultantes. De acuerdo con la gravedad se divide en leve, moderado, severo sin características psicoticas y severo con características psicoticas.

37. Trastorno depresivo mayor recurrente leve. Pocos síntomas en exceso de los 5 requeridos para hacer un diagnóstico de Episodio Depresivo Mayor. El menoscabo en funcionamiento ocupacional, social o en las relaciones con otros es menor.

38. Trastorno depresivo mayor recurrente moderado. Dos síntomas mas aparte de los requeridos para el diagnostico EDM y deterioro en las áreas de ajuste superior a lo esperado en un trastorno depresivo mayor leve.

39. Trastorno depresivo mayor recurrente severo sin características psicoticas. Síntomas por encima de los requeridos para hacer un diagnóstico de EDM con una interferencia marcada en el funcionamiento de las áreas de ajuste de la persona.

40. Trastorno depresivo mayor recurrente severo con características psicoticas. Existen ideas delirantes o alucinaciones. Estas pueden ser congruentes con el estado de animo y generalmente son de fracaso personal, culpa, enfermedad, muerte, nihilismo o castigo merecido. Las incongruentes son diferentes a las ya citadas y pueden ser de preocupación, inserción o trasmisión del pensamiento, control delirante, etc. De acuerdo con ciertas características clínicas que son importantes para escoger el tratamiento son las melancólicas y las atípicas.

41. Síntomas melancólicos. Se caracteriza por perdida del placer en todas o casi todas las actividades, o falta de reactividad a estímulos que son usualmente placenteros, es decir, que el animo no se mejora un aun temporalmente cuando sucede algo bueno. Además presenta por lo menos tres de los siguientes síntomas: calidad diferente del animo (distinto de la tristeza normal), depresión peor en la mañana, despertarse en la madrugada, retardo o agitación psicomotoras, anorexia o perdida de peso significativos y culpa excesiva o inapropiada.

42. Síntomas atípicos. Hay reactividad anímica, es decir, el estado del animo mejora al haber ciertos eventos placenteros en la vida del paciente. Esta mejoría puede persistir durante periodos largos de tiempo si las circunstancias placenteras persisten. Debe haber dos de los siguientes síntomas: 1. aumento de apetito y peso. Hipersomnia. Sensación de pesadez en brazos y piernas. Largos periodos de sensibilidad al rechazo social, esto genera un menoscabo en la vida social u ocupacional incluyendo renuncias al trabajo, relaciones tormentosas y dificultad para mantener las relaciones, además evitar relaciones por miedo al rechazo.

43. Síntomas estacionales. Algunos consultantes tienden a experimentar episodios depresivos en una época especifica del año, mas comúnmente en el invierno. Esto en los países en los cuales existen estaciones. Se han postulado por esto que el EDM esta acompañado de alteraciones en los ritmos circadianos. Las hospitalizaciones por depresión en Colombia parecen ser mas frecuentes de marzo a mayo y de octubre a diciembre.

44. Depresión post parto. Los consultantes con tendencias a la depresión son mas susceptibles de presentar desordenes del estado del animo posterior a partos. Se denomina depresión post parto a la presencia de síntomas depresivos dentro de las 4 semanas posteriores al parto. Al parecer, factores endocrinológicos favorecen su aparición. El tratamiento es similar al de los EDM.

45. Distimia. La característica esencial es un estado de animo deprimido crónicamente. Ocurre la mayor parte del día y durante mas de la mitad de los días. Tiene una duración mínima de 2 años. No puede haber un periodo superior a los dos meses libres de la sintomatología. Los síntomas comunes son anorexia, o hiperfagia, insomnio, o hipersomnia, baja energía o fatiga, baja autoestima, concentración mala o dificultad para tomar desiciones y sentimientos de desesperanza.

46. Distimia. El resumen, son personas con una depresión relativamente leve, de duración larga y con intervalos muy cortos asistemáticos. Se puede iniciar desde la niñez o la adolescencia y en este caso es mas probable que después desarrolle un EDM. También pueden aparecer mas tardíamente.

47. Desorden disforico pre menstrual. En la mayoría de los ciclos menstruales del año anterior ha presentado depresión, ansiedad y labilidad emocional marcadas. Ocurre durante la ultima semana de la fase luteínica y remite unos pocos días después del inicio de la menstruación.

48. Trastorno depresivo menor. Menos de los 2 síntomas requeridos para EDM con una duración de 2 semanas.

49. Depresión breve recurrente. Llena los criterios de EDM. Ocurre en menos de dos semanas, generalmente de 3 a 5 días. Ocurre mínimo una vez al mes, pero no guarda relación con el ciclo menstrual. Es incapacitarte y presenta muchos intentos de suicidio. No hay evidencia que responda a los antidepresivos actuales. Puede confundirse con un trastorno limite.

50. Diagnostico diferencial. En cuanto a condiciones no psiquiatritas, el duelo o reacción de tristeza ante la muerte de un ser querido no es suficiente como criterio de EDM aunque se presenten todos los síntomas. Si los síntomas de EDM en caso de duelo persisten mas de 2 meses y representa una alteración significativa de las áreas de ajuste, se puede hablar de una depresión.

51. Desordenes de adaptación. Una persona puede responder con síntomas de depresión ante los estresores psicosociales y esto es mal adaptativo. Esta reacción se encuentra dentro de los 3 primeros meses posteriores a la situación estresante. La identificación de la causa, y la disminución del estrés al eliminar el estresor confirma el diagnostico.

52. Desorden bipolar. En los casos típicos la diferencia es fácil, la presencia o la historia de un episodio maniaco o hipomaniaco claramente confirma la presencia de este desorden.

53. Tratamiento. Hospitalización. Psicoterapia. Farmacoterapia.

54. Evaluación de la ideación suicida. ¿tiene ideas negras en la cabeza? ¿Ha pensado que esta mejor muerto? ¿ha pensado morir? ¿ha pensado en quitarse la vida? ¿ha pensado en algún procedimiento concreto para quitarse la vida?

55. La terapia electrocompulsiva. La hospitalización es necesaria cuando el riesgo de suicidio es alto y también cuando existen relaciones interpersonales muy hostiles o destructivas. La TEC esta indicada en las depresiones psicoticas, cuando existe riesgo alto de suicidio y en aquellos casos que no responden adecuadamente a los tratamientos psicológicos y farmacológicos.

56. Psicoterapia. Es importante trabajar tanto con el consultante como con la familia. Es importante explicar el carácter temporal y el pronostico favorable de los síntomas depresivos, resaltando que tras el episodio no persistirá el defecto mental. Evitar la afirmación usted no tiene nada, por el contrario explicar la relación entre los síntomas y la enfermedad.

57. Psicoterapia. No recomendar vacaciones ni instar al consultante a que se recupere por su propio esfuerzo. La experiencia demuestra que por mucho que lo intente no mejora, y esto aumenta su desesperación. Esto debe ser recalcado a los familiares quienes con estas recomendaciones aumentan el sufrimiento del consultante.

58. Psicoterapia. Disuadir al consultante de la practica de tareas complejas, ya que el probable fracaso aumentara los síntomas. Aconsejarle que no tome desiciones importantes, ya que la depresión hace valorar los problemas en una forma pesimista e inadecuada.

59. Psicoterapia. Estimular la autoestima del consultante destacando los logros y los resultados positivos a través de su curso vital.

60. Farmacoterapia. Tryptanol. Aventil. Evadyne. Tofranil. Norpramin. Sinequan. Anafranil. Ludiomil. Asedin. Triciclicos y tetraciclicos.

61. Farmacoterapia. Prozac. Zolof. Luvox. Paxil. Zentius. Inhibidores selectivos de la recantación De serotonina.

62. Farmacoterapia. Integrex Efexor xR Remeron. Ixel. ISRNA y duales.