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problemas respiratorios
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problemas respiratorios

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  • 1. 07-11-2011 URGENCIA Y EMERGENCIA PROBLEMAS RESPIRATORIAS RESPIRATORIOS • Crisis asmáticas • TEP MAS COMUNES • EPOC Descompensado • I. Respiratoria Severa • NAC • Neumotórax Espontáneo Definición de Asma • El asma es una enfermedad inflamatoria que se caracteriza por la existencia de CRISIS ASMATICA hiperreactividad bronquial con obstrucción reversible del flujo aéreo. • Es una enfermedad frecuente que incluye inflamación y disminución del calibre de las vías respiratorias que llegan hasta los pulmones. • El asma afecta a niños y a adultos. Definición de Crisis Inflamación bronquial Asmática• Las crisis asmáticas consisten en un aumento intensidad de la obstrucción bronquial por encima de la usual• No se cura pero se controla.• Es una condición que suele acompañarlo toda la vida, pero existen los medios para tenerla controlada y llevar una vida normal.• En Chile entre un 5 a 10% de la población padece de Asma.• 1
  • 2. 07-11-2011 • Las crisis graves de asma son potencialmente fatales, como lo demuestra el hecho que en nuestro país fallezcan por esta causa alrededor de 200 personas cada año. (Fuente UC) Causas de asma• Irritantes de aire: polvo, humo de tabaco, etc• Alérgenos: alergia a animales y plantas• Ejercicio• Clima: temperaturas muy frías o calientes, humedad, etc.• Emocionales• Infecciosa: gripe, rotavirus, otras. Causas de muerte por Crisis Signos y síntomas Asmática • Disnea • Taquipnea1.- La incapacidad de los pacientes para • Fatiga muscular • Tos reconocer la gravedad de la obstrucción. • Cianosis • Silbidos en el pecho • Sudoración profusa • Secreciones (flemas)2.- Fallas en el equipo médico para evaluar la • Dificultad para hablar • Opresión toráxico gravedad de los enfermos. • Ortopnea3.- Fallas en el tratamiento, especialmente falta de indicación precoz de corticoides 2
  • 3. 07-11-2011 Tabla de signos y síntomas de C. Manifestaciones del asma. Asma GRAVEDAD DE UNA CRISIS DE ASMA* SIGNOS Y SINTOMAS LEVE MODERADA GRAVE ** DISNEA al caminar al hablar en reposo puede prefiere se apoya en extrem acostarse sentarse sup HABLA EN párrafos frases palabras a menudo sobre 30 FRECUENCIA RESPIRATORIA aumentada aumentada rpm USO MUSCULOS ACCESORIOS habitualmente habitualmente habitualmente Y RETRACCION ausentes presentes presentes PULSO/MIN < 100 100-120 > 120 Tratamiento del asma Acciones de enfermería • Naricera o mascarilla según corresponda• Oxigenoterapia 1 a 3 lts. por naricera , • Nebulización con salbutamol, berodual o o mascarilla venturi 35 % corticoide• Administrar broncodilatadores con • Bandeja vía venosa, tratamiento endovenoso inhalador con cámara indicado• Nebulizaciones, broncodilatadores • CSV, mantener monitorizado , si insuficiencia respiratoria• Vía venosa, corticoides • Observación de signos de dificultad• Valoración de signos vitales y respuesta respiratoria al tratamiento. TEP DEFINICIÓN TROMBOEMBOLISMO PULMONAR La embolia pulmonar es la oclusión de la arteria pulmonar debido a un coágulo proveniente de una vena obstruida. 3
  • 4. 07-11-2011 TEP EPIDEMIOLOGIA• Una flebitis profunda puede provocar una • Es una de las principales emergencias embolia pulmonar: una parte del coágulo respiratorias que llegan a los SU que obstruye una vena profunda puede Dentro de las Enf. cardiovascular está en el 3º desprenderse, migrar a través de la red de lugar de frecuencia. vasos sanguíneos y finalmente llegar a • Su incidencia anual es de 10 casos por 100mil una arteria pulmonar. hbtes. • La prevalencia en hospitalización 1% • Más del 90% de los TEP tienen su origen en el sistema venoso profundo de las piernas. EPIDEMIOLOGIA FACTORES DE RIESGO Los mas importantes son:• Aproximadamente el 50% de pacientes • Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca con TVP desarrollan TEP, con gran congestiva e insuficiencia venosa crónica. • Lesión por traumatismo, sobre todo fractura de frecuencia asintomáticos. miembros inferiores y huesos largos.• En el TEP masivo la mortalidad es de • Anticonceptivos y terapia estrogénica. un 60 a 70%. • Edad > 40 años. • Inmovilización prolongada > 4 días aproximadamente. • Neoplasias con compresión del sistema venoso profundo y liberación de sustancias procoagulantes. FACTORES DE RIESGO SINTOMATOLOGIA• Estados de hipercoagulabilidad primaria. • Sofoco, dificultad para respirar, jadeos• Accidentes cerebrovasculares. • Dolor en el pecho• Parto y puerperio. • Tos• Antecedentes de TEP anterioeres y TVP. • Hemoptisis• Cirugía ortopédica, abdominal y neurológica. • Síncope, malestar generalDe los pacientes con TEP el 60% presentaalguno de estos factores de riesgo 4
  • 5. 07-11-2011 SINTOMATOLOGIA DIAGNOSTICO• Fiebre • Por sospecha clínica sobre la base de dificultades en• Sudoración la respiración y dolor en el tórax, con o sin Radiografia de tórax anormal• Cianosis localizada en las extremidades. Puede ser confirmado con una Gammagrafia• Taquicardia pulmonar de ventilación-perfusión , presentando áreas de pulmón no perfundidas pero bien ventiladas.• PCR • Angiografía pulmonar selectiva. • La determinación en sangre del Dimero -d • Otra técnica que se usa es el TAC HELCOIDAL CAUSAS • La fuente más común de embolismo son las venas de la región PELVICAS y del territorio proximal de las piernas , TVPOtros orígenes de trombo pueden ser:• Vena cava• Cavidades cardíacas derechas • Generalmente el TEP es causado por el sinergismo de varios factores tanto de• Aurícula izquierda (fibrilación auricular) riesgo como predisponentes, que se• Válvulas cardíacas (endocarditis) pueden dividir en genéticos (deficit de• Ventrículo derecho (necrosis) antitrombina III), adquiridos• Miembros superiores. (enfermedades renales) y circunstanciales(inmovilización) 5
  • 6. 07-11-2011 COMPLICACIONES TRATAMIENTO• MUERTE • El tratamiento se basa en la hospitalización, anticoagulantes, oxigeno y• HIPERTENSIÓN PULMONAR una exhaustiva vigilancia en una UCI. MANEJO GENERAL Tratamiento de urgencia del TEP• CSV• Canalizar una vía venosa • El tratamiento inmediato debe ser con• Oxigeno con 50%. anticoagulantes HEPARINA• Analgesia: bolo de morfina 10 mg i.v. que se Bolo: directo 5 mil a 10 mil UI puede repetir cada 4-6 horas (Se prepara INFSUIÓN CONTINUA 15-25 U/kg por hora diluyendo 1 ampolla en 9ml de suero fisiológico, Heparina a 1000 uds/hora razón de 2 ml/ minuto). Controlar TTPK.• Tratamiento del shock obstructivo. El tratamiento es de 5 a 10 díasTratamiento de urgencia del TEP Tratamiento de urgencia del TEP• Luego paciente hospitalizado en UTI , se • Medicamentos fibrinolíticos en dosis altas. Estos medicamentos provocan una trombolisis superpone por 4 a 5 días con para disolver una parte de los coágulos que ANTIVITAMINA K , WARFARINA , ojala obstruyen las arterias pulmonares comenzar al 3º día con el tratamiento oral Pero el riesgo es alto de hemorragias y su costo es alto , por lo que solo está indicado en TEP y este tratamiento dura mas menos 3 a 6 Masivos e hemodinamicamente inestables meses 6
  • 7. 07-11-2011 EPOC DESCOMPENSADO EPOC DESCOMPENSADO • La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se caracteriza por limitación del flujo aéreo, cuando se descompensa además desarrolla un hipertensión pulmonar y se suma una disminución del flujo renal • Es causada principalmente por el tabaco. EPOC DESCOMPENSADO EPIDEMIOLOGIA• La evolución de la EPOC se caracteriza por • En Chile la mortalidad por EPOC ha un curso lento, en el que suelen aparecer aumentado en las últimas décadas. episodios descompensado con desarrollo de • En 1999 fue la séptima causa específica insuficiencia respiratoria de muerte con una tasa de 16,9 por frecuentemente acompañado de 100.000 habitantes hipercapnia. • La descompensación del EPOC se Estos episodios pueden ser graves pudiendo presentan con una frecuencia aprox. comprometer la vida del paciente. Esta 2-3 episodios por año descompensación puede ser desencadenadas por diversas causas. FACTORES DE GRAVEDAD DE CAUSAS UN EPOC QUE DEPENDEN DEL Hasta un 75% son de origen bacteriano y PACIENTE los gérmenes más frecuentes son: • Antecedentes del paciente mayor a 70 • Haemophilus influenzae años • Antecedente de morbilidad cardiovascular • Moraxella catarrhalis • Historia de fracaso terapéutico anterior • Streptococcus pneumoniae • Imposibilidad de controlar enfermedad en el domicilio 7
  • 8. 07-11-2011 FACTORES QUE DESCOMPENSAN FACTORES QUE DESCOMPENSAN UN EPOC UN EPOCInfecciónBronquitis aguda Alteraciones cardiovascularesNeumonía Insuficiencia cardiaca congestiva Alteraciones del ritmo cardiaco.Depresión de Centro respiratorio Shock.Fármacos antipsicóticos y ansioliticos Enfermedades abdominalesAdministración de oxigeno en concentraciones elevadas Cirugía Enfermedades Inflamatorias AscitisEnfermedades respiratorias adicionales Alteraciones SistémicasTromboembolismo pulmonar Alcalosis metabólicaNeumotorax SepsisDerrame pleural desnutriciónTraumatismo torácico. SINTOMATOLOGIA EPOC MANEJO GENERAL DE DESCOMPENSADO URGENCIA • Aumento de la disnea • Aumento de la producción de esputo • Paciente SENTADO • Aumento desgarro purulento • Tranquilizar al paciente • O combinación de estos 3 síntomas • Aspiración de secreciones • CSV • Monitorización de 3 puntas • De acuerdo a la saturación se indica Oxigenoterapia por SISTEMA VENTURI y luego de para la fase aguda NARICERA • Vía venosa MANEJO FARMACOLOGICO MANEJO FARMACOLOGICO• Broncodilatadores: mejoran en forma significativa los síntomas la hiperinsuflación, la • Corticoides: Como antiinflamatoria de vía disnea y la tolerancia al ejercicio. NBZ o PUFF aerea, HIDROCORTISONA, BERODUAL METILPRENDISOLONA • Oxigenoterapia: por la hipoxemia severa,• Metilxantina: efecto beneficioso en cuanto a porque la hipo. puede desencadenar isquemia función diafragmática y función miocárdica, cardiaca o taquiarritmias inflamación de la vía aérea y aclaración muco • Si soporte no invasivo falla, será necesario VM ciliar. Aminofilina 8
  • 9. 07-11-2011 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA • Síndrome en el cual el aparato respiratorio INSUFICIENCIA falla en una o ambas de sus funciones del intercambio gaseoso, oxigenación de la RESPIRATORIA sangre y eliminación del dioxido de carbono CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN Alteración de los gases:Fisiopatologica: IR Global:• Insuficiencia respiratoria hipoxemica: pO2 menor a 60 mmhg y pco2 mayor a 49 pO2 menor a 60 mmhg con una pco2 normal mmhg• Insuficiencia respiratoria hipercapnica: IR Parcial: presenta pCO2 mayor a 49 mmhg, asociada a pO2 menos de 60 mmhg co pco2 normal pO2 disminuida CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓNDe acuerdo a la velocidad con que se instala la IR y la condición previa del AR: IR aguda sobre crónica: mezcla de las condiciones anteriores, se presenta en el enfermo crónico, que es bruscamenteIR AGUDA: el pulmón previamente está sano, sacado de "su normalidad por un factor su normalidad" reservas funcionales respiratoria intactas agudo sobre agregado, contando con nulas o escasas reservas para enfrentar la nuevaIR CRONICA: antecedente de ras previas , con una carga perdida paulatina de la función respiratoria, con reservar funcionales diminuidas y agotadas 9
  • 10. 07-11-2011 CAUSAS DE IR CAUSAS DE IR• Disminución de la ventilación: sobredosis de sedantes, enfermedades neuromusculares, síndromes de apneas del sueño, • Desequilibrios en la relación obstrucciones de la vía respiratoria superior. ventilación/perfusión: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), embolia pulmonar.• Alteraciones en el paso del oxígeno de los pulmones a la sangre: fibrosis pulmonares • Acumulación de líquido pulmonar: edema difusas. pulmonar, neumonías, hemorragia intrapulmonar. CAUSAS DE IR MANIFESTACIONES CLINICAS • HIPOXIA: Compromiso neurológico Cambios de personalidad • Reducción del flujo sanguíneo: Confusión Ansiedad obstrucciones arteriales. Convulsiones Coma Compromiso circulatorio • Reducción de la hemoglobina: anemia. Taquicardia Hiper o hipotensión Arritmias e insuficiencia cardíaca Angor Signos de hipoxemia Taquipnea Cianosis MANEJO EMERGENCIA MANIFESTACIONES CLINICAS • HIPERCAPNIA: • Permeabilizar vía aérea Compromiso neurológico • Oxigenoterapia en IR hipoxemica , mascarilla de Cefalea recirculación Confusión Sopor • Oxigenoterapia en IR hipercapnica, O2 por naricera Coma levemente elevado 21% Convulsiones • Monitorización, CSV Asterixis Mioclonías • Vía venosa permeable, suero fisiológico Edema papilar • Control fiebre y dolor Compromiso circulatorio Arritmias • Ex. Laboratorio. Gases en sangre Hipotensión Manejo de la causa. 10
  • 11. 07-11-2011 NAC DEFINICION • Inflamación aguda pulmonar con compromiso del NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA territorio alveolar de origen infeccioso adquirida en COMUNIDAD la comunidad y en pacientes que no están hospitalizados o viviendo en instituciones NAC especiales. • También se consideran como NAC los pacientes hospitalizados con neumonía que la desarrollan antes del segundo día de internación. NAC NAC EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA • Incidencia de las neumonías es de 1 a 2 % al • De las causas de muerte por enfermedades año y es mayor en estratos jóvenes y de edad respiratorias, la letalidad global es de 5 a 15 % avanzada • La tasa de hospitalización 17% a 35% • En Chile la tasa de mortalidad es de 40/100.000 habitantes • Aquellos evaluados en el servicio de urgencia • Es la principal causa de muerte por se hospitalizan en un 50%. enfermedades respiratorias (60%) • En los mayores de 65 años es el 80%. NACMANIFESTACIONES CINICAS DIAGNOSTICO• Fiebre con síntomas respiratorios• Tos • EXAMENES DE• Expectoración LABORATORIO:• Dolor pleurítico HEMOGRAMA• Disnea. PCR• En los pacientes más ancianos se presentan menos síntomas, o son asintomáticos, y puede ser único el compromiso del sensorio. • RX TORAX NAC 11
  • 12. 07-11-2011 NACMANEJO DE URGENCIA• Oxigenoterapia NEUMOTORAX• Indicación de antibiótico, sobre infectado por ESPONTANEO bacteria• Hidratación• Medidas para manejo de la fiebre• En algunos casos puede requerir indicación posterior de KTR, especialmente en niños y adultos mayores.• Hospitalización si es necesario NEUMOTORAX ESPONTANEO CLASIFICACIÓN El neumotórax o penetración de aire en la • NEUMOTORAX ESPONTANEO cavidad pleurales es una emergencia de PRIMARIO variable gravedad cuyo tratamiento inicial debe ser, usualmente, indicado y ejecutado • NEUMOTORAX ESPONTANEO por clínicos generales, pero cuya solución SECUNDARIO definitiva necesita de especialistas. NEUMOTORAX ESPONTANEO NEUMOTORAX ESPONTANEO PRIMARIO PRIMARIOEpidemiología: • Causa:• Esta forma de neumotórax es relativamente frecuente Se producen por ruptura de pequeñas bulas y se presenta preferentemente en hombres (6:1 subpleurales, previamente asintomáticas, que se respecto a mujeres) y dentro de éstos es más desarrollan generalmente en los vértices frecuente en los sujetos jóvenes pulmonares, probablemente debido a que en• El 90% de estos accidentes se presenta en reposo. posición vertical la presión transpulmonar es más negativa en las partes altas del pulmón. El hecho de• La frecuencia de esta enfermedad en fumadores que se presente especialmente en sujetos alcanza un 12% mientras que en no fumadores es de longilíneos, con un pulmón de mayor altura, apoyaría sólo un 0,1%. esta hipótesis. 12
  • 13. 07-11-2011 NEUMOTORAX ESPONTANEO PRIMARIO • Causa: Otro factor que se ha demostrado que contribuye al neumotórax es el tabaco, porque los bronquíolos inflamados facilitan la hiperinflación de las bulas subpleurales. NEUMOTORAX ESPONTANEO NEUMOTORAX ESPONTANEO PRIMARIO PRIMARIO • CONSECUENCIAS FUNCIONALES La presencia de aire en el espacio MANIFESTACIONES CLINICAS pleural reduce la negatividad de la • Dolor pleural de inicio brusco presión intrapleural, lo que permite que el • Disnea pulmón se retraiga y que la pared costal se expanda, hacia sus posiciones de • Aumento del volumen y ausencia de ruidos reposo. del hemitórax comprometido NEUMOTORAX ESPONTANEO NEUMOTORAX ESPONTANEO SECUNDARIO SECUNDARIO• El neumotórax con pulmón enfermo es similar • CAUSA al primario, pero presenta síntomas y Su causa más frecuente es el enfisema consecuencias funcionales de mayor pulmonar, presentándose también en asma, gravedad, ya que las rupturas suelen ser lesiones destructivas localizadas y en mayores al producirse en tejido pulmonar algunas enfermedades difusas. anormal unido a bajas reservas y bajas posibilidades de compensación. 13
  • 14. 07-11-2011 NEUMOTORAX ESPONTANEO Síndrome bronquial obstructivo: Es un conjunto de manifestaciones clínicas MANEJO EMERGENCIA determinadas por obstrucción de la vía • Permeabilizar vía aérea respiratoria en niños menores de 3 años de • Oxigenoterapia de acuerdo a indicación medica edad. • Monitorización, CSV • Vía venosa permeable, suero fisiológico Hay tres factores que favorecen la • Control dolor obstrucción bronquial en los niños: • Ex. Laboratorio. Gases en sangre • el frío, • Preparar drenaje pleural • la contaminación y • las infecciones virales. Factores de riesgo de SBO: • 2.Endógenos• Se pueden clasificar en exógenos y endógenos. • Sexo masculino – 1. Exógenos • Características de la vía aérea del lactante• Exposición a infección viral (Virus Respiratorio (calibre más pequeño; hiperreactividad Sincicial, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus, bronquial) Rinovirus). • Respuesta inmune alterada• Nivel socioeconómico o cultural bajo • Antecedentes de prematuridad• Hacinamiento, asistencia a sala cuna• Contaminación intradomiciliaria (tabaquismo pasivo; • Antecedentes personales de atopia, uso de parafina, carbón o leña) alergia a proteínas alimentarias.• Contaminación atmosférica • Antecedentes de atopia (asma, dermatitis• Lactancia materna insuficiente atopica, rinitis alergica) en familiares de• Temperatura ambiental baja primer grado. SBO agudo Signos y síntomas Cuadro clínico: • Tos • Se caracteriza por tos, aumento del diámetro • Espiración prolongada y sibilancias antero – posterior del tórax, hipersonoridad a • Quejido la percusión, espiración prolongada y sibilancias. • Polipnea • Retracción costal • Taquicardia. • Signos de dificultad respiratoria: quejido, polipnea, polipnea, retracción costal, taquicardia. En los casos más severos se observa dificultad para alimentarse, cianosis y en los menores de 3 meses pueden presentarse episodios de apnea. 14
  • 15. 07-11-2011 Tratamiento Laringitis obstructiva: • Examen: Rx de tórax. Inflamación aguda de la laringe, • Durante la crisis uso de generalmente de origen viral, que provoca salbutamol inhalatorio con aerocamara la dosis dependerá diversos grados de obstrucción. La edad más de la severidad del cuadro. frecuente de presentación es entre 1 y 5 – 2 “puff” c/ 4-6 horas por 7 días años. – 2 “puff” cada 10 minutos por 5 veces • Corticoides orales o EV según la severidad del cuadro. • Kinesioterapia respiratoria Signos y síntomas Tratamiento• Inicio generalmente nocturno y evolución rápida. • Antitérmicos• Disfonía o afonía • Nebulizaciones con adrenalina• Tos disfónica (tos de perro) recemica• Estridor inspiratorio • Corticoides por vía parenteral,• Grados variables de dificultad respiratoria preferentemente EV: dexametasona o• Fiebre habitualmente moderada betametasona o hidrocortisona. • Intubación si corresponde o uso de método transtraqueal. GRACIAS 15