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Trauma musculoesquelético

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Clase sobre el manejo d

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  • 1. TRAUMAMUSCULOESQUELÉTICO (ATLS) Dr. Hernán Abad Medicina General Comodoro Rivadavia Chubut Año 2012-2013 MGCOMODORO.COM
  • 2. INTRODUCCIÓN Ocurren en el 85% de pacientes que han tenido un trauma contuso. Raramente constituyen un peligro para la vida. Si la lesión es grave, indica que el cuerpo ha sufrido un impacto importante.
  • 3. EVALUACIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN Es imperativo reconocer y controlar las hemorragias originadas por lesiones musculoesqueléticas. Las hemorragias asociadas a fracturas de huesos largos pueden ser significativas. Por ejemplo, una fractura de fémur pueden llegar a ocasionar pérdidas sanguíneas de hasta 3 0 4 unidades de sangre y pueden producir un shock clase III. El mejor control de la hemorragia se obtiene mediante la compresión directa. Cuando la fractura es abierta, la aplicación de un vendaje estéril y compresión suele controlar la hemorragia.
  • 4. ANEXOS DE LA REVISIÓN PRIMARIA INMOVILIZACIÓN DE LA FRACTURA:  El objetivo es la realineación de la extremidad en una posición lo más cercana a la anatómica, previniendo la movilidad excesiva de la zona afectada.  Este realineamiento se lleva a cabo aplicando tracción en línea a la extremidad y manteniéndola con dispositivos de inmovilización  La correcta aplicación de una férula ayuda a controlar el sangrado y a reducir el dolor, así como a prevenir las lesiones de las partes blandas posteriores
  • 5. ANEXOS DE LA REVISIÓN PRIMARIA SI ES ABIERTA, EL MÉDICO NO DEBE PREOCUPARSE DE REDUCIRLOS FRAGMENTOS, YA QUE TODAS REQUIEREN DEBRIDAMIENTOQUIRÚRGICO. Las luxaciones habitualmente requieren inmovilización en la posición que fueron encontradas. Si la reducción cerrada ha sido exitosa, la inmovilización en una posición anatómica se puede obtener mediante férulas prefabricadas, almohadas o yesos.
  • 6. ANEXOS DE LA REVISIÓN PRIMARIA RAYOS X  El examen radiológico de la mayoría de las lesiones esqueléticas forma parte de la evaluación secundaria.  Las radiografías solicitadas dependen de los hallazgos clínicos y el mecanismo de lesión  EN TODOS LOS PACIENTES CON LESIONES MÚLTIPLES Y, EN AQUELLOS HEMODINÁMICAMENTE INESTABLES EN LOS QUE NO SE HA IDENTIFICADO EL ORIGEN DEL SANGRADO, SE DEBE OBTENER UNA RADIOGRAFÍA ANTERPOSTERIOR (AP) DE PELVIS
  • 7. EVALUACIÓN SECUNDARIA HISTORIA  Mecanismo de Lesión:  Se debe obtener la información de familiares y personal que transportó al paciente.  Siempre reconstruir mentalmente la escena del accidente, para identificar otras lesiones potenciales.  EJ: si iba manejando, llevaba cinturón, salió despedido, como quedo el auto, etc. AMBIENTE  Solicite información sobre el ambiente en el que ocurrió el incidente  Ej.: temperatura, elementos tóxicos, vidrio, etc. ESTADO PREVIO A LA LESIÓN Y FACTORES PREDISPONENTES
  • 8. EVALUACIÓN SECUNDARIA EXAMEN FÍSICO  La evaluación de las extremidades en un paciente traumatizado tiene 3 objetivos:  Identificar lesiones que ponen en peligro la vida del paciente (evaluación primaria)  Identificar lesiones que ponen en peligro la extremidad (evaluación secundaria)  Revisión sistemática con el fin de identificar cualquier otra lesión musculoesquelética (reevaluación continua)
  • 9. EVALUACIÓN SECUNDARIA OBSERVE Y PREGUNTE  Evalúe visualmente las extremidades para determinar color y perfusión, heridas, deformidades, edema y cambios en la coloración o contusiones.  Identificar sitios de Hemorragia externa mayor  UNA EXTREMIDAD DISTAL PÁLIDA O BLANCA ES INDICACIÓN DE FALTA DE FLUJO ARTERIAL  Buscar laceraciones y abrasiones, fracturas.  La observación de la función motora espontánea en las extremidades ayuda a identificar cualquier anormalidad neurológica y/o muscular  (SE EVALÚA PIDIENDO AL PACIENTE CONTRAER GRANDES GRUPOS MUSCULARES)
  • 10. EVALUACIÓN SECUNDARIAARTICULACIÓN DIRECCIÓN DEFORMIDAD Hombro Anterior En Charretera Posterior Bloqueada en rotación interna Codo Posterior Olecranon prominente posterior Cadera Anterior Flexión, abducción y rotación externa Posterior Flexión, aducción y rotación interna Rodilla Anteroposterior Pérdida del contorno normal, extendida Tobillo Lateral es lo más Rotada externamente, frecuente maléolo tibial prominenteSubastragalina Lateral es lo más Calcáneo desplazado frecuente externamente
  • 11. EVALUACIÓN SECUNDARIA PALPE  Las extremidades deben ser palpadas para determinar la sensibilidad de la piel (función neurológica) y para identificar áreas de dolor (fractura o lesión muscular)  Si el dolor o la hipersensibilidad están asociados con un movimiento doloroso anormal, se diagnostica fractura  La avulsión del tejido blando puede desgarrar la piel de la fascia permitiendo la acumulación de sangre en forma significativa. (síndrome compartimental)  Hay que palpar articulaciones para identificar tumefacciones o hipersensibilidad, ruptura ligamentaria.
  • 12. EVALUACIÓN SECUNDARIA EVALUACIÓN CIRCULATORIA  Evaluar el llenado capilar a nivel de los dedos mediante la palpación de pulsos distales.  EN PACIENTES SIN ANORMALIDADES HEMODINÁMICAS LA DISCREPANCIA EN EL PULSO, EL ENFRIAMIENTO, LA PALIDEZ, LA PARESTESIA Y AUN LAS ANORMALIDADES EN LA FUNCIÓN MOTORA SUGIEREN UNA LESIÓN ARTERIAL.  Si se encuentra disponible, evaluar pulsos mediante doppler.  La auscultación puede revelar un soplo asociado a la palpación de un frémito y los hematomas expansivos o hemorragias pulsátiles también son indicativos de lesión arterial
  • 13. EVALUACIÓN SECUNDARIA RAYOS X  Cualquier área sobre un hueso que está sensible y deforme probablemente representa una fractura, por lo que si el paciente no se encuentra hemodinamicamente inestable, se debe obtener radiografía.  Actuar igual con las articulaciones  EN CASO DE DEMORA PARA OBTENER RADIOGRAFIAS, Y CON EL FIN DE RESTABLECER EL FLUJO ARTERIAL Y REDUCIR LA PRESIÓN SOBRE LA PIEL, SE DEBE EFECTUAR LA REDUCCIÓN O REALINEAMIENTO DE LA EXTREMIDAD DE INMEDIATO
  • 14. LESIONES DE EXTREMIDADES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA RUPTURA PELVICA MAYOR CON LESIONES POR HEMORRAGIA  Las fracturas pélvicas asociadas a hemorragia comúnmente presentan ruptura del ligamento óseo posterior (sacroiliaco, sacroespinoso, sacrotuberoso y del piso pélvico fibromuscular), producto de una fractura y/o luxación sacroiliaca o de una fractura sacra.  En pacientes con todo tipo de fracturas pélvicas, la mortalidad es aproximadamente del 5 al 30%, mientras que en paciente hipotensos con fract5uras pélvicas cerradas, la mortalidad asciende a 10%-42%.
  • 15. LESIONES DE EXTREMIDADES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA EVALUACION  Los signos físicos mas importantes son el aumento de volumen y el hematoma progresivo del costado, del escroto y de la región perianal. Sangre en el meato uretral  A veces, la hipotensión inexplicada puede ser el único indicio inicial.  La inestabilidad mecánica del anillo se comprueba a través de la manipulación manual de la pelvis (SOLO REALIZAR UNA VEZ, POR EL RIESGO DE GENERAR EL SANGRADO)  Maniobra de compresión – Distracción  Maniobra de empuje – tracción  Cuando sea apropiado, una radiografía anteroposterior de pelvis puede confirmar los hallazgos del examen clínico.
  • 16. LESIONES DE EXTREMIDADES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA Inspeccione el área pélvica en busca de equimosis, de hematoma perineal o escrotal y sangre en el meato urinario Inspeccione las piernas en busca de diferencias de longitud o de asimetría en la rotación de las caderas Realice un examen rectal, notando la posición y la movilidad de la glándula prostática, cualquier fractura palpable o la presencia de sangre visible u oculta en las heces Realice un examen vaginal, notando fracturas palpables, el tamaño y la consistencia del útero o la presencia de sangre. Si alguno de estos pasos son anormales, solicitar RX de pelvis frente
  • 17. LESIONES DE EXTREMIDADES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA MANEJO  Se debe realizar el control de la hemorragia mediante la estabilización mecánica del anillo pélvico y la contrapresión externa.  Debido a que estas lesiones rotan externamente a la hemipelvis, la tracción y rotación interna de las extremidades inferiores también reducen el volumen de la pelvis  Este procedimiento puede ser apoyado mediante la aplicación de una sabana envuelta en la pelvis como una faja.  Su resolución posterior requerirá el trabajo cooperativo de un equipo de cirugía y traumatología
  • 18. HEMORRAGIA ARTERIAL ANTERIOR Las heridas penetrantes en una extremidad pueden provocar una lesión vascular mayor. El trauma contuso que genera fracturas o luxaciones también pueden comprometer vasos. Se debe evaluar la extremidad lesionada en busca de hemorragia externa, perdida de pulso, disminución de los mismos, temperatura. MANEJOS:  El manejo de una hemorragia arterial mayor comprende aplicar compresión directa sobre la herida y reanimación vigorosa con aporte de volumen. Llamar a un cirujano.  Usar torniquetes como ultimo recurso
  • 19. SINDROME POR APLASTAMIENTO (RABDOMIOLISIS TRAUMÁTICA) Se refiere a los efectos clínicos del músculo lesionado que, de no ser tratado, puede causar una insuficiencia renal aguda .. Esta condición se presenta en individuos que han sufrido una lesión por aplastamientos en regiones con considerable masa muscular, como el muslo y la pantorrilla . El daño muscular es la combinación del efecto que causa la misma lesión muscular, de isquemia muscular y de muerte celular por liberación de mioglobina.
  • 20. SINDROME POR APLASTAMIENTO (RABDOMIOLISIS TRAUMÁTICA) EVALUACION  La mioglobina produce una orina color ámbar oscuro que en el laboratorio da positiva para hemoglobina .  La rabdomiólisis conduce a hipovolemia, a acidosis metabólica, a hipercalemia, hipercalcemia y CID.  Para proteger el riñón y prevenir su falla, es crítico iniciar la administración de líquidos intravenosos para generar expansión del volumen intravascular y obtención de diuresis osmótica; junto a la administración de bicarbonato y electrolitos para reducir la precipitación intratubular de mioglobina.  SE RECOMIENDA MANTENER DIURESIS HORARIA DE 100mL/hora
  • 21. LESIONES QUE PONEN EN RIESGO LA EXTREMIDAD FRACTURAS ABIERTAS Y LESIONES ARTICULARES LESIONES VASCULARES, INCLUYENDO LA AMPUTACIÓN TRAUMÁTICA  La interrupción aguda del flujo sanguíneo en una extremidad debe ser reconocida de inmediato y tratada urgentemente  ANTE LA PRESENCIA DE UNA HEMORRAGIA NO CONTROLADA POR PRESIÓN DIRECTA, EL USO DE UN TORNIQUETE PUEDE OCASIONALMENTE SALVAR LA VIDA O LA EXTREMIDAD  (recordar que el músculo no tolera falta de flujo por más de 6 hrs)  La arteriografía no debe retardar el restablecimiento del flujo arterial.
  • 22. LESIONES QUE PONEN EN RIESGO LA EXTREMIDAD La amputación traumática es una forma severa de fractura abierta que termina con la pérdida de la extremidad . Pueden beneficiarse con un torniquete Ciertas fracturas abiertas con isquemia prolongada, con lesión neurológica y daño muscular pueden requerir amputación El reimplante se realiza en una lesión AISLADA de la extremidad, de bordes regulares y limpias. (dedos o región distal La parte amputada debe ser lavada con solución isotónica, envolver en gasa estéril empapada con penicilina ( 100000 en 50ml de Ringer), colocar en bolsa de plástico y transportar en un recipiente refrigerado con hielo picado (NO CONGELAR)
  • 23. SINDROME COMPARTIMENTAL Ciertas patologías son consideradas de alto riesgo:  Fracturas de tibia y antebrazo  Lesiones inmovilizadas con vendajes o yesos compresivos  Grave compromiso muscular por aplastamiento  Presión externa localizada y prolongada  Quemaduras  Ejercicio Excesivo Los síntomas y signos son:  Incremento del dolor mayor a lo esperado y fuera de proporción frente al estímulo  Tensión palpable del compartimiento  Asimetría de los compartimientos musculares  Dolor a la elongación pasiva de los músculos comprometidos  Trastornos de la sensibilidad
  • 24. SINDROME COMPARTIMENTAL LA AUSENCIA DE LA PALPACIÓN DE UN PULSO DISTAL ES UN HALLAZGO POCO COMÚN Y NO DEBE CONDUCIR A DESCARTAR UN DIAGNOSTICO DE SINDROME COMPARTIMENTAL (SIGNOS TARDIO) MANEJO  Se debe sospechar la patología  Retirar todos los vendajes o yesos sobre la extremidad afectada  Si no hay mejoría, FASCIOTOMIA
  • 25. LESION NEUROLÓGICA SECUNDARIA A LUXO-FRACTURAS EVALUACIÓN DE NERVIOS PERIFÉRICOS DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES NERVIO MOTILIDAD SENSIBILIDAD LESION Cubital Abducción del índice Meñique Lesión del codoMediano, distal Contracción tenar con Índice Luxación de muñeca oposición Mediano, Flexión del pulpejo del Fractura supracondilea del interóseo índice húmero (niños) anteriorMusculocutaneo Flexión del codo Región Externa del Luxación anterior del hombro antebrazo Radial Pulgar, extensión Primer espacio Diáfisis distal del húmero, metacarpofalángica interdigital dorsal luxación anterior del hombro de los dedos Axilar Deltoides Región externa del Luxación anterior del hombro, hombro fractura proximal del húmero
  • 26. LESION NEUROLÓGICA SECUNDARIA A LUXO-FRACTURAS EVALUACIÓN DE NERVIOS PERIFÉRICOS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES NERVIO MOTILIDAD SENSIBILIDAD LESIÓN FEMORAL Extensión de la rodilla Región anterior de Fractura de ramas rodilla pubianas OBTURADOR Aducción de la cadera Parte media del muslo Fractura de anillo obturador TIBIAL POSTERIOR Flexión de dedos Planta del pie Luxación de la rodilla PERONEO Eversión de tobillo Región dorsal externa Fractura del cuello del SUPERFICIAL del pie peroné, luxación de la rodillaPERONEO PROFUNDO Dorsiflexión Primero y segundo Fractura del cuello del tobillo/dedos espacios interdigitales peroné, síndrome dorsales compartimental CIÁTICO Dorsiflexión plantar Pie Luxación posterior de cadera GLÚTEO SUPERIOR Abducción de cadera Fractura de acetábulo GLUTEO INFERIOR Glúteo mayor, Fractura de Acetábulo extensión de cadera
  • 27. OTRAS LESIONES DE LAS EXTREMIDADES CONTUSIONES Y LACERACIONES  Deben ser evaluadas para excluir lesión vascular y/o neurológica  En general, las laceraciones requieren debridación y cierre.  Las contusiones se reconocen por dolor en el área afectada y disminución de la función de las extremidades. La palpación confirma el aumento de volumen localizado y la sensibilidad.  El riesgo de tétanos aumenta en aquellas heridas que:  Tienen más de 6 horas de evolución  Son contusas y/o abrasivas  Tienen más de 1cm de profundidad  Causadas por arma de fuego  Causadas por quemaduras o frío  Contaminación importante
  • 28. OTRAS LESIONES DE LAS EXTREMIDADES ARTICULACIONES  Generalmente las lesiones articulares que no tienen luxaciones (la articulación está dentro de su configuración anatómica normal, pero ha sufrido una lesión ligamentosa importante), no ponen en peligro la extremidad pero, pueden disminuir la función de la misma.  MANEJO  Estas lesiones deben ser inmovilizadas y el estado vascular y neurológico de la extremidad distal a la lesión debe ser reevaluado
  • 29. OTRAS LESIONES DE LAS EXTREMIDADES FRACTURAS:  Se definen como una ruptura en la continuidad de la cortical ósea. Pueden ser abiertas o cerrada.  El examen de la extremidad muestra dolor, aumento de volumen, deformidad, hiperestesia, crepitación y movilidad anormal.  Las radiografías en proyecciones frente y perfil confirman el examen físico.  PARA DESCARTAR LUXACIONES OCULTAS, SE DEBEN INCLUIR LAS ARTICULACIONES POR ARRIBA Y POR DEBAJO DE LA FRACTURA  MANEJO:  Inmovilización (incluyendo articulación superior e inferior)  Reevaluar el estado neurológico y vascular de la extremidad
  • 30. BIBLIOGRAFÍA “ATLS: soporte vital avanzado en Trauma para Médicos” -º ACS, 8va edición

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