Hipertension tratamiento

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Hipertensión Arterial - Tratamiento farmacológico

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Hipertension tratamiento

  1. 1. HIPERTENSIÓN ARTERIAL TRATAMIENTODr. Arovich, DamiánResidencia Medicina GeneralComodoro Rivadavia – ChubutAño 2012 - 2013Mgcomodoro.com
  2. 2. CLASIFICACIONCategoría PA sistólica PA diastólica (mm Hg) (mm Hg)óptima <120 <80normal 120-129 80-84normal elevada 130-139 85-89HTA grado 1 (leve) 140-159 90-99HTA grado 2 (moderada) 160-179 100-109HTA grado 3 (grave) 180 110HTA sistólica aislada 140 <90Fuente: 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterialhypertension. J Hypertension 2003;21:1011-1053
  3. 3. La HTA es uno de los principales factores de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular
  4. 4. EVALUACION CLINICA• Identificar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular•Repercusión orgánica de la HTA: -Lesión de órgano diana -Enfermedad clínica asociada•Cálculo del riesgo cardiovascular global del paciente
  5. 5. TRATAMIENTO Y RCV Riesgo de cualquier NNT (asumiendo una reducción acontecimiento de 10/5 mmHg en la PAs y cardiovascular en 10 años PAd respectivamente y una reducción del 25% en el riesgo relativo) 30% 27 20% 40 15% 53 10% 80 5% 160 2% 400 WHO/ISH writing group. J Hypert 2003;21:1983-92
  6. 6. SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO SEGÚN RCV PA factores asociados ACTITUDNormal alta riesgo < 10% recomendaciones EV(130-139/85-89) sin LOD ni EC riesgo 10% EV durante 6-12 si no respuesta: valorar TF o LOD meses EC EV + TFGrado 1 o 2 riesgo < 10% EV durante 6 meses <140/90 control semestral(140-179/90- sin LOD ni ECA (controles 1º-3º-6º109) mes) 140-149/90-94 insistir EV y valorar TF 150/95 TF ECA o LOD EV + TF o riesgo 10%Grado 3 cualquier situación EV + TF inmediato( 180/110) EV: estilo de vida; TF: tratamiento farmacológico; LOD: lesión de órgano diana; ECA: enfermedad clínica asociada. (*)Valorar según preferencias del paciente y nivel de riesgo (si diabetes se recomienda<130/80). Fuente: Guía Clínica Nº 3, 2006. Riesgo cardiovascular. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca.
  7. 7. Fuente: ESH/ESC, 2003.
  8. 8. OBJETIVOS•Disminuir las cifras tensionales hasta niveles adecuados Objetivo de la terapia PA a alcanzar en general <140/<90 diabetes, nefropatía crónica o riesgo alto <130/<80 insuficiencia renal y proteinuria >1g/día <125/<75•Reducir el riesgo cardiovascular del paciente (morbilidady mortalidad)
  9. 9. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICOInsistir incluso cuando se prescribe tratamiento farmacológicoNo fumarEvitar el sobrepesoEjercicio físicoDieta hiposódicaLimitar el consumo de alcohol
  10. 10. SAL Existen varias revisiones sistemáticas que estudian el efecto del sodio de la dieta sobre la PA La restricción de sodio contribuye al descenso de la PA en grado modesto en un 70 por ciento de los pacientes, y es mas efectiva en mayores de 45 años. Debemos aconsejar disminuir el consumo de alimentos ricos en sodio: embutidos, salazones, conservas, alimentos precocinados, pastillas de caldo, etc. Para que el paciente acepte mejor esta dieta, y aumentar el sabor de las comidas, se recomienda utilizar pimienta, jugo de limón, ajo, cebolla y hierbas aromáticas. (Grado de recomendación A).
  11. 11. EJERCICIO FÍSICO Hay numerosos estudios que demuestran la eficacia de la práctica de ejercicio físico en el control de la PA, con un descenso modesto de la misma, estos estudios no han sido diseñados para valorar la reducción de morbimortalidad cardiovascular. Se aconseja ejercicio físico moderado aeróbico e isotónico (caminar, jogging, nadar, ciclismo, tenis, danza) regular y de intensidad gradual: 3-5 días por semana. 30-45 minutos al día y alcanzando progresivamente una frecuencia cardiaca el 55-90 por ciento de la frecuencia cardiaca submáxima (frecuencia submáxima= 220- edad en años) (Grado de recomendación A).
  12. 12. OBESIDAD La pérdida de peso entre un 3 y un 9 por ciento, en pacientes hipertensos obesos, puede disminuir tanto la PAS como la PAD en 3 mmHg. El objetivo de pérdida es alcanzable y asumible fácilmente por los pacientes. (Grado de recomendación A). La reducción de peso, tiene además, un efecto beneficioso, sobre la resistencia a la insulina, diabetes mellitus, hiperlipidemias e hipertrofia de ventrículo izquierdo. Por otra parte puede mejorar la respuesta al tratamiento farmacológico.
  13. 13. CONSUMO DE ALCOHOL Se ha demostrado que la ingesta de alcohol se acompaña de un aumento de PA más importante a partir de las 2-3 unidades/día. Un metaanálisis informa que la reducción de alcohol del 60 por ciento en población hipertensa bebedora en grado moderado-excesivo produce modestos descensos en las cifras tensionales. El beneficio es mayor cuanto mayor es el consumo inicial y más alta la PA detectada. Se aconseja reducir el consumo de bebidas alcohólicas a menos de 2 unidades diarias, 14 unidades semanales en los varones y 9 en las mujeres. (Grado recomendación A).
  14. 14. CONSUMO DE POTASIO Los suplementos de potasio pueden disminuir la PA de forma modesta. Este efecto es mayor en los hipertensos que no reciben tratamiento farmacológico y también en los que no realizan dieta hiposódica. En el estudio DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), se ha observado que una dieta rica en verduras y frutas con alto contenido en potasio reduce las cifras tensionales. Ya que el aporte de suplementos de potasio requiere monitorización por el peligro de hiperpotasemia, se aconseja solamente dieta rica en verduras, frutas y frutos secos (Grado de recomendación A).
  15. 15. CONSUMO DE CALCIO Una revisión sistemática de ensayos clínicos con administración de suplementos de calcio por encima de los valores recomendados en la dieta, disminuyen en grado mínimo las cifras de PA en pacientes hipertensos. No deberían recomendarse los suplementos de calcio de forma generalizada a los pacientes hipertensos (Grado de recomendación A).
  16. 16. CAFEINA La cafeína produce elevación transitoria de la PA, aunque no se ha demostrado que sea un factor responsable de la HTA. Se aconseja moderar su consumo.
  17. 17. TABACO Aunque no se ha demostrado una relación directa entre supresión de tabaco y descenso de PA, por la importante reducción de riesgo cardiovascular que éste hecho provoca, hay que recomendar de manera sistemática suspender el consumo de tabaco.
  18. 18. ESTRÉS El control del estrés no se ha mostrado eficaz como medida general en el control de la HTA. No se recomienda como medida general en el tratamiento no farmacológico de la HTA. (Grado de recomendación B).
  19. 19. Promover hábitos de vida saludables y estimular el cumplimiento terapéutico•Recordar siempre que el riesgo cardiovascular es multifactorial ydebe ser valorado de forma global (valorar antiagregantes, etc)•Educar al paciente acerca de la HTA y la necesidad de controlarla•Ayudar al paciente a desarrollar estrategias realistas capaces delograr reducir el peso y combatir la inactividad física de formasostenida a largo plazo•Enfatizar la importancia en el cambio de estilo de vida y la necesidadde persistir en esos cambios aunque se reciba medicación, así comoexplicar la utilidad de las medidas no farmacológicas para disminuir lanecesidad de medicación•A igualdad de relación beneficio-riesgo, elegir pautas de una solatoma diaria, para facilitar el cumplimiento•Usar dosis bajas siempre que sea posible, como modo de minimizarlos efectos secundarios•Informar al paciente sobre los posibles efectos secundarios de lasnuevas medicaciones y cuál deba ser su actitud ante los mismos•Citar al paciente con mayor frecuencia durante las primeras semanastras iniciar o cambiar la pauta medicamentosa•No retrasar el recurso a la terapia combinada con dos o másfármacos cuando existan criterios para ello•Individualizar el tratamiento, tomando en consideración factorespersonales que puedan influir sobre la valoración subjetiva de losposibles efectos adversos (capacidad de ejercicio, disfunción sexual,etc), incluyendo el coste de la medicación para el sistema y elpaciente
  20. 20. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO diuréticos beta-bloqueantescalcioantagonistas IECA ARA-II alfa-bloqueantes Los alfa-bloqueantes no se recomiendan como tratamiento inicial de la HTA
  21. 21. CONSIDERACIONES•La prescripción de tratamiento farmacológico no excluye lanecesidad de insistir en las medidas higiénico-dietéticas•Todos los grupos de antihipertensivos presentan similar eficaciapara reducir la presión arterial y mejorar el pronóstico de la HTA•Es más importante la reducción de las cifras de presiónarterial que el fármaco con el que se consigue•Las pautas de una sola toma diaria facilitan el cumplimientoterapéutico En pacientes sin otra patología asociada ningún grupo de fármacos resulta superior a dosis bajas de tiazidas, ni en eficacia, ni en seguridad, ni en abandonos, ni en coste
  22. 22. LO QUE NO SE DISCUTE•Doxazosina se ha asociado aun mayor riesgo de desarrollode insuficiencia cardiaca•No se deben seleccionarcomo tratamiento inicial dela HTA salvo que se justifiquepor la presencia de otrascircunstancias del pacientedistintas a la HTA (hiperplasiabenigna de próstata)
  23. 23. TIAZIDAS (LOCKED CAT SYNDROM) Fuente: El ojo de Markov, Nº 5, junio de 2004Son la opción más razonable como primera elección en sujetos con HTA leve-moderada que no presenten otra patología o condición asociada
  24. 24. BETA-BLOQUEANTES
  25. 25. LOS ARADOS ensayo N ARA vs objetivo 1º LIFE 9.193 losartán atenolol 0,85 (0,76-0,96) SCOPE 1.513 candesartán placebo 0,89 (0,75-1,04) VALUE 15.245 valsartán amlodipino 1,04 (0,94-1,15) IDNT 1.146 irbesartán amlodipino 0,77 (0,63-0,93) RENAAL 1.513 losartán placebo 0,84 (0,72-0,98) IRMA-2 590 irbesartán placebo 0,30 (0,14-0,61) MARVAL 322 valsartán amlodipino 0,64 (0,54-0,73) MOSES 1.405 eprosartán nitrendipino 0,79 (0,66-0,96)
  26. 26. CASI TODOS LOS PACIENTES HIPERTENSOSDEBERÍAN RECIBIR ALGÚN BLOQUEANTE DELEJE RENINA- ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
  27. 27. JUST MONKEY-THERAPHY? PAs <20 mmHg o PAd <10 mmHg por monoterapia encima del objetivo terapéutico PAs 20 mmHg o PAd 10 mmHg por terapia combinada encima del objetivo terapéutico (tiazida + otro fármaco) Las asociaciones preferentes serán aquellas que incluyan una tiazida
  28. 28. Fármacos antihipertensivos: indicaciones y precauciones indicación principal posible utilidad contraindicación precauciónDiuréticos - edad avanzada - diabetes - gota e hiperuricemia - dislipemia (dosis altas) - raza negra - osteoporosis - hiperpotasemia (antag. aldoster.) - embarazo - HTA sistólica aislada - IRC (antag. aldoster.) - IC (asa, espironolactona) - prevención 2ª IAM (espironolactona) - prevención 2ª ictus (tiazidas)Betabloqueantes - cardiopatía isquémica - migraña - Asma, EPOC - dislipemia (dosis altas) - IC - hipertiroidismo - bloqueo AV 2º-3r grado - intolerancia a la glucosa - taquiarrítmia - temblor esencial - bradicardia (<50 lpm) - depresión - embarazo - fibrilación auricular - Raynaud y arteriopatía periférica - limitación de la capacidad de moderada-grave ejercicioCalcioantagonistas - HTA sistólica aislada - arteriopatía periférica - IC (verapamilo, diltiazem) - taquiarrítmia - edad avanzada - aterosclerosis carotídea - bloqueo AV 2º-3r grado - IC - angina - fibrilación auricular (verapamilo, diltiazem) - taquicardia - HTA por ciclosporina o supraventricular tacrolimusIECAs - IC - prevención 2ª ictus - embarazo - prevención 2ª IAM - nefropatía no diabética - estenosis bilateral arteria renal - diabetes (precaución si Cr ≥2,5) - hiperpotasemia - nefropatía diabética tipo 1 - proteinuria - nefropatía diab. 2 incipiente (microalbuminuria)ARA-2 - nefropatía diabética 2 - intolerancia a IECAs (tos) - embarazo - antecedente de edema - HVI - estenosis bilateral arteria renal angioneurótico con IECAs - hiperpotasemiaalfa-bloqueantes - prostatismo - dislipemia - hipotensión ortostática - IC
  29. 29. FÁRMACOS RECOMENDADOS fármaco recomendado DIURÉTICO tiazida hidroclorotiazida clortalidona indapamida asa furosemida BBQ cardioselectivo atenolol alfa-beta carvedilol IECA enalapril Lisinopril (ALLHAT) Ramipril (HOPE) ARA-II Losartán (LIFE) Irbesartán ACA dihidropiridina (DHP) nifedipino retard nifedipino Oros amlodipino no DHP verapamil (ret. o HTA) diltiazem retard
  30. 30. CUAL ELEGIR?Existencia de ensayos clínicos comparativos de tamaño y calidadmetodológica adecuada frente a una alternativa terapéutica apropiadaen los que se demuestre: •superioridad en eficacia clínicamente relevante •alguna mejora en otros aspectos (seguridad, conveniencia) que aporten un beneficio en algunos pacientesLlevar más de 5 años comercializado → perfiles de efectividad yseguridad bien conocidosRelación coste/beneficio adecuada
  31. 31. Asociaciones de fármacos antihipertensivos recomendadas Diurético IECA/ARA alfa-bloq BBQ ACA *Líneas contínuas: asociaciones recomendadas; líneas discontínuas: asociacionespotencialmente útiles. * Solo dihidropiridinas (no asociar con BBQ verapamil ni diltiazem).
  32. 32. ELECCIÓN ALTERNATIVA< 65 años sin otra tiazida dosis baja BBQ, IECAcondición asociada> 65 años tiazida dosis baja ACAetnia subsahariana tiazida dosis baja ACA(cualquier edad)HTA sistólica aislada tiazida dosis baja ACA (DHP)diabetes tiazida dosis baja o IECA ARA (si intolerancia a IECA), ACA, BBQnefropatía diabética IECA o ARAnefropatía no diabética IECA (precaución si Cr ARA (si intolerancia a IECA) >2,5; vigilar K+) diurético de asa
  33. 33. ELECCIÓN ALTERNATIVA COMENTARIOSIC IECA, BBQ, ARA (si intolerancia a DHP de acción corta espironolactona IECA) (nifedipino) y doxazosina contraindicadosfibrilación auricular o BBQ o ACAtaquiarritmia (verapamil,supraventricular diltiazem)angina BBQ, amlodipino ACA no-DHP (si no DHP de acción corta tolera BBQ) contraindicadasprevención 2ª IAM BBQ (+IECA si ACA (DHP) disfunción contraindicadas ventricular)prevención 2ª ictus IECA+tiazidaarteriopatía periférica tiazida dosis baja IECA BBQ (cardioselectivo) sólo si leve
  34. 34. ELECCIÓN ALTERNATIVA COMENTARIOSasma o EPOC tiazida dosis baja precaución BBQmigraña BBQ o verapamilprostatismo alfabloqueanteIECA indicado pero no ARA ARA también causantolerado (tos) edema angioneuróticoembarazo alfa-metildopa hidralazina IECA, ARA BBQ (atenolol, contraindicados labetalol) precaución diuréticosurgencia hipertensiva captopril atenolol, furosemida nunca furosemida i.m. (riesgo de sdr. coronario agudo concomitante no diagnosticado) ni nifedipino sublingual
  35. 35. HTA RESISTENTE O REFRACTARIACuando no se alcanza el objetivo terapéutico a pesar de:•Instaurar modificaciones en el estilo de vida•Prescribir al menos tres fármacos (uno de ellos diurético) Causas de HTA resistente HTA secundaria incumplimiento terapéutico fármacos con efecto presor (AINE, corticoides, anticonceptivos, cocaína..) no seguimiento de las recomendaciones de estilo de vida (aumento de peso, alcohol,…) sobrecarga de volumen (insuficiencia renal, dosis insuficiente de diuréticos, ingesta de sal) apnea del sueño HTA ficticia (manguito pequeño, bata blanca) Derivación a Atención Especializada
  36. 36. Medida PA riesgo cardiovascular global tto farmacológico indicado? NO CONTROL SI ¿≥20/10 mmHg NO por encima objetivo? SI <65 años ≥65 años o subsaharianoT (o A o B) T (o C) Escalón 1 respuesta insuficienteT + (A o B) T+C Escalón 2 insuficiente A- IECA (o ARA si T+A+B T+A+C Escalón 3 intolerancia) B- betabloqueante C- calcioantagonista insuficiente T- tiazida aumentar dosis diurético, asociar α-bloq Escalón 4 ESPECIALIZADA
  37. 37. •2003 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. JHypertension 2003;21:1011-1053.•2003 WHO/ISH statement on management of hypertension. J Hypertension2003;21:1983-92.•The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection,evaluation and treatment of high blood pressure: the JNC VII report. JAMA2003;289:2560-72.•NICE Clinical Guideline 18. Management of hypertension in adults in primarycare (June 2006).•CEIPC 2004. Adaptación española de la guía europea de prevencióncardiovascular. Hipertensión 2004;21:403-17.•Guía Española de Hipertensión Arterial 2005. Sociedad Española deHipertensión - Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial(SEH-LELHA). Hipertensión 2005;22 (supl 2):58-69.

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