Evaluacion funcional del anciano

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Los ancianos se han convertido en la ultima década en un grupo etario de alto crecimiento demográfico.Hacia el año 2050, el 15% de la población de américa latina será anciana. Esto es debido al mejoramiento de los sistemas sanitarios, desarrollo científico y la tecnología medica, acceso a los alimentos,etc.
El médico que atiende pacientes ancianos debe jerarquizar la evaluación funcional y saber cómo realizarla, ya que ésta es una herramienta útil no sólo para identificar problemas físicos, cognitivos y/o psicosociales, sino también para organizar estrategias terapéuticas o preventivas, mejorar la calidad de vida de los pacientes mayores y optimizar su cuidado.

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Evaluacion funcional del anciano

  1. 1. Dra Hurtado, Claudia Residencia Medicina General Comodoro Rivadavia, Chubut Año 2012-2013 http://mgcomodoro.blogspot.com.ar/ EVALUACION FUNCIONAL DEL ANCIANO
  2. 2.  Los ancianos se han convertido en la ultima década en un grupo etario de alto crecimiento demográfico.  Hacia el año 2050, el 15% de la población de américa latina será anciana  Mejoramiento de los sistemas sanitarios, desarrollo científico y la tecnología medica, acceso a los alimentos. INTRODUCCIÓN
  3. 3.  ¿Qué es?  La adecuación y suficiencia con la que una persona puede ocuparse de sus necesidades diarias.  La capacidad funcional es el mejor determinante de la situación vital en la que se encuentra el paciente y el tipo de asistencia que requiere. FUNCION
  4. 4.  Entre el 15 y el 30% de los ancianos no institucionalizados posee algún trastorno de sus capacidades funcionales  Ciertas variables: comorbilidad, el hecho de vivir solos y la polimedicación, policonsulta, a la mayor utilización de fármacos y a la institucionalización crónica.  Por otro lado, y como producto de la presentación atípica de las enfermedades en los ancianos, la pérdida de la capacidad funcional puede constituir la única expresión de una enfermedad física o psíquica subyacente.  El médico que atiende pacientes ancianos debe jerarquizar la evaluación funcional y saber cómo realizarla, ya que ésta es una herramienta útil no sólo para identificar problemas físicos, cognitivos y/o psicosociales, sino también para organizar estrategias terapéuticas o preventivas, mejorar la calidad de vida de los pacientes mayores y optimizar su cuidado.
  5. 5.  Reconoce la declinación funcional como la expresión de una enfermedad subyacente.  Permite evaluar y objetivar el grado de independencia del paciente que, a su vez, está íntimamente relacionado con la calidad de vida y el costo asistencial.  Incrementa la efectividad del examen clínico (escalas que objetivan el deterioro o mejoría)  Ayuda a diagnosticar el deterioro y facilita el seguimiento y la evaluación de los tratamientos CARACTERÍSTICAS
  6. 6.  Es importante destacar que este tipo de evaluación es útil siempre y cuando, en función de los datos obtenidos, se organice un plan de cuidados, tratamiento o rehabilitación del paciente  Los ítems a evaluar son numerosos y, en la práctica, resulta muy dificultoso abordar todos estos aspectos en forma simultánea  El médico de atención primaria puede realizar la evaluación funcional de sus pacientes en su consultorio sin necesidad de un gran equipo de médicos que trabaje con él. Para realizarla adecuadamente, debería proponerse controlar todos los aspectos y definir el estado funcional de su paciente en el transcurso del año de consulta, sin perder de vista que el objetivo principal de este tipo de evaluación es mejorar la calidad de vida del anciano CARACTERÍSTICAS
  7. 7. La evaluación funcional del anciano se basa en un abordaje integral del paciente con el objeto de detectar problemas físicos, cognitivos y psicosociales, y planear estrategias de cuidado.
  8. 8.  VISION  AUDICION  MARCHA  CONTINENCIA URINARIA  NUTRICION  AVD  AIVD ESFERA FISICA
  9. 9.  La causa más frecuente de disminución de la agudeza visual es la presbicia que se debe a una disminución gradual de la amplitud de la acomodación del cristalino. Este problema suele comenzar en la edad media de la vida y acompaña al anciano en su envejecimiento.  El rastreo de los problemas visuales permite detectar entidades prevalentes en los ancianos cuyo tratamiento optimiza la funcionalidad de los pacientes.  Las entidades más frecuentes son la presbicia, la catarata bilateral, el glaucoma y la degeneración macular asociada al envejecimiento.  Es importante que el médico general las tenga en cuenta porque muchas veces los pacientes o sus familiares las detectan, pero no consultan porque las asumen como cambios inexorables de la edad a los que deben resignarse. VISION
  10. 10.  La pérdida auditiva es un trastorno crónico muy común en los ancianos. Se estima que afecta al 33% delos pacientes mayores de 65 años, al 66% de los mayores de 70 y al 75% de los mayores de 80 años. . Se asocia con aislamiento, confusión, negativismo, pobre estado de salud y depresión. Existe evidencia de que el deterioro auditivo también se asocia con la demencia y con una mayor declinación cognitiva en los pacientes con Enfermedad de Alzheimer. AUDICION
  11. 11.  La presbiacusia es el déficit auditivo más frecuente en los ancianos.  Consiste en una hipoacusia de tipo sensorial o de percepción pura, generalmente bilateral y simétrica, que comienza en forma insidiosa entre los 50 y 60 años.  El paciente oye peor los sonidos agudos que los graves y tiene dificultad para entenderla palabra conversada.  No existe medicación eficaz para este trastorno, y sólo una prótesis acústica–audífono– puede mejorar parcialmente el problema. AUDICIÓN
  12. 12.  Para tener una marcha normal, una persona debe tener la movilidad de las articulaciones, la fuerza muscular, la propiocepción, la función vestibular y la visión intactas.  Se estima que uno de cada cinco ancianos tiene dificultades en la marcha. El 30% de los mayores de 75 años refiere dificultades para usar Las escaleras, el 40% no puede caminar más que 800 metros y un 7% necesita asistencia para caminar.  Aproximadamente el 30% de los ancianos no institucionalizados se caen anualmente. MARCHA
  13. 13.  El médico de atención primaria debería interrogar a todos los ancianos acerca de caídas recientes y evaluar la marcha como parte de la evaluación funcional.  Una prueba sencilla y recomendada como herramienta práctica para la evaluación inicial de la marcha es la que se denomina “Levántate y anda” . MARCHA
  14. 14.  Se estima que entre el 15 al 30% de los ancianos ambulatorios sufre de alguna forma de incontinencia urinaria y esta cifra asciende a alrededor del 50% en los ancianos institucionalizados.  Entre el 25 y el 35% tiene episodios diarios o semanales. La incontinencia de orina produce consecuencias físicas (irritación e infección de la piel, infecciones urinarias, escaras, caídas), psicosociales (incomodidad, aislamiento, vergüenza, depresión, etc.) y económicas (consumo de medicación y pañales, cuidados especiales, etc.) y es una de las principales causas de institucionalización de los pacientes ancianos. CONTINENCIA URINARIA
  15. 15.  VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL Y SUS TRASTORNOS DESNUTRICION Y OBESIDAD  30-50% ANCIANOS INSTITUCIONALIZADOS TIENE MALNUTRICION CALORICO PROTEICA  15% EN AMBULATORIOS  Aislamiento social, pobreza, depresión, olfato, enfermedades, fármacos, masticación, dietas poco gustosas. NUTRICION
  16. 16.  Son el conjunto de actividades primarias de la persona, encaminadas a su autocuidado y movilidad, que le dotan de autonomía e independencia elementales y le permiten vivir sin precisar ayuda continua de otros;  Incluyen bañarse, vestirse, ir al baño, trasladarse de la cama a la silla, continencia y alimentación.  Se evalúan utilizando el índice de Katz que es una de las escalas mejor estudiadas y utilizadas para la evaluación de las AVD como parte de la función física en los ancianos. Permite evaluar el estado funcional global en forma sencilla y ordenada, comparar individuos y grupos y detectar cambios a lo largo del tiempo en un mismo paciente. AVD
  17. 17. 1- BAÑO (con esponja en bañera o ducha) No necesita ayuda o la necesita sólo para bañarse una parte del cuerpo. Independiente Necesita ayuda para bañarse. Dependiente 2. VESTIDO Puede vestirse y desvestirse solo. Independiente Necesita ayuda para vestirse o desvestirse. Dependiente 3- CUIDADO PERSONAL Puede peinarse o afeitarse solo. Independiente Necesita ayuda para peinarse o afeitarse. Dependiente 4- ASEO Va al baño y vuelve sin ayuda, se arregla la ropa y se higieniza solo (usa algún recipiente tipo “chata/papagayo” solamente de noche). Independiente No puede usar el baño solo. Dependiente 5- CONTINENCIA No tiene incontinencia urinaria ni fecal. Independiente Es incontinente o usa catéter o colostomía. Dependiente 6- DESPLAZAMIENTO Puede entrar o salir de la cama y sentarse sin asistencia. Independiente No puede desplazarse ni sentarse sin asistencia. Dependiente 7- CAMINATA Puede caminar sin ayuda, excepto por bastón. Independiente No puede caminar sin ayuda. Dependiente 8- ALIMENTACION Puede alimentarse completamente solo. Independiente No puede alimentarse solo. Dependiente Puntuación: 0/8 a 8/8
  18. 18.  Evalúan la relación del sujeto con la comunidad y su capacidad de autonomía.  Del mismo modo que para la AVD, se evalúa para cada actividad por separado si el paciente puede hacerlo solo o con mínima ayuda (1 punto) o no puede hacerlo o es totalmente dependiente (0 punto). AIVD
  19. 19. 1- USO DEL TELÉFONO Utiliza el teléfono por iniciativa propia, busca y marca los números. Independiente No puede usar el teléfono en absoluto. Dependiente 2- TRANSPORTE Viaja solo en transportes públicos o conduce su propio auto. Independiente No puede viajar solo. Dependiente 3- IR DE COMPRAS Hace todas las compras (de ropa y comida) sin ayuda. Independiente No puede ir de compras solo. Dependiente 4- PREPARACIÓN DE LOS ALIMENTOS Planea y cocina la comida completamente. Independiente No puede preparar comida. Dependiente 5- CUIDADO DE LA CASA Puede realizar la tarea “pesada”, ej.: limpiar pisos. Independiente No puede realizar cualquier tarea. Dependiente 6- TOMA DE LA MEDICACIÓN Prepara y toma la medicación solo/a en la dosis y el tiempo correctos. Independiente No puede tomar la medicación sin ayuda. Dependiente 7- CAPACIDAD PARA MANEJAR EL DINERO Controla con independencia los asuntos económicos (Por ejemplo, completa cheques, paga boletas). Independiente No puede manejar dinero. Dependiente Puntuación: 0/7 a 7/7
  20. 20.  La importancia de la evaluación de la esfera física en los ancianos radica en la posibilidad de detectar precozmente trastornos que, dejados a su libre evolución, recién se detectarían cuando progresaran a estadios más avanzados.  A modo de resumen, en la evaluación de la esfera física deben considerarse los siguientes aspectos:  1) Visión (mediante la cartilla de Snellen);  2) Audición (mediante interrogatorio, cuestionarios y audioscopía, si está disponible);  3) Marcha;  4) Continencia de orina (mediante el interrogatorio);  5) Estado nutricional;  6) AVD  7) AIVD.
  21. 21.  DEMENCIA  CONOCIMIENTO DE LA FUNCION COGNITIVA BASAL  La evaluación cognitiva es especialmente importante en los ancianos, ya que éstos se ven asediados por una enfermedad crónica e irreversible: la demencia.  La prevalencia de demencia es del 5-15% en mayores de 65 años, y cerca del 20 al 50% luego de los 85 años. ESFERA COGNITIVA
  22. 22.  La evaluación cognitiva no sirve sólo para cuando se sospecha el diagnóstico de demencia, sino también para reasegurar a pacientes (y/o familiares) que consultan temerosos porque tienen olvidos.  El deterioro cognitivo afecta la independencia del individuo y sus AVD, aumenta el riesgo de síndrome confusional agudo e incrementa el uso de los sistemas de salud y la mortalidad de los quienes lo padecen.
  23. 23.  Mini Mental Test  El MMT es una herramienta útil para detectar deterioro cognitivo; sin embargo, no hace diagnóstico de demencia, ya que, para definir que el paciente tiene demencia, el trastorno cognitivo debe conllevar asociado un deterioro de las actividades de la vida diaria.  VALOR POR DEBAJO DE 24 ES INDICADOR DE DETERIORO COGNITIVO (SENSIBILIDAD DEL 87% Y ESPECIFICIDAD DEL 82%) HERRAMIENTAS
  24. 24.  O R IENTACIÓN: 0 : i ncorrecto; 1 : c orrecto . 1 - Ti empo ( máximo 5 p untos) Dí a…. M es.... Añ o..... Dí a d e l a s emana........... Estación............ 2 - Espacio ( máximo 5 p untos) Pi so/departamento .......Hospital........Barrio ........Ciudad.......País.........  M EMORIA: 0 : i ncorrecto, 1 : u n o bjeto c orrecto, 2 : d os o bjetos c orrectos y , 3 : t odos e n o rden. 3 - R e cordar e l n o mbre d e t res o bjetos ( m áximo 3 ) . Repetir l a prueba h a sta 3 v eces s i e s n ecesario . Papel… Bicicleta… Cuchara…  ATENCIÓN Y CÁLCULO: 0 : i ncorrecto ; 1 p or c ada s ustracción c orrecta . 4 - Co ntar h a cia a trás ( m áximo 5 ). De 7 e n 7 , a p artir d e 1 0 0 93… 86… 79… 72… 65… También puede pedírsele al paciente que deletree en forma invertida una palabra de cinco letras (por ejemplo, lápiz).  M EMORIA DI FERIDA: 0 : i ncorrecto; 1 : i g ual a l p unto t res. 5 - R e cordar l os o bjetos d el p unto tres ( m áximo 3 ) . Papel… Bicicleta… Cuchara…  L ENGUAJE: 0 : i n correcto; 1 : c orrecto. 6 - D e nominar ( señalando l os o bjetos) ( m áximo 2 ) Reloj …, L ápiz… 7 - R epetición d e l a frase ( m áximo 1 ) : “ ni n o , n i s í, n i p ero” o “ el flan t iene frutillas y frambuesas”. 8- Comprensión verbal (máximo 3): “tome este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y déjelo e n e l s uelo”. 9- Lectura-comprensión (máximo 1): Se escribe en un papel una frase que el paciente debe leer y o bedecer. Se le pide que lea y luego que haga lo que dice el papel. Ejemplo: “cierre los ojos”. 1 0 - Escritura ( m áximo 1 ): Escribir u na frase c on v erbo, s ujeto y predicado .  D IBUJO: 0 : i ncorrecto ; 1 : c orrecto . 1 1 - Copia ( m áximo 1 ) MMT
  25. 25.  El set test es una prueba sencilla que puede realizarse en pocos minutos (habitualmente, menos de cinco). Permite detectar deterioro cognitivo y sus resultados no son influidos por la cultura o la educación del paciente, ya que los datos que se utilizan son aquellos que una persona puede ir recabando a lo largo de su vida.  La prueba consiste en pedirle al paciente que nombre ítems de 4 categorías diferentes y comunes (10 colores, 10 animales, 10 frutas y 10 ciudades), asignándole 1 punto a cada respuesta correcta: “¿Podría mencionarme todos los colores que conoce? ¿Podría nombrarme 10 animales?”, etc.  El puntaje óptimo es de 40 puntos y un valor inferior a 36 indica deterioro cognitivo. El test es muy sensible y específico para el diagnóstico de este deterioro. Debido a que se realiza verbalmente, no puede utilizarse con pacientes sordos o afásicos. SET TEST
  26. 26.  En general, los tests neurocognitivos (como el MMT) enfatizan más los ítems verbales y menos los visuoespaciales.  Los déficit visuoespaciales suelen ser manifestaciones precoces de la enfermedad de Alzheimer. A partir de la necesidad de identificar precozmente este tipo de déficit se desarrolló el test del reloj, que está dirigido a la evaluación de dichas anormalidades y, además, aporta información sobre las praxias construccionales, ya que involucra la evaluación de la ejecución motora, la atención, la comprensión del lenguaje y el conocimiento numérico.  De este modo, el test también permite detectar lesiones focales en el hemisferio cerebral derecho (que pueden manifestarse sólo a través de trastornos visuoespaciales) y lesiones en el hemisferio izquierdo (que pueden producir defectos ejecutivos motores, deficiencias en la comprensión del lenguaje o disturbios en la representación mental de las figuras). TEST DEL RELOJ
  27. 27.  Existen dos formas de realizar el test del reloj. Una de ellas es dibujar un círculo en una hoja de papel común y pedirle al paciente que ponga los números y la hora; otra, más compleja, es darle el lápiz al paciente y pedirle que sea él quien haga el círculo y coloque los números y la hora: “Lo que he dibujado en esta hoja es un reloj, ¿Podría ponerle los números y marcar las 9.15 horas, dibujando las agujas? O bien, ¿Podría dibujar un reloj y colocarle los números y las agujas marcando las 9.15 horas?”  El paciente puede hacerlo correctamente o no. En este último caso, las opciones son múltiples: dibujar un círculo demasiado pequeño, colocar las horas en disposición antihoraria, dibujar más o menos de 12 números, ubicar los números de forma errónea o con más o menos de tres números por cuadrante, indicar mal la hora señalada, etc.
  28. 28.  Existen varios criterios para la evaluación del test. Uno de ellos, desarrollado por Wolf-Klein y colaboradores, divide al dibujo del reloj en diez modelos . Los modelos del 7 al 10 fueron caratulados como dibujos de pacientes sin trastornos cognitivos y del 1 al 6 como dibujos de pacientes con demencia. Tomando como referencia estos criterios, la sensibilidad para la detección de demencia es del 75% y la especificidad del 94%.  El test del reloj no es un indicador definitivo de demencia ni hace diagnóstico de esta enfermedad, pero permite identificar trastornos en las funciones cognitivas construccionales y visuoespaciales.
  29. 29.  El principal problema relacionado con la esfera emocional de los ancianos es la depresión.  El hecho de ser viejo no justifica la presencia de síntomas depresivos.  Es importante diagnosticar y tratar la depresión en los ancianos porque, en ellos, esta enfermedad, habitualmente subdiagnosticada, produce: 1) Marcada discapacidad, 2) Deterioro en la calidad de vida, 3) Mayor tasa de suicidios exitosos (si se los compara con poblaciones más jóvenes), 4) Mayor uso de los recursos de salud y 5) Enlentecimiento y/o fracaso en la rehabilitación de las enfermedades físicas. ESFERA EMOCIONAL Y SOCIAL
  30. 30.  Una herramienta para evaluar la esfera emocional de los pacientes ancianos es la Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (EDG).  Ésta es una escala confiable, que está validada - se ha comprobado que sirve para diagnosticar depresión- que tiene una forma completa que consiste en 30 preguntas y una forma más corta de 15 que mantiene una buena especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de depresión (83% y 86%respectivamente).  Se realiza haciéndole las 15 preguntas al paciente, pidiéndole que opte por SÍ o por NO
  31. 31.  Escala de depresión geriátrica  1- ¿Está satisfecho con su vida?  2- ¿Ha dejado de hacer actividades de interés?  3- ¿Siente que su vida está vacía?  4- ¿Se aburre frecuentemente?  5- ¿Está de buen humor la mayor parte del tiempo?  6- ¿Está preocupado porque algo malo pueda sucederle?  7- ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo?  8- ¿Se siente frecuentemente sin alguien que lo ayude?  9- ¿Prefiere quedarse en casa a salir y hacer cosas nuevas?  10- ¿Cree Ud. que tiene más problemas de memoria que el resto de la gente de su edad?  11- ¿Se siente feliz de estar vivo?  12- ¿Se siente inútil o inservible?  13- ¿Se siente con energías?  14- ¿Se siente desesperanzado?  15- ¿Siente que la mayoría de la gente es mejor que Ud.?  Respuestas depresivas: NO en 1,5,7,11,13. SÍ en las restantes. Cada una de las respuestas depresivas corresponde a un punto. Se considera que el test es negativo si las respuestas depresivas suman hasta 5 puntos. Un valor de 6 a 10 es sugestivo de depresión moderada y uno superior a 11 , de depresión severa
  32. 32.  Como parte de la evaluación de la esfera emocional, el médico no debe obviar el rastreo del alcoholismo y de los problemas relacionados con el consumo de alcohol: con la misma ingesta alcohólica los ancianos tienen una alcoholemia mayor y desarrollan cuadros de intoxicación más severos y prolongados que las personas jóvenes.  En estos casos, el alcoholismo se asocia con el desarrollo de ansiedad, depresión, estados confusionales, insomnio, caídas, incontinencia, malnutrición, enfermedades gastrointestinales y demencia
  33. 33.  La existencia de un adecuado soporte social favorece el cuidado del anciano y facilita la tarea del médico y del equipo de salud  El sistema de soporte social del anciano está formado por tres componentes: 1.-El soporte informal está dado por la familia y los amigos, 2.-El formal por estructuras burocráticas tales como los sistemas de seguro social, las agencias de bienestar social, etc., y 3.-El sistema semiformal está integrado por asociaciones cercanas como la iglesia, las sociedades de fomento, los centros de jubilados y otros. Para evaluar la esfera social es importante interrogar directamente al anciano: preguntas como dónde y con quién vive, si tiene familiares o amigos viviendo en las cercanías, quién podría ayudarlo en caso de que tuviera una emergencia, si asiste o pertenece a algún club de jubilados, etc., aportan información acerca de la red social con la que cuenta el paciente. Para definir adecuadamente la esfera social, es útil contar con la ayuda de un asistente social que complete la evaluación del anciano en su propio domicilio o lugar de residencia.
  34. 34.  Con los datos obtenidos de la evaluación funcional, el médico verá facilitada la atención de sus pacientes, ya que podrá objetivar el grado de independencia de cada uno de ellos; reconocer su declinación funcional; diseñar e instaurar una estrategia para cuidar su salud y controlar su evolución.

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