Dispepsia / Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico

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Clase acerca de la Dispepsia, tanto orgánica como Funcional, mas un acercamiento al manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico

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    1. 1. Dra Quilodrán Rosa Residencia Medicina General Comodoro Rivadavia Año 2012-2013 http://mgcomodoro.blogspot.com.ar/ Dispepsia - Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico.
    2. 2. Introducción  Se define como: dolor o malestar persistente o recurrente centrado en la parte superior del abdomen.  Es motivo de consulta frecuente tanto para médicos generalistas como gastroenterólogos.  Síntomas mas frecuentes: dolor epigástricos, pirosis o acidez, intolerancia a las comidas, eructos, distensión abdominal, nauseas y vómitos  Afecta por igual a hombres y mujeres.  Mayor prevalencia entre los 18 y los 45 años.
    3. 3. Epidemiología  Prevalencia anual en EEUU y otros países occidentales se aproximadamente del 25 %.  Genera entre el 2% y 5% de las consultas a médicos de atención primaria.  Explicando entre el 40% y el 70% de las molestias gastrointestinales.  En argentina la prevalencia de dispepsia no investigada es del 40%.  Un 22% de la población presenta síntomas puros de dispepsia.
    4. 4. Generalidades Se clasifica en:  Orgánica : responde a causas orgánicas y estas han sido diagnosticadas con tests diagnósticos.  Disfuncional : no hay causa orgánica subyacente. Se clasifica en:  1. Dispepsia tipo ulceroso. síntoma predominante, dolor en la parte central del abdomen superior, de aparición postprandial y con cierta tendencia a mejorar con la ingesta o con antiácidos.  2. Dispepsia tipo dismotilidad. síntoma principal, molestia en la parte central del abdomen superior y se acompaña de plenitud, distensión, saciedad temprana o náuseas.  3.tipo reflujo :predominan pirosis o acidez
    5. 5.  Actualmente y en base a los nuevos criterios de roma lll del 2006, se propuso definir la dispepsia funcional en 2 niveles;  Uno mas general que no difiere de los anteriores, para uso fundamentalmente clínico y otro mas especifico para estudios fisiopatológicos y ensayos terapéuticos, en este se definen dos entidades nuevas.
    6. 6. 1)Síntomas dispépticos inducidos por la comida ( síndrome de distrés postprandial o SDP) -sensación molesta de plenitud postprandial, después de comida de volumen normal, varias veces por semana. -saciedad precoz que impide terminar la comida, varias veces por semanas. # Estos criterios deben estar presentes durantes los últimos 3 meses y haber comenzado 6 meses antes del DX Criterios de apoyo; hinchazón en abdomen superior , eructos o nauseas. Puede coexistir el síndrome de dolor epigástrico.
    7. 7. Síndrome de dolor epigástrico (SDE) - Dolor o ardor en epigastrio, moderado con frecuencia minima una ves por semana. - Dolor intermitente - Dolor no generalizado o localizado en otras regiones abdominales o torácicas. - Dolor que no alivia con la defecacion o paso de flatos. - Dolor que no cumple con los criterios de dolor biliar. Criterios de apoyo : - dolor de tipo quemante (ardor) - Dolor que alivia con ingestas de alimentos, pero puede aparecer en ayunas - puede coexistir SDP
    8. 8. Etiología  Principales causas son trastornos funcionales 50% de los casos.  Enfermedad por reflujo Gastroesofágico 30% de los casos  Ulcera gastroduodenal el 20% de los casos.  Menos del 1% a neoplasias gástricas.  Menos frecuentes ; Litiasis biliar, pancreatitis crónica, cáncer de páncreas, enfermedad celiaca, intolerancia lactosa, gastritis,etc.
    9. 9. Fisiopatología Alteraciones motoras:  Vaciamiento gástrico retardado, con o sin dismotilidad del intestino delgado.  Alteración de la acomodación gástrica; trastornos en la sensibilidad visceral, como hipersensibilidad gástrica a la distensión mecánica, la hipersensibilidad duodenal al acido, la infección por Pylori y las alteraciones psicológicas.
    10. 10. Aproximación inicial al paciente con síntomas dispépticos  HISTORIA CLÍNICA  Características del dolor,  Posibles transgresiones dietéticas  Estilo de vida (tabaco, alcohol, etc.)  Ingesta de fármacos (sobre todo AINE).  APP de úlcera péptica, cirugía gástrica e infección por H. pylori y la historia familiar de úlcera péptica.
    11. 11.  Exploración física  Escaso valor diagnóstico.  Palpación de masa abdominal adenopatías, coloración anormal de piel y mucosas que sugieren anemia o ictericia, etc.)  Puede ser útil para diferenciar entre dispepsia funcional y orgánica.
    12. 12. SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA Y EDAD  Pérdida de peso significativa,  Vómitos importantes y recurrentes,  Disfagia  Sangrado digestivo (hematemesis, melenas, anemia)  Masa abdominal palpable.
    13. 13. Estudios complementarios Video endoscopia digestiva alta (VEDA)  Mas sensible y especifico  Permite tomar muestras para diagnostico de infeccion  Biopsia para descartar malignidad Seriada Gastroduodenal  Mas económica,  No invasiva  Menos sensible y especifica  No se puede tomar muestras de lesiones  No es de elección si se dispone de VEDA
    14. 14. Se recomienda tratar de forma empírica todos los pacientes con síntomas dispépticos y solo estudiar a aquellos que no responden al tto inicial ,los que tienen evidencia clínica de enfermedad orgánica y los que presenten riesgos mayores.
    15. 15. Evidencia clínica de enfermedad orgánica:  Perdida de peso  Tumor palpable  Anemia  Disfagia  Vómitos  Hematemesis  Melena  Dolor biliar Pacientes con > riesgo:  Fumadores  Consumidores de AINES  APF de UGD de 1° grado  UGD previa  Síntomas de larga data  Síntomas que aparecen luego de los 50 años  Otras enfermedades asociadas: EPOC, cirrosis, uremia, hiperparatiroidismo.
    16. 16. Tratamiento empírico de dispepsia  Dieta??  Factores que la exacerban; tabaco, alcohol, café, analgésicos.  Duración de cuatro a ocho semanas
    17. 17. Medicación:  Antihistamínicos H2: (ranitidina)  Proquineticos: - Metoclopramida;5-10mg c/8hs ½ hora antes de las comidas. - Domperidona : 10mg C/8hs,c/6hs ½ antes de las comidas. - Mosapride: 5-15mg c/12,c/8HS después de las comidas Útiles en síntomas compatibles con dismotilidad  Antiácidos
    18. 18.  Inhibidores de la bomba de protones; Omeprazol; 20mg/d o C/12hs Lanzoprazol ;30mg/d en ayunas Pantoprazol ; 40mg/d
    19. 19.  Cambios en el tto a raíz de la relación con H pylori.  La alternativa anterior (1)no lo erradica.  Alternativa (2) realizar VEDA a todos los pacientes con dispepsia que tengan test no invasivo (serológica) para H pylori (+)  Alternativa (3) pcts con dispepsia con test para Pylori + dar un tto antibiótico para erradicar el germen , sin hacer VEDA.  Si el test es (-) dar tto sintomatico.
    20. 20. Diagnostico diferencial Litiasis biliar :  Dolor tipo cólico, recurrente y asociado a vómitos. Intestino irritable:  Dolor o malestar abdominal, alivia con la defecación, y se asocia con patrones irregulares.  Reflujo gastroesofágico: dolor retroesternal, pirosis, y regurgitación
    21. 21. Residensia de Medicina General 2011-2012, Dra Quilodran Rosa Enfermedad por reflujo gastroesofágico
    22. 22. Introducción  Motivo de consulta frecuente en atención primaria  Alrededor del 10% de los pacientes tienen síntomas diarios  Mas del 30 % lo presentan al menos una vez al mes  Se presenta cuando el reflujo del contenido gástrico causa síntomas molestos o complicaciones.  Se clasificaron las manifestaciones relacionadas con la ERGE en:
    23. 23. Síndromes esofágicos sintomáticos: -Reflujo típico -Dolor toráxico no cardiogenico Síndromes con lesión esofágica: -Esofagitis por RGE -Estreches por RGE -Esófago de barret -Adenocarcinoma Síndromes extraesofagicos: -asociaciones establecidas; Tos Laringitis Asma Erosiones dentales -asociaciones propuestas Faringitis Sinusitis Fibrosis pulmonar Otitis media recurrente
    24. 24. Definiciones de reflujo típico  Pirosis: sensación quemante en la zona retroesternal.  Regurgitación: percepción del flujo de contenido gástrico refluido a la boca o hipofaringe.  Enfermedad por reflujo no erosiva (NERD)  Síntomas típicos de RGE, por reflujo acido, sin lesiones en la mucosa en la endoscopia y sin tto antirreflujo en el ultimo mes
    25. 25.  Entre el 50y 70% de las ERGE son NERD  El 20 y 30% esofagitis de distintos grados de severidad  Entre el 6- 12% tienen esófago de Barret.  En argentina la prevalencia de síntomas frecuentes de ERG es del 23% y se presenta mas de una ves por semana (enfermedad por reflujo) en el 11,9% de la población.
    26. 26. Síntomas de alarma en la ERGE  Hacen sospechar complicación de la enfermedad  Disfagia orgánica; sólidos, semisólidos, líquidos.  Perdida de peso  Tumoración epigástrica  Hemorragia  Anemia
    27. 27. Diagnostico  Interrogatorio  Estudios - Endoscopia digestiva alta (VEDA) - Radiografía contrastada esófago duodenal - Manometria de esófago (ME) - ph.-metria esofágica de 24hs (pH) - Impedanciometria+ph-metria asociada - Bilitec - Prueba diagnostico terapéutica
    28. 28.  Indicaciones según el consenso latinoamericano basado en la evidencia sobre ERGE septiembre 2004 y la AGA
    29. 29. Endoscopia digestiva alta y biopsia de esófago:  Pacientes > de 45 años con síntomas típicos  < de 45 años que no responden al tto con los inhibidores de la bomba  Pacientes con síntomas de alarma  Pacientes con síntomas de larga data + de 5 años.
    30. 30. Radiología esofagogastroduodenal contrastada  Pacientes con síntomas de alarma  Pacientes con ERGE antes de la cirugía antirreflujo.  Después de cirugía antirreflujo, en recidiva sintomática.
    31. 31. Manometria de esófago  Sospecha de ERGE, si respuesta a doble tto de IBP y VEDA normal  Previo a ph metria para mejor colocación de electrodos  Estudios preoperatorios en pacientes con diagnostico de ERGE
    32. 32.  Ph- metria esofágica prolongada  Hasta en un 29% de pacientes con ERGE puede ser normal  A pesar de esto sigue siendo un estudio importante. Indicaciones: Pacientes que no responden al tto con los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
    33. 33.  Pacientes con enfermedad no erosiva sin respuesta a los IBP  Manifestaciones atípicas de ERGE, ej; dolor toráxico no cardiogenico, síntomas respiratorios.  Recurrencia de síntomas luego de tto quirúrgico y ausencia de lesiones de la mucosa
    34. 34. Impedanciometria + ph metria  Permite detectar el reflujo gastroesofágico acido/ no acido, altura esofágica a la que llega el reflujo, tiempo de exposición y composición del material refluido  Indicado en; - pacientes que persisten con síntomas durante el tto con los IBP
    35. 35. - Pacientes con aerofagia - Pacientes con síntomas atípicos; carraspeo, dolor toráxico, tos cronica,etc - Pacientes en que se debe decidir conducta terapéutica ( cirugía)
    36. 36.  Prueba diagnostico terapéutica: - Paciente < de 45 años con síntomas típicos y reevaluación luego de terminada - - si buena evolución se suspende y se continua en seguimiento. - - si no hay respuesta indicar VEDA
    37. 37. Tratamiento Medico Medidas higiénico dietéticas - Perdida de peso en pacientes con sobrepeso u obesos con RGE - Elevación de cabecera en pacientes con regurgitación y pirosis con síntomas nocturnos - Evitar alimentos por la noche, grasas, café, alcohol, picantes, gaseosas.
    38. 38.  Farmacológico  Inhibidores de la bomba de protones (IBP)  Producen alivio sintomático mas rápido  Mayor porcentaje de cicatrización de lesiones mucosas  Evitan o reducen la recurrencia de complicaciones  Son los únicos para indicar en tto a largo paso
    39. 39.  Omeprazol 20mg /d  Lanzoprazol 30mg/d  Pantoprazol 40mg/d  Rabeprazol 20mg/d  Esomeprazol 40mg/d Antiácidos ,bloqueante H2, procineticos ídem ,dispepsia
    40. 40.  Cirugía  Puede ser convencional o laparoscópica  Indicada en pacientes que se niegan al tto medicamentoso.  Intolerancia a la IBP  Recidiva rápida de síntomas
    41. 41. Bibliografía  Tópicos de motilidad digestivas para clínicos, comisión directiva CIDEMO 2010-2012,Pág. (10-25),(33-41)  Profam cap dispepsia y reflujo gastroesofágico Págs.(337-366)  Rubinstein – Terrasa 2da edición cap 122-123, Págs. ( 973-981)  GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ERGE (ACTUALIZACIÓN 2007)

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