Diabetes - Pie diabetico
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Revisión del diagnóstico y manejo del Pie Diabetico (DiabeteS)

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    Diabetes - Pie diabetico Diabetes - Pie diabetico Presentation Transcript

    • Dr. Abad, HernánResidencia Medicina GeneralComodoro Rivadavia, Chubut Año 2012 – 2013 Mgcomodoro.com
    • Introducción  La infección del pie diabético es casi diez veces más frecuente que en los pacientes no diabéticos y es la causa principal de hospitalización del diabético. Aumenta considerablemente el riesgo de amputación, ya que entre el 25 y el 50% de estas infecciones conducen a una amputación menor, y entre un 10 y un 40% requieren una amputación mayor. La principal causa de lesión en el PD es la utilización de un calzado inadecuado, que se sitúa como causa desencadenante en aproximadamente el 40% de los casos.
    • Definición ―Infección, ulceración o destrucción de tejidosprofundos del pie asociadas con neuropatía oenfermedad arterial periférica en las extremidadesinferiores de los pacientes con diabetes‖Esta entidad clínica hace referencia al síndromeresultante de la interacción de factores sistémicos opredisponentes sobre los que actúan factores externosambientales o desencadenantes
    • Definición  En el contexto de la fisiopatología evolutiva de una lesión en el PD, deben considerarse tres tipos de factores:  Los predisponentes, que sitúan a un enfermo diabético en situación de riesgo de presentar una lesión;  Los desencadenantes o precipitantes, que inician la lesión;  Los agravantes o perpetuantes, que retrasan la cicatrización y facilitan las complicaciones.
    • Factores Predisponentes  Los factores predisponentes son aquellos que dan lugar a un pie vulnerable, de alto riesgo de desarrollar complicaciones. Pueden ser:  Tipo primario —neuropatía y macroangiopatía  Tipo secundario —microangiopatía
    • Factores Predisponentes  NEUROPATIA:  La hiperglucemia está invariablemente asociada a alteraciones en la conducción nerviosa.  Son alteraciones que afectan tanto a las fibras sensitivas y motoras como al sistema autónomo. La neuropatía sensitiva altera inicialmente la sensibilidad profunda — sentido de posición de los dedos del pie, reflejos intrínsecos de los mismos— y posteriormente a la sensibilidad superficial — táctil, térmica y dolorosa.  La afectación motora atrofia la musculatura intrínseca del pie
    • Factores Predisponentes  Todo ello provoca acortamientos tendinosos y alteraciones en la distribución de las fuerzas que soporta el pie, iniciando y consolidando diferentes tipos de deformidades. Las más prevalentes son los dedos en martillo y en garra, la prominencia de las cabezas de los metatarsianos y el desplazamiento anterior de la almohadilla grasa plantar ya atrofiada. Suponen un riesgo potencial de lesión, en función del aumento de la presión plantar máxima en zonas concretas del pie, propicias a desarrollar úlceras.
    • Pie diabético Neuropatía diabética. Signos Dedo en martillo Dedo en garraHiperqueratosis Hallux valgus Pie de Charcot
    • Factores Predisponentes  Lo que diferencia una úlcera diabética de una no diabética es la presencia de la neuropatía, que está implicada en la fisiopatología de la úlcera del PD en el 85%-90% de los casos, asociándose a isquemia aproximadamente en la mitad de ellos. Por tanto, el pie insensible, con independencia de que se halle bien perfundido o isquémico, debe considerarse como un pie de alto riesgo.
    • Factores Predisponentes  MACROANGIOPATIA  La isquemia es consecuencia de una macroangiopatía que afecta a las arterias de mediano y gran calibre.  La arteriopatía en la DM muestra predilección por las arterias infrageniculares de la pierna, y tiende a ser bilateral y multisegmentaria.  La prevalencia de la isquemia en los miembros inferiores por macroangiopatía es cuatro veces superior en el hombre y ocho veces superior en la mujer diabéticos respecto a la población general.
    • Factores Predisponentes  MICROANGIOPATIA  La microangiopatía diabética afecta a los capilares, arteriolas y vénulas de todo el organismo.  Existe evidencia de que la aparición de la microangiopatía guarda relación con la duración y el control metabólico de la DM, ya que la hiperglucemia mantenida durante años sería la responsable de la biosíntesis de proteínas específicas que integran la membrana basal engrosada.
    • Factores Predisponentes  Existe controversia en cuanto a su trascendencia en la etiopatogenia de la úlcera del PD La gangrena digital en presencia de pulsos distales se interpretaba como secundaria a la microangiopatía. Pero es debida a trombosis de arterias digitales producida por toxinas necrotizantes liberadas por distintos gérmenes, sobre todo Staphilococcus aureus Las alteraciones hemodinámicas consisten en la hiperemia microvascular reducida, es decir, en la vasodilatación reactiva reducida, que conduce a una disminución de la respuesta inflamatoria ante un traumatismo o una infección
    • SIGNOS DE VASCULOPATIA Piel atrófica, brillanteEnlentecimiento > 2 segundos relleno capilar Cianosis Falta de pulsos Falta de pelos Engrosamiento de las uñas
    • Factores Desencadenantes  La úlcera o la necrosis secundaria producen por la interacción anormal y mantenida en un determinado período evolutivo, entre:  Un estrés ambiental, que puede ser de mínima magnitud  La respuesta de unos tejidos condicionados en su adaptación al mismo.
    • Factores Desencadenantes  Si en un pie neuropático con sensibilidad alterada se aplica un estrés de tipo normal y moderado, pero reiterativo en un intervalo evolutivo prolongado y concentrado sobre una zona de aumento de la presión plantar condicionada por una deformidad como puede ser el hallux valgus o una callosidad, el proceso va a determinar la autólisis inflamatoria seguida de necrosis, al no existir una respuesta dolorosa defensiva.
    • Factores Desencadenantes EXTRINSECOS  SE DIVIDEN EN : TRAUMATISMO MECÁNICO: se produce habitualmente a causa de calzados mal ajustados, y constituye el factor precipitante más frecuente para la aparición de úlceras, sean neuroisquémicas o neuropáticas, correspondiendo el 50% de las mismas a zonas afectadas por callosidades en los dedos. TRAUMATISMO TÉRMICO: es directo y lesiona lapiel. Habitualmente se produce al introducir el pie en agua a temperatura excesivamente elevada; utilizar bolsas de agua caliente; descansar muy cerca de una estufa o radiador; andar descalzo por arena caliente o no proteger adecuadamente el pie de temperaturas muy bajas. TRAUMATISMO QUÍMICO: suele producirse por aplicación inadecuada de agentes queratolíticos. Por ejemplo, con ácido salicílico.
    • Factores Desencadenantes INTRINSECOS  Cualquier deformidad del pie, como los dedos en martillo y en garra; el hallux valgus; la artropatía de Charcot, o la limitación de la movilidad articular, condicionan un aumento de la presión plantar máxima en la zona Esto provoca la formación de callosidades, que constituyen lesiones preulcerosas, hecho confirmado por la práctica clínica, porque en estas zonas es donde la mayoría de los enfermos desarrollan las lesiones ulcerosas
    • Factores Desencadenantes INTRINSECOS  Aunque de una forma secundaria, la infección es determinante en el desarrollo de la úlcera, y adquiere un papel relevante en el mantenimiento de la misma. De todas las infecciones observadas en el PD, las bacterianas —básicamente las causadas por estafilococos y estreptococos— y las micóticas — candidiasis, dermatofitosis, cromoblastomicosis— son las más frecuentes.
    • Mecanismo de Acción  Existen tres situaciones en las que las fuerzas mecánicas pueden lesionar el pie de riesgo:  Un impacto intenso con un objeto pequeño provocará una fuerza muy localizada que lesionará la piel. Esto ocurre, por ejemplo, cuando un pie insensible pisa una chincheta o un clavo.  Una presión ligera pero sostenida por un período evolutivo largo provocará la necrosis isquémica. Esta situación se produce cuando se viste un zapato ajustado durante todo un día. Es la causa más frecuente de úlcera en el pie neuroisquémico.  Un estrés normal y moderado, pero reiterado, durante un período prolongado de tiempo, provoca una autólisis inflamatoria y necrosis. Es quizá la causa más frecuente de úlcera en el pie neuropático en el que se pierde la sensación de alarma que supone el dolo
    • Mecanismo de Acción  Una vez iniciada la úlcera, la persistencia del apoyo en un pie insensible es el factor que facilita no únicamente la aparición de la infección, sino el que ésta difunda a tejidos más profundos y proximales. Las úlceras más frecuentes son las neuropáticas: de entre un 45% y un 60%. Las neuroisquémicas suponen entre un 25%, y un 45% Las puramente isquémicas, entre un 10% y un 15%
    • Mecanismo de Acción 
    • Factores de Riesgo 
    • Evaluación  Debe incluir la inspección de la piel de las piernas y los pies de las caras: dorsal, plantar, medial, lateral y posterior.  Aspecto de la piel: si existe anhidrosis, hiperqueratosis, callosidades, deformidades, fisuras y grietas; maceraciones interdigitales, eccema y dermatitis; atrofia del tejido celular subcutáneo, color y tono cutáneos; ausencia de vello en el dorso del pie, y turgencia de los plexos venosos dorsales.  Edema: localización, bilateralidad, grado, consistencia.  Onicopatías: onicomicosis, onicogrifosis, onicocriptosis.
    • Evaluación  Trastornos en la alineación de los dedos: hallux valgus, varus, en garra o martillo Trastornos estructurales: pie cavo, plano, prono, supino; Atrofia de la musculatura interósea Temperatura: asimetría de la temperatura plantar percibida con el dorso de la mano.
    • Evaluación  EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA  En la actualidad, se recomienda investigar la pérdida de la sensibilidad protectora (PSP) con el uso de monofilamento a 10g acompañada de la evaluación con algún otro test neurológico  Investigar si hay disestesia, parestesia, hiperestesia, debilidad muscular, limitaciones en la movilidad articular (alteraciones propias de la afectación sensitivo-motora), así como hiperhidrosis o anhidrosis.  Para la evaluación correcta del estado neurológico es necesaria la realización de las siguientes pruebas:
    • Evaluación NEUROLÓGICA  Evaluación de la presión fina cutánea  La utilización del test del monofilamento de Semmes-Weinstein constituye un método fiable, técnicamente sencillo y que permite una evaluación rápida.  Son monofilamentos calibrados de nylon, de forma que su aplicación sobre la piel corresponde a una fuerza previamente determinada. Así, al filamento de ―n 5.07‖, le corresponde una fuerza de 10 gramos y es suficiente para la exploración de la neuropatía sensitiva.  El estudio se realiza con el paciente en decúbito supino sobre la mesa de exploración, sin que éste observe a la persona que lo realiza, y presionando con el filamento durante 1 a 1.5 segundos hasta que éste se doble ligeramente.
    • Uso del Monofilamento  En primer lugar se aplica el monofilamento a las manos del paciente (o codo o frente) para que el paciente sepa lo que puede esperar. El paciente no debe ver si el examinador aplica el filamento ni dónde. Se aplica el monofilamento perpendicularmente sobre la superficie de la piel Se aplica fuerza suficiente para que el monofila-mento se doble o quede combado La duración total del método, contacto con la piel, y retirada del filamento debe ser de unos 2 segundos Se aplica el filamento a lo largo del perímetro del área de la úlcera, callosidad, cicatriz o tejido necrótico, y no sobre ellos. No hay que dejar que le filamento se deslice por la piel ni que entre en contacto repetidamente con el lugar de la prueba.
    • Uso de Monofilamento  Se presiona el filamento sobre la piel y se pregun-ta al paciente SI se siente la presión aplicada (si/ no) y luego DONDE siente la presión aplicada (pie izquierdo/derecho) Se repite esta aplicación 2 veces en el mismo lugar, pero alternándolo con al menos una aplicación ―fingida‖ en la que no se aplica ningún filamento (en total tres preguntas por lugar) La percepción de protección está presente en cada lugar si los pacientes contestan correcta-mente a 2 de cada 3 aplicaciones. La percepción de protección está ausente si 2 de cada 3 respuestas son incorrectas (riesgo de ulceración). Se anima a los pacientes durante la prueba.
    • Evaluación NEUROLÓGICA  Evaluación de la presión fina cutánea  El enfermo debe responder afirmativa o negativamente a la percepción de su contacto. Como mínimo deberá aplicarse en la cara plantar de cada pie, sobre las cabezas del primero, tercero y quinto metatarsianos; los dedos primero y quinto; en el talón, y entre la base del primero y segundo dedos en su cara dorsal.  Deben evitarse las zonas afectadas por hiperqueratosis moderada a severa o por callosidades, ya que inducen a la falla del estudio.  Su sensibilidad en la detección de enfermos con neuropatía sensitiva es de 95 a 100% y su especificidad de 80%.38
    • Evaluación NEUROLÓGICA  Evaluación de la sensibilidad vibratoria  La zona de exploración adecuada es la epífisis distal del primer metatarsiano, y se realiza con un diapasón graduado neurológico graduado rydel seiffer 64/128 Hz  Es predictiva de riesgo de ulceración, con una sensibilidad de 80%, y especificidad de 60%. Exploración de la sensibilidad superficial táctil y térmica  Sensibilidad al pasar un algodón a través de la piel de la extremidad. Discriminación táctil entre dos puntos y sensibilidad al frío y al calor.
    • Uso del Diapasón de 128 Hz  Se aplica en primer lugar el diapasón en las muñecas (el codo o la clavícula) del paciente, para que él sepa lo que va a sentir. El paciente no debe poder ver si el examinador le aplica el diapasón, ni dónde. El diapasón se aplica en una parte ósea del lado dorsal de la falange distal del dedo gordo del pie. Debe aplicarse perpendicularmente con una presión constante Se repite la aplicación 2 veces pero alternándolas con al menos una aplicación ―fingida‖, en la que el diapasón no vibra. La prueba es positiva si el paciente responde correctamente al menos 2 de 3 aplicaciones, y negativa (―con riesgo de ulceración‖) en 2 de 3 respuestas incorrectas. Si el paciente no puede percibir las vibraciones en el dedo gordo, se repite la prueba más proximalmente (maléolo, tuberosidad tibial).
    • Evaluación NEUROLÓGICA  Exploración del reflejo aquíleo  Su negatividad o asimetría son indicadores de alteración de la sensibilidad propioceptiva.  No obstante, ambos signos pueden ser positivos aun en ausencia de neuropatía a partir de los sesenta años, además de que pueden aparecer reflejos anormales como Babinski.  Debe realizarse la prueba de Romberg e investigar clonus no agotable.
    • Evaluación VASCULAR  Exploración Vascular  Fundamentalmente debe interrogarse al paciente acerca de los síntomas de claudicación intermitente.  En la diabetes mellitus el sector arterial más afectado es el fémoro-poplíteo-tibial, y por tanto el grupo muscular con más frecuencia claudicante es el gemelar
    • Evaluación VASCULAR  Se debe valorar:  Presencia o ausencia palpatoria de los pulsos tibiales, poplíteo y femoral.  Soplos en la arteria femoral común y la aorta abdominal.  Temperatura y coloración en la cara dorsal y plantar de los pies, cianosis, palidez, hiperemia, etc., valorando su simetría a la palpación  Intervalo de repleción capilar y venosa.
    • Evaluación VASCULAR  INDICE TOBILLO / BRAZO  La relación entre la presión arterial maleolar y la presión arterial en el brazo se conoce como índice tobillo brazo  REALIZACION  Para la determinación del índice tobillo-brazo es necesario disponer de un doppler con una frecuencia de emisión entre 5 y 10 Mhz y un manguito para la toma manual de la presión arterial.  La determinación de la presión arterial se realiza en la zona de la arteria braquial en ambos brazos y pies, habitualmente a nivel de la arteria tibial posterior y de la arteria pedia dorsal
    • Evaluación VASCULAR Índice Tobillo - Brazo  Antes de medir la presión sistólica, el paciente debe estar recostado en decúbito supino durante al menos cinco minutos. Se debe buscar con el transductor del doppler la zona que produce el sonido más audible y, a continuación, aumentar la presión del manguito al menos 20 mmHg por encima de la presión arterial sistólica en el brazo.
    • Evaluación VASCULAR Índice Tobillo - Brazo  Antes de medir la presión sistólica, el paciente debe estar recostado en decúbito supino durante al menos cinco minutos. Se debe buscar con el transductor del doppler la zona que produce el sonido más audible y, a continuación, aumentar la presión del manguito al menos 20 mmHg por encima de la presión arterial sistólica en el brazo.
    • Evaluación VASCULAR Índice Tobillo - Brazo  Para el cálculo del índice tobillo-brazo se utilizará la presión arterial braquial más elevada o la más próxima en el tiempo a la de la toma maleolar. De los cuatro valores del índice tobillo-brazo, el de menor cuantía es el que delimita la existencia de enfermedad arterial periférica
    • Evaluación VASCULAR Índice Tobillo - Brazo 
    • Evaluación VASCULAR  El estudio angiorradiológico tiene una ubicación muy precisa en el sentido de que debe indicarse únicamente y con contadas excepciones, cuando la evolución de la isquemia hace preciso plantear un procedimiento quirúrgico de revascularización La afectación del sector fémoro-poplíteo y de los troncos tibioperoneos tiene una prevalencia mucho mayor en el enfermo diabético que en el isquémico no diabético. Por tanto, es fundamental, desde el punto de vista de la planeación quirúrgica, evaluar correctamente el estado morfológico de los segmentos arteriales infrapoplíteos y tibio- peroneos distales.
    • Evaluación OSTEOMIOARTICULAR  Exploración osteomioarticular  Se deben valorar los aspectos de la morfología del pie que han mostrado elevada prevalencia en la fase inicial o desencadenante de las complicaciones en el pie diabético:  Descenso del arco plantar  Dedos en garra o martillo  Hiperqueratosis en puntos de presión  Deformidades osteoarticulares
    • Clasificación de Úlceras (Wagner)  Grado 0: sin úlcera de alto riesgo en el pie. Grado 1: úlcera que envuelve todas las capas de la piel, pero sin traspasar otros tejidos. Grado 2: úlcera profunda, penetra hasta ligamentos y músculos pero sin llegar al hueso o provocar la formación de abscesos. Grado 3: úlcera profunda con celulitis o formación de absceso seguida de osteomielitis. Grado 4: gangrena localizada. Grado 5: gangrena extensa que involucra todo el pie
    • Lesiones ulcerativas Neuropáticas Vasculares Indoloras, planta del pie, sobre Dolorosa, se acompaña de necrosis, hiperapoyo talón, distales, dedos Pulsos + o -. Trastornos de la Pulsos negativos. Bordes netos, sensibilidad. Bordes con múltiples hiperqueratosisExudado abundante. Piel caliente Poca exudación. Piel fría. Cianosis Lecho: tejido de granulación, Lecho: necrosis seca, autoamputación sangrante
    • Pie Diabético Infectado El eritema, el calor, el reblandecimiento de tejidos, eledema y la salida de secreción purulenta en el sitio deuna úlcera o cercano a ésta, son signos de infección en la ulceración del pie diabético.
    • Exploración del pie diabético infectado  Los procesos infecciosos más frecuentes en el pie diabético son: paroniquia, celulitis, miositis, abscesos, úlceras infectadas, fascitis necrotizante, artritis séptica, tendonitis, osteomielitis y sepsis. Diagnostico:  Secreción purulenta  Al menos con dos de las manifestaciones cardinales de inflamación (hiperemia, calor local, edema o tumefacción y dolor o reblandecimiento de los tejidos  Ocasionalmente, manifestaciones sistémicas, excepto ostemielitis)
    • Exploración del pie diabético infectado  En ocasiones, el descontrol metabólico persistente en el paciente diabético, ante la ausencia de otros síntomas, constituye la única manifestación de una infección agregada. Después de la evaluación clínica se recomienda la toma de estudios radiográficos anteroposterior, lateral y oblicuas para detectar datos de:  Osteomielitis  Osteólisis  Fracturas  Subluxaciones o luxaciones  Artropatías,  Calcificaciones arteriales  Aumento de volumen de partes blandas  Gas  Cuerpos extraños  Alteraciones estructurales y deformidades  Artritis que condicionarán alteraciones en la biomecánica del pie con presiones anormales en los sitios de apoyo
    • Exploración del pie diabético infectado  Sin embargo, la osteomielitis aguda puede no mostrar ninguna alteración radiográfica, incluso a los 14 días de su inicio, por lo que ante la sospecha clínica de la misma es recomendable realizar estudios centellográficos de imagen: gammagrama con tecnecio 99 melileno-difosfonato
    • Exploración del piediabético infectado 
    • Exploración del pie diabético infectado  Diagnóstico microbiológico  Para alcanzar un diagnóstico etiológico preciso, se necesitan muestras idóneas que no tengan posibilidad de estar contaminadas con microorganismos ajenos al proceso infeccioso, antes de iniciar la antibioticoterapia de manera empírica (Evidencia B III)
    • Exploración del pie diabético infectado  Tomar muestras del fondo de la úlcera donde el potencial redox es muy bajo, mediante hisopo, asa o espátula después de limpieza de los tejidos con suero fisiológico. Obtener muestra por punción-aspiración en los procesos para-ulcerosos no abiertos previamente. Realizar hemocultivos cuando el paciente tiene fiebre. En caso de lesiones necróticas hacer exéresis para obtener el material para cultivo. No es útil tomar material de la superficie ni de secre-ciones de la herida porque fácilmente crecen gérmenes contaminantes. La aspiración es útil en colecciones purulentas o en áreas de celulitis
    • Exploración del pie diabético infectado  Ante la sospecha de colecciones o abscesos deben tomarse estudios básicos de rutina, como:  Hemograma  Ionograma  VSG  Urea  Creatinina  Glucemia  Orina Completa  HMC En caso de daño en tejidos blandos y osteomielitis, la resonancia magnética es de mayor sensibilidad y especificidad
    • Tratamiento  El tratamiento debe enfocarse, principalmente, a los mecanismos patogénicos desencadenantes y ser multidisciplinario Se puede hablar de un esquema general en el enfoque de la terapéutica del pie diabético:  Primero el control del estado metabólico  Después el tratamiento específico, dependiendo del grado de afectación clínica
    • Prevención  Como medidas generales y para el tratamiento preventivo se debe enseñar a los pacientes cómo cuidar los pies e inspeccionarlos de forma continua o al menos una vez al día. Deben tener un espejo manual en el baño para revisar la planta de los pies Deben utilizar medias acolchonadas, sin costuras
    • Prevención  Calzado adecuado Punta redonda Ancho Borde de dedos a 1 cm de la punta Sin costuras Capellada alta Suela 2 cm tipo rocket, de goma Contrafuerte (talon) rígidoDebe limitar el movimiento hacia delante y atrás dentro del propio zapato que puede ayudar a evitar la aparición de callosidades
    • Prevención  Lavar diariamente los pies con agua tibia y un jabón neutro, enjuagarlos cuidadosamente y luego secarlos sin frotar, prestando especial atención a los espacios interdigitales. Examinar diariamente zapatos y medias para ver si hay un cuerpo extraño Evitar caminar descalzo Evitar el contacto con la piel de calor y frío excesivos. No debe acercar los pies a objetos calientes como estufas, brazas, bolsas de agua caliente, porque pueden producirle quemaduras sin advertirlo. Las uñas deben cortarse siempre en línea recta cuidando de no hacerlo demasiado cerca de la piel. No usar antisépticos yodados ni callicidas En casos de pies secos aplicar una crema hidratante para evitar que la piel se agriete.
    • Tratamiento Lesiones Ulcerativas Conducta:1) Evaluar Vasculopatía2) Descargar3) Evaluar infección y drenar colecciones4) Control metabólico5) Desbridar
    • Tratamiento Lesiones Ulcerativas  Evaluar vasculopatía  Si el pie está isquémico  Lesiones que no curan con características de isquemia  Pulsos negativos  Relleno capilar enlentecido  ITB <0,5 No continuar con el resto de las medidas.  etc La úlcera no va a curar y se puede generar un daño mayor. Derivar a Cirugía Vascular Internar si hay infección
    • Tratamiento Lesiones Ulcerativas  Descargar Retirar la presión de la zona afectada Evitar el apoyo Disminuir las fuerzas de impacto y cizallamiento Redistribuir la presión Reposo absoluto Métodos ortésicos de descarga
    • Tratamiento Lesiones Ulcerativas Tipos de Descargas  Yeso de contacto total Sólo cuando hay buena función vascular Considerada método de referencia Contraindicaciones:  Osteomielitis  Ulceras digitales  Obesos mórbidos  Arteriopatía grave  Infección
    • Tratamiento Lesiones Ulcerativas Tipos de Descargas  Caminador. WalkerSon removibles. El paciente puede realizar curas en su casa.
    • Tratamiento Lesiones Ulcerativas Tipos de Descargas  Ortesis de silicona. Su confección es personalizada. Indicaciones • Descarga del pulpejo de dedos • Protección del dorso de dedos • Separador interdigital • Compensador de hiperpronación • Del primer dedo • Protector metatarsal • Prótesis digital
    • Tratamiento Lesiones Ulcerativas Tipos de Descargas  Sandalias de descarga anterior y posterior
    • Tratamiento Infecciones  En estos pacientes es indispensable estabilizar el estado metabólico. En caso de infección, el antibiótico debe iniciarse en forma empírica en función del tipo de infección y los gérmenes más frecuentemente involucrados. Las úlceras clínicamente no infectadas no deben cultivarse ni recibir tratamiento antibiótico profiláctico
    • Tratamiento Infecciones 
    • Tratamiento Infecciones  La debridación del tejido necrótico constituye un elemento decisivo en el tratamiento, ya que la úlcera no sanará a menos que se elimine el tejido necrótico o la infección y, en caso de tener componente isquémico si no se mejora la perfusión. La debridación no sólo tiene como objeto eliminar el tejido necrótico, sino también eliminar la infección
    • Tratamiento Infecciones  En las infecciones leves con datos de inflamación, celulitis o eritema extendido alrededor de la úlcera, pero infección limitada a la piel o tejido superficial subcutáneo que no amenaza la extremidad (PEDIS 1 y 2) y sin tratamiento previo con antibióticos Utilizar un antibiótico con moderado espectro en contra de cocos aerobios grampositivos Cefalexina, ceftriaxona, ampicilina- sulbactam, amoxicilina-ácido clavulánico, clindamicina, dicloxacilina, trimetroprim- sulfametoxazol y ofloxacina combinada o no con clindamicina
    • Tratamiento Infecciones  En las infecciones moderadas, PEDIS 3 y 4, donde el paciente se encuentra clínicamente estable y tiene celulitis, abscesos, gangrena y la infección afecta otros tejidos, como: músculos, tendones, articulaciones o huesos y donde hay gran riesgo para la extremidad y las infecciones son polimicrobianas Antimicrobianos de amplio espectro o combinaciones: Ceftriaxona, ampicilina- sulbactam, levofloxacina, amoxicilina-ácido clavulánico, trimetroprim-sulfametoxazo
    • Tratamiento Infecciones  En las infecciones agudas donde el paciente tiene un estado tóxico sistémico o inestabilidad metabólica y la infección puede poner en peligro la vida, se recomiendan combinaciones de antibióticos, como: Levofloxacina o ciprofloxacina con clindamicina Piperacilina-tazobactam, Imipenem-cilastatina vancomicina combinada con ceftazidima con o sin metronidazol.
    • Bibliografia  ―Guías ALAD de Pie Diabético‖, VOL. XVIII - Nº 2 - Año 2010 ―USO DE ANTIBIOTICOS EN INFECCIONES DEL PIE DIABETICO‖, Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 185 – Septiembre 2008, UNNE ―Guía clínica basada en evidencia para el manejo del pie diabético‖, Med Int Mex 2009;25(6):481-526 ―Tratamiento de la infección en el pie diabético‖, Rev. chil. infectol. v.18 n.3 Santiago 2001