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Control del niño sano
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Control del niño sano

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Control de Niño Sano hasta el primer año de vida

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  • 1. CONTROL DEL NIÑO SANO Primer Año de Vida Dr. Arovich, Damián Dra. Fernández, Andrea Residencia Medicina General Comodoro Rivadavia, Chubut Año 2012-2013 http://mgcomodoro.blogspot.com.ar/
  • 2. HISTORIA CLÍNICA  Identificación (acompañante)  Motivo de Consulta  Enfermedad Actual  Revisión por Sistemas  Antecedentes Personales: -Prenatales -Parto -Neonatales -Desarrollo -Hábitos -Nutrición -Patológicos
  • 3. SEMIOLOGÍA PEDIÁTRICA  Inspección general  Piel y anexos  Cráneo  Ojos, nariz, oídos, boca y cuello  Sistema cardiovascular  Sistema Respiratorio  Abdomen  Órganos genitales externos  Aparato locomotor  Sistema nervioso
  • 4. INSPECCIÓN GENERAL  Fáscies: Fáscies mongoloide, cushinoide, renal, parálisis facial, deshidratada.  El neonato en reposo se presenta con sus extremidades flexionadas y algo hipertónicas, manos empuñadas.  Actitud: - Actitud genu-pectoral - Actitud antálgica - Opistótonos - Parálisis braquial de Erb
  • 5.  Peso: Al nacer (2.500 a 3.800g). Duplican el del nacimiento a los 5 meses, lo triplican al año y lo cuadriplican a los dos años.  1 a 6 años: Edad x 2 + 8,5  6 – 12 años: Edad x 3 + 3  Talla: aumentan: 16 cm (1er semestre) 8 cm (2do semestre)
  • 6. PIEL  Cianosis:  Generalizada: problemas cardio-respiratorios.  Localizada  Palidez: - Anemia, hipoxia grave, desnutrición, hipotiroidismo, intoxicaciones.
  • 7. PIEL  Ictericia: Fisiológica, incompatibilidad ABO o Rh, TORCHS.  Edema  Otras alteraciones: eritema tóxico, hematomas, petequias, equimosis, manchas mongólicas, vermix caseoso, lanugo, manchas café con leche.
  • 8. CRÁNEO  PC Al nacimiento: 35cm +/- 2cm  La cabeza es grande con respecto al cuerpo  Alteraciones:  Macrocefalia  Microcefalia
  • 9.  Fontanelas:  Posterior: Triángulo  Anterior: Rombo  Suturas, cabalgamientos, óseos, craneosinostosis.  Cefalohematomas, caput sucedaneum.
  • 10. OJOS  Párpados y conjuntivas: hemorragias, edema, ptosis.  Vías lagrimales  Estrabismo fisiológico hasta los 4 a 6 meses.  Microftalmia, exoftalmia.  Cambios pupilares.
  • 11. NARIZ  Secreción  Permeabilidad
  • 12. BOCA  Sialorrea: 4 meses – 1 año.  Labio leporino  Queilitis  Candidiasis, gingivoestomatitis y aftas.  Denticion
  • 13. OÍDOS  Ver la forma e implantación del pabellón auricular (?)  Otoscopia: Traccionar el pabellón auricular hacia abajo.
  • 14. CUELLO  Cuello corto: hipotiroidismo.  Quiste tirogloso.  Presencia de tumores o deformidades
  • 15. SISTEMA CARDIOVASCULAR Inspección Palpación Pulsos Auscultación FC normal 140 en RN, 120 en lactantes
  • 16.  Soplos funcionales: Inocente. Sistólicos. Sin lesión orgánica significativa.  Soplos patológicos  Roce pericárdico: pericarditis  Pulsos: radial, carotídeo, femoral. Coartación de aorta  pulso femoral débil o ausente y pulso radial vigoroso.  Llenado capilar menor de 2 – 3 segundos.
  • 17. SISTEMA RESPIRATORIO  Inspección: Simetría, movilidad, malformaciones, tiraje, retracciones, aleteo nasal.  Percusión  Auscultación: Murmullo vesicular por lo general mas rudo. Espiración prolongada
  • 18. ABDOMEN Inspección: Mismo nivel que la pared torácica, pudiendo ser un poco más sobresaliente. Cordón Umbilical Hernias Tumoraciones Visceromegalias
  • 19. GENITALES MASCULINOS  Pene: forma/tamaño  Pene oculto: niños obesos. Micropene: raro  Erección ocasional y común (vejiga llena)  Esmegma  Fimosis  Hipospadia  Criptorquidea  Hidrocele
  • 20. GENITALES FEMENINOS  Evaluar labios, clitoris e himen en busca de malformaciones  RN – primeros días:  Secreción blanca o hemática (Hormonal)  Sinéquias: finas adherencias entre los labios menores  Himen imperforado
  • 21. SISTEMA LOCOMOTOR  Evaluar tono, motilidad, trofismo  Evaluar ejes  Posicion de los pies  Maniobra de Barlow  Evaluar forma del pie (Plano todo el año)  Columna vertebral  Desvíos patológicos  Cifosis (curva dorsal)  Lordosis (curva lumbar)  Escoliosis (desvío lateral)
  • 22.  La Sensibilidad (en médicos entrenados) es de: 87-99%  Disminuye en relación al crecimiento del bebe. (aceptable hasta aprox. los 2-3 meses)  Combinados tienen una Especificidad del 98% para luxación y subluxación  Barlow: VPN : 0,99 VPP:0,22
  • 23. SISTEMA NERVIOSO  Examen neurológico  Estado de conciencia (alerta, calma, tranquilo)  Analice los pares craneanos  Motilidad  Verificar si el individuo es capaz de realizar movimientos voluntarios correspondientes a los diversos músculos  Parálisis: abolición funcional de un músculo o grupo de ellos
  • 24. OBJETIVOS PRINCIPALES EN EL CONTROL DE SALUD
  • 25. Realizar una evaluación física completa Evaluar el crecimiento y el desarrollo Realizar prácticas preventivas Orientar y educar a los padres en el cuidado del niño y en la prevención de salud Detectar y ayudar a resolver situaciones que comprometan el desarrollo normal
  • 26. METAS  Inmunizaciones  Proveer a los padres el reaseguro y los consejos sobre salud, nutrición y problemas de conducta.  Identificar y tratar los problemas físicos, del desarrollo y de los padres.  Realizar prevención de accidentes.
  • 27. ANTECEDENTES E INTERROGATORIO  Embarazo y parto  Historia familiar  Historia desde el nacimiento  Preocupación de los padres(alimentación, sueño, llanto)  Cómo se amoldó la familia al cambio  Inmunizaciones
  • 28. PERIODICIDAD  Entre 8 y 9 controles de salud en los 2 primeros años de vida para la Sociedad Canadiense de Pediatría y Sociedad Americana de Pediatría (coinciden con las inmunizaciones)  3 controles de salud realizados por el médico según Sociedad Chilena de Pediatría  16 controles (dos controles el primer mes, luego uno por mes hasta el año de vida y trimestrales en el segundo año de vida) para la Sociedad Argentina de Pediatría
  • 29. HALLAZGOS Diferenciar Alter. Congénitas de Fisiológicas:  Estrabismo fisiológico: espero 6 meses  Criptorquidia: espero hasta el año  Fimosis: asintomático espero hasta los 3 años sintomático es quirúrgico  Metatarso aducto flexible: ejercicios  Metatarso aducto rígido: Urgente a Ortopedia  Telarca Precoz: espero  Telarca Tardía: estudiar o derivar  Hernia umbilical: espero.  H. Inguinal: quirúrgico
  • 30. MEDIDAS DE RASTREO O TAMIZAJE
  • 31. HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO  Prevalencia 1 en 4500 nacidos vivos  Clínica < del 5% de los pacientes al nacimiento tienen clínica  Detección TSH por RIA: 3° a 6° día sensibilidad del 95%  El tratamiento temprano logra el desarrollo mental normal
  • 32. FENILCETONURIA  Prevalencia 1 en 10 a 15 mil NV  Clínica: asintomático al nacimiento  Detección: Test de Guthie (-bacteriana) S = 99.7  Tratamiento precoz logra un desarrollo intelectual normal
  • 33. OTROS  Fibrosis quística:1/2500(dosaje de tripsina inmunoreactiva por Elisa)  Deficit de Acil-CoA-deshidrogenasa de cadena media:1/7500  Acidemia propiónica:1/50.000  Leucinosis:1/175000
  • 34. TRASTORNOS VISUALES Prevalencia de trastornos: 5% en edad preescolar  DETECCIÓN EN RECIÉN NACIDOS Reflejo rojo(anom. cong.,cataratas,tumor)  A LAS 6 SEMANAS Reflejo rojo Reflejo corneal (Hirschberg) Fijación y seguimiento  A LAS 6 A 8 MESES Historia y observación Cover Test(estrabismo y visión bilateral)
  • 35. ESTRABISMO FISIOLOGICO
  • 36. TRASTORNOS AUDITIVOS  1 por mil R.N. Tienen Sordera Grave  Se vuelven sordos en primeros 3 años: 2 por mil  Moderados: 8 por mil.  35 a 50% son GENÉTICAS, 1/3 no genéticas y 1/3 idiopáticas.  En R.N. con FACTORES DE RIESGO: 1,7 a 5% dan SORDERA GRAVE.  < de 1500 g. al nacer, anomalías céfalocraneanas, TORCH, Hiperbilirrubinemia con exanguineotrans., Apgar 3 a los 5, meningitis.  La clínica puede ser imperceptible en los 1eros. años
  • 37.  Recién nacido de riesgo  Potenciales evocados (evidencia b)  Otoemisiones (evidencia a)  Recién nacidos normales hasta los 12 meses  Reflejo cocleo-palpebral  Movimientos de búsqueda de la fuente sonora (ROA)  Otoscopía  A partir de los 12 meses  Logoaudiometría  Preescolar -Audiometría -Met. de Tato
  • 38. TRASTORNOS LOCOMOTORES  Prevalencia 5-20 por mil nacidos vivos  Clínica Debe ser detectada en el primer mes de vida hasta los 6 meses.  Examen  Signo de Ortolani (cadera luxable)  Signo de Barlow ( resalto)  Signo de Nelaton (acortamiento de miembro)  Asimetría de pliegues glúteos o paravulvares  Estudios Rx cadera 57%S y 60% E Ecografía 97% S y 100% E
  • 39. EPIDEMIOLOGÍA  Incidencia antes de screening: 1-2/1000 (dx 6-18meses)  El tratamiento en casi todos era quirúrgico  Incidencia actual: 5-20/1000  El numero de cirugías disminuyó mas del 50% (de 1-2/1000 a 0,2-0,7/1000)  Los tratamientos no quirúrgicos aumentaron hasta 4-9/1000  Actualmente 1/5000 se diagnostica antes de los 18meses
  • 40. Factores de riesgo  Embarazo prolongado  Espacio intergenesico prolongado  Cesárea por desproporción fetopelviana: 51%  Presentación pelviana: 51%  Talo valgo  Antecedentes familiares: padres(12%), hermanos(6%), padre+hermano(56%)
  • 41.  No hay evidencia clara sobre el peso que tienen los distintos Factores de Riesgo clásicamente asociados.  60% de los pacientes con LCC no tiene ningún FR (Task Force canadiense)  La Task force canadiense no recomienda screening con imágenes selectivo para pacientes con alto riesgo.  La Task force americana: la recomienda
  • 42. ECOGRAFÍA  Clara evidencia para excluir la Ecografía como screening en población general (recomendación D)  En Neonato de alto riesgo también es recomendación tipo D  Selectivo para nenas en podálica , a las 6 semanas (controvertido)  Gran variabilidad inter operador  32-43/1000 RN con Eco como screening serán tratados innecesariamente  Indicada como complemento de evaluación clínica
  • 43. RADIOGRAFÍA  Clara evidencia para excluir la Rx como screening en población general (recomendación D)  Limitado valor en los primeros meses hasta osificación de núcleos femorales  Importante variabilidad ínter operador  No hay claros datos sobre sensibilidad y especificidad
  • 44.  Las caderas deben evaluarse en cada visita hasta los 6 meses  Muchas Sociedades Pediátricas recomienda screening con Ecografía o RX con FACTORES DE RIESGO  Si es positivo en alguna consulta : -Derivar al especialista -Ecografía (< 5 meses) -Rx ( > 4 meses )
  • 45. PREVENCIÓN DE ACCIDENTES  CASA: 52%  En patios (+++), cocina(++), comedor(+), baño(+/-)  CALLE: 28%  ESCUELA: 18%  OTROS: 2%
  • 46.  No dejar, solo en sillas mesas o bañeras.  Mantener alto los barrotes de la cuna.  Aislar las fuentes de calor (estufas, horno, calefactores)  Controlar instalaciones eléctricas y cubrir tomacorrientes. Instalar disyuntor eléctrico.  Poner protección de ventanas y balcones.  Insistir la importancia de que el niño vaya en la parte de atrás del auto, en su silla.
  • 47.  Dejar fuera del alcance objetos pequeños (maníes, monedas, botones)  Mantener fuera de su alcance: medicamentos, articulos de limpieza, insecticidas, colillas de cigarrillos y fósforos  Colocar fuera de su alcance elementos que estén muy calientes o en ebullición  Dejar fuera de alcance objetos cortantes y punzantes
  • 48. CONSEJO ANTITABÁQUICO  Disminuye MORTALIDAD DE MUERTE SÚBITA INFANTIL.  Disminuye INCIDENCIA DE CUADROS ASMÁTICOS en la infancia.
  • 49. SUEÑO SEGURO  En los primeros 2 meses es de 12 a 20 HS. DIARIAS (promedio 15 hs)  A los 2 meses: 50% con sueño nocturno  A los 3 meses: 70% con sueño nocturno  A los 6 meses: 80% con sueño nocturno
  • 50. No hay evidencia de lograr cambios en el patrón de sueño con ninguna medida de tipo conductista antes de los 6 meses de vida. A partir de los 6 meses existen recomendaciones controvertidas para evitar trastornos, del sueño (alimentación nocturna aprendida, despertar nocturno aprendido, etc.)
  • 51. Incidencia SMSL bajó 20-67%  Boca arriba  La cabeza siempre destapada  Colchón duro  Los brazos fuera de la ropa de cama  Pies haciendo tope con borde de cuna  No sobreabrigar  No fumar en la habitación  Pecho exclusivo
  • 52. CHUUUUUUPETE! Lo utilizan 70-77%. A los 3 años: 20%. Succión digital: 6,5% *NO OFRECER ANTES DE LAS 2 A 3 SEMANAS DE VIDA (con buena lactancia) *RESTRINGIR DESDE LOS 8 MESES *SUPRIMIRLO AL AÑO. *Utilizar chupetes seguros *Cumplir higiene rigurosa
  • 53. BENEFICIOS:  Efecto tranquilizador: NUNCA DEBE SER EL ÚNICO TRANQUILIZADOR  Prevención del Síndrome de Muerte Súbita del Lactante.  Estímulo del Recién Nacido de Pretérmino: mejor inicio de vía oral cuando estuvo con S.N.G.
  • 54. RIESGOS:  Malformaciones dentarias: malaoclusión (>3 años)  O.M.A. (>10 meses)  Lactancia acortada  > Reflujo gastroesofagico  Hipersensibilidad al látex Ulceras orales por traumatismos: afta de Bednar  Candidiasis oral resistente  Altera el sueño  Accidentes infantiles  Trastornos respiratorios del sueño?: son más roncadores
  • 55. EL CHUPETE SEGURO  De una sola pieza  Anilla para agarrar fácil si se atraganta  Cadena con broche fijo en la ropa  Limpieza cada vez que no use o si cae al suelo  No con azúcar o miel  Cambiar cuando se deteriore ESCUDO:  Mínimo:43x43 mm.  Con orificios antihongos  Rígido o semirígido, con flexibilidad para evitar traumatismos, pero sin aumentar el riesgo de aspiración
  • 56. PREVENCIÓN PRIMARIA DEL DÉFICIT DE HIERRO  Amamantamiento: Recomendación tipo A  Alimentos ricos en hierro: Recomendación tipo B  PROFILAXIS: En R.N.T.: 1 mg/kg/día En R.N.PT. : 2 mg/kg/día  TERAPÉUTICO: 3 mg./kg/dia
  • 57. FLUOR *CUANDO AGUA >O,3 PARTES X MILLON….NO DAR FLUOR *PREVENTIVO GENERAL (agua < 0,3 partes por millón) Hasta 2 años: 0,25 mg/día (1/2 gotero) De 2 a 3 años:0,50 mg(1 gotero) De 3 a 16 años: 1 mg.(2 goteros) *PREVENTIVO LOCAL(agua 1 a 2 ppm)  TOPICACIONES: 2 veces al año.  SOLUCIONES: con enjuages(< efectivos)  CEPILLADO DE DIENTES NOCTURNO
  • 58. NIVELES DE EVIDENCIA  Examen físico completo A  Peso, talla y PC A B  Examen de Cadera A  Examen de Vista A A  Examen de Audición A  Consejos para prevención de accidentes A A  Posición al dormir B
  • 59.  Vacunación A  TSH y Fenilcetonuria A  Control de P.A. B  Consejo antitabáquico A  Chupete B o D  Suplemento fluor A  Fe y Vit. B o D
  • 60. Evaluacion del desarrollo psicomotor Desarrollo Nuevas funciones •Area sensorial •Área motora •Área social Características comunes 1) Es un proceso dinámico, continuo e integral 2) Cada etapa es un sostén de la anterior 3) No existe una correlación matemática entre la edad cronológica y la aparición de cada etapa, ya que estas dependen de diferentes factores y pueden existir etapas de aceleraciones o retrasos en niños normales;
  • 61. 4) El desarrollo se produce en sentido céfalo-caudal y en dirección próximo-distal 5) Primero se adquiere la capacidad grosera para desarrollar una actividad y luego se refina; 6) Las pautas de desarrollo siempre están influidas por factores personales, biológicos, genéticos y ambientales (familia, medio, alimentación, etcétera). Lo que un niño logra adquirir en pocas semanas a otro puede llevarle meses
  • 62. DESARROLLO PSICOMOTOR EN EL PRIMER TRIMESTRE DE VIDA Reflejos arcaicos  Los niños con trastornos del sistema nervioso central tienen alterados estos reflejos o sus tiempos de desaparición;  Los niños con lesiones en los miembros no responden, responden pobremente o en forma asimétrica a la evaluación de los reflejos
  • 63.  Posición flexora generalizada: desde el nacimiento hasta el final del primer trimestre  Reflejo tónico cervical asimétrico: (postura del espadachín). Se evalúa de ambos lados y las respuestas deben ser simétricas. Debe desaparecer totalmente a los seis meses.  Reflejo de marcha. El reflejo desaparece antes de los tres meses de vida.  Reflejo de Moro completo simétrico: Se considera positivo cuando los miembros superiores realizan en forma progresiva y simétrica los siguientes movimientos: abducción, apertura de las manos, aducción y flexión. Los miembros inferiores realizan simultáneamente movimientos de extensión y luego de flexión.
  • 64. presente desde el nacimiento comienza a desaparecer durante el primer trimestre cerca de los cuatro meses.  Prensión palmoplantar: al estimular las palmas de las manos o las plantas de los pies con un dedo, se produce la flexión de los dedos. Desaparece luego del tercer mes.  Manos semiabiertas: tiene sus manos semiabiertas y pulgar excluido de la prensión de los otros dedos.
  • 65. Área motora •Sostén cefálico: se inicia en el primer trimestre Al inicio del cuarto mes debe ser completo. Seguimiento a la línea media: al final del primer trimestre, Área del lenguaje y social Gorjeos persisten hasta el tercer mes. Sonrisa social: primer organizador de la conducta La sonrisa social es una de las primeras respuestas voluntarias.
  • 66. DESARROLLO PSICOMOTOR EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DE VIDA Area motora:  Balconeo  Palanca  Tripode  Rolado desarrollo motor grueso Deficit neurologico Falta de estimulo
  • 67. Area motora fina  mira su mano,  simetría en la línea media,  barrido cubital y,  logra pasar un objeto de una mano a la otra. Area del lenguaje y social Balbuceo Busca la mirada de la madre Frente a un espejo, mira su imagen gorjea y sonríe .
  • 68. DESARROLLO PSICOMOTOR EN EL TERCER TRIMESTRE DE VIDA Area motora  Sentarse solo  Logra tomar un objeto sin perder el equilibrio  Maniobra del paracaidista  Gateo  Pinza radial inferior, indice pulgar Área del lenguaje y social  emisión de las primeras sílabas  Juega a las escondidas  angustia del octavo mes
  • 69. DESARROLLO PSICOMOTOR EN EL CUARTO TRIMESTRE DE VIDA  séptimo y el noveno mes, el niño comienza a gatear  comienzo de la marcha es entre los doce y los catorce meses (rango normal: entre los nueve y los dieciséis meses) Área del lenguaje y social  sílabas con las letras labiales (M , P y N)  Ecolalia  Aplaude y saluda
  • 70. pauta de cuidado El número de pautas por evaluar queda a criterio del médico. El examen se adecua a las características del paciente, de su familia y a la posibilidad de continuar con el seguimiento  pauta de retraso psicomotor o madurativo cuando la pauta no se ha adquirido y la edad máxima (rango máximo) ya ha pasado (por ejemplo, un niño de cuatro meses y medio que aún no ha logrado el sostén cefálico).  La evaluación psicomotriz debe interpretarse como sospechosa o de riesgo si el niño tiene dos o más pautas de cuidado más una de retraso o si presenta dos o más pautas de retraso madurativo
  • 71.  Es muy difícil determinar mediante una única evaluación psicomotriz si un niño presenta un retraso. Siempre debe realizarse un segundo examen en otra consulta para descartar factores confundidores. Si el déficit se confirma en un segundo examen, el médico tendrá que dar pautas de estimulación a los padres. Si el déficit persiste luego de un tiempo, deberá consultarse con el neurólogo infantil

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