Abordaje del paciente con diarrea crónica

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Abordaje y estudio del paciente con diarrea crónica

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  • 1. Dr. Benitez JorgeMedico Generalista
  • 2. DefiniciónDeposición anormal de tres o mas evacuaciones líquidas o disminuidas de consistencia por día o evacuaciones con un peso mayor de 200 gr/día. Durante más de 4 semanas.
  • 3. Diarrea crónica Epidemiologia: OMS estima una prevalencia del 14% en adultos y de entre un 4 y 20% en niños
  • 4. Diarrea CrónicaEtiologíaEn los países desarrollados las causas más frecuentes son: síndrome de intestino irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, idiopática, síndrome de malabsorción, infecciones crónicas y diarrea secretora idiopática. En países subdesarrollados son más frecuentes las infecciones crónicas bacterianas, por micobacterias o parasitarias
  • 5. Fisiopatología y EvaluaciónFuncional: el curso intermitente, la evolución mayor a 1 año, ausencia de pérdida importante de peso (<5 kg)Orgánico: diarrea que dura menos de 3 meses de evolución, de predominio nocturno, continua y la pérdida importante de peso (>5 kg).
  • 6. Pruebas complementarias iniciales:Se recomienda solicitar en todos los pacientes hemograma, VSG, bioquímica de sangre completa (incluidos proteinograma, calcio, hierro, ácido fólico, vitamina B12 y protrombina), orina,Coprocultivo, examen para detección de huevos y parásitos en heces (test para detectar Ag de Giardia, si se dispone de él)Determinación de sangre oculta, leucocitos y grasa (SUDAN) en heces
  • 7. Pruebas fecales: BOF = 290 - 2 x (concentración fecal de Na+ + K+)Una osmolaridad fecal < 290 mosmol/kg es sugestiva de diarrea facticia por dilución (agua, orina, ingesta excesiva de líquidos hipotónicos)
  • 8. SOSPECHA DE DIARREA OSMÓTICA(MALABSORTIVA)Desaparece tras 48-72 h de ayunoBrecha osmótica amplia de más de 125 mOsm/kg.casos graves pueden cursar con deshidratación hipernatrémica e hipopotasémica.Característica: voluminosas, grasientas y malolientes, Se acompañan de pérdida de peso sin reducción del apetito.
  • 9. Los síntomas tempranos de cualquier diarrea osmótica suelen ser sutiles (cambios leves en el normal ritmo intestinal) y pueden pasar desapercibidos. En el caso de la enfermedad celíaca del adulto son frecuentes los cuadros oligosintomáticos cuya única manifestación depende del déficit generado por la malabsorción de un nutriente específico (anemia, tendencia al sangrado, osteopenia, hiperqueratosis folicular, amenorrea).
  • 10. La insuficiencia pancreatica exocrina provoca esteatorrea mas grave (frecuentes > 30 g/dia y excrecion fraccional de grasa . 9,5 g/100 g heces) que la secundaria a deficiencia de sales biliares (hepatopatías, obstrucción biliar, enfermedad del íleon distal, sobrecrecimiento bacteriano)
  • 11. Enfermedades de la mucosa intestinal:infeccionesceliaquíasíndrome del intestino corto, en las que suele haber flatulencia y distensión abdominal por maldigestión de hidratos de carbono).
  • 12. Diarrea osmótica sin estatorreaLa mayoría son consecuencia de malabsorción de hidratos de carbono o de sales de magnesio y pueden ser intermitentesEn las primeras, la diarrea cursa con dolor cólico abdominal, flatulencia e hinchazón abdominal (puede no haber diarrea si el hidrato de carbono responsable es ingerido en cantidades moderadas) y las heces son ácidas (pH < 5,3).
  • 13. A)ingestión de hidratos de carbono no absorbibles (laxantes como lactulosa o fibra, edulcorantes como fructosa o sorbitol) ingestas de sorbitol superiores a 10 g, equivalentes a 4-5 caramelos sin azúcar, provocan malabsorción en el 48% de los casos)b) Intolerancia a la lactosa, congénita o adquirida (generalmente tras enteritis viral)C) Concentraciones elevadas de magnesio en las heces (> 90mEq/l o > 30 mEq/día) obligan a investigar su posible ingestión en forma de suplementos vitamínicos, antiácidos y laxantes.
  • 14. SOSPECHA DE DIARREASECRETORALas heces son acuosas y muy abundantes, a veces superiores a 1l/día. La diarrea, aunque puede mejorar, generalmente persiste tras 48-72 h de ayuno. Puede provocar deshidratación hiponatrémica y acidosis hipopotasémica. La pérdida de peso no es usual, salvo en los casos de tumores neuroendocrinos muy avanzados, que deben sospecharse ante la presencia de manifestaciones sistémicas como flushing cutáneo episódico, hipotensión paroxística, etc. Las heces presentan una brecha osmótica pequeña (< 50) y su pH es neutro.
  • 15. Sustancias exógenas (cafeína, etanol y laxantes, entre otros)Infecciones (Pleisiomonas y Aeromonas), parásitos (infestacion: Giardia, Cryptosporidium y Microsporidium)Enfermedades gastrointestinales estructurales (malabsorción de sales biliares, colitis microscópica y colitis colágena)Tumores neuroendocrinos, que son muy raros.
  • 16. SOSPECHA DE DIARREAINFLAMATORIASu característica esencial es la presencia en las heces de sangre, macro o microscópica, y leucocitos.Puede haber leucocitosis, aumento de la VSG o hipoalbuminemia.
  • 17. El cáncer de colon es la causa más frecuente cuando no hay deterioro del estado general, que sólo ocurre en estadios avanzados.Debemos sospechar EII cuando la diarrea crónica se acompañe de fiebre y dolor abdominal, con o sin manifestaciones extraintestinales (artritis, exantema, síntomas oculares). La enteropatía perdedora de proteínas, que provoca aumento del aclaramiento de la alfa1-antitripsina en heces, se acompaña de hipoalbuminemia en ausencia de índrome nefrótico o hepatopatía, y, en casos graves, edemas, ascitis o anasarca.
  • 18. La evaluación de la diarrea inflamatoria requiere descartar la presencia de lesiones estructurales de la mucosa y de infecciones.Para ello realizaremos estudios endoscópicos con biopsias diagnósticas (gastrointestinal superior o colonoscopia, según los datos de la historia clínica) y estudios radiográficos baritados de intestino delgado.
  • 19. infecciones que causan diarrea crónica requiere coprocultivos y determinación en heces de huevos y parásitos (o del antígeno de Giardia) de la toxina de Clostridium difficile.En pacientes infectados por el VIH el 80-85% de las diarreas crónicas son infecciosas, debemos tomar múltiples muestras para cultivo de gérmenes habituales y oportunistas
  • 20. SOSPECHA DE DIARREA PORALTERACIÓN DE LAMOTILIDAD INTESTINALVolumen de heces moderado(< 300 g/día), con o sin relación con la ingesta, sin cambios electrolíticos sistémicos ni repercusión ponderal. Su diagnóstico se basa en la sospecha clínica y en la exclusión de otras posibles etiologías.Exclusión de patología orgánica presentan alta especificidad diagnóstica del síndrome del intestino irritable . Ej. en la disautonomia diabetica la diarrea crónica suele acompañarse de síntomas como hipotensión postural o impotencia, y es frecuente el sobrecrecimiento bacteriano asociado, por lo que son útiles los ensayos con antibióticos.
  • 21. SOSPECHA DE DIARREA FACTICIA(AUTOINDUCIDA)Automedicación con laxantes, a veces mezclados con diuréticos, o simulan diarrea agregando agua, orina u otro líquido a las heces.
  • 22. Giardia, clostridium
  • 23. MUCHASGRACIAS!!!!!