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Factores de Riesgo de Cancer de Cuello Uterino iv cigo

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Se evaluan los principales factores de riesgo para el Cancer de Cuello Uterino desde un punto de vista latinoamericano. …

Se evaluan los principales factores de riesgo para el Cancer de Cuello Uterino desde un punto de vista latinoamericano.
Dr. Mario J. Gamarra Paredes - Perú

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  • 1. CANCER DE CUELLO UTERINOFACTORES DE RIESGODR. MARIO J. GAMARRA PAREDES Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins SERVICIO DE GINECOLOGIA ONCOLOGICA
  • 2. MUNDO PERÚ APURÍMAC
  • 3. “Matilde” 35 años  Hay una posta médica en su localidad campesina  Vive a 6 horas de distancia 8 hijos  Acudió a 2 controles médicos en toda su vida sangrado vía  Su último PAP de hace dos años fue negativo vaginal  Es derivada a un Centro de Salud dolor pélvico
  • 4.  Es evaluada en Centro de salud del distrito Tumor sangrante en cuello uterino, va a Abancay Es enviada al Cusco donde le realizan una biopsia La envían a Lima para tratamiento especializado
  • 5.  Debe recibir quimioterapia y radioterapia Tiene un CANCER DE CUELLO UTERINO avanzado Con ayuda inicia los tratamientos, pero no los continúa No le alcanza el dinero Extraña a sus hijos Decide retornar a su tierra
  • 6. “Matty”…la historia se repetirá?
  • 7. Cáncer de Cuello Uterino en el Mundo País Casos Muertes Nº % Nº %DESARROLLADO 91,451 19.43 39,350 16.86 EN 379,153 80.57 194,025 83.14 DESARROLLO TOTAL 470,606 100.00 233,372 100.00
  • 8. Cáncer de Cuello Uterino en el Mundo Incidencia Globocan, 2008
  • 9. CANCER DE CUELLO UTERINO Tasa de Mortalidad en AméricaPerú 16.25
  • 10. CANCER DE CUELLO UTERINO Perú, 2008Globocan, 2008
  • 11. CANCER DE CUELLO UTERINOMujeres de 15 - 44 años (Perú, 2008)
  • 12. CANCER DE CUELLO UTERINOProyecciones para el 2025 (Perú, 2008)
  • 13. CANCER DE CUELLO UTERINO EN PERU Nuestra Realidad• Aproximadamente 4446 casos nuevos – 5400 casos en el 2007 – 34.5 por 100,000 – Más de 12 casos diarios• Aproximadamente 2098 muertes – 2663 muertes en el 2007 – 16.3 por 100,000 – Casi 6 muertes diarias
  • 14. ¿Qué tan común es el VPH?• La mayoría de los hombres y las mujeres que han tenido relaciones sexuales han estado expuestos al VPH• La mayoría de las mujeres sexualmente activas, al menos el 80%, han estado expuestas al VPH antes de cumplir los 50 años de edad
  • 15. PVH: Infección ComúnInfectados con PVH
  • 16. La infección por PVH estransmitida sexualmente
  • 17. El 99.7 % de loscánceres de cuello uterino son producto del PVH
  • 18. INFECCION POR PVH Se ha demostrado que la infección por elpapilomavirus humano (PVH) es la causanecesaria, pero no la única suficiente, delcáncer cervicouterino. La gran mayoría de las mujeres infectadaspor algún tipo de VPH oncógeno nuncapresenta cáncer cervicouterino. Esto sugiere que otros factores adicionalesque actúan conjuntamente con el PVH influyenen el riesgo de aparición de la enfermedad.Walboomers JM, et al. Human papillomavirus is a necessarycause of invasive cervical cancer worldwide. Journal ofPathology 189:12–19 (1999).
  • 19. Co-factores en la PVH Carcinogénesis• Co-factores del Medio Ambiente: Paridad, AO, tabaco.• Co-factores virales: Tipos de PVH, variantes del tipo de PVH, carga viral, etc.• Co-factores del huésped: HLA, sistema inmune, VIH
  • 20. CANCER DE CUELLO UTERINO FACTORES DE RIESGO• Coitarquia.• Andria o Poliandria.• Promiscuidad de la pareja.• Procedencia.• Nivel socioeconómico bajo.• Multiparidad.• Otras ITS o infecciones crónicas.• Consumo de tabaco.• Uso de anticonceptivos orales.• Inmunodeficiencia.
  • 21. Coitarquia• Antes de 16 años el riesgo relativo aumenta a 2 ó 3 que aquellas que inician su vida sexual a los 20 años.• Tal vez debido a un incremento de la susceptibilidad del epitelio cervical a la exposición al carcinógeno.
  • 22. COITARQUIA En la adolescencia los tejidos cervicouterinosson más susceptibles a la acción de loscarcinógenos. El riesgo de lesión intraepitelial cuando elprimer coito es a los 17 años o menos es 2,4veces mayor que cuando este se tiene a los 21años.Bosch FX, Manos MM, Muñoz M, Sherman M, Jansen AM,Peto J, et al. Prevalence of human papillomavirus in cervicalcancer: a worldwide perspective. International BiologicalStudy on Cervical Cancer (I BSCC) Study Group. J Natl CancerInst 1995;87:796-802.
  • 23. COITARQUIAEDAD PRIMER COITO TASA DE RIESGO < 16 16 16-20 3 >19 1
  • 24. MENARQUIA ---- COITARQUIAAÑOS ENTRE MENARQUIA TASA DE RIESGO Y PRIMER COITO <1 26 1-5 7 6-10 3 > 10 1
  • 25. CANCER DE CUELLO UTERINO RIESGO RELATIVO PARA CISCoitarquia RR Andria RR >20 a 1.0 1 1.0 18 – 19 a 1.9 2 2.3 16 – 17 a 1.5 3 2.8 < 16 a 2.7 4 5.0 Reeves,1985
  • 26. Poliandria• Se ha reportado un riesgo TRES veces mayor de padecer cáncer cervical en mujeres que han tenido 10 o mas parejas sexuales que en aquellas que han tenido uno o ninguna pareja sexual.
  • 27. Mecanismos de Transmisión• Contacto sexual – A través de las relaciones sexuales1 – Genital–genital, manual–genital, oral– genital2–4 – En las mujeres vírgenes es rara, pero podría ser el resultado del contacto sexual sin penetración2. – El uso de condón podría ayudar a reducir el riesgo, pero no protege completamente5. 1. Kjaer SK, Chackerian B, van den Brule AJ, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2001;10:101–106. 2. Winer RL, Lee S-K, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Am J Epidemiol. 2003;157:218–226. 3. Fairley CK, Gay NJ, Forbes A, Abramson M, Garland SM. Epidemiol Infect. 1995;115:169–176. 4. Herrero R, Castellsagué X, Pawlita M, et al. J Natl Cancer Inst. 2003;95:1772–1783. 5. Manhart LE, Koutsky LA. Sex Transm Dis. 2002;29:725–735. 6. Smith EM, Ritchie JM, Yankowitz J, et al. Sex Transm Dis. 2004;31:57–62.
  • 28. NUMERO DE PAREJAS SEXUALES Relación directamente proporcional entre el riesgode lesión intraepitelial y el número de parejas sexuales. Aumenta la probabilidad de exposición al VPH.Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer CJL, Shah KV. The causal relation betweenhuman papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 002;55:244-65. Las mujeres solteras, viudas o separadas tienen másriesgo de infectarse por VPH dado que tienen máscompañeros sexuales, sea permanentes u ocasionales.Molano M, Posso HJ, Weiderpass E, van den Brule AJ, Ronderos M, Franceshi S, etal. Prevalence and determinants of HPV infection among Colombian women withnormal citology. Br J Cancer 2002;87:324-33.
  • 29. Pero, si todas lo hacían después del colegio
  • 30. … y sigo siendo tranquila!!!
  • 31. CARACTERISTICAS DEL COMPAÑERO SEXUAL Una mujer puede correr mayor riesgo debido alas características de su compañero sexual, aunqueno satisfaga las condiciones de relaciones sexualesprecoces y múltiples compañeros. La historia sexual de su compañero podría sertan importante como la propia.Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer CJL, Shah KV. The causalrelation between human papillomavirus and cervical cancer. J ClinPathol 2002;55:244-65.  Los maridos de las mujeres que integraban el grupo de casos con cáncer habían tenido mayor número de compañeras sexuales que los maridos de las mujeres pertenecientes al grupo control.
  • 32. Conductas sexuales de riesgo de la pareja• Una mujer puede correr mayor riesgo debido a su compañero sexual, aún sin haber tenido relaciones sexuales precoces y/o múltiples compañeros sexuales.
  • 33. CARACTERISTICAS DEL COMPAÑERO SEXUAL Los varones habían tenido la primera relaciónsexual a edad más precoz y mostraban una historiamayor de enfermedades venéreas. Mayor frecuencia de visitas a prostitutas y elhábito de fumar. Una mujer tiene alto riesgo de lesiónintraepitelial si sus compañeros sexuales tienenantecedentes de cáncer de pene, y este estuvocasado con una mujer que presentó neoplasiacervical, visita frecuentemente a prostitutas y nuncautiliza condón.De San José, Palacio V, Tafur LA, Vázquez S, Espitia VE, Vázquez F, etal. Prostitution, HIV, and cervical neoplasia: a survey in Spain andColombia. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1993;2:531-5.
  • 34. Monogamia
  • 35. PVH ¿… y los hombres?• La mayoría somos portadores y no desarrollamos cáncer.• Podemos expresar al PVH en formas clínicas.• Papilomas de pene, perineales y uretrales.• Es muy difícil el examen clínico.• Raras veces se hacen PAPs.• La FDA no ha aprobado esta prueba para los hombres.
  • 36. Multiparidad– Varias publicaciones confirman a la multiparidad como un factor independiente– Consideran al inicio temprano de la actividad sexual en la gran multíparas como la verdadera causa. Boyd JT, Doll R. A study of the aetiology of carcinoma of the cervix uteri. Br J Cancer 1964; 18: 419-34
  • 37. Multiparidad• Interviene otros factores, como la edad a la que contraen el primer matrimonio y la edad del primer embarazo.• Por el trauma cervical durante el parto y también debido a los cambios hormonales y nutricionales que ocurren durante la gestación.• Riesgo CUATRO veces mayor para las mujeres latinoamericanas que tienen 12 o mas niños.
  • 38. PARIDAD Se ha establecido que mujeres con dos omás hijos tienen un riesgo 80% mayor respectode las nulíparas de presentar lesiónintraepitelial. Luego de cuatro hijos dicho riesgo setriplica, después de siete se cuadruplica y condoce aumenta en cinco veces.Castañeda-Iñiguez MS, Toledo-Cisneros R, Aguilera-Delgadillo M. Factores de riesgo para cáncer cervicouterinoen mujeres de Zacatecas. Salud Pública Méx 1998;40:330-8. 66, 39, 94, 33 La presencia de uno o más partos antes de los 22 añoscuadruplica el riesgo de neoplasia del cuello uterino. Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer CJL, Shah KV. The causal relation betweenhuman papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002;55:244-65.
  • 39. PARIDAD Las mujeres con tres o cuatro embarazos detérmino tenían un riesgo 2,6 veces más alto queaquellas que nunca habían dado a luz. Las mujeres con siete partos o más, presentaronun riesgo 3,8 veces mayor. El motivo fisiológico de esta asociación estápoco claro:  Factores hormonales vinculados al embarazo  Traumatismo cervical asociado con el parto.Muñoz N, Franceschi S, Bosetti C, et al. Role of parity and human papillomavirus incervical cancer: the IARC multicentric case-control study. Lancet 359(9312)1093–1101 (March 30, 2002).Brinton LA, Reeves WC, Brenes MM, et al. Parity as a risk factor for cervical cancer.American Journal of Epidemiology 130:486–496 (1989).Thomas DB, Qin Q, Kuypers J, et al. Human papillomavirus and cervical cancer inBangkok. II. Risk factors for in situ and invasive squamous cell cervical carcinomas.American Journal of Epidemiology 153:732–739 (2001).
  • 40. PARTO VAGINAL Las mujeres con uno o más partosvaginales tienen un riesgo 70% mayorde lesión intraepitelial, comparadas conaquellas que sólo tuvieron partos porcesárea. Traumatismo repetido del cuello en elmomento del parto.No hay suficiente evidencia alrespecto por lo que es un puntobastante controvertido.Castañeda-Iñiguez MS, Toledo-Cisneros R, Aguilera-Delgadillo M. Factores de riesgo para cáncercervicouterino en mujeres de Zacatecas. Salud PúblicaMéx 1998;40:330-8.
  • 41. Mecanismos de Transmisión • Vías no sexuales – Madre a recién nacido (transmisión vertical) – Fomites (por ejemplo, ropa interior, guantes quirúrgicos, fórceps para biopsias) • Se plantea como hipótesis, pero no está bien documentada; sería raro. • La mayor parte de individuos infectados no saben que están infectados y podrían estar dispersando el virus sin saberlo.1. Smith EM, Ritchie JM, Yankowitz J, et al. Sex Transm Dis. 2004;31:57–62.2. Ferenczy A, Bergeron C, Richart RM. Obstet Gynecol. 1989;74:950–954.3. Roden RBS, Lowy DR, Schiller JT. J Infect Dis. 1997;176:1076–1079.4. Anhang R, Goodman A, Goldie SJ. CA Cancer J Clin. 2004;54:248–259.
  • 42. Tabaquismo• Al parecer habría un efecto carcinogénico directo sobre el cuello uterino debido a que se han encontrado metabolitos de la nicotina en la mucosa cervical de la mujer fumadora.• El efecto parece estar relacionado al carcinoma escamoso y no al adenocarcinoma o carcinoma adenoescamoso.
  • 43. Tabaquismo – Tabaquismo se asocia con una disminución del número de las células de Langerhans del epitelio cervical. – Hay una relación dosis-respuesta. – Disminución de inmunidad local.Barton SE, Maddox PH, Jenkins D, Edwards R, Cuzick J, Singer A. Effect of cigarette smoking on cervical epithelial immunity: amechanism for neoplastic change? Lancet 1988 Sep 17; 2(8612):652-4.
  • 44. TABACO Las fumadoras tienen doble riesgo de lesiónintraepitelial Presencia de nicotina, cotinina y otros mutágenosderivados del tabaco. Daño molecular del ADN del tejido cervicouterino enmujeres que fuman. El tabaco induce un efecto inmunosupresor local. Diferentes estudios han encontrado mutágenos en elmoco cervical, algunos a concentraciones muy superioresa las sanguíneas, lo que sugiere un efecto carcinogénicodirecto.Thun MJ, Apicella LF, Henley SJ. Smoking vs other risk factors as the causeof smoking-attributable deaths: confounding in the courtroom. JAMA2000;284:706-12.
  • 45. POLIANDRIA Y TABAQUISMOFACTOR DE RIESGO TASA DE RIESGOCANTIDAD DE PAREJAS 3,6 SEXUALES > 4 HABITO DE FUMAR 4,0
  • 46. Uso de Anticonceptivos Orales• La expresión de los oncogenes E6 y E7 del PVH puede ser potenciado por los estrógenos. Chen Y, Huang LH, Chen TM. Differential effects of progestins and estrogens on long control regions on human papillomavitus tipes 16 and 18. Biochem and Biophys Res Commun 1996; 224: 651-659• Existe riesgo de cáncer cervical asociado con el uso prolongado de anticonceptivos orales (12 años o más). Esta asociación es más fuerte para adenocarcinoma que para carcinoma de células escamosas.
  • 47. Anticonceptivos Orales– Asociación en algunos estudios.– Cuando se limita el estudio solo a mujeres PVH positivos, la evidencia para asociación es en general débil.– De 7 estudios reportando resultados restringidos al grupo de PVH positivos, solo en 3 se encuentra asociación estadísticamente significativa. Moreno V, Bosch FX, Munoz N, Meijer CJ, Shah KV, Walboomers JM, Herrero R, Franceschi S;. Multicentric Cervical Cancer Study Group. Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer in women with human papillomavirus infection: the IARC multicentric case-control study. Lancet 2002 Mar 30; 359(9312): 1085-92
  • 48. ANTICONCEPTIVOS ORALES Se cree que su uso prolongado se asocia con mayor riesgo de lesiónintraepitelial. Es mucho mayor la probabilidad de un embarazo indeseado que la apariciónpotencial de la neoplasia cervical.Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer CJL, Shah KV.The causal relation between human papillomavirusand cervical cancer. J Clin Pathol 2002;55:244-65. El uso de anticonceptivos orales por menos de cinco años NO se relacionacon la presencia de cáncer de cuello uterino. El riesgo aumentó para las paciente que los usaban entre cinco y diez omás años (OR = 0,77; IC 95% 0,46 a 1,29).Moreno V, Bosch FX, Muñoz N, Meijer CJ, Shah KV, Walboomers JM, et al. Effect of oral contraceptives on risk ofcervical cancer in women with human papillomavirus infection: the IARC multicentric case-control study. Lancet2002;359:1085-92.
  • 49. ANTICONCEPTIVOS ORALES Se plantea que esta asociación con el cáncertiene probablemente más una relación con elcomportamiento sexual que por efecto directo.Mohar A, Frías-Mendivil M, Suchil-Bernal L, Mora-Macías T,de la Garza JG. Epidemiología descriptiva del cáncer en elInstituto Nacional de Cancerología de México. Salud PúblicaMéx 1997;39:253-8. METODOS DE BARRERA Tanto el condón como el diafragma y hasta los espermicidas hanmostrado que disminuyen la posibilidad de cáncer cervicouterino,al parecer por su efecto sobre la transmisión del VPH.Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer CJL, Shah KV. The causal relation between humanpapillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002;55:244-65.
  • 50. Dieta• Los b-carotenos, vitamina C y vitamina A pueden reducir el riesgo.• Retinoides: inhiben la proliferación, permitiendo la maduración y diferenciación celular.• Acido retinoico: regresión histológica completa de NIC II en el 43% de los casos, vs. 27% del grupo placebo.• Se relacionaron los niveles de folato (≤660 nmol/l en GR) con infecciones por PVH 16.
  • 51. PREVENCION PRIMARIA• Medidas preventivas relacionadas con PVH: – Educación sobre la sexualidad – Mejorar hábitos higiénicos – Circuncisión masculina – Modificación del comportamiento sexual: sexo seguro, abstinencia, monogamia, uso de preservativos, etc.The New England Journal of Medicine, vol 346, Abril 2002
  • 52. Factores de riesgo modificables Infección por PVH• La mayoría de mujeres no desarrollan cáncer.• La infección desaparece sin tratamiento.• Los preservativos no protegen al 100%• No hay cura para la infección por HPV.• El HPV puede permanecer “quiescente” en la piel aparentemente normal.• Falta de sistemas de cultivo adecuados, el PVH requiere de un queratinocito maduro para formarse y replicarse.
  • 53. PREVENCION PRIMARIANo imaginé que así fuera elSEXO SEGURO!
  • 54. PREVENCION PRIMARIA Uso de Preservativos ¿Serán suficientes?
  • 55. Nivel socioeconómico bajo POBREZAPobreza Relación Sexual Partorelativa precoz juvenil Cáncer de Cuello Uterino
  • 56. CONDICION SOCIO ECONOMICA Y CULTURAL Las mujeres de más bajo nivel social, cultural yeducativo, así como las inmigrantes extranjerastienen mayor incidencia de cáncer del cuellouterino Las universitarias como las que menos losufren. Esta condición implica mayor exposición al VPHo dificultades para acceder a los servicios dedetección oportuna.Hasenyager C. Knowledge of cervical cancer screening amongwomen attending a university health center. J Am Coll HealthFernández ME, Tortolero-Luna G, Gold RS. Mammography and Pap test screening among low-1999;47:221-4.income foreign-born Hispanic women in the USA. Cad Saúde Pública 1998; 14:133-47.Lorant V, Boland B, Humblet P, Deliege D. Equity in prevention and health care. J EpidemiolCommunity Health 2002;56:510-6.
  • 57. CONDICION SOCIO ECONOMICA Y CULTURAL Más del 60% de las mujeres de 20 a 30 años noacuden a los servicios de tamizaje más por temor ytrabas administrativas que a tener que vivir encondiciones que las expone más al virus.Benia W, Tellecha G. Estudio de los factores de riesgo para cáncer demama y cuello uterino en mujeres usuarias de tres policlínicasbarriales de Montevideo: 1997. Rev Med Uruguay 200;16:101-16. En Estados Unidos, las mujeres de ascendenciahispánica o africana tienen más riesgo de adquirir VPHy experimentar lesiones premalignas y malignas delcuello uterinoInvasive cervical cancer amog hispanic and non-hispanicwomen – United States, 1992-1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep2002;51:1067-70.
  • 58. ITS: Uso de PRESERVATIVOS Tú eliges lo que entra en tusrelaciones, decide también lo que queda FUERA
  • 59. INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL Asociación de cáncer de cuello uterino con enfermedades de transmisiónsexual tipo sífilis o blenorragia. También con historia de infección a repetición del aparato genital.Varghese C, Amma NS, Chitrathara K, Dhakad N, Rani P, Malathy L, et al. Risk factors for cervicaldysplasia in Kerala, India. Bull World Health Organ 1999;77:281-3. HIV  La coinfección con el virus de la inmunodeficiencia humana facilita el desarrollo de la neoplasia.  Riesgo de cáncer entre las infectadas por el VIH de hasta 3,2 veces el riesgo de las mujeres sin VIH. Mandelblatt JS, Kanetsky P, Eggert L, Gold K. Is HIV infection a cofactor for cervical squamous cell neoplasia? Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1999;8:97-106. Ellerbrock TV, Chiasson MA, Bush TJ, Sun XW, Sawo D, Brudney K, et al. Incidence of cervical squamous intraepithelial lesions in HIV- infected women. JAMA 2000; 283:1031-7.
  • 60. EDUCACION  Mujeres con menor nivel académico acuden hasta 2,5 veces menos a citología.  Ligado con el grado de conocimientos generales en salud.  Mientras la mujer no sepa y no entienda las razones para las cuales se requiere la toma periódica de citologías >>>>> habrán dificultades para que acuda regularmente a sus controles o cumpla con las instrucciones en caso de lesiones de bajo grado.Lindau ST, Tomori C, Lyons T, Langseth L, Benett CL, Garcia P. The association of heathliteracy with cervical cancer prevention knowledge and health behaviors in multiethniccohort women. Am J Obstet Gynecol 2002;186:938-43.Marteau TM, Senior V, Sasieni P. Women`s understanding of a “normal smear test result”:experimental questionnaire based study. BMJ 2001;322:526-8.Hewitt M, Devesa S, Breen N. Papanicolau test use among reproductive-age women at highrisk for cervical cancer: analyses of the 1995 National Survey of Family Growth. Am J PublicHealth 2002;92:666-9.
  • 61. “MACHISMO” Baja Autoestima:  Identidad personal  Sexualidad  Incapacidad para tomar decisiones autónomas. En la sociedad latinoamericana:  Normal que las mujeres tengan una sola pareja  Y los hombres muchas parejas. Rol de feminidad pasivo:  La mujer está para tener hijos, criarlos bien, cuidar la casa y servir al marido. Implica un riesgo alto de infección y diagnósticotardío.Lamadrid S. Aspectos socio-culturales de la sexualidad comofactores obstaculizantes de la prevención secundaria del cáncercérvico uterino. Cad Saúde Púb 1998;14 Sup 1:33-40.
  • 62. CALIDAD DE ATENCION Enfermedad previsible cuando su diagnóstico esoportuno y se realiza un tratamiento adecuado de laslesiones premalignas. En países desarrollados:  Amplia cobertura  80% de los casos son detectados como neoplasia intraepitelial  Elevados estándares de calidad en los programas de detección temprana. En países en desarrollo:  Baja cobertura y bajos estándares de calidad  Los índices de mortalidad no han disminuido.Fernández ME, Tortolero-Luna G, Gold RS. Mammography and Pap testscreening among low-income foreign-born Hispanic women in the USA.Cad Saúde Pública 1998; 14:133-47.
  • 63. CALIDAD DE ATENCION Bajas coberturas y calidad en el servicio. Deficientes procedimientos para la obtención deespecímenes adecuados de citología exfoliativa. Altos índices de diagnóstico falso negativo encentros de lectura de citología ginecológica. Las mujeres acuden para detección tardíamente. Las coberturas más bajas de los programas se dansobre todo en las áreas rurales.Lazcano-Ponce EC, Alonso de Ruiz P, Lopez-Carrillo L, Najera-Aguilar P,Avila-Ceniceros R, Escandon-Romero C, et al. Validity andreproducibility of cytologic diagnosis in a sample of cervical cancerscreening centers in Mexico. Acta Cytol 1997;41:227-84.Hernández-Avila M, Lazcano-Ponce EC, Alonso de Ruiz P, López-CarrilloL, Rojas R. Evaluación del programa de detección oportuna de cáncerde cuello uterino en la ciudad de México. Un estudio epidemiológicode casos y controles con base poblacional. Gac Méd Méx1994;130:201-9.
  • 64. ACCESO A LOS SISTEMAS DE SALUD  Mujeres mayormente cautivas para la toma de la citología cervicovaginal  Programa de control prenatal  Planificación familiar  Utilizan los servicios de salud  En Estados Unidos:  usuarias que padecen enfermedades crónicas.  En Singapur:  Por la motivación de un profesional de la salud.  La mortalidad por cáncer de cuello uterino es más elevada en las mujeres cuyo acceso a los servicios de salud es limitado.Lamadrid S. Aspectos socio-culturales de la sexualidad como factores obstaculizantes de la prevención secundaria del cáncercérvico uterino. Cad Saúde Púb 1998;14 Sup 1:33-40.Arillo-Santillán E, Lazcano-Ponce E, Peris M, Salazar-Martínez E, Salomón-Castro J, Alonso-De Ruiz P. El conocimiento deprofesionales de la salud sobre la prevención del cáncer cervical. Alternativas de educación médica. Salud Pública Méx2000;42:34-42.
  • 65. PERTINENCIA TECNICA Y CIENTIFICA Grado en el que los usuarios obtienen los servicios querequieren, de acuerdo con la evidencia científica.  Actualización  Capacitación  Educación médica continuada. Concordancia con  Realidad epidemiológica del país.  Políticas y Programas Nacionales de salud. Competencia del recurso humano para el manejo de lanorma técnica de detección temprana de cáncer de cuellouterino. La mayoría de las muestras mal tomadas se relacionan conla intervención de médicos recién graduados o con más de 25años de experiencia sin educación continuada. Falta de sensibilidad de los médicos para la búsquedaactiva de los casos.Arillo-Santillán E, Lazcano-Ponce E, Peris M, Salazar-Martínez E, Salomón-Castro J, Alonso-De Ruiz P. El conocimiento de profesionales de la salud sobre la prevención del cáncercervical. Alternativas de educación médica. Salud Pública Méx 2000;42:34-42
  • 66. PREGUNTA ¿Cuál es la mejor zona para latoma de muestra de la citología cervical? ó ¿”De donde tomarías el PAP”? ó ¿?
  • 67. 3 24 1 5
  • 68. 1 23 5 4
  • 69. DEMANDA INDUCIDA Utilización de los servicios de protecciónespecífica y detección temprana.  Organizar  Incentivar y  Orientar a la población. Sensibilizar al personal de salud que eltamizaje para la detección temprana decáncer de cuello uterino se realice demanera oportunista y no espontánea.Hernández-Avila M, Lazcano-Ponce EC, Alonso de Ruiz P,López-Carrillo L, Rojas R. Evaluación del programa dedetección oportuna de cáncer de cuello uterino en laciudad de México. Un estudio epidemiológico de casos ycontroles con base poblacional. Gac Méd Méx 1994; 130:201-9.
  • 70. OPORTUNIDAD Obtener los servicios sin retrasos que pongan en riesgola vida o la salud. Organización de la oferta de servicios en relación con lademanda y con el nivel de coordinación institucional. Las mujeres incrementan la utilización de la prueba enpresencia de algún síntoma ginecológico como infección. Mayor satisfacción en la mujeres instituciones privadasfrente a las entidades públicas: TIEMPO Es tan importante la oportunidad como atributo de lacalidad: No recomendar el servicio, pasando por encima deotros como la amabilidad y la misma pertinencia científicao competencia profesional.Lamadrid S. Aspectos socio-culturales de la sexualidad como factoresobstaculizantes de la prevención secundaria del cáncer cérvico uterino. CadSaúde Púb 1998;14 Sup 1:33-40.
  • 71. CANCER DE CERVIXFENOMENOS HISTORIA NATURAL ACCIONESMUJERES CON POBLACIONACTIVIDAD SEXUAL EXPUESTA EDUCACION•Inicio de relaciones sexuales•Número de parejas sexuales VACUNA PVH•Procedencia•Promiscuidad de pareja•Nivel socio económico bajo FACTORES•Multiparidad DE RIESGO EDUCACION•Tabaquismo•Anticonceptivos orales•Enf. transmisión sexual PAPANICOLAOU•Infección por PVH ETAPA PRE IVAA, IVILDISPLASIA CERVICAL PATOGENA COLPOSCOPIALEVE-MODERADO-SEVERA BIOPSIA DIRIGIDACARCINOMA IN SITU ETAPA PRE PAPANICOLAOUCA MICROINVASOR CLINICA IVAA, IVIL COLPOSCOPIA BIOPSIA DIRIGIDACA INVASOR ETAPA CLINICA BIOPSIA DEL TUMORLIE BG - LIE AG RESECCIÓN ASA DE LEEPCIS CONO - HAVCA MICROINVASOR TRATAMIENTO HISTERECTOMIA RADICALCA INVASOR RADIOTERAPIACIS QUIMIOTERAPIACA MICROINVASOR RESULTADOS CURACIONCA INVASOR RECURRENCIA MUERTE
  • 72. CANCER DE CUELLO UTERINO Un reflejo de INEQUIDAD
  • 73. Hoy, 13 de Setiembre del 2012; morirán 6 mujeres en el Perú
  • 74. PVH Cáncer de Cuello Uterino Prevención
  • 75. Lo ideal
  • 76. ….. pero ….
  • 77. ¡¡¡ Nuestra realidad !!! No
  • 78. “Matty”… la historia NO SE REPETIRA !!!
  • 79. MUCHAS GRACIAS¡ Hasta la próxima !
  • 80. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES Servicio de Ginecología Oncológica – HNERM mgamarrap@yahoo.com.pe Movistar: 99635-9650 RPM: *0056166 Nextel: (98)142*9930 Consultorio: (511) 221-0468