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Cáncer de Cuello Uterino y VIH - Dr. Mario J. Gamarra Paredes
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VPH, VIH, Cáncer de Cuello Uterino, DISA V,

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  • 1. Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la ITS, VIH y SIDA Reunión Técnica: PREVENCION, DESPISTAJE Y MANEJO DEL CANCER DE CUELLO UTERINO EN PACIENTES VIVIENDO CON EL VIH 16 de Julio del 2013
  • 2. CANCER DE CUELLO UTERINO DR. MARIO J. GAMARRA PAREDES Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins SERVICIO DE GINECOLOGIA ONCOLOGICA
  • 3. MUNDO PERÚ APURÍMAC
  • 4. “Matilde”  35 años  campesina  8 hijos  sangrado vía vaginal  dolor pélvico  Hay una posta médica en su localidad  Vive a 6 horas de distancia  Acudió a 2 controles médicos en toda su vida  Su último PAP de hace dos años fue negativo  Es derivada a un Centro de Salud
  • 5.  Es evaluada en Centro de salud del distrito  Tumor sangrante en cuello uterino, va a Abancay  Es enviada al Cusco donde le realizan una biopsia  La envían a Lima para tratamiento especializado
  • 6.  Debe recibir quimioterapia y radioterapia  Tiene un CANCER DE CUELLO UTERINO avanzado  Con ayuda inicia los tratamientos, pero no los continúa  No le alcanza el dinero  Extraña a sus hijos  Decide retornar a su tierra
  • 7. “Matty” …la historia se repetirá?
  • 8. Cáncer de Cuello Uterino Impacto a nivel mundial ➫ En el mundo ocurren 490,000 casos nuevos de cáncer de cuello uterino por año ➫ 270,000 mujeres mueren por causa de esta enfermedad. ➫ Ocurren principalmente en países en desarrollo donde representa una carga importante de enfermedad ➫ Sin embargo, el cáncer de cuello uterino es prevenible mediante el tamizaje de las mujeres asintomáticas para detectar y tratar las lesiones precursoras antes de su progresión a cáncer ➫ En otras palabras, esas muertes en buena medida son evitables
  • 9. Cáncer de Cuello Uterino en el Mundo País Casos Muertes Nº % Nº % DESARROLLADO 91,451 19.43 39,350 16.86 EN DESARROLLO 379,153 80.57 194,025 83.14 TOTAL 470,606 100.00 233,372 100.00
  • 10. Cáncer de Cuello Uterino en el Mundo Incidencia Globocan, 2008
  • 11. CANCER DE CUELLO UTERINO Tasa de Mortalidad en América Perú 16.25
  • 12. CANCER DE CUELLO UTERINO Perú, 2008 Globocan, 2008
  • 13. CANCER DE CUELLO UTERINO Mujeres de 15 - 44 años (Perú, 2008)
  • 14. CANCER DE CUELLO UTERINO Proyecciones para el 2025 (Perú, 2008)
  • 15. CANCER DE CUELLO UTERINO EN PERU Nuestra Realidad • Aproximadamente 4446 casos nuevos – 5400 casos en el 2007 – 34.5 por 100,000 – Más de 12 casos diarios • Aproximadamente 2098 muertes – 2663 muertes en el 2007 – 16.3 por 100,000 – Casi 6 muertes diarias
  • 16. ¿Qué tan común es el VPH? • La mayoría de los hombres y las mujeres que han tenido relaciones sexuales han estado expuestos al VPH • La mayoría de las mujeres sexualmente activas, al menos el 80%, han estado expuestas al VPH antes de cumplir los 50 años de edad
  • 17. PVH: Infección Común Infectados con PVH
  • 18. La infección por PVH es transmitida sexualmente
  • 19. El 99.7 % de los cánceres de cuello uterino son producto del PVH
  • 20.  Se ha demostrado que la infección por el papilomavirus humano (PVH) es la causa necesaria, pero no la única suficiente, del cáncer cervicouterino.  La gran mayoría de las mujeres infectadas por algún tipo de VPH oncógeno nunca presenta cáncer cervicouterino.  Esto sugiere que otros factores adicionales que actúan conjuntamente con el PVH influyen en el riesgo de aparición de la enfermedad. Walboomers JM, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. Journal of Pathology 189:12–19 (1999). INFECCION POR PVH
  • 21. Co-factores en la PVH Carcinogénesis • Co-factores del Medio Ambiente: Paridad, AO, tabaco. • Co-factores virales: Tipos de PVH, variantes del tipo de PVH, carga viral, etc. • Co-factores del huésped: HLA, sistema inmune, VIH
  • 22. CANCER DE CUELLO UTERINO FACTORES DE RIESGO • Coitarquia. • Andria o Poliandria. • Promiscuidad de la pareja. • Procedencia. • Nivel socioeconómico bajo. • Multiparidad. • Otras ITS o infecciones crónicas. • Consumo de tabaco. • Uso de anticonceptivos orales. • Inmunodeficiencia.
  • 23. Coitarquia • Antes de 16 años el riesgo relativo aumenta a 2 ó 3 que aquellas que inician su vida sexual a los 20 años. • Tal vez debido a un incremento de la susceptibilidad del epitelio cervical a la exposición al carcinógeno. Bosch FX, Manos MM, Muñoz M, Sherman M, Jansen AM, Peto J, et al. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide perspective. International Biological Study on Cervical Cancer (I BSCC) Study Group. J Natl Cancer Inst 1995;87: 1995;87:796-802.
  • 24. COITARQUIA EDAD PRIMER COITO < 16 16-20 >19 TASA DE RIESGO 16 3 1
  • 25. MENARQUIA ---- COITARQUIA AÑOS ENTRE MENARQUIA Y PRIMER COITO < 1 1-5 6-10 > 10 TASA DE RIESGO 26 7 3 1
  • 26. CANCER DE CUELLO UTERINO RIESGO RELATIVO PARA CIS Coitarquia RR Andria RR >20 a 1.0 1 1.0 18 – 19 a 1.9 2 2.3 16 – 17 a 1.5 3 2.8 < 16 a 2.7 4 5.0 Reeves,1985
  • 27. Poliandria • Se ha reportado un riesgo TRES veces mayor de padecer cáncer cervical en mujeres que han tenido 10 o mas parejas sexuales que en aquellas que han tenido uno o ninguna pareja sexual.
  • 28. Mecanismos de Transmisión • Contacto sexual – A través de las relaciones sexuales1 – Genital–genital, manual–genital, oral– genital2–4 – En las mujeres vírgenes es rara, pero podría ser el resultado del contacto sexual sin penetración2. – El uso de condón podría ayudar a reducir el riesgo, pero no protege completamente5. 1. Kjaer SK, Chackerian B, van den Brule AJ, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2001;10:101–106. 2. Winer RL, Lee S-K, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Am J Epidemiol. 2003;157:218–226. 3. Fairley CK, Gay NJ, Forbes A, Abramson M, Garland SM. Epidemiol Infect. 1995;115:169–176. 4. Herrero R, Castellsagué X, Pawlita M, et al. J Natl Cancer Inst. 2003;95:1772–1783. 5. Manhart LE, Koutsky LA. Sex Transm Dis. 2002;29:725–735. 6. Smith EM, Ritchie JM, Yankowitz J, et al. Sex Transm Dis. 2004;31:57–62.
  • 29. NUMERO DE PAREJAS SEXUALES  Relación directamente proporcional entre el riesgo de lesión intraepitelial y el número de parejas sexuales.  Aumenta la probabilidad de exposición al VPH. Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer CJL, Shah KV. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 002;55:244-65.  Las mujeres solteras, viudas o separadas tienen más riesgo de infectarse por VPH dado que tienen más compañeros sexuales, sea permanentes u ocasionales. Molano M, Posso HJ, Weiderpass E, van den Brule AJ, Ronderos M, Franceshi S, et al. Prevalence and determinants of HPV infection among Colombian women with normal citology. Br J Cancer 2002;87:324-33.
  • 30. Pero, si todas lo hacían después del colegio La PERA MALOGRADA
  • 31. … y sigo siendo tranquila!!!
  • 32.  Una mujer puede correr mayor riesgo debido a las características de su compañero sexual, aunque no satisfaga las condiciones de relaciones sexuales precoces y múltiples compañeros.  La historia sexual de su compañero podría ser tan importante como la propia. Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer CJL, Shah KV. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002;55:244-65.  Los maridos de las mujeres que integraban el grupo de casos con cáncer habían tenido mayor número de compañeras sexuales que los maridos de las mujeres pertenecientes al grupo control. CARACTERISTICAS DEL COMPAÑERO SEXUAL
  • 33.  Los varones habían tenido la primera relación sexual a edad más precoz y mostraban una historia mayor de enfermedades venéreas.  Mayor frecuencia de visitas a prostitutas y el hábito de fumar.  Una mujer tiene alto riesgo de lesión intraepitelial si sus compañeros sexuales tienen antecedentes de cáncer de pene, y este estuvo casado con una mujer que presentó neoplasia cervical, visita frecuentemente a prostitutas y nunca utiliza condón. De San José, Palacio V, Tafur LA, Vázquez S, Espitia VE, Vázquez F, et al. Prostitution, HIV, and cervical neoplasia: a survey in Spain and Colombia. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1993;2:531-5. CARACTERISTICAS DEL COMPAÑERO SEXUAL
  • 34. Estudio comparativo de mujeres con cáncer de cuello uterino con mujeres controles seleccionadas • Las visitas a prostitutas resultaron iguales en ambos grupos, pero los maridos del grupo de casos visitaron prostitutas con mayor asiduidad que los maridos del grupo control. • Los maridos de las mujeres del grupo de casos fumaban más que las del grupo control.
  • 35. Monogamia
  • 36. PVH ¿… y los hombres? • La mayoría somos portadores y no desarrollamos cáncer. • Podemos expresar al PVH en formas clínicas. • Papilomas de pene, perineales y uretrales. • Es muy difícil el examen clínico. • Raras veces se hacen PAPs. • La FDA no ha aprobado esta prueba para los hombres.
  • 37. Multiparidad – Varias publicaciones confirman a la multiparidad como un factor independiente – Consideran al inicio temprano de la actividad sexual en la gran multíparas como la verdadera causa. Boyd JT, Doll R. A study of the aetiology of carcinoma of the cervix uteri. Br J Cancer 1964; 18: 419-34
  • 38. Multiparidad • Interviene otros factores, como la edad a la que contraen el primer matrimonio y la edad del primer embarazo. • Por el trauma cervical durante el parto y también debido a los cambios hormonales y nutricionales que ocurren durante la gestación. • Riesgo CUATRO veces mayor para las mujeres latinoamericanas que tienen 12 o mas niños.
  • 39. PARIDAD  Se ha establecido que mujeres con dos o más hijos tienen un riesgo 80% mayor respecto de las nulíparas de presentar lesión intraepitelial.  Luego de cuatro hijos dicho riesgo se triplica, después de siete se cuadruplica y con doce aumenta en cinco veces. Castañeda-Iñiguez MS, Toledo-Cisneros R, Aguilera- Delgadillo M. Factores de riesgo para cáncer cervicouterino en mujeres de Zacatecas. Salud Pública Méx 1998;40:330-8.  La presencia de uno o más partos antes de los 22 años cuadruplica el riesgo de neoplasia del cuello uterino. Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer CJL, Shah KV. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002;55:244-65. 66, 39, 94, 33
  • 40. PARIDAD  Las mujeres con tres o cuatro embarazos de término tenían un riesgo 2,6 veces más alto que aquellas que nunca habían dado a luz.  Las mujeres con siete partos o más, presentaron un riesgo 3,8 veces mayor.  El motivo fisiológico de esta asociación está poco claro:  Factores hormonales vinculados al embarazo  Traumatismo cervical asociado con el parto. Muñoz N, Franceschi S, Bosetti C, et al. Role of parity and human papillomavirus in cervical cancer: the IARC multicentric case-control study. Lancet 359(9312)1093– 1101 (March 30, 2002). Brinton LA, Reeves WC, Brenes MM, et al. Parity as a risk factor for cervical cancer. American Journal of Epidemiology 130:486–496 (1989). Thomas DB, Qin Q, Kuypers J, et al. Human papillomavirus and cervical cancer in Bangkok. II. Risk factors for in situ and invasive squamous cell cervical carcinomas. American Journal of Epidemiology 153:732–739 (2001).
  • 41.  Las mujeres con uno o más partos vaginales tienen un riesgo 70% mayor de lesión intraepitelial, comparadas con aquellas que sólo tuvieron partos por cesárea.  Traumatismo repetido del cuello en el momento del parto. No hay suficiente evidencia al respecto por lo que es un punto bastante controvertido. Castañeda-Iñiguez MS, Toledo-Cisneros R, Aguilera- Delgadillo M. Factores de riesgo para cáncer cervicouterino en mujeres de Zacatecas. Salud Pública Méx 1998;40:330-8. PARTO VAGINAL
  • 42. Mecanismos de Transmisión • Vías no sexuales – Madre a recién nacido (transmisión vertical) – Fomites (por ejemplo, ropa interior, guantes quirúrgicos, fórceps para biopsias) • Se plantea como hipótesis, pero no está bien documentada; sería raro. • La mayor parte de individuos infectados no saben que están infectados y podrían estar dispersando el virus sin saberlo. 1. Smith EM, Ritchie JM, Yankowitz J, et al. Sex Transm Dis. 2004;31:57–62. 2. Ferenczy A, Bergeron C, Richart RM. Obstet Gynecol. 1989;74:950–954. 3. Roden RBS, Lowy DR, Schiller JT. J Infect Dis. 1997;176:1076–1079. 4. Anhang R, Goodman A, Goldie SJ. CA Cancer J Clin. 2004;54:248–259.
  • 43. Tabaquismo • Al parecer habría un efecto carcinogénico directo sobre el cuello uterino debido a que se han encontrado metabolitos de la nicotina en la mucosa cervical de la mujer fumadora. • El efecto parece estar relacionado al carcinoma escamoso y no al adenocarcinoma o carcinoma adenoescamoso.
  • 44. Tabaquismo – Tabaquismo se asocia con una disminución del número de las células de Langerhans del epitelio cervical. – Hay una relación dosis-respuesta. – Disminución de inmunidad local. Barton SE, Maddox PH, Jenkins D, Edwards R, Cuzick J, Singer A. Effect of cigarette smoking on cervical epithelial immunity: a mechanism for neoplastic change? Lancet 1988 Sep 17; 2(8612):652-4.
  • 45. TABACO  Las fumadoras tienen doble riesgo de lesión intraepitelial  Presencia de nicotina, cotinina y otros mutágenos derivados del tabaco.  Daño molecular del ADN del tejido cervicouterino en mujeres que fuman.  El tabaco induce un efecto inmunosupresor local.  Diferentes estudios han encontrado mutágenos en el moco cervical, algunos a concentraciones muy superiores a las sanguíneas, lo que sugiere un efecto carcinogénico directo. Thun MJ, Apicella LF, Henley SJ. Smoking vs other risk factors as the cause of smoking-attributable deaths: confounding in the courtroom. JAMA 2000;284:706-12.
  • 46. FACTOR DE RIESGO CANTIDAD DE PAREJAS SEXUALES > 4 HABITO DE FUMAR TASA DE RIESGO 3,6 4,0 POLIANDRIA Y TABAQUISMO
  • 47. Uso de Anticonceptivos Orales • La expresión de los oncogenes E6 y E7 del PVH puede ser potenciado por los estrógenos. Chen Y, Huang LH, Chen TM. Differential effects of progestins and estrogens on long control regions on human papillomavitus tipes 16 and 18. Biochem and Biophys Res Commun 1996; 224: 651-659 • Existe riesgo de cáncer cervical asociado con el uso prolongado de anticonceptivos orales (12 años o más). Esta asociación es más fuerte para adenocarcinoma que para carcinoma de células escamosas.
  • 48. Anticonceptivos Orales – Asociación en algunos estudios. – Cuando se limita el estudio solo a mujeres PVH positivos, la evidencia para asociación es en general débil. – De 7 estudios reportando resultados restringidos al grupo de PVH positivos, solo en 3 se encuentra asociación estadísticamente significativa. Moreno V, Bosch FX, Munoz N, Meijer CJ, Shah KV, Walboomers JM, Herrero R, Franceschi S;. Multicentric Cervical Cancer Study Group. Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer in women with human papillomavirus infection: the IARC multicentric case-control study. Lancet 2002 Mar 30; 359(9312): 1085-92
  • 49. ANTICONCEPTIVOS ORALES  Se cree que su uso prolongado se asocia con mayor riesgo de lesión intraepitelial.  Es mucho mayor la probabilidad de un embarazo indeseado que la aparición potencial de la neoplasia cervical. Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer CJL, Shah KV. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002;55:244-65.  El uso de anticonceptivos orales por menos de cinco años NO se relaciona con la presencia de cáncer de cuello uterino.  El riesgo aumentó para las paciente que los usaban entre cinco y diez o más años (OR = 0,77; IC 95% 0,46 a 1,29). Moreno V, Bosch FX, Muñoz N, Meijer CJ, Shah KV, Walboomers JM, et al. Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer in women with human papillomavirus infection: the IARC multicentric case-control study. Lancet 2002;359:1085-92.
  • 50. ANTICONCEPTIVOS ORALES  Se plantea que esta asociación con el cáncer tiene probablemente más una relación con el comportamiento sexual que por efecto directo. Mohar A, Frías-Mendivil M, Suchil-Bernal L, Mora-Macías T, de la Garza JG. Epidemiología descriptiva del cáncer en el Instituto Nacional de Cancerología de México. Salud Pública Méx 1997;39:253-8. METODOS DE BARRERA  Tanto el condón como el diafragma y hasta los espermicidas han mostrado que disminuyen la posibilidad de cáncer cervicouterino, al parecer por su efecto sobre la transmisión del VPH. Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer CJL, Shah KV. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002;55:244-65.
  • 51. Dieta • Los b-carotenos, vitamina C y vitamina A pueden reducir el riesgo. • Retinoides: inhiben la proliferación, permitiendo la maduración y diferenciación celular. • Acido retinoico: regresión histológica completa de NIC II en el 43% de los casos, vs. 27% del grupo placebo. • Se relacionaron los niveles de folato (≤660 nmol/l en GR) con infecciones por PVH 16.
  • 52. • En los primeros años de la epidemia del VIH se describió una alta prevalencia de infección por el VPH entre las pacientes VIH positivas. • Estudios observacionales demostraron una relación entre la coinfección VIH/VPH y la aparición de NIC. • En la actualidad, las mujeres VIH positivas tienen una mayor prevalencia de CIN, respecto a las mujeres VIH negativas (7 frente a 1%). • Esta mayor prevalencia de NIC se ha relacionado con una alta prevalencia de la infección por el VPH por los genotipos de alto riesgo oncogénico 16 y 18, y con una mayor carga viral de VPH en la misma lesión. Frisch M, Biggar RJ, Goedert JJ. Human papillomavirus associated cancers in patients with human immunodeficiency virus infection and acquired immunodeficiency syndrome. J Natl Cancer Inst. 2000;92:1500-10. Franco EL, Duarte-Franco E, Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus infection. CMAJ. 2001; 164:1017-25. Wright TC, Ellerbrock TV, Busch TJ, Van Devanter N, Sun XW. Cervical intraepithelial neoplasia in women infected with human immunodeficiency virus: prevalence, risk factors, and validity of Papanicolaou smears. Obstet Gynecol. 1994;84:591-7.
  • 53. • La incidencia de lesiones de alto grado (HSIL) en mujeres VIH positivas está en relación con su estado inmunitario, es decir, con las cifras de CD4. • En mujeres VIH positivas con una citología basal normal y ausencia de infección por el VPH (VPH ADN negativo), se ha estimado una incidencia de SIL a los 2 años del 9% con cifras de CD4 < 500 × l (incidencia que no varía con cifras menores de 200 CD4 × l) y del 4% con cifras de CD4 > 500 × l (incidencia similar a la encontrada en mujeres VIH negativas). • Las mujeres VIH positivas respecto a las mujeres VIH negativas cursan con una progresión más rápida a HSIL. • Además de la propia infección por el VPH y de la persistencia de esta infección, otros factores de riesgo también han sido relacionados con el desarrollo de SIL/NIC. Franco EL, Duarte-Franco E, Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus infection. CMAJ. 2001; 164:1017-25. Wright TC, Ellerbrock TV, Busch TJ, Van Devanter N, Sun XW. Cervical intraepithelial neoplasia in women infected with human immunodeficiency virus: prevalence, risk factors, and validity of Papanicolaou smears. Obstet Gynecol. 1994;84:591-7. Harris TG, Burk RD, Palefsky JM, Massad LS, Bang JY, Anastos K, et al. Incidence of cervical squamous intraepithelial lesions associated with HIV serostatus, CD4 cell counts, and human papillomavirus test results. JAMA. 2005;293:1471-6. Duerr A, Paramsothy P, Jamieson D, Heilig CM, Klein RS, Cu-Uvin S, et al. Effect of HIV infection on atypical squamous cells of undetermined significance. CID. 2006;42:855-61. Massad LS, Riester KA, Anastos KM, Fruchter RG, Palefsky JM, Burk RD, et al. Prevalence and predictors of squamous cell abnormalities in Papanicolaou smears from women infected with HIV-1. Women’s Interagency HIV study group. JAIDS. 1999;21:33-41.
  • 54. • La prevalencia de infección por el VPH basada en la captura híbrida fue del 49%, y la prevalencia de infección por genotipos de alto riesgo oncogénico del 46%. • Mientras que la prevalencia basada en los cambios citológicos/histológicos indicativos de infección por el VPH fue del 36%. • La sensibilidad, especificidad y los valores predictivos positivo y negativo de la captura híbrida respecto a los cambios citológicos/histológicos indicativos de infección por el VPH fue del 78, 69, 61 y 83%, respectivamente. Sirera G, Videla S, Castellá E, Cavalle L, Grane N, Llatjos M, et al. Contribución de la captura de híbridos de segunda generación del virus del papilloma humano en el cribado de afección cervical en mujeres con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Med Clin (Barc). 2005;125:127-31.
  • 55. • A toda mujer VIH positiva se le debería practicar una citología cada 6 meses en el primer año del diagnóstico de la infección por el VIH y, si es normal, una cada año. • Si la citología es anormal (ASCUS, LSIL o HSIL), se debería practicar una colposcopia y biopsia de las lesiones. • El uso combinado de la citología cervical y las técnicas moleculares en una población de riesgo, como es la infectada por el VIH, puede ayudar a aumentar la eficacia del cribado de la enfermedad cervical por el VPH.
  • 56. VIH/TARGA Inmunidad y VPH • La inmunodepresión por el VIH produce un mayor grado de replicación del VPH, una mayor carga viral del VPH y un aumento de las lesiones epiteliales de alto y bajo grado. • Opuestamente, el TARGA aumenta las cifras de los CD4, y favorece la reconstitución del estado inmunológico. • Sin embargo, parece que la reconstitución del estado inmunológico tiene un pobre efecto en la inmunidad específica contra el VPH, es decir, la regresión de las displasias de alto grado causada por la infección por el VPH y la progresión hacia cáncer parecen no estar asociadas con el estado inmunitario.
  • 57. VACUNA - PVH
  • 58. Comparación entre PVH y VPL PVH VLP  Tiene un diámetro de 55nm  Tiene un diámetro de 40-50nm  Evoca una respuesta inmune  Evoca una respuesta inmune  Contiene proteínas de cápside L1  Contiene proteínas de cápside L1  Estructura tridimensional  Estructura tridimensional  Contiene ADN: Infecta  No es infeccioso  Contiene oncogenes No  Puede replicarse a sí mismo(a) No  Contiene proteínas de cápside L2 No VACUNA PVH
  • 59. CERVARIX GlaxoSmithKline  Vacuna recombinante contra VPH tipos 16 y 18  Partículas de la cápsula L1 producida en células de insecto  VPH-16 20ug  VPH-18 20ug  Adjuvante 500 ug hidróxido de aluminio + AS04  3 dosis: 0, 1, 6 meses intramuscular VACUNA PVH
  • 60. GARDASILTM Merck Sharp & Dohme Vacuna recombinante contra VPH tipos 6, 11,16,18  Partículas del cápsula L1 producida en levaduras (VLP)  PVH-6 20µg,  PVH-11 40 µg,  PVH-16 40 µg,  PVH-18 20 µg  Adjuvante 225 ug sulfato hidroxifosfato de aluminio (alum)  3 dosis: 0, 2, 6 meses intramuscular VACUNA PVH
  • 61. VACUNA PVH
  • 62. VACUNA PVH
  • 63. Vacuna contra VPH , incorporada en el calendario vacunal 2011 del MINSA VACUNA PVH
  • 64. Presentación y Administración • Aplicación : Intramuscular (zona deltoidea) • Esquema de administración : 0, 1(2) y 6 meses – Segunda dosis : rango 1 – 2.5 meses VACUNA PVH
  • 65. • Las vacunas Gardasil y Cervarix, son altamente efectivas para prevenir infecciones persistentes producidas por los tipos de VPH 16 - 18 y las lesiones NIC 2 - 3. • Proporcionan protección contra las infecciones persistentes hasta por 8 años en mujeres que no estaban infectadas por VPH al tiempo de la vacunación. • Tienen perfiles de seguridad aceptables, no se han registrado efectos secundarios graves causados por las vacunas. Los efectos secundarios presentados son leves, locales y autolimitados. Grado de recomendación Fuerte Calidad de evidencia alta VACUNA VPH
  • 66. • Se recomienda administrar Gardasil® o Cervarix® a mujeres desde los 9 años hasta los 13 años. Grado de recomendación Fuerte Calidad de evidencia alta • La administración puede ampliarse hasta los 15 años. Punto de buena práctica clínica • La vacuna cuadrivalente es segura e inmunogénica en personas infectadas con VIH, sin embargo se requieren estudios de eficacia. Grado de recomendación Débil Calidad de evidencia baja VACUNA VPH
  • 67. • Medidas preventivas relacionadas con PVH: – Educación sobre la sexualidad – Mejorar hábitos higiénicos – Circuncisión masculina – Modificación del comportamiento sexual: sexo seguro, abstinencia, monogamia, uso de preservativos, etc. PREVENCION PRIMARIA The New England Journal of Medicine, vol 346, Abril 2002
  • 68. Factores de riesgo modificables Infección por PVH • La mayoría de mujeres no desarrollan cáncer. • La infección desaparece sin tratamiento. • Los preservativos no protegen al 100% • No hay cura para la infección por HPV. • El HPV puede permanecer “quiescente” en la piel aparentemente normal. • Falta de sistemas de cultivo adecuados, el PVH requiere de un queratinocito maduro para formarse y replicarse.
  • 69. PREVENCION PRIMARIA No imaginé que así fuera el SEXO SEGURO!
  • 70. PREVENCION PRIMARIA Uso de Preservativos ¿Serán suficientes?
  • 71. Nivel socioeconómico bajo POBREZA Pobreza relativa Relación Sexual precoz Parto juvenil Cáncer de Cuello Uterino
  • 72.  Las mujeres de más bajo nivel social, cultural y educativo, así como las inmigrantes extranjeras tienen mayor incidencia de cáncer del cuello uterino  Las universitarias como las que menos lo sufren.  Esta condición implica mayor exposición al VPH o dificultades para acceder a los servicios de detección oportuna. Hasenyager C. Knowledge of cervical cancer screening among women attending a university health center. J Am Coll Health 1999;47:221-4. CONDICION SOCIO ECONOMICA Y CULTURAL Fernández ME, Tortolero-Luna G, Gold RS. Mammography and Pap test screening among low- income foreign-born Hispanic women in the USA. Cad Saúde Pública 1998; 14:133-47. Lorant V, Boland B, Humblet P, Deliege D. Equity in prevention and health care. J Epidemiol Community Health 2002;56:510-6.
  • 73.  Más del 60% de las mujeres de 20 a 30 años no acuden a los servicios de tamizaje más por temor y trabas administrativas que a tener que vivir en condiciones que las expone más al virus. Benia W, Tellecha G. Estudio de los factores de riesgo para cáncer de mama y cuello uterino en mujeres usuarias de tres policlínicas barriales de Montevideo: 1997. Rev Med Uruguay 200;16:101-16. CONDICION SOCIO ECONOMICA Y CULTURAL  En Estados Unidos, las mujeres de ascendencia hispánica o africana tienen más riesgo de adquirir VPH y experimentar lesiones premalignas y malignas del cuello uterino Invasive cervical cancer amog hispanic and non-hispanic women – United States, 1992-1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51:1067-70.
  • 74. Tú eliges lo que entra en tus relaciones, decide también lo que queda FUERA ITS: Uso de PRESERVATIVOS
  • 75. INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL  Asociación de cáncer de cuello uterino con enfermedades de transmisión sexual tipo sífilis o blenorragia.  También con historia de infección a repetición del aparato genital. Varghese C, Amma NS, Chitrathara K, Dhakad N, Rani P, Malathy L, et al. Risk factors for cervical dysplasia in Kerala, India. Bull World Health Organ 1999;77:281-3. VIH  La coinfección con el virus de la inmunodeficiencia humana facilita el desarrollo de la neoplasia.  Riesgo de cáncer entre las infectadas por el VIH de hasta 3,2 veces el riesgo de las mujeres sin VIH. Mandelblatt JS, Kanetsky P, Eggert L, Gold K. Is HIV infection a cofactor for cervical squamous cell neoplasia? Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1999;8:97-106. Ellerbrock TV, Chiasson MA, Bush TJ, Sun XW, Sawo D, Brudney K, et al. Incidence of cervical squamous intraepithelial lesions in HIV- infected women. JAMA 2000; 283:1031-7.
  • 76. EDUCACION  Mujeres con menor nivel académico acuden hasta 2,5 veces menos a citología.  Ligado con el grado de conocimientos generales en salud.  Mientras la mujer no sepa y no entienda las razones para las cuales se requiere la toma periódica de citologías >>>>> habrán dificultades para que acuda regularmente a sus controles o cumpla con las instrucciones en caso de lesiones de bajo grado. Lindau ST, Tomori C, Lyons T, Langseth L, Benett CL, Garcia P. The association of heath literacy with cervical cancer prevention knowledge and health behaviors in multiethnic cohort women. Am J Obstet Gynecol 2002;186:938-43. Marteau TM, Senior V, Sasieni P. Women`s understanding of a “normal smear test result”: experimental questionnaire based study. BMJ 2001;322:526-8. Hewitt M, Devesa S, Breen N. Papanicolau test use among reproductive-age women at high risk for cervical cancer: analyses of the 1995 National Survey of Family Growth. Am J Public Health 2002;92:666-9.
  • 77.  Baja Autoestima:  Identidad personal  Sexualidad  Incapacidad para tomar decisiones autónomas.  En la sociedad latinoamericana:  Normal que las mujeres tengan una sola pareja  Y los hombres muchas parejas.  Rol de feminidad pasivo:  La mujer está para tener hijos, criarlos bien, cuidar la casa y servir al marido.  Implica un riesgo alto de infección y diagnóstico tardío. Lamadrid S. Aspectos socio-culturales de la sexualidad como factores obstaculizantes de la prevención secundaria del cáncer cérvico uterino. Cad Saúde Púb 1998;14 Sup 1:33-40. “MACHISMO”
  • 78. CALIDAD DE ATENCION  Enfermedad previsible cuando su diagnóstico es oportuno y se realiza un tratamiento adecuado de las lesiones premalignas.  En países desarrollados:  Amplia cobertura  80% de los casos son detectados como neoplasia intraepitelial  Elevados estándares de calidad en los programas de detección temprana.  En países en desarrollo:  Baja cobertura y bajos estándares de calidad  Los índices de mortalidad no han disminuido. Fernández ME, Tortolero-Luna G, Gold RS. Mammography and Pap test screening among low-income foreign-born Hispanic women in the USA. Cad Saúde Pública 1998; 14:133-47.
  • 79.  Bajas coberturas y calidad en el servicio.  Deficientes procedimientos para la obtención de especímenes adecuados de citología exfoliativa.  Altos índices de diagnóstico falso negativo en centros de lectura de citología ginecológica.  Las mujeres acuden para detección tardíamente.  Las coberturas más bajas de los programas se dan sobre todo en las áreas rurales. Lazcano-Ponce EC, Alonso de Ruiz P, Lopez-Carrillo L, Najera-Aguilar P, Avila-Ceniceros R, Escandon-Romero C, et al. Validity and reproducibility of cytologic diagnosis in a sample of cervical cancer screening centers in Mexico. Acta Cytol 1997;41:227-84. Hernández-Avila M, Lazcano-Ponce EC, Alonso de Ruiz P, López-Carrillo L, Rojas R. Evaluación del programa de detección oportuna de cáncer de cuello uterino en la ciudad de México. Un estudio epidemiológico de casos y controles con base poblacional. Gac Méd Méx 1994;130:201-9. CALIDAD DE ATENCION
  • 80.  Mujeres mayormente cautivas para la toma de la citología cervicovaginal  Programa de control prenatal  Planificación familiar  Utilizan los servicios de salud  En Estados Unidos:  usuarias que padecen enfermedades crónicas.  En Singapur:  Por la motivación de un profesional de la salud.  La mortalidad por cáncer de cuello uterino es más elevada en las mujeres cuyo acceso a los servicios de salud es limitado. ACCESO A LOS SISTEMAS DE SALUD Lamadrid S. Aspectos socio-culturales de la sexualidad como factores obstaculizantes de la prevención secundaria del cáncer cérvico uterino. Cad Saúde Púb 1998;14 Sup 1:33-40. Arillo-Santillán E, Lazcano-Ponce E, Peris M, Salazar-Martínez E, Salomón-Castro J, Alonso-De Ruiz P. El conocimiento de profesionales de la salud sobre la prevención del cáncer cervical. Alternativas de educación médica. Salud Pública Méx 2000;42:34-42.
  • 81.  Grado en el que los usuarios obtienen los servicios que requieren, de acuerdo con la evidencia científica.  Actualización  Capacitación  Educación médica continuada.  Concordancia con  Realidad epidemiológica del país.  Políticas y Programas Nacionales de salud.  Competencia del recurso humano para el manejo de la norma técnica de detección temprana de cáncer de cuello uterino.  La mayoría de las muestras mal tomadas se relacionan con la intervención de médicos recién graduados o con más de 25 años de experiencia sin educación continuada.  Falta de sensibilidad de los médicos para la búsqueda activa de los casos. Arillo-Santillán E, Lazcano-Ponce E, Peris M, Salazar-Martínez E, Salomón-Castro J, Alonso-De Ruiz P. El conocimiento de profesionales de la salud sobre la prevención del cáncer cervical. Alternativas de educación médica. Salud Pública Méx 2000;42:34-42 PERTINENCIA TECNICA Y CIENTIFICA
  • 82.  Utilización de los servicios de protección específica y detección temprana.  Organizar  Incentivar y  Orientar a la población.  Sensibilizar al personal de salud que el tamizaje para la detección temprana de cáncer de cuello uterino se realice de manera oportunista y no espontánea. Hernández-Avila M, Lazcano-Ponce EC, Alonso de Ruiz P, López-Carrillo L, Rojas R. Evaluación del programa de detección oportuna de cáncer de cuello uterino en la ciudad de México. Un estudio epidemiológico de casos y controles con base poblacional. Gac Méd Méx 1994; 130: 201-9. DEMANDA INDUCIDA
  • 83. OPORTUNIDAD  Obtener los servicios sin retrasos que pongan en riesgo la vida o la salud.  Organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional.  Las mujeres incrementan la utilización de la prueba en presencia de algún síntoma ginecológico como infección.  Mayor satisfacción en la mujeres instituciones privadas frente a las entidades públicas: TIEMPO  Es tan importante la oportunidad como atributo de la calidad: No recomendar el servicio, pasando por encima de otros como la amabilidad y la misma pertinencia científica o competencia profesional. Lamadrid S. Aspectos socio-culturales de la sexualidad como factores obstaculizantes de la prevención secundaria del cáncer cérvico uterino. Cad Saúde Púb 1998;14 Sup 1:33-40.
  • 84. Lesiones Intraepiteliales (LIE) • LESIONES PREMALIGNAS: el cáncer se encuentra en la primera capa de células que recubren el cuello del útero solamente y no ha invadido los tejidos más profundos del cuello uterino.
  • 85. LESIONES PRE INVASORAS DE CUELLO UTERINO PROGRESION DE LESIONES 1RS 12 – 15 años PVH NIC 1 NIC 2 NIC 3 C A N C E R
  • 86. Cáncer de Cuello Uterino
  • 87. PVH y CANCER • El PVH es conocido como la causa principal del cáncer de cuello uterino. • Relacionados con cáncer de ano, vulva, vagina, pene y orofaringe. • PVH de bajo riesgo: 6 y 11. • PVH de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 y 69. • Muchas de las lesiones se autolimitan sin dejar secuelas.
  • 88. Infección por PVH • En un gran estudio internacional para la deteccion de DNA de PVH en muestras de cancer cervical mediante PCR. Se demostro que el DNA de PVH estuvo presente en el 99,7% de casos. • El Estudio Internacional sobre Cáncer de Cuello del Útero detectó ADN de VPH en 92.7% de 1.000 biopsias procedentes de 22 países. Los virus más frecuentemente encontrados fueron: PVH tipo 16 (49.2%) PVH tipo 18 (11.7%) PVH tipo 45 (8%) PVH tipo 31 (5%). Bosch FX,ManosMM, Muñoz N, Sherman N, Jansen AM et al: Prevalence of human papillomavirus in cervical Cancer a worlwide perspective. J Natl Cancer Inst 1995, 87: 796-802 Muñoz, N., Bosch, X.îRelación causal entre virus del papiloma humano y CA cervicouterino y consecuencias para la prevención. Bol Of Sanit Panam121(6),1996
  • 89. PVH Y CANCER DE CUELLO UTERINO • La infección del PVH es el principal factor para el desarrollo del cáncer de cuello uterino • En estudios múltiples se ha demostrado la presencia de ADN de PVH en cáncer de cuello uterino. • Sin embargo: “ Es necesario pero no suficiente para el desarrollo de cáncer de cuello uterino”
  • 90. Prevalencia de Cáncer de Cuello Uterino y PVH National Cancer Institute
  • 91. 1.4 millones verrugas genitales 5 millones detectados por colposcopía 14 millones PVH (+), colposcopía (-) 81 millones PVH ( - ), anticuerpos (+) 34 millones Nunca infectadas 1% 4% 10% 60% 25% PREVALENCIA ESTIMADA DE PVH
  • 92. PVH: Historia Natural Infección PVH LIE bajo grado LIE alto grado Regresión Carcinoma invasor 20% 80% 20% 80% 20% 100 20 4 0.8 J Midw Womens Health, 2004
  • 93. Resolución Espontánea del PVH Estudio (País) Nº Seguimiento Promedio (años) Duración Promedio de la Infección (meses) Tipo 16 Tipo 18 Tipo 6 Ho, 1998 (EE.UU.)2 608 2.2 11 12 6 Muñoz, 2004 (Colombia)3 1610 4.1 14 12 — Richardson, 2003 (Canadá)4 621 1.8 19 9 6 Woodman, 2001 (UK)5 1075 2.4 10 8 9** 1. Londesborough P, Ho L, Terry G, Cuzick J, Wheeler C, Singer A. Int J Cancer (Pred Oncol). 1996;69:364–368. 2. Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. N Engl J Med. 1998;338:423–428. 3. Muñoz N, Méndez F, Posso H, et al. J Infect Dis. 2004;190:2077–2087. 4. Richardson H, Kelsall G, Tellier P, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2003;12:485–490. 5. Woodman CB, Collins S, Winter H, et al. Lancet. 2001;357:1831–1836.
  • 94. POBLACION EXPUESTA FACTORES DE RIESGO ETAPA PRE CLINICA ETAPA PRE PATOGENA ETAPA CLINICA TRATAMIENTO RESULTADOS EDUCACION VACUNA PVH PAPANICOLAOU IVAA, IVIL COLPOSCOPIA BIOPSIA DIRIGIDA EDUCACION PAPANICOLAOU IVAA, IVIL COLPOSCOPIA BIOPSIA DIRIGIDA BIOPSIA DEL TUMOR RESECCIÓN ASA DE LEEP CONO - HAV HISTERECTOMIA RADICAL RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA CURACION RECURRENCIA MUERTE MUJERES CON ACTIVIDAD SEXUAL •Inicio de relaciones sexuales •Número de parejas sexuales •Procedencia •Promiscuidad de pareja •Nivel socio económico bajo •Multiparidad •Tabaquismo •Anticonceptivos orales •Enf. transmisión sexual •Infección por PVH DISPLASIA CERVICAL LEVE-MODERADO-SEVERA CARCINOMA IN SITU CA MICROINVASOR CA INVASOR LIE BG - LIE AG CIS CA MICROINVASOR CA INVASOR CIS CA MICROINVASOR CA INVASOR ACCIONESFENOMENOS CANCER DE CERVIX HISTORIA NATURAL
  • 95. CANCER DE CUELLO UTERINO PATOGENESIS • PVH es epiteliotrófico. • Zona de Transformación • Unión escamo-columnar (UEC): original y nueva • El 95% de los cánceres se originan en la zona de transformación. • Se desconoce el mecanismo exacto de la carcinogénesis. • Probablemente existe un co-carcinógeno no identificado.
  • 96. UNION ESCAMO-COLUMNAR
  • 97. El 99.7 % de los cánceres de cuello uterino son producto del PVH
  • 98. PVH y Cáncer de Cuello Uterino
  • 99. DIAGNOSTICO • Anamnesis y examen clínico. • Eritroplasia, tumor, parametrios. • Citología cervico-vaginal (PAP): 80%. • Inspección visual con ácido acético (IVAA). • Inspección Visual con Ioduro de Lugol (IVIL). • Colposcopía y biopsias dirigidas. • Cono cervical: LEEP, LASER, frío. • Histerectomía.
  • 100. Información
  • 101. PVH y Epitelio Cervical Normal Infección HPV / NIC 1 NIC 2 - 3 / Cáncer Goodman A, Wilbur DC. N Engl J Med. 2003;349:1555–1564.
  • 102. ESPECULOSCOPIA
  • 103. Toma de Muestra para Citología Cervical
  • 104. Examen Clínico
  • 105. Unión escamo - columnar
  • 106. Espátulas para PAP
  • 107. Toma de muestra
  • 108. Sample CervixToma de Muestra para Citología Cervical
  • 109. Citología Cervical PAP 4 posibles resultados
  • 110. Riesgos Relativos por PVH y otras Enfermedades
  • 111. CANCER DE CUELLO UTERINO Sensibilidad PAP: 50 – 80%
  • 112. AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH 84 ESTUDIOS CLÍNICOS Sensibilidad y especificidad APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002 51% 98% Papanicolaou (PAP)
  • 113. Desempeño de la Citología Convencional en Estudios Latinoamericanos
  • 114. Detección por Citología Cervical (PAP)
  • 115. PAP Convencional Citología en Base Líquida Citología de Base Líquida (CBL)
  • 116. Concluyeron que la citología en medio líquido es más sensible pero puede ser menos específica. Costo aún prohibitivo para países en desarrollo DOS META-ANALISIS Citología de Base Líquida (CBL)
  • 117. Citología de Base Líquida (CBL)
  • 118. Procedimiento CBL • Proceso costoso • Mayor capacitación del personal citotécnico Citología de Base Líquida (CBL)
  • 119. Test Sensibilidad Especificidad VPP VPN DNA VPH 96.6% 75.6% 19.94% 96.8% PCR 100% 56% 36% 73% Citología Convencional 51% 98% 36% 73% Thin Prep 73.58% 73.2% 63% 83% Colposcopia 95% 63.75% 39.5% 98% Agency for Hearth Care Policy and Research Evidence Report / Technology Assessment Number 5. Evaluation of Cervical Cytology Maryland. No. 99 – E010 Feb. 1999 Pruebas diagnósticas
  • 120. Ventajas PAP vs. Prueba PVH
  • 121. MEDIDAS A TOMAR
  • 122. La REVOLUCION en la detección del Cáncer de Cuello Uterino
  • 123. Desafíos en la Detección 1. Citología convencional ó PAP: baja sensibilidad, alta especificidad. 2. Citología de base líquida (CBL): alta sensibilidad 3. Prueba de PVH: alta sensibilidad, baja especificidad, costosa, autotoma, luego CBL. 4. IVAA (+IVIL): donde no hay tamizaje, establecer controles, capacitación, dar crioterapia, debe ser temporal.
  • 124. … y el FUTURO de la Detección “Imagen negativa en espejo”
  • 125. El FUTURO de la DETECCION En 20 años, pasaremos por 4 etapas: 1. Detección tradicional: PAP, con disminución de 2/3 en la incidencia y mortalidad en los últimos 50 años 2. Búsqueda del PVH para manejo de anormalidades citológicas y posiblemente para screening primario. 3. Búsqueda de marcadores en el huésped que indiquen infección por PVH. 4. Detección en la era de la vacuna específica.
  • 126. EDAD RECOMENDACION MENOR DE 25 AÑOS No tamizaje sin importar la edad de inicio de RS. 25 A 29 AÑOS Citología cada 3 años 30 A 50 años ADNVPH y citología cada 5 años (ideal) Citología e IVAA cada 3 años (ideal) Citología cada 3 años (aceptable) IVAA cada 3 años (aceptable*) 50 A 65 AÑOS ADN VPH y citología cada 5 años (ideal) Citología cada 3 años (aceptable) MAYOR 65 AÑOS No tamizaje en pacientes con pruebas previas negativas, excepto en pacientes con antecedente de NIC2 o más. DESPUES DE HISTERECTOMIA No tamizaje, excepto en pacientes con antecedente de NIC2 o más. VACUNADA CONTRA VPH Recomendaciones según grupo etario. *indicada en zonas de difícil acceso TAMIZAJE DE CANCER DE CUELLO UTERINO PERU, 2013
  • 127. COLPOSCOPIA • Anamnesis: Factores de riesgo • Hallazgos de citología o DNA-PVH • Examen clínico: general y preferencial • Informar a la paciente sobre el procedimiento • No relaciones sexuales previas • No medicación intravaginal previa • Precisar FUR • Micción previa
  • 128. COLPOSCOPIA • Posición ginecológica • Evaluación del periné • Colocación de espéculo de Graves: Especuloscopía • Aplicación de ácido acético 3-5% • Inspección Visual con Acido Acético (IVAA) • Visualización colposcópica 1 • Inspección Visual con Ioduro de Lugol (IVIL) • Visualización colposcópica 2 • Toma de biopsias: cervix, endocervix, endometrio, etc. • Limpieza, colocación de gasas vaginales. • Información adecuada
  • 129. COLPOSCOPIA
  • 130. COLPOSCOPIA Hans Hindelmann en 1925 (1884 - 1959)
  • 131. COLPOSCOPIA • La colposcopía es un método de ayuda diagnóstica de amplia aceptación mundial para evaluar pacientes con citologías anormales. • Su práctica requiere un adecuado entrenamiento y un análisis evaluativo constante de su calidad.
  • 132. COLPOSCOPIA Zona de Transformación
  • 133. COLPOSCOPIA Zona de Transformación
  • 134. COLPOSCOPIA • Aplicación de ácido acético al 3 – 5%. • Epitelio blanco: – Acido acético coagula las proteínas del núcleo y del citoplasma. – Se tornan opacas y blancas. • Acido acético no afecta al epitelio productor de glucógeno maduro porque no penetra más allá del tercio superior del mismo. – Células con núcleos pequeños y abundante glucógeno (no proteínas). – Areas de color rosado.
  • 135. TEST DE SCHILLER • Solución iodada de Lugol fue usada por primera vez por Schiller en 1929. • Hinselmann la aplicó en sus colposcopías. • Composición de la solución de Lugol: – Iodo, 2g. – Ioduro de potasio, 4g. – Agua destilada, 200 g. • Depende de la interacción entre el yodo y el glucógeno.
  • 136. COLPOSCOPIA • En un estudio de revisión de más de 2000 pacientes: – El índice de falsos negativos fue de 16.3%. • Varía en función del grado histológico de la NIC: – 31.6% en caso de NIC I, – 15% en caso de NIC II y – 8.3% (displasia severa) y 6.2% (carcinoma in situ) en las NIC III; – El índice de falsos positivos es menor (4.5%).
  • 137. COLPOSCOPIA IVAA: Inspección Visual con Acido Acético
  • 138. COLPOSCOPIA IVIL: Inspección Visual con Ioduro de Lugol
  • 139. 0” 20” 40” 60”
  • 140. Unión Escamo Columnar UNION ESCAMOCOLUMNAR
  • 141. UEC Criptas Glandulares UNION ESCAMOCOLUMNAR
  • 142. ZONA DE TRANSFORMACION
  • 143. ZONAS DE EPITELIO ESCAMOSO SOBRE EPITELIO GLANDULAR ZONA DE TRANSFORMACION
  • 144. ACETOBLANCO
  • 145. COLPOSCOPIA ACETOBLANCO
  • 146. Lesiones satélites tras aplicar ácido acético al 5% (a), alejadas de la UEC, indicativas de lesiones de bajo grado Delgada lesión acetoblanca con bordes en el labio superior. La histología fue NIC- 1. COLPOSCOPIA
  • 147. PUNTEADO
  • 148. COLPOSCOPIA PUNTEADO
  • 149. COLPOSCOPIA
  • 150. Base o punteado COLPOSCOPIA
  • 151. MOSAICO
  • 152. COLPOSCOPIA MOSAICO
  • 153. EL EPITELIO FORMA MAMELONES QUE SE HUNDEN EN EL TEJIDO CONJUNTIVO.RAMIFICANDOSE SIN ROMPER LA MEMBRANA BASAL LAS LINEAS ROJAS CORRESPONDEN A EPITELIO MAS DELGADO MOSAICO
  • 154. Mosaico COLPOSCOPIA
  • 155. PATRONES VASCULARES ATIPICOS • Horquillas • Hilachas • Zarcillos • Hilachas ramificadas • Tirabuzón • Raíz • Arborescentes • Coma o renacuajo • Ramificación irregular COLPOSCOPIA
  • 156. VASOS ATIPICOS
  • 157. COLPOSCOPIA El epitelio columnar es iodonegativo Schiller positivo
  • 158. COLPOSCOPIA Zona iodonegativa Test de Schiller:
  • 159. COLPOSCOPIA Hallazgos colposcópicos
  • 160. COLPOSCOPIA Y BIOPSIA(S) DIRIGIDA(S) Colposcopía Biopsia(s) de Cuello Uterino
  • 161. Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) Carcinoma in situ Displasia severa Displasia leve
  • 162. PAP anormal CONDUCTA DIAGNOSTICA • Realizar nuevo PAP. • Inspección Visual con Acido Acético (IVAA). • Inspección Visual con Ioduro de Lugol (IVIL). • Colposcopía. • Test de Schiller. • Biopsia(s) dirigida(s): Labios, comisuras o radios. • Curetaje endocervical (CEC)
  • 163. DIAGNOSTICO • Citología • Colposcopía • Biopsia Siempre el diagnóstico debe ser mediante una correlación citocolpohistológica
  • 164. Displasia Cervical: Citología vs. Histología • Cambios histológicos a NIC 2 - 3 en aproximadamente: – 5%–17% mujeres con citología ASC – 15%–30% mujeres con citología LSIL – 70%–75% mujeres con citología HSIL Solomon D, Davey D, Kurman R, et al, for the Forum Group Members and the Bethesda 2001 Workshop. JAMA. 2002;287:2114–2119. Bonnez W. In: Richman DD, Whitley RJ, Hayden FJ, eds. Washington, DC: American Society for Microbiology Press; 2002:557–596. Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Twiggs LB, Wilkinson EJ, for the ASCCP-Sponsored Consensus Congress. JAMA. 2002;287:2120–2129.
  • 165. CANCER DE CUELLO UTERINO
  • 166. Manifestaciones clínicas y pronóstico del cáncer de cérvix CANCER DE CUELLO UTERINO
  • 167. Categorías TNM Estadios FIGO Descripción T1 I El carcinoma del cuello uterino está estrictamente limitado al útero (no se deberán tener en cuenta la extensión al cuerpo). T1a IA Carcinoma invasor diagnosticado solo mediante microscopía. Invasión estromal con profundidad máxima de 5,0 mm medida desde la base del epitelio y diseminación horizontal ≤ 7,0 mm. Una invasión del espacio vascular, ya sea venosa o linfática, no afecta la clasificación. T1a1 IA1 Invasión estromal de ≤3,0 mm de profundidad y ≤7,0 mm de diseminación horizontal. T1a2 IA2 Invasión estromal de >3,0 mm y ≤5,0 mm con diseminación horizontal de ≤7,0 mm. T1b IB Lesión clínicamente visible confinada al cuello uterino o lesión microscópica >T1a/IA2. T1b1 IB1 Lesión clínicamente visible ≤4,0 cm en su mayor dimensión. T1b2 IB2 Lesión clínicamente visible >4,0 cm en su mayor dimensión. Estadío Clínico I CANCER DE CUELLO UTERINO
  • 168. Estadío Clínico IA CANCER DE CUELLO UTERINO
  • 169. Estadío Clínico IB CANCER DE CUELLO UTERINO
  • 170. CANCER DE CUELLO UTERINO
  • 171. CANCER DE CUELLO UTERINO
  • 172. Categorías TNM Estadios FIGO Descripción T2 II El carcinoma del cuello uterino se diseminó más allá del útero pero no hasta la pared pélvica ni el tercio inferior de la vagina. T2a IIA Tumor sin invasión paramétrica. T2a1 IIA1 Lesión clínicamente visible ≤4,0 cm en su mayor dimensión. T2a2 IIA2 Lesión clínicamente visible >4,0 cm en su mayor dimensión. T2b IIB Tumor con invasión paramétrica. Estadío Clínico II CANCER DE CUELLO UTERINO
  • 173. Estadío Clínico IIA CANCER DE CUELLO UTERINO
  • 174. Estadío Clínico IIB CANCER DE CUELLO UTERINO
  • 175. CANCER DE CUELLO UTERINO
  • 176. CANCER DE CUELLO UTERINO
  • 177. Categorías TNM Estadios FIGO Descripción T3 III Extensión del tumor hasta la pared pélvica o se extiende hasta el tercio inferior de la vagina o causa hidronefrosis o disfunción renal. T3a IIIA El tumor compromete el tercio inferior de la vagina, pero no se extiende hasta la pared pélvica. T3b IIIB El tumor se extiende hasta la pared pélvica o causa hidronefrosis o disfunción renal. T4 IVA El tumor invade la mucosa de la vejiga o el recto, o se extiende más allá de la pelvis misma (un edema de Bullar no es suficiente para clasificar un tumor como T4). Estadío Clínico III y IV CANCER DE CUELLO UTERINO
  • 178. Estadío Clínico IIIA CANCER DE CUELLO UTERINO
  • 179. Estadío Clínico IIIB CANCER DE CUELLO UTERINO
  • 180. Estadío Clínico IV A CANCER DE CUELLO UTERINO
  • 181. CANCER DE CUELLO UTERINO
  • 182. Estadío Clínico IV B CANCER DE CUELLO UTERINO
  • 183. En una población de riesgo como es la infectada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el cribado rutinario de la infección por el VPH en cérvix, pene, ano y cavidad oral, combinando la citología/histología y las técnicas moleculares, puede ayudar a aumentar la eficacia en el tratamiento de los cánceres relacionados con el VPH. ESNPC ITS, VIH, SIDA
  • 184. Impacto TARGA Número de muertes por VIH/SIDA 1986 – 2012 (I Trimestre) 2011 – Primer trimestre: 86 fallecimientos por VIH/Sida 2012 – Primer trimestre: 56 fallecimientos por VIH/Sida La mortalidad disminuyó en 55% desde el inicio del TARGA Fuente: NOTI-VIH- RENACE - DGE Fuente: ONUSIDA - 2012 Vásquez Becerra, RD, ESNPC ITS/VIH/SIDA - MINSA
  • 185. Más de 80 establecimientos de salud del Ministerio de Salud del Perú proveen TARGA, lo que representa el 75% de todos los servicios, la Seguridad Social (ESSALUD) otorga el 25% y otros (ONG’s, cárceles) el 2%. ATENCION INTEGRAL Y TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE GRAN ACTIVIDAD (TARGA) LimaCallao Equipo Multidisciplinario Vásquez Becerra RD, ESNPC ITS/VIH/SIDA - MINSA
  • 186. • El tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha contribuido a la disminución de la prevalencia de diversas enfermedades oportunistas, pero parece que, a pesar de la inmunorreconstitución, tiene un impacto limitado en la aparición de lesiones relacionadas con el VPH. • No se conoce muy bien cuál es el impacto del TARGA, y la consecuente mejora del sistema inmunitario, en la historia natural de la infección por el VPH y su evolución a cáncer. • En la actualidad, ante la falta de un tratamiento específico y efectivo contra el VPH, y a la espera de que la vacuna demuestre su efectividad, el mejor tratamiento es la prevención y evitar los factores de riesgo.
  • 187. CRIOTERAPIA
  • 188. CRIOTERAPIA
  • 189. LEEP CERVICAL
  • 190. LEEP Cervical
  • 191. CONO FRIO
  • 192. HISTERECTOMIA
  • 193. HISTERECTOMIA
  • 194. CANCER DE CUELLO UTERINO TRATAMIENTO • NIC I: Observación. • NIC II - III: LEEP, Cono frio, Histerectomía • IA1: Cono frío Histerectomía ampliada a vagina (HRI). • IA2, IB1 … IIA1: Histerectomía Radical III (Meigs) • IB2 (IIB) … IIIB: Quimioterapia (QT) + Radioterapia (RT). • Radioterapia paliativa y Quimioterapia (QT).
  • 195. PRONOSTICO • Tamaño tumoral*, compromiso ganglionar, compromiso parametrial, profundidad de invasión, invasión del espacio linfovascular. • 80% recurren dentro de 2 años. • Sobrevida a 5 años: NIC: 100% EC I: 80 - 90% EC II: 50 - 65% EC III: 25 - 35% EC IV: 0 - 15% CANCER DE CUELLO UTERINO
  • 196. En la actualidad, ante la falta de un tratamiento específico contra el VPH y a la espera de que la vacuna muestre efectividad en la población VIH, el mejor tratamiento es el control periódico y la prevención de la infección.
  • 197. POBLACION EXPUESTA FACTORES DE RIESGO ETAPA PRE CLINICA ETAPA PRE PATOGENA ETAPA CLINICA TRATAMIENTO RESULTADOS EDUCACION VACUNA PVH PAPANICOLAOU IVAA, IVIL COLPOSCOPIA BIOPSIA DIRIGIDA EDUCACION PAPANICOLAOU IVAA, IVIL COLPOSCOPA BIOPSIA DIRIGIDA BIOPSIA DEL TUMOR RESECCIÓN ASA DE LEEP CONO - HAV HISTERECTOMIA RADICAL RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA CURACION RECURRENCIA MUERTE MUJERES CON ACTIVIDAD SEXUAL •Inicio de relaciones sexuales •Número de parejas sexuales •Procedencia •Promiscuidad de pareja •Nivel socio económico bajo •Multiparidad •Tabaquismo •Anticonceptivos orales •Enf. transmisión sexual •Infección por PVH DISPLASIA CERVICAL LEVE-MODERADO-SEVERA CARCINOMA IN SITU CA MICROINVASOR CA INVASOR LIE BG - LIE AG CIS CA MICROINVASOR CA INVASOR CIS CA MICROINVASOR CA INVASOR ACCIONESFENOMENOS CANCER DE CERVIX HISTORIA NATURAL
  • 198. CANCER DE CUELLO UTERINO Un reflejo de INEQUIDAD
  • 199. PVH Cáncer de Cuello Uterino Prevención
  • 200. Historia Natural del Cáncer de Cuello Uterino
  • 201. Historia Natural del Cáncer de Cuello Uterino
  • 202. Hoy, MARTES 16 DE JULIO DEL 2013; morirán 6 mujeres en el Perú
  • 203. “Matty” … la historia NO SE REPETIRA !!! …. NUESTRO COMPROMISO ES CON LA MUJER PERUANA …
  • 204. MUCHAS GRACIAS ¡ Hasta la próxima !
  • 205. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES Servicio de Ginecología Oncológica – HNERM mgamarrap@yahoo.com.pe Movistar: 99635-9650 RPM: *0056166 Nextel: (98)142*9930 Consultorio: (511) 221-0468

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