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Dr. Aroles
Dr. Fàbrega

La Seu d’Urgell, 28 febrer 2012
INTRODUCCIÓN
DOLOR: motivo de consulta frecuente en urgencias
de pediatría
El MANEJO DEL DOLOR es un aspecto poco
cuidado ...
¿Por qué la analgesia es
inadecuada en pediatría?
Sensación errónea de que el niño “olvida” el
dolor
“El niño ya llora por...
Encuesta a 72 pediatras que trabajan en
Servicios de Urgencias en España:
Un tercio no usan analgésicos ni sedantes en las...
¿Sabemos Valorar el Dolor?

Sólo el 44’5% de las visitas tienen documentado el dolor
Reciben más analgesia los pacientes c...
OBJETIVOS
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Valoración del dolor en pediatría
Opciones de analgesia en pediatría
Métodos no farmacológicos
Analgesia ...
VALORACIÓN DEL DOLOR
Prioritaria, incluso antes de aproximarnos al
diagnóstico etiológico.
Si se dispone de sistemas de tr...
VALORACIÓN DEL DOLOR
Identificar situaciones dolorosas
Valorar el dolor con una escala validada
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MÉTODOS PARA VALORAR EL
DOLOR
NO existe método ideal.
Es recomendable es utilizar los 3 métodos:
Métodos conductuales: obs...
MÉTODOS PARA VALORAR EL
DOLOR
Comportamentales o conductuales
Útiles etapa pre-verbal y no colaboradores
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FACTORES QUE INFLUYEN EN
LA EVALUACIÓN DEL DOLOR
Edad
Sexo
Nivel cognitivo
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Llanto o voz

No llora ni se queja

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1 mes - 3 años y en pacientes no colaboradores

FLACC
Calificación del dolor de 0 al 10. (El 0 equivale a no dolor y el 10...
3 a 7 años colaboradores:
Escala de caras de Wong-Baker

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PUNTUACIÓN DE LA
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En todas las edades y escalas:
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Opciones de analgesia en pediatría
Métodos no farmacológicos
Analgesia ...
MÉTODOS NO
FARMACOLÓGICOS
COMUNICACIÓN

PRESENCIA
PADRES

RELAJACIÓN

PREPARACIÓN

COMPENSACIÓN
DISTRACCIÓN

COMPRENSIÓN
MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS
En los recién nacidos y lactantes:
Succión no nutritiva durante punciones
Contacto piel recién n...
MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS
En niños mayores:
Caricias, palabras adecuadas
Técnicas de relajación, refuerzo
positivo y distr...
OBJETIVOS
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Valoración del dolor en pediatría
Opciones de analgesia en pediatría
Métodos no farmacológicos
Analgesia ...
ANALGESIA SISTÉMICA
ANALGESICOS SISTÉMICOS
DOLOR LEVE
Paracetamol
Ibuprofeno
DOLOR MODERADO
Codeína
Metamizol
Tramadol
Diclofenaco; Ketorolaco...
DOLOR LEVE
Si NO hay componente inflamatorio:
. PARACETAMOL: oral 15 mg /kg /dosis /4-6 horas
rectal 25 mg/kg/dosis
e.v.: ...
PERFIL DE SEGURIDAD

Conclusión : La administración de acetaminofen o ibuprofeno ha
demostrado un perfil de seguridad clín...
DOSIFICACION ADECUADA

Conclusión: Mas de la mitad de los cuidadores encuestados
administran dosis inadecuadas de acetamin...
DOLOR MODERADO
Si NO hay componente inflamatorio:

CODEÍNA: 0’5 -1mg / kg / dosis/ cada 4-6 horas
Contraindicado < 1 año.
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DOLOR INTENSO
En urgencias:
FENTANILO
CLORURO MÓRFICO
DOSIS:
Cl. Mórfico: 0’1- 0’2 mg / kg / dosis / ev / 2- 4 h. Máx 15 m...
ANALGESIA LOCAL
ANESTÉSICOS LOCALES
Infiltración subcutánea de anestésicos
Lidocaína al 1% con o sin adrenalina al
1/100.000.
Bupivacaína
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ANESTESICOS TÓPICOS*

“La administración NO dolorosa de
anestésicos debe usarse siempre
que sea posible”
William T. Pedida...
EMLA
Emulsión de lidocaína y prilocaína
INDICACIONES:
Inserción de catéter periférico.
Punción lumbar.
Extracción venosa.
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ADHESIVO DE TEJIDOS
N-butylcianocrylato i 2 - Octylcyanocrylato
Aprobado en EEUU en 1998:“Alternativa a las agujas”
Indica...
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Valoración del dolor en pediatría
Opciones de analgesia en pediatría
Métodos no farmacológicos
Analgesia ...
Procedimiento doloroso en
paciente NO colaborador
Analgesia: gel LAT, lidocaína,…
Sedación:
Métodos no farmacológicos
Méto...
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Valoración del dolor en pediatría
Opciones de analgesia en pediatría
Métodos no farmacológicos
Analgesia ...
Sedoanalgesia
en procedimientos comunes
TÉCNICAS COMUNES
Sutura de heridas
Tratamiento no farmacológico
Anestésicos tópicos
Gel LAT
Lidocaína s.c.
Adhesivo de Tejidos
Valorar MIDA...
Punción del talón
Evitar EMLA, no se ha demostrado eficacia
Tratamiento no farmacológico:
Control ambiente
Chupete
Tacto
S...
Venopunción - Vacunaciones
Tratamiento no farmacológico
Técnicas distracción - relajación
Presencia padres

Sacarosa si < ...
PASADO

FUTURO
COMENTARIOS
El manejo del dolor y la ansiedad es una faceta básica en el
cuidado de los pacientes.
Es importante una valor...
Moltes Gràcies per l’atenció
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  1. 1. Dr. Aroles Dr. Fàbrega La Seu d’Urgell, 28 febrer 2012
  2. 2. INTRODUCCIÓN DOLOR: motivo de consulta frecuente en urgencias de pediatría El MANEJO DEL DOLOR es un aspecto poco cuidado en la práctica diaria del pediatra. Actualmente el niño es infravalorado e infratratado en las diferentes modalidades del dolor pediátrico Interés creciente en los últimos años Aliviar el dolor y la ansiedad deben ser un objetivo prioritario.
  3. 3. ¿Por qué la analgesia es inadecuada en pediatría? Sensación errónea de que el niño “olvida” el dolor “El niño ya llora por todo”… Escasa y difícil valoración del dolor en niños Temor a la aparición de efectos secundarios con fármacos de moderada-alta potencia Más importancia al diagnóstico y tratamiento
  4. 4. Encuesta a 72 pediatras que trabajan en Servicios de Urgencias en España: Un tercio no usan analgésicos ni sedantes en las punciones lumbares ni en las reducciones de fracturas El 25% no los usan en suturas La utilización de analgesia y/o sedación para venopunción es anecdótica El 22% no ha utilizado nunca analgésicos y/o sedantes por vía endovenosa S. Capapé. X Reunión Anual Sociedad Española de Urgencias Pediátricas. Barcelona 2005
  5. 5. ¿Sabemos Valorar el Dolor? Sólo el 44’5% de las visitas tienen documentado el dolor Reciben más analgesia los pacientes con valoración del dolor La valoración es necesaria para mejorar el manejo del dolor Pediatr Emerg Care. 2008 Sep;24(9):605-8 Does a pain scale improve pain assessment in the pediatric emergency department? Kaplan CP, Sison C, Platt SL. La incorporación de la Escala de Caras en urgencias mejora significativamente la valoración del dolor en los niños
  6. 6. OBJETIVOS 1. 2. Valoración del dolor en pediatría Opciones de analgesia en pediatría Métodos no farmacológicos Analgesia farmacológica Sistémica Local 3. 4. Paciente No colaborador Sedoanalgesia en procedimientos comunes
  7. 7. VALORACIÓN DEL DOLOR Prioritaria, incluso antes de aproximarnos al diagnóstico etiológico. Si se dispone de sistemas de triaje, debe ser valorado ya en este primer contacto. Numerosas tablas y escalas validadas Lo importante: Familiarizarse con algunas de estas escalas Utilizarlas rutinariamente
  8. 8. VALORACIÓN DEL DOLOR Identificar situaciones dolorosas Valorar el dolor con una escala validada Administrar un analgésico según protocolo establecido. Revalorar eficacia del fármaco administrado y necesidad de seguir o no con más tratamiento analgésico.
  9. 9. MÉTODOS PARA VALORAR EL DOLOR NO existe método ideal. Es recomendable es utilizar los 3 métodos: Métodos conductuales: observación del paciente Métodos subjetivos: lo que cuenta el paciente Métodos físicos: alteraciones FC, FR, TA, sudoración,… debidas al dolor
  10. 10. MÉTODOS PARA VALORAR EL DOLOR Comportamentales o conductuales Útiles etapa pre-verbal y no colaboradores Valoran el dolor mediante la reacción del lenguaje corporal Son objetivos, pero según interpretación del observador Subjectivos/Autovalorativos (> 3-4 años) Cuantifican el dolor a través de “lo que el niño dice” “Gold standard”, valoración subjetiva Dependen nivel compresión paciente y habilidad del observador Físicos (FC, FR, TA, sudoración,..) Estudian respuestas del organismo ante el dolor
  11. 11. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA EVALUACIÓN DEL DOLOR Edad Sexo Nivel cognitivo Experiencias dolorosas anteriores Factores familiares y culturales Factores del entorno Evaluar el dolor en un niño es como “intentar hablar una lengua extranjera que uno no entiende” * *Kuttner L. A child in pain: how to help, what to do. Vancouver, BC: Hartley & Marks, 1996
  12. 12. ÍTEM 0 1 2 Llanto o voz No llora ni se queja Consolable Llora pero responde a mimos Inconsolable Llora insistentemente Expresión facial Normal, calmado, relajado Menos marcado, intermitente Corta mueca de disgusto Marcado constantemente Larga mueca de disgusto Postura Normal, ninguna, indiferente Flexionando piernas y muslos Tocándose, friccionándose comedidamente Agarrado a la zona de dolor A la defensiva, tenso Movimiento Normal Reducido o inquieto Agitación moderada o actividad disminuida Inmóvil o derrotado Agitación incesante o ninguna actividad Color Normal Pálido Muy pálido o “verde” Dolor leve 0-4 puntos; Moderado 5-7 puntos; Intenso 8-10 puntos
  13. 13. 1 mes - 3 años y en pacientes no colaboradores FLACC Calificación del dolor de 0 al 10. (El 0 equivale a no dolor y el 10 al máximo dolor imaginable) 0 1 2 Cara Cara relajada Expresión neutra Arruga la nariz Mandíbula tensa Piernas Relajadas Inquietas Golpea con los pies Actividad Acostado y quieto Se dobla sobre el abdomen encogiendo las piernas Rígido Llanto No llora Se queja, gime Llanto fuerte Capacidad de consuelo Satisfecho Puede distraerse Dificultad para consolarlo 0: no dolor; 1-2: Dolor leve ; 3-5: dolor moderado ; 6-8: dolor intenso; 9-10 : máximo dolor imaginable
  14. 14. 3 a 7 años colaboradores: Escala de caras de Wong-Baker 0: no dolor; 2: Dolor leve; 4-6 :Dolor moderado; 8: Dolor intenso; 10: máximo dolor imaginable
  15. 15. > 8 años colaboradores: Escala numérica 0 1 2 0: no dolor; 3 4 5 1-2: dolor leve; 7-8 : dolor intenso; 6 7 8 9 3-6: dolor moderado; 9-10: máximo dolor imaginable 10
  16. 16. PUNTUACIÓN DE LA INTENSIDAD En todas las edades y escalas: INTENSIDAD PUNTUACIÓN Leve 0–3 Moderado 4– 7 Intenso 8 – 10
  17. 17. OBJETIVOS 1. 2. Valoración del dolor en pediatría Opciones de analgesia en pediatría Métodos no farmacológicos Analgesia farmacológica Sistémica Local 3. 4. Paciente No colaborador Sedoanalgesia en procedimientos comunes
  18. 18. MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS COMUNICACIÓN PRESENCIA PADRES RELAJACIÓN PREPARACIÓN COMPENSACIÓN DISTRACCIÓN COMPRENSIÓN
  19. 19. MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS En los recién nacidos y lactantes: Succión no nutritiva durante punciones Contacto piel recién nacido / madre Agrupar curas y exploraciones a los períodos de vigilia SACAROSA Efecto analgésico al estimular receptores opioides en mucosa bucal: 2 ml sacarosa 24 % en boca Efecto muy estudiado en recién nacidos < 6 MESES: Procedimientos dolorosos CORTOS El efecto analgésico y calmante aumenta si se acompaña de succión no nutritiva (chupete)
  20. 20. MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS En niños mayores: Caricias, palabras adecuadas Técnicas de relajación, refuerzo positivo y distracción (video-DVD) Información adecuada del procedimiento Permitir la presencia de los padres
  21. 21. OBJETIVOS 1. 2. Valoración del dolor en pediatría Opciones de analgesia en pediatría Métodos no farmacológicos Analgesia farmacológica Sistémica Local 3. 4. Paciente No colaborador Sedoanalgesia en procedimientos comunes
  22. 22. ANALGESIA SISTÉMICA
  23. 23. ANALGESICOS SISTÉMICOS DOLOR LEVE Paracetamol Ibuprofeno DOLOR MODERADO Codeína Metamizol Tramadol Diclofenaco; Ketorolaco; Desketoprofeno DOLOR INTENSO Opioides (Cloruro mórfico; fentanilo)
  24. 24. DOLOR LEVE Si NO hay componente inflamatorio: . PARACETAMOL: oral 15 mg /kg /dosis /4-6 horas rectal 25 mg/kg/dosis e.v.: 15 mg/kg/dosis - Contraindicado si insuficiencia hepática Si existe componente inflamatorio: . IBUPROFENO 7-10 mg /kg /dosis cada 6 h oral - NO recomendado en < 3 meses - Efecto “techo”. - Vigilar efectos secundarios AINEs
  25. 25. PERFIL DE SEGURIDAD Conclusión : La administración de acetaminofen o ibuprofeno ha demostrado un perfil de seguridad clínica similar
  26. 26. DOSIFICACION ADECUADA Conclusión: Mas de la mitad de los cuidadores encuestados administran dosis inadecuadas de acetaminofen o ibuprofen
  27. 27. DOLOR MODERADO Si NO hay componente inflamatorio: CODEÍNA: 0’5 -1mg / kg / dosis/ cada 4-6 horas Contraindicado < 1 año. METAMIZOL (Nolotil®): 20 - 30 mg / kg / dosis hipotensión, cuadro vagal, hipersensibilidad Contraindicado en < 3 meses ó 5 kg peso TRAMADOL(Adolonta®): 1 - 2 mg / kg /dosis cada 8-12h No depresión respiratoria. Puede producir nauseas / vómitos Si existe componente inflamatorio: DICLOFENACO (Voltaren®): 1-1’5 mg /kg /dosis o/r/im. NO e.v. ni en < 6 años
  28. 28. DOLOR INTENSO En urgencias: FENTANILO CLORURO MÓRFICO DOSIS: Cl. Mórfico: 0’1- 0’2 mg / kg / dosis / ev / 2- 4 h. Máx 15 mg Infusión continua : 10 - 50 mcg / kg / h Morfina oral: 0’5-1 mg / Kg / dosis / oral cada 4h. Fentanilo: 1-5 µg / Kg en 5 minutos Infusión continua : 0.5-4 µg /Kg / h EFECTOS SECUNDARIOS: Nauseas, vómitos, depresión respiratoria, rigidez torácica Antídoto: NALOXONA. Necesario monitorización continua
  29. 29. ANALGESIA LOCAL
  30. 30. ANESTÉSICOS LOCALES Infiltración subcutánea de anestésicos Lidocaína al 1% con o sin adrenalina al 1/100.000. Bupivacaína Anestésicos tópicos: Crema EMLA Solución LAT Cloruro de etilo Tetracaína tópica
  31. 31. ANESTESICOS TÓPICOS* “La administración NO dolorosa de anestésicos debe usarse siempre que sea posible” William T. Pedidatrics 2004; 114(5): 1348-1356 *Indicador de calidad de la asistencia en urgencias según la SEUP: Uso de anestesia tópica en procedimientos dolorosos, estándar 100%
  32. 32. EMLA Emulsión de lidocaína y prilocaína INDICACIONES: Inserción de catéter periférico. Punción lumbar. Extracción venosa. Extracción arterial. Punción intramuscular. Punción reservorio subcutáneo Port-a-cath.
  33. 33. ADHESIVO DE TEJIDOS N-butylcianocrylato i 2 - Octylcyanocrylato Aprobado en EEUU en 1998:“Alternativa a las agujas” Indicaciones: Heridas limpias, bordes lisos < 5 cm longitud y 0’5 cm anchura, sin afectar a planos profundos < 6 horas de evolución No diferencias cosméticas. Menos doloroso y mínimo riesgo de dehiscencia
  34. 34. OBJETIVOS 1. 2. Valoración del dolor en pediatría Opciones de analgesia en pediatría Métodos no farmacológicos Analgesia farmacológica Sistémica Local 3. 4. Paciente No colaborador Sedoanalgesia en procedimientos comunes
  35. 35. Procedimiento doloroso en paciente NO colaborador Analgesia: gel LAT, lidocaína,… Sedación: Métodos no farmacológicos Métodos farmacológicos : MIDAZOLAM Produce sedación, hipnosis vía intranasal: 0’2 - 0’5 mg/kg Actúa en 15 - 20’, dura 45-60’ Riesgo mínimo de depresión respiratoria (flumazenil) ÓXIDO NITROSO (No disponible a la FSH)
  36. 36. OBJETIVOS 1. 2. Valoración del dolor en pediatría Opciones de analgesia en pediatría Métodos no farmacológicos Analgesia farmacológica Sistémica Local 3. 4. Paciente No colaborador Sedoanalgesia en procedimientos comunes
  37. 37. Sedoanalgesia en procedimientos comunes
  38. 38. TÉCNICAS COMUNES
  39. 39. Sutura de heridas Tratamiento no farmacológico Anestésicos tópicos Gel LAT Lidocaína s.c. Adhesivo de Tejidos Valorar MIDAZOLAM i.n. 0’2- 0’5 mg/kg si ansiedad Antagonista: Flumazenil 5 -10 mcg / kg /dosis
  40. 40. Punción del talón Evitar EMLA, no se ha demostrado eficacia Tratamiento no farmacológico: Control ambiente Chupete Tacto SACAROSA Preferible venopunción?
  41. 41. Venopunción - Vacunaciones Tratamiento no farmacológico Técnicas distracción - relajación Presencia padres Sacarosa si < 6 meses EMLA 30-60’ antes Sedación con Midazolam intranasal si existe gran componente de ansiedad
  42. 42. PASADO FUTURO
  43. 43. COMENTARIOS El manejo del dolor y la ansiedad es una faceta básica en el cuidado de los pacientes. Es importante una valoración adecuada del dolor El ibuprofeno y paracetamol son los fármacos de elección en los procesos dolorosos mas habituales Las medidas no farmacológicas son de gran utilidad en el ámbito pediátrico La sedoanalgesia es imprescindible en las técnicas invasivas (diagnósticas y / o terapéuticas) Los profesionales sanitarios deben jugar un papel fundamental en la difusión de los principios correctos de evaluación y tratamiento del dolor
  44. 44. Moltes Gràcies per l’atenció
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