Your SlideShare is downloading. ×
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
1,013
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
10
Actions
Shares
0
Downloads
11
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Procès Lumbalgia de l´adult: Ruta assistencial AP i AE Document que estableix un model de maneig multidisciplinar consensuat per professionals de tots els proveïdors de la regió sanitària de Girona Març-Abril de 2013
  • 2. Introducció Important problema de salut per l´elevada prevalença i les importants repercussions assistencials i socioeconòmiques
  • 3. Objectiu Millorar l’atenció a la lumbàlgia de l’adult
  • 4. Model d´atenció multidisciplinar: • Autocura dels pacients • Participació d’infermeria • Fisioterapeutes als equips d’AP • Protocolització per proves d’imatge
  • 5. Model d´atenció multidisciplinar: •Apropament de l’AE a l’AP •L’AE com Unitat Funcional •Derivació i retorn
  • 6. Definició Dolor que es localitza entre la regió inferior de les últimes costelles i el plec inferior de la regió glútia, amb o sense irradiació a extremitats inferiors
  • 7. Maneig del Dolor Lumbar en l´atenció primària • Anamnesi general i dirigida • Exploració física • Cribratge específic sobre signes d’alerta
  • 8. Anamnesi • Edat • Durada: Agut/Crònic • Distribució i patrò del dolor: dolor referit/dolor radicular • Ritme del dolor: Mecànic/Inflamatori • Resposta a tto previs • Senyals d´alerta
  • 9. Anamnesi • Impacte dels símptomes en l’activitat del pacient • Valoració dels factors psicològics i socioeconòmics que poden modificar l’evolució de la lumbàlgia: -Presència de símptomes de depressió i/o ansietat. -Situació laboral
  • 10. Exploració física • Inspecció: estàtica i marxa • Mobilitat columna lumbar: flexió, extensió i inflexions laterals • Exploració radicular: L4,L5,S1. Lasègue, Bragard, Lasègue contralateral ,Lasègue posterior o invertit • Exploració Neurològica motora: Reflexes/Balanç muscular • Sensibilitat
  • 11. Maniobra de Lasègue i Bragard: L5-S1 Maniobra de Lasègue Contralateral: L5-S1
  • 12. Maniobra de Lasegue invertit: L4
  • 13. Reflexes. Balanç Muscular • Rotulià: L4 • Aquili: S1 • Quàdriceps: L3-L4 • Dosiflexió turmell i dit gros (marxa talons): L5 • Flexió plantar peu (marxa puntes): S1
  • 14. Diagnòstic Diferencial amb problemes potencialment greus: Per neoplàsia -Antecedents de càncer / pèrdua de pes inexplicable Infecció -Presència de febre/ Immunosupressió/ Infecció a distància/ Ús de drogues per via parenteral Per fractura vertebral -Antecedents de traumatisme. -Presa perllongada de glucocorticoides. -Antecedents d’osteoporosi.
  • 15. Diagnòstic Diferencial amb problemes potencialment greus: Compromís nerviós greu i/o Síndrome de la cua de cavall -Disfunció de la bufeta urinària (inici sobtat de retenció urinària o incontinència per rebossament). -Pèrdua del to de l’esfínter anal o incontinència fecal. -Anestèsia en sella de muntar. -Dèficit motor global o progressiu a les cames.
  • 16. Diagnòstic Diferencial amb problemes potencialment greus: Espondiloartritis -Dolor de ritme inflamatori. -D’ inici preferentment en pacients joves -Rigidesa matinal -Manifestacions associades (uveïtis, malaltia inflamatòria intestinal, psoriasi, entesitis...). -Bona resposta a AINEs.
  • 17. Sospita de neoplàsia Derivar a Unitat de Diagnòstic Ràpid (UDR) Sospita d’espondilodiscitis sèptica Lumbàlgia amb traumatisme major Derivar a urgències Dèficit neurològic motor greu o progressiu Fractura osteoporòtica amb o sense traumatisme menor Sospita d’espondiloartritis Derivar a Reumatologia
  • 18. LUMBÀLGIA AGUDA AMB O SENSE IRRADIACIÓ Sense signes d’alerta Tractament mèdic Intervenció educativa bàsica (infermeria)
  • 19. Intervenció bàsica Educativa • Reforçar la informació de la benignitat del procés. • Indicar fer estones de repòs reduint la lordosi lumbar. • Informar de les postures i activitats que no convé fer en fase aguda. • Repassar la medicació prescrita. • Informar de la importància del sobrepès. • Donar i explicar el full d’informació de la lumbàlgia
  • 20. Fulletó Lumbalgia • http://www.camfic.cat/CAMFiC/Seccions/Publicacion s/Docs/Fulls_Pacients/RE_14_Lumbalgia_CAT.pdf
  • 21. Intervenció bàsica Educativa 2 • Repassar consells i compliment. • Facilitar informació sobre higiene postural i manipulació manual de càrregues. • Si ha millorat: l’alta laboral d’acord amb el metge i consell d´ alguna activitat física regular favorable. • Si hi ha episodis previs de lumbàlgia: es derivarà al fisioterapeuta d’atenció primària (intervenció preventiva). • Si el pacient no ha millorat, es programarà visita amb el metge de família
  • 22. LUMBÀLGIA AGUDA AMB O SENSE IRRADIACIÓ Tracament mèdic Intervenció educativa bàsica (infermeria) Valoració en 2- 3 setmanes Millora Persistència episodis previs durant el darrer any No Si Intervenció preventiva fisioterapia EAP
  • 23. LUMBÀLGIA AGUDA AMB O SENSE IRRADIACIÓ Valoració en 2- 3 setmanes Millora Persistència Signes d’alerta Derivació a RHB: Intervenció activa preferent IT Si
  • 24. LUMBÀLGIA AGUDA AMB O SENSE IRRADIACIÓ Valoració en 2- 3 setmanes Millora Persistència Signes d’alerta Si Derivació a RHB: Intervenció activa preferent IT Millora Persistència Dolor no irradiat Algoritme l. crònica: Valoració multidisciplinar Persistència de dolor irradiat de més de 3 mesos Derivació a COT
  • 25. LUMBÀLGIA CRÒNICA AMB O SENSE IRRADIACIÓ Valoració en 2- 3 setmanes Millora Persistència Signes d’alerta Derivació a RHB: Intervenció activa preferent IT Millora Persistència Valoració Multidisciplinar Si
  • 26. Derivacions • • • • • Rehabilitació Reumatologia Traumatologia Urgències Altres: Clinica del dolor, Salut mental.....
  • 27. Derivació Rehabilitació – dolor lumbar agut mecànic simple que no millora amb tractament farmacològic – Pacients amb dolor crònic que no milloren amb interferència d’activitats de la vida diària • Criteris d’exclusió per derivar a Rehabilitació – Fracàs previ del tractament físic-rehabilitador o recurrència freqüent, malgrat tractament correcte (valorar altres opcions i /o valoració multidisciplinar)
  • 28. Derivació Reumatologia • Característiques inflamatòries • Sospita de malaltia òssia metabòlica (fractures vertebrals osteoporòtiques, malaltia òssia de Paget, etc.) • Dubtes diagnòstics. Aquest dubte serà, preferentment, comentat en sessió de consultoria de reumatologia.
  • 29. Derivació Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia • Lumbo-radiculàlgia (ciatàlgia, cruràlgia), amb signes deficitaris motors sense senyals d’alerta • Lumbàlgia crònica, irradiada o no, en el context de determinades alteracions anatòmiques per valorar la indicació quirúrgica (espondilolistesi; estenosi de canal lumbar; Inestabilitat segmentària)
  • 30. Derivació a Urgències Hospitalàries • Febre i sospita d’espondilodiscitis • Afectació motora esfinteriana o cua de cavall • Lumbàlgia referida, amb sospita d’afectació visceral • Lumbàlgia o lumbociatàlgia amb dolor molt intens i incontrolable.
  • 31. Derivació a Urgències Hospitalàries • Lumbàlgia amb traumatisme intens o lleu amb factors de risc d’osteoporosi (sospita de fractura osteoporòtica), sense accés ràpid a estudi radiològic • Lumbàlgia amb fractura vertebral radiològica amb dolor intens i mala resposta a tractament o associat a clínica neurològica
  • 32. Valoració Multidisciplinar Quan no s’ha resolt el dolor lumbar en pacients diagnosticats i tractats, es recomana una valoració per un equip multidisciplinar que, segons cada centre hospitalari, estarà format per especialistes de l’aparell locomotor, clínica del dolor, radiologia, salut mental, etc
  • 33. Valoració Multidisciplinar -Si predomina patologia orgànica serà tractat pel servei corresponent. -Si predomina factors psicosocials es retornarà a l’AP per realitzar intervenció mixta: circuit ja establert del tractament de la fibromiàlgia
  • 34. Proves Complementàries • Important tenir accès des d´atenció primària
  • 35. Proves Complementàries: Rx • • • • Primer episodi en > 50 anys Signes d’alerta No millora en dos setmanes de tractament Lumbàlgia crònica sense estudi radiològic previ, o bé, en el context d’un canvi simptomàtic
  • 36. Proves Complementàries: RM lumbar • Informació de parts toves • Especialment indicada: patologia infecciosa, tumors, lesions medul·lars i patologia discal amb o sense afectació radicular • De primera elecció en: signes d’alerta (espondilodiscitis sèptica, metàstasi, etc), dolor radicular (hèrnia discal, etc) i estenosi de canal lumbar
  • 37. Proves complementàries: TAC lumbar • Bona tècnica per l'estudi ossi i de segona elecció després de la RM • Com a inconvenient: irradiació que produeix
  • 38. Proves complementàries: Gammagrafia òssia • Molt sensible però molt poc específica • Segona opció després de la RM en: -dolors lumbars de ritme inflamatori, amb sospita d’origen ossi i radiologia normal -pacient amb neoplàsia coneguda i dolor lumbar
  • 39. Proves Complementàries: EMG • Signes de denervació dels músculs detectables a partir de la 3 setmana del seu inici • D’altra part, si l’exploració clínica mostra una radiculopatia aguda, aquesta prova no aporta cap valor afegit
  • 40. Sense signes d’alerta Primer episodi i < 50 anys Cap exploració No millora en 2 setmanes Episodis recurrents o > 50 anys Lumbàlgia aguda sense irradiació Amb signes d’alerta Rx Rx Rx -Rx no conclusiva -Déficit intens o progressi -Hiperalgèsia -Sella de montar RM Lumbàlgia aguda amb irradiació Millora en 6 setmanes Sense signes d’alerta No millora en 6 setmanes Cap exploració
  • 41. Inflamatoria Lumbàlgia crónica sense irradiació Mecànica Rx Sense Rx prèvia Amb Rx prèvia Lumbàlgia crónica amb irradició Rx Cap exploració A valorar només si es planteja técnica terapéutica invasiva RM
  • 42. Informació necessària Derivació • Edat, sexe • Ofici i situació laboral • Antecedents relacionats • Clínica i exploració. • PC • Tto i resposta: farmacològic, fisioterapia Retorn • Resposta al motiu de la consulta. • Diagnòstic establert: - Pla d’actuació - Recomanació, si s’escau, sobre procés d’IT.
  • 43. Tractament Farmacològic: Lumbalgia Aguda – El paracetamol i els AINEs – Els analgèsics opioïdes i el tramadol. Periodes curts – Relaxants musculars o benzodiazepines es poden afegir – Els corticosteroides en radiculopatia.
  • 44. Tractament farmacològic: Lumbàlgia crònica • En exacerbacions el tractament és el mateix que el de la lumbàlgia aguda • Els antidepressius tricíclics poden modular el dolor • No estan recomanats els corticosteroides
  • 45. •Moltes Gràcies!
  • 46. DERIVACIÓ A REHABILITACIÓ Els centres proveïdors de la Rehabilitació a la Regió hauran de consensuar la metodologia per homogeneïtzar les intervencions proposades. Criteris de derivació • Pacients asimptomàtics, amb antecedents d’episodis de dolor lumbar l’últim any. • Pacients amb dolor lumbar mecànic simple que no millora amb tractament farmacològic. • Pacients amb dolor crònic que no milloren, amb interferència d’activitats de la vida diària.
  • 47. Criteris d’exclusió • Pacients amb signes d’alerta (Annex 4). • Fracàs previ del tractament físic-rehabilitador.
  • 48. DERIVACIÓ A REHABILITACIÓ Pacients asimptomàtics, amb antecedents d’episodis de dolor lumbar l’últim any. Pacients amb dolor lumbar agut simple que no millora amb tractament farmacològic Pacients amb dolor lumbar crònic INTERVENCIÓ PREVENTIVA INTERVENCIÓ ACTIVA. Lumbàlgia aguda INTERVENCIÓ ACTIVA. Lumbàlgia crònica
  • 49. INTERVENCIÓ PREVENTIVA Pacients asimptomàtics ( o amb dolor moderat), amb antecedents d’episodis similars l’últim any. • • • • Preferentment en la mateixa ABS No cal valoració prèvia pel metge rehabilitador Intervenció amb col·laboració amb infermeria. Preferentment amb intervencions grupals de 8-10 sessions PERQUÈ La majoria de pacients amb un episodi de dolor lumbar recidiven el primer any. Les intervencions precoces redueixen la cronificació del dolor
  • 50. INTERVENCIÓ PREVENTIVA METODOLOGI A • Informació i educació sanitaria. • • • • • • • Reforçar la informació de la benignitat del procés. Informació senzilla sobre fisiopatologia, anatomia i biomecànica de la columna vertebral i sobre tot de la fisiologia del dolor. Identificació i modificació dels factors de risc. Higiene postural i manipulació manual de càrregues. Promoure la reincorporarció laboral i a les seves activitats diàries. Promoure l’activitat física global. Programa de cinesiteràpia: Flexibilitzant Estabilitzant : Reeducació dels mecanismes de control neuromuscular.
  • 51. INTERVENCIÓ ACTIVA. LUMBÀLGIA AGUDA Pacients amb dolor lumbar agut simple que no milloren amb 3 setmanes de tractament farmacològic. • Derivació urgent en casos de ILT. • Centres de RHB o a Primària PERQUÈ En molts d’aquests pacients, el dolor persistirà mes enllà de 3 mesos, i un 20% es cronificaràn. Les intervencions precoces redueixen la cronificació del dolor
  • 52. INTERVENCIÓ ACTIVA. LUMBÀLGIA AGUDA OBJECTIUS • Evitar la cronificació del dolor: Sensibilització perifèrica i central del dolor. • Reincorporació laboral i /o activitats. • Reduir el dolor. • Reduir el consum de fàrmacs.
  • 53. INTERVENCIÓ ACTIVA. LUMBÀLGIA AGUDA Evitar cronificació del dolor • Reduir els estímuls nocioceptius. • Evitar desacondicionament físic. • Detectar i modificar factors psicosocials de cronicitat del dolor. – – – – – • Episodis previs amb ILT. Creences errònies. Modificar conductes d’evitació del dolor. Insatisfacció laboral. ... Reeducació dels mecanismes de control neuromuscular
  • 54. INTERVENCIÓ ACTIVA. LUMBÀLGIA AGUDA • Valoració prèvia pel Metge Rehabilitador. (Es podran protocolitzar valoracions virtuals) – – – – DESCARTAR SIGNES D’ALARMA. DESCARTAR ORIGEN ESPECÍFIC DEL DOLOR REVISIÓ DEL TRACTAMENT FARMACOLÒGIC. VALORAR FACTORS DE CRONIFICACIÓ DEL DOLOR. – Intensitat del dolor: escales visuals analògiques (EVA) – Escales funcionals – Sistema de valoració del procés.
  • 55. INTERVENCIÓ ACTIVA. LUMBÀLGIA AGUDA Segons la intensitat del dolor Fisioteràpia analgèsica 10-12 sessions de fisioteràpia individual. Objectiu específic: Reduir estímuls nocioceptius perifèrics Reduir medicació Facilitar reincorporació Cinesiteràpia 12 sessions de fisioteràpia grupal. ( 3 dies per setmana) •Educació sanitària. •Higiene postural •Reeducació dels mecanismes de control neuromuscular: Cinesiteràpia flexibilitzant i estabilitzant
  • 56. INTERVENCIÓ ACTIVA. LUMBÀLGIA AGUDA * Criteri de millora: absència de dolor o presència de dolor moderat, controlat amb analgèsia, que no interfereix en l’activitat laboral o en les activitats de la vida diària .
  • 57. INTERVENCIÓ ACTIVA. LUMBÀLGIA CRÒNICA Pacients amb dolor crònic, amb interferència d’activitats de la vida diària. OBJECTIUS • • • • Reduir el dolor. Manteniment laboral i /o activitats. Reduir el consum de fàrmacs. Modificar conductes.
  • 58. INTERVENCIÓ ACTIVA. LUMBÀLGIA CRÒNICA Pacients amb dolor crònic, amb interferència d’activitats de la vida diària. Valoració prèvia pel Metge Rehabilitador. – DESCARTAR SIGNES D’ALARMA. – DESCARTAR ORIGEN ESPECÍFIC DEL DOLOR. (Fibromiàlgia, Sde pelvi-trocanteris, i patologies susceptibles de tt. Quirúrgic o intervencionisme). – REVISIÓ DEL TRACTAMENT FARMACOLÒGIC. – Valorar factors psicosocials – Escales funcionals. (Qüestionari de dolor lumbar d’Oswestry) – Sistema de valoració del procés.
  • 59. INTERVENCIÓ ACTIVA. LUMBÀLGIA CRÒNICA 12 sessions de fisioteràpia grupal. ( 2 dies per setmana). •Educació sanitària. Factors psicosocials de cronicitat del dolor. Identificació i modificació dels factors de risc. Higiene postural i manipulació manual de càrregues. •Reeducació dels mecanismes de control neuromuscular Cinesiteràpia flexibilitzant i estabilitzant. •Exercici aeròbic de baix impacte.
  • 60. INTERVENCIÓ ACTIVA. LUMBÀLGIA CRÒNICA * Criteri de millora: absència de dolor o presència de dolor moderat, controlat amb analgèsia, que no interfereix en l’activitat laboral o en les activitats de la vida diària .
  • 61. INTERVENCIÓ MULTIDISCIPLINAR • Pacients amb dolor crònic de mes de 3-6 mesos que no milloren desprès d’intervenció activa a rehabilitació. Valoració per un equip multidisciplinar. (Model de finestra única) METGE DE FAMILIA COT REHABILITACIÓ CLINICA DEL DOLOR SALUT MENTAL.... • Valoració de causa especifica orgànica de lumbàlgia que es pugui beneficiar d’intervencionisme ( Clínica del dolor, radiologia o COT). • Si predomina factors psicosocials es retornarà a l’AP per realitzar intervenció mixta aprofitant el circuit ja establert del tractament de la fibromiàlgia, segons la Guia d’ Atenció a la Fibromiàlgia editada per la Regió Sanitària Girona 2010: http://www10.gencat.cat/catsalut/archivos/girona/10fibromialgia.pdf
  • 62. • Gràcies

×