• Like
Diabetes tipo 2
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
Uploaded on

 

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
1,111
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1

Actions

Shares
Downloads
14
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide
  • FR per a la DM ; Antecedents de diabetis en familiars de primer grau, obesitat, malaltia cardiovascular, altres factors de risc cardiovascular, macrosomia i/o diabetes gestacional prèvia, diagnostic previ d´intolerància a la glucosa o glicemia basal alterada, etnies d´alt risc: persones asiàtiques, llatinoamericanes...

Transcript

  • 1. Diabetes Mellitus II GPC ICS Febrer 2010
  • 2. http://www.redgdps.org/
  • 3. Criteris diagnòstics Segons guia ICS Diabetes GB ≥ 126mg/dl (1) Clínica (2) + Glc ≥ 200mg/dl Glc 2h post TTOG ≥200mg/dl (1) Glucemia Basal alterada 110-125 mg/dl (determinació en dejú) Intolerancia a la glucosa Glc 140-199mg/dl 2h post TTOG amb 75g de glc (1)
    • 2 mesures de glc en diferents dies
    • Polidipsia, polifagia, poliuria, perdua de pes.
  • 4. Cribratge i prevenció primària
    • Persones > 45 anys: cada 3 anys .(D)
    • Adults amb algun factor de risc per a la DM2: anualment. (D)
    • Adolescents i infants >10 anys amb obesitat i almenys dos factors de risc de DM:cada 2 anys. (D)
    • ------------------------------------------------------------
    • Maneig dels pacients amb prediabetis: cal recomanar canvis d’estil de vida i control estricte dels factors de risc cardiovascular. ( A)
  • 5. FACTORS DE RISC
    • Antecedents de diabetis en familiars de primer grau
    • Obesitat
    • Macrosomia i/o diabetis gestacional previa
    • Factors de risc cardiovascular ( FRCV )
    • Diagnostic previ d’Intolerància Glucemia o Glucemia Basal Alterada.
    • Etnies de risc alt: persones llatinoamericanes, asiatiques.
    • Situacions cliniques que cursen amb un augment de la resistencia a la insulina: sindrome de l’ovari poliquistic, acantosi nigricant, etc.
    • Malaltia cardiovascular
  • 6.  
  • 7. VALORACIÓ i CONTROL
    • ANAMNESI:
      • Antecedents personals, familiars, estil de vida...
    • EXPLORACIÓ FÍSICA:
      • Pes, talla, perimetres, TA, FC, polsos perifèrics, exploració peus
      • Exploració bucodental
      • Cribatge amb monofilament/sensibilitat vibratoria
    • PROVES COMPLEMENTARIES:
      • A/S (glc, HbA1c, perfil lipídic, albumina/creatinina, FG, creatinina)
      • Retinografia i Agudesa visual
      • ECG
    • ALTRES:
      • Calcul de risc CV (REGICOR) i vacunes
      • Activitats educatives i de prevenció (dieta, exercici, autocontrol, complicacions, tabac i alcohol...)
  • 8.  
  • 9. OBJECTIUS DEL CONTROL OBJECTIU INTERVENIR Hb1Ac <7% >8% Glc prepandrial 90-130 Glc Postpandrial <180 Col. Total <200 >230 HDL >40 homes/>50 dones <35 No HDL <130 (PS) / <160 (PP) LDL <100 (PS) / <130 (PP) >130 TG <150 >200 Tensió arterial <130/80 >140/90 tabac No Si
  • 10. ESCALA TERAPÈUTICA
    • ESCALA
    • TERAPÈUTICA:
    Dieta + exercici Farmacs Hipoglicemiants (sols o en combinació) + insulina Si malgrat tot, el pacient progressa a DM...
  • 11. Dieta
    • L’alimentacio ha d’aportar tots els nutrients i l’energia necessaris, per tal d’evitar carencies (A).
    • Ha de ser variada, agradable i facil de seguir pel pacient i s’ha d’adaptar als gustos i les necessitats de la seva vida sociolaboral i familiar.
    • La dieta coneguda com a mediterrania, amb petites modificacions, pot ser un bon exemple d’equilibri alimentari.
    • Cal personalitzar. Calculant les cal/dia
  • 12. Exercici Físic
    • L’exercici fisic (EF) forma part del tractament de base de la DM2.
    • La practica habitual de l’EF interve en la regulacio del metabolisme dels carbohidrats i redueix altres factors de risc cardiovascular associats a la diabetis.
    • Els beneficis de fer exercici sobre el metabolisme dels hidrats de carboni es manifesten a partir dels 15 dies del seu inici i desapareixen als 3-4 dies, si es deixa de fer. (A)
  • 13. Exercici físic (II)
    • S´ha de personalitzar .
    • Contraindicacions (exercici físic aeròbic intens i anaeròbic)
    • ■ Infart agut de miocardi (IAM) recent
    • ■ Angina inestable
    • ■ Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) greu
    • ■ Infeccions agudes
    • ■ HTA greu i/o mal controlada (≥ 180/110 mmHg)
    • ■ Lesions agudes al peu
    • ■ Hiperglucemia amb cetonuria
    • ■ Edema macular i retinopatia proliferativa
    • ■ Neuropatia periferica greu
    • ■ Neuropatia del sistema nervios autonom
  • 14. Tractament Farmacològic
  • 15.  
  • 16. TRACTAMENT FARMACOLÒGIC 1a elecció: METFORMINA METFORMINA + Sulfonilurees, glitazona, glinida, Inhibidors DP-4 o Inhibidors A-gucosidasa: ELECCIÓ: Metformina + sulfonilurea Afegir un tercer fàrmac oral: Metformina + sulfonilurea + glitazona/sitagliptina o insulina nocturna (NPH) METFORMINA + INSULINA Mecanisme Contraindicacions i precaucions Efectes adversos Metformina  producció hepàtica de glucosa I.Renal, hepàtica, cardíaca o respiratòria Diarrees, acidosi làctica Sulfonilurees  secreció d’insulina I.Renal Hipoglucèmies, augment de pes Glinides  secreció insulina postpandrial No associar repaglinida a gemfibrozil Hipoglucèmies, augment de pes Glitazones  de captació de glucosa per la cèlula muscular Hepatopatia, I. Cardíaca Augment pes, Colesterol, Edemes, Icc, anemia, fractures, IAM Inhibidors de α -glucosidases  de l’absorció d’HdC complexos MII, I.Renal greu Flatulències Inhibidors de DP-4  insulina postpandrial  Secreció de glucagó IR moderada/greu i I.Hepàtica Nasofaringitis, pancreatitis, ITU, cefalea Anàlegs GLP-1  insulina postpandrial  Secreció de glucagó Nausees, vòmits, pancreatitis
  • 17. INSULINITZACIÓ Inici Pic Duració RAPIDES Regular 30-60min 2-3h 6-8h ANALEGS RÀPIDS Aspart, glulisina i lispro 5-15min 30-90min 4hores ACCIÓ INTERMEDIA NPH, NPL 2-4h 4-8h 12h BARREGES Regular + NPH 30/70 30-60min Bifàsic 12h Lispro + NPL 25/75 i 50/50 5-15min Bifàsic 12h Aspart + NPA 30/70, 50/50 i 70/30 5-15min Bifàsic 12h ANALEGS LENTS Glargina 1-2h 18-24h Detemir 1-2h 10-18h
  • 18.
    • Situacions d’insulinitzacio definitiva
    • Control metabolic deficient en pacients tractats amb una associacio de farmacs orals en dosis plenes.
    • Persistencia de clinica tipica, cetonuries o perdua de pes.
    • Pot ser dosi única nocturna o bé insulinitzacio intensiva varies vegades al dia.
    • Situacions d’insulinitzacio transitoria
    • Infart agut de miocardi • Traumatismes greus
    • Malaltia intercurrent febril • Cirurgia major
    • Tractament amb corticosteroides • Embaras i lactancia
    • Descompensacio aguda de la hiperglucemia
  • 19. INSULINITZACIÓ Inici Pic Duració RAPIDES Regular 30-60min 2-3h 6-8h ANALEGS RÀPIDS Aspart, glulisina i lispro 5-15min 30-90min 4hores ACCIÓ INTERMEDIA NPH, NPL 2-4h 4-8h 12h BARREGES Regular + NPH 30/70 30-60min Bifàsic 12h Lispro + NPL 25/75 i 50/50 5-15min Bifàsic 12h Aspart + NPA 30/70, 50/50 i 70/30 5-15min Bifàsic 12h ANALEGS LENTS Glargina 1-2h 18-24h Detemir 1-2h 10-18h
  • 20. CONTROL FRCVs
    • S´ha d´intentar aconseguir els objectius de control esmentats abans.
    • (personalitzant)
  • 21. CONTROL FRCVs
    • Antiagregació plaquetària
    • L’acid acetilsalicilic (AAS) ha estat recomanat en prevencio primaria i secundaria per prevenir esdeveniments cardiovasculars en diabetics i no diabetics. Una metaanalisi i diversos assaigs clinics han demostrat l’eficacia de l’us de l’AAS com a mesura de prevencio secundaria d’esdeveniments cardiovasculars (al voltant del 30 % en IAM i del 20 % en AVC) i mortalitat . En prevencio primaria, nomes s’ha demostrat l’efectivitat en la reduccio d’infarts sense canvis en la mortalitat.
    • Recomanacions
    • Cal emprar aspirina (habitualment 100 mg/dia) en prevencio secundaria (A) i en prevencio primaria en pacients amb DM2 amb un risc CV elevat (REGICOR > 10 %) o albuminuria. ( D)
    • En cas de risc de sagnada (tractament anticoagulant, hemorragies gastrointestinals recents o edat major de 65 anys), es preferible afegir gastroproteccio a l’AAS que canviar a clopidogrel ( A)
    • En pacients amb al ・ lergia a l’AAS, cal considerar l’us de clopidogrel.
  • 22. TABAC
    • Cal aconsellar a tots els pacients que deixin de fumar. (A)
    • En totes les histories cliniques dels pacients diabetics fumadors, hi ha de constar el consum de tabac i cal actualitzar-lo cada any.
    • Cal coneixer l’ actitud davant l’habit, la motivació per a la cessacio (test de Richmond) i el grau de dependència nicotinica (test de Fagerstrom). Aquest darrer test permet identificar els pacients susceptibles de tractament farmacologic.
    • En el pacient diabetic no hi ha cap contraindicacio de farmacs per a la deshabituacio tabaquica.
  • 23.  
  • 24. Les complicacions de la diabetes
    • COMPLICACIONS AGUDES:
      • Hipoglucemies
      • Cetoacidosi diabètica
      • Coma hiperosmolar
    • COMPLICACIONS CRÒNIQUES:
      • Macroangiopatia
      • Retinopatia
      • Nefropatia
      • Neuropatia
      • Peu diabètic
  • 25. Complicacions cròniques: MACROANGIOPATIA
    • Afectació ateroescleròtica d’arteries de mitjà i gran calibre.
    • Els diabètics tenen un major risc de patir malaltia ateroescleròtica que la població general. Això fa que la macroangiopatia sigui causa del 60% de les morts en DM.
  • 26. Complicacions cròniques: MACROANGIOPATIA
    • CARDIOPATIA ISQUÈMICA (risc x2-3)
      • Presentació:
        • Angor o IAM de característiques atípiques o CI silent (asociada a vasculopatia perifèrica, retinopatia o DM de >10a)
      • Relació important entre microalbuminuria, CI i mort CV.
      • Realitzar anamnesi, exploració i proves complementaries acurades i dirigides.
      • Caldrà:
        • Control TA, glc i dlp
        • Cesar hàbit tabaquic
        • Controlar la bona adhesió al tractament
  • 27. Complicacions cròniques: MACROANGIOPATIA
    • AVC:
      • 2 vegades major risc que a la resta de la població
      • Lacunars, amaurosi fugax, ictus isquèmic, AIT
    • ESTENOSI A.RENAL I ANEURISMA D’Ao ABDOMINAL
      • Sospitar-ho en un DM que presenta HTA greu de ràpida evolució, canvis sobtats en la TA o aparició de i.Renal durant tractament amb IECA’s o ARA-2
  • 28. Complicacions cròniques: MACROANGIOPATIA
    • VASCULOPATIA PERIFÈRICA:
      • Afecta 1 de cada 5 pacients
      • s’asocia amb la neuropatia
      • Marcador important d’alt risc CV i d’amputació
      • Presentació:
        • Claudicació intermitent
        • Dolor en repòs
        • Gangrena seca
      • Anamnesi ben dirigida i inspecció ben acurada de les EEII, sobretot peu, polsos i index turmell braç
  • 29. Complicacions cròniques: MACROANGIOPATIA
    • SEGUIMENT:
      • Control de glc, TA, DLP.
      • Recomanacions:
        • Caminar a diari
        • Abandonar l’hàbit tabàquic
      • Tractament antiagregant (assegurar-se del cumpliment)
    • CRITERIS DE DERIVACIÓ A CIRURGIA:
      • Urgents:
        • Dolor en repòs
        • Gangrena seca amb signes d’infecció
      • Preferent:
        • Gangrena seca sense infecció
        • Disminució ràpida de la distància de claudicació
        • ITB<0,6 amb lesions tròfiques
  • 30. Complicacions cròniques: NEUROPATIA
    • La neuropatia és una de les complicacions més freqüents de la diabetis.
    • Poden ser somàtiques i/o autonòmiques (NA).
    • La més freqüent:
      • Polineuropatia distal simètrica, (pèrdua de la sensibilitat i major risc de lesions i amputacions).
    • Prevalença: major a major evolució i edat.
    • Aparició i progressió:
      • relacionades amb control glicèmic.
    • Descartar altres etiologies:
      • alcoholisme, insuficiència renal,
      • dèficit de vitamina B12.
  • 31. Complicacions cròniques: NEUROPATIA
    • Recomanacions:
    • Cribatge:
    • Al dx i anualment:
      • Control glc
      • Exploració ROT
      • Exploració sensibilitat amb monofilament i un altre test diagnòstic (sensibilitat vibratoria o reflex aquilià)
    • Neuropatia autonòmica si:
      • Taquicardia en repòs(>100) + en ortostatisme (caiguda >20mmHg respecte el repòs)
      • Alteracions del SNA (diarrees)
    Analgèsics (sols o combinats) + ADT (triptilina 10-75mg/dia) + gabapentina / carbamazepina (control nivells plasmàtics)
  • 32. Complicacions cròniques: PEU DIABÈTIC
    • Lesió o ulceració traumàtica en el
    • peu d’una persona DM.
    • L’úlcera i l’amputació:
      • conseqüència més comuna de la neuropatia diabètica
      • s’incrementa en els pacients diabètics de més de 10 anys d’evolució, amb mal control metabòlic, d’edat superior a 60 anys, amb presència de complicacions vasculars.
    • Altres factors són: tabaquisme, deformitats i alteracions del peu, pell i ungles, nivell socioeconòmic baix, mala higiene…
    • El desencadenant més freqüent de les lesions en el peu diabètic és el calçat inadequat.
  • 33. Complicacions cròniques: PEU DIABÈTIC
    • Cribatge:
    • Al dx i anualment, exploració del peu, sobretot si f.risc:
      • Inspecció (higiene, pell, ungles i calçat)
      • Monofilament i diapasó
      • Palpació de polsos
    • FACTORS DE RISC:
    • Neuropatia
    • Vasculopatia
    • Tabac
    • Complicacions o lesions previes d’EEII
    • Alteracions mecàniques
    • Alteracions de la pell i les ungles
    • Recomanacions:
    • Educació, sobretot pacients amb f.risc:
      • Normes d’higiene
      • Autocura
      • Prevenció de traumatismes
    Derivacions Valoració correcció quirúrgica i ortopèdica
    • Qx vascular:
      • Peu gangrenat
      • Risc alt
      • Claudicació intermitent
      • Absencia polsos
      • ITB <0,5
    • Podòleg
      • Deformitats
      • Mal recolzament
      • Antecedents nafres o amputació
  • 34. Complicacions cròniques: RETINOPATIA
    • 11 a 25% major risc de patir ceguesa
    • 8-12% presenten retinopatia al moment del diagnòstic
    • Una de les lesions mes freqüents es l’edema macular
    • Factors de risc: Edat, Temps de malaltia, Glc, TA
  • 35. Complicacions cròniques: RETINOPATIA
    • Recomanacions:
    • Tractament amb laser: disminueix el risc de perdua de visió en risc alt
    • Ull! El tractament amb AAS no afecta a la retinopatia ni augmenta el risc d’hemorragia
    • Derivació:
    • Disminució de l’agudesa visual
    • Perdua de visió sobtada
    • Dones gestants amb diabetes
    • Cribatge:
    • Cada any:
      • Retinografia amb camara amidriàtica
    • Cada 2 anys:
      • Si examens previs normals, poca evolució, bon control glc i Ta
    • Gestants:
      • Control inicial en diabètiques que es plantegin gestar
      • Control 1r trimestre i seguiment fins 1 any post part
      • NO! En Diabetes gestacional
  • 36. http://www.bublegum.net/espacioretina/
  • 37. Complicacions cròniques: NEFROPATIA
    • El 20 - 40 % dels diabètics desenvolupen
    • nefropatia; la diabetis és la primera causa
    • d’insuficiència renal crònica en els països occidentals.
    • Albuminuria: 1a manifestació i predictora de Atc i de major mortalitat CV.
    • Index albúmina/creatinina: diagnòstic
      • 2 determinacions (+) de 3, en 6 mesos.
    • Insuficiencia renal en DM:
      • FG (1) < 60ml/min en 2 determinacions en 3 mesos
      • (1) mesurat seguint el càlcul de la Modification of diet in renal disease
  • 38. Complicacions cròniques: NEFROPATIA Quocient albúmina/creatinina Normal < 30 mg/g Microalbuminúria 30 - 299 mg/g Macroalbuminúria ≥ 300 mg/g Classificació nefropatia DM: Normal > 90 ml/min Insuficiència renal lleu 60 - 90 ml/min Insuficiència renal mod 30 - 59 ml/min Insuficiència renal greu < 30 ml/min Classificació Insuficiència renal:
  • 39. Complicacions cròniques: NEFROPATIA
    • Recomanacions:
    • Control glc i TA
    • Si microalbuminuria: IECA o ARA II
    • Nefropatia: Restricció proteica ( ≥0.8g/kg/dia)
    • Derivació:
    • Creatinina >2mg/dl
    • HTA resistent
    • Proteïnúria >1,5g/dia
    • Sospita nefropatia no DM
    • FG<30ml/min
    • FG 30-60ml/min amb:
      • empitjorament ràpid
      • hiperK +
      • Hb <10 (no altra causa)
    • Cribatge:
    • Dx i anualment:
      • Quocient albumina/creatinina en orina
    • Nefropatia:
      • Index albumina/creatinina (+) x2 de 3 determinacions en 6 mesos
    • Insuficiencia renal:
      • FG <60ml/min, x2 ocasions en 3 mesos
  • 40. Moltes Gràcies