Caso clínico de Diplopia
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Caso clínico de Diplopia Presentation Transcript

  • 1. Caso Clínico DIPLOPIAPaciente que refiere visión doble ¿Cómo valorar el problema?
  • 2. Datos generales paciente.• Varon de 52 años• HªCª en el CAP de Canet desde 2007• Fumador 20 cig/dia• MPOC-Enfisema (TAC) , sin tratamiento.• DM II y Dislipemia mixta desde 2007• Metformina y Gemfibrozil desde 2007• Controles en el CAP hasta 2008, no constan visitas posteriores hasta Agosto 2011.
  • 3. Motivos de consulta 2011• 04/08/2011: Lumbalgia mecánica.• 09/08/2011: Diplopia. Derivado a HVH.• 22/08/2011: Sde depresivo con debilidad general, anorexia y pérdida de peso.• Aporta informe del HVH 09/08/2011 del servicio de urgencias Oftalmologia HVH .
  • 4. Informe Oftalmológico• Motivo: Diplopia intermitente desde hace 45 dias, no sabe explicar si es mono o binocular.• Exploración: AV: SC 0,5/NM 0,5/NM ; MOI:PINR NDPAR; MOE: no limitaciones; PMM: orto; COVER AND COVER: no acomoda; BMC: polo anterior normal-faquico-PIO 12/11; FO: papila y mácula normal. Retina aplicada. No RPD.• Diagnóstico: exploración normal.• Control en OFT de zona para graduación y posible diplopia.
  • 5. Anamnesis 22/08/2011• Diplopia: unos 5 episodios de pocos minutos de duración en los últimos 2 meses. No refiere en visita.• Depresión de varios meses por problemas laborales, camionero, horario prolongado, presión psicológica, miedo a perder el trabajo.• Abandono de ttº metformina y gemfibrozil .• Varios accidentes por cansancio, alteraciones visuales.• Pérdida de peso 5 kg en 1 mes, con anorexia.• Debilidad generalizada, más en eeii, empeora en la ùltima semana. No ha dejado de trabajar.
  • 6. Exploración 22/08/2011• Labilidad emocional, depresivo, sensación de gravedad, preocupado por el trabajo.• Marcha inestable, debilidad de cintura pélvica con imposibilidad de levantarse sin apoyo de la silla. Sin focalidad neurológica clara.• No diplopia, ni nistagmus. AV normal.• Glucemia 333. TA 110/86.• TCR 98 x´ sin soplos .Carótidas normales sin soplos.• AP: normal. Sat 98%• Normopeso: 75 kg
  • 7. Impresión diagnóstica /derivación• 1.-Descompensación DM II .• 2.-Sindrome tóxico .• 3.-Trastorno neurológico subagudo grave (TM cerebral, EM)• 4.-Sindrome depresivo.Se deriva urgente a H Calella para ingreso y estudio.
  • 8. Pruebas durante Ingreso Hospitalario• ECG: normal• ANAL: VSG 78, PCR 4,3, LDH 1828, glucemia 212, ggt 121, Falc 202. Resto normal.• Rx TORAX: aumento densidad LSD• TAC torácico: Masa 5x4 cm LSD• TAC/RNM Abdominal: MTS en SPR Izda (5cm) y hepato- esplenomegalia con lesiones nodulares metastásicas.• TAC craneal: Masa cortico-subcortical hipodensa parieto- occipital dcha 4 x3 cm sugestiva de MTS con edema.• GGO: sin lesiones sugestivas de MTS oseas.• FBS: Normas. BAS: citologia negativa.• PAAF guiada por TAC de masa pulmonar: no es posible .
  • 9. Evolución durante ingreso• Mejoría estado general con tto corticoideo.• Recupera apetito y deambula con apoyo.• Posible alta en espera de PAAF.• Deterioro agudo 06/09 por neumonitis en zona de masa pulmonar, con hipoxemia, no mejora con tratamiento. Imposibilita realizar PAAF.• Deterioro neurologico progresivo con hemiparesia izda, hemianopsia homónima izda, desorientación temporo-espacial a pesar de tratamiento.• Éxitus el 08/09/2012.
  • 10. VALORACIÓN PACIENTE CON DIPLOPIA• Causas ?• Exploración?• Analítica ?• Pruebas de imagen?• Derivo?• Que hago?
  • 11. Anamnesis y Exploración• Antecedentes familiares : neurologicos, tumorales, vasculares…• Antecedentes personales: enfermedades previas, tratamientos.• Diplopia y síntomas relacionados.• Exploración general por aparatos.• Exploración oftalmológica básica.
  • 12. DIPLOPIA VALORACIÓN SINTOMAEXPLORACIÓN OFTALMOLÓGIA DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO DERIVACIÓN
  • 13. Tipos y causas de Diplopia1) MONOCULAR o ver doble con un ojo : debido a alteraciones de refracción (opacidad cristalino por cataratas u otras causas).2) BINOCULAR o ver doble con los dos ojos : desajuste en el movimiento coordinado de los 2 ojos, por afectación pares craneales oculomotores (III /IV/VI).• Causas vascular (DM, isquemia , derrame, aneurisma), tumoral, infecciosa, autoinmune (EM),miopatías (miastenia gravis), idiopática , alcoholica.• Ca nasofaringe (VI par):diplopia + otitis + rinitis+adenopatia latero cervical
  • 14. DIPLOPIA BINOCULAR• Es la mas frecuente. Visión doble al mirar con los dos ojos, por desajuste del movimiento conjugado de ambos. Al tapar el ojo sano desaparece la diplopia.• Por afectación de pares craneales III,IV y VI.• Parálisis del III es la más habitual : ptosis, diplopia horizontal, estrabismo divergente del ojo afecto y midriais.
  • 15. Musculos oculares extrinsecos• Recto interno o medio• Recto externo o abducens• Recto superior.• Oblicuo superior.• Recto inferior.• Oblicuo inferior.Estos 6 musculos producen la movilidad en todas las direcciones de cada ojo y se coordinan en la motilidad conjugada de ambos ojos.
  • 16. Exploración : 6 posiciones
  • 17. INERVACIÓN III,IV,VI pares.• III par ( Oculomotor común ): musculos Recto superior,Recto interno, Recto inferior y Oblicuo inferior. Tambien al elevador del párpado superior y contrae la pupila. Su parálisis : diplopia horizontal, ptosis párpado, midriasis y desviación externa del ojo.• IV par (Patético o troclear): Oblicuo superior.Su parálisis: diplopia vertical. Ojo hacia arriba.• VI par (Oculomotor externo): Recto externo.Su parálisis: diplopia horizontal. Ojo hacia adentro.
  • 18. Anatomia III, IV, VI pares.• Los nucleos oculomotores se localizan en mesencéfalo y protuberancia se unen formando la cintilla longitudinal posterior, algunas fibras se cruzan de hemisferio, pasan junto a los senos cavernosos, uniendose con el VIII vestibulo-clocear, trigemino V, facial VII, accesorio e hipogloso, produciendo los movimientos coordinados de cabeza, ojos y sistema equilibrio.
  • 19. EXPLORACIÓN OCULAR• POLO ANTERIOR Y ANEJOS• PUPILAS• TRANSPARENCIA DE MEDIOS• PROFUNDIDAD CAMARA ANTERIOR• MOTILIDAD GLOBO OCULAR• CAMPIMETRIA POR CONFRONTACIÓN• AGUDEZA VISUAL• FONDO DE OJO
  • 20. Polo anterior y reflejo pupilar• Explorar con linterna y poca luz ambiental.• Anejos , parpados, esclerótica, córnea.• Camara anterior, profundidad (glaucoma)• Pupilas, simetria, reflejos fotomotor (miosis) y consensuado ojo contralateral. Reflejo convergencia y acomodación (midriasis enfoque a 3 metros y miosis a 30 cm)• Transparencia cristalino (cataratas).
  • 21. Motilidad y Campimetria• Se exploran las 6 posiciones diagnósticas de la mirada, iluminando con linterna y observando desviaciones, alteraciones en el reflejo luminoso o aparición de diplopias.• Campimetria por confrontación: enfrente del paciente a 1 m., se tapa el ojo enfrentado. Ojo descubierto, se aproxima la luz desde el exterior. Se compara la con el examinador.
  • 22. Agudeza Visual• Optotipos a 5-6 metros (lo que marque).• Con lentes correctoras o lentillas.• Se exploran ojos alternativamente.• Se apunta la última linea que ve >50%• Mejoría con optotipo: defecto refracción.• Si no ve 1ª linea: a que distancia ve dedos.• Amaurosis si no percibe ni la luz de linterna a 25 cm en ningún cuadrante.
  • 23. Fondo de Ojo• Si es posible con gota tropicamida.• Se explora ojo dcho, con nuestro ojo dcho y oftalmo en mano dcha. Sujetar frente con mano libre.• Aproximación lateral hacia lado nasal. Enfocar papila y seguir los vasos hacia periferia. Visualizar retina y por último la mácula.• Oftalmo con 0 dioptrias, si imagen borrosa ir graduando.
  • 24. Diplopia y otros trastornos visuales en Esclerosis Multiple Puede aparecer como debut una diplopia como sintoma aislado .• Neuritis optica retrobulbar (NOR): visión borrosa , dolor ocular, escotoma central, fosfenos, discromatopsia. Unilateral. FO:N.Autolimitado. Un 70% desarrollan EM.
  • 25. Diplopia por Cataratas.. Visión doble monocular (ojo afectado). Se mantiene la diplopia a pesar de ocluir el otro ojo (a diferencia de la diplopia neurológica).Otros síntomas de Cataratas: disminución progresiva AV, visión colores alterada, deslumbramiento, miopía (ancianos que recuperan visión de cerca en cataratas nucleares), opacidad al iluminar con oftalmoscopio.
  • 26. Diagnóstico y Derivación.• Diferenciar entre diplopia mono o binocular.• Valorar patología general asociada a diplopia.• Valorar signos/síntomas de gravedad.• Si es monocular por patología leve como catarata, valorar derivación no urgente.• Si es binocular derivar por sospecha de causa vascular , tumoral , infecciosa generalmente grave.