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  • 1. SAHS Síndrome de las apneas y de las hipopneas del sueño: Visión desde la atención primaria.Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome
  • 2. Atención PrimariaCentrada en el paciente. “Experto en usted”.Médico de cabecera “Personal”.Humanizada.Integradora de todos los problemas de saluddel paciente.Las “hormigas” de la sanidad.Trabajadores infatigables.Repartidos por todo el territorio.¿Podemos ayudar a diagnosticar y controlar elSAHS?
  • 3. Médicos y Enfermeras de Primaria:También deben estar interesados enSAHS. El paciente, que no es tonto, nos visita con gran frecuencia. Un médico tiene 1500- 2000 personas asignadas de media. Expertos en educación Cada día sanitaria. los centros de salud atienden a Oportunidad de detectar un millón de pacientes SAHS. ¿Por qué no estamos interesados en esta enfermedad?
  • 4. Infra diagnóstico: Prevalencia realy esperada. Problema del infra EN España entre el diagnóstico del 4-6% de hombre y SAHS en nuestro entre el 2-4% de entorno de primaria mujeres tienen 0.6% * 0,77%** SAHS *** *E. Canals Cisteró, S. Barcos San Andrés, J. Juvanteny Gorgals, M. de la Hoz Caballero, S. Rincon López, A. Vicens Català.. CAP Via Barcino, Trinitat Vella, Barcelona ** ABS EL CLOT: DATOS CEDIDOS POR EL DR. J BAYÓ ***Duran J et al. Am J Resp Crit Care Med 2001
  • 5. Prevalencia del SAHS estudiada enprimaria: 228 personas. Encontraron a 5 personas que cumplían criterios de SAHS, con edades incluidas en las décadas de los 50 y 60 años, con una prevalencia en la población del 2,1%. Aten Primaria. 2007;39(5):255-9
  • 6. Atención Primaria El médico de familia navega en el “Mar de la Incertidumbre”. Con el tiempo visitará a sus pacientes por motivos múltiples, a veces debe “esperar y ver”. Visita a pacientes que tienen de todo. Padece el “Síndrome de ¿Por qué no ha venido antes?”
  • 7. ¿EQUIPO PREPARADO PARADETECTAR PACIENTES CON SAHS Y AYUDAR ATRATARLOS Y CONTROLARLOS MEJOR? Sólo tenemos un fonendo y un peak flow ¿Cómo vamos a controlar SAHS? Ni hablar de eso, tenemos ya demasiados pacientes
  • 8. Atención Primaria Su diagnóstico El médico de AP diferencial se basa en la tiene un patrimonio probabilidad y debe de datos familiares, evitar errores por exceso de laborales y sociales intervenciones médicas. sobre el paciente Búsqueda de la máxima que permite sensibilidad y valor aumentar el valor predictivo negativo. predictivo de las No podemos derivar a actividades todos los roncadores: diagnósticas. debemos escoger y priorizar.
  • 9. Hospitales: Buque insignia de la sanidad:y reino del SAHS. ALTA TECNOLOGIA: POLISOMNOGRAFIA. QUIZÁS MENOS HUMANIZADA ULTRAESPECIALIZADA. Búsqueda de la certeza a cualquier precio: Precisa gran especificidad y MENOS sensibilidad. ACCESIBLE: Los costes de la LISTAS DE polisomnografía son ESPERA. elevados
  • 10. Hospitales y SAHS: Evitan errores por defecto a toda costa. Dintel diagnóstico: Todos los pacientes deben ser “clasificados”. Alto dintel terapéutico: Uso de “lo último”, a veces caro. Elevado coste. Polisomnografia y CPAP. Cascada diagnóstica y terapéutica (no siempre beneficiosa). En caso de duda se deriva a otro especialista o súper especialista.
  • 11. Coordinación Atención Primaria y hospitalariaLa Atención Primaria es el primer punto decontacto individual y comunitario con elsistema sanitario.¿La coordinación entre primaria yespecializada debe fundarse en el papel defiltro del médico de cabecera, de maneraque los especialistas hospitalarios tengan elpapel de consultores?¿Rol pasivo del Médico de Familia en elmanejo del SAHS?
  • 12. Rol activo del MF Orienta bien los diagnósticos basándose en buenas historias clínicas. Solicita pruebas complementarias que apoyen los diagnósticos. Participa en la toma de decisiones terapéuticas activamente. Maneja y controla la enfermedad. Consulta a colegas especialistas las dudas.
  • 13. Rol pasivo del MF No tiene interés en realizar buenas orientaciones diagnósticas. No puede o no quiere solicitar pruebas diagnósticas. No decide en los tratamientos. Actúa como secretario o administrativo: “hace recetas del seguro” que otros profesionales prescriben. “Deriva” la mayoría de problemas de salud y se “olvida” de ellos. Deriva lo que no debería.
  • 14. Roles activo/pasivo Dependen del profesional. Pueden depender del entorno de la atención primaria. Pueden depender de la enfermedad: complejidad diagnóstica o terapéutica. Un mismo profesional en función de los problemas adopta diferentes roles. Influye la “política” del hospital de referencia.
  • 15. NIVEL DE DECISIÓN / IMPLICACIÓN DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMÀRIA EN EL MANEJO DE DIFERENTES PROBLEMAS DE SALUDPROBLEMA SCREENING DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO MANEJO CONTROLHTA ALTO ALTO ALTO ALTO ALTODIABETES ALTO ALTO ALTO ALTO ALTOSINTROM ALTO ALTO BAJO ALTO ALTOSIDA ALTO MEDIO BAJO BAJO BAJOCOLON ALTO ALTO BAJO MEDIO MEDIOEPOC MEDIO ALTO MEDIO ALTO ALTOCáncer P ALTO MEDIO BAJO BAJO MEDIOSAHS BAJO BAJO BAJO BAJO BAJO SEMÁFORO ROJO = ROL PASIVO
  • 16. SITUACIONES EN QUE EL HOSPITAL DA ELALTA Y “DEVUELVE” EL PACIENTE AL MÉDICODE FAMÍLIA: RESISTENCIAS DE LOS MF: Ahora el control de la enfermedad lo hará la primaria: ejemplo SAHS controlado y tratado con CPAP. Dígale a su médico que lo derive a otro especialista: por ejemplo : la ronquera de causa no neumológica. La enfermedad es leve o moderada y puede manejarla el médico de AP: ejemplo SAHS leve sin indicación de CPAP.
  • 17. SITUACIONES EN QUE EL HOSPITAL DAEL ALTA Y “DEVUELVE” EL PACIENTEAL MÉDICO DE FAMÍLIA: RESISTENCIASDE LOS MF: La enfermedad “se eterniza” y pierde interés para el hospital. Hay exceso de pacientes en el hospital. No quedan claros los criterios de re-derivación al especialista del hospital ni los circuitos. El paciente como mensajero en las relaciones primaria-hospital.
  • 18. Coordinación Atención Primaria y neumologíaLa integración de Elaborando juntosestructuras guías breves,organizativas. concisas y claras: Ayudas para nuestraCompartiendo tarea diaria.información clínica Guías que permitany administrativa. “unificar criterios” yElaborando planes hablar un mismode formación lenguaje.conjuntamente.
  • 19. La SAHS como unproblema de salud pública. Se asocia con problemas Cardiovasculares, AVC y con accidentes de tráfico y laborales. El SAHS produce un incremento de la mortalidad y una disminución de la calidad de vida. Kapur VK. Resp Care 2010; 55: 1155-1167
  • 20. LOS PROBLEMAS DE SALUD CRÓNICOS QUETIENEN NUESTROS PACIENTES y quecontrolamos en AP: ASMA ALTRES
  • 21. Enfermedadescardiovascularesasociadas a la SAHS HTA resistente AVC Mayor incidencia de enfermedad arteriosclerótica coronaria. Miocardiopatía dilatada idiopática. Arritmias rápidas auriculares. Bradiarrítmias, principalmente nocturnas
  • 22. En AP podemos realizar una historia clínica detallada:Edad y Sexo (Hombres y Mujeres conmenopausia tienen mayor riesgo deSAHS).Antecedentes personales y familiares.Los hábitos del sueño.El perfil psicológicoRegistramos la ingesta de alcohol ofármacos.Las características de la somnolenciaLas repercusiones en la vida social ylaboral.
  • 23. Síntomas clave ESD: Excesiva somnolencia diurna. Ronquera. DD: Roncador simple. Pausa apneica observada por el compañero/ a. Sueño no reparador.
  • 24. Exploración físicaespecífica que debemosrealizar en AP. Medir la distància hioides- mandíbula. La retrognatia- micrognatia y la calidad de la mordida. PERMEABILIDAD DE LA VÍA AREA.
  • 25. Grados de Mallampati
  • 26. Explorar la somnolencia La escala de Epworth es útil para conocer el grado de somnolencia.
  • 27. Escala Epworth:
  • 28. Excesiva somnolenciadiurna (Strohl et al.): Grado 1: Sin somnolència. Grado 2: Leve: en situaciones que requieren poca atención. Ver TV. Grado 3: Moderada: requieren cierta atención. Reunión. Grado 4: Grave: En situaciones de actividad. Paseo.
  • 29. Diagnóstico Diferencial EXCESIVA SOMNOLENCIA DIURNA Hábitos Depresión Narcolepsia SAHS: sín- SD. Piernas incorrectos de tomas clave inquietes Ansiedad Hipersomnia sueño diurna Trastornos Insomnio idiopática ritmo Fármacos circadiano Enfermedades si no endocrinas, si no metabólicas si no infecciosas si no Polisomnografia (PSG) o poligrafia PSG I TLMS respiratoriaTLMS :TEST DE LATENCIAMÚLTIPLE DE SUEÑO PSG POLISOMNOGRAFIA
  • 30. Búsqueda activa de SAHS,recomendada en: calposar la de separ Obesos. IMC>30. HTA. Cardiopatía isquémica. AVC. ORL / Maxilofacial: Obstrucción nasal crónica, hipertrofia adenoamigdalar, retrognatia, micrognatia. Roncadores.
  • 31. Patients at High Risk for OSAWho Should Be Evaluated forOSA Symptoms Obesity (BMI > 35) Congestive heart failure Atrial fibrillation Treatment refractory hypertension Type 2 diabetes Nocturnal dysrhythmias Stroke Pulmonary hypertension High-risk driving populations Preoperative for bariatric surgeryJ Clin Sleep Med. 2009 June 15; 5(3): 263–276.Copyright © 2009 American Academy of Sleep Medicine
  • 32. Derivación preferente:Sospecha clínica y: La HTA no controlada asociada aconseja un estudio preferente. La puntuación Epwort > 15. La asociación con cardiopatía isquémica, Arritmias cardíacas o antecedentes de AVC La asociación de Insuficiencia respiratoria. La profesión o actividad de riesgo.
  • 33. Antes de derivar elenfermo al especialista : No debemos hacer una espirometría y un electrocardiograma a todos los pacientes. No es necesario hacer una radiografía de tórax a todos ellos. A los enfermos diagnosticados de SAHS grave hay que hacerles ecocardiograma doppler.
  • 34. Antes de derivar elenfermo al especialista : Debemos pedir una analítica que incluya: Hemograma, glucemia, perfil lípidos y TSH.
  • 35. ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA DEL SINDROME DE LAS APNEAS E HIPOAPNEAS DEL SUEÑO (SAHS): ¿CUANDO UTILIZAR LA ESCALA DE EPWORTH? ¿Cómo DERIVAR ? Ronca Malek Menem, I. Oltean, J. Juvanteny Gorgals, J. Enguix Cugat, I. Feijoo Campos, M. del Mar NO Yuste Botey SI SOMNOLÈNCIA NO DERIVAMOS NO: SI Grado1 APNEA NO OBS EPWORTHAPNEA OBS <12 12-15 >15 CON O SIN APNEA OBS NO APNEA NO APNEA APNEA APNEA OBS OBS OB OBS NORMAL VIA NO NORMAL NO NORMAL PREFERENTE URGENTE
  • 36. RONCADOR+APNEA OBSERVADA BAJA MEDIA ALTAPROBABILIDAD DE SAHS EPW >15 y/o VIA PREFERENTE EPW <12 IMC>30 y/o COMORBILIDAD CVVIA NORMAL VIA URGENTE
  • 37. Cuestionarios: Berlin ySTOP BANG
  • 38. Berlin: Section 11.Do you snore?Yes (1)2. If you snore, your snoring is:Very loud; can be heard in adjacent rooms (1) 2 puntos:3.How often do you snore? SecciónNearly every day (1) positivaThree to four nights per week (1)4.Has your snoring ever bothered other people?Yes (1)5.Has anyone noticed that you quit breathing during yoursleep?Nearly every day (2)Three to four times a week (2)
  • 39. Berlin: Section 26.How often do you feel tired or fatigued after yoursleep? Nearly every day (1) Three to four times a week (1)7.During your wake time, do you feel tired, fatigued, ornot up to par?Nearly every day (1)Three to four times a week (1)8.Have you ever nodded off or fallen asleep whiledriving a vehicle? 2 puntosYes (1)9. If yes, how often does it occur?Nearly every day (1)Three to four times a week (1)
  • 40. Berlin: Section 3 10. Do you have high BP? Yes (1) 15. Body mass calculation (by1 punto interviewer) BMI >30 ? Yes (1) Dos o mas secciones: Alto riesgo.
  • 41. Berlin: Positivos: Altoriesgo: Todos los hipertensos con una sección positiva. Todos los obesos con una sección positiva. Por ejemplo: Roncador fuerte. Un 25% de pacientes tienen riesgo alto de SAHS según el Berlin. ¿A quién derivamos?
  • 42. Riesgo de SAHS según elBerlin. CHEST / 124 / 4 / OCTOBER, 2003
  • 43. ¿Cual es el mejor cuestionario para AP?:Can J Anesth/J Can Anesth (2010) 57:423–438
  • 44. Sensibilidad y especificidad de los cuestionarios.Can J Anesth/J Can Anesth (2010)57:423–438
  • 45. Cuestionario OSA 50Usando un punto de corte de≥5/10 puntos, el cuestionario tieneuna sensibilidad del 100% y unaespecificidad del 29% Thorax 2011;66:213e219.
  • 46. OSA 50 + APNEALINK SENSIBILIDAD ≈90% SPECIFICIDAD ≈80% ApneaLink™
  • 47. Utilidad de lapulsioximetria nocturna enel diagnóstico del SAHS: Colaboración del médico de familia en el screening activo de enfermos. Aten Primaria 2003;32(3):144-9 |
  • 48. PROTOCOLO PROPUESTOEN UN CENTRO DE SALUD +
  • 49. Questions about OSA that Should Be Included in Routine Health Maintenance Evaluations Is the patient obese? Is the patient retrognathic? Does the patient complain of daytime sleepiness? Does the patient snore? Does the patient have hypertension?From:J Clin Sleep Med. 2009 June 15; 5(3):263–276.Copyright © 2009 American Academyof Sleep Medicine
  • 50. Tratamiento: ¿En quepodemos colaborar?1. La perdida de peso mejora los síntomas y disminuye las apneas.2. El tabaco debe prohibirse; el alcohol está relacionado con el SAHS.3. El decúbito lateral mejora el SAHS en algunos casos.4. Educación del paciente.
  • 51. Mejora de los síntomas en una muestra de pacientes tratados con CPAP en el ámbito de atención primaria. Antes CPAP Después CPAP 91 85,1 72,4 65,2 59,6 44,7 Roncador Somnolència ApneesE. Canals Cisteró, S. Barcos San Andrés, J. Juvanteny Gorgals, M. de la Hoz Caballero, S. Rincon López, A. Vicens Català.. CAP Via Barcino, Trinitat Vella, Barcelona
  • 52. EDUCACIÓN GRUPAL PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO DEL CPAP EN LA ATENCIÓN PRIMARIA EN PACIENTES CON SAHSPorcentaje significativo deincumplidores, poco conocimiento deotros factores y otros tratamientos queinfluyen en la presencia de apneas delsueño. Falta de información sobre los efectos2ª de la utilización del CPAP.E. Canals Cisteró, S. Barcos San Andrés, J. Juvanteny Gorgals, M. de la Hoz Caballero, S. Rincon López, A. Vicens Català.. CAP Via Barcino, Trinitat Vella, Barcelona
  • 53. EDUCACIÓN GRUPAL PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO DEL CPAP EN LA ATENCIÓN PRIMARIA EN PACIENTES CON SAHSLa percepción del paciente buen cumplidores que ronca menos y que tiene menossomnolencia.Buena respuesta a una propuesta deeducación grupal por parte de enfermería conparticipación del 30% de los diagnosticadosde SAHS.E. Canals Cisteró, S. Barcos San Andrés, J. Juvanteny Gorgals, M. de la Hoz Caballero, S. Rincon López, A. Vicens Català.. CAP Via Barcino, Trinitat Vella, Barcelona
  • 54. Cumplimiento del CPAP en una muestra de pacientes de atención primaria. COMPLIMENT CPAP 100 90 80 70 60 NO 50 SI 40 30 20 10 0 Ús diari Ùs fora casa Ús tota la nitE. Canals Cisteró, S. Barcos San Andrés, J. Juvanteny Gorgals, M. de la Hoz Caballero, S. Rincon López, A. Vicens Català.. CAP Via Barcino, Trinitat Vella, Barcelona
  • 55. Efectos adversos del CPAP en una muestra de pacientes. EFECTES ADVERSOS CPAPaerofàgia 5,8insomni 45,7epistaxi 5,8conjuntivitis 20soroll 37,2Sequedat faríngea 80Irritació cutània 34,3 48,6Congestió nasal 0 20 40 60 80 100
  • 56. Cpap: Podemos ayudar aevitar o tratar los efectosadversos: La congestión nasal es la complicación más frecuente. Si la congestión es secundaria a una IVRA podemos suspender la CPAP durante 3 días. Per evitar la irritación cutánea pueden ser útiles los mismos parches de las úlceras per presión. El aire frio que suministra el CPAP y el ruido son causas de intolerancia del sistema.
  • 57. Papel de enfermería de AP en elmanejo del paciente con SAHS Screening. Seguimiento de los pacientes Adiestramiento del paciente en la realización de la técnica de la pulsioximetría domiciliaria. Modificaciones de estilos de vida pre y post diagnóstico Identificación de los efectos adversos de la CPAP Cumplimiento del tratamiento con CPAP

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