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Psicosis Agudas 3
 

Psicosis Agudas 3

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Charla sobre Psicosis Agudas para alumnos de pregrado de la Facultad de Medicina (Uruguay), mayo 2007. Realizado conjuntamente con el Dr. Alvaro Cardozo.

Charla sobre Psicosis Agudas para alumnos de pregrado de la Facultad de Medicina (Uruguay), mayo 2007. Realizado conjuntamente con el Dr. Alvaro Cardozo.

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    Psicosis Agudas 3 Psicosis Agudas 3 Presentation Transcript

    • Psicosis agudas
        • CICLIPA II
      Clínica Psiquiátrica – Facultad de Medicina - UDELAR Dr. Álvaro Cardozo Dr. Marcelo Escobal Junio/07
    • Psicosis
        • Alteración del contacto con la realidad
        • Mundo propio, incompartible
        • Del que no puede salir voluntariamente
        • Mal rapport
        • Sin conciencia mórbida
    • Concepto de agudeza
        • Horas/días de evolución
        • Experiencia sensible y actual
        • Más vivida que relatada
        • Cursa con una alteración de conciencia
        • Variabilidad del humor y la afectividad
        • Con alteración de las conductas basales
    • Formas clínicas
      • Episodio de descompensación de un trastorno del humor: Manía, Melancolía.
      • Psicosis Delirante Aguda
      • Confusión Mental
    • Importancia en Medicina General
        • Detección precoz
        • Primeras medidas terapéuticas
        • Enlace con psiquiatra
        • Diagnósticos diferenciales.
    • Elementos de agudeza
      • Conciencia
      • Pensamiento
      • Humor
      • Contexto
    • Conciencia: alterada.
      • Alteración oscilante de conciencia: distraibilidad, fatigabilidad, fascinación hipnoide.
      • Adherido a una experiencia sensible, actual, inmediata, íntimamente vivenciada, inefable
      • Variabilidad del cuadro día a día, recrudescencia parahípnica.
    • Pensamiento: delirio
      • Ideas de temática polimorfa
      • Sin trabajo delirante, sin sistematización
      • Predominio de la vivencia alucinatoria por sobre la actividad ideoverbal relatada
    • Humor: lábil.
      • Lábil, variable, oscilante
      • Angustia, ansiedad
      • Irritabilidad, cólera, fastidio
      • Euforia.
    • Contexto
      • Instalación aguda, súbita
      • Alteración de las conductas basales
      • Alteración de las conductas complejas
      • Valorar el contexto médico y psiquiátrico (enfermedad médica, intoxicación, puerperio, Retardo Mental, Trastorno de la Personalidad)
    • Principales síndromes
      • Síndrome de exaltación del humor
      • Síndrome depresivo
      • Síndrome delirante
      • Síndrome confuso-onírico
    • Síndrome de exaltación del humor
      • Humor: eufórico, expansivo, exaltado, irritable
      • Pensamiento: taquipsiquia: fuga de ideas y verborrea.
      • Actitud: lúdica, megalomaníaca, hiperactividad
      • Conciencia: distraibilidad
      • Corresponde a un EPISODIO MANIACO
    • Síndrome depresivo
      • Humor en menos, tristeza, inhibición
      • Anhedonia, apatía, abulia, abatimiento
      • Desánimo, desgano
      • Anestesia afectiva
      • Dolor moral: culpa, ruina, minusvalía
      • Cottard: inmortalidad, condena, negación
      • Corresponde a un EPISODIO DE MELANCOLIA
    • Síndrome delirante
      • Temática múltiple
      • Mecanismo múltiple: predomino intuitivo y alucinatorio
      • Inefable, se impone, inmediata convicción
      • Sistematización mala
      • Estructura polimorfa
      • Constituído desde el inicio
      • Elementos de agudeza
      • Corresponde a una PDA
    • Síndrome confuso-onírico
      • A. Síndrome confusional:
        • Conciencia: alteración profunda, global, con incapacidad de síntesis
        • Atención: obnubilación, distraibilidad
        • Memoria: falsos reconocimientos, fabulaciones, evocación difícil.
        • Orientación: desorientación TE
        • Pensamiento: desorganizado, caótico, fragmentario
        • Afectividad: ansiedad fluctuante, perplejidad
    • Síndrome confuso-onírico II
      • B. Síndrome delirante onírico
        • Temática zoopsias y preocupación laboral
        • Mecanismo alucinatorio, ilusiones, dismorfopsias, dismegalopsias
        • Sistematización mala
        • Estructura onírica: fragmentario, encadenamiento escénico, intensamente vivido, caótico, en oleadas, caleidoscópico, adherido.
      • Corresponde a una CONFUSION MENTAL
    • SEGÚN el DSM IV:
      • Trastorno Bipolar (Manía+Depresión)
      • Trastorno Depresivo Mayor
      • Trastorno Psicótico Breve (PDA)
      • Trastorno Esquizofreniforme (PDA)
      • Delirium (Confusión Mental)
    • DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
      • Causa médica / orgánica
      • Entre diferentes psicosis agudas
      • Con psicosis crónicas
      • Con algunas neurosis
      • Con algunos trastornos de personalidad
    • Causas médicas I
      • Sospecha de causa médica:
        • edad de comienzo tardía
        • 1º episodio
        • elementos atípicos.
        • Mala respuesta al tratamiento
        • sospecha por hallazgos clínicos/paraclínicos
        • presencia de alucinaciones visuales u olfativas
    • Causas médicas II
      • Endocrinológicas / Metabólicas
        • Hipo/hipertiroidismo, Cushing, encefalopatía hepática, Addison, diabetes
        • Carenciales
      • Neurológicas:
        • Parkinson, esclerosis múltiple, corea, tumores, TEC, demencia, epilepsia, encefalitis, tumores, hematoma subdural, corea.
      • Infecciosas:
        • Neurolúes, HIV, meningitis
      • Otras:
        • Neoplasias, autoinmune (LES), puerperio
    • Causas médicas III
      • Sustancias:
        • Estimulantes: anfetaminas, cocaína,
        • Depresores: alcohol, BZD
        • En intoxicación o abstinencia.
      • Fármacos:
        • Psicofármacos: antidepresivos
        • Corticoides.
        • Quimioterapia, antituberculosos, levo-dopa, reserpina, alfametildopa, ßbloqueantes, ACO.
    • DD entre psicosis agudas
      • Sospecha según agrupación sindromática
      • Manía Vs PDA
      • Manía Vs Confusión Mental
      • Melancolía Vs PDA
      • PDA Vs Confusión Mental
    • DD con Psicosis Crónicas
      • PC: Esquizofrenia, Paranoia, Parafrenia.
      • Diagnóstico evolutivo (más claro en intercrisis).
      • Evaluar elementos de mal pronostico
      • Importa determinar si es una forma de inicio agudo de una psicosis crónica.
      • En las psicosis crónicas existen síntomas fuera de la fase aguda que aclaran diagnóstico.
    • DD con Neurosis
      • Neurosis histérica descompensada con síntomas disociativos. (psicosis disociativa histérica)
      • Nos aleja:
        • Ausencia de una personalidad histérica
        • AP de síntomas conversivos o disociativos
        • Falta de desencadenante emocional, beneficio secundario, “belle indiference”
        • Conflicto inconsciente en juego.
    • DD con Trastornos de la Personalidad
      • Trastorno de la Personalidad, descompensado, con síntomas disociativos.
      • Puede ser un trastorno de la personalidad histriónico, limite, esquizoide, esquizotípico. Descompensado o sobreagregando una PDA.
    • Etiopatogenia: vulnerabilidad-estrés
      • Vulnerabilidad
        • Biológica: RM, AP de Psicosis Agudas
        • Psicológica: TP grupo A ó B, neurosis histérica
      • Estresores
        • Biológicos: enfermedad médica, intoxicación, puerperio, abandono de tratamiento.
        • Psico-sociales: duelos, mala continencia social
    • Psicopatología
      • Concepto de conciencia en psiquiatría es más amplio que en medicina general o neurología
      • Continuum de la desestructuración de conciencia de las psicosis agudas
        • 1er nivel: ético-temporal: trastornos afectivos
        • 2do nivel: oniroide: PDA
        • 3er nivel: onírico: confusión mental
    • PARACLÍNICA:
      • El diagnóstico es siempre clínico
      • Bio-Psico-Social
      • OBJETIVOS:
        • Descartar DD: s/t etiología orgánica
        • Valoración general: terreno, comorbilidad, complicaciones médicas del episodio
        • Valoración para el tratamiento
    • PARACLINICA: biológico
      • Valoración médica y neurológica (signos focales, consumo de sustancias, tiroides, etc.)
      • Rutinas, función hepática, HIV, VDRL, serología hepatitis, ß-HCG
      • Dosificación sustancias en sangre/orina
      • Según contexto: TAC, RMN, EEG
      • Para ECT: RxTx, ECG, fondo ojo, valoración por internista (descartar contraindicaciones absolutas)
    • PARACLINICA: psicológico
      • Entrevistas psiquiátricas valorando:
        • rasgos de personalidad
        • mecanismos de defensa frente a la angustia
        • nivel intelectual
        • elementos de vulnerabilidad del terreno psicológico
      • En diferido puede complementarse con tests
    • PARACLÍNICA: social
      • Entrevistas con terceros para:
        • Datos que ayuden a descartar los DD (funcionamiento previo, comorbilidad médica o psiquiátrica, consumo de sustancias o tratamientos previos)
        • valorar presencia de estresores
        • valorar soporte social, MSEC
        • consentimiento informado para eventual ECT
    • TRATAMIENTO:
      • Dinámico según evolución
      • Bio-Psico-Social
      • Multidisciplinario
    • TRATAMIENTO:
      • Internación
        • Porque:
          • Riesgo para el paciente (suicidio, accidentes)
          • Riesgo para terceros (heteroagresividad)
        • En hospital psiquiátrico (hospital general si etiología orgánica)
        • Objetivos:
          • Cuidado del paciente (estado general, conducta)
          • Tratamiento para rápida remisión del episodio
    • TRATAMIENTO: biológico
      • Antipsicóticos: Haloperidol, Risperidona, Olanzapina, otros.
      • Sedación: Benzodiacepinas, NL sedativos
      • Hipnóticos
      • ECT:
        • si no mejora en aprox 10 días
        • previa valoración y consentimiento
        • gran efectividad, seguro
    • TRATAMIENTO: psicológico-social
      • PSICOLOGICO: Entrevistas diarias para:
        • vínculo y alianza terapéutica
        • confrontar el delirio (buscar crítica delirante)
        • contacto con la realidad
        • en diferido según contexto: psicoterapia
      • SOCIAL: Entrevistas con 3ºs para:
        • alianza terapéutica, soporte social
        • psicoeducación, detección precoz
    • TRATAMIENTO: alta hospitalaria
      • CUANDO:
        • Organice conciencia y mejore contacto con la realidad
        • Estabilice conductas basales y afectividad
        • Aparezca la crítica delirante
      • CON:
        • Antipsicóticos (v/o, depósito); mínimo 1 año si es un primer episodio
        • Sedación según necesidad
        • Control en policlínica psiquiátrica
    • EVOLUCION Y PRONOSTICO:
      • 1/3: remisión total, sin recaídas
      • 1/3: remisión total, con reiteración del episodio.
      • 1/3: evolución a psicosis crónica o Trastorno Bipolar.
    • BUEN PRONOSTICO:
      • Comienzo busco, polimorfismo
      • Alteración de conciencia y oscilaciones del humor
      • Buen funcionamiento previo
      • Delirio muy vivenciado
      • Desencadenante grave (reactividad)
      • Poco tiempo de evolución
    • MAL PRONOSTICO:
      • Tema delirante corporal: hipocondría, transformación corporal.
      • Trabajo delirante: elaboración.
      • Mal funcionamiento previo: aplanamiento afectivo, rasgos de personalidad esquizoides.
      • + Tiempo de evolución del episodio
      • Mala adherencia al tratamiento, mal MSEC, AF de psicosis crónicas