10. La secrezione di glicocorticoidi e androgeni è sotto il controllo del sistema ipotalamo-ipofisario (CRF-ACTH) e del feed back negativo del cortisolo plasmatico .
11. EFFETTI FISIOLOGICI DEI MINERALCORTICOIDI I mineralcorticoidi svolgono un ruolo fondamentale nella regolazione del bilancio idroelettrolitico , stimolando il riassorbimento di sodio e la secrezione di potassio ed idrogenioni a livello dei tubuli distali e dei collettori renali, mediante l’interazione con specifici recettori nucleari ubiquitari . La secrezione dei mineralcorticoidi è regolata dal sistema-renina-angiotensina - aldosterone .
12. Aumento della Pressione Arteriosa Angiotensina II Angiotensina I Angiotensinogeno Riduzione della Pressione Arteriosa Ritenzione idro-salina Stimolazione simpatica Riduzione del contenuto di sodio nella macula densa
13. 11betaidrossideidrogenasi I recettori nucleari possiedono elevata affinità anche per i glicocorticoidi che in condizioni fisiologiche non sono in grado di attivare il recettore cellulare per azione di uno specifico enzima 11β-HOsteoridodeidrogenasi tipo 2, che inattiva il cortisolo trasformandolo nel metabolita inattivo, il cortisone.
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16. Overview There are two adrenal glands, each located in the retroperitoneum adjacent and superior to the left and right kidney. The adrenal glands produce a wide hormones whose synthesis, secretion, and regulation are highly complex. The adrenal gland variety of is comprised of an outer part, the adrenal cortex , and an inner part, the adrenal medulla , each of which produce a variety of hormones. Certain conditions can produce a hormonal imbalance, leading to one of the many characteristic syndromes that can arise from adrenal disorders. Disorders of the Adrenal Glands Include : Hyperaldosteronism Cushing's Syndrome Pheochromocytoma Incidentaloma Adrenocortical Carcinoma Pheochromocytoma , Hereditary pheochromocytoma , Surgical Treatment of Adrenal Tumors including the technique of laparoscopic adrenalectomy (minimally invasive)
19. IPERTENSIONE Prevalenza di malattia : n° di pz./100.000 ab (dipende dalla composizione razziale e dai criteri usati per la sua definizione) Popolazione bianca : 15 % ha PA > 160 /95 (Framingham Study) suburbana 50 % ha PA > 140 /90 PREVALENZA DELLE VARIE FORME DI IPERTENSIONE popolazione generale centri clinici specialistici I. essenziale 92 - 94 % 65 - 85 % I. Renale parenchimale 2 - 3 4 - 5 I. Renale nefrovascolare 1 - 2 4 - 16 I. Endocrina Iperaldosteronismo 1 ario 0.3 0.5 - 12 Sindrome di Cushing <0.1 0.2 Feocromocitoma <0 .1 0.2 Indotta da farmaci (c-o) 0.5 - 0.1 1 - 2 Altro 0.2 1
20. E. Darracott Vaughan, Jr., M.D. James J. Colt Professor of Urology The James Buchanan Brady Foundation The New York Hospital-Cornell University Medical Center New York, New York Criterio dimensionale [Tc/RMN] diametro > 5 cm (4 cm) CHIRURGIA
21. INCIDENTALOMA SURRENALICO (effettuare sempre TC e/o RMN) RICERCA DI IPERSECREZIONE ENDOCRINA NEGATIVA POSITIVA -DIMENSIONI < 4 CM -NON SEGNI MORFOLOGICI SOSPETTI VEDERE ALGORITMI CORRISPONDENTI -DIMENSIONI < 4 CM -SEGNI MORFOLOGICI E/O CLINICI SOSPETTI -DIMENSIONI > 4 CM CHIRURGIA FOLLOW-UP SCINTIGRAFIA SURRENALICA CON NP-59 LESIONE “CAPTANTE” LESIONE NON “CAPTANTE” TC/RMN a sei mesi e poi annuale Rapida crescita dimensionale (> 1 cm), o progressivo incremento oltre 4 cm, PET FNAB
30. maschio 73 aa iperteso; da 10 anni in terapia con ACE-Inibtore Eco addome per colelitiasi Tc incidentaloma surrene Sn 5,6 x 4 cm ACTH < 9 ng/L (9-52) Cortisolo: 850 nmol/L (160-690) CLU: 1773 nmol/L (<275) scintigrafia 131I-59-NP : iperfunzione Sn soppressione funzionale Dx ipocorticosurrenalismo acuto dopo l’intervento istologia: carcinoma surrenalico primitivo (secernente) surrene sn surrene sn
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34. Tc: tumefazione surrenalica Sn Scintigrafia con 131I-iodocolesterolo : Immagine di fusione 3 cm in pregresso ca. mammario Sn. Adenoma Sn , soppressione Dx TC/SPECT
35. A Pet (18FDG): ipercaptazione surrenalica in Sn pregresso ca. duttale infiltrante della mammella Sn. Tc con enhancement dopo mdc. C Scintigrafia con 131I-iodocolesterolo : Iperfrofia surrene Dx, ipocaptazione Sn. Istologia : non metastasi, non carcinoma primitivo.
36. A Scintigrafia con 131I-iodocolesterolo : Ipercaptazione Sn in surrenectomia Dx. SPECT trasversa B SPECT coronale. Tumefazione iperfunzionante Sn C Pet (18FDG) La assente captazione del surrene Sn (freccia) suggerisce un quadro di ipertrofia vicariante . Anziana paziente con EPA recidivanti e pregressa surrenectomia Dx per etp.
37. 18FDG- Pet Adenocarcinoma surrenalico Sn (5 cm) Intensa disomogenea ipercaptazione per aree di necrosi colliquativa.
46. CARATTERISTICHE RIASSUNTIVE DEL FEOCROMOCITOMA/PARAGANGLIOMA Rara causa di ipertensione (<1% pazienti ipertesi) Incidenza: 0,8 per 100.000 individui/anno Non prevalenza di sesso Reale prevalenza sottostimata (30-50% dei casi diagnosticati in sede autoptica) Localizzazione: -surrenalica 90% -extrasurrenalica 10% (a livello di paragangli ”paraganglioma o feocromocitoma extrasurrenalico”) Si distinguono: forme sporadiche (la maggioranza) e forme familiari
47. SINDROMI FAMILIARI ASSOCIATE A FEOCROMOCITOMA/PARAGANGLIOMA MEN 2: neoplasia endocrina multipla tipo 2, SNC: sistema nervoso centrale, SDHB: subunità B della succinato- ubiquinone- deidrogenasi, SDHC: subunità C della succinato- ubiquinone- deidrogenasi, SDHD: : subunità D della succinato- ubiquinone- deidrogenasi PATOLOGIA FENOTIPO CLINICO (%) FEO MUTAZIONE GERMINALE MEN 2 2 A Carcinoma midollare tiroideo, iperparatiroidismo primitivo 2 B Carcinoma midolare tiroideo, habitus marfanoide, neuromi multipli delle mucose 50 RET M. di Von Hippel Lindau Angiomi retinici, emangioblastomi del SNC, cisti renali e pancreatiche, carcinomi renali 10-20 VHL Neurofibromatosi tipo 1 (Sindrome di von Recklingausen) Neurofibromi dei nervi periferici, macchie cutanee caffè-latte (figura 7, 8) 1-5 NF1 Paragangliomatosi familiare Paragangliomi della testa e del collo (glomici,vagali, timpanici, giugulari) 20 SDHB,SDHC,SDHD
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50. Preparazione del paziente Dieta e pulizia intestinale Secondo le modalità già viste per la scintigrafia con iodocolesterolo. Data la minore eliminazione biliare della MIBG rispetto allo iodiocolesterolo la dieta e la pulizia intestinale sono esigenze meno pressanti e non sono prescritte nei pazienti pediatrici.
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52. A B C Pz. maschio di 37 aa, cefalea ed episodi di cardiopalmo da circa 1 anno Metanefrina urinaria, normetanefrina u.:aumentate A Tc: tumefazione surrenalica Sn 7x5 cm con necrosi colliquativa (aree in grigio). B Immagine di fusione TC/SPECT C Scintigrafia con 123 I-MIBG : FEOCROMOCITOMA Sn con ipocaptazione centrale.
57. A B C surrene Dx Pz. maschio di 37 aa, incidentaloma surrenalico Dx in Tc eseguita per screening di etp polmonare. Metanefrina urinaria e normetanefrina debolmente alterate. A Tc: tumefazione surrenalica Dx 1.5 cm B Immagine di fusione TC / SPECT trasversa. C Scintigrafia con 123 I-MIBG : SPECT traversa. Tumefazione iperfunzionante Dx Isto: FEOCROMOCITOMA
58. A B C Bambina di 1 mese di vita ricoverata per processo bronco-pneumonico. Ecografia addome (eseguito per rigurgito importante): incidentaloma surrenalico Dx 3 cm di diametro. Acido vanilmandelico urinario: 32 mg/dL (v.n.: ≤ 17 mg/dL); Acido omovanillico urinario: 35 mg/dL Noradrenalina plasmatica: 1142 (v.n.: ≤ 600 g/mL). A RMN: tumefazione surrenalica Dx 3x2.5x2.8 cm coronale B Immagine di fusione RMN / SPECT coronale C Scintigrafia con 123 I-MIBG : SPECT coronale Tumefazione surrenalica Dx senza rilievo di metastasi epatiche, polmonari ed ossee o interessamento midollare : NEUROBLASTOMA SURRENALICO Dx (I stadio operabile).
59. D E F surrene Dx D RMN trasversa F Immagine di fusione RMN / SPECT trasversa. E Scintigrafia con 123 I-MIBG : SPECT traversa.
60. Staging MIBG WHOLE-BODY 24h images ( intense MIBG uptake in tumor mass with diffuse involvement of bone marrow ) 5 y, male, Neuroblastoma IV stage, starting from Left adrenal MRI abdominal lesion diameter: 9 x 7 x 8 cm Amplification of N-myc Neuroblastoma (NB) Olianti C , Imperiale A and La Cava G . Clinical Pathophysiology Dpt university of Florence. Pediatric Interest Group POST ANT
61. Neuroblastoma (NB) Staging MIBG Coronal SPECT 24h images (TORAX) (diffuse involvement of bone marrow with intense MIBG uptake)
62. Neuroblastoma (NB) Staging MIBG Coronal SPECT 24h images (ABDOMEN) (intense MIBG uptake in abdominal mass , bone marrow and left adrenal gland) Left Adrenal Tumor mass Bone Marrow Bone Marrow Bone Marrow
63. Neuroblastoma (NB) 123I-MIBG SPECT Normal cardiac uptake Primary TUMOUR ANT POST LEFT OBL POST RIGHT OBL POST 3D
64. OFF therapy MIBG Neo-adiuvant chemotherapy, surgery, chemotherapy [NB-Megatherpy protocol (Garaventa A Cancer . 2003 (11):2488-2494) ], abdominal radiotherapy . Clinical, laboratoristic and radiological disease remission Neuroblastoma (NB) Coronal SPECT 24h images (TORAX & ABDOMEN)
65. Neuroblastoma (NB) Relapse after about 1 years of follow-up: 123I-MIBG 3 foci of pathological abdominal uptake in accordance with MRI findings MRI Retroperitoneal para-aortic and para-cavalis LNs (about 1 cm in diameter)
70. ESAMI EMATOCHIMICI/URINARI Metanefrina e normatanefrina plasmatiche ( MN pl e NMN pl ) Rappresentano in assoluto il metodo più sensibile per la diagnosi di feocromocitoma. Il dosaggio è complesso e riservato a pochi laboratori di eccellenza. Quando normali permettono di escludere la presenza di feocromocitoma. Metanefrina e normetanefrina urinarie ( MN ur e NMN ur ) Rappresentano a tutt’oggi l’indagine da raccomandare nella diagnostica di feocromocitoma, possedendo una elevata sensibilità Acido vanilmandelico (VMA) Rischio significativo di falsi negativi Catecolamine urinarie (CU) Rischio significativo di falsi negativi Catecolamine plasmatiche (CP) “ Diagnostiche”, ma solo quando prelevate durante crisi ipertensiva TEST DINAMICI Test alla clonidina (clonidina 0,3 mg per os) Il più utilizzato: è considerata patologica una mancata normalizzazione dei livelli delle CP o una loro riduzione inferiore al 50% rispetto ai valori di base Test al glucagone (glucagone 1 mg e.v.) Utilizzo limitatissimo (elevato rischio di CRISI IPERTENSIVE) Da utilizzarsi in pazienti con familiarità per feocromocitoma, presenza di massa surrenalica, ma normotesi. È considerato patologico un incremento delle CP di tre volte rispetto ai valori basali
71. TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA E RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE Forniscono informazioni di tipo anatomico; sono indagini penetranti nelle localizzazioni surrenaliche, molto meno in quelle extrasurrenaliche. TC ed RMN sostanzialmente si equivalgono, anche se la RMN presenta un minimo vantaggio legato alla presenza nelle scansioni T 2 -pesate di un caratteristico segnale iperintenso, legato alla ricca vascolarizzazione del tumore. Mostrano una sensibilità oscillante tra il 93 ed il 100% SCINTIGRAFIA SURRENALICA MIBG (meta- 123 I-benzil-guanidina) Fornisce informazioni di tipo funzionale e permette attraverso scansioni total body di evidenziare localizzazioni surrenaliche ed extrasurrenaliche ed eventuali metastasi. Mostra una sensibilità del 90% ed una specificità del 100% SCINTIGRAFIA DEI RECETTORI DELLA SOMATOSTATINA ( 111 In-octreotide) Da utilizzare nei casi “sospetti” con MIBG negativa PET ( 18 fluoro-DOPA) Il suo utilizzo si sta lentamente diffondendo; presenta il vantaggio, rispetto alle altre due metodiche radioisotopiche, di essere più sensibile e di fornire informazioni in tempi più rapidi CATETERISMO VENOSO Indagine riservata a pazienti con diagnosi di tumore cromaffine, ma esami radiologici e scintigrafici negativi. Si tratta di un cateterismo selettivo di tutto l’albero venoso, dalle vene iliache alle giugulari, alla ricerca di un “gradiente” delle CP; è utile soprattutto nei paragangliomi
72. SEDI PRIMITIVE DI METASTASI SURRENALCHE TUMORI PRIMITIVI Prevalenza nell’ambito delle metastasi surrenaliche Polmone 35% Tratto gastro-enterico 30% Urologici (rene, prostata, vescica) 10-15% Mammella 5-10% Melanoma 5% Altri (tiroide, utero, ovaio) 1-5% Totale neoplasie extra-surrenaliche 8-38% Totale neoplasie extrasurrenaliche in pazienti con nodularità surrenalica < 3 cm 32-73% Totale neoplasie extrasurrenaliche in pazienti con nodularità surrenalica > 3 cm 43-100%
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Editor's Notes
Il Morbo di Addison è incompatibile con la vita questa è la motivazione per cui la rimozione di un surrene iperfunzionante sede di adenoma in presenza di soppressione corticale della ghiandola controlaterale , espressa dalla soppressione dell’acth adrenal cortical trophic hormon, (<10) e dalla mancata visalizzazione scintigrafica della ghiandola, comporta l’insorgenza di una sindrome da insufficienza corticale acuta per cui i pazienti non adeguatamente preparati nel periodo perioperatorio vengono spesso ricoverati. Pertanto la stessa scintigrafia con iodiocolesterolo ci permette di valutare sia il grado di iperfuzione della ghiandola patologica sia quello della ghiandola non patologica che tuttavia non è in grado di sopperire al calo drastico della produzione del cortisolo. Questo per ribadire come l’asportazione di tali ghiandole non è un’intervento di poca importanza e necessita di complesse valutazioni morfologiche TC/RMN e funzionali.
Da valutare la posizione vicina ai grossi vasi addominali in diretta comunicazione con il circolo arterioso per ricevere rapidamente gli stimoli bioumorali e subito vicina alla vena cava inferiore per rilasciare rapidamente le sostanze utili nei casi di stress o di paura. E’ inoltre interessante la discrepanza tra le piccole dimensioni delle ghiandole stesse (diametro massimo 3 cmx 1- 0,5 cm) e la complessità della loro struttura e della loro funzione ormonale.
Questa immagine dimostra la localizzazione all’interno della cavità addominale: in una proiezione scintigrafica (scintigrafia con iodocolesterolo o con MIBG) il riferimento anatomico più sicuro per le ghiandole surrenaliche è la cupola epatica, pertanto la proiezione posteriore o tomografica deve includere il limite superiore del fegato che si colloca al di sotto del diaframma. Infatti le ghiandole di per se sono scarsamente visualizzabili nel momento in cui ci si accinge a centrare il paziente per una scintigrafia.
Macroscopicamente la ghiadola appare come una struttura allungata sottile nella cui sezione si distinguono due porzioni corticale la più esterna e la midollare l’interna che assolvono a funzioni ormonali differenti. Sono composti da una parte interna (10%) di origine neuroectodermica, la midollare , ed una esterna (90%) di origine mesodermica, la corticale, a sua volta suddivisa, dall’esterno all’interno, in zona glomerulosa , zona fascicolata e zona reticularis .
Nella sezione istologica si osserva che la corticale è suddivisa in tre zone, glomerulosa, fascicolata e reticolare che presentano complessi rapporti vascolari con una rete di capillari direttamente connessi con la vena centrale, ma con una conessione capillare che si porta alla regione midollare e la perfonde apportando una quota degli ormoni corticali i quali influenzano direttamente la funzione midollare.
Per quanto riguarda la secrezione ormonale si schematizzano le differenti pertinenze zona glomerulosa ormoni mineralcorticoidi (aldosterone), zone fascicolata, ormoni glucocorticoidi (cortisolo), zona reticolare ormoni sessusali (esampio androgeni), e nella midollare vengono prodotti gli ormini della risposta rapida allo stess, l’adrenalina e la noramdrenalina.
Lo schema rappresenta la complessità della secrezione ormonale nella corticale surrenale a partire dal colesterolo. I principali ormoni sono evidenziati in colore. Da segnalare che quando una via metabolica si interrompe per uno stimolo ormonale o per difetto enzimatico congenito (sindromi adrenogenitali), si potenzia la produzione degli ormoni delle altre vie metaboliche.
In una condizione di stress a livello ipofisario è rilasciato il fattore di rilascio corticosurrenalico dalla neuroipofisi, l’adenoipofisi produce acth che stimola la produzione surrenalica di cortisolo il quale agisce a livello di nel fegato, muscoli, linfociti. Esiste un feed back negativo per il quale l’iperincrezione di cortisolo determina una soprressione della produzione di acth che pertanto viene soppresso.
In questo schema si rileva come i due ormoni agiscano a livello cellulare con meccanismo competitivo in cui una sostanza la beta idrossi deidrogenasi trasforma le molecole di cortisolo in cortisone e si realizza un legame con il recettore per l’aldosterone. Nelle cellule che non rispondono all’adosterone questo meccansimo non funziona e il cortisolo compete con i recettori cellulari. Le azioni fisiologiche dei glicocorticoidi e dei mineral corticoidi avvengono tramite interazione con recettori cellulari specifici a sede nel nucleo che sono ubiquitari.
In seguito al riscontro di un incidentaloma surrenalico, il primo step diagnostico è rappresentato dall’effettuazione di indagini ormonali volte all’esclusione di un’ipersecrezione endocrina. Nel caso di positività dello screening endocrino, si rimanda agli algoritmi delle specifiche patologie. Nel caso le indagini ormonali risultino nella norma, l’iter diagnostico prosegue considerando i dati clinici del paziente e le caratteristiche morfologiche della lesione; nel caso di masse inferiori ai 4 cm, prive di caratteristiche morfologiche “sospette”, è consigliabile un follow-up clinico e strumentale con ripetizione di indagine di imaging inizialmente a 6 e poi ogni 12 mesi. Nel caso si assista nel corso del tempo, ad una significativa evoluzione dimensionale della lesione è indicato il ricorso all’opzione chirurgica. Nel caso di masse inferiori ai 4 cm, ma con caratteristiche morfologiche e/o cliniche (paziente con neoplasia primitiva in altra sede) sospette, è indicata l’effettuazione di una scintigrafia surrenalica con NP-59. Se la lesione “capta” il tracciante, è consigliabile un atteggiamento di attesa, mentre nel caso di assenza di captazione, possono essere effettuate ulteriori indagini, quali PET e/o FNAB (in paziente con neoplasia primitiva nota), ma l’indicazione chirurgica, appare comunque giustificata. Quest’ultimo approccio è naturalmente indicato anche nel caso di lesioni superiori ai 4 cm
Per quanto riguarda la scintigrafia si osserva come il precursole biochimico del colesterolo sia simile al tracciante che si utilizza: è presente un gruppo metile a cui è legato l’atomo di Iodio 131.
I wish to show you a case of neuroblastoma. The patients is a child 5 years old, with wide extent of hillness starting for left adrenal with mri dimension of lesion of 9x7x8 with amplification of N-myc.123I-MIBG showed an intense tracer uptake in tumor mass and diffuse involvement of bone marrow.
3 D rendering shows the diffuse involvement in spine, pelvis and femurs and the gross abdominal mass.