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Obesita

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Obesità: strategie chirurgiche

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  • 1. Cattedra di Chirurgia Generale II Clinica Chirurgica Direttore Prof. G. De Bernardinis Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
  • 2. OBESIT À
    • OMS
    • Condizione clinica caratterizzata da un eccessivo peso corporeo per accumulo di tessuto adiposo in misura tale da influire negativamente sullo stato di salute
  • 3. Indici antropometrici di obesità
    • BMI (Body Mass Index)
    • Peso in Kg/Altezza 2 (m 2 )
    • %EW (eccesso di peso %)
    • (Peso attuale - Peso ideale) / Peso ideale x 100
  • 4. L’obesità è considerata una malattia severa perché rappresenta un fattore di rischio rilevante per:
    • Diabete mellito tipo II
    • Ipertensione
    • Ictus cerebrale
    • IMA
    • Insufficienza respiratoria
    • Aumento di colesterolo, trigliceridi ed ac. Urici
    • Malattia tromboembolica
    • Malattie delle ossa e delle articolazioni
    • Calcolosi della colecisti
    • Ca colon, utero, mammella
  • 5. L’effetto del sovrappeso sulla mortalità persiste durante l’intera durata della vita. La mortalità tra i pz obesi di 25-35 anni è 11-12 volte superiore rispetto ai soggetti normopeso della stessa età.
  • 6. Cause di Obesità
    • Fattori genetici
    • Fattori endocrini
    • Fattori metabolici
    • Eccessiva introduzione di cibo altamente energetico per errate abitudini alimentari e/o disturbi del comportamento
  • 7.
    • Parlando di obesità patologica, le diete e le terapie complementari non hanno più alcuna utilità : molti pazienti perdono peso, ma quasi tutti (95%) lo riacquistano o lo superano.
  • 8. Terapia Chirurgica
    • Si prefigge lo scopo di ridurre i rischi di mortalità e morbilità legati all’obesità.
  • 9. Indicazioni
    • Sovrappeso corporeo 60-100% del peso ideale
    • BMI  35
    • Precedenti fallimenti delle terapie medico-dietetiche-comportamentali
    • Assenza di psicosi, etilismo, tossicodipendenza
    • Disponibilità dell’individuo ad accettare le conseguenze della nuova situazione anatomo-funzionale post-intervento.
  • 10. Strategie chirurgiche
    • Riduzione della capacità gastrica (interventi restrittivi gastrici)
    • Riduzione dell’assorbimento intestinale (interventi malassorbitivi)
    • Combinazione dei precedenti
  • 11. Interventi restrittivi gastrici
    • Si basano sulla separazione di una piccola porzione gastrica ( tasca ) che si svuota nel rimanente stomaco attraverso un neo-orifizio stretto e non dilatabile ( neo-piloro ):
    • Gastroplastica verticale
    • Bendaggio gastrico
  • 12. Gastroplastica verticale
    • Gastroplastica verticale sec. Mason
  • 13. Gastroplastica verticale
    • Si confeziona una piccola tasca gastrica che limita la possibilità di introdurre quantità eccessive di cibo e stimola precocemente il senso di sazietà.
  • 14. Gastroplastica verticale
    • Viene creata una finestra gastrica con suturatrice meccanica circolare a 3 cm dal margine della piccola curva e a 9 cm dall’angolo di His. Con una TA 90 bariatrica si chiude il lume gastrico lungo la luce che va dalla finestra gastrica all’angolo di His
  • 15. Gastroplastica verticale
    • Ne residua una tasca gastrica del volume di 25-30 cc. Viene quindi confezionato un neo-piloro con una benderella in polipropilene calibrandolo su una sonda da 32 Fr.
  • 16. Vantaggi
    • Semplice tecnicamente
    • Possibile approccio laparoscopico
  • 17. Svantaggi
    • Richiesta di elevata compliance del paziente
    • Controindicata in alcuni disturbi del comportamento (sweet eaters)
    • Riduzione del 50-60% del EW
    • Scadenti risultati a lungo termine
    • Stenosi della benderella del neo-piloro
    • Migrazione nel lume gastrico
    • Fistola gastro-gastrica
    • Reflusso gastro-esofageo
  • 18. Bendaggio gastrico regolabile
    • La tasca gastrica è ottenuta circondando l’intera parete gastrica con un nastro al silicone collegato ad un serbatoio posto nello spessore della parete addominale
  • 19. Bendaggio gastrico regolabile
    • Il nastro al silicone è gonfiato e sgonfiato aggiungendo o togliendo liquido dal serbatoio.
    • Lo stomaco assume così un aspetto “ a clessidra”
  • 20. Bendaggio gastrico regolabile
    • La tasca gastrica ottenuta ha un volume di circa 25 cc ed il diametro del neo-piloro è calibrato esattamente per mezzo di un’apparecchiatura elettronica chiamata Gastrostenometer
  • 21. Vantaggi
    • Semplice esecuzione tecnica anche in laparoscopia (LASGB)
    • Reversibilità al 100%
    • Ridotta morbilità
  • 22. Svantaggi
    • Richiesta di elevata compliance da parte del pz (*)
    • Elevata incidenza di complicanze specifiche (slippage, migrazione endoluminale, dislocazione intraepatica)
    • Risultati a distanza insoddisfacenti
  • 23. Raccomandazioni ai pazienti
    • A tavola mangiare con calma, mangiare bene, riappropriarsi dei sapori
    • Gustare il cibo, mangiare lentamente con parsimonia
    • Preferire cibi solidi
    • Interrompere il pasto al comparire del senso di sazietà
    • Evitare bevande energetiche, gassate ed i dolci
    • Aumentare l’attività fisica
  • 24. I pazienti con il tempo imparano ad ingannare il banding
  • 25. Palloncino endogastrico (BIB)
    • Consiste in un palloncino morbido ed espandibile (bioentheric intragastric balloon), con un sistema di posizionamento e riempimento che consente di posizionare e rimuovere il presidio per via endoscopica
  • 26. Palloncino endogastrico (BIB)
    • Riempito con 500 cc di soluzione fisiologica, non può migrare all’interno dell’intestino e galleggia liberamente nel lume gastrico.
  • 27.
    • Riempie parzialmente lo stomaco e pertanto i pazienti provano precocemente senso si sazietà
    • Consente di seguire con più facilità una dieta controllata affiancata ad un programma di rieducazione alimentare
    • Utile nei pazienti in sovrappeso, ma assolutamente inefficace nelle obesità patologiche per il fatto stesso che è temporaneo
  • 28. Può essere utile a volte per ridurre il peso corporeo e far raggiungere al paziente condizioni tali da poter affrontare i rischi anestesiologici della chirurgia bariatrica maggiore
  • 29. Controindicazioni
    • Esofagite di grado severo
    • Varici esofagee
    • Ernia iatale
    • Ulcera gastrica
    • Pz in terapia con anticoagulanti o altri farmaci gastrolesivi
    • Dipendenza da alcool o droghe
  • 30. Complicanze
    • Desufflazione del BIB (8%)
    • Meteorismo (8%)
    • Nausea, vomito e dolore epigastrico (3%)
    • Ulcera da decubito (1%)
    • Perforazione gastro-esofagea (1%)
    • Reflusso gastro-esofageo (15%)
  • 31. Interventi malassorbitivi
    • Creano un malassorbimento poichè il transito intestinale del bolo alimentare è ridotto a circa il 10% dell’intera lunghezza del piccolo intestino:
    • Bypass digiuno-ileale
    • Bypass bilio-intestinale
  • 32. Interventi a strategia combinata (Restrizione gastrica + malassorbimento)
    • 1. Bypass gastrico
    • 2. Diversione bilio-pancreatica (DBP)
  • 33. Bypass gastrico
    • Consiste nella creazione di una tasca gastrica del volume di 25-30 cc ottenuta sezionando il fondo gastrico con GIA 55, separata pertanto dal restante stomaco.
  • 34. Bypass gastrico
    • Sezione del digiuno a 15-30 cm dal Treitz
    • Gastro-entero anastomosi su ansa alla Roux
    • Anastomosi a piede d’ansa realizzata a 75-150 cm dalla G-E anastomosi
  • 35. Bypass gastrico
    • Nuovo assetto anatomico:
    • Tratto biliopancreatico
    • Tratto alimentare
    • Tratto comune
  • 36. Dopo tale intervento stomaco, duodeno, pancreas e vie biliari non sono più esplorabili con le tecniche tradizionali
  • 37. Complicanze a distanza
    • Lesioni ulcerose dello stomaco escluso
    • Ulcere anastomotiche
    • Dumping Syndrome
    • Stenosi della G-E anastomosi
    • Anemie da carenza di ferro, folati e vitamina B12
    • Complicanze neurologiche (parestesie, debolezza agli arti inferiori, alterazioni dell’umore, Sindrome di Wernicke-Korsakoff )
  • 38. Risultati
    • Più o meno sovrapponibili a quelli della gastroplastica verticale, ma nei superobesi non sembra garantito un calo ponderale sufficiente.
  • 39. Diversione bilio-pancreatica
    • Gastroresezione parziale mantenendo una tasca gastrica di circa 250-500 cc (ad hoc stomac).
    • Gastro-entero anastomosi su ansa ileale sezionata a 250-300 cm dalla valvola ileo-cecale.
    • Incontro tra alimenti e secrezioni bilio-pancreatiche a 50 cm dalla valvola ileo-cecale.
  • 40. Diversione bilio-pancreatica
    • L’intento è quello di creare un malassorbimento selettivo per i grassi e gli amidi
  • 41. Diversione bilio-pancreatica
    • Tratto alimentare
    • Tratto bilio-pancreatico
    • Tratto comune
  • 42. Il dimagrimento si ottiene inizialmente grazie alla quota restrittiva gastrica e successivamente per mezzo del malassorbimento selettivo, responsabile soprattutto degli ottimi risultati a lungo termine
  • 43. Vantaggi
    • Calo ponderale significativo in breve tempo e costante nel tempo
    • Non necessita di collaborazione da parte del paziente
    • “ DIMAGRIRE MANGIANDO”
  • 44. Complicanze
    • Legate alla tecnica chirurgica
    • Malnutrizione proteica severa
    • Anemia da carenza di ferro e/o vit. B12 e/o folati
    • Osteoporosi da carenza di calcio
    • Carenza di vitamine liposolubili
    • Ulcera anastomotica
    • Diarrea, feci e flatulenze maleodoranti
    • Alitosi
    • Malattie della regione anale (emorroidi, ragadi, ascessi)
  • 45. Risultati
    • Riduzione del 65-75% dell’EW
    • Buono il mantenimento della % di peso perduto in condizioni di dieta libera
    • Riduzione della ipercolesterolemia
    • Normalizzazione della glicemia
  • 46. CHIRURGIA BARIATRICA Casistica personale (1997-2004) 323 casi By–pass digiuno–ileale 190 By–pass bilio–intestinale 133
  • 47. Casistica personale (1997-2004) Sesso maschile 104 Sesso femminile 219 Età 18 – 68 BMI 37 - 91
  • 48. Bypass bilio-intestinale
    • Soltanto il 10% dell’intero intestino tenue è abilitato al transito del bolo alimentare (anast. digiuno-ileale L-L)
    • L’ansa “defunzionalizzata” è anastomizzata con il fondo della colecisti
    • Plissettature anti reflusso sul versante distale dell’ansa defunzionalizzata.
  • 49.  
  • 50. Vie di Accesso
    • Laparotomia mediana xifo-ombelicale
    • Accesso mediano sottocutaneo con dermolipectomia e addominoplastica
  • 51. Norme dietetiche
    • Astensione da bevande alcoliche e gassate per 24 mesi
    • Astensione da cibi contenenti ossalato e ricchi di scorie
  • 52. BY-PASS DIGIUNO-ILEALE E BILIO-INTESTINALE Terapia post-operatoria
    • Vitamine e Sali minerali 24 mesi
    • Procinetici 6 mesi
    • Vitamina D 12 mesi
    • Calcio 3-4 g/die
  • 53. BY-PASS DIGIUNO-ILEALE (190 casi) Risultati Calo ponderale stabile e soddisfacente 92,22 % Mortalità 0,5 % (1 caso) Riconversioni 0,5 % (1 caso)
  • 54. BY-PASS BILIO-INTESTINALE (133 casi) Risultati Calo ponderale stabile e soddisfacente 97 % Mortalità 0 % Riconversioni 0 %
  • 55.
    • L’espressione e la modalità cronologica del calo ponderale è soggettiva e poco prevedibile.
    • Sicuramente esiste correlazione proporzionale con il BMI.
  • 56. BY-PASS INTESTINALI Calo ponderale ( follow up 30 mesi ) Follow up % peso iniziale % EW 30 gg. 12 % 18.4 % 90 gg. 18 % 33.8 % 180 gg. 24 % 46.1 % 12 mesi 40 % 54 % 24 – 30 mesi 45 – 61 % 85 – 100 %
  • 57. BY-PASS INTESTINALI R iduzione massa corporea (BMI) ( follow up 30 mesi ) 30 gg. 9 % 90 gg. 21 % 180 gg. 29 % 12 mesi 37% 24 – 30 mesi 38 – 60 %
  • 58. BY-PASS DIGIUNO-ILEALE analisi del follow up post-operatorio Aumento temporaneo GPT 12.6 % (normalizzazione entro 6 mesi) Diarrea Riduzione graduale con scomparsa entro 12 – 18 mesi Nefropatia ossalica 0 % Nefrolitiasi ossalica 2.6 % Insufficienza epatica 0 %
  • 59. BY-PASS DIGIUNO-ILEALE complicanze ed esiti
    • Invaginazione intestinale
    3,1 % ( fino al 1998; successivamente 0 % )
    • Gas bloat syndrome
    11 %
    • Sovrappeso residuo (pz.sottoposti a revisione chirurgica)
    5.78 %
    • Malassorbimento persistente
    0,5 %
    • Emorroidi e ragadi anali
    3.1 %
    • Laparocele
    21 %
  • 60. BY-PASS DIGIUNO-ILEALE analisi dei risultati e affinamento della tecnica chirurgica INVAGINAZIONE INTESTINALE Enteropessi ad S sec. Noble sul versante iniziale dell’intestino escluso
  • 61. GAS BLOAT SYNDROME CAUSE Dismicrobismo dell’intestino escluso, dell’ansa funzionante e del colon
  • 62. GAS BLOAT SYNDROME
    • PROFILASSI E TERAPIA
    • Astensione da bevande gassate
    • Astensione da cibi ricchi di scorie
    • Procinetici
    • Metronidazolo (a cicli)
  • 63. SOVRAPPESO PERSISTENTE 14 casi su 323 (4,3 %)
    • CAUSE
    • Reflusso nell’intestino escluso (10)
    • Iperplasia eccessiva dell’ansa funzionante (3)
    • Pseudodiverticolo permagno sull’anastomosi (1)
  • 64. SOVRAPPESO PERSISTENTE STRATEGIA CHIRURGICA
    • Riconfezione L-L dell’anastomosi e posizionamento di anelli antireflusso in prolene sul versante distale dell’intestino escluso
    • Accorciamento dell’ansa funzionante
    • Resezione del diverticolo
    • RISULTATI
    • Perdita stabile del sovrappeso in 13 pazienti
  • 65. BY-PASS DIGIUNO-ILEALE Analisi dei risultati e affinamento della tecnica chirurgica GAS BLOAT SYNDROME E SOVRAPPESO RESIDUO Modifica dell’anastomosi digiuno-ileale (da T-L in L-L) Adozione del by-pass bilio-intestinale
  • 66. GAS BLOAT SYNDROME E SOVRAPPESO RESIDUO Risultati dell’anastomosi L-L (56 casi) Gas bloat 11 % 7,1 % Revisioni 5,78 % 1,7 %
  • 67. BY PASS BILIO-INTESTINALE complicanze ed esiti Gas bloat syndrome 5 % (ex 11%) Revisioni 3 % (ex 5,78 %) Malassorbimento persistente 0 % Emorroidi e ragadi 1,5 % (ex 3,1 %) Laparocele 13,53 % (ex 21 %)
  • 68. Obesità patologica e patologie correlate nella nostra serie
  • 69. DIABETE – IPERTENSIONE – OBESITA’ (Sindrome X)
    • L’insulinoresistenza è l’alterazione primaria
    • L’iperinsulinemia determina:
    • - aumento del riassorbimento renale di Na +
    • - stimolazione del sistema nervoso simpatico
    • La stimolazione ortosimpatica incrementa l’insulinoresistenza determinando un feed-back che perpetua l’insulinoresistenza e l’ipertensione
  • 70. Casistica personale Vantaggi del by-pass digiuno-ileale Vantaggi del by-pass bilio-intestinale PATOLOGIA FREQ. PREOP. RISOLUZ. FREQ. PREOP. RISOLUZ. Diabete 17.89 % 100 % 15,78 % 100 % Ipertensione arteriosa 32,1 % 94 % 28 % 96 % Insufficienza respiratoria 25.2 % 100 % 12 % 100 % Sleep apnea syndrome 19,47 % 100 % 13,53 % 100 %
  • 71.
    • Abbiamo osservato inoltre che:
    • Il tasso della colesterolemia si riduce del 58%
    • Il tasso della trigliceridemia si riduce del 37%
    Casistica personale
  • 72. Reinterventi in pazienti già sottoposti a chirurgia gastrorestrittiva presso altri centri (casistica personale)
    • 46 casi BMI  50
    • - Mason 12 casi
    • - Bendaggi 34 casi
    • In 1 caso il paziente è stato sottoposto a by-pass digiuno ileale, i restanti 45 a by-pass bilio-intestinale . In tutti è stata eseguita la riconversione del precedente intervento gastrorestrittivo.
  • 73. Pz con Gastric Banding
  • 74. Pz con Gastric Banding
  • 75. Problematiche chirurgiche nei reinterventi
    • MASON: necessità di ricostruire lo stomaco
    • BENDAGGIO: rimozione talvolta indaginosa
    • - aderenze tenaci epatogastriche
    • - migrazioni della componente
    • tubulare del sistema
  • 76. Conclusioni
  • 77. Conclusioni
    • L’esperienza del chirurgo condiziona i risultati immediati e tardivi
    • (personalizzazione dell’intervento)
  • 78. Conclusioni 2) Il by-pass digiuno-ileale merita oggettive considerazioni nei soggetti colecistectomizzati
  • 79. Conclusioni 3) Il by-pass bilio-intestinale fornisce risultati eccellenti con una minore incidenza di complicanze
  • 80. Conclusioni 4) La gas bloat syndrome regredisce con adeguata dietoterapia
  • 81. Conclusioni 5) La “compliance „ dei pazienti è massima ed ottimo il loro giudizio sull’intervento

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