Miglioramento delle strategie di coping, qualità della vita e controllo metabolico in persone con diabete di tipo 1.

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  • 1. G It Diabetol Metab 2010;30:165-171Lavoro originaleMiglioramento delle strategiedi coping, qualità di vita e controllometabolico in persone con diabetedi tipo 1 seguite medianteGroup Care e conta dei carboidrati RIASSUNTO In un gruppo di persone con diabete di tipo 1 è stato valutatoM. Trento1, A. Trinetta1, C. Kucich1, l’effetto di un programma di addestramento alla conta dei car-S. Gamba1, G. Grassi1, P. Passera1, boidrati inserito in un percorso di educazione strutturataM. Raballo1, J. Sicuro1, M. Trevisan1, mediante Group Care su: coping, qualità di vita, conoscenze sul diabete e compenso metabolico.L. Charrier2, F. Cavallo2, M. Porta1 Sono stati studiati 56 pazienti, 27 randomizzati a sessioni edu-1 cative di Group Care comprendenti un programma di conta dei Laboratorio di Pedagogia Clinica, Dipartimento carboidrati e 29 controlli seguiti mediante Group Care senza taledi Medicina Interna, Università di Torino; 2Dipartimento programma. Al basale e dopo 30 mesi sono state misurate ledi Sanità Pubblica e Microbiologia, Università di Torino strategie di coping, la qualità di vita e le conoscenze sul diabe-Corrispondenza: dott.ssa Marina Trento, Laboratorio te. Ogni 3 mesi venivano misurate HbA1c, peso, glicemia, nume-di Pedagogia Clinica, Dipartimento di Medicina Interna, ro di episodi ipoglicemici e dosaggio insulinico.Università di Torino, Corso AM Dogliotti 14, La qualità di vita migliorava sia nei pazienti seguiti con programma di conta dei carboidrati (88,7 ± 9,2 vs 78,0 ± 9,9) sia nei control-I-10126 Torino li (88,7 ± 12,5 vs 80,4 ± 11,7) (entrambi p < 0,001). Le conoscen-e-mail: marina.trento@unito.it ze (9,3 ± 1,7 vs 10,6 ± 0,6, p < 0,001) e le tre aree del questio-G It Diabetol Metab 2010;30:165-171 nario sul coping (problem solving: 28,1 ± 1,9 vs 30,0 ± 1,6, p < 0,001; supporto sociale: 18,0 ± 4,4 vs 16,9 ± 5,1, p < 0,05;Pervenuto in Redazione il 08-06-2010 evitamento: 16,7 ± 3,6 vs 14,8 ± 3,5, p < 0,005) miglioravano neiAccettato per la pubblicazione il 28-06-2010 soli pazienti seguiti mediante Group Care e conta dei carboidrati. In particolare, l’apprendimento mostrava una tendenza non signi-Parole chiave: diabete di tipo 1, supporto psicosociale, ficativa a migliorare nei pazienti con più bassa scolarità. Al termineeducazione del paziente, qualità di vita, condotte di dello studio i pazienti seguiti mediante Group Care e conta dei car-salute, conta dei carboidrati boidrati miglioravano l’emoglobina glicata rispetto ai controlli (7,2 ± 0,9 vs 7,9 ± 1,4, p < 0,05) e non vi erano modifiche di dosaggioKey words: type 1 diabetes, psychosocial support, insulinico, numero di episodi ipoglicemici e assetto lipidico.patient education, quality of life, health behaviours, Questi risultati confermano che la Group Care migliora la qualità dicarbohydrate counting vita nel diabete di tipo 1, ma suggeriscono che sono necessari supporti educativi e psicologici specifici per modificare l’adatta- mento alla malattia. Il programma di addestramento alla conta dei carboidrati da noi sviluppato appare efficace nel promuovere il cambiamento, particolarmente nei pazienti con bassa scolarità. SUMMARY Carbohydrate counting improves coping ability and metabolic control in patients with type 1 diabetes managed by Group Care This study aimed at assessing the effects of adding a carbohy-
  • 2. 166 M. Trento et al.drate counting programme to continuing education by Group lo migliora il controllo metabolico e la qualità di vita nelle per-Care on coping ability, quality of life, knowledge of diabetes and sone con diabete di tipo 27,8, ma solo la qualità di vita in quel-metabolic control in patients with type 1 diabetes. le con diabete di tipo 19.Out of 56 patients followed by Group Care, 27 were randomized Abbiamo perciò ipotizzato che, per le persone con diabeteto receive an 8-session carbohydrate counting programme and di tipo 1, fosse necessario uno specifico addestramento per29 controls continued Group Care without such formal training. gli aspetti più tecnici relativi alla gestione dell’insulina e allaQuality of life, knowledge and coping ability were assessed at conta dei carboidrati. In questo studio si è voluto verificarebaseline and after 30 months. HbA1c, body weight, blood glu- con quali modalità sia possibile inserire un intervento speci-cose, hypoglycaemic episodes and insulin dosages were fico sulla conta dei carboidrati nel già esistente modellochecked every 3 months. della Group Care, misurandone gli effetti su qualità di vita,Quality of life improved (p < 0.001) both in patients receiving thecarbohydrate counting programme (88.7 ± 9.2 vs 78.0 ± 9.9) conoscenze sul diabete, strategie di coping e controlloand controls (88.7 ± 12.5 vs 80.4 ± 11.7). Knowledge (9.3 ± 1.7 metabolico.vs 10.6 ± 0.6, p < 0.001) and the 3 coping areas (problem solv-ing: 28.1 ± 1.9 vs 30.0 ± 1.6, p < 0.001; social support seeking:18.0 ± 4.4 vs 16.9 ± 5.1,p < 0.05; avoidance: 16.7 ± 3.6 vs 14.8± 3.5, p < 0.005) improved significantly more in the patients Pazienti e metodireceiving the carbohydrate counting programme. All these All’interno di un campione di 56 persone con diabete di tiposhowed a greater though not significant improvement in patients 1 già seguiti mediante Group Care, 27 sono stati randomiz-with poor schooling. At 30 months, HbA1c was lower after the zati a partecipare a uno specifico programma per la contacarbohydrate counting programme than in the controls (7.2 ± dei carboidrati e 29 hanno continuato il programma educati-0.9 vs 7.9 ± 1.4), p < 0.05. There were no changes in insulin vo senza l’inserimento della conta dei carboidrati. I pazientidosage, hypoglycaemic episodes or blood lipids. dovevano avere ricevuto diagnosi di diabete prima dei 30These results confirm that Group Care improves quality of life intype 1 diabetes but suggest that specific educational and psy- anni, avere iniziato la terapia insulinica nel primo anno dallachological supports are needed to modify adaptation to the dis- diagnosi e avere un’età < 70. Tutti i pazienti praticavanoease. The carbohydrate counting programme we developed 4 iniezioni di insulina e autocontrollo giornalieri. Nessunappears effective in promoting change, also in patients with paziente ha rifiutato di partecipare allo studio e da tutti sonopoor schooling. stati raccolti i consensi informati sulla base della dichiarazio- ne di Helsinki.Introduzione Procedure e pianificazione della Group CareIl diabete di tipo 1 si inserisce nella vita di una persona Nella routine clinica ambulatoriale i pazienti eseguono uncoinvolgendola nella sua totalità per quanto concerne gli prelievo per glicemia, HbA1c ed esame urine nei giorni prece-aspetti emotivi, psicologici, sociali e fisici. Richiede una denti le sessioni di Group Care. Una volta all’anno viene svol-continua attenzione verso l’autocura e la capacità di adat- to lo screening delle complicanze. Il medico di riferimentotare continuamente la terapia nella vita quotidiana1-3. La trascrive i risultati di questo controllo nella cartella clinicapersona con diabete necessita di precisi e chiari riferimen- informatizzata prima della sessione di gruppo.ti di tipo concettuale oltre a strumenti clinici finalizzati a Le sessioni di gruppo si svolgono ogni 3 mesi e sono con-gestire la malattia. dotte in modo alternato da un team composto da pedagogi-In letteratura è ormai dimostrato che, per essere efficaci, i sta, dietista, infermiere, educatore professionale e medico.programmi educativi per le persone con diabete di tipo 1 La pianificazione dell’intervento è stata costruita sulla basedevono includere percorsi capaci di sviluppare al contempo dei principi dell’educazione dell’adulto10,11.l’autoefficacia e le strategie di coping oltre alla capacità di Per favorire un maggiore coinvolgimento del paziente nellagestire le dosi di insulina e l’alimentazione, migliorare la pianificazione dell’intervento educativo viene svolta, congestione delle ipoglicemie e favorire l’attività fisica. regolarità, la valutazione degli obiettivi educativi e di salute.Diversi modelli e programmi educativi sono stati costruiti e Mediante focus group vengono raccolte le reali esigenze deisperimentati in questi anni, come il Düsseldorf model4,5, pazienti rispetto a obiettivi di cura e miglioramento della qua-DAFNE (dose adjustment for normal eating)2 e il Newcastle lità di vita.Empowerment Programme6. Questi programmi si caratteriz- Per ciascuna sessione sono previste 4 fasi: 1) accoglienzazano per i loro diversi setting terapeutici e teorie educative, dei pazienti, 2) attività didattiche, 3) situazioni di vita reale,alcuni pensati e strutturati come settimane intensive e altri 4) conclusioni e appuntamento per la visita successiva.inseriti nella routine clinica sul lungo periodo. La supervisione pedagogica supporta l’interazione tra leIn questi anni abbiamo ideato, costruito e sperimentato un diverse figure professionali affinché vi sia una continua inte-modello clinico-pedagogico che, inserito nella pratica clinica grazione nella pratica clinica come strumento di verificaambulatoriale, è in grado di sostituire il classico approccio all’interno del gruppo di lavoro. Le fasi che caratterizzanotradizionale unidirezionale con visite di gruppo basate su un ogni singola sessione di gruppo sono state costruite utiliz-percorso educativo strutturato (Group Care). Questo model- zando diverse modalità per favorire il cambiamento e l’ap-
  • 3. Miglioramento delle strategie di coping, qualità di vita e controllo metabolico in persone con diabete di tipo 1 167prendimento. Si alternano procedure che facilitano le abilità di glucagone sono state definite come ipoglicemie gravi.cognitive (simulazioni, role-playing e discussioni guidate) e All’inizio dello studio e dopo 30 mesi sono stati somministra-abilità psicomotorie (workshop e lavori di gruppo). Ciascun ti tre questionari per verificare la qualità di vita, le conoscen-paziente può riportare la propria esperienza all’interno del ze sul diabete e le strategie di coping.gruppo. Questa continua valorizzazione della persona per- Il questionario DQOL sulla qualità di vita14 era stato tradottomette di condividere anche le implicazioni sociali che deriva- e validato in italiano15 e misura 4 aree: soddisfazione, impat-no dal fatto di avere una malattia cronica come il diabete. La to, preoccupazioni legate al diabete e preoccupazioni legatepersona all’interno del gruppo è incoraggiata a parlare di sé alla vita in generale, per un totale di 46 item. Per ciascun itemin un continuo scambio di esperienze e individua nuove solu- esiste una scala Likert, da un punteggio di 5 punti (moltozioni che aiutano nel processo di adattamento alla malattia. insoddisfatto) a 1 (molto soddisfatto). Lo score finale è datoOgni persona, peraltro, decide quando e come parlare di sé da un punteggio compreso fra 46 (ottima qualità di vita) enella prospettiva di una piena autonomia e rispetto. Nel frat- 230 (pessima qualità di vita).tempo questa procedura favorisce la nascita di relazioni che Il questionario sulle conoscenze sviluppato dal Gruppo disi modulano nel tempo favorendo una crescita personale e Studio Italiano sull’Educazione del Diabete (GISED)16, indagaun’acquisizione di consapevolezza di sé7-9. nel particolare gli aspetti nutrizionali ed è composto da 11È stato redatto uno specifico manuale che descrive in modo item. A ogni risposta corretta corrisponde il valore 1 mentreestremamente dettagliato le singole sessioni e procedure da a risposta errata corrisponde il valore 0.utilizzare. Il manuale è comprensivo delle procedure così da Il questionario coping strategy indicator (CSI)17,18 è compostoessere utilizzato da diverse figure professionali. Per favorire le da tre aree che corrispondono a tre dimensioni psicologicheattività didattiche è stato costruito un kit didattico che inclu- che caratterizzano l’atteggiamento di una persona di frontede modelli di alimenti, piatti con i cibi, fotografie di porzioni di alle situazioni della vita: la capacità di trovare soluzioni, ladiversi alimenti, oltre a utilizzare anche gli alimenti veri. Le ricerca del supporto sociale e l’evitamento. Il questionario èattività clinico-educative e assistenziali della Group Care composto da 33 item (range 0-33), per ogni dimensione vihanno una concezione circolare della programmazione edu- sono 11 domande e per ciascuna esiste una scala a 3 punti:cativa e a tal proposito le sessioni educative si possono ripe- molto (3), poco (2), per nulla (1).tere nel corso del tempo7-9. Particolare rilevanza viene dataalla metafora quale strumento utile per favorire l’apprendi-mento7-9.Il programma utilizzato per aiutare la persona a compren- Analisi statistichedere come utilizzare il conteggio dei carboidrati12,13 si arti- I risultati sono espressi come frequenze assolute oppurecola su 8 moduli. I primi due sono finalizzati a: 1) ricono- medie e deviazioni standard per le variabili continue.scere le ipoglicemie e sapere come gestirle e 2) riconosce- Le differenze tra i pazienti seguiti mediante conta deire gli effetti dell’insulina e quali effetti possa avere nella vita carboidrati e quelli seguiti senza la conta sono state ana-quotidiana (studio, lavoro, alimentazione, attività fisica, vitaaffettiva). Il 3° modulo è finalizzato a definire i carboidrati; lizzate mediante chi-quadro per le variabili categoriche eil 4° aiuta a identificare i carboidrati e in quali alimenti si t-test per dati appaiati e non appaiati per le variabili con-trovino; il 5° modulo aiuta a quantificare i carboidrati e tinue.valutare le porzioni degli alimenti; il 6° modulo stimola la Le differenze tra pazienti seguiti con e senza conta dei car-ricerca della qualità dei carboidrati; il 7° modulo è dedica- boidrati sono state verificate mediante un modello di analisito a riflettere sul lavoro svolto e sulle ricadute nella vita multivariata dove, per ciascuna variabile, le differenze traquotidiana; l’8° modulo definisce la relazione tra l’insulina valore basale e finale rappresentavano la variabile dipenden-e i carboidrati. All’interno di ogni modulo, mediante le atti- te mentre le variabili indipendenti erano il gruppo di tratta-vità didattiche e le situazioni di vita reale è possibile favo- mento (conta dei carboidrati verso controllo), sesso, età,rire un continuo confronto e discussione tra operatori e scolarità (codificata in tre categorie ordinali), durata di diabe-pazienti finalizzati ad acquisire dimestichezza con il con- te, anni di frequenza presso l’ambulatorio e il valore basaleteggio dei carboidrati. della variabile stessa. Per tutti i risultati il livello di significativi-I pazienti che partecipavano alla Group Care senza il pro- tà è stato fissato a α = 0,05.gramma della conta dei carboidrati sono afferiti all’ambulato- Tutte le analisi sono state eseguite con il programma Statario ogni 3 mesi9 per un totale di 8 sessioni. 9.2.Valutazione dei risultati RisultatiA ogni visita sono stati misurati il peso, la glicemia e l’HbA1c(HPLC) oltre a rilevare i valori pressori. Una volta all’anno All’inizio dello studio i pazienti erano simili per sesso, età,veniva svolto lo screening delle complicanze, compresa la scolarità, attività lavorativa, durata di diabete, anni di fre-valutazione del quadro lipidico. A ogni visita sono stati con- quenza presso l’ambulatorio, familiarità per diabete, anni ditati gli episodi di ipoglicemia. Le situazioni in cui è stata partecipazione alla Group Care, BMI, HbA1c, dosi di insulinarichiesta la presenza di una seconda persona o l’utilizzo e quadro lipidico (Tab. 1).
  • 4. 168 M. Trento et al. Tabella 1 Variabili socio-anagrafiche dei pazienti. Conta dei carboidrati Controlli Significatività (n = 27) (n = 29) Sesso (M/F) 18/9 12/17 ns Età 37,33 ± 12,6 36,76 ± 7,9 ns Scolarità* (n/e/ms/u) 1/5/16/5 0/5/19/5 ns Occupazione** (c/p/o/lp/a/s/i/a) 2/5/7/3/3/1/5/1 0/2/7/1/1/1/17/0 ns Durata di diabete 22,00 ± 10,8 21,10 ± 9,5 ns Frequenza presso l’ambulatorio 8,12 ± 3,9 6,34 ± 2,8 ns Familiarità per diabete (sì/no) 3/24 6/23 ns Anni di Group Care 5,63 ± 1,5 5,55 ± 1,5 ns Body mass index (kg/m2) 24,4 ± 2,6 23,5 ± 3,3 ns HbA1c (percentuale dell’Hb totale) 7,6 ± 1,3 7,7 ± 1,24 ns Dosaggio insulinico (unità/kg) 47,9 ± 10,6 45,7 ± 12,6 ns Colesterolo totale (mmol/L) 4,70 ± 1,04 4,68 ± 0,95 ns Colesterolo HDL (mmol/L) 1,48 ± 0,36 1,57 ± 0,43 ns Trigliceridi (mmol/L) 0,93 ± 0,44 0,94 ± 0,52 nsns: non significativo.*n: no analfabeta; e: elementare; ms: medie e superiori; u: università.**c: casalinga; p: pensionato; o: operai; lp: liberi professionisti; a: artigiani; s: studenti; i: insegnanti; a: amministrativi.Al termine dello studio la qualità di vita (p < 0,001) era statisticamente significativo, è stato osservato un maggio-migliorata sia nei pazienti seguiti con il programma della re miglioramento nei pazienti con più bassa scolarità. Iconta dei carboidrati (88,7 ± 9,2 vs 78,0 ± 9,9) sia nel pazienti analfabeti o con bassa scolarità ottenevano, infat-gruppo di controllo (88,7 ± 12,5 vs 80,4 ± 11,7) rimanen- ti, un miglior punteggio per le conoscenze, la qualità di vitado significativa anche dopo essere aggiustata per le altre e le strategie di coping rispetto ai pazienti con una migliorevariabili. Le conoscenze sul diabete (9,3 ± 1,7 vs 10,6 ± scolarità (dati non mostrati).0,6, p < 0,001) e le tre aree del questionario sul coping Al termine dello studio l’HbA1c nei pazienti seguiti mediante il(problem solving: 28,1 ± 1,9 vs 30,0 ± 1,6, p < 0,001; ricer- programma della conta dei carboidrati (7,2 ± 0,9) era piùca del supporto sociale: 18,0 ± 4,4 vs 16,9 ± 5,1,p < 0,05; bassa che nei controlli (7,9 ± 1,4), p < 0,05, nei quali non eraevitamento: 16,7 ± 3,6 vs 14,8 ± 3,5, p < 0,005) migliora- migliorata. Al termine dello studio non si osservavano modi-vano in maniera significativa solo nei pazienti seguiti con fiche rispetto al numero di ipoglicemie, al quadro lipidico e alGroup Care e conta dei carboidrati (Tab. 2). Benché non dosaggio insulinico (Tab. 3). Tabella 2 Qualità della vita, conoscenze sul diabete, coping al basale e al termine dello studio nei pazienti27 seguiti mediante programma di conta dei carboidrati e nei controlli seguiti mediante sola Group Care29. Conta dei carboidrati Controlli Differenza (IC al 95%) Differenze tra Differenze tra al finale tra la conta Basale Finale Basale Finale basale e finale basale e finale dei carboidrati e i controlli* (media ± DS) (media ± DS) (media ± DS) (media ± DS) (± ES) (± ES) DQOL 88,7 ± 9,2 78,0 ± 9,9 10,7 ± 1,3 p < 0,001 88,7 ± 12,5 80,4 ± 11,7 8,3 ± 1,47 p < 0,0001 –2,72 (–6,7; 1,2) ns GISED 9,3 ± 1,7 10,6 ± 0,6 –1,3 ± 0,24 p < 0,001 10,0 ± 1,1 10,2 ± 0,9 –0,17 ± 0,071 p < 0,05 0,72 (0,44; 0,99) p < 0,0001 Coping (problem solving) 28,1 ± 1,9 30,0 ± 1,6 –1,96 ± 0,26 p < 0,001 28,0 ± 2,0 28,3 ± 1,9 –0,31 ± 0,13 p < 0,05 1,75 (1,2; 2,3) p < 0,0001 Coping (ricerca 18,0 ± 4,4 16,9 ± 5,1 1,04 ± 0,42 p < 0,05 18,8 ± 4,3 19,1 ± 4,7 –0,28 ± 0,19 ns –1,4 (–2,3; –0,48) p < 0,005 supporto sociale) Coping (evitamento) 16,7 ± 3,6 14,8 ± 3,5 1,9 ± 0,51 p < 0,005 16,4 ± 3,4 16,0 ± 2,8 0,38 ± 0,23 ns –1,59 (–2,6; –0,56) p < 0,005DS: deviazione standard; ES: errore standard; IC: intervallo di confidenza; ns: non significativo.*Le differenze sono aggiustate per sesso, età, scolarità, durata di diabete, anni di frequenza presso l’ambulatorio e valore basale della varia-bile dipendente.
  • 5. Miglioramento delle strategie di coping, qualità di vita e controllo metabolico in persone con diabete di tipo 1 169 Tabella 3 Variabili cliniche al basale e al termine dello studio nei pazienti seguiti mediante Group Care e conta dei carboidrati (n = 27) e nei controlli senza conta dei carboidrati (n = 29). Differenze medie Differenze a 30 mesi Basale Finale tra basale e finale (IC al 95%) (media ± DS) (media ± DS) (± ES) tra casi e controlli* Conta dei CHO 71,9 ± 10 71,9 ± 9,3 0,65 ± 0,91 ns –0,72 (–3,4; 1,9) ns Peso (kg) Controlli 66,9 ± 10,7 67,1 ± 10,2 –0,17 ± 0,87 ns Conta dei CHO 24,4 ± 2,6 23,4 ± 5,3 1,0 ± 0,85 ns –1,43 (–3,3; 0,48) ns Body mass index (kg/m2) Controlli 23,5 ± 3,3 23,5 ± 2,9 –0,03 ± 0,31 ns Conta dei CHO 9,64 ± 5,17 8,73 ± 4,22 0,27 ± 1,50 ns –0,77 (–3,58; 2,05) ns Glicemia (mmol/L) Controlli 9,05 ± 5,08 8,85 ± 3,96 0,09 ± 1,21 ns Conta dei CHO 7,6 ± 1,3 7,2 ± 0,9 0,21 ± 0,18 ns –0,63 (–1,2; –0,03) p < 0,05 HbA1c (percentuale dell’Hb totale) Controlli 7,7 ± 1,24 7,9 ± 1,4 –0,24 ± 0,22 ns Conta dei CHO 47,9 ± 10,6 46,1 ± 12,7 0,82 ± 1,57 ns –5,9 (–12,9; 1,09) ns Dosaggio insulinico (unità/kg) Controlli 45,7 ± 12,6 49,3 ± 17,2 –4,4 ± 2,48 ns Conta dei CHO 4,70 ± 1,04 4,84 ± 0,92 –0,03 ± 0,22 ns –0,09 (–0,63; 0,44) ns Colesterolo totale (mmol/L) Controlli 4,68 ± 0,95 4,89 ± 1,02 –0,14 ± 0,13 ns Conta dei CHO 1,48 ± 0,36 1,57 ± 0,49 –0,09 ± 0,09 ns –0,001 (–0,25; 0,25) ns Colesterolo HDL (mmol/L) Controlli 1,52 ± 0,41 1,57 ± 0,43 –0,03 ± 0,07 ns Conta dei CHO 0,93 ± 0,44 0,87 ± 0,35 0,09 ± 0,08 ns –0,08 (–0,25; 0,08) ns Trigliceridi (mmol/L) Controlli 0,94 ± 0,52 0,90 ± 0,30 0,02 ± 0,09 ns Conta dei CHO 80,4 ± 13,3 82,2 ± 12,4 –0,9 ± 2,7 ns –0,9 (–13,3; 11,5) ns Creatinina (mmol/L) Controlli 84,9 ± 13,3 80,4 ± 24,8 2,7 ± 4,4 nsCHO: carboidrati; DS: deviazione standard; ES: errore standard; IC: intervallo di confidenza; ns: non significativo.*Le differenze sono aggiustate per sesso, età, scolarità, durata di diabete, anni di frequenza presso l’ambulatorio e valore basale della varia-bile dipendente.Discussione Care si è favorito l’apprendimento, soprattutto nelle persone che avevano una bassa scolarità. Evidentemente questo èQuesto lavoro conferma che la Group Care è in grado di stato reso possibile dall’utilizzo di un linguaggio semplice e inmigliorare la qualità di vita nelle persone con diabete di tipo particolare dall’utilizzo della metafora, che caratterizza l’inte-17-9. La qualità di vita si modula nel corso del tempo sulla ro processo di cambiamento e apprendimento della Groupbase della percezione del sé e, al contempo, delle situazioni Care. La metafora favorisce la ristrutturazione cognitivasociali che vive la persona. Essa viene altresì influenzata dalla mediante una continua e personale elaborazione dei mes-capacità e dalle strategie che la persona attua nel far fronte saggi ricevuti nel corso delle diverse sessioni educative19,20.alle diverse situazioni di vita. Tutto questo si interseca con la Il manuale operativo è utilizzabile da figure professionali dif-presenza di una malattia cronica come il diabete19,20. La ferenti tra loro, la presenza di un team multidisciplinaremessa a punto di adeguati setting terapeutici capaci di aiu- mutua e favorisce l’apprendimento nelle persone affette datare a trovare le proprie soluzioni e strategie è fondamentale diabete9-11.nel percorso di adattamento alla malattia delle persone con Le conoscenze relative agli aspetti nutrizionali sono migliora-diabete. All’interno della Group Care le persone hanno la te nei pazienti ai quali era stato offerto il programma di contapossibilità di discutere della loro vita in una clima di fiducia e dei carboidrati, ma il risultato più importante è che questorispetto reciproco. Il gruppo mutua le relazioni e i legami che miglioramento si associa a modifiche delle strategie di pro-si creano fornendo spunti per ristrutturare il proprio pensiero blem solving, supporto sociale ed evitamento. Normalmentee individuare strategie di adattamento alla malattia. Questo le persone utilizzano due strategie di coping per affrontare glistudio dimostra che, per la persona con diabete di tipo 1, è eventi della vita: individuano nuove soluzioni di tipo cognitivonecessario costruire un percorso educativo con specifici oppure individuano nella loro emotività nuove strategie perobiettivi educativi e di salute relativi alle capacità di gestire al vivere le diverse situazioni. La predominanza di una di que-meglio la malattia nelle diverse situazioni di vita. ste strategie dipende da un personale stile e modalità di con-Introducendo un programma di conta dei carboidrati nel pro- cepire la vita. Ogni qualvolta la persona si trova di fronte agramma di educazione strutturata e continua della Group una scelta può decidere quale strategia utilizzare. Se manca
  • 6. 170 M. Trento et al.questa capacità di decisione si innescano meccanismi di evi- Education), del DESG, Gruppo di studio europeo sull’educa-tamento e fuga con conseguente frustrazione, incapacità a zione del diabete, inviato al 44° Congresso dell’EASD svol-decidere, insoddisfazione e peggioramento del proprio tosi a Roma nel 2008.senso di autoefficacia. Nel suo significato originale, il copingdeve essere inteso come la normale modalità di risposta aiproblemi comuni della vita. In un’ottica più limitata, quandosi parla di coping ci si riferisce al comportamento che le per- Conflitto di interessisone mettono in atto per evitare di essere danneggiate psi- Nessuno.cologicamente da esperienze sociali problematiche17,18.Le persone con diabete di tipo 1 svolgono continuamenteazioni di adattamento rispetto alle iniezioni e al dosaggioinsulinico e alla scelta degli alimenti1-3. De Ridder e BibliografiaSchreurs22 avevano osservato che le persone con diabete 1. Hampson SE, Skinner TC, Hart J, Storey L, Gage H, Foxcroft Dtendono a utilizzare strategie di coping che alleviano le con- et al. Effects of educational and psychosocial interventions fortinue azioni di adattamento e modifiche terapeutiche che adolescents with diabetes mellitus: a systematic review. Healthdevono svolgere quotidianamente. Technology Assessment 2001;5:1-79.I nostri risultati dimostrano che l’attività della Group Care 2. DAFNE Study Group. Training in flexible, intensive insulin man-associata alla conta dei carboidrati ha permesso di sviluppa- agement to enable dietary freedom in people with type 1 dia-re un setting capace di sviluppare strategie di problem sol- betes: dose adjustment for normal eating (DAFNE) randomised controlled trial. BMJ 2002;325:746.ving associate a un più alto livello di supporto sociale, dimi-nuendo al contempo l’evitamento e lo stress provocato dalla 3. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the developmentfrustrazione di fronte a situazioni non gestibili. È interessante and progression of long-term complications in insulin-depend-osservare come, all’analisi univariata, le conoscenze fossero ent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86.migliorate in entrambi i gruppi, ma che il miglioramento rima- 4. Bott S, Bott U, Bunitederger M, Mühlhauser I. Intensified insulinneva significativo nei soli pazienti seguiti mediante conta dei therapy and the risk of severe hypoglycaemia. Diabetologiacarboidrati se aggiustate mediante analisi multivariata. 1997;40:926-32.In questi anni sono stati sviluppati diversi modelli educativi. Il 5. Mühlhauser I, Overmann H, Bender R, Bott U, Jörgens V,modello di Düsseldorf4,5 era costituito da 5 giornate dedicate a Trautner C et al. Social status and the quality of care for adultpersone con diabete di tipo 1 nelle quali venivano trattati argo- people with type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus – a population-based study. Diabetologia 1998;41:1139-50.menti quali il dosaggio di insulina e la conta dei carboidrati. Inquesto caso miglioravano il controllo metabolico e la qualità di 6. Lowe J, Linjawi S, Mensch M, James K, Attia J. Flexible eating and flexible insulin dosing in patients with diabetes: Results of anvita senza aumentare il numero delle ipoglicemie. Il modello era intensive self-management course. Diabetes Res Clin Practstato trasferito anche in altre realtà diabetologiche. Lo studio 2008;80:439-43.DAFNE2, è stato sviluppato in UK è ha dimostrato il migliora- 7. Trento M, Passera P, Borgo E, Tomalino M, Bajardi M, Cavallo Fmento dell’HbA1c e della qualità di vita. Il Newcastle et al. A 5-year randomized controlled study of learning, problemEmpowerment Programme6 utilizza un approccio di tipo colla- solving ability and quality of life modifications in people with typeborativo all’interno dell’equipe supportando le persone con dia- 2 diabetes managed by group care. Diabetes Care 2004;27:bete a migliorare le conoscenze e le capacità di gestire la malat- 670-5.tia. Un ulteriore studio ha combinato la conta dei carboidarti e 8. Trento M, Passera P, Bajardi M, Tomalino M, Grassi G, Borgo El’empowerment23. In letteratura è ormai dimostrato che accan- et al. Lifestyle intervention by group care prevents deterioration of type 2 diabetes: a 4-year randomized controlled clinical trial.to ad aspetti di tipo tecnicistico quali il dosaggio insulinico e la Diabetologia 2002;45:1231-9.conta dei carboidrati, è necessario fornire un supporto capace 9. Trento M, Passera P, Borgo E, Tomalino M, Bajardi M, Bre-di aiutare la persona a riflettere e trovare le soluzioni più appro- scianini A et al. A 3-year prospective randomized controlled clin-priate per affrontare la vita quotidiana20. Si tratta di individuare ical trial of group care in type 1 diabetes. Nutr Metab Cardiovascnuovi stili educativi e valorizzare la persona nella sua totalità. Dis 2005;15:293-301.Nel confermare che la conta dei carboidrati permette di 10. Newman P, Peile E. Learning in practice. Valuing learner’s expe-migliorare il controllo metabolico, questo studio dimostra che rience and supporting further growth: educational models toil training per aiutare le persone con diabete di tipo 1 è un help experienced adult learners in medicine. BMJ 2002; 325:200-2.percorso complesso che deve prendere in considerazioneaspetti emotivi, il senso di autoefficacia e valorizzare le stra- 11. Knowles MS. The adult learner. A neglected species. Houston: Gulf Publishing Company 1997.tegie di coping. 12. Wheeler M, Pi-Sunyer X. Carboydrate issues: type and amount. Journal American Dietetic Association 2008;108:S34-9. 13. American Diabetes Association. Standards of medical care.Ringraziamenti Diabetes Care 2010;33:S13-61. 14. The DCCT Research Group. Reliability and validity of a diabetesQuesto lavoro ha vinto il premio come Migliore Abstract quality-of-life measure for the Diabetes Control and Compli-(Diabetes Award for the Best Abstract on Therapeutic cations Trial (DCCT). Diabetes Care 1988;11:725-32.
  • 7. Miglioramento delle strategie di coping, qualità di vita e controllo metabolico in persone con diabete di tipo 1 17115. Mannucci E, Mezzani B, Conti A, Rotella CM. Valutazione della a group-based counselling programme on diabetes-related qualità della vita nei pazienti adulti diabetici di tipo I. Il Diabete stress, coping, psychological well-being and metabolic control 1994;6:223-8. in adults with type 1 or type 2 diabetes. Patient Educ Couns16. Vespasiani G, Nicolucci A, Erle G, Trento M, Miselli V. Validazione 2004;53:299-308. del questionario sulla conoscenza del diabete GISED 2001. 21. Duangdao KM, Roesch SC. Coping with diabetes in adulthood: Giornale Italiano di Diabetologia e Metabolismo 2002;22:109-20. a meta-analysis. J Behav Med 2008;31:291-300.17. Amirkhan JH. A factor analytically derived measure of coping: 22. de Ridder D, Schreurs K. Developing interventions for chronically The Coping Strategy Indicator. Journal of Personality and Social ill patients: Is coping a helpful concept? Clin Psychol Rev 2001; Psychology 1990;59:1066-74. 21:205-40.18. Villone Batocchi G, Asprea AM. Il coping e le sue dimensioni. 23. Anderson RM, Funnell MM, Butler PM, Arnold MS, Fitzgerald JT, Psicologia e società. Rivista di Psicologia Sociale 1993;3:11-9. Feste CC. Patient empowerment. Results of a randomised con-19. Rose M, Fliege H, Hildebrandt M, Schirop T, Klapp BF. The net- trolled trial. Diabetes Care 1995;18:943-9. work of psychological variables in patients with diabetes and 24. Trento M, Borgo E, Kucich C, Passera P, Trinetta A, Charrier L their importance for quality of life and metabolic control. et al. Quality of life, coping ability and metabolic control in Diabetes Care 2002;25:25-42. patients with type 1 diabetes managed by group care and car-20. Karlsen B, Idsoe T, Dirdal I, Rokne Hanestad B, Bru E. Effects of bohydrate counting programme. Diabetes Care 2009;32:e134.