Linee guida Bpco

PROGETTO MONDIALE CO 20 0 BPCO 2010 Linee-Guida Italiane GARD Participant Modena 4-7/3/2010

PROGETTO MONDIALE BPCO Struttura Progetto Mondiale BPCO 2010 GOLD Executive Committee Roberto Rodriguez Roisin, MD – Chair g , Antonio Anzueto, MD – Vice-Chair (Representing ATS) Observer: Mark Woodhead (Representing ERS) Dissemination/Implementation Science Committee Task Group Jorgen Vestbo, MD, PhD - Chair g C st e Jenkins, MD - Chair Christine Je s, Chai GOLD National Leaders - GNL © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 2

PROGETTO MONDIALE BPCO Obiettivi Progetto Mondiale BPCO 2010 • Sensibilizzare gli operatori sanitari, le istituzioni e la popolazione generale sulla BPCO • Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione • Stimolare la ricerca © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 3

PROGETTO MONDIALE BPCO Gruppi di lavoro per l’adattamento italiano Progetto Mondiale BPCO 2010 7. Trattamento della BPCO stabile Chairman: L. Corbetta Trattamento farmacologico della BPCO stabile L.M. Fabbri,. V. Bellia, A. Papi 1. Definizione Trattamento f T tt t farmacologico d li aspetti sistemici e d ll l i degli tti i t i i delle Definizione ed aspetti sistemici R. Antonelli Incalzi, C. Nozzoli, P Roversi, LM Fabbri comorbilità L. M. Fabbri, R. Dal Negro, C. Nozzoli, R. Tarquini Classificazione di gravità P. Palange, T. Benedetti, R. Maselli, B. Balbi Trattamento non farmacologico della BPCO stabile 2 Epidemiologia 2. E. Clini, O. Resta , M. Vitacca , Epidemiologia e costi della BPCO Educazione del paziente e somministrazione dei farmaci R. De Marco, R. Pistelli, L. Carrozzi, R. Dal Negro F. Braido, F. Franchi,, M .Del Donno 3. Fattori di rischio Markers ed outcomes di malattia e delle riacutizzazioni C. Mapp, M. Luisetti, M. Sofia, G. Di Maria, P. Boschetto 4. Anatomia patologica, patogenesi e fisiopatologia Trattamenti chirurgici ed endoscopici della BPCO Anatomia patologica e patogenesi L. Corbetta, F. Luppi, P. Vitulo, Parigi M. Saetta, S. Baraldo, M, Cosio, G. Caramori, A.Sanduzzi 8. Gestione delle riacutizzazioni 5. Diagnosi e monitoraggio Diagnosi e gestione clinica delle riacutizzazioni Screening ed inquadramento diagnostico A. Spanevello, S C l b A S ll S. Calabro, , A Z i i F Bl i M. B hi A. Zanini, F. Blasi, M Bocchino P. Maestrelli, A. Rossi Trattamento intensivo respiratorio Imaging e caratterizzazione fenotipica A. Corrado, S. Nava, N. Ambrosino, F. Sgambato M. Pistolesi, M. Zompatori, M. Maffesanti 9. Linee Guida nelle cure primarie Adattamento delle Linee 6. Riduzione dei fattori di rischio Guida alla medicina generale g Azioni contro il fumo di sigaretta ed altre azioni G. Bettoncelli, G. Carnesalli, P. Spriano, M.Calzolari, F.Chiumeo, preventive Manfredi, R. Testi, N. Seminara, A. Bussotti , L. Langella, F. L. Carrozzi, E. Sabato, S. Nutini, R. Polosa Lombardo, A. Naddeo, I. Paolini, G. Virgili, L. Corbetta 10. Implementazione delle linee Guida L. C b tt B R ti li P Vivoli L Corbetta , B. Rusticali, P. Vi li 11. Nuovi trattamenti F. Luppi, B. Beghè, R. Polosa, L. Corbetta © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 4

PROGETTO MONDIALE BPCO Livelli di evidenza Progetto Mondiale BPCO 2010 CATEGORIA FONTE A Studi randomizzati controllati, , elevato numero di studi B Studi randomizzati controllati, scarso numero di studi C Studi non randomizzati e studi osservazionali D Opinione di un gruppo di esperti © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 5

Sommario Progetto Mondiale BPCO 2010 1. Definizione e classificazione f l f 2. Epidemiologia e costi 3. Fattori di rischio 4. Patogenesi, anatomia 5. patologica e fisiopatologia 6. Diagnosi e Trattamento © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 6

Definizione Progetto Mondiale BPCO 2010 • La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva ( BPCO ) è una malattia respiratoria cronica caratterizzata da ostruzione al flusso persistente ed e ol ti a legata a rimodellamento delle vie aeree periferiche ed evolutiva ie enfisema. • La BPCO è prevenibile ed efficacemente curabile ed è variabilmente associata a significativi effetti extrapolmonari e comorbilità, che possono contribuire alla sua gravità gravità. • L’ostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche e l’enfisema sono dovuti ad una abnorme risposta infiammatoria delle vie aeree e del parenchima polmonare all’inalazione di fumo di sigaretta o di altri inquinanti. q © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 7

Comorbidità Progetto Mondiale BPCO 2010 • La BPCO si associa frequentemente ad altre malattie croniche, definite comorbidità. • Le comorbidità possono essere classificate come: 1. con-causali, 1 con-causali quando condividono con la BPCO fattori di rischio, ad rischio es. fumo ed età per la cardiopatia ischemica. 2. complicanti, quando rappresentano effetti extrapolmonari della BPCO, ad es. osteoporosi o d CO d i depressione. i 3. concomitanti, ovvero malattie croniche coesistenti senza relazione causale nota con la BPCO. • Tuttavia, in rapporto al livello di conoscenze attuali, è spesso difficile classificare una comorbidità i modo univoco. l ifi bidi à in d i © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 8

Principali comorbidità Progetto Mondiale BPCO 2010 • Insufficienza cardiaca cronica • Coronaropatia e Infarto miocardico • Vasculopatia periferica • Neoplasia polmonare • Sindrome metabolica/Diabete mellito • Osteoporosi • Depressione p • Insufficienza renale cronica • Embolia polmonare • Aritmie © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 9

Esempi di effetti sistemici della BPCO e comorbilità potenzialmente correlate Progetto Mondiale BPCO 2010 • Infiammazione sistemica (aumento di PCR, IL-6, IL-8, TNF-α; cellule infiammatorie circolanti; stress ossidativo sistemico) • Alterazioni nutrizionali e cachessia ( l i i i i li h i (aumento d l di di del dispendio energetico e del catabolismo, alterata composizione del corpo, carenze di micronutrienti come la vit D o i folati) • Stato procoagulatorio ------ • Sarcopenia S i • Patologie cardiovascolari (malattia aterosclerotica p ) pluridistrettuale) • Ridotta densità minerale ossea (osteopenia, osteoporosi) • Alterazioni ematologiche (anemia, prevalentemente normocitica e normocromica) i ) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 10

Relazione fra prognosi e comorbidità Progetto Mondiale BPCO 2010 • Le comorbidità hanno importanti effetti sulla prognosi del paziente con BPCO. • 'i ffi i i i i i l i L'insufficienza respiratoria progressiva spiega solo un terzo circa della mortalità legata alla BPCO; quindi fattori diversi dalla progressione della malattia polmonare devono avere un ruolo di rilievo. • I decessi dei pazienti con BPCO avvengono prevalentemente a causa delle comorbidità, specie cardiovascolare e neoplastica, piuttosto comorbidità neoplastica che per la BPCO. • Circa un terzo dei pazienti affetti da cardiopatie è affetto anche da BPCO che ne aumenta il rischio di morte. h i hi • La riduzione del VEMS è un fattore di rischio di mortalità per tutte le cause © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 11

Comorbidità: prospettive future Progetto Mondiale BPCO 2010 • Nel programmare la gestione del paziente è indispensabile tener conto di possibili condizioni morbose concomitanti, molto comuni nei pazienti con età >65 anni pa ienti anni. • Appare logico una ricerca mirata di quelle comorbilità che, come l’osteoporosi o l’insufficienza renale, sono altamente prevalenti e spesso clinicamente silenti. • Non è noto se l’applicazione contemporanea di linee guida rivolte a differenti patologie interferisca con il raggiungimento degli obiettivi terapeutici di ciascuna condizione. • In futuro la formulazione e l’implementazione di specifiche linee guida d à avvalersi di un contributo multidisciplinare sia id dovrà l i ib l idi i li i specialistico che del medico di medicina generale. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 12

“At Risk” for COPD Progetto Mondiale BPCO 2010 • Vengono definiti “a rischio” i pazienti con tosse ed espettorazione cronica, ma con spirometria normale. • Questi pazienti non necessariamente progrediscono allo Stadio I: BPCO lieve. CO eve. • La presenza di tosse ed espettorato è comunque patologica e deve indurre alla ricerca di una causa sottostante. i d ll i © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 13

Classificazione spirometrica(*) di gravità della BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 STADIO CARATTERISTICHE I LIEVE VEMS/CVF < 0.7; / 7; VEMS ≥ 80% del teorico II MODERATA VEMS/CVF< 0.7; 50% ≤ VEMS < 80% III GRAVE VEMS/CVF < 0.7; 30% ≤ VEMS < 50% IV MOLTO GRAVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg) (*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 14

Classificazione di gravità basata sulla DISPNEA (*) Progetto Mondiale BPCO 2010 Stadio Sintomi I Lieve Dispnea durante il cammino a passo svelto in leggera salita (MRC2) gg ( ) II Moderato Dispnea che costringe il paziente a fermarsi durante il cammino sul piano dopo fermarsi, piano, 100 mt (o pochi minuti) (MRC 3-4) III Grave Dispnea che non consente al paziente di uscire di casa, vestirsi e svestirsi (MRC 5), e/o segni clinici di scompenso cardiaco d t i li i i di destro (*) Basata sul grado di dispnea e di intolleranza allo sforzo derivate dal questionario del Medical Research Council; questa classifica ione integra quella basata sul VEMS; classificazione è utile in quanto il grado di dispnea spesso correla poco con la riduzione del VEMS © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 15

Ulteriori fattori determinanti la prognosi nella BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 • Oltre alla riduzione del VEMS e all’aumento della dispnea: • Malnutrizione (BMI < 21 Kg/m2) • Grado di intolleranza allo sforzo • Frequenza e gravità delle riacutizzazioni • Indici compositi tra i parametri sopramenzionati * • Insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 Torr) • Ipercapnia ( p p (PaCO2 > 45 Torr)) • Cuore polmonare • Numero e gravità delle Co-morbidità (*) BODE = BMI, VEMS, dispnea (MRC), capacità esercizio (test del cammino) ADO = età, dispnea ( à di (MRC),VEMS ) DOSE= dispnea (MRC), VEMS, storia di fumo, frequenza esacerbazioni © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 16

Sommario Progetto Mondiale BPCO 2010 1. Definizione e classificazione f l f 2. Epidemiologia e costi 3. Fattori di rischio 4. Patogenesi, anatomia patologica e fi i l i fisiopatologia l i 5. Diagnosi e Trattamento © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 17

Prevalenza nel mondo Progetto Mondiale BPCO 2010 • Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo. • È in continuo aumento nei Paesi industrializzati. • Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile. • Aumenta con l’età. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 18

Prevalenza Progetto Mondiale BPCO 2010 • Il 4-6% degli adulti europei soffre di BPCO clinicamente rilevante. • La “pooled” prevalenza di BPCO, sulla base dei valori spirometrici è del 8.9%. • La prevalenza dei sintomi aumenta con l’età ed interessa più del 50% di maschi fumatori di età superiore ai 60 anni. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 19

Prevalenza Progetto Mondiale BPCO 2010 • La BPCO è un problema non trascurabile fin dall’età giovanile. • Studi epidemiologici hanno evidenziato che, nei soggetti tra 20 e 44 anni, il 10% presenta tosse ed espettorato senza segni di ostruzione b o c ae bronchiale ed il 3.6% sintomi di ostruzione bronchiale (Stadi I - III). s to d ost u o e b o c a e (Stad ). de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 20

Studio di prevalenza della BPCO in America Latina Progetto Mondiale BPCO 2010 •La prevalenza di un rapporto VEMS/CVF post broncodilatatore < 0.70 aumenta bbruscamente all’aumentare d ll’ à i 5 città d ll’A ll’ dell’età in i à dell’America i Latina. Menezes AM et al. Lancet 2005 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 21

Prevalenza in Italia Progetto Mondiale BPCO 2010 • È in aumento rispetto ai dati degli anni ’80. • È sotto diagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici. Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 22

Morbidità Progetto Mondiale BPCO 2010 • La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° posto. • In termini di ricoveri ospedalieri in Italia i casi di BPCO risultano al 7 7° posto ( o te ISTAT 2003). (fonte S 003). © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 23

DALY (Disability-Adjusted Life Year) Progetto Mondiale BPCO 2010 • Nel 1990 la BPCO era la 12° causa di DALYs persi al mondo, responsabile per il 2.1% del totale. Secondo le previsioni, nel 2020, la BPCO occuperà il 5° posto preced ta soltanto da cardiopatia occ perà posto, preceduta ischemica, depressione grave, incidenti stradali e vasculopatie cerebrali. • Questo sostanziale aumento nell’impatto globale della BPCO proiettato nei prossimi 20 anni riflette, in gran parte l’aumentato riflette parte, l aumentato uso di tabacco in molti Paesi e le variazioni nell’età delle popolazioni nei Paesi in via di sviluppo. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 24

Mortalità Progetto Mondiale BPCO 2010 • La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5a nel mondo. • Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti pe per BPCO. CO. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 25

Mortalità in Italia Progetto Mondiale BPCO 2010 • Le malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di morte in Italia (dopo malattie cardiovascolari e neoplasie). • La BPCO è causa di circa il 50% delle morti per malattie de appa ato esp ato o. dell’apparato respiratorio. • La mortalità interessa le fasce di età più avanzate. • La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine, femmine ma è in aumento anche tra le femmine. femmine © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 26

Variazione percentuale della mortalità aggiustata per l’età in U.S.A. Progetto Mondiale BPCO 2010 Proporzione della frequenza del 1965 3.0 Coronaro- Infarto Altre BPCO Tutte le 2.5 5 patie Malattie altre cause CV 2.0 1.5 1.0 0.5 0 -59% 59% -64% 64% -35% 35% +163% 163% -7% 7% 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 27

Impatto economico e sociale della BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 • Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni. • Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati 500.000 con una spesa sanitaria d c ca 5 miliardi d do a . sa ta a di circa a d di dollari. • Nel 2002, negli USA, i costi diretti sono stati di 18 miliardi di $ ed i costi indiretti di 14.1 miliardi di $. i i di i ili di $ © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 28

Impatto economico e sociale della BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 • La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze dell’abit dine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo. dell’abitudine f mo ia s il ppo • I cost sono elevati ed au e te a o p opo o a e te costi so o e evat aumenteranno proporzionalmente all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti esistenti. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 29

BPCO: trend del costo di malattia in Italia nel periodo 2002-2007 Progetto Mondiale BPCO 2010 Bill. Bill € 6.0 4.0 2.0 2002 2007 Dal Negro R.W et al. Dal Negro R.W. et al., Monaldi Arch Chest Dis, Respir. Med., 2008; 102: 92-101 2002; 57:1, 1-7 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 30

Fattori di rischio Messaggi principali Progetto Mondiale BPCO 2010 • I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e p p l’esposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva dall’interazione fra questi due diversi tipi di fattori. • Il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit ereditario g severo di alfa-1 antitripsina • Altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella patogenesi e suscettibilita’alla BPCO sono state identificate: tra queste, mutazioni nei geni codificanti per glutatione-tranferasi (GSTM1), superossido dismutasi (SOD3),tumor necrosis factor(TNF), transforming growth factor(TGFB1), oltre al già citato deficit ereditario di alfa1-antitripsina, anche in condizione di eterozigosi (deficit intermedio) • I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta, attivo e passivo, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale, dall inquinamento degli ambienti interni ed professionale dall’inquinamento esterni. • Poiché non meno del 20% dei casi di BPCO si verifica nei non fumatori, la ricerca attiva di casi di malattia deve includere anche soggetti sintomatici non esposti a questo fattore di rischio © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 32

Fattori di rischio Progetto Mondiale BPCO 2010 • AMBIENTALI (modificabili) INDIVIDUALI ( non modificabili) • Fumo di sigaretta Deficienza alfa1-antitripsina • attivo, passivo, materno Altri fattori genetici • Inquinamento outdoor, indoor outdoor (GSTM1, TGFB1, TNF, SOD3) (GSTM1 TGFB1 TNF • Esposizione professionale Età • (p (polveri organiche/inorganiche) g / g ) Comorbidità b • Stato socioeconomico/povertà Sesso Femminile ? • Nutrizione Basso peso alla nascita • Infezioni © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 33

Fumo di sigaretta Progetto Mondiale BPCO 2010 • Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO • In Italia 12.2 milioni di persone fumano (28.6% dei maschi e 20.3% delle femmine) • Negli USA 47 milioni di persone fumano • L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1.6 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 34

Fumo di sigaretta Progetto Mondiale BPCO 2010 • Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo. • Circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO. Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645 Jyrki-Tapani K, et al.COPD 2005; 2:331 Lokke A, et al. Thorax 2006; 61:935 Shahab L et al Thorax 2006; 61:1043 L, al. Pelkonen M, et al. Chest 2006; 130:1129 Rennard SI, et al. Lancet 2006; 367:1216 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 35

GOLD 2010 Rapporto sul Fumo in Italia Doxa-ISS 2009* Progetto Mondiale BPCO 2010 • Aumento della prevalenza di fumatori per: – incremento fumatori nei soggetti giovani (dal 24% al 29%) – diminuzione ex fumatori. • Solo il 20% dei fumatori dichiara di avere ricevuto dal proprio medico il suggerimento a smettere di fumare. • Solo il 2.2% dei fumatori dichiara di avere smesso di fumare utilizzando un aiuto medico o farmacologico. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 36

Progetto Mondiale BPCO 2010 Gli Italiani secondo l’abitudine al fumo (stima su dati indagine Doxa – ISS 2009) TOTALE MASCHI FEMMINE FUMATORI 13,0 milioni 7,1 milioni 5,9 milioni 25,4% 28,9% 22,3% EX FUMATORI 7,5 milioni 4,7 milioni 2,8 milioni 14,6% 18,9% 10,7% NON FUMATORI 30,7 ili i 30 7 milioni 12,9 ili i 12 9 milioni 17,8 ili i 17 8 milioni 60,0% 52,2% 67,0% © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 37

Progetto Mondiale BPCO 2010 Decessi per malattie legate al fumo: EUROPA 1,2 milioni di decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco Il 20% di tutte le cause di morte sono attribuibili al fumo di s ga e a sigaretta: 35% tumori 56% malattie cardiovascolari e respiratorie 9% altre cause 1/4 delle morti per malattie cardiovascolari sono imputabili al fumo di sigaretta Decessi per malattie legate al fumo: ITALIA 80.000 80 000 decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco Il 34,4% di tutte le cause di morte attribuibili al fumo di sigaretta colpisce soggetti di 35-69 anni Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005; Redaz. E&P 2002; Peto R., Lopez AD., Boreham J., Thun M., Mortality From Smoking In Developed Countries 1950-2000, revised 09−JUN−2006. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 42

Esposizioni professionali Progetto Mondiale BPCO 2010 • Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori può essere riconducibile ad esposizioni professionali, questa percentuale sale al 30% nei soggetti non f matori che sviluppano BPCO fumatori s il ppano BPCO. Fattori Professionali di rischio x BPCO (Salvi e Barnes Lancet 2009; 374: 733–43) Materie Plastiche,Tessili,Gomma,Pelli Autotrasporti pesanti Attivita’ edile ed estrattiva Industria Alimentare, Attivita’ agricola di allevamento animali © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 43

ALTRI FATTORI DI RISCHIO Progetto Mondiale BPCO 2010 FUMO PASSIVO – Anche l`esposizione al fumo passivo può contribuire all`insorgenza di sintomi respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di particelle e gas inalati. Inquinamento outdoor – Ogni incremento di 10 µg/m3 di particelle fini è associato a circa il 4% di aumento del rischio di mortalità per qualsiasi causa, il 6% per cause cardiopolmonari, l’8% per cancro al polmone. Inquinamento indoor i i d – Nei Paesi a basso livello di sviluppo economico, l’utilizzo di combustibili biologici in ambienti con scarsa ventilazione è un fattore causale di BPCO. Basso livello di stato socioeconomico – E’ dimostrata una relazione significativa tra basso livello di istruzione ed aumento della mortalità per BPCO i di t d ll t lità BPCO, indipendentemente d ll’ bit di al f d t t dall’abitudine l fumo. de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 44

Fattori di rischio non fumo correlati associati con BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 Inquinamento indoor Fumo da combustibili vegetali,animali, carbone Esposizione Lavorativa Agricoltura ed allevamento Esposizione professionale a polveri, sostanze chimiche,inquinanti da autoveicoli Esiti di Tubercolosi Infezioni Respiratorie in eta’ infantile Asma c onica cronica Inquinamento outdoor da materiale particolato,biossido d’azoto,monossido di carbonio b i Basso livello socioeconomico Basso livello d’istruzione scolastica Basso livello di nutrizione Salvi e Barnes Lancet 2009; 374: 733–43 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 45

Patogenesi Progetto Mondiale BPCO 2010 Particelle e gas nocivi Fattori legati ll’ it all’ospite Infiammazione polmonare Anti-ossidanti A ti id ti Anti-proteasi A ti t i Risposta immune Stress ossidativo Proteasi Meccanismi di riparazione BPCO © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 48

Patogenesi Progetto Mondiale BPCO 2010 INFIAMMAZIONE Piccole vie aeree Pi l i Parenchima polmonare P hi l Rimodellamento della parete e Distruzione dei setti alveolari e presenza di essudato nel lume degli attacchi alveolari Aumento d ll resistenze delle i Riduzione del ritorno elastico id i d l i l i RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 49

Cause di riduzione del flusso aereo nella BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 Irreversibili • fibrosi della parete bronchiolare • riduzione del ritorno elastico • distruzione del supporto alveolare pp © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 50

Cause di riduzione del flusso aereo nella BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 Reversibili • accumulo di cellule infiammatorie, muco ed essudato nei bronchioli • contrazione della muscolatura liscia bronchiolare • iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico p © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 51

Alterazioni nelle vie aeree periferiche Progetto Mondiale BPCO 2010 Essudato infiammatorio nel lume Distruzione degli attacchi alveolari Infiltrazione di cellule infiammatorie (macrofagi, linfociti CD8 +) p Ispessimento e fibrosi della parete bronchiolare Follicolo linfoide Source: Peter J. Barnes, MD © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 52

Alterazioni nel parenchima polmonare Progetto Mondiale BPCO 2010 Distruzione delle pareti alveolari Perdita di ritorno elastico Distruzione del letto capillare Cellule infiammatorie (macrofagi, linfociti CD8 +) Source: Peter J. Barnes, MD © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 54

Alterazioni nelle arteriole Polmonari Progetto Mondiale BPCO 2010 Disfunzione endoteliale Iperplasia della tonaca intima Iperplasia della tonaca muscolare Infiltrazione di linfociti CD8+ Source: Peter J. Barnes, MD © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 56

Le 4 fasi del trattamento della BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 1. Valutazione e monitoraggio l 2. Riduzione dei fattori di i hi rischio 3. Trattamento della BPCO stabile: • educazionale • farmacologico • non farmacologico 4. Trattamento delle riacutizzazioni e d ll i i i i della insufficienza respiratoria © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 57

Valutazione e monitoraggio Diagnosi Progetto Mondiale BPCO 2010 • La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di presenza di fattori di rischio e sulla documentazione di una persistente riduzione del fl sso aereo, in presenza o meno di sintomi dopo aver escl so altre flusso aereo presen a sintomi, a er escluso cause di bronco-ostruzione cronica. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 58

Valutazione e monitoraggio Spirometria Progetto Mondiale BPCO 2010 • La spirometria rappresenta il test strumentale meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo esso rappresenta il gold standard per la diagnosi e l’inquadramento della BPCO l’inq adramento BPCO. • G operatori sanitari che t atta o pazienti con Gli ope ato sa ta c e trattano pa e t co BPCO dov ebbe o CO dovrebbero avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 59

Valutazione e monitoraggio Spirometria - Indicazioni Progetto Mondiale BPCO 2010 I soggetti con: • presenza di fattori di rischio (congeniti e acquisiti) • e/o dispnea cronica • e/o progressiva intolleranza all esercizio all’esercizio • e/o con tosse cronica ed espettorato • dovrebbero essere sottoposti a spirometria per valutare la presenza di riduzione del flusso aereo. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 60

Valutazione e monitoraggio Spirometria Progetto Mondiale BPCO 2010 • Si raccomanda un maggior impiego della spirometria nella popolazione generale come valutazione dell’individuo a rischio, prom o endone l’esecuzione a tutti i livelli di inter ento sanitario promuovendone l’esec ione t tti li elli intervento (Medicina Generale, ecc.) purchè vengano rispettati e verificati i criteri di esecuzione ed interpretazione del test. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 61

Questionario GOLD per l’identificazione precoce dei pazienti con BPCOPotrebbe trattarsi di BPCO? Progetto Mondiale BPCO 2010 • Sai cos’è la BPCO? È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una p p , patologia bronco-polmonare molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo. • Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO. 1. Hai tosse e catarro frequentemente? SI NO 2. Fai f ti F i fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? i i tt i t i t i? SI NO 3. Hai limitato l’attività fisica per questo? SI NO 4 4. Hai più di 4 anni? p 40 SI NO 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO • Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattia malattia. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 62

Valutazione e monitoraggio Spirometria – misura della riduzione del flusso aereo Progetto Mondiale BPCO 2010 • La presenza di ostruzione delle vie aeree non reversibile viene definita dalla presenza di un VEMS/CVF < 0.7 misurato 30 minuti dopo 400 mcg di salbutamolo somministrato per via inalatoria salb tamolo ia (Criterio GOLD 2009 – Linee Guida ERS/ATS 2004 e Canadian Society) • Il limite fisso 0.7 del rapporto VEMS/CVF non considera l andamento l’andamento fisiologico dell indice rispetto all eta e determina una dell’indice all’eta’ sottostima della riduzione del flusso aereo nei soggetti giovani e una sovrastima nei soggetti dopo i 50 anni. La Task Force ATS/ERS* per la standardizzazione della spirometria raccomanda pertanto di basare la diagnosi di ostruzione sul Limite Inferiore della norma (LLN) (< 5° percentile del valore teorico) * ATS/ERS Task Force Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):319 38. Force. spirometry J Aug;26(2):319-38 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 63

Valutazione e monitoraggio Spirometria – misura della riduzione del flusso aereo Progetto Mondiale BPCO 2010 • I teorici piu’ frequentemente in uso in Europa ed in Italia sono ormai datati e pongono alcune problematiche sia nella definizione che nella valutazione della gra ita’ della rid ione del fl sso aereo * al ta ione gravita’ riduzione flusso aereo.* • E’ necessario produrre nuovi teo c agg o at ( uov st u e t , ecessa o p odu e uov teorici aggiornati (nuovi strumenti, tecniche di misura, caratteristiche antropometriche, stato di nutrizione, condizioni ambientali dei soggetti “normali” della popolazione europea) ** * Tale necessita’ e’ stata ribadita nella ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):319-38. ** E’ in corso un progetto italiano (ITAPRED) per la definizione di nuove equazioni italiane di normalita’ © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 64

Valutazione e monitoraggio Spirometria – misura della riduzione del flusso aereo Progetto Mondiale BPCO 2010 • In presenza di ostruzione come qui definita, la gravità del deficit spirometrico viene valutata sulla base del valore percentuale del VEMS post broncodilatatore rispetto valore teorico alore teorico. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 65

Spirometria: normale e BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 Litri 0 VEMS CVF VEMS/CVF 1 Normale 4.150 5.200 80% 2 BPCO 2.350 3.900 60% 3 BPCO di grado II, moderato d t 4 NORMALE CVF 5 CVF 1 2 3 4 5 6 secondi © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 66

Valutazione e monitoraggio Spirometria – Postbroncodilatatore Progetto Mondiale BPCO 2010 • Il test di reversibilità della ostruzione delle vie aeree viene considerato positivo in presenza di un aumento del VEMS>12% e >200 mL del basale 30 min ti dopo 400 mcg di salb tamolo spra minuti salbutamolo spray • Il test non ha valore diagnostico differenziale fra asma e BPCO, può o a va o e d ag ost co d e e a e a as a CO, tuttavia dare indicazioni utili sulla risposta alla terapia ATS/ERS Task Force. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005 Nov;26:948-968. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 67

Valutazione e monitoraggio - Misura dei volumi polmonari e del transfer del CO Progetto Mondiale BPCO 2010 • Misura dei Volumi polmonari: Capacità Vitale Inspiratoria, Capacità Inspiratoria, Volume Residuo, Capacità Polmonare Totale (CPT). La CPT e’ necessaria per la valutazione differenziale tra pattern ostruttivo atipico e restrittivo (vedi diapositiva successiva) successiva). Può essere ottenuta con metodo pletismografico o con il metodo della diluizione dell’elio in circuito chiuso (le 2 misure non sono sovrapponibili a causa della diversa tecnica impiegata la prima impiegata, misura tutta l’aria contenuta nei polmoni, la seconda solo quella contenuta nelle sezioni comunicabili con le vie aeree) • Test del transfer del CO (TCO): per valutare il danno parenchimale e l’alterata distribuzione della ventilazione alveolare. l alterata alveolare Una riduzione del TCO > 50% del teorico indica presenza di enfisema © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 68

Progetto Mondiale BPCO 2010 Pattern ostruttivo tipico(ridottoFEV1/FVC) Pattern ostruttivo atipico (normale FEV1/FVC) Pattern restrittivo (normale FEV1/FVC, ridottaTLC) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 69

Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini Progetto Mondiale BPCO 2010 • Pulsossimetria (SaO2) : p misurare la desaturazione arteriosa ( ) per a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui è indicata l’emogasanalisi arteriosa. • Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare l’insufficienza respiratoria e/o l’ipercapnia quando HbSaO2 < a 95-96% • Test da sforzo al cicloergometro per valutare la tolleranza all’esercizio fisico e la disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria • Test di valutazione della forza dei muscoli respiratori: Pressione respiratorie massimali, Pressione transdiaframmatica etc. • Polisonnografia (in pazienti con sintomi suggestivi di apnee notturne, ipossiemia o insufficienza cardiaca dx non motivati dalla gravità della BPCO). BPCO) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 70

Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini Progetto Mondiale BPCO 2010 • Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando ( ) p alla massima velocità per 6 minuti (in metri) • “B d M “Body Mass I d ” (BMI): peso (Kg) di i Alt Index” (BMI) (K ) diviso Altezza al q d t ( 2) l quadrato (m2) • Grado di dispnea cronica (Scala del Modified Medical Research Council) p 1. dispnea per esercizio intenso 2. dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su una leggera salita 3. impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di fermarsi per la dispnea camminando al proprio passo in pianura 4. necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi minuti in pianura 5. impossibilità ad uscire di casa a causa della dispnea • Assieme al VEMS (% teorico) permettono di calcolare il “BODE index” BODE index che è fattore prognostico di mortalità © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 71

Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini - BODE index Progetto Mondiale BPCO 2010 Variabili Punteggio nel “BODE index”(1) 0 1 2 3 VEMS (% teorico) >65 50-64 36-49 <35 Metri percorsi in 6min > 35 250-349 150-249 <149 Grado di dispnea (MMRC)(2) 0-1 2 3 4 Body-mass index >21 <21 (1) Celli et al. New Engl J Med 2005;350:1005-12 (2) Modified Medical Research Council © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 72

Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini Progetto Mondiale BPCO 2010 • Esame emocromocitometrico: per valutare la presenza di poliglobulia • ECG ed ecocardiografia: nei pazienti con insufficienza respiratoria pe va uta o e di pe te s o e sistolica polmonare cuore per valutazione d ipertensione s sto ca po o a e e cuo e polmonare cronico © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 73

Valutazione e monitoraggio - Ulteriori indagini : diagnostica per immagini Progetto Mondiale BPCO 2010 • La radiografia del torace è raramente diagnostica nella BPCO lieve o moderata ma fornisce dettagli interessanti nelle forme piu’ avanzate; può essere utile nella diagnosi differenziale o nella diagnosi di patologie concomitanti • Le alterazioni radiologiche più comunemente associate alla BPCO sono: segni di iperinsufflazione (come: appiattimento del diaframma ed aumento dello spazio retrosternale), ipertrasparenza dei polmoni, rarefazione e/o redistribuzione del disegno vascolare, bolle enfisematose, marcato ispessimento delle pareti bronchiali. Bronchiectasie varicoidi o sacciformi a contenuto aereo oppure sacciformi, contenenti fluido o livelli idro-aerei, possono essere individuate. Possono essere visibili i segni di ipertensione arteriosa polmonare con cuore polmonare cronico • La radiografia del torace è utile nella valutazione delle gravi riacutizzazioni della BPCO (esempio: scompenso cardiaco, polmoniti infettive, infettive pneumotorace © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 74

Diagnosi di BPCO - Diagnostica per immagini- Indicazioni alla TC Progetto Mondiale BPCO 2010 • La tomografia computerizzata (TC) del torace non è consigliata quale indagine di routine della BPCO La TC trova di diverse utili applicazioni i casi selezionati: ili li i i in i l i i 1. 1 pianificazione di un intervento chirurgico 2. sospetta associazione di BPCO e di patologia infiltrativa diffusa “interstiziale” 3. 3 deficit funzionale e/o riduzione della DLCO non spiegabili sulla base del quadro clinico e del radiogramma 4. deficit di alfa 1 antitripsina (prognosi e follow-up) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 75

Diagnosi di BPCO - Diagnostica per immagini- Indicazioni alla TC Progetto Mondiale BPCO 2010 5. diagnosi differenziale tra le varie patologie (enfisema versus bronchiolite, per esempio) 6. valutazione di riacutizzazioni severe, specie per escludere embolia polmonare (TC spirale con contrasto) e diagnosi di patologia concomitante 7. la TC ad alta risoluzione (HRCT) consente la diagnosi preclinica dell’enfisema; aiuta ad evidenziare il contributo relativo li i d ll’ fi i d id i ib l i dell’ostruzione delle vie aeree e della distruzione enfisematosa alla limitazione del flusso aereo, caratteristica della BPCO; consente di valutare ti prevalente di enfisema, sede, gravità o estensione l t tipo l t fi d ità t i (score visivo o TC quantitativa), di valutare la prognosi (insieme con altri indici clinico-funzionali) e di eseguire un follow-up non invasivo © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 76

Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini Progetto Mondiale BPCO 2010 • La quantificazione automatica dell’enfisema (TCQ) può essere eseguita sia sulle scansioni stazionarie della HRCT “classica” sia (come oggi in genere si verifica) sull intero volume polmonare, sull’intero polmonare ottenuto dalla scansione spirale a bassa dose , con metodi diversi (percentili di densità, maschera di densità – DM – e derivati). © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 77

Valutazione e monitoraggio Dosaggio alfa-1-antitripsina Progetto Mondiale BPCO 2010 • Il test diagnostico per il deficit di alfa-1 antitripsina è indicato: • nei soggetti con BPCO (con enfisema) senza altri evidenti fattori di rischio e/o ad insorgenza precoce (<45 anni di età) • in fratelli/sorelle di soggetti con deficit di alfa-1 antitripsina (livello evidenza A) ATS/ERS Statement AJRCCM 2003;168: 818- 900 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 78

Dosaggio alfa-1-antitripsina Progetto Mondiale BPCO 2010 • Il test diagnostico per il deficit di alfa-1 antitripsina è indicato in tutti i soggetti con BPCO e con asma non completamente reversibile. • Poiché , allo stato attuale, motivi economici impediscono l’applicazione estesa d questa raccomandazione, il test v e e app ca o e di acco a da o e, viene consigliato particolarmente in : – soggetti con enfisema panacinare ( i fi i (prevalente ai l bi i f i i) senza l i lobi inferiori), evidenti fattori di rischio e/o ad insorgenza precoce (<45 anni di età) – fratelli/sorelle di soggetti con deficit di alfa-1 antitripsina (livello evidenza A) ATS/ERS Statement AJRCCM 2003;168: 818- 900 Ferrarotti I,et al . Transl Res 2007;150:267 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 79

Le 4 fasi del trattamento della BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 1. Valutazione e monitoraggio l 2. Riduzione dei fattori di i hi rischio 3. Trattamento della BPCO stabile: – Educazionale – farmacologico – non farmacologico 4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 80

Trattamento della BPCO Obiettivi Progetto Mondiale BPCO 2010 • Prevenire la progressione della malattia • Migliorare i sintomi g • Migliorare la tolleranza allo sforzo • Migliorare lo stato di salute • Prevenire e curare le riacutizzazioni • Prevenire e trattare le complicanze • Ridurre la mortalità • Minimizzare gli effetti collaterali della terapia g p © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 81

Trattamento della BPCO In base alla gravità Progetto Mondiale BPCO 2010 • Il trattamento della BPCO stabile dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia malattia. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 82

Terapia della BPCO in base allo stadio Progetto Mondiale BPCO 2010 I: Lieve II: Moderato III: Grave IV: Molto Grave VEMS/CVF < 0.7 VEMS < 30% VEMS/CVF < 0.7 del predetto o VEMS < 50% del VEMS/CVF < 0.7 30% < VEMS < 50% predetto più VEMS/CVF < 0.7 insufficienza del predetto 50% < VEMS < 80% respiratoria cronica VEMS > 80% del predetto del predetto Smettere di fumare.Riduzione attiva degli altri fattori di rischio.Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica Aggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario) d azione Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durata d’azione; Aggiungere riabilitazione Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori* Aggiungere ossigeno-terapia A i i i a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria Prendere in cosiderazione la terapia chirurgica g * Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione salmeterolo fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 83

Stadio I Lieve Progetto Mondiale BPCO 2010 Trattamento Caratteristiche raccomandato VEMS/CVF < 0.7 Broncodilatatori a breve durata d’azione d azione VEMS ≥ 80% solo al bisogno Con o senza sintomi cronici © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 84

Stadio II Moderata Progetto Mondiale BPCO 2010 Trattamento Caratteristiche raccomandato d • Broncodilatatori a breve VEMS/CVF < 0.7 durata d’azione al bisogno VEMS ≥ 50% < 80% • Trattamento regolare con Con o senza sintomi uno o più b iù broncodilatatori dil t t i cronici a lunga durata d’azione (A) (A)* • Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) * Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione l uso salmeterolo/fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 85

Stadio III Grave Progetto Mondiale BPCO 2010 Trattamento T Caratteristiche raccomandato • Broncodilatatori a breve durata bre e d rata VEMS/CVF < 0.7 d’azione al bisogno • Trattamento regolare con uno VEMS ≥ 30% < 50% o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A) Con o senza sintomi • Aggiunta di corticosteroidi inalatori (in cronici pazienti con ripetute riacutizzazioni (ad esempio 3 negli ultimi 3 anni) (A) • Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) * Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione salmeterolo/fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 86

Stadio IV Molto Grave Progetto Mondiale BPCO 2010 Trattamento Caratteristiche raccomandato • Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione b dil i l d d’ i VEMS/CVF < 0.7 (A) • Corticosteroidi inalatori (in pazienti con VEMS < 30% ripetute riacutizzazioni (ad esempio 3 negli p ( p g o VEMS < 50% con ultimi 3 anni) (A) insufficienza respiratoria • Riabilitazione per un numero minimo o scompenso cardiaco destro efficace di sessioni (B) • Trattamento complicanze • OLT (in presenza di insufficienza respiratoria) • Considerare NPPV (in grave ipercapnia) • Considerare un trattamento chirurgico © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 87

Le 4 fasi del trattamento della BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 1. Valutazione e monitoraggio l 2. Riduzione dei fattori di i hi rischio 3. Trattamento della BPCO stabile: – educazionale – farmacologico – non farmacologico 4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 88

Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio Progetto Mondiale BPCO 2010 • Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO sono la riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco alle polveri, ai fumi, ai gas in ambito professionale, tabacco, pol eri f mi professionale all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni. In particolare vanno incoraggiate le normative che vietino il fumo negli ambienti pubblici e nei luoghi di lavoro e sensibilizzata la popolazione sulla bbli i il hi l ibili l l i ll necessità di non fumare nelle abitazioni. • La cessazione del fumo è considerato l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso, nella maggior parte delle persone, per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A). © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 89

Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio Progetto Mondiale BPCO 2010 • Un trattamento per la dipendenza dall’abitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere proposto ad ogni fumatore (A). • Alcuni tipi di intervento sono risultati i più efficaci (A) : la terapia farmacologica ed il sostegno co po ta e ta e a aco og ca sosteg o comportamentale • L’efficacia del sostegno comportamentale aumenta in base all’intensità dell’intervento ma anche un counseling breve (3 minuti) g g eseguito dal medico o da altra figura sanitaria aumenta in modo significativo il numero di fumatori che smettono rispetto al tasso di cessazione ottenuto senza alcun aiuto (5 - 10 % - A). © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 90

BPCO fumatore: diagnosi Progetto Mondiale BPCO 2010 • La diagnosi di BPCO deve essere accompagnata da quella di tabagismo, qualora presente • La diagnosi di tabagismo deve essere riportata anche nella Scheda di Dimissione Ospeda e a SDO (cod ce ICD IX C : 305. ) ss o e Ospedaliera- S O (codice C CM 305.1) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 91

Cessazione del fumo e mortalità per tutte le cause secondo il Lung Health Study Valutata a 14.5 anni di follow up Progetto Mondiale BPCO 2010 • Un programma di intervento intensivo e combinato (terapia sostitutiva nicotinica associata a sostegno motivazionale) è in grado di ridurre la mortalità per tutte le cause in fumatori asintomatici con rid rre t tte ca se f matori ostruzione bronchiale. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 92

Declino della funzione polmonare dopo 11 anni di follow up secondo il Lung Health Study Progetto Mondiale BPCO 2010 A 2.9 2.8 2.7 2.6 Cessazione definitiva del fumo 2.5 2.4 Soggetti che smettono di fumare 2.3 in modo intermittente 2.2 Fumatori correnti 2.1 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 B Anno 85 EMS % del predetto 80 75 Cessazione definitiva del fumo 70 Soggetti che smettono di fumare 65 in modo intermittente VE 60 6 Fumatori correnti 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Anno Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 675 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 93

BPCO fumatore: TERAPIA Progetto Mondiale BPCO 2010 • La disassuefazione dal fumo di tabacco è prioritaria e deve essere indicata al primo posto nella terapia consigliata • Al BPCO fumatore motivato a smettere deve essere sempre offerta la possibilità d accede e ag interventi pe il t atta e to de a poss b tà di accedere agli te ve t per trattamento del tabagismo che si sono dimostrati di maggiore efficacia ( counseling intensivo associato a terapia farmacologica), anche ricorrendo agli ambulatori specialistici per la prevenzione e il trattamento del tabagismo ( Centri Antifumo) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 94

Tassi di cessazione del fumo in funzione del livello di intervento Progetto Mondiale BPCO 2010 25 20 ation Ra (%) ate 15 10 Cessa 5 0 0 <3 3-10 >10 - 2 2-<4 4-8 >8 <1 2-3 4-7 >7 Durata dell’intervento Durata dell’intervento Durata dell’intervento ( (minuti) ) (settimane) ( ) (sessioni) ( ) Rennard SI. Chest 2000; 117: 360S © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 95

Strategie per aiutare il paziente a smettere di fumare (le 5 A) Progetto Mondiale BPCO 2010 • Ask (chiedere) – Registrare lo stato di fumatore / non fumatore • Advise (i f d i (informare) ) – Danni a breve e a lungo termine del tabacco – Benefici della cessazione • Assess ( valutare) – Valutare la motivazione a smettere • Assist ( assistere) i i ) Lo schema delle 5A è un utile – Aiutare nel tentativo di smettere pro-memoria per l’operatore sanitario, che può decidere di • Arrange ( organizzare) fermarsi alle prime due A realizzando il minimal advice, – Pianificare il follow-up oppure, se le sue risorse personali e organizzative lo – Prevenire le ricadute consentono, può completare gli interventi. i t ti © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 96

BPCO fumatore: OCCASIONI DI INTERVENTO Progetto Mondiale BPCO 2010 • I dati provenienti da studi controllati non sono ad oggi univoci nel p gg dimostrare l’efficacia di indagini che misurino il rischio biologico , come la valutazione funzionale respiratoria, nell’aumentare il tasso di astinenza. Tuttavia: • l’ esecuzione della spirometria e il riscontro di alterazioni funzionali l sono momenti utili per motivare un fumatore a smettere e per iniziare un percorso di disassuefazione. • La spirometria è consigliata durante la valutazione basale dei fumatori provenienti dalla popolazione generale, al fine di identificare la presenza di malattie polmonari in fumatori suscettibili. Bize R et al, Cochrane Database Sys Rev 2005. Goreka et al, Diagnosis of airflow limitation combined with somking cessation advice increases stop-smoking rate. Chest 2003:123:1916-1923. Bednarek M et al, Smokers with airway obstruction are more likely to quit smoking. Thorax 2006; 61: 869-73. Statelis G et al, The impact of repeated spirometry and smoking cessation advice on smokers with mild COPD. Scand J Prim Health Care 2006; 24: 133-9. , p f p p y g ; 4 33 9 Wilt et al, Spirometry as a motivational tool to improve smoking cessation rate. A systematic review of literature. Nicotine Tob Res 2007; 9: 21-32. G. Parkers, et al Effect on smoking quit rqte of telling patients their lung age: the Step2quit randomized controlled trial BMJ 2008:336;598- 600. Sundblad BM, Larsson K, Nathell L Lung function testing influences the attitude toward smoking cessation Nicotine Tob Res. 2009 Nov 19. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 97

BPCO fumatore: OCCASIONI DI INTERVENTO Progetto Mondiale BPCO 2010 • Un intervento di tipo intensivo eseguito durante il ricovero in ospedale seguito da un periodo di follow up di un mese sembra essere efficace nel prom o ere la disass efa ione dal f mo promuovere disassuefazione fumo NA Rigotti, MR Munafò, LF Stead Interventions for smoking cessation in hospitalized patients Cochrane Database Syst rev 2007, 3: 1 – 28 Sundbland BM et al, High rate of smoking abstinence in COPD patients: smoking cessation by hopsitalisation. Nicotine e Tobacco Research 2008; 10: 883-890. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 98

Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio Progetto Mondiale BPCO 2010 • Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A) ed almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni. assen a controindica ioni • So o considerati di prima sce ta i segue t farmaci: te ap a Sono co s de at d p a scelta seguenti a ac : terapia sostitutiva nicotinica, bupropione a lento rilascio e vareniclina (livello di evidenza A). © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 99

BPCO fumatore: TERAPIA Risultato st di Ris ltato di studi clinici controllati per l’efficacia del trattamento farmacologico del tabagismo in pazienti BPCO Intervento Autore Follow - up Tasso di astinenza Controllo NRT* Anthonisen, 1994 1 e 5 aa 35,0 9,0 Murray, 2000 NRT* Campbell, 1996 1 aa 21 14 (hospitalesed pts) NRT* Murray, 2002 11 aa 21,9 6,0 NRT* Tonnesen 2006 6 mesi 23,0 10,0 1a 17,0 17 0 10,0 10 0 Bupropione SR Tashkin, 2001 6 mesi 16,0 9,0 1a 10,0 8,0 Bupropione SR Christenhusz, 2007 1a 19,0 19 0 9,0 90 Bupropione SR Wagena, 2005 6 mesi 27,3 8,3 6 mesi 28,6 22,0 Nortriptylina Wagena, 2005 6 mesi 21,2 8,3 6 mesi 32,1 22,0 Vareniclina Tashkin, 2009 6 mesi 25,81 7,17 American college of Chest Physicians, San Diego 2009 1a 18,55 8 5,58 8 * Nicotine Replacement Therapy Modificata da: Tashkin Respir Med 2009 e Tonnesen Eur Respir J 2007 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 100

Terapia sostitutiva con nicotina Progetto Mondiale BPCO 2010 TIPO DISP. DOS. N. PEZZI GOMMA automed . 2-4 2 4 (menta) mg 30/150 CEROTTO automed. 5 (7) mgg 7 10 (14) mg 7 15 (21) mg 7 INALATORE automed. 10 mg 42 CPR (subl/menta) automed. 2 mg 30/36/105 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 101

Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio Progetto Mondiale BPCO 2010 • Fra i nuovi farmaci, la vareniclina potrebbe avere un effetto terapeutico aggiuntivo rispetto alle terapie farmacologiche att almente disponibili nel prom o ere la cessa ione della attualmente promuovere cessazione abitudine al fumo. • Una recente metanalisi ha evidenziato che la vareniclina aumenta la probabilità di smettere di fumare di circa tre volte rispetto al placebo (astinenza continua a 12 mesi OR 3 22 ( CI 95% 2.43 4.27) 3.22 2 43-4 27) ( K. Cahill, LF Stead, T. Lancaster Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 , Issue 1. ArtNo:CD006103) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 102

Raccomandazioni della ERS Task Force per la cessazione del fumo in pazienti con malattie respiratorie Progetto Mondiale BPCO 2010 • I pazienti con patologia respiratoria hanno un bisogno maggiore e più urgente di smettere di f fumare rispetto al f i l fumatore medio; pertanto l di lo pneumologo dovrebbe svolgere un ruolo attivo e continuativo nel tempo per motivare e sostenere il tentativo di cessazione • Il trattamento per smettere di fumare dovrebbe essere integrato nella gestione della patologia respiratoria di fondo • La terapia per smettere di fumare dovrebbe comprendere sia un trattamento farmacologico che un supporto motivazionale • Lo pneumologo dovrebbe ricevere una formazione adeguata • Risorse economiche dedicate ad implementare q p queste attività dovrebbero essere individuate ( P. Tonnesen, L. Carrozzi, KO Fagerstsrom, C. Gratziou, C. Jimenez –Ruiz, S. Nardini, G. Viegi, C. l C lazzaro, IA C Campell, E D li R W t ll E. Dagli, R. West. Smoking cessation in patients with respiratory disease: a high priority, integral component of therapy Eur Respir J 2007; 29: 390-417) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 103

Le 4 fasi del trattamento della BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 1. Valutazione e monitoraggio 2 Riduzione dei fattori di 2. rischio 3. Trattamento della BPCO stabile: – educazionale – f farmacologico l i – non farmacologico 4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 104

BPCO stabilizzata Educazione Progetto Mondiale BPCO 2010 • L’educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la malattia. È inoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la cessazione dall’abitudine tabagica (A) obietti i q ale cessa ione dall’abit dine (A). © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 105

A chi va rivolto l’intervento di educazione Progetto Mondiale BPCO 2010 • Operatori sanitari • Istituzioni ed amministratori • Popolazione generale • Pazienti e familiari • Caregiver © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 106

Evidenze sulla educazione del paziente Progetto Mondiale BPCO 2010 L’educazione: • riduce il rischio di ricovero per riacutizzazione • attenua l’ansia e la depressione l ansia • migliora la risposta alle riacutizzazioni g p • non migliora i dati funzionali La cessazione dal fumo è efficace (A) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 107

Contenuti del programma di educazione 1 Progetto Mondiale BPCO 2010 • Caratteristiche della malattia • Identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamento • Obiettivi della terapia • Piano terapeutico scritto p • Utilizzo dei farmaci • Monitoraggio della malattia © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 108

Contenuti del programma di educazione 2 Progetto Mondiale BPCO 2010 • Ossigenoterapia • Ventiloterapia – Gestione delle attività quotidiane – Esplicitazione delle preferenze e delle aspettative – Contratto educativo © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 109

Contenuti del programma educativo: le attese del Paziente Progetto Mondiale BPCO 2010 • Conoscenza della malattia • Gestione della dispnea e degli altri sintomi • La riacutizzazione: come riconoscerla e affrontarla affrontarla. • Uso dei farmaci • Il supporto psicosociale • Il welfare e i benefici sul piano amministrativo © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 110

Contratto educativo ad personam Progetto Mondiale BPCO 2010 • Identificazione dei problemi, delle richieste e delle aspettative; • Definizione e condivisione degli obiettivi, che vanno adattati alle reali attitudini e capacità del paziente, quali risultano da una va uta o e de o valutazione dello stato cog t vo e a ett vo, de livello attua e d cognitivo affettivo, del ve o attuale di autonomia, della disponibilità di supporto familiare e/o formale e della situazione abitativa; • Valutazione dei risultati secondo metodi standardizzati e ripetibili © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 111

Programmi di educazione del Paziente: raccomandazioni Progetto Mondiale BPCO 2010 • Pur se dotati di una componente iniziale di gruppo, dovrebbero essere individualizzati e caratterizzati da un richiamo periodico del loro conten to contenuto. • In rapporto a va a e delle necessità con la gravità della BPCO può appo to al variare de e ecess tà co a g av tà de a CO servire l’apporto di particolari competenze professionali, ad es. del terapista occupazionale se l’autonomia personale è limitata. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 113

Approccio progressivo alla educazione nel paziente con BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 Educazione Tecniche Emergenza Vita risultato possibile anti-fumo terapeutiche quotidiana Obiettiv il STEP 4 vo: ior ++++ ++++ ++++ ++++ migli p Molto Grave STEP 3 Grave ++++ ++++ ++++ ++++ venzione e ontrollo dell br. cr. STEP 2 Moderata ++++ +++ ++++ ++ la Obiettivo: prev STEP 1 Lieve ++++ +++ ++++ - co STEP 0 A rischio ++++ - ++ - © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 114

Questionari di valutazione della BPCO attualmente disponibili Progetto Mondiale BPCO 2010 SGRQ1 CCQ2 CAT3 MRC Dyspnoea Scale4 Misura lo stato di salute Misura il controllo Misura l’impatto della l impatto Misura solo la dispnea correlato alla malattia clinico BPCO sulla vita del paziente Ampiamente usato negli Non validato per Utilizzabile di routine Usato di routine nella studi clinici t di li i i l’utilizzo i di id l l’ tili individuale nella pratica clinica ll ti li i pratica ti Lungo (76 items) Breve (10 items) Breve (5 items) Breve (scala a 5 punti) Semplice da Complesso da Semplice da Semplice da somministrare/calcolare i i / l l somministrare/calcolare somministrare/calcolare somministrare/calcolare 1Jones PW et al. Respiratory Medicine 1991;85(Suppl B):25–31 2 Van der Molen et al. Health and Quality of Life Outcomes 2003;1:13–22 3Jones PW et al. Eur Respir J 2009; 34: 648–654 4Bestall JC et al. Thorax 1999;54:581–6 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 115

CAT: la struttura Progetto Mondiale BPCO 2010 L’interpretazione Impatto della Punteggio BPCO sulla vita CAT del pazientedi Livello Impatto > 30 Molto alto > 20 Alto 10-20 Medio < 10 Basso 0-40 Breve, semplice, standardizzato e validato © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 116

Le 4 fasi del trattamento della BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 1. Valutazione e monitoraggio l 2. Riduzione dei fattori di i hi rischio 3. Trattamento della BPCO stabile: – educazionale – farmacologico – non farmacologico 4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 117

BPCO stabile: principi ed obiettivi della terapia farmacologica Progetto Mondiale BPCO 2010 • La terapia della dipendenza dal fumo va condotta in tutti i pazienti con BPCO. • Il trattamento farmacologico viene prescritto solo a pazienti affetti da BPCO che siano sintomatici e/o abbiano una storia di riacutizzazioni, riacutizzazioni mentre non viene raccomandata in sola presenza di alterazioni spirometriche. • Il trattamento farmacologico di un paziente BPCO sintomatico visto l f l i i CO i i i in prima visita si basa sulla classificazione spirometrica di gravità della BPCO eseguita in tale occasione. • Trattamento farmacologico raccomandato è il minimo dosaggio di farmaco/i necessario ad ottenere i massimi effetti con i minimi / effetti collaterali . © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 118

BPCO stabile: principi ed obiettivi della terapia farmacologica Progetto Mondiale BPCO 2010 Riduzione del rischio attuale: – Migliorare sintomi e qualità della vita – Aumentare tolleranza allo sforzo – migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio) Riduzione del rischio futuro: – Rid Ridurre le riacutizzazioni l i ti i i – Rallentare la evoluzione della malattia – Ridurre la mortalità © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 119

BPCO stabile: trattamento farmacologico Progetto Mondiale BPCO 2010 Categorie di terapie utilizzate: Prima scelta – Vaccino antinfluenzale (A) – Vaccino antipneumococcico (B) – Sostituti della nicotina, bupropione, vareniclina (A) – Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) a breve durata d’azione da usare al bisogno (A) – Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) a lunga durata d’azione, di mantenimento (A) – Corticosteroidi inalatori in associazione ai broncodilatatori a lunga durata d’azione, d’ i di mantenimento (A) t i t – Ossigenoterapia a lungo termine Seconda scelta – Teofillina (B) – Immunomodulatori (B) – Antiossidanti (B) ( ) – Mucolitici (D) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 120

BPCO stabile Progetto Mondiale BPCO 2010 • La terapia farmacologica regolare consente di ridurre i sintomi e le loro riacutizzazioni, di migliorare la qualità della vita, e di a mentare la tolleranza allo sforzo (A). aumentare tolleran a sfor o (A) • I risultati d 2 recenti g a d stud c c sugge sco o c e la te ap a su tat di ece t grandi studi clinici suggeriscono che a terapia inalatoria con salmeterolo/fluticasone o con tiotropio abbia la potenzialità di ridurre la mortalità in pazienti con BPCO moderata grave. grave • Studi prospettici adeguatamente potenziati in numerosità e durata sono necessari prima di poter proporre la terapia farmacologica finalizzata al miglioramento della prognosi ed alla riduzione di mortalità in pazienti con BPCO. p Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775; Tashkin DP, NEJM; 2008; 359:1543; Celli B et al AJRCCM 2008; 178: 332-8; Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:948; Eur Respir J. 2010 Feb 25; © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 121

BPCO stabile Vaccinazioni Progetto Mondiale BPCO 2010 • La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalità (A). • Le vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica per via parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con BPCO (D). © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 122

BPCO stabile Broncodilatatori Progetto Mondiale BPCO 2010 • I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO in i quanto riducono i sintomi respiratori, aumentano l tolleranza allo id i i i i la ll ll sforzo, riducono le riacutizzazioni e migliorano la qualità di vita, ma non rallentano la progressione della malattia né riducono la mortalità (A) • La via di somministrazione raccomandata è quella inalatoria • II farmaci broncodilatatori a breve durata d’azione (salbutamolo, d azione (salbutamolo ipratropio bromuro e loro combinazione) sono i farmaci più efficaci per la riduzione al bisogno dei sintomi respiratori • I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più efficaci nel trattamento regolare (A) per controllare o migliorare i sintomi e lo stato di salute. • I beta2-agonisti (salmeterolo, formoterolo) e gli anticolinergici (tiotropio) a lunga durata d’azione sono i broncodilatatori inalatori di prima scelta per il trattamento regolare (A) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 123

BPCO stabile Broncodilatatori Progetto Mondiale BPCO 2010 • L’efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita (A) che di miglioramento funzionale (dell’ostruzione ita f n ionale (dell’ostr ione bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare) • La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi), non è motivo di interruzione del trattamento. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 124

BPCO stabile Broncodilatatori Progetto Mondiale BPCO 2010 • La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione (formoterolo, salmeterolo, tiotropio) è più efficace dei farmaci a bre e durata d’azione (A) e p ò migliorare la adesione al breve d rata d’a ione può trattamento. • La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione riduce l’incidenza di riacutizzazioni. • L’uso di più broncodilatatori a diverso meccanismo d’azione migliora la funzione respiratoria. Puhan et al, BMC Med. 2009 Jan 14;7:2 FDA, NDA 21395/S – 029, 17 dec. 2009 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 125

BPCO stabile Broncodilatatori Progetto Mondiale BPCO 2010 • Farmaci broncodilatatori inalatori a lunga durata d’azione dotati di meccanismi diversi possono essere usati in associazione quando i singoli non risultino adeguatamente efficaci (B) • Tuttavia studi prospettici adeguatamente potenziati in numerosità e durata sono necessari prima di poter emettere raccomandazioni basate sull’evidenza per la terapia farmacologica con più broncodilatatori a lunga durata d’azione e diverso meccanismo d azione d’azione • La teofillina può essere aggiunta ai farmaci broncodilatatori inalatori lunga d t d’ i i l t ial durata d’azione quando questi non risultino d ti i lti adeguatamente efficaci (D). Tuttavia, in considerazione dei possibili effetti collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici, plasmatici deve essere valutata nel singolo paziente in termini di rapporto rischio/beneficio © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 126

BPCO stabile Terapia con soli corticosteroidi inalatori Progetto Mondiale BPCO 2010 • In pazienti con BPCO moderato-molto grave la somministrazione di corticosteroidi inalatori migliora sintomi, funzione respiratoria, q alità della vita e riacutizzazioni (A) ma non rid ce la evoluzione qualità ita riac ti a ioni (A), riduce e ol ione della malattia né la mortalità. • In pazienti con BPCO moderato-molto grave la sospensione di corticosteroidi inalatori è associata a peggioramento dei sintomi, della funzione respiratoria, della qualità della vita e e delle riacutizzazioni (B). ( ) • In pazienti con BPCO moderato-molto grave la somministrazione di corticosteroidi inalatori sia associati che non associati a broncodilatatori aumenta il rischio di polmonite (A)(A). • La somministrazione dei soli corticosteroidi inalatori non è raccomandata nella BPCO. Calverley et al, Respiratory Research 2008, 9:73; Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775; © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 127

BPCO stabile: Terapia combinata con corticosteroidi inalatori + β-2- agonisti o anticolinergici a lunga durata d’azione Progetto Mondiale BPCO 2010 • In pazienti con BPCO grave-molto grave (< 50% di VEMS) la combinazione di corticosteroidi inalatori + beta-2- agonisti migliora l’ efficacia rispetto ai singoli componenti su sintomi, funzione s sintomi f n ione respiratoria, tolleranza allo sforzo, qualità della vita (A) e riduce il numero delle riacutizzazioni (A). • Non esistono studi clinici sulla combinazione di tiotropio associato con corticosteroidi inalatori, e quindi questa terapia combinata non inalatori è supportata dall’evidenza di studi appropriatamente disegnati. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 128

BPCO stabile: Terapia combinata con corticosteroidi inalatori + β-2- agonisti a lunga durata d’azione Progetto Mondiale BPCO 2010 • Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori viene pertanto raccomandato solo se associato ad un broncodilatatore beta2- agonista a l nga d rata d’a ione e limitatamente a pa ienti con lunga durata d’azione, pazienti VEMS ≤ 50% del teorico e storia di frequenti riacutizzazioni (1 o più all’anno negli ultimi 3 anni) che hanno richiesto un trattamento con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A). i idi i i i / ibi i i ( ) • Uno ampio studio condotto con salmeterolo e fluticasone ha confermato l’efficacia di questo trattamento anche su pazienti con VEMS all’ingresso < 60%, per cui l’ indicazione di questa combinazione è stata estesa dall AIFA a pazienti con VEMS < 60% dall’ © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 129

BPCO stabile: Terapia combinata con corticosteroidi Inalatori + anticolinergici (tiotropio) e β-agonisti a lunga durata d’azione Progetto Mondiale BPCO 2010 • In due studi recenti condotti in pazienti con BPCO moderato-grave, l’aggiunta di corticosteroidi inalatori combinati con broncodilatatori beta2 agonisti a l nga d rata d’a ione al tiotropio ha dimostrato beta2-agonisti lunga durata d’azione significativi miglioramenti clinico/ funzionali. • Questi due studi, tuttavia, non sono adeguati a consentire di raccomandare la triplice terapia combinata con tiotropio, beta2- agonisti a lunga durata d’azione e corticosteroidi inalatori. d azione inalatori • Ulteriori studi clinici randomizzati adeguatamente potenziati in termini di obiettivi clinici, numerosità e durata sono necessari prima di poter raccomandare la triplice terapia farmacologica tiotropio, beta2-agonisti a lunga durata d’azione e corticosteroidi inalatori g g sulla base di evidenza scientifica.Intern Med. 2007; Welte T et al, Am J Respir Crit Care Med 2009 Aaron SD et al, Ann © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 130

BPCO stabile: adattamento della terapia al singolo paziente in rapporto alla risposta al trattamento iniziale Progetto Mondiale BPCO 2010 • Pertanto alcune di queste opzioni terapeutiche (es combinazione di broncodilatatore beta-agonista + antimuscarinico a lunga durata d’a ione + steroide inalatorio) non sono s pportate da adeg ati d’azione supportate adeguati livelli di evidenza né raccomandate dalla linee guida, e quindi vanno offerte sotto responsabilità del medico previa adeguata informazione al paziente. l i © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 131

BPCO stabile: adattamento della terapia al singolo paziente in rapporto alla risposta al trattamento iniziale Progetto Mondiale BPCO 2010 • La terapia farmacologica regolare consente di ridurre i sintomi e le loro riacutizzazioni, di migliorare la qualità della vita, e di aumentare la tolleranza allo sforzo. • La risposta al trattamento è per definizione parziale, in quanto la malattia è poco reversibile e sensibile al trattamento. p • Ne consegue che nel singolo paziente, indipendentemente dal trattamento iniziale che è basato sullo stadio di gravità, si aumentano dose e numero di farmaci in combinazione fino ad ottenere una risposta massima, indipendentemente dal livello di gravità di partenza. • Analogamente, in assenza di risposta, si riducono dose e numero di farmaci in combinazione fino ad ottenere la massima risposta individuale con il minimo dosaggio di farmaci. gg © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 132

BPCO stabile: adattamento della terapia al singolo paziente in rapporto alla risposta al trattamento iniziale Progetto Mondiale BPCO 2010 • L’aumento o diminuzione di dose e numero di farmaci viene fatto nel singolo paziente secondo lo schema del trattamento iniziale, q indi : quindi 1. broncodilatatori a breve durata d’azione da usare al bisogno, g , 2. broncodilatatore beta-agonista o antimuscarinico a lunga durata d’azione, 3. 3 combinazione di broncodilatatore beta-agonista o antimuscarinico a beta agonista lunga durata d’azione, 4. combinazione di broncodilatatore beta-agonista + antimuscarinico a lunga durata d azione + steroide inalatorio, d’azione inalatorio 5. aggiunta di teofillina e/o steroidi orali. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 133

BPCO stabile: Terapia con anticolinergici long- acting (lo studio Uplift) Progetto Mondiale BPCO 2010 • Uno studio recente, controllato a doppio cieco contro placebo, ha valutato su 5993 pazienti la possibilità di rallentare il declino del FEV1 per effetto dell’assunzione di tiotropio alla dose di 18 mcg die, indipendentemente dalle terapie concomitanti concomitanti. • Al termine dello studio le differenze delle velocità di declino tra gruppi non erano significative anche se per tutta la durata dello studio i valori spirometrici sono risultati significativamente di l i i i i i l i i ifi i superiori nel gruppo trattato con tiotropio rispetto al placebo e riduzione delle riacutizzazioni e un miglioramento della qualità della vita. • A supporto dei precedenti studi, nei pazienti trattati con tiotropio si riacutizzazione, è verificata riduzione significativa del rischio di riacutizzazione di ospedalizzazione per riacutizzazione. Ciò è stato evidenziato anche nei pazienti con BPCO di grado moderato (Stadio II). Appendice 1: studio UPLIFT Tashkin DP, NEJM; 2008; 359:1543 Decramer M, Lancet 2009 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 134

BPCO stabile: Terapia con anticolinergici long acting Progetto Mondiale BPCO 2010 • L’analisi della mortalità a 4 anni nella popolazione nello studio (esclusi i drop-out) ha mostrato una significativa riduzione (16%) nel gruppo trattato con tiotropio rispetto al placebo gr ppo • L’analisi della mortalità sulla popolazione ITT (intention to treat) mostra una significativa riduzione (13%) nei pazienti trattati con tiotropio rispetto al placebo (analisi di Cox). • Nell’analisi che ha considerato i 4 anni di trattamento + i 30 giorni di follow up senza terapia, la differenza di mortalità fra i 2 gruppi terapia (11%) non era statisticamente significativa • Sulla base dei risultati dello l'autorità regolatoria Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno segnalato nella scheda tecnica d l tiotropio l I li h l ll h d i del i i la riduzione del rischio di morte del 16% Appendice 1: studio UPLIFT © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 135

BPCO stabile: Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting Progetto Mondiale BPCO 2010 • In un recente studio clinico prospettico randomizzato e controllato p p condotto su oltre 6000 pazienti, l’associazione salmeterolo/fluticasone ha ridotto la mortalità (obbiettivo primario dello studio) del 17,5%, riduzione ai limiti della significatività statistica. • A supporto dei precedenti studi condotti su pazienti più gravi, nello stesso studio tale combinazione è risultata superiore ai singoli componenti ed al placebo su alcuni importanti parametri clinici (stato di salute, frequenza delle riacutizzazioni, uso di steroidi orali) in pazienti con VEMS pre-broncodilatatore < 60% e senza storia di frequenti riacutizzazioni riacutizzazioni. • I risultati supportano l’uso di questa terapia in pazienti di gravità spirometrica minore rispetto a quelli indicati dalle li i i i i lli i di i d ll linee guida id precedenti, (VEMS prebroncodilatatore <60%). Tale raccomandazione è stata approvata dall'autorità regolatoria Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775 Appendice 2: studio TORCH © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 136

BPCO stabile: Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting Progetto Mondiale BPCO 2010 • Una analisi post-hoc di questo studio sugli effetti dei trattamenti farmacologici in t di i studio sul d li f l declino funzionale ha mostrato che il t tt i l h t t h trattamento i l t i t inalatorio continuativo rallenta significativamente il declino funzionale (VEMS) di 16ml/anno nei pazienti trattati con la associazione salmeterolo/fluticasone e di 13 ml/anno nei pazienti trattati con futicasone o salmeterolo • Nello stesso studio è stato rilevato un aumento significativo di polmoniti nei pazienti che hanno assunto la terapia di combinazione, legato all’impiego del fluticasone. Questo incremento, non confermato radiograficamente, non ha Q , g , determinato un aumento nel numero dei decessi. Un'analisi post hoc dello studio ha rilevato che pazienti a maggiore rischio di sviluppare polmonite, sono i soggetti più anziani, quelli con un indice di massa corporea più basso (<25kg/m2) ed i pazienti affetti da una forma grave della malattia (FEV1<50% del d l teorico) ( ) i ) (3). • La monoterapia con ICS era associata ad un significativo aumento di mortalità rispetto alla combinazione, il che conferma la raccomandazione delle attuali linee guida che non prevede l'uso degli ICS da soli nella BPCO. • Il trattamento per 3 anni con il B2 agonista a lunga durata d’azione salmeterolo non ha mostrato eventi avversi maggiori 1. Calverley C l l PMA et al, NEJM 2007; 356:775 l 6 2. Celli B et al AJRCCM 2008; 178: 332-8 Appendice 2: studio TORCH 3. Crim C, Eur Respir J. 2009 Sep;34(3):641-7 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 137

BPCO stabilizzata Corticosteroidi Inalatori Progetto Mondiale BPCO 2010 • Uno studio recente ha evidenziato che il trattamento con il corticosteroide inalatorio fluticasone (FP) riduce significativamente il grado di infiamma ione bronchiale . A sostegno dell’utilità degli infiammazione dell’ tilità steroidi per contro, la sospensione di FP ha determinato un significativo peggioramento della flogosi bronchiale. (1) • Il trattamento cronico con ICS è associata ad un significativo aumento di polmoniti (2). I pazienti a maggiore rischio di sviluppare p polmonite, sono i soggetti p anziani, q , gg più , quelli con un indice di massa corporea più basso (<25kg/m2) ed i pazienti affetti da una forma grave della malattia (FEV1<50% del teorico) (3). • Da una recente metanalisi questo rischio non emerge con l uso della l’uso budesonide nei pazienti con BPCO (4). 1. Lapperre TS. Ann Intern Med 2009 2. Calverley NEJM 2006 Appendice 3: steroidi inalatori 3. Crim C, Eur Respir J. 2009 Sep;34(3):641-7 4. Sin DD Lancet 2009 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 138

Terapia inalatoria nella BPCO: La scelta dell’inalatore Progetto Mondiale BPCO 2010 •La scelta dell’inalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione: • L’abilità del paziente nell’usare correttamente l’inalatore p p prescritto. • La preferenza espressa dal paziente • Il tempo necessario per istruire il paziente all’impiego di quel particolare inalatore e per monitorarne il corretto impiego • La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i farmaci necessari al trattamento • L comodità d l paziente, della famiglia e dello staff medico i termini di La di à del i d ll f i li d ll ff di in i i tempo per somministrare il farmaco, necessità di effettuare la manutenzione, trasportabilità e pulizia dell’inalatore. • Il costo della terapia. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 139

BPCO stabile Altri trattamenti di seconda scelta Progetto Mondiale BPCO 2010 • Gli antiossidanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni nei soggetti non in trattamento regolare con steroidi inalatori, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’ so (B) i s fficiente e iden a l’uso (B). • Gli immunomodulanti posso o ridurre la frequenza d G u o odu a t possono du e a eque a di riacutizzazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso. • Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc.) l’evidenza di efficacia è scarsa e controversa e non vi è quindi sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 140

Nuovi trattamenti della BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 • Sono stati sperimentati nuovi farmaci per il trattamento della BPCO in fase di stabilizzazione clinica, che hanno superato la fase III di sperimenta ione sperimentazione. • Appartengono a 3 d ve se c ass : β2-agonisti a lunghissima du ata ppa te go o diverse classi: β ago st u g ss a durata d’azione (indacaterolo), antagonisti dei recettori muscarinici a lunga durata d’azione (aclidinio bromuro) ed inibitori della fosfodiesterasi IV (roflumilast) (roflumilast). © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 141

Nuovi trattamenti per la BPCO Indacaterolo e roflumilast Progetto Mondiale BPCO 2010 • Indacaterolo è il primo LABA a durata d’azione di 24 ore approvato d azione dall’Agenzia Regolatoria Europea (EMEA) nel dicembre 2009, con l’indicazione per l terapia broncodilatatrice di mantenimento nell’ostruzione del flusso aereo in pazienti adulti con nell ostruzione broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). • Il roflumilast è il primo inibitore della fosfodiesterasi 4 approvato dall’Agenzia Regolatoria Europea (EMEA) nell’ aprile 2010 per p pazienti con COPD g grave associata a b bronchite cronica e rischio di riacutizzazioni. • Al momento ( il 2010) nè i d (aprile ) è indacaterolo nè roflumilast sono i l è fl il in commercio in Italia. Barnes PJ, Pocock SJ et al. Integrating indacaterol dose selection in a clinical study in COPD using an adaptive seamless design. Pulm Pharmacol Ther. 2010 Jan 18 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 142

Trattamento della BPCO con comorbidità: β-bloccanti nella BPCO con scompenso cardiaco Progetto Mondiale BPCO 2010 • L’incidenza e la mortalità per BPCO come quella per le malattie cardiovascolari aumenta con l’età. • L’età media dei pazienti affetti da queste patologie da sole o in combinazione è in continuo aumento per effetto di trattamenti farmacologici e non. g • E’ sempre più frequente la possibilità di trovare pazienti con coesistenza delle due patologie. • La presenza di BPCO non è una controindicazione all’uso di beta- bloccanti e l uso contemporaneo di beta 2 stimolanti. l’uso stimolanti • Le linee guida cardiologiche (ESC) raccomandano l’uso di beta-bloccanti selettivi in pazienti con BPCO e scompenso cardiaco cronico cronico. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 143

BPCO stabile Ossigenoterapia a lungo termine Progetto Mondiale BPCO 2010 • L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’a mentare la sopravvivenza (A) nell’aumentare sopra i en a (A). • S suggerisce un utilizzo p ù v c o poss b e a e 24 o e/d e ( ). Si sugge sce u ut o più vicino possibile alle 4 ore/die (A). • L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, da sforzo) non è provata. ( d f ) • L ossigenoterapia L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43.5%, le percentuali di ricovero del 23.8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31.2%. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 144

Le 4 fasi del trattamento della BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 1. Valutazione e monitoraggio l 2. Riduzione dei fattori di i hi rischio 3. Trattamento della BPCO stabilizzata: – educazionale – farmacologico – non farmacologico 4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 145

BPCO stabile Terapie non farmacologiche Progetto Mondiale BPCO 2010 Riabilitazione • Il trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare miglioramento di capacità di esercizio fisico, dispnea e qualità della vita (A) i di indipendentemente d l li ll di ostruzione d ll vie aeree (B) e d t t dal livello t i delle i dalla presenza di insufficienza respiratoria (C). • Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza di degenza, day-hospital e domiciliare (A). L’opzione “home-based” può avere significato di mantenimento di efficacia e, nei casi di pazienti gravi, può avvalersi di sistemi di tele-assistenza (C). • L’effetto positivo ottenuto in seguito a riabilitazione si osserva in funzione della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B) (B). • Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annuale di riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (B). © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 147

BPCO stabile Terapie non farmacologiche Progetto Mondiale BPCO 2010 Riabilitazione • Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori può produrre un miglioramento f d i li i l l i i l funzionale selettivo e orientato al recupero/miglioramento delle funzioni di vita quotidiane (B). • L’effetto positivo dell’allenamento dei muscoli respiratori appare limitato a pazienti con forza inspiratoria più compromessa ma può essere prolungato nel tempo (B)(B). • L’educazione e il “couselling” sul paziente p avere effetti p g p può positivi sul “management” del paziente (B-C). © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 148

BPCO stabile Terapie non farmacologiche Progetto Mondiale BPCO 2010 Riabilitazione • L’uso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e che desat rano d rante l’esercizio migliora i sintomi e la tolleran a allo desaturano durante l’eserci io tolleranza sforzo, tuttavia non vi è evidenza che migliori gli effetti della riabilitazione (C). • Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) è un fattore indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su misure di outcome di trattamento (A). • L’implementazione nutrizionale non appare una componente determinante per la sopravvivenza ed il miglioramento funzionale del paziente ( ) p (C). © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 149

Programmi riabilitativi Progetto Mondiale BPCO 2010 • “Un programma di riabilitazione deve prevedere un numero di sessioni minime efficaci ( i i i i ffi i (per quanto noto ad oggi non i f i d i ) inferiore a 12) (B); maggiore è la durata del trattamento più questo risulterà efficace (B)” © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 150

BPCO stabile Ventilazione meccanica Progetto Mondiale BPCO 2010 Ventilazione meccanica a lungo termine • La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) in aggiunta alla OLT può migliorare gli scambi respiratori, i sintomi, la qualità della vita in pazienti ipercapnici con BPCO stabile ( ). a qua tà de a v ta pa e t pe cap c co CO stab e (B). • La sopravvivenza entro 3 anni può essere favorevolmente influenzata dall’utilizzo d ll NIV i questa specifica popolazione di i fl d ll’ ili della in ifi l i pazienti (B-C). © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 151

BPCO stabile Terapia chirurgica Progetto Mondiale BPCO 2010 Terapia chirurgica • La bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C). • La riduzione chirurgica di volume polmonare è controindicata in pazienti ad alto rischio (VEMS <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B). • Tuttavia, è una terapia che può aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (B). • La riduzione volumetrica di enfisema per via broncoscopica si propone ( ) come scelta alternativa (C). • Il trapianto polmonare per enfisema può migliorare la qualità della vita e la funzionalità in casi selezionati (C), ma non migliora la sopravvivenza a l i lungo termine (C) i (C). © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 152

Le 4 fasi del trattamento della BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 1. V l t i Valutazione e monitoraggio it i 2. Riduzione dei fattori di rischio 3. Trattamento della BPCO stabile: – educazionale – farmacologico – non farmacologico 4. Trattamento delle riacutizzazioni e dell’insufficienza respiratoria © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 153

Riacutizzazioni Progetto Mondiale BPCO 2010 • Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO. • La loro frequenza aumenta con la gravità dell’ostruzione bronchiale. • Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello stato di salute ed un aumento della mortalità. • Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni. riacutizzazioni © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 154

Riacutizzazioni Definizione Progetto Mondiale BPCO 2010 • La riacutizzazione è definita come un peggioramento della sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia Peggioramento dei sintomi • tosse • dispnea • variazioni qualitative e/o quantitative dell’espettorato Criteri accessori • variazione es. obiettivo polmonare i i bi i l • febbre • edemi declivi © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 155

Riacutizzazioni Progetto Mondiale BPCO 2010 Caratteristiche • Aumento dell’infiammazione delle vie aeree Eziologia • Parte delle riacutizzazioni della BPCO ha eziologia sconosciuta. • Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo. • Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi. • I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S. pneumoniae, M.catarrhalis. • Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni. • L’ inquinamento atmosferico (biossido di azoto, particolato (PM10), biossido di q ( ,p ( ), zolfo, ozono) può essere causa di riacutizzazione. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 156

Riacutizzazioni Progetto Mondiale BPCO 2010 Caratteristiche • Aumento dell’infiammazione delle vie aeree Eziologia • Parte delle riacutizzazioni della BPCO ha eziologia sconosciuta. • Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo. • Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi. • I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S. pneumoniae, M.catarrhalis. • Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni. • L’ inquinamento atmosferico (biossido di azoto, particolato (PM10), biossido di q ( ,p ( ), zolfo, ozono) può favorire una riacutizzazione. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 157

Riacutizzazioni Progetto Mondiale BPCO 2010 Sono più frequenti – quando è presente colonizzazione batterica – nei pazienti con maggiore infiammazione bronchiale in fase di stabilità Sono più gravi – nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale – nei pazienti con frequenti riacutizzazioni • La mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10% © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 158

Algoritmo per la gestione della 146 riacutizzazione della BPCO a domicilio Progetto Mondiale BPCO 2010 Inizio I i i o aumento d i b t dei broncodilatatori dil t t i eventuale t l antibioticoterapia Rivalutare entro poche ore p Risoluzione o miglioramento Nessun miglioramento dei segni e dei sintomi Corticosteroidi per via orale Continuare il trattamento riducendolo quando è possibile Rivalutare entro poche ore Rivalutare il trattamento Peggioramento d i sintomi P i t dei i t i a lungo termine Ospedalizzazione © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 159

Riacutizzazioni Progetto Mondiale BPCO 2010 • Trattamento domiciliare (a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione) • I broncodilatatori a rapida insorgenza d’azione somministrati per v a a ato a (b ago st via inalatoria (b2-agonisti e/o a t co e g c ), ed i glucocorticoidi anticolinergici), g ucoco t co d sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A). © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 160

Riacutizzazioni Progetto Mondiale BPCO 2010 • I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia na antibiotica (B). • La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale. • In presenza di sintomi maggiori di riacutizzazione il dosaggio della PCR può essere di utilità nella diagnosi. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 161

Riacutizzazioni 149 Terapia antibiotica Progetto Mondiale BPCO 2010 Stratificazione dei pazienti con BPCO riacutizzata per il trattamento antibiotico ed il microrganismo potenzialmente coinvolto in ciascun gruppo Gruppo Definizionea Microrganismi Gruppo A Riacutizzazione lieve: nessun H. H influenzae fattore di rischio per esito S. pneumoniae infausto M. catarrhalis Chlamydia pneumoniae Virus Gruppo B Riacutizzazione moderata con Gruppo A più microrganismi uno o più fattori di rischio resistenti (produttori di β- per esito infausto lattamasi, S. pneumoniae penicillina resistenti), Enterobacteriaceae (K(K. pneumoniae, E. coli, Proteus, Enterobacter, ecc.) Gruppo C Riacutizzazione grave con fattori Gruppo B più di rischio per infezione da P. P aeruginosa P. aeruginosa a Fattori di rischio per esito infausto in pazienti con riacutizzazione di BPCO: presenza di comorbidità, BPCO grave, frequenti riacutizzazioni (>3/anno) e terapia antibiotica negli ultimi tre mesi © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 162

Progetto Mondiale BPCO 2010 Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a Trattamento orale Trattamento orale alternativo Trattamento parenterale p (senza particolare ordine) (senza particolare ordine) (senza particolare ordine) Gruppo A I pazienti con un unico sintomo non dovrebbero essere trattati con • b-lattamici/inibitori delle Antibiotici b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico) Se vi è indicazione: • Macrolidi • b-lattamici (Penicillina, • Azitromicina Ampicillina/Amoxicillinab) • Claritromicina • Tetracicline • Roxitromicina • Trimetoprim/ Sulfametossazolo • Cefalosporine di 2 o 3 generazione • Ketolidi (telitromicina) Fluorochinolonici • b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi • Gemifloxacina • b-lattamici/inibitori delle Gruppo B (Amoxicillina/Ac. Clavulanico) • Levofloxacina b-lattamasi • Moxifloxacina (Amoxicillina/Ac. Clavulanico, Ampicillina/Sulbactam) • Cefalosporine di 2 o 3 generazione • Fluorochinolonicie (Levofloxacina, Moxifloxacina) Gruppo C In pazienti a rischio per infezioni da • Fluorochinolonici Pseudomonas: P d (Ciprofloxacina (Ci fl i • Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosic) Levofloxacina ad alte dosic) o • b-lattamici con attività su P.aeruginosa a. a Nei paesi con alta incidenza di S pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di S. Amoxicillina o Amoxicillina/Ac. Clavulanico. b. L’uso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di H.infuenzae produttori di b- lattamasi e di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace contro lo P.aeruginosa è 750 mg. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 163

Progetto Mondiale BPCO 2010 Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a Trattamento orale Trattamento orale alternativo Trattamento parenterale p (senza particolare ordine) (senza particolare ordine) (senza particolare ordine) Gruppo A I pazienti paucisintomatici non dovrebbero essere trattati con • b-lattamici/inibitori delle Antibiotici b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico) Se vi è indicazione: • Macrolidi • b-lattamici (Penicillina, • Azitromicina Ampicillina/Amoxicillinab) • Claritromicina • Tetracicline • Roxitromicina • Trimetoprim/ Sulfametossazolo • Cefalosporine di 2 o 3 generazione • Ketolidi (telitromicina) Fluorochinolonici • b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi • Levofloxacina • b-lattamici/inibitori delle Gruppo B (Amoxicillina/Ac. Clavulanico) • Moxifloxacina b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico, Ampicillina/Sulbactam) • Cefalosporine di 2° o 3° 2 3 generazione • Fluorochinolonicie (Levofloxacina) Gruppo C In pazienti a rischio per infezioni da • Fluorochinolonici Pseudomonas: P d (Ciprofloxacina (Ci fl i • Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosic) Levofloxacina ad alte dosic) o • b-lattamici con attività su P.aeruginosa a. Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina o Amoxicillina/Ac. Clavulanico. b. L’uso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di H.infuenzae produttori di b-lattamasi e di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace contro lo P.aeruginosa è 750 mg. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 164

Riacutizzazioni Progetto Mondiale BPCO 2010 CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE • Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio, comparsa della dispnea a riposo • Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave • Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) • Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione • Presenza di importanti patologie concomitanti • Aritmie di nuova insorgenza • Dubbio diagnostico • Età avanzata • Comparsa di disturbo del sensorio p • Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 165

Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato Progetto Mondiale BPCO 2010 • Valutare la gravità dei sintomi ed i valori di PaO2 e PaCO2, Rx torace, ECG CG • Somministrare O2 terapia fino a raggiungere SaO2>90% e <96% (pulsossimetria) ed eseguire EGA dopo 30 min • B dil t t i Broncodilatatori: • aumentare la dose o la frequenza di somministrazione • associare Beta 2 agonisti a rapida insorgenza d’azione ed anticolinergici, • utilizzare distanziatore o nebulizzatore • considerare l’aggiunta di aminofillina e.v. • Considerare antibioticoterapia • Considerare NIMV • In ogni caso: • valutare nutrizione e bilancio idrico • considerare l’utilizzo di eparina a basso peso molecolare l utilizzo • identificare e trattare le possibili comorbidità (insufficienza di altri organi, aritmie) • monitorare lo stato del paziente • C Considerare i t id intervento riabilitativo post-acuto precoce (E id t i bilit ti t t (Evidenza B) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 166

Riacutizzazione di BPCO con insufficienza respiratoria acuta Progetto Mondiale BPCO 2010 Quadro clinico di riacutizzazione grave (dispnea, tachipnea, respiro paradosso) + PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente con o senza acidosi respiratoria © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 167

Trattamento Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 • Terapia Medica • Ossigenoterapia • Assistenza ventilatoria meccanica invasiva non invasiva (NIMV): a pressione positiva a pressione negativa © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 168

Trattamento Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO Ossigenoterapia Progetto Mondiale BPCO 2010 • Il target è mantenere una PaO2> 60 mmHg senza contestualmente aumentare la PaCO2 • PaO2 e PaCO2 andrebbero nuovamente misurati 30’ dopo l’arrivo in reparto epa to • La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi02, ma è meno tollerata d ll cannule nasali i ll delle l li © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 169

Riacutizzazioni NIMV - Indicazioni Progetto Mondiale BPCO 2010 • Dispnea a riposo con uso evidente dei muscoli respiratori accessori e/o paradosso addominale – Frequenza respiratoria > 25/m – Acidosi respiratoria p < 7 3 p pH 7.36 – PaCO2 >45 mmHg dopo ottimizzazione d ll t d tti i i della terapia medica e d ll’ i i di dell’ossigenoterapia. t i © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 170

Riacutizzazioni NPPV Progetto Mondiale BPCO 2010 • La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva(NPPV) è la tecnica di assistenza ventilatoria più utilizzata nella modalità CPAP (Contino s Positi e Air a Press re) + PS (Pressione di (Continous Positive Airway Pressure) Supporto) nei pazienti con acidosi respiratoria. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 171

Riacutizzazioni NPPV Progetto Mondiale BPCO 2010 • La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV): – migliora la PaO2 e la PaCO2 ed il pH arteriosi (A); – riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera (A); – favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A); – riduce la mortalità ad un anno (C). © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 172

Riacutizzazioni NPV Progetto Mondiale BPCO 2010 La ventilazione meccanica a pressione negativa (NPV) in corso di riacutizzazione: • migliora i livelli di PaO2 e di PaCO2 ematici e il pH (B); • riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva e la degenza ospedaliera (B); • è stata proposta in caso di fallimento della NPPV prima di (C). prendere in considerazione la intubazione endotracheale (C) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 173

Riacutizzazioni Criteri di esclusione della NPPV Progetto Mondiale BPCO 2010 • (anche 1 solo criterio) • Arresto respiratorio • Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) • Coma, paziente non collaborante • Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree • Recente chirurgia facciale o addominale • Trauma facciale, anormalità naso faringea • Insufficienza multiorgano © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 174

Riacutizzazioni Criteri di esclusione della NPV Progetto Mondiale BPCO 2010 • (anche 1 solo criterio) • Arresto respiratorio • Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) • Recente chirurgia addominale, pelvica e/o toracica • Trauma toracico • Insufficienza multiorgano • Presenza di Sindrome delle apnee ostruttive © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 175

NIMV: Indicazioni sulla sede di applicazione Progetto Mondiale BPCO 2010 Gravità Luogo di cura Trattamento pH > 7.36 Degenza ordinaria Farmaci+Ossigeno pH 7.36 -7.30 UMR NIMV + Terapia Medica pH <7.30; Paz. Vigile H P Vi il UTIIR NIMV pH < 7.25 e/o UTIR se non MOF IOT o NPPV Alterazione dello stato UTI se MOF o NPV neurologico, Fatica F ti muscolare, l IOT: Intubazione Oro-Tracheale Indicazione alla IOT, MOF: Multi Organ Failure MOF UMR: Unità di Monitoraggio Respiratorio UTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria UTIR: Unità di Terapia Intensiva Respiratoria UTI: Unità di Terapia Intensiva © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 176

Fattori determinanti il successo della NIMV Progetto Mondiale BPCO 2010 • La migliore riuscita della NIMV dipende da fattori locali come il “training” e l’esperienza dello staff (C), le risorse disponibili (n° dei letti personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio letti, personale str menta ione) monitoraggio. • Esistono a t es c te “predittivi” d poss b e fallimento de a s sto o altresì criteri p ed tt v di possibile a e to della NIMV (es. mancato miglioramento del pH dopo 1-2 h di ventilazione,presenza di comorbidità, scarsa tolleranza, stato funzionale respiratorio gravemente compromesso) compromesso). © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 177

Indicazioni per l’intubazione Progetto Mondiale BPCO 2010 • Arresto respiratorio • Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) • Coma, paziente non collaborante • Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree • Recente chirurgia facciale o addominale • Trauma facciale - anormalità naso faringea • Insufficienza multiorgano • FALLIMENTO NIMV (B) • (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento 12 dopo 4-6 ore) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 178

Dove trattare il paziente con BPCO riacutizzata grave Progetto Mondiale BPCO 2010 • Il trattamento della BPCO riacutizzata grave in Unità di Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR) può ridurre di circa la metà il costo- pa iente senza peggiorare il risultato clinico rispetto al ricovero nelle paziente sen a ris ltato rico ero terapie intensive generali (Rianimazioni). © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 179

Analisi processo gestionale paziente BPCO in Medicina Generale Progetto Mondiale BPCO 2010 BPCO non nota Scenario n. 1: Scenario n. 4 : Paziente senza diagnosi Paziente senza diagnosi nota di BPCO, nota di BPCO, con sintomi compatibili asintomatico Sintomi Si t i Sintomi Si i Si No Scenario n 2: n. Scenario n 3: n. Paziente con diagnosi Paziente con diagnosi nota di BPCO, nota di BPCO, sintomatico asintomatico BPCO nota © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 180

Scenario n°1 - Paziente senza diagnosi nota di BPCO, con sintomi compatibili Progetto Mondiale BPCO 2010 Obiettivi: • Confermare/escludere un sospetto diagnostico. • Prescrivere se necessario un trattamento immediato. • Consiglio sul fumo. • Impostare un piano di gestione sul medio-lungo periodo. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 181

Scenario n. 2 - Paziente con diagnosi nota di BPCO, sintomatico Progetto Mondiale BPCO 2010 Obiettivi: • Verificare la diagnosi, ricontrollare lo stadio di gravità, distinguere un peggioramento della malattia d un episodio di esacerbazione. i d ll l i da i di b i • Re-impostare il trattamento in base all’attuale diagnosi all attuale diagnosi. • Consiglio sul fumo. • Rivedere il piano di cura complessivo. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 182

Scenario n. 3 – Paziente con diagnosi nota di BPCO, asintomatico Progetto Mondiale BPCO 2010 Obiettivi: • Verificare lo stato di effettiva stabilità della malattia • Consiglio sul fumo, eventuale invio ad un centro antifumo • Controllare la compliance al trattamento (verifica regolarità delle prescrizioni in archivio) • Richiamare interventi di profilassi (influenza) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 183

Scenario n° 4 – Paziente senza diagnosi nota di BPCO, asintomatico Progetto Mondiale BPCO 2010 Obiettivi: • Verificare l’esistenza di condizioni di rischio • Consiglio sul fumo, eventuale invio ad un centro antifumo • Verificare la prevalenza di BPCO nella popolazione dei propri pazienti • Ricordare interventi di prevenzione © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 184

Analisi processo assistenziale paziente BPCO secondo il modello 4Q Progetto Mondiale BPCO 2010 • Applicando lo schema di analisi è possibile identificare e raggruppare i pazienti in quattro aree specifiche. Per ognuna di esse andrà successivamente definita un strategia in estigati a che s ccessi amente n investigativa consentirà, attraverso iniziative proattive, secondo quanto previsto dalle linee guida e dall’EBM, di: – confermare la diagnosi per mezzo degli strumenti diagnostici previsti; – identificare i pazienti affetti da malattia utilizzando le procedure diagnostiche previste e non effettuate; – approfondire la diagnosi nei pazienti sintomatici; identificare i pazienti a rischio di malattia. – id tifi i ti i hi l tti © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 185

Progetto Mondiale BPCO i due eventi principali 2009/2010 Progetto Mondiale BPCO 2010 L’evento scientifico L’evento divulgativo Workshop WORLD COPD Linee Guida Linee-Guida DAY 17 Novembre 2010 Italiane In collaborazione con Modena Associazione Italiana A i i I li 4 – 7 Marzo 2010 Pazienti BPCO ATTIVITÀ CONTINUA DI FORMAZIONE MEDICA E DI DIVULGAZIONE LINEE GUIDA © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 186

www.goldcopd.it Progetto Mondiale BPCO 2010 @ News ed eventi GOLD/BPCO @Archivio eventi; @ Newsletter e servizi; @ Archivio newsletter; @ Possibilità di registrarsi: per essere informati sulle attività e gli eventi relativi alla BPCO; @ Videoanimazioni: Spirometria, BPCO, ecc. @ Aggiornamento informazioni scientifiche ed organizzative; @ Messaggistica e scambio in tempo reale di informazioni; @ Links per dare visibilità e diffusione; @ Webseminars ed e-learning. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 189

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