Linee guida Bpco

6,957 views
6,829 views

Published on

Le linee guida 2010

Published in: Health & Medicine, Business
0 Comments
3 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
6,957
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
4
Actions
Shares
0
Downloads
96
Comments
0
Likes
3
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Linee guida Bpco

  1. 1. PROGETTO MONDIALEPROGETTO MONDIALE BPCO 2010CO 20 0 Linee-Guida Italiane Modena 4-7/3/2010GARD Participant
  2. 2. Progetto Mondiale BPCO 2010 PROGETTO MONDIALE BPCO Struttura Progetto Mondiale BPCO 2010 GOLD Executive Committee Roberto Rodriguez Roisin, MD – Chairg , Antonio Anzueto, MD – Vice-Chair (Representing ATS) Observer: Mark Woodhead (Representing ERS) Dissemination/Implementation Science Committee Jorgen Vestbo, MD, PhD - Chair Dissemination/Implementation Task Group Christine Jenkins, MD - Chairg C st e Je s, Chai GOLD National Leaders - GNL 2© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  3. 3. Progetto Mondiale BPCO 2010 PROGETTO MONDIALE BPCO Obiettivi Progetto Mondiale BPCO 2010 • Sensibilizzare gli operatori sanitari, le istituzioni e la popolazione generale sulla BPCO • Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione • Stimolare la ricerca 3© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  4. 4. Progetto Mondiale BPCO 2010 PROGETTO MONDIALE BPCO Gruppi di lavoro per l’adattamento italiano Progetto Mondiale BPCO 2010 7. Trattamento della BPCO stabile Trattamento farmacologico della BPCO stabile L.M. Fabbri,. V. Bellia, A. Papi T tt t f l i d li tti i t i i d ll Chairman: L. Corbetta 1. Definizione Trattamento farmacologico degli aspetti sistemici e delle comorbilità L. M. Fabbri, R. Dal Negro, C. Nozzoli, R. Tarquini Trattamento non farmacologico della BPCO stabile E. Clini, O. Resta , M. Vitacca Definizione ed aspetti sistemici R. Antonelli Incalzi, C. Nozzoli, P Roversi, LM Fabbri Classificazione di gravità P. Palange, T. Benedetti, R. Maselli, B. Balbi 2 Epidemiologia , , Educazione del paziente e somministrazione dei farmaci F. Braido, F. Franchi,, M .Del Donno Markers ed outcomes di malattia e delle riacutizzazioni G. Di Maria, P. Boschetto 2. Epidemiologia Epidemiologia e costi della BPCO R. De Marco, R. Pistelli, L. Carrozzi, R. Dal Negro 3. Fattori di rischio C. Mapp, M. Luisetti, M. Sofia, Trattamenti chirurgici ed endoscopici della BPCO L. Corbetta, F. Luppi, P. Vitulo, Parigi 8. Gestione delle riacutizzazioni Diagnosi e gestione clinica delle riacutizzazioni A S ll S C l b A Z i i F Bl i M B hi 4. Anatomia patologica, patogenesi e fisiopatologia Anatomia patologica e patogenesi M. Saetta, S. Baraldo, M, Cosio, G. Caramori, A.Sanduzzi 5. Diagnosi e monitoraggio Screening ed inquadramento diagnostico A. Spanevello, S. Calabro, , A. Zanini, F. Blasi, M. Bocchino Trattamento intensivo respiratorio A. Corrado, S. Nava, N. Ambrosino, F. Sgambato 9. Linee Guida nelle cure primarie Adattamento delle Linee Guida alla medicina generale Screening ed inquadramento diagnostico P. Maestrelli, A. Rossi Imaging e caratterizzazione fenotipica M. Pistolesi, M. Zompatori, M. Maffesanti 6. Riduzione dei fattori di rischio g G. Bettoncelli, G. Carnesalli, P. Spriano, M.Calzolari, F.Chiumeo, Manfredi, R. Testi, N. Seminara, A. Bussotti , L. Langella, F. Lombardo, A. Naddeo, I. Paolini, G. Virgili, L. Corbetta 10. Implementazione delle linee Guida L C b tt B R ti li P Vi li Azioni contro il fumo di sigaretta ed altre azioni preventive L. Carrozzi, E. Sabato, S. Nutini, R. Polosa L. Corbetta , B. Rusticali, P. Vivoli 11. Nuovi trattamenti F. Luppi, B. Beghè, R. Polosa, L. Corbetta 4© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  5. 5. Progetto Mondiale BPCO 2010 PROGETTO MONDIALE BPCO Livelli di evidenza Progetto Mondiale BPCO 2010 CATEGORIA FONTECATEGORIA FONTE A Studi randomizzati controllati,, elevato numero di studi B Studi randomizzati controllati, scarso numero di studi C Studi non randomizzati e studi osservazionali D Opinione di un gruppo di esperti 5© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  6. 6. Progetto Mondiale BPCO 2010 Sommario Progetto Mondiale BPCO 2010 f l f1. Definizione e classificazione 2. Epidemiologia e costi 3. Fattori di rischio 4. Patogenesi, anatomia 5. patologica e fisiopatologia 6. Diagnosi e Trattamento 6© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  7. 7. Progetto Mondiale BPCO 2010 Definizione Progetto Mondiale BPCO 2010 • La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva ( BPCO ) è una malattia respiratoria cronica caratterizzata da ostruzione al flusso persistente ed e ol ti a legata a rimodellamento delle ie aeree periferiche edevolutiva legata a rimodellamento delle vie aeree periferiche ed enfisema. • La BPCO è prevenibile ed efficacemente curabile ed è variabilmente associata a significativi effetti extrapolmonari e comorbilità, che possono contribuire alla sua gravitàpossono contribuire alla sua gravità. • L’ostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche e l’enfisema sono dovuti ad una abnorme risposta infiammatoria delle vie aeree e del parenchima polmonare all’inalazione di fumo di sigaretta o di altri inquinanti.q 7© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  8. 8. Progetto Mondiale BPCO 2010 Comorbidità Progetto Mondiale BPCO 2010 • La BPCO si associa frequentemente ad altre malattie croniche, definite comorbidità. • Le comorbidità possono essere classificate come: 1 con-causali quando condividono con la BPCO fattori di rischio ad1. con-causali, quando condividono con la BPCO fattori di rischio, ad es. fumo ed età per la cardiopatia ischemica. 2. complicanti, quando rappresentano effetti extrapolmonari della CO d i d iBPCO, ad es. osteoporosi o depressione. 3. concomitanti, ovvero malattie croniche coesistenti senza relazione causale nota con la BPCO. • Tuttavia, in rapporto al livello di conoscenze attuali, è spesso difficile l ifi bidi à i d iclassificare una comorbidità in modo univoco. 8© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  9. 9. Progetto Mondiale BPCO 2010 Principali comorbidità Progetto Mondiale BPCO 2010 • Insufficienza cardiaca cronica • Coronaropatia e Infarto miocardico • Vasculopatia periferica • Neoplasia polmonare Sindrome metabolica/Diabete mellito• Sindrome metabolica/Diabete mellito • Osteoporosi • Depressionep • Insufficienza renale cronica • Embolia polmonare • Aritmie 9© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  10. 10. Progetto Mondiale BPCO 2010 Esempi di effetti sistemici della BPCO e comorbilità potenzialmente correlate Progetto Mondiale BPCO 2010 • Infiammazione sistemica (aumento di PCR, IL-6, IL-8, TNF-α; cellule infiammatorie circolanti; stress ossidativo sistemico) l i i i i li h i ( d l di di• Alterazioni nutrizionali e cachessia (aumento del dispendio energetico e del catabolismo, alterata composizione del corpo, carenze di micronutrienti come la vit D o i folati) • Stato procoagulatorio - - - - - - S i• Sarcopenia • Patologie cardiovascolari (malattia aterosclerotica pluridistrettuale)p ) • Ridotta densità minerale ossea (osteopenia, osteoporosi) • Alterazioni ematologiche (anemia, prevalentemente normocitica i )e normocromica) 10© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  11. 11. Progetto Mondiale BPCO 2010 Relazione fra prognosi e comorbidità Progetto Mondiale BPCO 2010 • Le comorbidità hanno importanti effetti sulla prognosi del paziente con BPCO. 'i ffi i i i i i l i• L'insufficienza respiratoria progressiva spiega solo un terzo circa della mortalità legata alla BPCO; quindi fattori diversi dalla progressione della malattia polmonare devono avere un ruolo di rilievo. • I decessi dei pazienti con BPCO avvengono prevalentemente a causa delle comorbidità specie cardiovascolare e neoplastica piuttostodelle comorbidità, specie cardiovascolare e neoplastica, piuttosto che per la BPCO. • Circa un terzo dei pazienti affetti da cardiopatie è affetto anche da BPCO h il i hi diBPCO che ne aumenta il rischio di morte. • La riduzione del VEMS è un fattore di rischio di mortalità per tutte le cause 11© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  12. 12. Progetto Mondiale BPCO 2010 Comorbidità: prospettive future Progetto Mondiale BPCO 2010 • Nel programmare la gestione del paziente è indispensabile tener conto di possibili condizioni morbose concomitanti, molto comuni nei pa ienti con età >65 anninei pazienti con età >65 anni. • Appare logico una ricerca mirata di quelle comorbilità che, come l’osteoporosi o l’insufficienza renale, sono altamente prevalenti e spesso clinicamente silenti. • Non è noto se l’applicazione contemporanea di linee guida rivolte a differenti patologie interferisca con il raggiungimento degli obiettividifferenti patologie interferisca con il raggiungimento degli obiettivi terapeutici di ciascuna condizione. • In futuro la formulazione e l’implementazione di specifiche linee id d à l i di ib l idi i li iguida dovrà avvalersi di un contributo multidisciplinare sia specialistico che del medico di medicina generale. 12© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  13. 13. Progetto Mondiale BPCO 2010 “At Risk” for COPD Progetto Mondiale BPCO 2010 • Vengono definiti “a rischio” i pazienti con tosse ed espettorazione cronica, ma con spirometria normale. • Questi pazienti non necessariamente progrediscono allo Stadio I: BPCO lieve.CO eve. • La presenza di tosse ed espettorato è comunque patologica e deve i d ll i diindurre alla ricerca di una causa sottostante. 13© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  14. 14. Progetto Mondiale BPCO 2010 Classificazione spirometrica(*) di gravità della BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 STADIO CARATTERISTICHESTADIO CARATTERISTICHE I LIEVE VEMS/CVF < 0.7;/ 7; VEMS ≥ 80% del teorico II MODERATA VEMS/CVF< 0.7; 50% ≤ VEMS < 80% III GRAVE VEMS/CVF < 0.7; 30% ≤ VEMS < 50%30% ≤ VEMS < 50% IV MOLTO GRAVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS < 30% del teorico oVEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg) (*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore 14© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  15. 15. Progetto Mondiale BPCO 2010 Classificazione di gravità basata sulla DISPNEA (*) Progetto Mondiale BPCO 2010 Stadio Sintomi I Lieve Dispnea durante il cammino a passo svelto in leggera salita (MRC2)gg ( ) II Moderato Dispnea che costringe il paziente a fermarsi durante il cammino sul piano dopofermarsi, durante il cammino sul piano, dopo 100 mt (o pochi minuti) (MRC 3-4) III Grave Dispnea che non consente al paziente diIII Grave Dispnea che non consente al paziente di uscire di casa, vestirsi e svestirsi (MRC 5), e/o i li i i di di d t (*) Basata sul grado di dispnea e di intolleranza allo sforzo derivate dal questionario del Medical Research Council; questa classifica ione integra quella basata sul VEMS; segni clinici di scompenso cardiaco destro questa classificazione integra quella basata sul VEMS; è utile in quanto il grado di dispnea spesso correla poco con la riduzione del VEMS 15© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  16. 16. Progetto Mondiale BPCO 2010 Ulteriori fattori determinanti la prognosi nella BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 • Oltre alla riduzione del VEMS e all’aumento della dispnea: • Malnutrizione (BMI < 21 Kg/m2) • Grado di intolleranza allo sforzo • Frequenza e gravità delle riacutizzazioni Indici compositi tra i parametri sopramenzionati *• Indici compositi tra i parametri sopramenzionati * • Insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 Torr) • Ipercapnia (PaCO2 > 45 Torr)p p ( 45 ) • Cuore polmonare • Numero e gravità delle Co-morbidità (*) BODE = BMI, VEMS, dispnea (MRC), capacità esercizio (test del cammino) à di ( )ADO = età, dispnea (MRC),VEMS DOSE= dispnea (MRC), VEMS, storia di fumo, frequenza esacerbazioni 16© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  17. 17. Progetto Mondiale BPCO 2010 Sommario Progetto Mondiale BPCO 2010 f l f1. Definizione e classificazione 2. Epidemiologia e costi 3. Fattori di rischio 4. Patogenesi, anatomia l i fi i l ipatologica e fisiopatologia 5. Diagnosi e Trattamento 17© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  18. 18. Progetto Mondiale BPCO 2010 Prevalenza nel mondo Progetto Mondiale BPCO 2010 • Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo. • È in continuo aumento nei Paesi industrializzati. • Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile. • Aumenta con l’età. 18© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  19. 19. Progetto Mondiale BPCO 2010 Prevalenza Progetto Mondiale BPCO 2010 • Il 4-6% degli adulti europei soffre di BPCO clinicamente rilevante. • La “pooled” prevalenza di BPCO, sulla base dei valori spirometrici è del 8.9%. • La prevalenza dei sintomi aumenta con l’età ed interessa più del 50% di maschi fumatori di età superiore ai 60 anni. 19© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  20. 20. Progetto Mondiale BPCO 2010 Prevalenza Progetto Mondiale BPCO 2010 • La BPCO è un problema non trascurabile fin dall’età giovanile. • Studi epidemiologici hanno evidenziato che, nei soggetti tra 20 e 44 anni, il 10% presenta tosse ed espettorato senza segni di ostruzione bronchiale ed il 3.6% sintomi di ostruzione bronchiale (Stadi I - III).b o c a e ed 3.6% s to d ost u o e b o c a e (Stad ). de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125 20© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  21. 21. Progetto Mondiale BPCO 2010 Studio di prevalenza della BPCO in America Latina Progetto Mondiale BPCO 2010 •La prevalenza di un rapporto VEMS/CVF post broncodilatatore < 0.70 b ll’ d ll’ à i i à d ll’A iaumenta bruscamente all’aumentare dell’età in 5 città dell’America Latina. Menezes AM et al. Lancet 2005 21© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  22. 22. Progetto Mondiale BPCO 2010 Prevalenza in Italia Progetto Mondiale BPCO 2010 • È in aumento rispetto ai dati degli anni ’80. • È sotto diagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici. Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999 22© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  23. 23. Progetto Mondiale BPCO 2010 Morbidità Progetto Mondiale BPCO 2010 • La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° posto. • In termini di ricoveri ospedalieri in Italia i casi di BPCO risultano al 7° posto (fonte ISTAT 2003).7 posto ( o te S 003). 23© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  24. 24. Progetto Mondiale BPCO 2010 DALY (Disability-Adjusted Life Year) Progetto Mondiale BPCO 2010 • Nel 1990 la BPCO era la 12° causa di DALYs persi al mondo, responsabile per il 2.1% del totale. Secondo le previsioni, nel 2020, la BPCO occ perà il 5° posto preced ta soltanto da cardiopatiala BPCO occuperà il 5° posto, preceduta soltanto da cardiopatia ischemica, depressione grave, incidenti stradali e vasculopatie cerebrali. • Questo sostanziale aumento nell’impatto globale della BPCO proiettato nei prossimi 20 anni riflette in gran parte l’aumentatoproiettato nei prossimi 20 anni riflette, in gran parte, l aumentato uso di tabacco in molti Paesi e le variazioni nell’età delle popolazioni nei Paesi in via di sviluppo. 24© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  25. 25. Progetto Mondiale BPCO 2010 Mortalità Progetto Mondiale BPCO 2010 • La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5a nel mondo. • Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO.pe CO. 25© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  26. 26. Progetto Mondiale BPCO 2010 Mortalità in Italia Progetto Mondiale BPCO 2010 • Le malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di morte in Italia (dopo malattie cardiovascolari e neoplasie). • La BPCO è causa di circa il 50% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio.de appa ato esp ato o. • La mortalità interessa le fasce di età più avanzate. • La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine ma è in aumento anche tra le femminefemmine, ma è in aumento anche tra le femmine. 26© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  27. 27. Progetto Mondiale BPCO 2010 Variazione percentuale della mortalità aggiustata per l’età in U.S.A. Progetto Mondiale BPCO 2010 Proporzione della frequenza del 1965 2.5 3.0 Coronaro- patie Infarto Altre Malattie BPCO Tutte le altre cause 2.0 5 CV 1.5 1.0 0 0.5 -59% -64% -35% +163% -7%0 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 59% 64% 35% 163% 7% 27© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  28. 28. Progetto Mondiale BPCO 2010 Impatto economico e sociale della BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 • Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni. • Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati 500.000 con una spesa sanitaria di circa 5 miliardi di dollari.spesa sa ta a d c ca 5 a d d do a . • Nel 2002, negli USA, i costi diretti sono stati di 18 miliardi di $ ed i i i di i di ili di di $costi indiretti di 14.1 miliardi di $. 28© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  29. 29. Progetto Mondiale BPCO 2010 Impatto economico e sociale della BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 • La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze dell’abit dine al f mo di tabacco nei Paesi in ia di s il ppodell’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo. • I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmentecost so o e evat ed au e te a o p opo o a e te all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistentipubblica già esistenti. 29© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  30. 30. Progetto Mondiale BPCO 2010 BPCO: trend del costo di malattia in Italia nel periodo 2002-2007 Progetto Mondiale BPCO 2010 Bill €Bill. € 6.0 4.0 2.0 2002 2007 Dal Negro R.W et al. Monaldi Arch Chest Dis, 2002; 57:1, 1-7 Dal Negro R.W. et al., Respir. Med., 2008; 102: 92-101 30© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  31. 31. Progetto Mondiale BPCO 2010 Sommario Progetto Mondiale BPCO 2010 f l f1. Definizione e classificazione 2. Epidemiologia e costi 3. Fattori di rischio 4. Patogenesi, anatomia l i fi i l ipatologica e fisiopatologia 5. Diagnosi e Trattamento 31© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  32. 32. Progetto Mondiale BPCO 2010 Fattori di rischio Messaggi principali Progetto Mondiale BPCO 2010 • I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali ep p l’esposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva dall’interazione fra questi due diversi tipi di fattori. • Il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit ereditariog severo di alfa-1 antitripsina • Altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella patogenesi e suscettibilita’alla BPCO sono state identificate: tra queste, mutazioni nei geni codificanti per glutatione-tranferasi (GSTM1), superossido dismutasi (SOD3),tumor necrosis factor(TNF), transforming growth factor(TGFB1), oltre al già citato deficit ereditario di alfa1-antitripsina, anche in condizione di eterozigosi (deficit intermedio)anche in condizione di eterozigosi (deficit intermedio) • I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta, attivo e passivo, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale dall’inquinamento degli ambienti interni edin ambiente professionale, dall inquinamento degli ambienti interni ed esterni. • Poiché non meno del 20% dei casi di BPCO si verifica nei non fumatori, la ricerca attiva di casi di malattia deve includere anche soggettila ricerca attiva di casi di malattia deve includere anche soggetti sintomatici non esposti a questo fattore di rischio 32© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  33. 33. Progetto Mondiale BPCO 2010 Fattori di rischio Progetto Mondiale BPCO 2010 • AMBIENTALI (modificabili) INDIVIDUALI ( non modificabili) • Fumo di sigaretta Deficienza alfa1-antitripsina • attivo, passivo, materno Altri fattori genetici Inquinamento outdoor indoor (GSTM1 TGFB1 TNF SOD3)• Inquinamento outdoor, indoor (GSTM1, TGFB1, TNF, SOD3) • Esposizione professionale Età • (polveri organiche/inorganiche) Comorbidità(p g / g ) b • Stato socioeconomico/povertà Sesso Femminile ? • Nutrizione Basso peso alla nascita • Infezioni 33© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  34. 34. Progetto Mondiale BPCO 2010 Fumo di sigaretta Progetto Mondiale BPCO 2010 • Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO • In Italia 12.2 milioni di persone fumano (28.6% dei maschi e 20.3% delle femmine) • Negli USA 47 milioni di persone fumano • L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1.6 miliardi nel 2025. Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modotenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante 34© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  35. 35. Progetto Mondiale BPCO 2010 Fumo di sigaretta Progetto Mondiale BPCO 2010 • Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo. • Circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO. Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645 Jyrki-Tapani K, et al.COPD 2005; 2:331 Lokke A, et al. Thorax 2006; 61:935 Shahab L et al Thorax 2006; 61:1043Shahab L, et al. Thorax 2006; 61:1043 Pelkonen M, et al. Chest 2006; 130:1129 Rennard SI, et al. Lancet 2006; 367:1216 35© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  36. 36. Progetto Mondiale BPCO 2010 GOLD 2010 Rapporto sul Fumo in Italia Doxa-ISS 2009* Progetto Mondiale BPCO 2010 • Aumento della prevalenza di fumatori per: – incremento fumatori nei soggetti giovani (dal 24% al 29%) – diminuzione ex fumatori. • Solo il 20% dei fumatori dichiara di avere ricevuto dal proprioSolo il 20% dei fumatori dichiara di avere ricevuto dal proprio medico il suggerimento a smettere di fumare. • Solo il 2.2% dei fumatori dichiara di avere smesso di fumare utilizzando un aiuto medico o farmacologico. 36© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  37. 37. Progetto Mondiale BPCO 2010Progetto Mondiale BPCO 2010 Gli Italiani secondo l’abitudine al fumo (stima su dati indagine Doxa – ISS 2009) TOTALE MASCHI FEMMINETOTALE MASCHI FEMMINE FUMATORI 13,0 milioni 7,1 milioni 5,9 milioni 25,4% 28,9% 22,3% EX FUMATORI 7,5 milioni 4,7 milioni 2,8 milioni 14,6% 18,9% 10,7% NON FUMATORI 30 7 ili i 12 9 ili i 17 8 ili iFUMATORI 30,7 milioni 12,9 milioni 17,8 milioni 60,0% 52,2% 67,0% 37© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  38. 38. Progetto Mondiale BPCO 2010Progetto Mondiale BPCO 2010 38© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  39. 39. Progetto Mondiale BPCO 2010 Prevalenza fumatori in Italia 2009 Progetto Mondiale BPCO 2010 39© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  40. 40. Progetto Mondiale BPCO 2010Progetto Mondiale BPCO 2010 40© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  41. 41. Progetto Mondiale BPCO 2010Progetto Mondiale BPCO 2010 41© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  42. 42. Progetto Mondiale BPCO 2010Progetto Mondiale BPCO 2010 Decessi per malattie legate al fumo: EUROPA 1,2 milioni di decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco Il 20% di tutte le cause di morte sono attribuibili al fumo di sigaretta:s ga e a 35% tumori 56% malattie cardiovascolari e respiratorie 9% altre cause9% altre cause 1/4 delle morti per malattie cardiovascolari sono imputabili al fumo di sigaretta 80 000 decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco Decessi per malattie legate al fumo: ITALIA 80.000 decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco Il 34,4% di tutte le cause di morte attribuibili al fumo di sigaretta colpisce soggetti di 35-69 anni Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005; Redaz. E&P 2002; Peto R., Lopez AD., Boreham J., Thun M., Mortality From Smoking In Developed Countries 1950-2000, revised 09−JUN−2006. 42© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  43. 43. Progetto Mondiale BPCO 2010 Esposizioni professionali Progetto Mondiale BPCO 2010 • Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori può essere riconducibile ad esposizioni professionali, questa percentuale sale al 30% nei soggetti non f matori che s il ppano BPCO30% nei soggetti non fumatori che sviluppano BPCO. Fattori Professionali di rischio x BPCO (Salvi e Barnes Lancet 2009; 374: 733–43) Materie Plastiche,Tessili,Gomma,Pelli Autotrasporti pesanti Attivita’ edile ed estrattiva Industria Alimentare, Attivita’ agricola di allevamento animali 43© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  44. 44. Progetto Mondiale BPCO 2010 ALTRI FATTORI DI RISCHIO Progetto Mondiale BPCO 2010 FUMO PASSIVO – Anche l`esposizione al fumo passivo può contribuire all`insorgenza di sintomi respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di particelle e gas inalati. Inquinamento outdoor – Ogni incremento di 10 µg/m3 di particelle fini è associato a circa il 4% di aumento del rischio di mortalità per qualsiasi causa, il 6% per cause cardiopolmonari, l’8% per cancro al polmone. i i dInquinamento indoor – Nei Paesi a basso livello di sviluppo economico, l’utilizzo di combustibili biologici in ambienti con scarsa ventilazione è un fattore causale di BPCO. Basso livello di stato socioeconomico – E’ dimostrata una relazione significativa tra basso livello di istruzione ed t d ll t lità BPCO i di d t t d ll’ bit di l faumento della mortalità per BPCO, indipendentemente dall’abitudine al fumo. de Marco at al Thorax 2004; 59:120-125 44© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  45. 45. Progetto Mondiale BPCO 2010 Fattori di rischio non fumo correlati associati con BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 Inquinamento indoor Fumo da combustibili vegetali,animali, carbonecarbone Esposizione Lavorativa Agricoltura ed allevamento Esposizione professionale a polveri, sostanze chimiche,inquinanti da autoveicoli Esiti di Tubercolosi Infezioni Respiratorie in eta’ infantile Asma c onicaAsma cronica Inquinamento outdoor da materiale particolato,biossido d’azoto,monossido di b icarbonio Basso livello socioeconomico Basso livello d’istruzione scolastica Basso livello di nutrizione Salvi e Barnes Lancet 2009; 374: 733–43 45© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  46. 46. Progetto Mondiale BPCO 2010 Probabilità di contrarre la malattia nei 10 anni successivi all’età del soggetto, in funzione dei fattori di rischio (ISS, 2004) Progetto Mondiale BPCO 2010 46© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  47. 47. Progetto Mondiale BPCO 2010 Sommario Progetto Mondiale BPCO 2010 f l f1. Definizione e classificazione 2. Epidemiologia e costi 3. Fattori di rischio 4. Patogenesi, anatomia l i fi i l ipatologica e fisiopatologia 5. Diagnosi e Trattamento 47© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  48. 48. Progetto Mondiale BPCO 2010 Patogenesi Progetto Mondiale BPCO 2010 Particelle e gas nocivi Fattori legati ll’ it Infiammazione polmonare all’ospite A ti id ti A ti t iAnti-ossidanti Anti-proteasi Risposta immune Stress ossidativo Proteasi Meccanismi di riparazione BPCO 48© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  49. 49. Progetto Mondiale BPCO 2010 Patogenesi Progetto Mondiale BPCO 2010 INFIAMMAZIONE Pi l i P hi lPiccole vie aeree Rimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume d ll i Parenchima polmonare Distruzione dei setti alveolari e degli attacchi alveolari id i d l i l iAumento delle resistenze Riduzione del ritorno elastico RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREOFLUSSO AEREO 49© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  50. 50. Progetto Mondiale BPCO 2010 Cause di riduzione del flusso aereo nella BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 Irreversibili • fibrosi della parete bronchiolare riduzione del ritorno elastico• riduzione del ritorno elastico • distruzione del supporto alveolarepp 50© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  51. 51. Progetto Mondiale BPCO 2010 Cause di riduzione del flusso aereo nella BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 Reversibili • accumulo di cellule infiammatorie, muco ed essudato nei bronchioli contrazione della muscolatura liscia bronchiolare• contrazione della muscolatura liscia bronchiolare • iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisicop 51© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  52. 52. Progetto Mondiale BPCO 2010 Alterazioni nelle vie aeree periferiche Progetto Mondiale BPCO 2010 Essudato infiammatorio nel lume Distruzione degli attacchi alveolariDistruzione degli attacchi alveolari Infiltrazione di cellule infiammatorie Ispessimento e fibrosi (macrofagi, linfociti CD8 +) p della parete bronchiolare Follicolo linfoide Source: Peter J. Barnes, MD 52© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  53. 53. Progetto Mondiale BPCO 2010 Bronchiolite Progetto Mondiale BPCO 2010 BPCO controllo 53© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  54. 54. Progetto Mondiale BPCO 2010 Alterazioni nel parenchima polmonare Progetto Mondiale BPCO 2010 Distruzione delle pareti alveolari Perdita di ritorno elastico Distruzione del letto capillare Cellule infiammatorie (macrofagi, linfociti CD8 +) Source: Peter J. Barnes, MD 54© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  55. 55. Progetto Mondiale BPCO 2010 Enfisema Progetto Mondiale BPCO 2010 normale centrolobularepanlobulare 55© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  56. 56. Progetto Mondiale BPCO 2010 Alterazioni nelle arteriole Polmonari Progetto Mondiale BPCO 2010 Disfunzione endoteliale Iperplasia della tonaca intima Iperplasia della tonaca muscolare Infiltrazione di linfociti CD8+ Source: Peter J. Barnes, MD 56© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  57. 57. Progetto Mondiale BPCO 2010 Le 4 fasi del trattamento della BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 l1. Valutazione e monitoraggio 2. Riduzione dei fattori di i hirischio 3. Trattamento della BPCO stabile:stabile: • educazionale • farmacologico • non farmacologico 4. Trattamento delle i i i i d llriacutizzazioni e della insufficienza respiratoria 57© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  58. 58. Progetto Mondiale BPCO 2010 Valutazione e monitoraggio Diagnosi Progetto Mondiale BPCO 2010 • La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di presenza di fattori di rischio e sulla documentazione di una persistente riduzione del fl sso aereo in presen a o meno di sintomi dopo a er escl so altreflusso aereo, in presenza o meno di sintomi, dopo aver escluso altre cause di bronco-ostruzione cronica. 58© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  59. 59. Progetto Mondiale BPCO 2010 Valutazione e monitoraggio Spirometria Progetto Mondiale BPCO 2010 • La spirometria rappresenta il test strumentale meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo esso rappresenta il gold standard per la diagnosi e l’inq adramento della BPCOgold standard per la diagnosi e l’inquadramento della BPCO. • Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebberoG ope ato sa ta c e t atta o pa e t co CO dov ebbe o avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà. 59© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  60. 60. Progetto Mondiale BPCO 2010 Valutazione e monitoraggio Spirometria - Indicazioni Progetto Mondiale BPCO 2010 I soggetti con: • presenza di fattori di rischio (congeniti e acquisiti) • e/o dispnea cronica e/o progressiva intolleranza all’esercizio• e/o progressiva intolleranza all esercizio • e/o con tosse cronica ed espettorato • dovrebbero essere sottoposti a spirometria per valutare la presenza di riduzione del flusso aereo. 60© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  61. 61. Progetto Mondiale BPCO 2010 Valutazione e monitoraggio Spirometria Progetto Mondiale BPCO 2010 • Si raccomanda un maggior impiego della spirometria nella popolazione generale come valutazione dell’individuo a rischio, prom o endone l’esec ione a t tti i li elli di inter ento sanitariopromuovendone l’esecuzione a tutti i livelli di intervento sanitario (Medicina Generale, ecc.) purchè vengano rispettati e verificati i criteri di esecuzione ed interpretazione del test. 61© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  62. 62. Progetto Mondiale BPCO 2010 Questionario GOLD per l’identificazione precoce dei pazienti con BPCOPotrebbe trattarsi di BPCO? Progetto Mondiale BPCO 2010 • Sai cos’è la BPCO? È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, unap p , patologia bronco-polmonare molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo. • Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO.Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO. 1. Hai tosse e catarro frequentemente? SI NO F i f ti i i tt i t i t i? SI NO2. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 3. Hai limitato l’attività fisica per questo? SI NO 4. Hai più di 40 anni? SI NO4 p 4 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO • Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da• Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattiaprevenire un aggravamento di questa malattia. 62© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  63. 63. Progetto Mondiale BPCO 2010 Valutazione e monitoraggio Spirometria – misura della riduzione del flusso aereo Progetto Mondiale BPCO 2010del flusso aereo • La presenza di ostruzione delle vie aeree non reversibile viene definita dalla presenza di un VEMS/CVF < 0.7 misurato 30 minuti dopo 400 mcg di salb tamolo somministrato per ia inalatoriadopo 400 mcg di salbutamolo somministrato per via inalatoria (Criterio GOLD 2009 – Linee Guida ERS/ATS 2004 e Canadian Society) • Il limite fisso 0.7 del rapporto VEMS/CVF non considera l’andamento fisiologico dell’indice rispetto all’eta’ e determina unal andamento fisiologico dell indice rispetto all eta e determina una sottostima della riduzione del flusso aereo nei soggetti giovani e una sovrastima nei soggetti dopo i 50 anni. La Task Force ATS/ERS* per la standardizzazione della spirometria raccomanda pertanto diper la standardizzazione della spirometria raccomanda pertanto di basare la diagnosi di ostruzione sul Limite Inferiore della norma (LLN) (< 5° percentile del valore teorico) * ATS/ERS Task Force Standardisation of spirometry Eur Respir J 2005 Aug;26(2):319-38ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):319 38. 63© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  64. 64. Progetto Mondiale BPCO 2010 Valutazione e monitoraggio Spirometria – misura della riduzione del flusso aereo Progetto Mondiale BPCO 2010 • I teorici piu’ frequentemente in uso in Europa ed in Italia sono ormai datati e pongono alcune problematiche sia nella definizione che nella al ta ione della gra ita’ della rid ione del fl sso aereo *che nella valutazione della gravita’ della riduzione del flusso aereo.* • E’ necessario produrre nuovi teorici aggiornati (nuovi strumenti,ecessa o p odu e uov teo c agg o at ( uov st u e t , tecniche di misura, caratteristiche antropometriche, stato di nutrizione, condizioni ambientali dei soggetti “normali” della popolazione europea) **popolazione europea) * Tale necessita’ e’ stata ribadita nella ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug;26(2):319-38. ** E’ in corso un progetto italiano (ITAPRED) per la definizione di nuove equazioni italiane di normalita’ 64© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  65. 65. Progetto Mondiale BPCO 2010 Valutazione e monitoraggio Spirometria – misura della riduzione del flusso aereo Progetto Mondiale BPCO 2010 • In presenza di ostruzione come qui definita, la gravità del deficit spirometrico viene valutata sulla base del valore percentuale del VEMS post broncodilatatore rispetto alore teoricoVEMS post broncodilatatore rispetto valore teorico. 65© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  66. 66. Progetto Mondiale BPCO 2010 Spirometria: normale e BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 Litri 0 Litri VEMS CVF VEMS/CVF 1 2 Normale 4.150 5.200 80% BPCO 2.350 3.900 60% 3 BPCO di grado II, d t 4 CVF CVF moderato NORMALE 5 1 2 3 4 5 6 CVF secondi 66© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  67. 67. Progetto Mondiale BPCO 2010 Valutazione e monitoraggio Spirometria – Postbroncodilatatore Progetto Mondiale BPCO 2010 • Il test di reversibilità della ostruzione delle vie aeree viene considerato positivo in presenza di un aumento del VEMS>12% e >200 mL del basale 30 min ti dopo 400 mcg di salb tamolo spra>200 mL del basale 30 minuti dopo 400 mcg di salbutamolo spray • Il test non ha valore diagnostico differenziale fra asma e BPCO, puòtest o a va o e d ag ost co d e e a e a as a e CO, può tuttavia dare indicazioni utili sulla risposta alla terapia ATS/ERS Task Force. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005 Nov;26:948-968. 67© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  68. 68. Progetto Mondiale BPCO 2010 Valutazione e monitoraggio - Misura dei volumi polmonari e del transfer del CO Progetto Mondiale BPCO 2010 • Misura dei Volumi polmonari: Capacità Vitale Inspiratoria,Misura dei Volumi polmonari: Capacità Vitale Inspiratoria, Capacità Inspiratoria, Volume Residuo, Capacità Polmonare Totale (CPT). La CPT e’ necessaria per la valutazione differenziale tra pattern ostruttivo atipico e restrittivo (vedi diapositiva successiva)pattern ostruttivo atipico e restrittivo (vedi diapositiva successiva). Può essere ottenuta con metodo pletismografico o con il metodo della diluizione dell’elio in circuito chiuso (le 2 misure non sono sovrapponibili a causa della diversa tecnica impiegata la primasovrapponibili a causa della diversa tecnica impiegata, la prima misura tutta l’aria contenuta nei polmoni, la seconda solo quella contenuta nelle sezioni comunicabili con le vie aeree) • Test del transfer del CO (TCO): per valutare il danno parenchimale e l’alterata distribuzione della ventilazione alveolareparenchimale e l alterata distribuzione della ventilazione alveolare. Una riduzione del TCO > 50% del teorico indica presenza di enfisema 68© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  69. 69. Progetto Mondiale BPCO 2010Progetto Mondiale BPCO 2010 Pattern ostruttivo tipico(ridottoFEV1/FVC) Pattern ostruttivo atipico (normale FEV1/FVC) Pattern restrittivo (normale FEV1/FVC, ridottaTLC) 69© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  70. 70. Progetto Mondiale BPCO 2010 Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini Progetto Mondiale BPCO 2010 • Pulsossimetria (SaO2) : per misurare la desaturazione arteriosa( ) p a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui è indicata l’emogasanalisi arteriosa. • Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare l’insufficienza respiratoria e/o l’ipercapnia quando HbSaO2 < a 95-96% • Test da sforzo al cicloergometro per valutare la tolleranza all’esercizio fisico e la disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria • Test di valutazione della forza dei muscoli respiratori: Pressione respiratorie massimali, Pressione transdiaframmatica etc. • Polisonnografia (in pazienti con sintomi suggestivi di apnee notturne, ipossiemia o insufficienza cardiaca dx non motivati dalla gravità della BPCO)BPCO). 70© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  71. 71. Progetto Mondiale BPCO 2010 Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini Progetto Mondiale BPCO 2010 • Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando( ) p alla massima velocità per 6 minuti (in metri) “B d M I d ” (BMI) (K ) di i Alt l q d t ( 2)• “Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m2) • Grado di dispnea cronica (Scala del Modified Medical Research Council)p 1. dispnea per esercizio intenso 2. dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su una leggera salita 3. impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di fermarsi per la dispnea camminando al proprio passo in pianura 4. necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi minuti in pianurapianura 5. impossibilità ad uscire di casa a causa della dispnea • Assieme al VEMS (% teorico) permettono di calcolare il “BODE index”• Assieme al VEMS (% teorico) permettono di calcolare il BODE index che è fattore prognostico di mortalità 71© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  72. 72. Progetto Mondiale BPCO 2010 Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini - BODE index Progetto Mondiale BPCO 2010 Variabili Punteggio nel “BODE index”(1) 0 1 2 3 VEMS (% teorico) >65 50-64 36-49 <35 Metri percorsi in 6min > 35 250-349 150-249 <149 Grado di dispnea (MMRC)(2) 0-1 2 3 4 Body-mass index >21 <21 (1) Celli et al. New Engl J Med 2005;350:1005-12 (2) Modified Medical Research Council 72© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  73. 73. Progetto Mondiale BPCO 2010 Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini Progetto Mondiale BPCO 2010 • Esame emocromocitometrico: per valutare la presenza di poliglobulia • ECG ed ecocardiografia: nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione di ipertensione sistolica polmonare e cuorepe va uta o e d pe te s o e s sto ca po o a e e cuo e polmonare cronico 73© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  74. 74. Progetto Mondiale BPCO 2010 Valutazione e monitoraggio - Ulteriori indagini : diagnostica per immagini Progetto Mondiale BPCO 2010 • La radiografia del torace è raramente diagnostica nella BPCO lieve o moderata ma fornisce dettagli interessanti nelle forme piu’ avanzate; può essere utile nella diagnosi differenziale o nella diagnosi di patologie concomitanticoncomitanti • Le alterazioni radiologiche più comunemente associate alla BPCO sono: segni di iperinsufflazione (come: appiattimento del diaframma edsegni di iperinsufflazione (come: appiattimento del diaframma ed aumento dello spazio retrosternale), ipertrasparenza dei polmoni, rarefazione e/o redistribuzione del disegno vascolare, bolle enfisematose, marcato ispessimento delle pareti bronchiali. Bronchiectasie varicoidi o sacciformi a contenuto aereo oppureBronchiectasie varicoidi o sacciformi, a contenuto aereo oppure contenenti fluido o livelli idro-aerei, possono essere individuate. Possono essere visibili i segni di ipertensione arteriosa polmonare con cuore polmonare cronico • La radiografia del torace è utile nella valutazione delle gravi riacutizzazioni della BPCO (esempio: scompenso cardiaco, polmoniti infettive pneumotoraceinfettive, pneumotorace 74© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  75. 75. Progetto Mondiale BPCO 2010 Diagnosi di BPCO - Diagnostica per immagini- Indicazioni alla TC Progetto Mondiale BPCO 2010 • La tomografia computerizzata (TC) del torace non è consigliata qualeLa tomografia computerizzata (TC) del torace non è consigliata quale indagine di routine della BPCO di ili li i i i i l i iLa TC trova diverse utili applicazioni in casi selezionati: 1 pianificazione di un intervento chirurgico1. pianificazione di un intervento chirurgico 2. sospetta associazione di BPCO e di patologia infiltrativa diffusa “interstiziale” 3 deficit funzionale e/o riduzione della DLCO non spiegabili3. deficit funzionale e/o riduzione della DLCO non spiegabili sulla base del quadro clinico e del radiogramma 4. deficit di alfa 1 antitripsina (prognosi e follow-up) 75© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  76. 76. Progetto Mondiale BPCO 2010 Diagnosi di BPCO - Diagnostica per immagini- Indicazioni alla TC Progetto Mondiale BPCO 2010 5. diagnosi differenziale tra le varie patologie (enfisema versus bronchiolite, per esempio) 6. valutazione di riacutizzazioni severe, specie per escludere embolia polmonare (TC spirale con contrasto) e diagnosi di patologia concomitantedi patologia concomitante 7. la TC ad alta risoluzione (HRCT) consente la diagnosi li i d ll’ fi i d id i il ib l ipreclinica dell’enfisema; aiuta ad evidenziare il contributo relativo dell’ostruzione delle vie aeree e della distruzione enfisematosa alla limitazione del flusso aereo, caratteristica della BPCO; consente di l t ti l t di fi d ità t ivalutare tipo prevalente di enfisema, sede, gravità o estensione (score visivo o TC quantitativa), di valutare la prognosi (insieme con altri indici clinico-funzionali) e di eseguire un follow-up non invasivoinvasivo 76© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  77. 77. Progetto Mondiale BPCO 2010 Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini Progetto Mondiale BPCO 2010 • La quantificazione automatica dell’enfisema (TCQ) può essere eseguita sia sulle scansioni stazionarie della HRCT “classica” sia (come oggi in genere si verifica) sull’intero volume polmonare(come oggi in genere si verifica) sull intero volume polmonare, ottenuto dalla scansione spirale a bassa dose , con metodi diversi (percentili di densità, maschera di densità – DM – e derivati). 77© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  78. 78. Progetto Mondiale BPCO 2010 Valutazione e monitoraggio Dosaggio alfa-1-antitripsina Progetto Mondiale BPCO 2010 • Il test diagnostico per il deficit di alfa-1 antitripsina è indicato: • nei soggetti con BPCO (con enfisema) senza altri evidenti fattori di rischio e/o ad insorgenza precoce (<45 anni di età) • in fratelli/sorelle di soggetti con deficit di alfa-1 antitripsina (livello evidenza A) ATS/ERS Statement AJRCCM 2003;168: 818- 900 78© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  79. 79. Progetto Mondiale BPCO 2010 Dosaggio alfa-1-antitripsina Progetto Mondiale BPCO 2010 • Il test diagnostico per il deficit di alfa-1 antitripsina è indicato in tutti i soggetti con BPCO e con asma non completamente reversibile. • Poiché , allo stato attuale, motivi economici impediscono l’applicazione estesa di questa raccomandazione, il test vieneapp ca o e estesa d questa acco a da o e, test v e e consigliato particolarmente in : i fi i ( l i l bi i f i i)– soggetti con enfisema panacinare (prevalente ai lobi inferiori), senza evidenti fattori di rischio e/o ad insorgenza precoce (<45 anni di età) – fratelli/sorelle di soggetti con deficit di alfa-1 antitripsina (livello evidenza A) ATS/ERS Statement AJRCCM 2003;168: 818- 900 Ferrarotti I,et al . Transl Res 2007;150:267 79© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  80. 80. Progetto Mondiale BPCO 2010 Le 4 fasi del trattamento della BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 l1. Valutazione e monitoraggio 2. Riduzione dei fattori di i hirischio 3. Trattamento della BPCO stabile:stabile: – Educazionale – farmacologicofarmacologico – non farmacologico 4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria 80© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  81. 81. Progetto Mondiale BPCO 2010 Trattamento della BPCO Obiettivi Progetto Mondiale BPCO 2010 • Prevenire la progressione della malattia • Migliorare i sintomig • Migliorare la tolleranza allo sforzo • Migliorare lo stato di salute • Prevenire e curare le riacutizzazioni • Prevenire e trattare le complicanze • Ridurre la mortalità • Minimizzare gli effetti collaterali della terapiag p 81© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  82. 82. Progetto Mondiale BPCO 2010 Trattamento della BPCO In base alla gravità Progetto Mondiale BPCO 2010 • Il trattamento della BPCO stabile dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattiadella malattia. 82© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  83. 83. Progetto Mondiale BPCO 2010 Terapia della BPCO in base allo stadio Progetto Mondiale BPCO 2010 IV: Molto GraveIII: GraveII: ModeratoI: Lieve VEMS/CVF < 0.7 VEMS/CVF < 0.7 VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del VEMS/CVF < 0.7 VEMS > 80% del predetto VEMS/CVF < 0.7 50% < VEMS < 80% del predetto 30% < VEMS < 50% del predetto o VEMS < 50% del predetto più insufficienza respiratoria cronica del predetto Smettere di fumare.Riduzione attiva degli altri fattori di rischio.Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica Aggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario) Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durata d’azione; Aggiungere riabilitazione Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori* Aggiungere broncodilatatori a breve durata d azione (quando necessario) A i i iAggiungere ossigeno-terapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria Prendere in cosiderazione la terapia chirurgicag * Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione salmeterolo fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%. 83© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  84. 84. Progetto Mondiale BPCO 2010 Stadio I Lieve Progetto Mondiale BPCO 2010 Caratteristiche Trattamento raccomandato VEMS/CVF < 0.7 raccomandato Broncodilatatori a breve durata d’azione VEMS ≥ 80% Con o senza sintomi breve durata d azione solo al bisogno cronici 84© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  85. 85. Progetto Mondiale BPCO 2010 Stadio II Moderata Progetto Mondiale BPCO 2010 Caratteristiche Trattamento d VEMS/CVF < 0.7 Caratteristiche raccomandato • Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisognoVEMS/CVF < 0.7 VEMS ≥ 50% < 80% Con o senza sintomi durata d’azione al bisogno • Trattamento regolare con iù b dil t t iCon o senza sintomi cronici uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A)*(A) • Riabilitazione per un numero minimo efficacenumero minimo efficace di sessioni (B) * Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione* Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l uso della combinazione salmeterolo/fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%. 85© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  86. 86. Progetto Mondiale BPCO 2010 Stadio III Grave Progetto Mondiale BPCO 2010 T Caratteristiche Trattamento raccomandato Broncodilatatori a bre e d rata VEMS/CVF < 0.7 VEMS ≥ 30% < 50% • Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno • Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durataVEMS ≥ 30% < 50% Con o senza sintomi cronici o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A) • Aggiunta di corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (adpazienti con ripetute riacutizzazioni (ad esempio 3 negli ultimi 3 anni) (A) • Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)minimo efficace di sessioni (B) * Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione salmeterolo/fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%. 86© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  87. 87. Progetto Mondiale BPCO 2010 Stadio IV Molto Grave Progetto Mondiale BPCO 2010 Trattamento Caratteristiche Trattamento raccomandato • Trattamento regolare con uno o più b dil i l d d’ i VEMS/CVF < 0.7 VEMS < 30% broncodilatatori a lunga durata d’azione (A) • Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (ad esempio 3 negli o VEMS < 50% con insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro p ( p 3 g ultimi 3 anni) (A) • Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) • Trattamento complicanze • OLT (in presenza di insufficienza respiratoria) • Considerare NPPV (in grave ipercapnia) • Considerare un trattamento chirurgico 87© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  88. 88. Progetto Mondiale BPCO 2010 Le 4 fasi del trattamento della BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 l1. Valutazione e monitoraggio 2. Riduzione dei fattori di i hirischio 3. Trattamento della BPCO stabile:stabile: – educazionale – farmacologicofarmacologico – non farmacologico 4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria 88© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  89. 89. Progetto Mondiale BPCO 2010 Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio Progetto Mondiale BPCO 2010 • Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO sono la riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco alle pol eri ai f mi ai gas in ambito professionaletabacco, alle polveri, ai fumi, ai gas in ambito professionale, all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni. In particolare vanno incoraggiate le normative che vietino il fumo negli ambienti bbli i i l hi di l ibili l l i llpubblici e nei luoghi di lavoro e sensibilizzata la popolazione sulla necessità di non fumare nelle abitazioni. • La cessazione del fumo è considerato l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso, nella maggior parte delle persone, per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne laper ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A). 89© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  90. 90. Progetto Mondiale BPCO 2010 Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio Progetto Mondiale BPCO 2010 • Un trattamento per la dipendenza dall’abitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere proposto ad ogni fumatore (A). • Alcuni tipi di intervento sono risultati i più efficaci (A) : la terapia farmacologica ed il sostegno comportamentalea aco og ca ed sosteg o co po ta e ta e • L’efficacia del sostegno comportamentale aumenta in base all’intensità dell’intervento ma anche un counseling breve (3 minuti) eseguito dal medico o da altra figura sanitaria aumenta in modog g significativo il numero di fumatori che smettono rispetto al tasso di cessazione ottenuto senza alcun aiuto (5 - 10 % - A). 90© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  91. 91. Progetto Mondiale BPCO 2010 BPCO fumatore: diagnosi Progetto Mondiale BPCO 2010 • La diagnosi di BPCO deve essere accompagnata da quella di tabagismo, qualora presente • La diagnosi di tabagismo deve essere riportata anche nella Scheda di Dimissione Ospedaliera- SDO (codice ICD IX CM : 305.1)ss o e Ospeda e a S O (cod ce C C : 305. ) 91© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  92. 92. Progetto Mondiale BPCO 2010 Cessazione del fumo e mortalità per tutte le cause secondo il Lung Health Study Valutata a 14.5 anni di follow up Progetto Mondiale BPCO 2010 • Un programma di intervento intensivo e combinato (terapia sostitutiva nicotinica associata a sostegno motivazionale) è in grado di rid rre la mortalità per t tte le ca se in f matori asintomatici condi ridurre la mortalità per tutte le cause in fumatori asintomatici con ostruzione bronchiale. 92© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  93. 93. Progetto Mondiale BPCO 2010 Declino della funzione polmonare dopo 11 anni di follow up secondo il Lung Health Study Progetto Mondiale BPCO 2010 2.9A Soggetti che smettono di fumare Cessazione definitiva del fumo 2.8 2.7 2.6 2.5 Fumatori correnti Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente 2.4 2.3 2.2 2.1 2 6 8 B edetto 85 80 2 Anno0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Cessazione definitiva del fumo Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente EMS%delpr 75 70 65 6 Anno Fumatori correnti VE 60 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 675 93© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  94. 94. Progetto Mondiale BPCO 2010 BPCO fumatore: TERAPIA Progetto Mondiale BPCO 2010 • La disassuefazione dal fumo di tabacco è prioritaria e deve essere indicata al primo posto nella terapia consigliata • Al BPCO fumatore motivato a smettere deve essere sempre offerta la possibilità di accedere agli interventi per il trattamento dela poss b tà d accede e ag te ve t pe t atta e to de tabagismo che si sono dimostrati di maggiore efficacia ( counseling intensivo associato a terapia farmacologica), anche ricorrendo agli ambulatori specialistici per la prevenzione e il trattamento delambulatori specialistici per la prevenzione e il trattamento del tabagismo ( Centri Antifumo) 94© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  95. 95. Progetto Mondiale BPCO 2010 Tassi di cessazione del fumo in funzione del livello di intervento Progetto Mondiale BPCO 2010 25 15 20 ate(%) 10 ationRa 5 Cessa 0 <3 3-10 >10 - 2 2-<4 4-8 >8 <1 2-3 4-7 >7 Durata dell’intervento Durata dell’intervento Durata dell’intervento (minuti) (settimane) (sessioni) 0 ( ) ( ) ( ) Rennard SI. Chest 2000; 117: 360S 95© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  96. 96. Progetto Mondiale BPCO 2010 Strategie per aiutare il paziente a smettere di fumare (le 5 A) Progetto Mondiale BPCO 2010 • Ask (chiedere) – Registrare lo stato di fumatore / non fumatore d i (i f )• Advise (informare) – Danni a breve e a lungo termine del tabacco – Benefici della cessazione • Assess ( valutare) – Valutare la motivazione a smettere i ( i )• Assist ( assistere) – Aiutare nel tentativo di smettere • Arrange ( organizzare) Lo schema delle 5A è un utile pro-memoria per l’operatore sanitario, che può decidere di fermarsi alle prime due AArrange ( organizzare) – Pianificare il follow-up – Prevenire le ricadute fermarsi alle prime due A realizzando il minimal advice, oppure, se le sue risorse personali e organizzative lo consentono, può completare gli i t tiinterventi. 96© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  97. 97. Progetto Mondiale BPCO 2010 BPCO fumatore: OCCASIONI DI INTERVENTO Progetto Mondiale BPCO 2010 • I dati provenienti da studi controllati non sono ad oggi univoci nelp gg dimostrare l’efficacia di indagini che misurino il rischio biologico , come la valutazione funzionale respiratoria, nell’aumentare il tasso di astinenza. Tuttavia: • l’ esecuzione della spirometria e il riscontro di alterazioni funzionali• l esecuzione della spirometria e il riscontro di alterazioni funzionali sono momenti utili per motivare un fumatore a smettere e per iniziare un percorso di disassuefazione. • La spirometria è consigliata durante la valutazione basale dei• La spirometria è consigliata durante la valutazione basale dei fumatori provenienti dalla popolazione generale, al fine di identificare la presenza di malattie polmonari in fumatori suscettibili. Bize R et al, Cochrane Database Sys Rev 2005. Goreka et al, Diagnosis of airflow limitation combined with somking cessation advice increases stop-smoking rate. Chest 2003:123:1916-1923. Bednarek M et al, Smokers with airway obstruction are more likely to quit smoking. Thorax 2006; 61: 869-73. Statelis G et al, The impact of repeated spirometry and smoking cessation advice on smokers with mild COPD. Scand J Prim Health Care 2006; 24: 133-9., p f p p y g ; 4 33 9 Wilt et al, Spirometry as a motivational tool to improve smoking cessation rate. A systematic review of literature. Nicotine Tob Res 2007; 9: 21-32. G. Parkers, et al Effect on smoking quit rqte of telling patients their lung age: the Step2quit randomized controlled trial BMJ 2008:336;598- 600. Sundblad BM, Larsson K, Nathell L Lung function testing influences the attitude toward smoking cessation Nicotine Tob Res. 2009 Nov 19. 97© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  98. 98. Progetto Mondiale BPCO 2010 BPCO fumatore: OCCASIONI DI INTERVENTO Progetto Mondiale BPCO 2010 • Un intervento di tipo intensivo eseguito durante il ricovero in ospedale seguito da un periodo di follow up di un mese sembra essere efficace nel prom o ere la disass efa ione dal f moessere efficace nel promuovere la disassuefazione dal fumo NA Rigotti, MR Munafò, LF Stead Interventions for smoking cessation in hospitalized patients Cochrane Database Syst rev 2007, 3: 1 – 28 Sundbland BM et al, High rate of smoking abstinence in COPD patients: smoking cessation by hopsitalisation. Nicotine e Tobacco Research 2008; 10: 883-890. 98© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  99. 99. Progetto Mondiale BPCO 2010 Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio Progetto Mondiale BPCO 2010 • Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A) ed almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed in assen a di controindica ioniconsigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni. • Sono considerati di prima scelta i seguenti farmaci: terapiaSo o co s de at d p a sce ta segue t a ac : te ap a sostitutiva nicotinica, bupropione a lento rilascio e vareniclina (livello di evidenza A). 99© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  100. 100. BPCO fumatore: TERAPIA Ris ltato di st di clinici controllati per l’efficacia del trattamento farmacologico Intervento Autore Follow - up Tasso di astinenza Controllo Risultato di studi clinici controllati per l’efficacia del trattamento farmacologico del tabagismo in pazienti BPCO NRT* Anthonisen, 1994 Murray, 2000 1 e 5 aa 35,0 9,0 NRT* Campbell, 1996 (hospitalesed pts) 1 aa 21 14 NRT* Murray, 2002 11 aa 21,9 6,0 NRT* Tonnesen 2006 6 mesi 1 a 23,0 17 0 10,0 10 01 a 17,0 10,0 Bupropione SR Tashkin, 2001 6 mesi 1 a 16,0 10,0 9,0 8,0 Bupropione SR Christenhusz, 2007 1 a 19 0 9 0Bupropione SR Christenhusz, 2007 1 a 19,0 9,0 Bupropione SR Wagena, 2005 6 mesi 6 mesi 27,3 28,6 8,3 22,0 Nortriptylina Wagena, 2005 6 mesi 6 mesi 21,2 32,1 8,3 22,0 Vareniclina Tashkin, 2009 American college of Chest 6 mesi 25,81 8 7,17 8 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it Modificata da: Tashkin Respir Med 2009 e Tonnesen Eur Respir J 2007 American college of Chest Physicians, San Diego 2009 1 a 18,55 5,58 * Nicotine Replacement Therapy 100
  101. 101. Progetto Mondiale BPCO 2010 Terapia sostitutiva con nicotina Progetto Mondiale BPCO 2010 TIPO DISP. DOS. N. PEZZI GOMMA automed 2 4 (menta) mg 30/150GOMMA automed . 2-4 (menta) mg 30/150 CEROTTO automed. 5 (7) mg 75 (7) g 7 10 (14) mg 7 15 (21) mg 7 INALATORE automed. 10 mg 42 CPR (subl/menta) automed. 2 mg 30/36/105 101© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  102. 102. Progetto Mondiale BPCO 2010 Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio Progetto Mondiale BPCO 2010 • Fra i nuovi farmaci, la vareniclina potrebbe avere un effetto terapeutico aggiuntivo rispetto alle terapie farmacologiche att almente disponibili nel prom o ere la cessa ione dellaattualmente disponibili nel promuovere la cessazione della abitudine al fumo. • Una recente metanalisi ha evidenziato che la vareniclina aumenta la probabilità di smettere di fumare di circa tre volte rispetto al placebo (astinenza continua a 12 mesi OR 3 22 ( CI 95% 2 43-4 27)(astinenza continua a 12 mesi OR 3.22 ( CI 95% 2.43 4.27) ( K. Cahill, LF Stead, T. Lancaster Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 , Issue 1. ArtNo:CD006103) 102© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  103. 103. Progetto Mondiale BPCO 2010 Raccomandazioni della ERS Task Force per la cessazione del fumo in pazienti con malattie respiratorie Progetto Mondiale BPCO 2010 • I pazienti con patologia respiratoria hanno un bisogno maggiore e più di di f i l f di lurgente di smettere di fumare rispetto al fumatore medio; pertanto lo pneumologo dovrebbe svolgere un ruolo attivo e continuativo nel tempo per motivare e sostenere il tentativo di cessazione • Il trattamento per smettere di fumare dovrebbe essere integrato nella gestione della patologia respiratoria di fondo • La terapia per smettere di fumare dovrebbe comprendere sia un trattamento farmacologico che un supporto motivazionale • Lo pneumologo dovrebbe ricevere una formazione adeguata • Risorse economiche dedicate ad implementare queste attivitàp q dovrebbero essere individuate ( P. Tonnesen, L. Carrozzi, KO Fagerstsrom, C. Gratziou, C. Jimenez –Ruiz, S. Nardini, G. Viegi, C l IA C ll E D li R W tC. lazzaro, IA Campell, E. Dagli, R. West. Smoking cessation in patients with respiratory disease: a high priority, integral component of therapy Eur Respir J 2007; 29: 390-417) 103© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  104. 104. Progetto Mondiale BPCO 2010 Le 4 fasi del trattamento della BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 1. Valutazione e monitoraggio 2 Riduzione dei fattori di2. Riduzione dei fattori di rischio 3. Trattamento della BPCO3. Trattamento della BPCO stabile: – educazionale f l i– farmacologico – non farmacologico 4. Trattamento delle4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria 104© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  105. 105. Progetto Mondiale BPCO 2010 BPCO stabilizzata Educazione Progetto Mondiale BPCO 2010 • L’educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la malattia. È inoltre utile per raggiungere altri obietti i q ale la cessa ione dall’abit dine tabagica (A)altri obiettivi, quale la cessazione dall’abitudine tabagica (A). 105© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  106. 106. Progetto Mondiale BPCO 2010 A chi va rivolto l’intervento di educazione Progetto Mondiale BPCO 2010 • Operatori sanitari • Istituzioni ed amministratori Popolazione generale• Popolazione generale • Pazienti e familiari • Caregiver 106© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  107. 107. Progetto Mondiale BPCO 2010 Evidenze sulla educazione del paziente Progetto Mondiale BPCO 2010 L’educazione: • riduce il rischio di ricovero per riacutizzazione attenua l’ansia e la depressione• attenua l ansia e la depressione • migliora la risposta alle riacutizzazionig p • non migliora i dati funzionali La cessazione dal fumo è efficace (A)La cessazione dal fumo è efficace (A) 107© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  108. 108. Progetto Mondiale BPCO 2010 Contenuti del programma di educazione 1 Progetto Mondiale BPCO 2010 • Caratteristiche della malattia • Identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamento Obiettivi della terapia• Obiettivi della terapia • Piano terapeutico scrittop • Utilizzo dei farmaci • Monitoraggio della malattia 108© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  109. 109. Progetto Mondiale BPCO 2010 Contenuti del programma di educazione 2 Progetto Mondiale BPCO 2010 • Ossigenoterapia • Ventiloterapia Gestione delle attività quotidiane– Gestione delle attività quotidiane – Esplicitazione delle preferenze e delle aspettative – Contratto educativo 109© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  110. 110. Progetto Mondiale BPCO 2010 Contenuti del programma educativo: le attese del Paziente Progetto Mondiale BPCO 2010 • Conoscenza della malattia • Gestione della dispnea e degli altri sintomi La riacutizzazione: come riconoscerla e affrontarla• La riacutizzazione: come riconoscerla e affrontarla. • Uso dei farmaci • Il supporto psicosociale • Il welfare e i benefici sul piano amministrativo 110© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  111. 111. Progetto Mondiale BPCO 2010 Contratto educativo ad personam Progetto Mondiale BPCO 2010 • Identificazione dei problemi, delle richieste e delle aspettative; • Definizione e condivisione degli obiettivi, che vanno adattati alle reali attitudini e capacità del paziente, quali risultano da una valutazione dello stato cognitivo e affettivo, del livello attuale diva uta o e de o stato cog t vo e a ett vo, de ve o attua e d autonomia, della disponibilità di supporto familiare e/o formale e della situazione abitativa; • Valutazione dei risultati secondo metodi standardizzati e ripetibili 111© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  112. 112. Progetto Mondiale BPCO 2010 Metodi educativi Progetto Mondiale BPCO 2010 interventi individuali o di gruppo +/- sussidi visivi o audiovisivi +/- materiale scrittomateriale scritto +/- Internet 112© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  113. 113. Progetto Mondiale BPCO 2010 Programmi di educazione del Paziente: raccomandazioni Progetto Mondiale BPCO 2010 • Pur se dotati di una componente iniziale di gruppo, dovrebbero essere individualizzati e caratterizzati da un richiamo periodico del loro conten toloro contenuto. • In rapporto al variare delle necessità con la gravità della BPCO puòappo to a va a e de e ecess tà co a g av tà de a CO può servire l’apporto di particolari competenze professionali, ad es. del terapista occupazionale se l’autonomia personale è limitata. 113© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  114. 114. Progetto Mondiale BPCO 2010 Approccio progressivo alla educazione nel paziente con BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 Emergenza STEP 4 Educazione anti-fumo Tecniche terapeutiche Vita quotidiana vo:il ior possibile Molto Grave STEP 3 Grave ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ Obiettiv migli risultatop Grave STEP 2 Moderata ++++ +++++++ ++ venzionee labr.cr. STEP 1 Lieve ++++ +++++++ - ettivo:prev ontrollodell STEP 0 A rischio ++++ ++ -- Obi co 114© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  115. 115. Progetto Mondiale BPCO 2010 Questionari di valutazione della BPCO attualmente disponibili Progetto Mondiale BPCO 2010 SGRQ1 CCQ2 CAT3 MRC Dyspnoea Scale4 Misura lo stato di salute Misura il controllo Misura l’impatto della Misura solo la dispneaMisura lo stato di salute correlato alla malattia Misura il controllo clinico Misura l impatto della BPCO sulla vita del paziente Misura solo la dispnea Ampiamente usato negli t di li i i Non validato per l’ tili i di id l Utilizzabile di routine ll ti li i Usato di routine nella tistudi clinici l’utilizzo individuale nella pratica clinica pratica Lungo (76 items) Breve (10 items) Breve (5 items) Breve (scala a 5 punti) Complesso da Semplice da Semplice da Semplice da i i / l l Complesso da somministrare/calcolare Semplice da somministrare/calcolare Semplice da somministrare/calcolare somministrare/calcolare 1 Jones PW et al. Respiratory Medicine 1991;85(Suppl B):25–31 2 Van der Molen et al. Health and Quality of Life Outcomes 2003;1:13–22 3Jones PW et al. Eur Respir J 2009; 34: 648–654 4Bestall JC et al. Thorax 1999;54:581–6 115© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  116. 116. Progetto Mondiale BPCO 2010 CAT: la struttura Progetto Mondiale BPCO 2010 Punteggio Impatto della BPCO sulla vita L’interpretazione Punteggio CAT Livello di Impatto > 30 Molto alto BPCO sulla vita del paziente > 30 Molto alto > 20 Alto 10-20 Medio < 10 Basso 0-40 Breve, semplice, standardizzato e validato 116© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  117. 117. Progetto Mondiale BPCO 2010 Le 4 fasi del trattamento della BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 l1. Valutazione e monitoraggio 2. Riduzione dei fattori di i hirischio 3. Trattamento della BPCO stabile:stabile: – educazionale – farmacologicofarmacologico – non farmacologico 4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria 117© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  118. 118. Progetto Mondiale BPCO 2010 BPCO stabile: principi ed obiettivi della terapia farmacologica Progetto Mondiale BPCO 2010 • La terapia della dipendenza dal fumo va condotta in tutti i pazienti con BPCO. • Il trattamento farmacologico viene prescritto solo a pazienti affetti da BPCO che siano sintomatici e/o abbiano una storia di riacutizzazioni mentre non viene raccomandata in sola presenza diriacutizzazioni, mentre non viene raccomandata in sola presenza di alterazioni spirometriche. l f l i di i CO i i i• Il trattamento farmacologico di un paziente BPCO sintomatico visto in prima visita si basa sulla classificazione spirometrica di gravità della BPCO eseguita in tale occasione. • Trattamento farmacologico raccomandato è il minimo dosaggio di farmaco/i necessario ad ottenere i massimi effetti con i minimi/ effetti collaterali . 118© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  119. 119. Progetto Mondiale BPCO 2010 BPCO stabile: principi ed obiettivi della terapia farmacologica Progetto Mondiale BPCO 2010 Riduzione del rischio attuale: – Migliorare sintomi e qualità della vita – Aumentare tolleranza allo sforzo – migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio) Riduzione del rischio futuro: Rid l i ti i i– Ridurre le riacutizzazioni – Rallentare la evoluzione della malattia – Ridurre la mortalità 119© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  120. 120. Progetto Mondiale BPCO 2010 BPCO stabile: trattamento farmacologico Progetto Mondiale BPCO 2010 Categorie di terapie utilizzate: Prima scelta – Vaccino antinfluenzale (A) – Vaccino antipneumococcico (B) – Sostituti della nicotina, bupropione, vareniclina (A) – Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) a breve durata d’azione da usare al bisogno (A)bisogno (A) – Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) a lunga durata d’azione, di mantenimento (A) – Corticosteroidi inalatori in associazione ai broncodilatatori a lunga durata d’ i di t i t (A)d’azione, di mantenimento (A) – Ossigenoterapia a lungo termine Seconda sceltaSeconda scelta – Teofillina (B) – Immunomodulatori (B) – Antiossidanti (B)( ) – Mucolitici (D) 120© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  121. 121. Progetto Mondiale BPCO 2010 BPCO stabile Progetto Mondiale BPCO 2010 • La terapia farmacologica regolare consente di ridurre i sintomi e le loro riacutizzazioni, di migliorare la qualità della vita, e di a mentare la tolleran a allo sfor o (A)aumentare la tolleranza allo sforzo (A). • I risultati di 2 recenti grandi studi clinici suggeriscono che la terapiasu tat d ece t g a d stud c c sugge sco o c e a te ap a inalatoria con salmeterolo/fluticasone o con tiotropio abbia la potenzialità di ridurre la mortalità in pazienti con BPCO moderata gravegrave. • Studi prospettici adeguatamente potenziati in numerosità e durata sono necessari prima di poter proporre la terapia farmacologica finalizzata al miglioramento della prognosi ed alla riduzione di mortalità in pazienti con BPCO.p Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775; Tashkin DP, NEJM; 2008; 359:1543; Celli B et al AJRCCM 2008; 178: 332-8; Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:948; Eur Respir J. 2010 Feb 25; 121© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  122. 122. Progetto Mondiale BPCO 2010 BPCO stabile Vaccinazioni Progetto Mondiale BPCO 2010 • La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalità (A). • Le vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica per via• Le vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica per via parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con BPCO (D). 122© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  123. 123. Progetto Mondiale BPCO 2010 BPCO stabile Broncodilatatori Progetto Mondiale BPCO 2010 • I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO i id i i i i i l ll llin quanto riducono i sintomi respiratori, aumentano la tolleranza allo sforzo, riducono le riacutizzazioni e migliorano la qualità di vita, ma non rallentano la progressione della malattia né riducono la mortalità (A) • La via di somministrazione raccomandata è quella inalatoria • II farmaci broncodilatatori a breve durata d’azione (salbutamolo• II farmaci broncodilatatori a breve durata d azione (salbutamolo, ipratropio bromuro e loro combinazione) sono i farmaci più efficaci per la riduzione al bisogno dei sintomi respiratori • I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più efficaci nel trattamento regolare (A) per controllare o migliorare i sintomi e lo stato di salute. • I beta2-agonisti (salmeterolo, formoterolo) e gli anticolinergici (tiotropio) a lunga durata d’azione sono i broncodilatatori inalatori di prima scelta per il trattamento regolare (A)prima scelta per il trattamento regolare (A) 123© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  124. 124. Progetto Mondiale BPCO 2010 BPCO stabile Broncodilatatori Progetto Mondiale BPCO 2010 • L’efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della ita (A) che di miglioramento f n ionale (dell’ostr ionedella vita (A) che di miglioramento funzionale (dell’ostruzione bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare) • La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi), non è motivo di interruzione del trattamento. 124© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  125. 125. Progetto Mondiale BPCO 2010 BPCO stabile Broncodilatatori Progetto Mondiale BPCO 2010 • La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione (formoterolo, salmeterolo, tiotropio) è più efficace dei farmaci a bre e d rata d’a ione (A) e p ò migliorare la adesione albreve durata d’azione (A) e può migliorare la adesione al trattamento. • La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione riduce l’incidenza di riacutizzazioni. • L’uso di più broncodilatatori a diverso meccanismo d’azione migliora la funzione respiratoria. Puhan et al, BMC Med. 2009 Jan 14;7:2 FDA, NDA 21395/S – 029, 17 dec. 2009 125© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  126. 126. Progetto Mondiale BPCO 2010 BPCO stabile Broncodilatatori Progetto Mondiale BPCO 2010 • Farmaci broncodilatatori inalatori a lunga durata d’azione dotati di meccanismi diversi possono essere usati in associazione quando i singoli non risultino adeguatamente efficaci (B)quando i singoli non risultino adeguatamente efficaci (B) • Tuttavia studi prospettici adeguatamente potenziati in numerosità e durata sono necessari prima di poter emettere raccomandazionidurata sono necessari prima di poter emettere raccomandazioni basate sull’evidenza per la terapia farmacologica con più broncodilatatori a lunga durata d’azione e diverso meccanismo d’azioned azione • La teofillina può essere aggiunta ai farmaci broncodilatatori i l t i l d t d’ i d ti i ltiinalatori a lunga durata d’azione quando questi non risultino adeguatamente efficaci (D). Tuttavia, in considerazione dei possibili effetti collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici deve essere valutata nel singolo paziente in termini diplasmatici, deve essere valutata nel singolo paziente in termini di rapporto rischio/beneficio 126© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  127. 127. Progetto Mondiale BPCO 2010 BPCO stabile Terapia con soli corticosteroidi inalatori Progetto Mondiale BPCO 2010 • In pazienti con BPCO moderato-molto grave la somministrazione di corticosteroidi inalatori migliora sintomi, funzione respiratoria, q alità della ita e riac ti a ioni (A) ma non rid ce la e ol ionequalità della vita e riacutizzazioni (A), ma non riduce la evoluzione della malattia né la mortalità. • In pazienti con BPCO moderato-molto grave la sospensione di corticosteroidi inalatori è associata a peggioramento dei sintomi, della funzione respiratoria, della qualità della vita e e delle riacutizzazioni (B).( ) • In pazienti con BPCO moderato-molto grave la somministrazione di corticosteroidi inalatori sia associati che non associati a broncodilatatori aumenta il rischio di polmonite (A)broncodilatatori aumenta il rischio di polmonite (A). • La somministrazione dei soli corticosteroidi inalatori non è raccomandata nella BPCO. Calverley et al, Respiratory Research 2008, 9:73; Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775; 127© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  128. 128. Progetto Mondiale BPCO 2010 BPCO stabile: Terapia combinata con corticosteroidi inalatori + β-2- agonisti o anticolinergici a lunga durata d’azione Progetto Mondiale BPCO 2010 • In pazienti con BPCO grave-molto grave (< 50% di VEMS) la combinazione di corticosteroidi inalatori + beta-2- agonisti migliora l’ efficacia rispetto ai singoli componenti s sintomi f n ionel’ efficacia rispetto ai singoli componenti su sintomi, funzione respiratoria, tolleranza allo sforzo, qualità della vita (A) e riduce il numero delle riacutizzazioni (A). • Non esistono studi clinici sulla combinazione di tiotropio associato con corticosteroidi inalatori e quindi questa terapia combinata noncon corticosteroidi inalatori, e quindi questa terapia combinata non è supportata dall’evidenza di studi appropriatamente disegnati. 128© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  129. 129. Progetto Mondiale BPCO 2010 BPCO stabile: Terapia combinata con corticosteroidi inalatori + β-2- agonisti a lunga durata d’azione Progetto Mondiale BPCO 2010 • Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori viene pertanto raccomandato solo se associato ad un broncodilatatore beta2- agonista a l nga d rata d’a ione e limitatamente a pa ienti conagonista a lunga durata d’azione, e limitatamente a pazienti con VEMS ≤ 50% del teorico e storia di frequenti riacutizzazioni (1 o più all’anno negli ultimi 3 anni) che hanno richiesto un trattamento con i idi i i i / ibi i i ( )corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A). • Uno ampio studio condotto con salmeterolo e fluticasone haUno ampio studio condotto con salmeterolo e fluticasone ha confermato l’efficacia di questo trattamento anche su pazienti con VEMS all’ingresso < 60%, per cui l’ indicazione di questa combinazione è stata estesa dall’ AIFA a pazienti con VEMS < 60%combinazione è stata estesa dall AIFA a pazienti con VEMS < 60% 129© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  130. 130. Progetto Mondiale BPCO 2010 BPCO stabile: Terapia combinata con corticosteroidi Inalatori + anticolinergici (tiotropio) e β-agonisti a lunga durata d’azione Progetto Mondiale BPCO 2010 • In due studi recenti condotti in pazienti con BPCO moderato-grave, l’aggiunta di corticosteroidi inalatori combinati con broncodilatatori beta2 agonisti a l nga d rata d’a ione al tiotropio ha dimostratobeta2-agonisti a lunga durata d’azione al tiotropio ha dimostrato significativi miglioramenti clinico/ funzionali. • Questi due studi, tuttavia, non sono adeguati a consentire di raccomandare la triplice terapia combinata con tiotropio, beta2- agonisti a lunga durata d’azione e corticosteroidi inalatoriagonisti a lunga durata d azione e corticosteroidi inalatori. • Ulteriori studi clinici randomizzati adeguatamente potenziati in termini di obiettivi clinici, numerosità e durata sono necessari prima di poter raccomandare la triplice terapia farmacologica tiotropio, beta2-agonisti a lunga durata d’azione e corticosteroidi inalatorig g sulla base di evidenza scientifica.Aaron SD et al, Ann Intern Med. 2007; Welte T et al, Am J Respir Crit Care Med 2009 130© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  131. 131. Progetto Mondiale BPCO 2010 BPCO stabile: adattamento della terapia al singolo paziente in rapporto alla risposta al trattamento iniziale Progetto Mondiale BPCO 2010 • Pertanto alcune di queste opzioni terapeutiche (es combinazione di broncodilatatore beta-agonista + antimuscarinico a lunga durata d’a ione + steroide inalatorio) non sono s pportate da adeg atid’azione + steroide inalatorio) non sono supportate da adeguati livelli di evidenza né raccomandate dalla linee guida, e quindi vanno offerte sotto responsabilità del medico previa adeguata informazione l ial paziente. 131© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  132. 132. Progetto Mondiale BPCO 2010 BPCO stabile: adattamento della terapia al singolo paziente in rapporto alla risposta al trattamento iniziale Progetto Mondiale BPCO 2010 • La terapia farmacologica regolare consente di ridurre i sintomi e le loro riacutizzazioni, di migliorare la qualità della vita, e di aumentare la tolleranza allo sforzo. • La risposta al trattamento è per definizione parziale, in quanto la malattia è poco reversibile e sensibile al trattamento.p • Ne consegue che nel singolo paziente, indipendentemente dal trattamento iniziale che è basato sullo stadio di gravità, si aumentanotrattamento iniziale che è basato sullo stadio di gravità, si aumentano dose e numero di farmaci in combinazione fino ad ottenere una risposta massima, indipendentemente dal livello di gravità di partenza. • Analogamente, in assenza di risposta, si riducono dose e numero di farmaci in combinazione fino ad ottenere la massima risposta individuale con il minimo dosaggio di farmaci.gg 132© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  133. 133. Progetto Mondiale BPCO 2010 BPCO stabile: adattamento della terapia al singolo paziente in rapporto alla risposta al trattamento iniziale Progetto Mondiale BPCO 2010 • L’aumento o diminuzione di dose e numero di farmaci viene fatto nel singolo paziente secondo lo schema del trattamento iniziale, q indiquindi : 1. broncodilatatori a breve durata d’azione da usare al bisogno,g , 2. broncodilatatore beta-agonista o antimuscarinico a lunga durata d’azione, 3 combinazione di broncodilatatore beta-agonista o antimuscarinico a3. combinazione di broncodilatatore beta agonista o antimuscarinico a lunga durata d’azione, 4. combinazione di broncodilatatore beta-agonista + antimuscarinico a lunga durata d’azione + steroide inalatoriolunga durata d azione + steroide inalatorio, 5. aggiunta di teofillina e/o steroidi orali. 133© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  134. 134. Progetto Mondiale BPCO 2010 BPCO stabile: Terapia con anticolinergici long- acting (lo studio Uplift) Progetto Mondiale BPCO 2010 • Uno studio recente, controllato a doppio cieco contro placebo, haUno studio recente, controllato a doppio cieco contro placebo, ha valutato su 5993 pazienti la possibilità di rallentare il declino del FEV1 per effetto dell’assunzione di tiotropio alla dose di 18 mcg die, indipendentemente dalle terapie concomitantiindipendentemente dalle terapie concomitanti. • Al termine dello studio le differenze delle velocità di declino tra gruppi non erano significative anche se per tutta la durata dello di i l i i i i i l i i ifi istudio i valori spirometrici sono risultati significativamente superiori nel gruppo trattato con tiotropio rispetto al placebo e riduzione delle riacutizzazioni e un miglioramento della qualità della vita. • A supporto dei precedenti studi, nei pazienti trattati con tiotropio si è verificata riduzione significativa del rischio di riacutizzazione diè verificata riduzione significativa del rischio di riacutizzazione, di ospedalizzazione per riacutizzazione. Ciò è stato evidenziato anche nei pazienti con BPCO di grado moderato (Stadio II). Tashkin DP, NEJM; 2008; 359:1543 Decramer M, Lancet 2009 Appendice 1: studio UPLIFT 134© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  135. 135. Progetto Mondiale BPCO 2010 BPCO stabile: Terapia con anticolinergici long acting Progetto Mondiale BPCO 2010 • L’analisi della mortalità a 4 anni nella popolazione nello studio (esclusi i drop-out) ha mostrato una significativa riduzione (16%) nel gr ppo trattato con tiotropio rispetto al placebonel gruppo trattato con tiotropio rispetto al placebo • L’analisi della mortalità sulla popolazione ITT (intention to treat) mostra una significativa riduzione (13%) nei pazienti trattati con tiotropio rispetto al placebo (analisi di Cox). • Nell’analisi che ha considerato i 4 anni di trattamento + i 30 giorni di follow up senza terapia la differenza di mortalità fra i 2 gruppidi follow up senza terapia, la differenza di mortalità fra i 2 gruppi (11%) non era statisticamente significativa • Sulla base dei risultati dello l'autorità regolatoria Europea (EMEA) e I li (AIFA) h l ll h d i d l i i lItaliana (AIFA) hanno segnalato nella scheda tecnica del tiotropio la riduzione del rischio di morte del 16% Appendice 1: studio UPLIFT 135© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  136. 136. Progetto Mondiale BPCO 2010 BPCO stabile: Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting Progetto Mondiale BPCO 2010 • In un recente studio clinico prospettico randomizzato e controllatop p condotto su oltre 6000 pazienti, l’associazione salmeterolo/fluticasone ha ridotto la mortalità (obbiettivo primario dello studio) del 17,5%, riduzione ai limiti della significatività statistica. • A supporto dei precedenti studi condotti su pazienti più gravi, nello stesso studio tale combinazione è risultata superiore ai singoli componenti ed al placebo su alcuni importanti parametri clinici (stato di salute, frequenza delle riacutizzazioni, uso di steroidi orali) in pazienti con VEMS pre-broncodilatatore < 60% e senza storia di frequenti riacutizzazionifrequenti riacutizzazioni. • I risultati supportano l’uso di questa terapia in pazienti di gravità i i i i lli i di i d ll li idspirometrica minore rispetto a quelli indicati dalle linee guida precedenti, (VEMS prebroncodilatatore <60%). Tale raccomandazione è stata approvata dall'autorità regolatoria Europea (EMEA) e Italiana (AIFA)(AIFA) Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775 Appendice 2: studio TORCH 136© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  137. 137. Progetto Mondiale BPCO 2010 BPCO stabile: Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting Progetto Mondiale BPCO 2010 • Una analisi post-hoc di questo studio sugli effetti dei trattamenti farmacologici i t di l d li f i l h t t h il t tt t i l t iin studio sul declino funzionale ha mostrato che il trattamento inalatorio continuativo rallenta significativamente il declino funzionale (VEMS) di 16ml/anno nei pazienti trattati con la associazione salmeterolo/fluticasone e di 13 ml/anno nei pazienti trattati con futicasone o salmeterolo • Nello stesso studio è stato rilevato un aumento significativo di polmoniti nei pazienti che hanno assunto la terapia di combinazione, legato all’impiego del fluticasone. Questo incremento, non confermato radiograficamente, non haQ , g , determinato un aumento nel numero dei decessi. Un'analisi post hoc dello studio ha rilevato che pazienti a maggiore rischio di sviluppare polmonite, sono i soggetti più anziani, quelli con un indice di massa corporea più basso (<25kg/m2) ed i pazienti affetti da una forma grave della malattia (FEV1<50% d l i ) ( )del teorico) (3). • La monoterapia con ICS era associata ad un significativo aumento di mortalità rispetto alla combinazione, il che conferma la raccomandazione delle attualirispetto alla combinazione, il che conferma la raccomandazione delle attuali linee guida che non prevede l'uso degli ICS da soli nella BPCO. • Il trattamento per 3 anni con il B2 agonista a lunga durata d’azione salmeterolo non ha mostrato eventi avversi maggiori C l l PMA l NEJM 61. Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775 2. Celli B et al AJRCCM 2008; 178: 332-8 3. Crim C, Eur Respir J. 2009 Sep;34(3):641-7 Appendice 2: studio TORCH 137© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  138. 138. Progetto Mondiale BPCO 2010 BPCO stabilizzata Corticosteroidi Inalatori Progetto Mondiale BPCO 2010 • Uno studio recente ha evidenziato che il trattamento con il corticosteroide inalatorio fluticasone (FP) riduce significativamente il grado di infiamma ione bronchiale A sostegno dell’ tilità degliil grado di infiammazione bronchiale . A sostegno dell’utilità degli steroidi per contro, la sospensione di FP ha determinato un significativo peggioramento della flogosi bronchiale. (1) • Il trattamento cronico con ICS è associata ad un significativo aumento di polmoniti (2). I pazienti a maggiore rischio di sviluppare polmonite, sono i soggetti più anziani, quelli con un indice di massap , gg p , q corporea più basso (<25kg/m2) ed i pazienti affetti da una forma grave della malattia (FEV1<50% del teorico) (3). • Da una recente metanalisi questo rischio non emerge con l’uso della• Da una recente metanalisi questo rischio non emerge con l uso della budesonide nei pazienti con BPCO (4). 1. Lapperre TS. Ann Intern Med 2009 2. Calverley NEJM 2006 3. Crim C, Eur Respir J. 2009 Sep;34(3):641-7 4. Sin DD Lancet 2009 Appendice 3: steroidi inalatori 138© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  139. 139. Progetto Mondiale BPCO 2010 Terapia inalatoria nella BPCO: La scelta dell’inalatore Progetto Mondiale BPCO 2010 •La scelta dell’inalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione: • L’abilità del paziente nell’usare correttamente l’inalatore prescritto.p p • La preferenza espressa dal paziente • Il tempo necessario per istruire il paziente all’impiego di quel particolare inalatore e per monitorarne il corretto impiego • La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i farmaci necessari al trattamento L di à d l i d ll f i li d ll ff di i i i di• La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di tempo per somministrare il farmaco, necessità di effettuare la manutenzione, trasportabilità e pulizia dell’inalatore. • Il costo della terapia. 139© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  140. 140. Progetto Mondiale BPCO 2010 BPCO stabile Altri trattamenti di seconda scelta Progetto Mondiale BPCO 2010 • Gli antiossidanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni nei soggetti non in trattamento regolare con steroidi inalatori, tuttavia non i è s fficiente e iden a per raccomandarne l’ so (B)vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso (B). • Gli immunomodulanti possono ridurre la frequenza diG u o odu a t posso o du e a eque a d riacutizzazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso. • Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc.) l’evidenza di efficacia è scarsa e controversa e non vi è quindi sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso. 140© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  141. 141. Progetto Mondiale BPCO 2010 Nuovi trattamenti della BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 • Sono stati sperimentati nuovi farmaci per il trattamento della BPCO in fase di stabilizzazione clinica, che hanno superato la fase III di sperimenta ionesperimentazione. • Appartengono a 3 diverse classi: β2-agonisti a lunghissima duratappa te go o a 3 d ve se c ass : β ago st a u g ss a du ata d’azione (indacaterolo), antagonisti dei recettori muscarinici a lunga durata d’azione (aclidinio bromuro) ed inibitori della fosfodiesterasi IV (roflumilast)IV (roflumilast). 141© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  142. 142. Progetto Mondiale BPCO 2010 Nuovi trattamenti per la BPCO Indacaterolo e roflumilast Progetto Mondiale BPCO 2010 • Indacaterolo è il primo LABA a durata d’azione di 24 ore approvatoIndacaterolo è il primo LABA a durata d azione di 24 ore approvato dall’Agenzia Regolatoria Europea (EMEA) nel dicembre 2009, con l’indicazione per l terapia broncodilatatrice di mantenimento nell’ostruzione del flusso aereo in pazienti adulti connell ostruzione del flusso aereo in pazienti adulti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). • Il roflumilast è il primo inibitore della fosfodiesterasi 4 approvato dall’Agenzia Regolatoria Europea (EMEA) nell’ aprile 2010 per pazienti con COPD grave associata a bronchite cronica e rischio dip g b riacutizzazioni. Al ( il ) è i d l è fl il i• Al momento (aprile 2010) nè indacaterolo nè roflumilast sono in commercio in Italia. Barnes PJ, Pocock SJ et al. Integrating indacaterol dose selection in a clinical study in COPD using an adaptive seamless design. Pulm Pharmacol Ther. 2010 Jan 18 142© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  143. 143. Progetto Mondiale BPCO 2010 Trattamento della BPCO con comorbidità: β-bloccanti nella BPCO con scompenso cardiaco Progetto Mondiale BPCO 2010 • L’incidenza e la mortalità per BPCO come quella per le malattie cardiovascolari aumenta con l’età. • L’età media dei pazienti affetti da queste patologie da sole o in combinazione è in continuo aumento per effetto di trattamenti farmacologici e non.g • E’ sempre più frequente la possibilità di trovare pazienti con coesistenza delle due patologie.delle due patologie. • La presenza di BPCO non è una controindicazione all’uso di beta- bloccanti e l’uso contemporaneo di beta 2 stimolantibloccanti e l uso contemporaneo di beta 2 stimolanti. • Le linee guida cardiologiche (ESC) raccomandano l’uso di beta-bloccanti selettivi in pazienti con BPCO e scompenso cardiaco cronicoselettivi in pazienti con BPCO e scompenso cardiaco cronico. 143© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  144. 144. Progetto Mondiale BPCO 2010 BPCO stabile Ossigenoterapia a lungo termine Progetto Mondiale BPCO 2010 • L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’a mentare la sopra i en a (A)nell’aumentare la sopravvivenza (A). • Si suggerisce un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A).S sugge sce u ut o p ù v c o poss b e a e 4 o e/d e ( ). • L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente ( d f ) è(notturna, da sforzo) non è provata. • L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni diL ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43.5%, le percentuali di ricovero del 23.8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31.2%. 144© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  145. 145. Progetto Mondiale BPCO 2010 Le 4 fasi del trattamento della BPCO Progetto Mondiale BPCO 2010 l1. Valutazione e monitoraggio 2. Riduzione dei fattori di i hirischio 3. Trattamento della BPCO stabilizzata:stabilizzata: – educazionale – farmacologicofarmacologico – non farmacologico 4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria 145© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
  146. 146. Progetto Mondiale BPCO 2010 BPCO stabile Terapie non farmacologiche Progetto Mondiale BPCO 2010 • Riabilitazione • Ventilazione meccanica a lungo termine Terapia chirurgica• Terapia chirurgica 146© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it

×