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La terapia della malattia da reflusso gastroesofageo
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La terapia della malattia da reflusso gastroesofageo

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  • 1. La terapia dellaMalattia da reflusso gastroesofageo Giorgio Menardo U.O : Medicina Interna e Gastroenterologia Ospedale San Paolo SAVONA
  • 2. OBBIETTIVI DELLA TERAPIA• Alleviare i sintomi• Guarire le lesioni (se presenti)• Prevenire le complicanze Conn’s Current Therapy 2008
  • 3. Tempo X LesivitàGravità reflusso refluitoMRGE = Clearence Resistenza refluito X tissutale Pandolfino J. UEGW 2008
  • 4. EFFETTO DELLA TERAPIA MEDICA
  • 5. Il trattamento dei casi meno gravi prevede..
  • 6. Riduzione del pesocorporeo..
  • 7. 1884 La compressione dello stomaco e dell’intestino producono altresi dispepsie, gastralgieEliminare fattori che aumentanola pressione intraddominale
  • 8. Sicuramente Da evitare in alcuni Consigliabilida evitare reflussori•Bevande gasate •Grassi animali • Inclinare il letto•Pasti abbondanti •Canditi • Dormire sul fianco•Alcolici •Cioccolato sinistro•Obesità •Cipolle crude • Non coricarsi prima•Fumo •Spremute di agrumi che siano passate 3h•Sport eccessivo dal pasto
  • 9. Accurata anamnesi farmacologica Calcioantagonisti Anticolinergici
  • 10. QUANDO LA PIROSI ED IL REFLUSSODIVENTANO MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO?
  • 11. Esofagite: meta-analisisui tempi di guarigione 100 100 IPP H2-antagonisti Placebo 80 80 Guarigione (%) Guarigione (%) 60 60 40 40 20 20 0 0 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 12 12 *P <.001 vs H2-antagonisti *P <.001 vs H2-antagonisti Tempo (settimane) Tempo (settimane) 10. Chiba N. et al-Gastroenterology 1997 10. Chiba N. et al-Gastroenterology 1997
  • 12. I PPI sono ugualmente efficaci• Omeprazolo 20 mg/die• Lansoprazolo 30 mg/die• Pantoprazolo 40 mg/die• Esomeprazolo 40 mg/die• Rabeprazolo 20mg/die Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th Edition 2008
  • 13. Percentuale di pazienti con Esofagite o NERD in remissione dopo lasospensione della terapia che ha determinato la guarigioneendoscopica (o la remissione dei sintomi nella NERD) 100 Endoscopia negativa 90 Endoscopia positivapazienti in remissione 80 sintomatica (%) 70 60 50 40 30 25% 20 10 10% 0 0 3 6 mesi Carlsson R - EJGH, 1998
  • 14. Recidive di esofagiti Hetzel D.J. Gastroenterology 1988
  • 15. Storia naturale della esofagite dareflusso:recidive endoscopiche in 132 pazienti seguiti per 4 anni 28% = 1 14%= 2 RECIDIVE 9%= 3 21%=>3 NON RECIDIVE 28% non recidive Pace F. et al. Ital J Gastroentherol Hepatol 1998; 355-60
  • 16. Kaplan-Meier Plot of Patients with Reflux Esophagitis Remaining in Remission, According to Treatment Group Omeprazolo+ cisapride 89% Omeprazolo 80% Ranitidina + Cisapride 66% Cisapride 54% Ranitidina 49%Vigneri, S. et al. N Engl J Med 1995;333:1106-1110
  • 17. Linee Guida dell’American College of Gastroenterology:199519992005
  • 18. PPI: Evidenza 1° livelloI PPIsono sicuri, efficaci,controllano i sintomi e cicatrizzanolesofagite più efficacemente degli altri farmaci.I 5 PPI in commercio a parità di dose sono ugualmente efficaci.I PPI devono sempre essere dati prima dei pasti.Ragionevole, in certi casi, usare una dose superiore a quella approvatain due somministrazioniSicurezza e efficacia sono a favore di una terapia di mantenimentocontinuaSe necessario alle due dosi di PPI si può aggiungere una dose notturnadi H2RANon ci sono prove che sopprimere l acido sia utile nel Barrett
  • 19. Terapia di mantenimento:evidenza 1°livelloAntiacidi e modifiche dello stile di vita sono sufficientinel 20% dei pazientiIl 50% dei pazienti ha recidive non ostante la terapia di mantenimentoUna monodose piena di H2RA non è adeguataDosi ridotte di PPI a lungo termine sono risultate inefficaciSolo dosi piene di PPI si sono rivelate efficaciDosi piene di PPI, in terapia di mantenimento, riducono le recidivedelle stenosi esofagee, non ci sono evidenze che influenzino il Barrett
  • 20. Studio prospettico su 410 gravidanze esposte ( 295 all’omeprazolo,62 al lanzoprazolo,53 al pantoprazolo confrontate con 868 gravidanzesenza farmaci:PPI non sono associati ad un aumentato rischio teratogenoKallen B. 1998 Ruigòmez A. 1999 (cimetidina,ranitidina,omeprazolo)Lalklin A. 1998 Kallen B.A. 2001Nielsen GL.1999 Nikfar S. 2002 (metanalisi di 5 lavori)
  • 21. Malattia da reflusso e H.pylori• Azione protettiva dell H.P. sulla GERD: una supersemplificazione (Pisegna J. Aliment.Pharmacol.Ther 2004)• Nei pazienti eradicati aumenta prevalenza della GERD (Labenz J. Gastroenterology 1997)• Una lunga terapia con PPI in presenza di H.P. aumenta il rischio di gastrite atrofica e di metaplasia intestinale (Kuipers EJ. NEJM 1996)• Lunico Helicobacter pylori buono è quello morto
  • 22. Diagnosi di MRGETerapia empirica per 4-8 settimane Sintomi di allarme I sintomi persistono PPI ad alte dosi per 4/8 settimaneI sintomi spariscono I sintomi persistono ENDOSCOPIA Possibile sospensione Esofagite Normale Step down erosiva Terapia intermittente RECIDIVAon demand PPI pH/24h
  • 23. Domanda: malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)senza esofagite:come si deve documentare?Risposta: La nota non è una linea guida: pertanto deliberatamentenon prescrive una modalità di diagnosi, che viene lasciata al giudizioclinico del medico . BIF Lug-Ott-N. 4-5

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