LA PROSTATITE    Prof. ALESSANDRO NATALIResponsabile Servizio di Andrologia Urologica             Clinica Urologica I     ...
Il “problema” prostatite  •   Etiologia incerta  •   Fisiopatologia sconosciuta  •   Assenza caratteri clinici specifici  ...
Classificazione delle Prostatiti       DEFINIZIONE CLASSICA                  CATEGORIA NIH Prostatite batterica acuta (0.2...
NELLA MAGGIORANZA DEI CASI SI TRATTA DI UNASINDROME DOLOROSA PELVICA CRONICA(nuovo sinonimo di prostatite cronica coniato ...
Questionario ai 810 Urologi dell’AFU      Solo il 15% ha rispostoLa maggior parte:     - ne vede almeno un caso nuovo al m...
Scarso interesse o  mancata informazione?In Italia:      la situazione sembra analoga
Il problema “prostatite” ha una prevalenza compresa tra          4% e 11% nella popolazione generale
Nonostante questo il problema esiste, è frequente ed ha gravi conseguenzesociali e sulla qualità di vita dei pazienti  Nec...
Secondo la classificazione della International Continence Society                (ICS),la prostatite viene classificata so...
Classificazione del Dolore   Pelvico Cronico secondo l’ICS:Dolore Urologico      - vescicale                      - uretra...
La prostatite è una entità patologica ben definita
Le prostatiti batteriche sono rappresentate solo nel 5%della casistica urologica, così come riportato da Nickel e         ...
Se sì, come mai vengonoroutinariamente curate con    terapia antibiotica?
a) Ritenete che le prostatiti cronicheabatteriche e le prostatodinie rientrino inun’unica categoria, con riferimento asint...
Diagnosi delle S.P.C.Su quali criteri basate la diagnosi?    - sintomi    - reperti obiettivi    - esami di laboratorio o ...
STAMEY nel 1980 definisce la prostatite come:  “un cestino portarifiuti di ignoranza clinica usato per        descrivere o...
Questo per due motivi:1   il “problema prostatite” spesso inizia e    finisce con la sintomatologia2   non esistono metodi...
A quali sintomi attribuiteparticolare importanza?         Dolore pelvico        Bruciore uretraleEiaculazione precoce o do...
Accordo generale in letteratura sulla presenza di          sintomi caratteristici come:         -dolore perineale         ...
Per quale motivo un paziente    si rivolge all’urologo?
LA MAGGIOR PARTE DEI PAZIENTI SI RIVOLGONO            ALL’UROLOGO PER: DOLORE                       ALTERAZIONE DELLA PERI...
NOTE DIFISIOPATOLOGIA:  IL DOLORE PROSTATICO
Caratteristiche del dolore visceraleDifferenze tra dolore acuto e cronico
Eziopatogenesi del dolore cronico viscerale
S.N.C.               P                            R               r                            i               o          ...
Sbilanciamentoattività eccitatoria-inibitoria(overfacilitation-overinhibition)Alterazioni Funzionali
Sbilanciamento              attività eccitatoria-inibitoria             (overfacilitation-overinhibition)DESTABILIZZAZIONE...
”INFIAMMAZIONE NEUROGENA”  ALTERAZIONI ORGANICHE     ORGANI BERSAGLIO    Neuroplasticità
Neuromodulazione            azione neurogenaLe diverse tecniche di neuromodulazione rivestonoun ruolo di condizionamento a...
Neuromodulazione          azione miogenaLa neuromodulazione potrebbe risolvere unacondizione di iperattività della muscola...
LUTS: Quali sono e come sono            descrittiSINTOMI IRRITATIVI     SINTOMI OSTRUTTIVI    -URGENZA               -ESIT...
Alterazioni della sfera sessuale           EIACULAZIONE DOLOROSA (60%)DISFUNZIONE ERETTILE (è descritta ma non è patognomi...
REPERTI OBIETTIVI    QUALI REPERTI OBIETTIVI PRINCIPALI        PENSATE DI TROVARE IN UNPAZIENTE CHE SI PRESENTA CON UNA CL...
ESAME OBIETTIVO DELL’ADDOME E DEI GENTALI              - REPERTI ANOMALI?         ESPLORAZIONE DIGITORETTALE              ...
ESPLORAZIONE RETTALEPROSTATITE ACUTA:-DOLENTE (>80%)-CONSISTENZA DIMINUITA(NO MASSAGGIO PROSTATICO)SINDROME DOLOROSA PROST...
Prostatite e patologie anorettali Hinyokika Kiyo. 1991 Dec;37(12):1677-82. Clinical studies on chronic prostatitis and pro...
Correlation between Chronic Prostatitis Syndrome andPelvic Venous Disease.A Survey of 2,554 UrologicOutpatientsC. Pavone, ...
Int Urol Nephrol. 1986;18(2):169-73.Anogenital syndrome.Bruhl P, Hansen H.The diagnosis "prostatitis" is frequently a make...
UN’ANAMNESI MIRATI PER I DISTURBI DELTRATTO GASTROINTESTINALE È INDICATA? ED UN ESAME OBIETTIVO IN TAL SENSO? QUALE RELAZI...
Quali accertamenti, fra quelli da noiclassificati come indispensabili, effettuate   di routine (o con quale frequenza)?a) ...
Accertamenti complementari.             Quali effettuate?a) Ricerca di Chlamydia e Micoplasmib) Ricerca nel secreto prosta...
Prostatiti batteriche      acute              croniche• Enterobacteriacee      • Enterobacteriacee  (E.coli, Klebsiella,  ...
Prostatiti batteriche        possibile ruolo patogeno•   Mycoplasma hominis e genitalium•   Ureaplasma urealyticum•   Mico...
Prostatiti croniche e sindromi         dolorose pelviche• Colture urinarie e secreto prostatico  spesso negativi• La causa...
Accertamento microbiologico           ricerca diretta• Biopsia prostatica (può essere  contaminata)• Secreto prostatico (m...
Accertamento microbiologico          ricerca indiretta• Rilievo di atc circolanti o presenti nelle  secrezioni• Dosaggio d...
Quale di queste indagini effettuate  routinariamente e quale peso clinicopensate possa avere sull’inquadramentodel pazient...
Strategia batteriologica   con sintomatologia “acuta”   Sufficiente eseguire l’esamemicrobiologico standard delle urine   ...
Strategia batteriologica    con sintomatologia “cronica”• Se possibile effettuare il massaggio, test di  Meares• In assenz...
LA VALUTAZIONE DEL PSA   HA UN SUO RUOLO?
Che cosa fare………Di fronte ad un paziente con PSAcostantemente elevato o sottoposto acontinui shift e diagnosi bioptica dip...
Altri accertamenti strumentali.               Quali effettuate?f) Urografia con film minzionale e post – minzionaleg) Uret...
CLINICAPROSTATITE    SEMINOLOGIA             DIAGNOSTICA PER                IMMAGINI
ECOGRAFIAECOCOLORECOPOWERECO+mdc
RISONANZA MAGNETICA
METODICA DI MAGGIOR DETTAGLIO         ANATOMICO
Quindi….grandepotenzialità                    ACUTA       prostatite                    CRONICA
FORME ACUTE…………ASCESSO
FORME CRONICHE                 calcificazionicongestionevascolare                 ECOGRAFIA
Emospermia!emovescicola
FORME CRONICHEGRANULOMATOSE
È noto che…..              PSA   ESPLORAZIONE RETTALE          ECOGRAFIA    NON CONSENTONO DIAGNOSI    DIFFERENZIALE CON I...
Risonanza Magnetica Nucleare  Prostatiti granulomatose vs tumori1. Lesione molto estesa a minore   ipointensità (T2) rispe...
GRANULOMATOSE              TUMORI      Intensità della lesione
Dottoeiaculatore
Dottoeiaculatore         Assenza di        penetrazione         capsulare                       K
Mancanza di              interessamento                vescicolarepg    k pg       k
Flogosi vescicolareflogosi          tumore
IL NOSTRO STUDIO…….   Con i criteri anzidetti sono       state correttamente   individuate 20/25 prostatiti          200 c...
CONCLUSIONI       la gratificazioneEsistono dei criteri differenziali              RMN           (affidabili)            t...
CONCLUSIONI la frustrazione    La diagnosi rimane istologica
LA RM PUO’ RISULTARE UTILE     NELL’INQUADRAMENTODIAGNOSTICO DELL’EMOSPERMIA
Prostatitie urodinamica
Le indagini urodinamichenon trovano uno spazio definitoe determinante nella prima fase   diagnostica delle prostatiti
Esistono delle forme di prostatite,  ancora non bene classificate,    in cui gli studi urodinamicimostrano alcuni segnali ...
I segni urodinamici nelle forme di PNB-    DP possono così essere riassunti• Flussimetria Flusso urinario massimo (Qmax) e...
Terapia e consigli dietetico-comportamentali.         Per la terapia complementare       (non farmacologica) quali ritenet...
Prostatite: parametri da definire• Ruolo della dieta• Ruolo dell’attività fisica• Pensate che una dieta adeguata e  l’asse...
J Steroid Biochem Mol Biol. 1992 Nov;43(6):557-64.Soy of dietary source plays a preventive role against thepathogenesis of...
Prostatite ed esercizio fisicoPostgrad Med. 1975 Mar;57(3):66-70.Urinary tract infections in the adult. The PostgraduateMe...
Terapia del dolore cronico uretrale/perinealeApproccio multidisciplinare
Terapia: In caso di prostatite cronica batterica (cat. II) quali antibatterici utilizzate?     - Cotrimoxazolo     - Chino...
Per quanto tempo?    10 - 20 giorni    1 mese    3 mesi    più di 3 mesi
La durata della terapia varia secondo:- il farmaco adoperato (terapia più  prolungata per il co-trimoxazolo?);- la categor...
Se usate chinolonici, quale preferite:      - norfloxacina;      - ciprofloxacina;      - ofloxacina;      - levofloxacina.
Utilizzate le iniezioni intraprostatiche di:          - antibiotici          - tossina botulinica          - altro
Trattate con antibatterici anche le forme di:        - prostatite cronica abatterica?        - prostatodinia?
Quali altre terapie ritenete utili,       da sole o in associazione?- alfa litici- antiinfiammatori              - nimesul...
Ritenete utile un approccio psico- diagnostico e psicoterapeutico?In quali casi ed in che percentuale?
Dato sul rapporto flogosi /Ca
Credete che la flogosi prostatica      cronica favorisca la       cancerizzazione?
Ritornando alle divergenze sullaclassificazione e sull’iter diagnostico,   ritenete utile un iter diagnostico   accurato e...
SCARSO APPORTO DALLA DIAGNOSTICA   PER IMMAGINI E DI LABORATORIO     NECESSITA’ DI TERAPIA MIRATA           CLINICA ASPECI...
Fino alla identificazione da parte delChronic Prostatitis Collaborative ResearchNetwork (CPCRN) del National Institute ofH...
Symptom IndexQualità della vita                                   Sintomi urinari                                1981     ...
…nel 1995       National Institute of Diabetes and        Digestive and Kidney diseases    Nuovo sistema classificativo pe...
NHI- CPSI Introdotto in ambito clinico per:• Valutazione risposta al trattamento  medico• Analisi della storia naturale• D...
Journal of Urology 162, 369-375, 1999
NHI- CPSI  Valutazione del DOLORE (4 items)   Valutazione SINTOMATOLOGIA          URINARIA (2 items)Valutazione QUALITA’ D...
Caratteristiche del         questionario                    (Inglese)•Alta affidabilità nel test-retest (r = 0.83-0.93)•Al...
The Italian version of the National Institutesof Health Chronic Prostatitis Symptom Index           NOSTRO OBIETTIVOCreare...
Nell’anno 2002• Popolazione Italiana    57.715.625• Maschi 15-64 anni             19.334.208• Lingua Italiana : Italia, S....
The Italian version of the National Institutesof Health Chronic Prostatitis Symptom Index                             METO...
Importanza di uno score in      autosomministrazione• Avere terminologia semplice (non  tecnica) e comprensibile per esser...
The Italian version of the National Institutesof Health Chronic Prostatitis Symptom Index                             RISU...
Baseline characteristics of the enrolled patients and the differences       of CPSI-NIH score and its domains between the ...
Reliability of the test-retest analysis (Pearson product momentcorrelation) and Internal consistency (Cronbachs α coeffici...
(a)                               (b)(c)  Correlation between the void subscale (US) and IPSS (a) and  between pain domain...
Conclusioni• L’uso      dell’I-PSS  e   del   VAS     in  combinazione con l’NIH score hanno  consentito una valutazione p...
Conclusioni• La versione italiana del NIH-CPSI si è  dimostrata valida nel determinare e  classificare diversi aspetti del...
La prostatite: aspetti clinici, diagnostici, terapeutici ed evidenze sulla validità della versione italiana del nih-cpsi n...
La prostatite: aspetti clinici, diagnostici, terapeutici ed evidenze sulla validità della versione italiana del nih-cpsi n...
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La prostatite: aspetti clinici, diagnostici, terapeutici ed evidenze sulla validità della versione italiana del nih-cpsi nel deterninare e classificare la cpps

  1. 1. LA PROSTATITE Prof. ALESSANDRO NATALIResponsabile Servizio di Andrologia Urologica Clinica Urologica I Università degli Studi di Firenze
  2. 2. Il “problema” prostatite • Etiologia incerta • Fisiopatologia sconosciuta • Assenza caratteri clinici specifici • Criterio diagnostico inomogeneo • Trattamento spesso inefficace • Mancata risoluzione del problema • Elevato impatto socio-economico
  3. 3. Classificazione delle Prostatiti DEFINIZIONE CLASSICA CATEGORIA NIH Prostatite batterica acuta (0.2%) Cat. I Sindromi prostatitiche croniche (SPC): Batterica (5-10%) Cat. II Abatterica Cat. III (CPPS)* ♦ Infiammatoria Cat. III a ♦ Non Infiammatoria Cat. III b (Prostatodinia) Prostatite infiammatoria asintomatica Cat. IV *CPPS = Chronic pelvic pain syndrome
  4. 4. NELLA MAGGIORANZA DEI CASI SI TRATTA DI UNASINDROME DOLOROSA PELVICA CRONICA(nuovo sinonimo di prostatite cronica coniato dal NIDDK: National Institue of Diabates and Digestive and Kidney Diseases) NONOSTANTE CIO’ ESISTE UNA SCARSA PRESENZA DI LAVORI SUL DOLORE PROSTATICO NEL PANORAMA SCIENTIFICO INTERNAZIONALE
  5. 5. Questionario ai 810 Urologi dell’AFU Solo il 15% ha rispostoLa maggior parte: - ne vede almeno un caso nuovo al mese - ignora la letteratura recente - considera il problema di notevole rilevanza sociale - non si attiene alle tradizionali linee guida diagnostiche - tratta quasi tutti i casi con farmaci antibatterici
  6. 6. Scarso interesse o mancata informazione?In Italia: la situazione sembra analoga
  7. 7. Il problema “prostatite” ha una prevalenza compresa tra 4% e 11% nella popolazione generale
  8. 8. Nonostante questo il problema esiste, è frequente ed ha gravi conseguenzesociali e sulla qualità di vita dei pazienti Necessità di un’inchiesta e di studi clinici randomizzati in Italia
  9. 9. Secondo la classificazione della International Continence Society (ICS),la prostatite viene classificata solo come dolore pelvico
  10. 10. Classificazione del Dolore Pelvico Cronico secondo l’ICS:Dolore Urologico - vescicale - uretrale - penieno - prostatico - scrotaleDolore GinecologicoDolore AnorettaleDolore NeurologicoDolore Muscolare
  11. 11. La prostatite è una entità patologica ben definita
  12. 12. Le prostatiti batteriche sono rappresentate solo nel 5%della casistica urologica, così come riportato da Nickel e coll.?
  13. 13. Se sì, come mai vengonoroutinariamente curate con terapia antibiotica?
  14. 14. a) Ritenete che le prostatiti cronicheabatteriche e le prostatodinie rientrino inun’unica categoria, con riferimento asintomi, prognosi e richiedano un’identicaterapia?b) Ritenete che la “chronic pelvic painsyndrome” rientri totalmente nel quadrodelle sindromi prostatitiche croniche o Visembra preferibile smembrarla, secondo icriteri dell’ICS?
  15. 15. Diagnosi delle S.P.C.Su quali criteri basate la diagnosi? - sintomi - reperti obiettivi - esami di laboratorio o strumentali - diagnostica per immagini - altroStudio del paziente o della coppia?
  16. 16. STAMEY nel 1980 definisce la prostatite come: “un cestino portarifiuti di ignoranza clinica usato per descrivere ogni condizione associata a infiammazione o sintomatologia prostatica” (Stamey T. Urinary infections in males. 1980)LA DEFINIZIONE CLINICA DI PROSTATITE E’ BASATA ESCLUSIVAMENTE SUI SINTOMI
  17. 17. Questo per due motivi:1 il “problema prostatite” spesso inizia e finisce con la sintomatologia2 non esistono metodiche di imaging e di laboratorio capaci di “confermare” l’ipotesi clinica
  18. 18. A quali sintomi attribuiteparticolare importanza? Dolore pelvico Bruciore uretraleEiaculazione precoce o dolorosa Peso soprapubico Prostatorrea Emospermia Altri sintomi
  19. 19. Accordo generale in letteratura sulla presenza di sintomi caratteristici come: -dolore perineale -dolore lombare -dolore ai genitali esterniAccordo generale in letteratura anche sulla presenza di: - sintomi di carattere generale come stress o ansia Non c’e’ accordo su:-prevalenza dei disturbi allo svuotamento vescicale -prevalenza dei disturbi della funzione sessuale
  20. 20. Per quale motivo un paziente si rivolge all’urologo?
  21. 21. LA MAGGIOR PARTE DEI PAZIENTI SI RIVOLGONO ALL’UROLOGO PER: DOLORE ALTERAZIONE DELLA PERINEO 46% SFERA SESSUALE SCROTO 39% LUTS EIACULAZIONE PRECOCE PENE 6% DEFICIT ERETTIVO POLLACHIURIA VESCICA 6% EMOSPERMIA ESITAZIONE DORSO 2% ALTERAZIONI ORGASMO STRANGURIA
  22. 22. NOTE DIFISIOPATOLOGIA: IL DOLORE PROSTATICO
  23. 23. Caratteristiche del dolore visceraleDifferenze tra dolore acuto e cronico
  24. 24. Eziopatogenesi del dolore cronico viscerale
  25. 25. S.N.C. P R r i o n g f r o a r m z m a a t t o o Input afferenziali (inibitori-eccitatori)(Schmidt, R.A., Doggweiler, R.: Eur Urol, 1998)
  26. 26. Sbilanciamentoattività eccitatoria-inibitoria(overfacilitation-overinhibition)Alterazioni Funzionali
  27. 27. Sbilanciamento attività eccitatoria-inibitoria (overfacilitation-overinhibition)DESTABILIZZAZIONE Alterazioni Funzionali ”INFIAMMAZIONE NEUROGENA”
  28. 28. ”INFIAMMAZIONE NEUROGENA” ALTERAZIONI ORGANICHE ORGANI BERSAGLIO Neuroplasticità
  29. 29. Neuromodulazione azione neurogenaLe diverse tecniche di neuromodulazione rivestonoun ruolo di condizionamento afferente sull’eccitabilitàdel sistema nervoso, ripristinando l’equilibrio alterato,soltanto quando questo non abbia determinato quellealterazioni organiche che posssono derivare daifenomeni di neuroplasticità.
  30. 30. Neuromodulazione azione miogenaLa neuromodulazione potrebbe risolvere unacondizione di iperattività della muscolatura pelvi-perineale, potenziale responsabile del dolorepelvico, dell’instabilità detrusoriale e dellaritenzione urinaria.
  31. 31. LUTS: Quali sono e come sono descrittiSINTOMI IRRITATIVI SINTOMI OSTRUTTIVI -URGENZA -ESITAZIONE -FREQUENZA -FLUSSO INTERMITTENTE
  32. 32. Alterazioni della sfera sessuale EIACULAZIONE DOLOROSA (60%)DISFUNZIONE ERETTILE (è descritta ma non è patognomica)
  33. 33. REPERTI OBIETTIVI QUALI REPERTI OBIETTIVI PRINCIPALI PENSATE DI TROVARE IN UNPAZIENTE CHE SI PRESENTA CON UNA CLINICA CHE ORIENTA VERSO UNA PROSTATITE?
  34. 34. ESAME OBIETTIVO DELL’ADDOME E DEI GENTALI - REPERTI ANOMALI? ESPLORAZIONE DIGITORETTALE -REPERTI ANOMALI?VALUTAZIONE DELLA MUSCOLATURA DEL PAVIMENTO PELVICO - REPERTI ANOMALI?
  35. 35. ESPLORAZIONE RETTALEPROSTATITE ACUTA:-DOLENTE (>80%)-CONSISTENZA DIMINUITA(NO MASSAGGIO PROSTATICO)SINDROME DOLOROSA PROSTATICA:-REPERTI NEGATIVI NELLA MAGGIORPARTE DEI CASI-DOLENTE (<15%)-PRESENZA DI PLESSI EMORROIDARI O RAGADI ANALI-SPASMO DELLO SFINTERE ESTERNO DELL’ANO
  36. 36. Prostatite e patologie anorettali Hinyokika Kiyo. 1991 Dec;37(12):1677-82. Clinical studies on chronic prostatitis and prostatitis-like syndrome. Evaluation of prostatitis complicated by anal disease Ikeuchi T, Ueno M, Yogi S, Hasegawa K, Sasaki H, Hamashima T. Department of Urology, Fujigaoka Hospital, School of Medicine, Showa University.Furthermore, we noted that Kampo treatment(Keisibukuryogan) was useful in the treatment of prostatitiscomplicated by anal disease, especially when combined withanti-hemorrhoidal suppositories against active anal disease inPLS patients (p less than 0.05).
  37. 37. Correlation between Chronic Prostatitis Syndrome andPelvic Venous Disease.A Survey of 2,554 UrologicOutpatientsC. Pavone, E. Caldarera, P. Liberti, V. Miceli, D. Di Trapani, V.Serretta, M. Porcu, M. Pavone-MacalusoInstitute of Urology and Institute of Social Statistics andDemographic and Biometric Sciences, University of Palermo,ItalyResults: We found 483 patients with CPS, representing 18.9% of thetotal number of visits at the outpatient clinic. In this group the percentageof varicocele and hemorrhoids was 14.69 and 8.48%, whereas in acontrol group these figures were 5.02 and 5.84%, respectively (p<0.001and 0.1054). Such a difference is statistically significant and suggests ahigher prevalence of varicocele in the CPS group, but this may be due toa methodological error of the retrospective study.
  38. 38. Int Urol Nephrol. 1986;18(2):169-73.Anogenital syndrome.Bruhl P, Hansen H.The diagnosis "prostatitis" is frequently a makeshift.It not uncommonly occasions long-termantibacterial chemotherapeutic measures which areoften ineffective. The symptoms of "prostatitis" maybe caused by an anogenital syndrome. Thisdiagnosis can only be made on the basis ofmeticulous urological and proctologicalinvestigations. They frequently obscure theproctological cause of such symptoms (e.g.haemorrhoids).
  39. 39. UN’ANAMNESI MIRATI PER I DISTURBI DELTRATTO GASTROINTESTINALE È INDICATA? ED UN ESAME OBIETTIVO IN TAL SENSO? QUALE RELAZIONE PUO’ ESSERCI CON LACOESISTENZA DI FLOGOSI EMORROIDARIA O RAGADI ANALI?
  40. 40. Quali accertamenti, fra quelli da noiclassificati come indispensabili, effettuate di routine (o con quale frequenza)?a) Palpazione digito – anale e massaggio prostaticob) Test di Meares – Stamey semplificato (urinocoltura dopo massaggio prostatico con colture ulteriori, secondo il classico test, in caso di positività) (25)c) Esame microscopico del secreto prostatico qualora ottenutod) Spermiocolturae) Spermiogrammaf) Uroflussometria
  41. 41. Accertamenti complementari. Quali effettuate?a) Ricerca di Chlamydia e Micoplasmib) Ricerca nel secreto prostatico di: - gonococchi, anaerobi, bacillo di Koch, trichomonas, miceti, virusc) Esame citologico delle urined) Antigene Prostatico Specifico (PSA) nel sieroe) Studio urodinamico completo
  42. 42. Prostatiti batteriche acute croniche• Enterobacteriacee • Enterobacteriacee (E.coli, Klebsiella, (E.coli, Klebsiella, Proteus, Proteus, Enterobacter, Enterobacter, Serratia) Serratia)• Pseudomonas Aer. • Pseudomonas Aer.• Enterococcus • Enterococcus• Staphilococcus aur. • Staphilococcus (rare)• Rare da anaerobi • Rare da anaerobi,miceti o virus
  43. 43. Prostatiti batteriche possibile ruolo patogeno• Mycoplasma hominis e genitalium• Ureaplasma urealyticum• Micobatteri• Difteroidi• Staphylococcus non aureus• Trichomonas vaginalis
  44. 44. Prostatiti croniche e sindromi dolorose pelviche• Colture urinarie e secreto prostatico spesso negativi• La causa batterica è sconosciuta (difficoltà a reperire il patogeno, reazioni immuni ad antigeni persistenti, altri eventi non infettivi• Presenza di leucociti nel secreto prostatico
  45. 45. Accertamento microbiologico ricerca diretta• Biopsia prostatica (può essere contaminata)• Secreto prostatico (materiale ideale)• Liquido seminale (diluito in altre escrezioni)• Test di Stamey Meares• Tampone uretrale o urina del primo mitto
  46. 46. Accertamento microbiologico ricerca indiretta• Rilievo di atc circolanti o presenti nelle secrezioni• Dosaggio delle IgA secretorie• Indagini in PCR
  47. 47. Quale di queste indagini effettuate routinariamente e quale peso clinicopensate possa avere sull’inquadramentodel paziente e sulla successiva terapia?
  48. 48. Strategia batteriologica con sintomatologia “acuta” Sufficiente eseguire l’esamemicrobiologico standard delle urine raccolte da mitto intermedio
  49. 49. Strategia batteriologica con sintomatologia “cronica”• Se possibile effettuare il massaggio, test di Meares• In assenza di secreto prostatico solo 2 campioni :pre e post massaggio• In impossibilità di effettuare il massaggio, test di Meares con liquido seminale• La ricerca del gonococco o delle clamidie deve essere richiesta dallo specialista
  50. 50. LA VALUTAZIONE DEL PSA HA UN SUO RUOLO?
  51. 51. Che cosa fare………Di fronte ad un paziente con PSAcostantemente elevato o sottoposto acontinui shift e diagnosi bioptica diprostatite granulomatosa?
  52. 52. Altri accertamenti strumentali. Quali effettuate?f) Urografia con film minzionale e post – minzionaleg) Uretrocistoscopiah) Biopsia prostatica (esame batteriologico ed esame istologico)i) Ecografia vescicale e prostatica transrettalej) Esame ginecologico della partnerk) Esami particolari sul secreto prostatico o sullo sperma: - zinco, fosfatasi acida, fruttosio, citrato, IgAl) Altri (specificare)
  53. 53. CLINICAPROSTATITE SEMINOLOGIA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
  54. 54. ECOGRAFIAECOCOLORECOPOWERECO+mdc
  55. 55. RISONANZA MAGNETICA
  56. 56. METODICA DI MAGGIOR DETTAGLIO ANATOMICO
  57. 57. Quindi….grandepotenzialità ACUTA prostatite CRONICA
  58. 58. FORME ACUTE…………ASCESSO
  59. 59. FORME CRONICHE calcificazionicongestionevascolare ECOGRAFIA
  60. 60. Emospermia!emovescicola
  61. 61. FORME CRONICHEGRANULOMATOSE
  62. 62. È noto che….. PSA ESPLORAZIONE RETTALE ECOGRAFIA NON CONSENTONO DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON I TUMORI
  63. 63. Risonanza Magnetica Nucleare Prostatiti granulomatose vs tumori1. Lesione molto estesa a minore ipointensità (T2) rispetto al tumore2. Non segni di penetrazione capsulare o interessamento vescicolare
  64. 64. GRANULOMATOSE TUMORI Intensità della lesione
  65. 65. Dottoeiaculatore
  66. 66. Dottoeiaculatore Assenza di penetrazione capsulare K
  67. 67. Mancanza di interessamento vescicolarepg k pg k
  68. 68. Flogosi vescicolareflogosi tumore
  69. 69. IL NOSTRO STUDIO……. Con i criteri anzidetti sono state correttamente individuate 20/25 prostatiti 200 casi di tumore 25 casi di prostatite granulomatosa
  70. 70. CONCLUSIONI la gratificazioneEsistono dei criteri differenziali RMN (affidabili) tra formegranulomatose e neoplastiche
  71. 71. CONCLUSIONI la frustrazione La diagnosi rimane istologica
  72. 72. LA RM PUO’ RISULTARE UTILE NELL’INQUADRAMENTODIAGNOSTICO DELL’EMOSPERMIA
  73. 73. Prostatitie urodinamica
  74. 74. Le indagini urodinamichenon trovano uno spazio definitoe determinante nella prima fase diagnostica delle prostatiti
  75. 75. Esistono delle forme di prostatite, ancora non bene classificate, in cui gli studi urodinamicimostrano alcuni segnali particolari: si tratta di prostatiti non batteriche con dolore prostatico (PNB-DP)
  76. 76. I segni urodinamici nelle forme di PNB- DP possono così essere riassunti• Flussimetria Flusso urinario massimo (Qmax) e flusso medio (Qave) ridotti• PPU Aumento della pressione massima uretrale di chiusura (MUCP)• Videourodinamica Immagini suggestive come un “collo vescicale ostruito” o anche irregolarità di calibro e di decorso nell’uretra sfinterica
  77. 77. Terapia e consigli dietetico-comportamentali. Per la terapia complementare (non farmacologica) quali ritenete di particolare importanza?a) Soddisfacente rapporto medico - pazienteb) Regolazione dell’attività sessuale: - evitare periodi di astinenza, specie se alternati a periodi di intensa attività sessuale; - evitare coitus interruptusc) Consigli igienico – dietetici. Evitare di: - star seduti a lungo; - ciclismo, equitazione; - cibi piccanti, alcolici. Possono giovare: - semicupi caldi, eventuale ipertermia, massaggi prostatici; - terapia medica
  78. 78. Prostatite: parametri da definire• Ruolo della dieta• Ruolo dell’attività fisica• Pensate che una dieta adeguata e l’assenza di attività fisica con trauma perineale siano determinanti per la risoluzione del problema?
  79. 79. J Steroid Biochem Mol Biol. 1992 Nov;43(6):557-64.Soy of dietary source plays a preventive role against thepathogenesis of prostatitis in rats.Sharma OP, Adlercreutz H, Strandberg JD, Zirkin BR, Coffey DS, EwingLL. Department of Population Dynamics, Johns Hopkins UniversitySchool of Hygiene and Public Health, Baltimore, MD 21205.
  80. 80. Prostatite ed esercizio fisicoPostgrad Med. 1975 Mar;57(3):66-70.Urinary tract infections in the adult. The PostgraduateMedicineLecture.Derrick FC Jr.Diagnosis of urinary tract infection should be made only onthe basis of complete evidence. Examination and culture ofthe urine are necessary steps in correct diagnosis andtreatment. Urinary obstruction is almost always present inrecurrent infections. Contributory factors include sexpractices conducive to entry of bacteria, poor perinealhygiene, occupations that require long periods ofdriving or riding, chronic constipation, and use of oralcontraceptives, tampons, and douches. Manyantibacterial drugs are effective in eliminating infection.Contributing factors should be modified or eliminated toprevent recurrence.
  81. 81. Terapia del dolore cronico uretrale/perinealeApproccio multidisciplinare
  82. 82. Terapia: In caso di prostatite cronica batterica (cat. II) quali antibatterici utilizzate? - Cotrimoxazolo - Chinolonici - Macrolidi - Altro
  83. 83. Per quanto tempo? 10 - 20 giorni 1 mese 3 mesi più di 3 mesi
  84. 84. La durata della terapia varia secondo:- il farmaco adoperato (terapia più prolungata per il co-trimoxazolo?);- la categoria (I, II, III o IV);- l’eventuale somministrazione simultanea alla (al) partner, in caso di terapia di Chlamydia o Ureaplasma.
  85. 85. Se usate chinolonici, quale preferite: - norfloxacina; - ciprofloxacina; - ofloxacina; - levofloxacina.
  86. 86. Utilizzate le iniezioni intraprostatiche di: - antibiotici - tossina botulinica - altro
  87. 87. Trattate con antibatterici anche le forme di: - prostatite cronica abatterica? - prostatodinia?
  88. 88. Quali altre terapie ritenete utili, da sole o in associazione?- alfa litici- antiinfiammatori - nimesulide o altri FANS - inibitori di Cox 2 - enzimatici (tipo chimotripsina)- fitoterapici- ormonali (inibitori 5 alfa-R)- ansiolitici - antidepressivi - miorilassanti- altri
  89. 89. Ritenete utile un approccio psico- diagnostico e psicoterapeutico?In quali casi ed in che percentuale?
  90. 90. Dato sul rapporto flogosi /Ca
  91. 91. Credete che la flogosi prostatica cronica favorisca la cancerizzazione?
  92. 92. Ritornando alle divergenze sullaclassificazione e sull’iter diagnostico, ritenete utile un iter diagnostico accurato ed una classificazionediversificata per le diverse categorie, o adottate il principio di unaidentica terapia, almeno inizialmente, per tutte le diverse forme?
  93. 93. SCARSO APPORTO DALLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI E DI LABORATORIO NECESSITA’ DI TERAPIA MIRATA CLINICA ASPECIFICANECESSITA’ DI CREARE STANDARD INTERPRETATIVIMONITORAGGIO SCORESDELLA TERAPIA
  94. 94. Fino alla identificazione da parte delChronic Prostatitis Collaborative ResearchNetwork (CPCRN) del National Institute ofHealth Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI) Perdita della capacità di valutazione degli studi effettuati su prostatite cronica (CP) o sindrome dolorosa pelvica (CPPS)
  95. 95. Symptom IndexQualità della vita Sintomi urinari 1981 (Keltikangas-Jarvinen et al.) 1993Disturbi psichici (de la Rosette et al.) TUMT 1994 (Neal and Moon)Disturbi sessuali 1996 Uso α-litici (Nickel) 1997 (Brahler) Prostatodinia Sympton Scores Punto di partenza
  96. 96. …nel 1995 National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney diseases Nuovo sistema classificativo per le prostatitiChronic prostatitis Collaborative Research Network NIH Chronic Prostatitis Symptom Score
  97. 97. NHI- CPSI Introdotto in ambito clinico per:• Valutazione risposta al trattamento medico• Analisi della storia naturale• Diagnosi differenziale con i sintomi prostatitis-like• Aggiungere valore agli studi epidemiologici
  98. 98. Journal of Urology 162, 369-375, 1999
  99. 99. NHI- CPSI Valutazione del DOLORE (4 items) Valutazione SINTOMATOLOGIA URINARIA (2 items)Valutazione QUALITA’ DI VITA (3 items)
  100. 100. Caratteristiche del questionario (Inglese)•Alta affidabilità nel test-retest (r = 0.83-0.93)•Alta consistenza interna (0.86-0.91)•Buon potere discriminante tra pazienti con prostatite e pazienti sani•Facilmente autocompilabile•Popolazione studiata non perfettamente rappresentativaprincipalmente per etnia ed educazione
  101. 101. The Italian version of the National Institutesof Health Chronic Prostatitis Symptom Index NOSTRO OBIETTIVOCreare e validare una versione italiana del NIH-CPSI chesia comprensibile ed affidabile nello studio del paziente con prostatite.
  102. 102. Nell’anno 2002• Popolazione Italiana 57.715.625• Maschi 15-64 anni 19.334.208• Lingua Italiana : Italia, S.Marino, Svizzera, e minoranze etniche in Slovenia, Albania, Argentina, Venezuela, USA, Etiopia, Somalia
  103. 103. The Italian version of the National Institutesof Health Chronic Prostatitis Symptom Index METODO1 Rigorosa "double back translation" dalla collaborazione di tre medici translation(G.G, R.B e G.D.) e tre traduttori professionali bilingue2 La versione italiana definitiva del NIH-CPSI +"Visual Pain Scale"(VAS) + VASla versione italiana dell "International Prostatic Symptom Score" (I-PSS) sono PSSstati somministrati ad una popolazione di 160 pazienti con prostatite e 125controlli sani.3 Analisi statistica del questionario italiano :•potere discriminante•proprietà psicometriche•correlazioni interne ed esterne con il VAS e lI-PSS
  104. 104. Importanza di uno score in autosomministrazione• Avere terminologia semplice (non tecnica) e comprensibile per essere accessibile – A popolazione di diversa etnia – A popolazione di diversa estrazione sociale – A popolazione con diverso grado educazionale• Essere rapido e di facile compilazione
  105. 105. The Italian version of the National Institutesof Health Chronic Prostatitis Symptom Index RISULTATI1 223 (142 affetti da prostatite e 81 controlli sani) sono stati definitivamenteconsiderati nello studio2 LNIH-CPSI ed i suoi domini, così come l I-PSS e il VAS hanno ottenutopunteggi significativamente differenti tra i due gruppi3 Lanalisi delle proprietà psicometriche del questionario ha mostrato unalta(0.95) consistenza interna4 laffidabilità nel test re-test è testata su un campione di 64 pazienti malaticon ottimi risultati
  106. 106. Baseline characteristics of the enrolled patients and the differences of CPSI-NIH score and its domains between the two groups. * P<0.001 with Mann-Whitney U-test
  107. 107. Reliability of the test-retest analysis (Pearson product momentcorrelation) and Internal consistency (Cronbachs α coefficient) of thepresent study. Data for Test and Retest presented as the mean with the95% confidence interval in brackets.
  108. 108. (a) (b)(c) Correlation between the void subscale (US) and IPSS (a) and between pain domain (PD) and the VAS (b) presented as a scatter plot. (c) Correlations of VAS, I-PSS and NIH-CPSI and its subscales among patients affected by CPPS
  109. 109. Conclusioni• L’uso dell’I-PSS e del VAS in combinazione con l’NIH score hanno consentito una valutazione più accurata della convergenza della versione italiana del test.• I risultati ottenuti hanno confermato una elevata consistenza interna della versione italiana del NIH-CPSI score (0.95 CI con coefficiente di Cronbach)
  110. 110. Conclusioni• La versione italiana del NIH-CPSI si è dimostrata valida nel determinare e classificare diversi aspetti della CPPS (chronic pelvic pain syndrome)• Richiede un impegno inferiore ai 5 minuti• Può essere migliorata per la valutazione degli aspetti sessuali.• Il futuro in uno score italiano?
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