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Il ruolo della_scintigrafia_miocardica_nella_valutazione_della_cardiopatia_ischemica
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  • 1. Monaldi Arch Chest Dis2007; 68: 213-218 EDITORIALE Il ruolo della scintigrafia miocardica nella valutazione della cardiopatia ischemica The role of myocardial scintigraphy in the assessment of coronary artery diseasePasquale Perrone Filardi, Alberto Cuocolo, Andrea Petretta, Gianluca Caiazzo, Pierluigi Costanzo, Caterina Marciano, Paolo Cesarano, Antonio Marzano, Teresa Losco, Fabio Marsico, Annamaria Iorio, Paola Gargiulo, Donatella Ruggiero, Oriana Scala, Massimo ChiarielloABSTRACT: The role of myocardial scintigraphy in the to assess the regional ventricular systolic function and theassessment of coronary artery disease. P. Perrone Filardi, evaluation of myocardial perfusion as well. In the lastA. Cuocolo, A. Petretta, G. Caiazzo, P. Costanzo, C. Marciano, twenty years, beyond its diagnostic role, myocardial SPECTP. Cesarano, A. Marzano, T. Losco, F. Marsico, A. Iorio, has become also a prognostic technique. Indeed, it has ac-P. Gargiulo, D. Ruggiero, O. Scala, M. Chiariello. quired a role for the short-term prediction of major coro- Single photon emission computed tomography nary events in a large cohort with known or suspected coro-(SPECT) for the assessment of myocardial perfusion was in- nary artery disease (CAD). The aim of this review is to givetroduced in the early 1970s, following pioneer studies of an update of the correct use and interpretation of myocar-Gould et al. It has rapidly become one of the most used non- dial SPECT in patients with known or suspected CAD andinvasive technique for the assessment of myocardial ische- without left ventricular dysfunction.mia. Thanks to the current technetium based tracers that al-low electrocardiogram gated synchronization, it is possible Monaldi Arch Chest Dis 2007; 68: 213-218.Cattedra di Cardiologia. Dipartimento di Medicina Clinica, Scienze Cardiovascolari ed Immunologiche, Università Federico II di Napoli.Corresponding author: Pasquale Perrone-Filardi - Via Pansini 5, I-80131 Napoli, Italy; E-mail address: fpperron@unina.it Introduzione le e globale del ventricolo sinistro, che consente una visualizzazione in movimento del ventricolo sini- Introdotta negli anni ’70 a seguito degli studi stro, ricostruibile in varie proiezioni in maniera dapionieristici di Gould e coll. [1], la miocardioscinti- esplorare tutte le pareti miocardiche. Sul piano cli-grafia è diventata rapidamente una metodica non in- nico, da metodica di esclusivo impiego diagnosticovasiva di uso consolidato in cardiologia e di cre- la miocardioscintigrafia si è negli ultimi venti anniscente applicazione clinica, grazie agli enormi pro- andata affermando come tecnica di stratificazionegressi nella produzione di nuovi traccianti radionu- prognostica per la predittività a breve termine dicleari ed a quelli relativi al miglioramento formida- eventi coronarici maggiori (morte ed infarto miocar-bile della tecnologia applicata alla acquisizione ed dico) in una larga platea di pazienti con sospetta oelaborazione delle immagini. Nata come metodica nota malattia coronaria, rappresentando in tale cam-di diagnosi della cardiopatia ischemica, basata sulla po la metodica di immagine più largamente valicata.interpretazione visiva di immagini planari a bassa ri- Scopo di questa revisione vuole essere quello disoluzione spaziale, la miocardioscintigrafia è diven- fornire un aggiornamento pratico sul corretto impie-tata nel corso di pochi decenni una raffinata tecnica go ed interpretazione della miocardioscintigrafia neidi immagini fondata, attualmente, sulla valutazione pazienti con cardiopatia ischemica nota o sospetta esemiquantitativa di traccianti di perfusione miocar- senza disfunzione ventricolare sinistra, sottolinean-dica in immagini topografiche. In aggiunta, grazie done i limiti e le precauzioni di impiego legate allaall’impiego degli attuali traccianti tecneziati ad alta somministrazione di traccianti radioattivi.energia, la valutazione della perfusione miocardicaregionale si è arricchita con quella della funzione I traccianti radionucleari di uso correntecontrattile regionale e globale basata sulla acquisi-zione di immagini sincronizzate (gated) sull’elettro- Tallio. Il tallio è stato il primo tracciante ad es-cardiogramma, in maniera da consentire una rico- sere impiegato nell’uomo per la valutazione dellastruzione affidabile di immagini (generalmente 8 o perfusione miocardica. Si tratta di un tracciante a16) corrispondenti ad altrettanti momenti del ciclo bassa energia, che come tale risente maggiormentecardiaco. Pertanto, attualmente la miocardioscinti- della attenuazione subita dai fotoni nell’attraversa-grafia è nella maggioranza dei casi un esame di va- mento degli organi e dei tessuti del corpo che si in-lutazione di perfusione e funzione sistolica regiona- terpongono tra il cuore e la gamma camera, che vie-
  • 2. P. PERRONE ET AL.ne avidamente estratto dal miocardio in maniera una dose di tracciante sostanzialmente superiore aproporzionale al flusso regionale penetrando nelle quella utilizzata nelle prime immagini (corrispon-cellule con un processo energia-dipendente analogo denti alla fase di esercizio).alla captazione del potassio. Una volta penetrato, il Le immagini con traccianti tecneziati, per le ca-tallio subisce un processo di wash-out ritornando nel ratteristiche di questi accennate precedentementetorrente ematico e potendo quindi penetrare in terri- consentono una adeguata acquisizione gated, in pre-tori miocardici dipendenti da coronarie stenotiche senza di una relativa stabilità del ritmo cardiaco, enei quali il flusso regionale sia aumentato (come ac- vengono ricostruite in 8 o 16 frames per ciclo car-cade dopo il termine di un esercizio fisico o di uno diaco, consentendo la valutazione della frazione distress farmacologico) dopo essere stato relativamen- eiezione e dei volumi del ventricolo sinistro, nonchéte ridotto all’acme dello sforzo (quando viene effet- quella dell’ispessimento sistolico regionale. Tutta-tuata la somministrazione del tracciante). Questo via è da tenere presente, per una corretta interpreta-processo, determinato dalla libera circolazione del zione fisiopatologica e clinica, che, a differenze del-tracciante tra l’interno e l’esterno in relazione al le immagini di perfusione, le immagini di funzioneflusso ed ai gradienti di concentrazione tra esterno corrispondono al momento della acquisizione (e noned interno della membrana cellulare, rappresenta la dell’iniezione del tracciante) e quindi quando acqui-spiegazione del fenomeno della redistribuzione che site, come normalmente avviene, dopo 30-60 minu-è peculiare di questo tracciante e che consente ai ter- ti dal completamento dell’esercizio, visualizzano laritori miocardici dipendenti da vasi stenotici che ab- funzione ventricolare post-stress, e quindi, anchebiano ricevuto una minore quantità di tracciante (ri- eventuali alterazioni post-ischemiche legate al feno-spetto a territori irrorati da vasi normali) nella fase meno dello stordimento miocardico ripetutamentedi inadeguato aumento del flusso indotta dallo stress documentato nell’uomo [3].di colmare questo deficit una volta terminata la fasedi aumentata richiesta di flusso, ovvero in condizio- Interpretazione delle immagini scintigraficheni di riposo quando, anche in presenza di lesioni co-ronariche severe (fino all’80%) [2], il flusso corona- Dall’iniziale interpretazione visiva di immaginirio è normale. Clinicamente, il fenomeno della redi- planari nelle quali si cercava di evidenziare la pre-stribuzione si appalesa con la reversibilità a distan- senza o assenza di difetti di perfusione, l’attuale va-za dallo sforzo (generalmente dopo una attesa di 3- lutazione delle immagini scintigrafiche si avvale di4 ore) di un iniziale difetto di perfusione presente sofisticati processi di analisi computerizzata basatinella fase iniziale di ischemia indotta dallo sforzo sulla quantizzazione automatica della captazione delche consente di diagnosticare la presenza di una ste- tracciante in un numero prefissato di segmenti dellanosi coronarica emodinamicamente significativa. parete miocardica, nei quali la quantità di traccianteViceversa, come è facile intuire, la mancata scom- presente viene espressa e visualizzata come percen-parsa di un iniziale difetto di perfusione nelle imma- tuale della captazione massima per quel paziente.gini a distanza è espressione di tessuto miocardio Per una corretta valutazione delle immagini è dun-necrotico, dove il flusso è praticamente assente in que necessario rammentare che queste evidenzianoogni momento. L’impiego del tallio prevede dunque variazioni relative e non assolute della quantità diuna unica somministrazione di tracciante per ogni tracciante presente tra una regione e l’altra, e cheesame scintigrafico. dunque, solo apparentemente in maniera paradossa- Traccianti marcati con 99Tecnezio. I due trac- le, una omogenea riduzione della captazione in tuttacianti attualmente impiegati marcati con 99Tc, ov- la parete ventricolare (ad esempio in caso di severavero il sestamibi e la tetrafosmina hanno in Italia lar- ed estesa malattia coronaria) può non evidenziare al-gamente sostituito il tallio. Rispetto a quest’ultimo cun difetto di perfusione apparendo come un esamepossiedono una maggiore energia che consente una falsamente negativo.migliore visualizzazione delle immagini con minore La valutazione regionale della captazione diattenuazione ed una minore esposizione radioattiva tracciante viene eseguita dal computer in un numero(circa la metà rispetto al tallio). Ma la differenza prestabilito di 17 segmenti miocardici, convenzio-principale consiste nella cinetica di questi traccianti nalmente raccomandati dal consenso delle principa-che, dopo essere stati iniettati in circolo vengono li società scientifiche per tutte le metodiche di ima-captati passivamente dalle cellule miocardiche in ging in maniera da rendere confrontabili le informa-proporzione lineare al flusso ed intrappolati in ma- zioni ottenute da differenti tecniche (figura 1) [4]. Inniera pressoché irreversibile dai mitocondri. Dun- questi segmenti miocardici la quantità di traccianteque, rispetto al tallio i traccianti tecneziati non cir- viene automaticamente stimata secondo una scalacolano liberamente tra esterno ed interno della mem- semiquantitativa a 5 punti dove 0 esprime normalebrana cellulare e non subiscono il fenomeno della perfusione e 4 assenza di perfusione (tabella 1).redistribuzione. Al contrario, la loro peculiarità (e Questo tipo di misurazione viene fatto sia nelle im-differenza clinica principale rispetto al tallio) è quel- magini da stress che in quelle a riposo, ottenendonela di rappresentare nelle immagini di lo stato della degli score che rappresentano per ciascun set di im-perfusione miocardica al momento dell’iniezione. magini la somma dei punteggi nei 17 segmenti e chePertanto, la comparazione tra immagini a riposo e per le immagini a riposo (summed rest score) espri-immagini al momento dello sforzo potrà avvenire mono l’estensione e severità del tessuto necroticosolo con due distinte somministrazioni di tracciante, mentre per le immagini da stress (summed stresspreferibilmente effettuate in giorni diversi ovvero score) l’estensione e severità del tessuto ischemico enello stesso giorno ma impiegando nelle immagini di quello necrotico; la differenza tra i due scoreacquisite per seconde (generalmente quelle a riposo) (summed difference score) esprimerà dunque la214
  • 3. SPECT MIOCARDICA NELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA le giovane) nonostante l’elevata specificità insita nella tecnica, questa produca 19 falsi positivi su ogni 200 pazienti studiati, con una accuratezza del 38%. Per converso, la stessa scintigrafia applicata ad una popolazione ad elevata probabilità pre-test di malattia (rappresentabile dall’e- sempio di un dolore toracico daFigure 1. - Modello a 17 segmenti. sforzo in un soggetto ultracin- quantenne con fattori di rischio cardiovascolari) produrrà un elevato numero di falsi Tabella 1. - Valutazione del punteggio segmentale negativi in caso di esame normale. È consigliabile 0 = normale captazione del tracciante dunque che il risultato dell’esame venga sempre in- terpretato e filtrato da un approccio di tipo bayesano 1 = lieve riduzione della captazione del tracciante che sia in grado di determinare un ragionevole dub- bio di fronte a risultati che contrastino fortemente 2 = moderata riduzione della captazione del tracciante con il ragionamento clinico e con l’ipotesi diagno- stica. In generale, il valore incrementale dell’esame, 3 = severa riduzione della captazione del tracciante definibile come la differenza tra probabilità post-te- 4 = assenza di captazione del tracciante st e probabilità pre-test di malattia, è dunque tanto più elevato quanto maggiore sia questa differenza, ed è massimo nelle popolazioni a probabilità inter- media di malattia.estensione e severità della ischemia inducibile. Va- Il secondo rilevante fattore di influenza sull’ac-lori crescenti di questi score rappresentano estensio- curatezza è legato alla probabilità di artefatti tecnici,ni crescenti di coinvolgimento della parete ventrico- ovvero di apparenti deficit di perfusione in alcunelare secondo un rapporto illustrato nella tabella 2 ed regioni miocardiche. Tali deficit apparenti possonohanno pertanto un differente correlato prognostico essere dovuti a difetti da attenuazione dei fotoni lun-che può essere di ausilio nella valutazione dei pa- go il passaggio dal cuore alla gamma camera attra-zienti affetti da malattia coronarica (tabella 2). Nel- verso i tessuti del corpo. Infatti, a differenza dellale attuali refertazioni, i punteggi relativi alla quan- tomografia ad emissione di positroni che prevedetizzazione dei difetti di perfusione sono riportati in- l’acquisizione di immagini di trasmissione ovvero disieme alla descrizione qualitativa delle immagini e immagini finalizzate proprio a valutare il grado didovrebbero essere interpretati insieme a questa da impedimento delle particelle radioattive a raggiun-chi ha prescritto l’esame. gere i detettori intorno al paziente, con le quali ven- gono corrette le immagini di emissione, ovvero Il valore clinico della miocardioscintigrafia quelle provenienti dal paziente dopo la somministra- zione del mezzo radioattivo, la tomografia ad emis- Diagnosi di cardiopatia ischemica. Come per sione di fotone singolo (SPECT) non prevede anco-tutte le metodiche diagnostiche, l’accuratezza dellamiocardioscintigrafia è influenzata da una serie divariabili che la rendono differente da soggetto a sog- Tabella 2. - Score e superficie ventricolaregetto e che solo in parte dipendono dalla tecnica. In generale, l’accuratezza predittiva è fortemen- Normale. SSS ≤3 (0-4% of abnormal myocardium)te influenzata, secondo il teorema di Bayes, dalla Lieve. SSS 4-7 (5-10% of abnormal myocardium)prevalenza della malattia nella popolazione studiata, Moderato. SSS 8-10 (11-15% of abnormal myocardium)ovvero dalla probabilità pre-test di malattia nel sog-getto da studiare. Questa probabilità è facilmente Severo. SSS >10 (≥16% of the abnormal myocardium)desumibile e quantificabile in bassa, intermedia oelevata in base alla età, al sessoed alla caratteristiche dei sintomi Tabella 3. - Linee Guida per i test basati sullo stress fisico. Probabilità pre-test(tabella 3). A titolo di esempio la di coronaropatia aterosclerotica in base ad età e sintomi [21]figura 2 riporta la probabilità difalsi positivi per una metodica Età Angina tipica Angina atipica Dolore Asintomaticocon sensibilità buona ed ottima non anginosospecificità (ovvero ridotto nume- 30-39 Intermedio Molto basso Molto basso Molto bassoro di falsi positivi) quando que-sta venga impiegata in una popo- 40-49 Intermedio Basso Molto basso Molto bassolazione a bassa prevalenza dimalattia. Si può osservare come 50-59 Intermedio Intermedio Basso Molto bassoin un caso del genere (rappresen- 60-69 Alto Intermedio Intermedio Bassotabile dall’esempio di una valu-tazione scintigrafia di un dolore >70 Alto Intermedio Intermedio Bassotoracico in un soggetto femmini- 215
  • 4. P. PERRONE ET AL. sere massimale (anziani, donne, soggetti in soprappeso, soggetti affetti da arteriopatia degli arti inferiori, soggetti in terapia beta bloccante) sarebbe preferibile optare da subito per una prova farmacologica (dipiridamolo o adenosina) che sostituisca il test ergometrico. Da quanto sinora esposto si intuisce come il valore medio di sensibilità (87%) e specificità (82%) riportato in recenti meta- nalisi [6] sia da considerarsi del tutto indicativo, anche se testi- monia di una elevata accuratezza intrinseca alla tecnica e dunque del suo elevato valore clinico. Specificità e sensibilità sono state migliorate dalla introduzio-Figura 2. - Esempio di accuratezza predittiva. ne della tecnica gated e dalla va- lutazione della funzione regiona- le insieme alla perfusione. In particolare, la specificità, ovvero il numero di falsi positivi, può essere ridotto, soprattutto nelle donne, dalla consensuale osser- vazione della perfusione e della funzione contrattile nella stessa regione miocardica [7]. Tuttavia, una normale funzione post-stress non esclude necessariamente la presenza di un difetto di perfu- sione ischemico e quindi di una ischemia inducibile non in grado di determinare stordimento mio- cardico [3]. Allo stesso modo, anche la sensibilità per la dia- gnosi di cardiopatia ischemica può essere migliorata dalla os- servazione congiunta di perfu-Figura 3. - Immagine SPECT con difetto reversibile (A) e con difetto fisso (B). sione e funzione tenendo presen- te che una riduzione della fun- zione regionale può essere pre-ra routinariamente la correzione per la attenuazione. sente in assenza di una evidente riduzione della per-Questo giustifica la presenza di falsi positivi in al- fusione [8].cuni territori come la parete inferiore nell’uomo per Stratificazione prognostica. La miocardioscinti-effetto della interposizione del diaframma e la pare- grafia rappresenta attualmente la tecnica più larga-te anterolaterale nella donna per effetto della inter- mente validata nella stratificazione prognostica diposizione del tessuto mammario, così come la pre- pazienti affetti da cardiopatia ischemica nota o so-senza di falsi positivi in soggetti obesi di entrambi i spetta, per la predittività a breve-medio termine (ge-sessi. neralmente 1-2 anni) di eventi cardiaci quali morte e Ancora, un fattore indipendente dalla tecnica, infarto del miocardio [9, 10]. Il presupposto fisiopa-che fortemente ne influenza l’accuratezza nella dia- tologico è rappresentato dal ruolo prognostico egnosi di cardiopatia ischemica, è rappresentato dal- complementare, largamente verificato, della esten-l’adeguatezza del test da sforzo ovvero dalla capa- sione della ischemia miocardica e della riduzionecità di questo di creare un deficit di apporto di flus- della funzione ventricolare sinistra. In generale, co-so nei territori dipendenti da una coronaria stenoti- sì come per la ecocardiografia da stress, la negativitàca. L’inadeguatezza del test ergometrico [5], che do- del test è associata a una percentuale di eventi car-vrebbe sempre essere massimale, ovvero raggiunge- diaci maggiori estremamente bassa, sovrapponibilere almeno l’85% della frequenza teorica per quel a quella della popolazione generale (<1% all’an-soggetto, è un fattore importante di riduzione del- no)[9, 10]. Anche in questo caso, tuttavia, il ragio-l’accuratezza associato alla presenza di un numero namento clinico deve essere sempre di tipo bayesa-elevato di falsi negativi (ridotta sensibilità e valore no e considerare la tipologia di paziente o soggettopredittivo negativo). In alcune categorie di soggetti al quale l’esame viene prescritto. In ogni caso il va-nei quali spesso il test ergometrico non riesce ad es- lore prognostico della miocardioscintigrafia, così216
  • 5. SPECT MIOCARDICA NELLA CARDIOPATIA ISCHEMICAcome di qualunque esame strumentale di secondo li- primi mesi dopo la procedura. Più discussa è invecevello, dovrebbe essere incrementale, ovvero aggiun- l’indicazione alla valutazione con imaging nei pa-gere informazioni significative, e non solo ridon- zienti asintomatici. È stato dimostrato che la presen-dante rispetto ad esami di primo livello, ed in parti- za di ischemia silente conferisce un peggioramentocolare rispetto al test ergometrico. A tale riguardo, prognostico sostanziale anche se meno rilevante ri-così come per la diagnosi di cardiopatia ischemica, spetto alla ischemia sintomatica [17]. Sulla base dila miocardioscintigrafia non deve essere considerata tali osservazioni vi è consenso nel ritenere indicatatecnica di elezione in categorie di soggetti a basso ri- una valutazione in pazienti asintomatici con parti-schio cardiovascolare ed asintomatici, nei quali il colari fattori di rischio dopo 4-6 mesi dalla proce-miglior predittore prognostico di sopravvivenza e di dura. Tale indicazione riguarda dunque soprattutto ieventi cardiaci maggiori è rappresentato dal test er- soggetti diabetici, quelli con risultato subottimalegometrico ed in particolare dalla capacità funziona- della procedura o con rivascolarizzazione incom-le [11, 12]. Sottoporre questi soggetti a miocardio- pleta [18].scintigrafia significherebbe esporli immotivatamen- Il valore clinico della negatività del test. È statote a radiazioni ionizzanti senza ottenere alcun bene- già sottolineato come, in generale, una miocardio-ficio clinico. scintigrafia negativa si associ ad una incidenza di Viceversa, la miocardioscintigrafia fornisce un eventi pari a quella della popolazione generale, ov-rilevante ed incrementale contributo prognostico ai vero inferiore all’1% all’anno. Tuttavia è opportunosoggetti con probabilità intermedia di malattia coro- conoscere alcuni aspetti del valore prognostico delnarica o con cardiopatia ischemica nota, per tutti i test negativo che possono essere di ausilio nella va-gradi di severità. In particolare, nei soggetti con car- lutazione clinica e sulla necessità di ripetere periodi-diopatia ischemica nota o sospetta, ed a rischio in- camente la valutazione. Gli studi prognostici ripor-termedio in relazione al test ergometrico (Duke tati finora hanno generalmente osservato periodi ditreadmill score intermedio) la negatività della mio- follow-up relativamente brevi, in genere non supe-cardioscintigrafia con test da sforzo o farmacologi- riori ai due anni [9, 10]. Dunque, il valore predittivoco (dipiridamolo o adenosina) identifica una catego- negativo deve essere riferito sempre e non oltre que-ria di pazienti a bassa probabilità di eventi (inferio- sto intervallo temporale. E tuttavia, anche in questore all’1% all’anno) nei successivi uno o due anni [9, ristretto intervallo temporale il dato strumentale de-10]. Questa informazione può essere nel singolo ca- ve essere interpretato nel contesto clinico e di ri-so molto rilevante riguardo alla scelta terapeutica tra schio cardiovascolare a cui il paziente appartiene.terapia medica e rivascolarizzazione, soprattutto al- Infatti, la predittività negativa si riduce all’aumenta-la luce di dati recenti che hanno dimostrato nella po- re dei fattori di rischio (storia clinica di cardiopatiapolazione generale di pazienti con cardiopatia ische- ischemica, età, sintomi, capacità lavorativa) ed inmica una sostanziale parità, in termini di eventi car- presenza di condizioni di rischio associate quali ildiaci maggiori, tra le due scelte [13]. Analogamen- diabete mellito [19, 20]. In questi casi, la negativitàte, dati retrospettivi su pazienti sottoposti a miocar- del test può non configurare necessariamente unadioscintigrafia e seguiti per un follow-up medio di 3 condizione di basso rischio cardiovascolare.anni hanno indicato un sostanziale beneficio dellarivascolarizzazione, rispetto alla terapia medica, so- Considerazioni conclusivelo in quelli con estensione della ischemia inducibilesuperiore al 15% della parete ventricolare [14]. La miocardioscintigrafia rappresenta e conti- La stratificazione prognostica ottenibile con la nuerà ad essere una tecnica di imaging consolidatamiocardioscintigrafia risulta essere molto utile in al- ed insostituibile per il cardiologo clinico, capace ditre due categorie di soggetti, quelli con sindrome co- fornire routinariamente informazioni di perfusione eronarica acuta e quelli sottoposti a rivascolarizzazio- funzione cardiaca utili ai fini diagnostici e progno-ne percutanea o chirurgica. Nei soggetti con sindro- stici. Come per tutte le tecniche ha limitazioni ine-me coronarica acuta ad ST non sopraslivellato ed a renti la tecnica e la corretta applicazione in relazio-basso rischio, la miocardioscintigrafia può essere ne alle caratteristiche del paziente. Tuttavia, a diffe-utilizzata come tecnica di immagine per la successi- renza della ecocardiografia, comporta una esposi-va condotta terapeutica, invasiva o conservativa, zione del paziente a radiazioni ionizzanti che do-prima della dimissione ospedaliera, secondo le rac- vrebbe essere sempre considerata dal prescrittore,comandazioni delle attuali linee guida europee [15]. soprattutto nella richiesta che riguardi soggetti in etàAllo stesso modo, in pazienti con infarto acuto del fertile e nella ripetibilità dell’esame. Come per tuttemiocardio non complicato da instabilità emodinami- le tecniche, ma in particolare per quelle che com-ca ed elettrica o angina post-infartuale una miocar- portano esposizioni radioattive, la sostenibilità deldioscintigrafia può essere eseguita con stress farma- test dovrebbe essere sempre verificata alla luce delcologico già in seconda o terza giornata per decide- contributo informativo aggiuntivo che dalla tecnicare sulla necessità di indagini invasive [16]. si attende e dalla ricaduta di questo sulla condotta te- Una indicazione crescente della miocardioscin- rapeutica.tigrafia è rappresentata dalla valutazione dei pazien-ti sottoposti a rivascolarizzazione percutanea o chi- Riassuntorurgica. Vi è generale consenso riguardo al fatto chein assenza di sintomi, qualunque test di ischemia in- Introdotta negli anni ’70 a seguito degli studiducibile non dovrebbe essere effettuato a meno di 4- pionieristici di Gould e coll., la miocardioscintigra-6 mesi dalla rivascolarizzazione al fine di ridurre il fia è diventata rapidamente una metodica non inva-numero di falsi positivi che risulta essere elevato nei siva di uso consolidato in cardiologia e di crescente 217
  • 6. P. PERRONE ET AL.applicazione clinica. Con l’impiego degli attuali tamibi gated single-photon emission computed tomogra-traccianti tecneziati ad alta energia, la valutazione phy. Am J Cardiol 2000; 11: 1171-5.della perfusione miocardica regionale si è arricchi- 9. Hachamovitch R, Berman DS, Kiat H et al. Exercise my- ocardial perfusion SPECT in patients without knownta con quella della funzione contrattile regionale e coronary artery disease: incremental prognostic value andglobale basata sulla acquisizione di immagini sin- use in risk stratification. Circulation 1996; 5: 905-14.cronizzate (gated) sull’elettrocardiogramma. Per- 10. Hachamovitch R, Berman DS, Shaw LJ et al. Incremen-tanto, attualmente la miocardioscintigrafia è nella tal prognostic value of myocardial perfusion single pho-maggioranza dei casi un esame di valutazione di ton emission computed tomography for the prediction ofperfusione e funzione sistolica regionale e globale cardiac death: differential stratification for risk of cardiacdel ventricolo sinistro. Sul piano clinico, da metodi- death and myocardial infarction. Circulation 1998; 6:ca di esclusivo impiego diagnostico, la miocardio- 535-43.scintigrafia si è negli ultimi venti anni andata affer- 11. Snader CE, Marwick TH, Pashkow FJ et al. Importancemando come tecnica di stratificazione prognostica of estimated functional capacity as a predictor of all- cause mortality among patients referred for exercise thal-per la predittività a breve termine di eventi corona- lium single-photon emission computed tomography: re-rici maggiori (morte ed infarto miocardico) in una port of 3,400 patients from a single center. J Am Coll Car-larga platea di pazienti con sospetta o nota malattia diol 1997; 3: 641-8.coronarica, rappresentando in tale campo la meto- 12. Myers J, Prakash M, Froelicher V et al. Exercise capaci-dica di immagine più largamente validata. Scopo di ty and mortality among men referred for exercise testing.questa revisione vuole essere quello di fornire un N Engl J Med 2002; 346: 793-801.aggiornamento pratico sul corretto impiego ed in- 13. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK et al. for theterpretazione della miocardioscintigrafia nei pa- COURAGE trial research group. Optimal Medical Thera-zienti con cardiopatia ischemica nota o sospetta e py with or without PCI for Stable Coronary Disease. Nsenza disfunzione ventricolare sinistra, sottolinean- Engl J Med 2006; 356: 1503-16. 14. Hachamovitch R, Hayes SW, Friedman JD et al. Com-done i limiti e le precauzioni di impiego legate alla parison of the short-term survival benefit associated withsomministrazione di traccianti radioattivi. revascularization compared with medical therapy in pa- tients with no prior coronary artery disease undergoing Bibliografia stress myocardial perfusion single photon emission com- puted tomography. Circulation 2003; 23: 2900-7.1. Gould KL. Noninvasive assessment of coronary stenoses 15. Bertrand ME, Simoons ML, Fox KA, et al. Task Force by myocardial perfusion imaging during pharmacologic on the Management of Acute Coronary Syndromes of the coronary vasodilatation. I. Physiologic basis and experi- European Society of Cardiology. Management of acute mental validation. Am J Cardiol 1978; 2: 267-78. coronary syndromes in patients presenting without per-2. Uren NG, Melin JA, De Bruyne B, et al. Relation be- sistent ST-segment elevation. 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