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linee guida asma

linee guida asma

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  • Quadro anatomo-patologico della morte per asma. In questa via aerea periferica si può notare che il lume è completamente ostruito da muco e detriti cellulari. La parete del bronchiolo presenta un aumento dell’area occupata dal muscolo liscio, ectasia dei vasi ed un marcato infiltrato infiammatorio, costituito prevalentemente da granulociti eosinofili.
  • Quadro anatomo-patologico della morte per asma. In questa via aerea periferica si può osservare che il calibro della via aerea è notevolmente ridotto per contrazione del muscolo liscio bronchiale. La parete del bronchiolo presenta un aumento dell’area occupata dal muscolo liscio, ectasia dei vasi ed un marcato infiltrato infiammatorio, costituito prevalentemente da granulociti eosinofili. Quadro anatomo-patologico della morte per asma. In questa via aerea periferica si può notare che il lume è completamente ostruito da muco e detriti cellulari e che la parete del bronchiolo presenta un marcato infiltrato infiammatorio, costituito prevalentemente da granulociti eosinofili.
  • Allergometriche > allergologiche o allergiche
  • Allergometriche > allergologiche o allergiche
  • * E’ necessario sospendere i broncodilatatori prima del test (a breve durata per > 4 ore e lunga durata >12 ore) a meno che si voglia valutare un effetto additivo. Con altri farmaci variano le dosi e il tempo di attesa della risposta.
  • Allergometriche > allergologiche o allergiche
  • Spirometria per la valutazione iniziale. Picco di flusso espiratorio per le valutazioni seguenti ( follow-up ): Valutazione della gravità Valutazione della risposta al trattamento
  • Allergometriche > allergologiche o allergiche
  • Woolcock looked at the proportional improvement over time of various aspects of asthma. However, we still needed to consider the treatment effects during the second, maintenance phase. As Professor Woolcock indicated, improvement of one of the very essential ingredients of disease, airway hyper-responsiveness takes a long time to achieve. So what we may be seeing with the sustained maintenance therapy is that it is more likely to modify these elements of the disease, and one of the outcomes of this may be the reduction in risk of having asthma exacerbations. It is important to remember that the components of asthma are sensitive to both the dose and the time of treatment. Therefore, aspects of asthma such as night-time symptoms are readily responsive at lower doses for shorter periods of time, but components such as the intrinsic abnormality of airway hyper-responsiveness may require prolonged and sustained treatment to modify this, before we can achieve the benefits that we are aiming for. Notes.
  • AJRCCM 2009; 180:59-99
  • Clin Exp Allergy 2009; 39:193-202
  • Frase 2: Lancet ’02 Frase 3: BMJ ’02 (sinergismo), Lancet ’03 (infezioni virali che determinano la gravità di riacutizzazioni)
  • Frase 2: Lancet ’02 Frase 3: BMJ ’02 (sinergismo), Lancet ’03 (infezioni virali che determinano la gravità di riacutizzazioni)
  • Summary of the 2008 BTS/SIGN British Guideline on the management of asthma. Levy ML, Thomas M, Small I, Pearce L, Pinnock H, Stephenson P. Prim Care Respir J . 2009 Jan;18 Suppl 1:S1-16
  • Non è chiaro il riquadro “Valutazione funzionale”. Se è relativo al follow-up, penso possa essere eliminato, in quanto il punto è esplicitato nella diapositiva successiva, laddove si sottolinea la necessità di un follow-up in ambito specialistico per le riacutizzazioni gravi.
  • Omalizumab: Clin Exp Allergy 2009; 39:193-202 “ Educazione dei pazienti” da sostituire con “ Programma educazionale personalizzato” Calo ponderale in caso di obesità: Respiratory Medicine (2009) 103, 274-283. Follow-up in ambito specialistico per le riacutizzazioni gravi: JACI 2009;124:S35-42
  • Allergometriche > allergologiche o allergiche
  • Transcript

    • 1. PROGETTO MONDIALE ASMA 2010 Linee-Guida Italiane Modena 4-7/3/2010
    • 2. PROGETTO MONDIALE ASMA: © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Linee Guida Italiane Aggiornamento 2010 Modena, 4-7 marzo 2010 G IN A lobal itiative for sthma
    • 3. Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2010 G.Liccardi, G.D’Amato, A. Corsico, R. Pistelli, L. Antonicelli, L:Macchia, G. Salzillo G.Pelaia, A. Celi, E. Carpagnano, ME Conte, N.Scichilone, Calabrese A.Foresi, D. Aronne, R. Pellegrino, Ponticiello, C. Bucca, A.Vatrella MP.Foschino, B. Beghè, A. Infantino, M. Manfredi, PL.Paggiaro, A.Potena B. Beghè, M. Contoli A. Barbato, E. Baraldi, FM. Capristo, F DeBenedictis, S. LaGrutta, G. Piacentini FL. Dente, M. Bresciani, R. Polosa, L. Zucchi M. Neri, S. Frateiacci, A. Infantino, F. Lavorini A. Chetta, M. Contoli, R.Duranti, E. Madonini, A.Pietra P.Paggiaro, A. Infantino, M. Manfredi, Berardi, F. Novelletto, Franzoso, Melosini, Metrucci, Schettino, Soverino, Tozzoli Coordinatore: P.L. Paggiaro Responsabili Sezioni per l’aggiornamento delle Linee Guida GINA: Educazione del paziente e Somministrazione delle cure Epidemiologia e fattori di rischio Fisiopatologia e Anatomia Patologica Diagnosi, controllo, eterogeneità Trattamento farmacologico Asma in Pediatria Asma grave © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Riacutizzazioni Applicazioni alla Medicina Generale Comorbilità e casi particolari Nuovi Trattamenti
    • 4.
      • Aumentare la consapevolezza che l’asma costituisce un problema di salute pubblica globale
      • Presentare raccomandazioni essenziali per la diagnosi ed il trattamento dell’asma
      • Delineare strategie per adattare le raccomandazioni ad ogni necessità, servizio e risorse sanitari
      • Identificare i settori di particolare importanza per la comunità verso cui indirizzare la ricerca futura
      Obiettivi generali del Programma GINA Progetto Mondiale Asma © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 5.
      • Adattare le Linee Guida Internazionali alle esigenze socio-sanitarie italiane
      • Garantire che tutte le persone che si occupano di pazienti asmatici conoscano le raccomandazioni contenute nelle Linee Guida
      • Promuovere iniziative per aumentare le conoscenze nel campo della diagnosi e terapia dell’asma, e per favorire l’applicazione delle Linee Guida nella pratica quotidiana
      Obiettivi del Documento GINA Italia Progetto Mondiale Asma © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 6.
      • Sviluppato dal Gruppo di Lavoro formato in collaborazione con l’Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI), l’Istituto di Sanità Nazionale Americano (NHI) e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)
      • Basato sull’evidenza
      • Strutturato per l’applicazione pratica
        • Diagnosi
        • Trattamento
        • Prevenzione
      • Adattato alla realtà Italiana
      • Validato dall’esperienza
      Caratteristiche del Documento GINA Italia Progetto Mondiale Asma © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 7. Forza dell’evidenza delle raccomandazioni del Documento GINA Italia © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Giudizio di un gruppo di esperti D Studi non randomizzati Studi osservazionali C Studi clinici randomizzati (piccoli numeri di dati) B Studi clinici randomizzati (grandi numeri di dati) A Fonti di evidenza Categoria di evidenza
    • 8.
      • Argomenti:
      • Definizione
      • Epidemiologia ed impatto socio-economico
      • Fattori di rischio
      • Patogenesi ed anatomia patologica
      • Diagnosi e monitoraggio
      • Eterogeneità e comorbilità
      • Valutazione di gravità e del controllo
      • Prevenzione e riduzione fattori scatenanti
      • Terapia farmacologica e immunoterapia
      • Asma in pediatria
      • Educazione del paziente
      • Riacutizzazioni
      • Casi particolari
      • Rapporti tra specialista e MMG
      Documento GINA Italia © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 9. LA DEFINIZIONE DI ASMA © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 10.
      • L’asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, da iperreattività bronchiale e da un accelerato declino della funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree.
      • Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree.
      • Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica, la cui intensità varia in rapporto alla entità della ostruzione bronchiale ed al grado della sua percezione da parte del paziente.
      Asma bronchiale: definizione © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 11.
      • L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da:
      • Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica
      • Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)
      • Iperreattività bronchiale
      • Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree
      Asma bronchiale: definizione © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 12.
      • La gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma è in genere correlata all’ entità dell'ostruzione bronchiale, ma queste possono essere percepite in modo diverso da diversi individui o nelle diverse fasi della malattia
      • La relazione tra infiammazione e conseguenze fisiopatologiche, e tra queste e le manifestazioni cliniche e funzionali dell’asma non è stretta, e ciò ha conseguenze rilevanti nella valutazione della malattia e nelle scelte terapeutiche
      Asma bronchiale: definizione © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 13. EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELL’ASMA © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 14.
      • L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo
      • L’asma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche all’interno della stessa nazione
      • La variazione geografica è confermata anche dalla distribuzione dell’atopia e della reattività bronchiale
      • La variazione geografica è simile per bambini e adulti
      • In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispetto a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti
      Epidemiologia dell’asma © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 15. Distribuzione geografica della prevalenza del wheezing (popolazione di 13-14 anni) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it ISAAC – Thorax 2009;64:476–483
      • 5%
      •  5 -10%
      •  10-20%
      •  20%
    • 16. Distribuzione geografica della prevalenza dell’asma in atto (ECRHS: popolazione 20-45 anni) ECRHS – Eur Respir J 1996 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 17. Prevalenza degli attacchi d’asma in Italia, con intervalli di confidenza (95%) de Marco et al, Clin Exp Allergy 2002 ISAYA 1998/00 Totale prevalenza 3.6 ( 3.3-3.9) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Per centro e regioni climatiche (Subcontinentale versus Mediterranea) SUBCONTINENTALE 3.3 (3,0-3,6) MEDITERRANEA 4.2 (3.7-4.8) * p<0.001 0 1 2 3 4 5 6 7 FE PV SAS TO UD VR PI SS SR Prevalenza (95%CI)
    • 18. Prevalenza di sibili e asma in bambini ed adolescenti italiani 6 - 7 anni 13 - 14 anni SIDRIA Collaborative Group - Eur Respir J 1997; Eur Respir J 1999 0 5 10 15 20 25 30 Sibili nella vita Asma nella vita Sibili nella vita Asma nella vita Maschi Femmine % © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Studio SIDRIA (1994-95)
    • 19.
      • Per 20 anni (fino agli anni ’90) la prevalenza di asma è aumentata considerevolmente in molti Paesi, soprattutto nei bambini
      • All’inizio dell’ultimo decennio, il trend dell’asma negli adulti sembrava stabilizzato, specie nei paesi con maggiore prevalenza, probabilmente sia per un miglioramento dei trattamenti antiasmatici che per il raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti “suscettibili”
      • Negli ultimi anni, la prevalenza dell’asma (specie nei bambini) sembra in ulteriore crescita, sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo, per motivi differenti
      Epidemiologia dell’asma (dati attuali) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 20. Andamento nel tempo della prevalenza di asma nei bambini (A) e giovani adulti (B) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Eder et al, NEJM 2006
    • 21. MAPPA MONDIALE DELLA PREVALENZA DELL’ASMA DIAGNOSTICATA CLINICAMENTE © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Anandan Allergy 2010 ANDAMENTO DELLA MALATTIA NEL PERIODO 1990-2008
    • 22. Trend temporale della prevalenza dell’asma nei bambini (1974, 1992, 1998) in Italia (Roma) Ronchetti et al, Eur Respir J 2001 20 Bambini di 10-13 anni Bambini di 6-9 anni 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1974 1992 1998 1974 1992 1998 Anno dello studio Asma % © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 23. Trend temporale della prevalenza degli attacchi asmatici e del trattamento antiasmatico in Italia (Torino, Pavia, Verona) Verlato et al, JACI 2003 Attacchi asmatici Trattamento antiasmatico 1992-1993 1998-2000 0 1 2 3 4 5 Prevalenza (95% CI) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it ECRHS 1992/93  1998/2000
    • 24.
      • La prevalenza dell’asma negli immigranti in Italia dai Paesi in via di sviluppo:
      • È maggiore rispetto ai nativi italiani
      • Si associa a comparsa di sensibilizzazione allergica ad allergeni locali, che si manifesta entro pochi anni dall’arrivo in Italia
      • L’asma negli immigranti è spesso più grave, anche per il minor accesso ai servizi sanitari e le peggiori condizioni socio-economiche
      • Gli immigranti dovrebbero essere considerati come una categoria ad elevato rischio di asma, e di asma non controllato
      Epidemiologia dell’asma negli immigranti © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 25.
      • L’attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiore
      • a quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevole
      • fonte di costi sia sociali sia umani
      • Considerevole spesa sanitaria
      • Costi diretti pari all’1-2% della spesa sanitaria totale
      • Costi indiretti rappresentano oltre il 50% della spesa totale
      • Costi simili a quelli degli altri Paesi industrializzati
      Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 26. Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia (studio ISAYA) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Fonte: ISAYA, ….. Ospedalizazione 8% Visite in PS 2% Farmaci 21% Perdita di gg lavoro 39% Esami 8% Perdita attività 22%
    • 27. L’impatto dell’asma in Europa 10 anni dopo le Linee Guida GINA (ECRHS II; 1999-2002) 13.2% Light burden No burden no productivity losses no use of hospital services Light burden up to 12 lost working days or up to 3 days per months limited no use of hospital services Heavy burden > 12 lost working days or > 3 days per months limited or use of hospital services Accordini, Cerveri et al, Allergy 2007 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 14% Heavy burden 72.8% No burden
    • 28.
      • Costo annuale medio per paziente: EUR 741(599-884)
      • CMD: 42.8% del costo totale
      • Costi dei farmaci: 47% dei CMD
      • Costi per il ricovero: 23%
      • CMD: costi medici diretti
      Componenti del costo annuale medio stimato dell’asma per paziente, in base al livello di controllo © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Accordini et al, Int Arch Allergy Immunol 2006 (studio ISAYA 2002)
    • 29.
      • Costi principalmente imputabili:
      • Improprio uso delle risorse diagnostiche
      • Mancato controllo della malattia
      • Necessari ulteriori sforzi soprattutto per migliorare la compliance dei pazienti al trattamento
      • Necessari investimenti nei farmaci preventivi per ridurre i costi sia diretti che indiretti, tuttora molto alti
      Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 30.
      • I dati internazionali e nazionali dimostrano che, nonostante la diffusione delle Linee Guida, il controllo dell’asma è ancora insufficiente
      • Solo una minoranza dei pazienti asmatici viene vista dallo specialista, e molti non vengono mai visitati da un medico
      • Il controllo è migliore nei soggetti che effettuano la spirometria e che posseggono un piano scritto di gestione dell’asma e delle riacutizzazioni
      Epidemiologia dell’asma Il controllo della malattia © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 31. Prevalenza dell’asma non controllato in Europa (ECRHS II; 1999-2002) Cazzoletti, Cerveri et al JACI 2007 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Overall prevalence Belgium Germany Spain France Italy UK Iceland Norway Sweden Switzerland 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 %
    • 32. Distribuzione del controllo dell’asma in Europa (ECRHS II; 1999-2002) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 15% 36% 49% Cazzoletti, Cerveri et al, JACI 2007 Controlled Partially controlled Uncontrolled 468 soggetti con asma attuale diagnosticata dal medico che usano CSI negli ultimi 12 mesi
    • 33. Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Il costo socio-economico dell’asma è specialmente dovuto ai pazienti con asma grave. Il 15% dei pazienti con asma grave consuma oltre il 50% delle risorse destinate all’asma. Antonicelli, ERJ 2004
    • 34. Ricorso alle cure e/o al ricovero e/o al Pronto Soccorso per asma in Italia (Verona) Del Negro et al, Resp Med 2007 50,1 72,0 8,0 14,0 10,3 6,4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Visits to GP NHS specialist visits Private specialist visits Use of Emergency Care Admissions Day Hospital Percentage of patients © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 35. I FATTORI DI RISCHIO PER ASMA © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 36.
      • Fattori individuali : predispongono l’individuo all’asma
      • Fattori ambientali :
        • influenzano la possibilità di sviluppare asma in oggetti predisposti
        • scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi
      Fattori di rischio di asma (I) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 37.
      • Fattori individuali
      • Predisposizione genetica
      • Atopia
      • Iperreattività bronchiale
      • Sesso
      • Etnia
      • Obesità
      • Fattori ambientali
      • Allergeni
      • Sensibilizzanti professionali
      • Fumo di tabacco
      • Inquinamento atmosferico
      • Infezioni delle vie respiratorie
      • Fattori socio-economici
      • Dimensioni del nucleo familiare
      • Abitudini alimentari e farmaci
      • Stile di vita prevalente in ambienti interni
      • Stress e fattori psico-sociali
      Fattori di rischio di asma (II) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 38. Asma = Malattia genetica complessa © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it GENOTIPO AMBIENTE FENOTIPO = + ? ? ? ? ? IgE specifiche + prove cutanee Iperreattività bronchiale Sintomi IgE totali Inquinanti atmosferici Esercizio fisico Infezioni Allergeni Eosinofili Funzione respiratoria Obesità e fattori alimentari
    • 39.
      • Fattori genetici
        • Molti polimorfismi genetici si sono dimostrati associati alla comparsa dell’asma, ma nessuno di questi, da solo o in combinazione, è capace di predire la comparsa della malattia
      • Atopia
        • Solo per l’asma ad insorgenza precoce (prima dei 12 anni)
      • L’asma è più frequente nei maschi in età pediatrica, e nelle femmine in età adulta
      Fattori individuali di rischio per l’insorgenza dell’asma © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 40.
      • I geni candidati per l’asma ad oggi identificati sono numerosi (più di 100)
      • e possono essere suddivisi in 4 gruppi:
      • geni coinvolti nella presentazione dell’antigene e nell’inizio della risposta immune ( ad es. i geni del sistema HLA di classe I e II, CD14)
      • geni coinvolti nella flogosi bronchiale (geni che codificano per le diverse citochine quali IL-4, IL- 5, IL-13 ed il loro recettori)
      • geni identificati tramite “positional cloning”: ADAM 33, DPP10
      • geni coinvolti nella risposta al trattamento farmacologico (ad es.geni che codificano per il recettore β 2 adrenergico, per i cistenil-leucotrieni)
      • Tuttavia, gli studi di associazione tra polimorfismi nei geni candidati ed asma e/o allergia sono ancora inconsistenti.
      • E’ verosimile che più alterazione a carico di più geni conferiscano la suscettibilità alla comparsa di asma
      Genetica dell’asma bronchiale © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Modificata da Vercelli D Nature Reviews 2008;8:169-82
    • 41.
      • Allergeni domestici
      • comuni:
      • acari e animali a pelo (cane e gatto)
      • meno comuni:
      • animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari)
      • scarafaggi
      • miceti
      • Allergeni degli ambienti esterni
      • piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..)
      • altri animali (cavallo)
      • miceti (alternaria)
      • La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma
      Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: allergeni © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 42.
      • Inquinamento atmosferico
      • inquinanti gassosi
      • particolato
      • Inquinanti di uso professionale e ambientale
      • Fino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro
      • Allergeni
      • Sostanze chimiche semplici, come ad esempio il cloro delle piscine (Voisin ERJ 2010, Bernard Pediatrics 2009 ) o altri irritanti ambientali (fumi di cucina, spray domestici, etc) (Wallace, EnvirHealthPersp 2003)
      • Fumo attivo e passivo
      • Il 20% degli asmatici fuma
      • Il fumo aumenta il rischio di asma nei soggetti con rinite (Polosa. JACI 2008)
      • Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio
      • di sensibilizzazione allergica e la gravità dell’asma
      Fattori di rischio che portano all’insorgenzadi asma: altri fattori esterni © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 43.
      • Obesità
        • maggiore incidenza di asma tra gli obesi ( Beuther, AJRCCM 2007), correlata al BMI ( Hjellvik ……)
        • negli obesi l’asma è di più difficile controllo (Taylor, Thorax 2008) con possibile ridotta risposta ai corticosteroidi (Sutherland…….)
        • asma e obesità possono avere meccanismi pro-infiammatori comuni (Sutherland, AJRCCM 2008)
        • l’obesità si associa a un maggior declino del VEMS negli asmatici (Marcon, JACI 2009)
        • Effetto potenziato da concomitante inattività fisica (Hacken PATC 2009)
      • Alimentazione e Farmaci
        • Alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale sono stati correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma
        • Dimostrata associazione tra utilizzo di antibiotici e antipiretici in età infantile e aumento del rischio di asma e atopia (Beasley, Lancet 2008)
        • È stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in età perimenopausale (Jarvis, Allergy 2008)
        • E’ stata osservata una associazione tra asma e deficit di vit D ( Gilbert CRJ 2009, Hughes CEI 2009 )
      Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: altri fattori © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 44.
      • L’obesità è associata con aumento di incidenza e prevalenza di asma sia negli adulti sia nei bambini [associazione temporale]
      • La perdita di peso negli asmatici obesi risulta in un miglioramento nella funzione polmonare, nei sintomi di asma, e nella riduzione dell’uso di farmaci per asma [curva dose-risposta]
      • L’obesità può influenzare direttamente il fenotipo dell’asma [plausibilità biologica]
      • L’obesità può essere legata all’asma anche tramite un meccanismo di interazione genetica con fattori ambientali quali attività fisica-dieta.
      Asma e obesità Tantisira and Weiss, Thorax 2001
    • 45.
      • Infezioni virali
      • Le infezioni virali (da rinovirus e da virus respiratorio sinciziale) nella primissima infanzia sono state associate con un aumentato rischio di sviluppo di asma e respiro sibilante (Walton RP, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008 ) .
      • In particolare nelle popolazioni a rischio (familiarità per atopia), le infezioni nella prima infanzia costituiscono uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di asma (Jackson DJ, Am J Respir Crit Care Med 2007) ,
      • E’ possibile che questi fenomeni siano invece l’espressione di una aumentata suscettibilità alle infezioni, dovuta a deficitaria risposta antivirale, in soggetti già predisposti a sviluppare asma (Contoli M, Nat Med 2006.)
      • Variazioni climatiche
      • possono potenziare l’effetto di allergeni e/o inquinanti atmosferici, sia nell’induzione dell’asma che nello scatenamento di crisi asmatiche (D’Amato e Cecchi, Clin Exper Allergy 2008)
      • Variazioni del tempo possono indurre crisi asmatiche ( Mireku AAAI 2009 )
      Altri fattori di rischio per l’insorgenza e/o aggravamento dell’asma © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 46.
      • Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite
      • La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma
      • Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree
      • Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata
      • Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma
      • In una percentuale di rinitici allergici è già presente una iperreattività bronchiale non sintomatica ( Ciprandi CEA 2009 )
      Fattori di rischio per asma: rinite © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 47. Rinosinusite: interazione tra alte e basse vie aeree © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Asma bronchiale Stimolazione allergenica bronchiale Eosinofili IL-5 Basofili Degranulazione mastocitaria Eosinofili ICAM-1 VCAM-1 Stimolazione allergenica nasale Riflesso naso-bronchi Allergene Gocciolamento retronasale Citochine Perdita della funzione filtrante Infezione virale Midollo osseo Precursori
    • 48.
      • Contatto con animali nelle prime fasi della vita (in soggetti senza precedente sensibilizzazione a quell’allergene)
      • Inalazione di endotossine nelle prime fasi della vita (in soggetti non precedentemente affetti da asma) (ipotesi “igienistica”) (von Mutius, Immunobiology 2007)
      • Dieta ricca di acidi grassi omega-3 (Anandan, Allergy 2009)
      • Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura) e di vitamine A e C (Allen, Thorax 2009)
      Possibili fattori protettivi verso l’insorgenza di sensibilizzazione allergica e di asma © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 49. PATOGENESI ED ANATOMIA PATOLOGICA DELL’ASMA © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 50. Fisiopatologia
      • Malattia eterogenea anche per i meccanismi fisiopatologici
      • Infiammazione delle vie aeree
      • Disfunzione del muscolo liscio
      • Rimodellamento strutturale
      • Interazione vie aeree - parenchima
      © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 51. Asma: dalla fisiopatologia alla clinica infiammazione rimodellamento Piccole e grandi vie aeree © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it sintomi
    • 52. Fisiopatologia dell’asma © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004;10:831-44 Mastocita Allergene Neutrofilo Epitelio delle vie aeree Fibrosi subepiteliale Attivazionre dei nervi sensori Riflesso colinergico Broncocostrizione Ipertrofia/iperplasia Sottomucosa Muscolo liscio delle vie aeree Vasodilatazione Angiogenesi Edema Iperplasia Ipersecrezione di muco Desquamazione epiteliale Fibroblasto Eosinofilo Macrofago/ Cellula dendritica Tappo mucoso Attivazione nervosa
    • 53. Patogenesi dell’Asma: Th1 vs Th2 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 54. Interazione tra immunità innata e immunità Th2 nell’infiammazione bronchiale dell’asma Barrett NA, Austen KF. Immunity 2009 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 55. Meccanismi che intervengono nello sviluppo dell’asma ad insorgenza precoce © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Holgate ST and Davies DE. Immunity 2009
    • 56. Cause di iperreattività bronchiale Sintomi ed ostruzione delle vie aeree Genetiche Ambientali Infiammatorie Strutturali Predisposizione genetica Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali Infiammazione cellulare Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali Induttori (Allergeni, virus) Stimoli (Esercizio, aria fredda) Iperreattività transitoria Iperreattività permanente Variazioni strutturali Modificata da Chest 2003 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 57. Interazioni infiammazione-muscolo liscio bronchiale Infiammazione Muscolo liscio
      • TONO
      • Contrazione
      • Rilasciamento
      • STRUTTURA
      • Proliferazione
      • Ipertrofia
      • Trasformazione
      • SECREZIONE
      • Mediatori
      • Citochine
      • Chemochine
      • Fattori di crescita
      © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 58. Meccanismi dell’iperreattività bronchiale © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 59.
      • Desquamazione dell’epitelio
      • Ispessimento della membrana basale reticolare
      • Edema della mucosa e della sottomucosa con infiltrazione di eosinofili,
      • linfociti T CD4+, mastociti e neutrofili
      • Ipertrofia ed iperplasia della muscolatura liscia
      • Iperplasia delle ghiandole mucose e delle cellule mucipare caliciformi
      • Vasodilatazione e neoangiogenesi
      • Tappi di muco endobronchiali
      Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma bronchiale © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 60. Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma bronchiale (bronco di medio calibro) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 61. Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma bronchiale (bronco di piccolo calibro) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 62. LA DIAGNOSI E IL MONITORAGGIO DELL’ASMA © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 63.
      • Anamnesi ed insieme dei sintomi
      • Esame obiettivo
      • Prove di funzionalità respiratoria
        • Spirometria
        • Test di reversibilità
        • Test di provocazione bronchiale aspecifico
      • Indagini per identificare i fattori di rischio
      • Altre indagini
      Diagnosi di asma © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 64.
      • Principali sintomi asmatici
        • Dispnea accessionale e/o variabile
        • Respiro sibilante
        • Tosse con scarso espettorato chiaro
        • Sensazione di costrizione toracica
          • In relazione a fattori scatenanti noti
      • Fattori di rischio
        • Atopia
        • Familiarità
      Diagnosi di asma: i sintomi © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 65.
      • La spirometria è cruciale per identificare l’ostruzione al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia e l’andamento della malattia.
      • La sola auscultazione del torace è poco sensibile e molto poco specifica nell’identificare la ostruzione al flusso aereo, e non consente di valutare la gravità dell’ostruzione
      • La spirometria, insieme ad altre valutazione (come FE NO ) consente di predire la comparsa di esacerbazioni sia nell’adulto che nel bambino
      • La spirometria è un buon predittore della prognosi e in particolare della remissione di asma a distanza di anni
      Diagnosi di asma: spirometria © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 66. Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria TEST DI REVERSIBILITA’ OSTRUZIONE PRESENTE SPIROMETRIA OSTRUZIONE ASSENTE TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 67. Diagnosi di asma: ostruzione al flusso aereo Si raccomanda di identificare l’ostruzione sulla base del FEV1/VC <5° percentile del predetto (<88% del predetto, usando teorici CECA) (ATS/ERS ’05). L’impiego di FVC invece di VC rende meno sensibile il test. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it L’uso di FEV1/VC < 0.70 sovrastima l’ostruzione negli anziani e la sottostima nei giovani. Potenzialmente sottodiagnosticati Limite inferiore della normalit á Potenzialmente sovradiagnosticati
    • 68.
      • Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva.
      • Una significativa bronco-dilatazione può essere riscontrata anche quando non è evidente una ostruzione al flusso aereo
      • Si consiglia di ripetere il test anche a successivi controlli.
      • Il test è poco sensibile perché molti soggetti con asma non presentano reversibilità, particolarmente quelli già in trattamento.
      • Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO, ma aumenta la probabilità diagnostica.
      Diagnosi di asma nell’adulto: Test di reversibilità © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
        • ERS / ATS Task Force. ERJ 2005
    • 69. Curve spirometriche (VEMS) tipiche (prima e dopo broncodilatatore) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive
    • 70.
      • Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità, è il metodo più usato per lo studio della reattività bronchiale.
      • Un test negativo è utile per escludere la diagnosi di asma in soggetti con spirometria normale e sintomi simili all’asma.
      • Un test positivo è tanto più utile per confermare la diagnosi di asma quanto maggiore è la probabilità clinica (sintomi e prevalenza della malattia)
      Diagnosi di asma nell’adulto: Iperreattività bronchiale © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 71. IPERREATTIVIT À BRONCHIALE Curve dose-risposta alla metacolina Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 40 120 240 400 800 1600 3200 Dose ( µg di metacolina) 10 20 30 40 50 60 70 Δ FEV 1 % PD 15 FEV 1 = 31 µg PD 20 FEV 1 = 49 µg PD 30 FEV 1 = 92 µg 40 120 240 400 800 1600 3200 Dose ( µg di metacolina) 10 20 30 40 50 60 70 Δ FEV 1 %
    • 72. Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Spirometria Sindrome ostruttiva? Test di reversibilità Ostruzione reversibile? Test di broncostimolazione Iperreattività bronchiale? Sospetto clinico di Asma sì no sì sì Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane no Diagnosi alternative all’Asma Diagnosi di Asma Diagnosi alternative all’Asma no no © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 73.
      • Valutazione allergologica approfondita.
        • Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati.
        • Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello.
      • Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite.
      • Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo.
      • Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina, conservanti alimentari e rischi professionali
      Diagnosi di asma I ndagini per identificare i fattori di rischio © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 74.
      • Valutazione anamnestica approfondita.
      • Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati
      • Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello
      • Il test di provocazione bronchiale specifica è da riservarsi a scopi di ricerca o per la conferma diagnostica dell’asma professionale o dell’asma indotta da aspirina.
      • Nei pazienti asmatici deve essere indagata la coesistenza di rinite allergica
      Diagnostica Allergologica Punti Chiave © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 75.
      • Misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi di ostruzione e/o iperinflazione e per diagnosi differenziale.
      • Misura delle resistenze al flusso aereo nei pazienti non in grado di eseguire la spirometria.
      • Misura della DLco per diagnosi differenziale con enfisema se è presente ostruzione.
      • Misura dell’ossido nitrico esalato come markers surrogato di infiammazione eosinofila.
      • Espettorato indotto per misurare e tipizzare l’infiammazione
      Diagnosi di asma nell’adulto: Altri Test © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 76.
      • La misura del FE NO è influenzata da fattori costituzionali e ambientali
      • FE NO è un marker di infiammazione delle vie aeree, prevalentemente dell’infiammazione eosinofila (Berry CEA 2005, Piacentini ERJ 1999) FE NO può essere utile per confermare la diagnosi di asma
      • (Malmberg Thorax 2003, Smith AJRCCM 2004)
      • FE NO può essere utile per predire una risposta positiva agli steroidi (Zeiger JACI 2006) in particolare in presenza di sintomi e di ostruzione. Il valore soglia che definisce l’asma non è ancora ben definito
      FE NO per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma (I) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 77. FE NO per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma (II)
      • Il monitoraggio di FE NO permette di valutare se l’asma è ben controllata soprattutto nei pazienti steroido-naive ed in coloro che sono in trattamento con dosaggi di CS inalatori medio-bassi (Smith NEJM 2005, Shaw AJRCCM 2007, Michils ERJ 2008).
      • Valori di FENO <25-30 ppb si associano di norma ad un buon controllo (Gelb Chest 2006, Michils ERJ 2008) .
      • Il monitoraggio di FE NO può aiutare a predire le riacutizzazioni in pazienti controllati dalla terapia in cui gli steroidi vengono ridotti o sospesi (Pijnenburg Thorax 2005, Zacharasiewicz AJRCCM 2005)
      • L’uso del FE NO per adeguare la terapia antinfiammatoria non è stato confermato dagli studi più recenti (Szefler Lancet 2008; DeJongste AJRCCM 2009)
      © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 78. L’espettorato indotto per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma
      • La metodica permette di differenziare due diversi fenotipi di asma: eosinofilico e neutrofilico (Douwes, Thorax 2002)
      • L’eosinofilia nell’espettorato può essere utile per:
      • valutare il controllo dell’infiammazione bronchiale nell’asma
      • predire la perdita di controllo dell’asma (Jatakanon, AJRCCM 2000; Belda, CRJ 2006)
      • predire la risposta a breve termine alla terapia con CS inalatori (Pavord, Lancet 1999; Bacci, Chest 2006; Berry, Thorax 2007)
      • La neutrofilia nell’espettorato può essere osservata in particolari condizioni riacutizzazioni asmatiche (specie quelle a rapida insorgenza)
      • asma grave
      • esposizione a endotossine, inquinanti atmosferici, agenti professionali
      © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 79. Monitoraggio della gravità dell’asma mediante segnalazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria
      • Segnalazione dei sintomi
          • Uso di farmaci sintomatici
          • Sintomi notturni
          • Limitazione alle attività
      • Spirometria o, qualora non sia possibile, picco di flusso espiratorio per:
          • Controllo periodico
          • Valutazione della gravità dell’ostruzione
          • Valutazione della risposta al trattamento
      • Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi .
          • Riportare in un diario le misurazioni quotidiane
          • Valuta la gravità e identifica i peggioramenti
          • Può guidare l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma
      • Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi
      © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 80. Un indice semplice di variazione del PEF © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it PEF (L/min) Giorni 7 0 14 PEF pi ú basso alla mattina (570) PEF pi ú alto (670) Mattina PEF Sera PEF PEF minimo alla mattina (migliore % recente): 570/670 = 85% (From Reddel , H.K. et al. 1995) 300 400 500 600 700 800
    • 81. ETEROGENEITA’ E COMORBILITA’ DELL’ASMA © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 82.
      • I fenotipi possono richiedere strategie diagnostiche aggiuntive e suggerire opzioni terapeutiche differenti da quelle raccomandate come “prima scelta” nei vari step di trattamento
      • Differenti fenotipi di asma sono riconoscibili
      • In base alle abitudini di vita
        • Asma e fumo, asma ed obesità
      • In base alle comorbilità
        • Asma e rinite, asma e reflusso-gastroesofageo
      • In base ai fattori scatenanti
        • Asma da sforzo, asma da aspirina
      • In base alla gravità
        • Asma di difficile controllo
      • In base a caratteristiche fisiopatologiche
        • Asma con componente ostruttiva irreversibile, asma dell’anziano
      • In base al tipo di infiammazione bronchiale
        • Asma eosinofilico, neutrofilo, paucigranulocitico
        • L’asma non eosinofilico risponde meno bene ai corticosteroidi
      L’eterogeneità dell’asma © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 83.
      • Molti altri fattori e/o malattie possono essere associati all’asma e contribuire alla sua gravità e/o difficoltà nel raggiungere e mantenere il controllo
        • Rinite, rinosinusite e poliposi nasale
        • Reflusso gastro-esofageo
        • Obesità
        • Fattori psicologici e/o psichiatrici
      • Queste condizioni devono essere diagnosticate ed appropriatamente trattate
      Riconoscimento dei fattori aggravanti Le comorbilità nell’asma © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 84. Le comorbilità nell’asma Boulet, ERJ 2009 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 85. LA VALUTAZIONE DI GRAVIT À E IL CONTROLLO DELL’ASMA © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 86. Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF STEP 4 Grave Persistente STEP 3 Moderato Persistente STEP 2 Lieve Persistente STEP 1 Intermittente Continui Attività fisica limitata Quotidiani Attacchi che limitano L’attività > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno < 1 volta/settimana Frequenti > 1 volta Alla settimana > 2 volte al mese £ 2 volte al mese FEV1 £ 60% predetto Variabilità PEF> 30% FEV1 60 - 80% predetto Variabilità PEF > 30% FEV1 ³ 80% predetto Variabilità PEF 20-30% FEV1 ³ 80% predetto Variabilita PEF < 20% CLASSIFICAZIONE DI GRAVIT À Caratteristiche cliniche in assenza di terapia La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 87.
      • La classificazione di gravità vale per i soggetti non in trattamento regolare, spesso alla prima osservazione
      • In rapporto alla variabilità della storia naturale dell’asma, la gravità della malattia può modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse classi di asma persistente.
      • La gravità dell’asma alla prima osservazione non predice la risposta alla terapia farmacologica
      Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 88. Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento: Asma intermittente
      • L’asma intermittente comprende 2 quadri differenti:
        • Sintomi sporadici per lunghi periodi di tempo
        • Episodi o periodi sintomatici anche rilevanti e prolungati intervallati da lunghi periodi di remissione
      • L’asma intermittente o episodico può essere indotto da vari fattori (esercizio fisico, contatto non continuativo con allergeni, ecc.) ed insorge soprattutto nell’infanzia, e può rimanere tale nel tempo. Frequentemente richiede terapia al bisogno o per brevi periodi.
      • Talora l’intensità degli episodi asmatici, la loro frequenza e prevedibilità può richiedere un trattamento regolare (infezioni virali nel bambino e asma indotto dall’esercizio fisico).
      • Anche in caso di asma lieve sono possibili riacutizzazioni gravi. Il rischio è maggiore in caso di precedenti attacchi acuti con pericolo di vita o di frequente ricorso al pronto soccorso.
      © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 89.
      • Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i
      • Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i
      • Nessuna visita d’emergenza o ricovero per l’asma
      • Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale di ß2-agonisti per il sollievo dei sintomi
      • Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana, compreso l’esercizio fisico
      • Variazione giornaliera del PEF minore del 20%
      • Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile)
      • Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci
      Obiettivi del trattamento © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 90. Il controllo dell’asma
      • L’obiettivo principale del trattamento è ottenere il “controllo” dell’asma
      • Tale indice composito include tutte le principali misure cliniche e funzionali, ed è realisticamente raggiungibile in una alta percentuale di pazienti
      • In generale, il raggiungimento ed il mantenimento del buon controllo porta alla riduzione di rischio di riacutizzazioni
      • La prevenzione delle riacutizzazioni è un obiettivo prioritario, specie nei pazienti più gravi, poiché queste possono condizionare la qualità di vita e il decorso dell’asma
      • La rivalutazione periodica dell’ottenuto controllo permette di adeguare la terapia sia in step-up che in step-down
      © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 91. Il controllo dell’asma e il rischio futuro © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it § La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni $ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata * Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato 1 in qualsiasi settimana $ 1 o più per anno * Nessuna Riacutizzazioni <80% del predetto o del personal best (se noto) Normale Funzione polmonare (PEF o FEV 1 ) § >2/settimana Nessuna (<2/settimana) Necessità di farmaco al bisogno Qualche Nessuno Sintomi notturni / risvegli Qualche Nessuna Limitazione delle attività 3 o più aspetti presenti nell’asma parzialmente controllato >2/settimana Nessuno (<2/settimana) Sintomi giornalieri NON CONTROLLATO PARZIALMENTE CONTROLLATO CONTROLLATO CARATTERISTICHE LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA GINA ‘06 Valutazione del Rischio Futuro (rischio di riacutizzazioni,instabilità, rapido declino funzionalità polmonare, effetti collaterali) Pazienti con una qualsiasi delle seguenti caratteristiche sono a rischio di eventi avversi in futuro: Scarso Controllo clinico, frequenti riacutizzazioni nell’anno passato**, frequenti ricoveri presso l’unità di terapia intensiva a causa dell’asma, basso FEV1, esposizione al fumo di sigaretta, alte dosi di farmaci.
    • 92. Strumenti per il controllo dell’asma
      • Questionari
      • Alcuni esempi di questionari validati per valutare il controllo clinico sono disponibili in vari siti Web: 
      • Test di controllo dell'asma ( ACT ):
        • http//www.asthmacontrol.com
      • Questionario di controllo dell'asma ( ACQ ):
        • http//www.qoltech.co.uk/Asthma 1.htm
      • Questionario di valutazione della terapia dell'asma ( ATAQ ):
        • http://www.ataqinstrument.
      • L’ACT è il più semplice dei questionari testati, con buona correlazione con il giudizio clinico ed i singoli indici che compongono la valutazione del controllo nel breve termine
      • Le prove di funzione respiratoria sono utili per completare la valutazione del controllo, specialmente nei pazienti più gravi, o con scarsa percezione dei sintomi
      © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 93. Tempo necessario per ottenere il controllo dell’asma Woolcock. ERS 2000 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 100 Anni Miglioramento (%) Giorni Settimane Mesi Assenza di sintomi notturni PEF del mattino VEMS Iperreattività Assenza di uso di farmaco al bisogno
    • 94.
      • Relativo al
        • Rischio di future riacutizzazioni
        • Possibile deterioramento clinico e/o funzionale
        • Possibili effetti collaterali dal trattamento
      • Definibile sulla base del controllo recente e negli anni precedenti
        • Numero e gravità di riacutizzazioni
      • Altri potenziali indicatori di elevato rischio futuro
        • Livello di funzione polmonare
        • Livello di compliance
        • Marcatori diretti o indiretti di infiammazione bronchiale (?)
      • Un elevato rischio futuro può suggerire un atteggiamento terapeutico diverso da quello consigliato sulla base del solo livello attuale di controllo
      Il concetto di rischio futuro © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 95. PREVENZIONE E RIDUZIONE DEI FATTORI SENSIBILIZZANTI E SCATENANTI © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 96.
      • La prevenzione primaria e secondaria è di difficile attuazione (complessa nella sua attuazione pratica) e con risultati controversi
        • Diete ipoallergeniche ed alimentazione con latte materno hanno mostrato effetti positivi solo nei primi anni di vita (C)
        • Il crescere con cani e gatti fin dai primi mesi di vita può costituire un fattore protettivo verso l’insorgenza della sensibilizzazione allergica a tali animali, ma quando la sensibilizzazione si è già sviluppata il contatto con cani e gatti costituisce un fattore di rischio per l’aggravamento dell’asma (B)
      Prevenzione dell’asma © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 97.
      • La prevenzione terziaria si attua riducendo l’esposizione ai fattori scatenanti gli episodi asmatici (allergeni, inquinanti ambientali, fumo di tabacco, irritanti in genere)
      • Le misure di prevenzione che riducono la carica allergenica da acari negli ambienti confinati presi singolarmente non hanno tuttavia dimostrato una riduzione dei sintomi e un miglioramento funzionale negli asmatici allergici, soprattutto negli adulti (A)
      • Gli effetti clinici positivi si possono ottenere solo con la combinazione di più misure e con l’educazione dei pazienti (C)
      Prevenzione dell’asma © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 98.
      • Nell’asma professionale, l’allontanamento dall’agente responsabile dell’asma porta in una alta percentuale di casi al miglioramento e talora alla “guarigione” dell’asma, mentre la persistenza dell’esposizione professionale è causa di aggravamento dell’asma (A)
      • Il fumo attivo e passivo è associato
        • maggio rischio di comparsa dell’asma
        • maggior gravità dell’asma
        • minor risposta alla terapia antiasmatica
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    • 99. LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELL’ASMA NELL’ADULTO © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 100.
      • La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende dalla gravità dell’asma al momento della prima osservazione, e dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioni
      • Un approccio progressivo a “step” alla terapia farmacologica è consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente) all’interno dello step prescelto sulla base della gravità
      • L’adeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul raggiungimento del controllo dell’asma, e prevede variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down) o all’interno dello stesso step
      • Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore quantità possibile di farmaci e con gli schemi terapeutici più semplici
      Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 101.
      • La scelta del trattamento nel paziente alla prima osservazione dovrebbe essere guidata da:
      • Gravità dell’asma è suggerito di iniziare con lo step 2 o 3: mentre il controllo a lungo termine può non essere differente iniziando la terapia con step 2 o 3, si può ottenere un più rapido raggiungimento del controllo iniziando con lo step 3
        • Considerazioni relative all’efficacia e agli effetti collaterali
        • Valutazione della aderenza del paziente al piano di trattamento
        • Valutazione e trattamento delle comorbilità e/o fattori aggravanti
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    • 102.
      • La revisione del trattamento nel paziente già in terapia dovrebbe:
        • Essere guidata dal livello di controllo ottenuto
        • Essere condotta cambiando step (sia in step-up che in step-down) o scegliendo opzioni diverse all’interno dello stesso step
        • Rivalutare le comorbilità e/o i fattori aggravanti
        • Considerare l’aderenza del paziente al piano di trattamento e la modalità di assunzione dei farmaci
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    • 103.
      • Livello
      • Controllato
      • Non controllato
      • Parzialmente controllato
      • Riacutizzazione
      • Azione
      • Continua o step-down
      • Step-up
      • Valutare lo step-up in base a considerazioni di “costo-efficacia”
      • Trattare la riacutizzazione e considerare lo step-up
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    • 104. Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto
      • Monitorare per mantenere il controllo
      • Il monitoraggio della malattia è essenziale per mantenere il controllo e stabilire il livello di terapia con la dose di trattamento più bassa, al fine di minimizzare i costi ed aumentare la sicurezza.
      • I pazienti dovrebbero essere rivisti almeno entro 3 mesi dopo la visita iniziale, e più o meno ogni 3-6 mesi successivamente, dipendendo dalla gravità della malattia. Dopo un'esacerbazione, il follow-up dovrebbe essere programmato entro due - quattro settimane.
      • Il monitoraggio è ancora necessario anche dopo che il controllo sia stato raggiunto, poiché l’asma è una malattia variabile;
        • il trattamento deve essere aggiustato periodicamente in risposta alla perdita di controllo come indicato dal peggioramento dei sintomi o dallo sviluppo di una esacerbazione
        • oppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo periodo di controllo
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    • 105.
      • Farmaci per il controllo dell’asma
        • Glucocorticosteroidi inalatori
        • ICS + ß2-agonisti a lunga durata d’azione
        • Antagonisti recettoriali dei leucotrieni
        • In sottogruppi
        • Anti-IgE (omalizumab)
        • Glucocorticosteroidi orali
        • Metilxantine a lento rilascio
        • Cromoni
      • Farmaci per il sollievo dei sintomi
        • ß2-agonisti inalatori a rapida azione
        • Glucocorticosteroidi sistemici
        • Anticolinergici
      Terapia farmacologica © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
        • L’uso dei soli beta2-agonisti long acting in monoterapia e per il sollievo dei sintomi è controindicato, per il rischio di gravi riacutizzazioni *
        • * (FDA annoncement on LABAS, 18 feb 2010)
    • 106. Terapia farmacologica $ confronto basato sui dati di efficacia Fluticasone Propionato Flunisolide Budesonide Beclometasone Dipropionato HFA Beclometasone dipropionato CFC ADULTI $ FARMACO DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA Ciclesonide 80-160 160-320 320-1280 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it >500 – 1000 >2000 >800 – 1600 >400 – 800 >1000 – 2000 Dose Alta >250 – 500 >1000 – 2000 >400 – 800 >200 – 400 >500 – 1000 Dose intermedia 100 – 250 500 – 1000 200 – 400 100 – 200 200 – 500 Dose bassa
    • 107.
      • Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci farmaci per il controllo dell’asma e sono raccomandati per l’asma persistente ad ogni livello di gravità
      • I corticosteroidi inalatori:
        • Riducono la mortalità per asma
        • Prevengono le riacutizzazioni
        • Controllano i sintomi e l’uso addizionale di farmaco d’emergenza
        • Migliorano la funzione polmonare
        • Riducono l’infiammazione bronchiale, anche se non ci sono evidenze che modifichino la storia naturale dell’asma
      Terapia farmacologica © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 108. CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β 2 -agonisti; LR = a lento rilascio * i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1300 U/ml *** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia SMART APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità Programma personalizzato di educazione β 2 -agonisti a rapida azione al bisogno *** Anti-leucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali Anti-leucotrieni Teofilline-LR CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a dose medio-alta Anti-leucotrieni * Cromoni Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Opzione principale Aggiungere in progressione: CSI a alta dose + LABA Aggiungere 1 o più: CSI a media dose + LABA Scegliere uno: CSI a bassa dose + LABA Scegliere uno: CSI a bassa dose β 2 -agonisti a breve azione al bisogno STEP 5 STEP 4 STEP 3 STEP 2 STEP 1 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 109. Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 – agonisti a breve durata d’azione q.o., in uso occasionale © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni Step 1
      • Nessuno
    • 110.
      • Nei pazienti con asma lieve intermittente e con sintomi occasionali, l’infiammazione delle vie aeree (eosinofilia nell’espettorato, ossido nitrico esalato) e l’iperreattività bronchiale sono spesso presenti (A)
      • L’efficacia del trattamento regolare in termini di controllo dei sintomi, prevenzione delle riacutizzazioni e della cronicizzazione della malattia non è stato sufficientemente studiata
      • Nei pazienti a rischio di sporadiche ma gravi riacutizzazioni, un trattamento regolare con corticosteroidi inalatori deve essere considerato (D)
      • Il giudizio di gravità dell’asma in questi pazienti deve essere periodicamente riconsiderato con metodi oggettivi
      • Ci sono prove dell’efficacia di cicli di terapia con CSI a basse dosi o di combinazione CSI+ β 2 -agonisti come terapia intermittente nei periodi di comparsa dei sintomi (B)
      STEP 1: Adulti © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 111. Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2: Adulti Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 2 Scegliere uno:
      • Glucocorticosteroidi
      • inalatori (< 500 μg
      • BDP o equivalenti),
      • anche in singola
      • dose giornaliera
      • Antileucotrieni
      • Cromoni
    • 112.
      • Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani e funzione polmonare nella norma, le basse dosi di corticosteroidi inalatori sono più efficaci delle altre opzioni terapeutiche (A)
      • La somministrazione precoce (12 mesi dall’esordio) di ICS nell’asma lieve determina nei dieci anni successivi una minore infiammazione delle vie aeree, minore durata di ospedalizzazione, minori costi i e minor uso dei farmaci (Haahtela JACI 2009)
      • Esiste tuttavia una eterogeneità di risposta al trattamento con i diversi farmaci antiasmatici, anche in relazione a polimorfismi genetici, da valutare in ogni singolo caso con metodi oggettivi (B); in tal caso, le altre opzioni terapeutiche possono essere considerate in alternativa all’opzione principale
      • Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino, asma di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma e rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (A)
      STEP 2: Adulti © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 113. Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 – agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia regolarmente che al bisogno, nell’ambito della strategia SMART © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 3 Scegliere uno:
      • Glucocorticosteroidi
      • inalatori (200 – 500 μg
      • BDP o equivalenti)
      • più β 2 - agonisti inalatori
      • a lunga durata d’azione
      • Glucocorticosteroidi inalatori
      • (200– 500 μg BDP o equivalenti)
      • più antileucotrieni , o
      • Glucocorticosteroidi inalatori a dosi medio-alte ( > 1000 μg BDP o equivalenti)
    • 114.
      • La combinazione tra corticosteroidi inalatori a dosi medio-basse + un beta2-agonista a lunga durata d’azione si è dimostrata più efficace rispetto alle altre opzioni su vari indicatori di controllo dell’asma (sintomi, funzione polmonare, riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere il controllo dell’asma (A)
      • Le combinazioni precostituite disponibili sono: FP/Salm, Bud/Form, BDP/Form in formulazione HFA-extrafine
        • FP/Salm e Bud/Form sono ugualmente efficaci su vari indici di controllo dell’asma, quando usate a dosi equivalenti di CSI (Lasserson, Cochrane DSR 2008)
        • BDP/Form HFA-extrafine è stata valutata in due studi a 3 mesi, mostrando simile efficacia rispetto alle altre combinazioni relativamente a indicatori clinici e funzionali (Papi, 2007) e migliore efficacia rispetto ai due componenti separati (Huchon, 2009)
      Step 3: Adulti © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 115.
      • E’ stato dimostrato che la combinazione fissa budesonide + formoterolo è efficace come terapia di fondo e può essere aggiunta come uso al bisogno (strategia SMART)
      • Questo approccio ha determinato una riduzione delle riacutizzazioni di asma, con un miglioramento del controllo sia negli adulti che negli adolescenti, con dosi medie di trattamento relativamente basse (A).
      • La strategia SMART si è dimostrata efficace in soggetti con asma di diversa gravità (da moderato a grave) (Rabe, Lancet 2006; Bousquet, Resp Med 2007) e non ha dimostrato una perdita di controllo nel tempo dell’infiammazione bronchiale (Selroos, ERJ 2008)
      • La combinazione salmeterolo + fluticasone può essere utilizzata solo come terapia di fondo e non come uso al bisogno
      Step 3: Adulti © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 116.
      • L’aggiunta di antileucotrieni a basse dosi di corticosteroidi inalatori è efficace quanto dosi più alte di corticosteroidi inalatori, e più efficace di queste ultime nei soggetti con asma e concomitante rinite allergica (A)
      • La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni è efficace quanto la combinazione CSI a basse dosi + LABA relativamente al controllo delle riacutizzazioni (B)
      • La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni può rappresentare una valida opzione terapeutica specialmente nei pazienti con funzione polmonare nella norma e/o rinite allergica
      Step 3: Adulti © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 117. Farmaci antiasmatici raccomandati Step 4: Adulti Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia regolarmente che al bisogno, nell’ambito della strategia SMART © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Farmaci quotidiani per il controllo Aggiungere (in ordine di efficacia globale) Step 4 Aggiungere una o più:
      • Glucocorticosteroidi
      • inalatori (500 – 1000 μg
      • BDP o equivalenti)
      • più β 2 - agonisti inalatori
      • a lunga durata d’azione
      • Antileucotrieni , o
      • Teofillina a lento rilascio ,
    • 118.
      • La combinazione con una dose più alta di CSI ha una efficacia maggiore rispetto alla combinazione con una dose più bassa di CSI (A)
      • L’aggiunta di antileucotrienico alla combinazione con dosi medio-alte di CSI può migliorare il controllo, specialmente nei pazienti con concomitante rinite (B), e può migliorare la qualità della vita (Virchow JC Respir Med 2009)
      • L’aggiunta di un altro farmaco (antileucotrienico o teofillina) può permettere di migliorare il controllo senza dover ricorrere a dosi alte di CSI e senza complicare eccessivamente lo schema terapeutico
      Step 4: Adulti © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 119. Farmaci antiasmatici raccomandati Step 5: Adulti Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni Step 5 Aggiungere in progressione :
      • Glucocorticosteroidi inalatori
      • ( > 1000 μg BDP o equivalenti)
      • più β 2 -agonisti a lunga durata d’azione
      • più uno o più dei seguenti, se necessario:
      • - Antileucotrieni
      • - Anti IgE (omalizumab)
      • - Teofillina a lento rilascio
      • - Glucocorticosteroidi orali (solo dopo
      • aver ottimizzato tutto il resto)
      • Valutare possibili fattori
      • aggravanti o che
      • possono rendere la
      • malattia non controllata
      • (aderenza al trattamento,
      • fattori psico-sociali,
      • esposizione ad allergeni,
      • RGE, rino-sinusite,
      • sensibilità ad ASA, etc)
    • 120.
      • Nell’asma grave (asma di difficile controllo) è necessario utilizzare tutte le opzioni terapeutiche, aggiungendo alle alte dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione, gli altri farmaci, in maniera progressiva e in ordine di relativa maggiore efficacia
      • I corticosteroidi sistemici dovrebbero essere inseriti per ultimi, e possibilmente limitati a brevi periodi
      • È essenziale valutare la aderenza del paziente al trattamento, individuare e trattare appropriatamente eventuali comorbilità responsabili di scarso controllo
      • L’obiettivo è il miglior controllo possibile
      Step 5: Adulti © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 121.
      • Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) possono essere usati in questi pazienti non sufficientemente controllati con alte dosi di glucocorticoidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione, per ridurre il numero delle riacutizzazioni, migliorare la qualità di vita e ridurre i costi socio-economici legati alla malattia (A)
      • Le indicazioni da GU includono i soggetti in cui la terapia (CSI ad alta dose e LABA) non riesce a tenere sotto controllo l’asma, con asma allergico da allergeni perenni, e con un livello di IgE (30-1300 U/L) e un peso corporeo che permetta di usare il farmaco secondo tabelle prestabilite
      • L’efficacia del trattamento dovrebbe essere verificata dopo16 settimane, per decidere sul prolungamento della terapia
      Step 5: Adulti © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 122. Nuovi farmaci anti-asmatici Asma grave persistente: il golimumab (anti-TNFalfa) Nei pazienti con asma grave persistente, il trattamento con l’anticorpo monoclonale, golimumab, NON è indicato in quanto è associato ad un aumentato rischio di comparsa di tumore Wenzel SE et al. AJRCCM 2009; 179:549-58 Asma grave persistente: il mepolizumab (anti-IL5) Nei pazienti con asma grave persistente con un’infiammazione eosinofila e frequenti riacutizzazioni, due studi suggeriscono che il trattamento con l’anticorpo monoclonale anti-interleuchina-5 (IL5), mepolizumab, riduce il numero di riacutizzazioni e permette di ridurre l’uso dello steroide sistemico Haldar P. et al. NEJM 2009;360:973-84 Nair P. et al. NEJM 2009;360:985-93 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 123.
      • Asma grave persistente: la termoplastica bronchiale
      • Nei pazienti con asma grave persistente, la termoplastica bronchiale si è dimostrata efficace nel ridurre le riacutizzazioni e migliorare la qualità della vita.
      • La termoplastica potrebbe diventare una nuova opzione terapeutica per i pazienti non controllati dal trattamento con alte dosi di steroidi inalatori e broncodilatatori a lunga durata d’azione
      Nuovi farmaci anti-asmatici Castro M et al. Am J Respir Crit Care Med 2010. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 124.
      • L’assenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità
      • Nei pazienti con asma lieve persistente e moderato, la terapia con corticosteroidi inalatori, da soli o in associazione con i LABA, può essere incrementata (almeno di 4 volte per i CSI) per brevi periodi sulla base dei sintomi e della funzione respiratoria, ottenendo una riduzione delle riacutizzazioni gravi e permettendo di mantenere bassa la dose di corticosteroidi inalatori per la terapia di base (A), anche se l’effetto sul controllo dell’asma non è stato dimostrato
      Step-up © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 125. Step-down
      • L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (almeno 3-6 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità (D)
      • La riduzione della terapia nei pazienti in trattamento con la combinazione CSI inalatori + LABA dovrebbe essere effettuata riducendo la dose di CSI e mantenendo il LABA, fino a basse dosi di CSI (< 500 mcg al giorno di BDP o equivalenti)
      • Quando il controllo è mantenuto per 3-6 mesi con una combinazione CSI+LABA a dosi medio-basse, è possibile sospendere il LABA e passare alla monoterapia con CSI (B), rivalutando il mantenimento del controllo
      • La terapia regolare può essere interrotta se l’asma rimane controllato con la dose più bassa dei farmaci di fondo e non compaiono sintomi di asma per almeno un anno (D)
      © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 126.
      • La strategia terapeutica che consiste nel trattamento regolare con dosi costanti di farmaci di fondo ed uso aggiuntivo di SABA per il sollievo dei sintomi, è quella che ha ottenuto le maggiori dimostrazioni di efficacia su tutti gli outcomes della malattia (clinici, funzionali, e biologici) (A)
      • La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia come terapia di mantenimento che al bisogno (strategia SMART). Questa strategia si è dimostrata efficace nel ridurre il numero delle riacutizzazioni e nel mantenere un buon controllo dell’asma, con dosi relativamente basse di farmaci (A)
      • Pochi studi hanno valutato l’efficacia della terapia intermittente o al bisogno, che tuttavia potrebbe essere utile in pazienti con asma lieve, anche in fase di step-down (Boushey, 2005; Papi, 2007; Turpeinen, 2007)
      • La scelta della strategia deve dipendere da considerazioni relative alle caratteristiche della malattia e del paziente
      Strategie terapeutiche © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 127. Terapie alternative
      • Molte terapia alternative non tradizionali sono proposte per la cura dell’asma:
        • Agopuntura
        • Omeopatia
        • Fitoterapia
        • Tecniche fisiche (chiropratica, tecniche respiratorie, yoga, etc)
        • Sistemi medici (cinese, giapponese, indiano, etc)
        • Tecniche dietetiche
        • Altre tecniche (ipnosi, speleoterapia, etc)
      • Nessuna di queste ha dimostrato efficacia, secondo i criteri della Medicina basata sulle Prove di Efficacia
      • In ogni caso, si raccomanda di non sospendere la terapia farmacologica tradizionale se si intraprende una terapia alternativa
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    • 128. IMMUNOTERAPIA SPECIFICA © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 129.
      • L’ITS riduce l’infiammazione allergene-specifica dell’organo bersaglio. L’entità di tale effetto è in rapporto alla dose di allergene somministrata ed alla dose di allergene a cui il paziente è esposto.
      • L’effetto clinico dell’ITS è duplice:
        • riduzione l’impatto clinico (es.attenuazione dei sintomi e del consumo dei farmaci) sia nel corso del trattamento sia per alcuni anni dopo la sua sospensione
        • interferenza sulla storia naturale dell’allergopatia respiratoria riducendo nei pazienti rinitici il rischio di evoluzione ad asma.
      • L’efficacia sui sintomi e sul consumo dei farmaci dell’asma è stata confermata anche da studi di metanalisi. Le prove di efficacia più consistenti sono per l’ITS sottocutanea utilizzata per singoli allergeni (in particolare acari, pollini e derivati allergizzanti di animali). Non è ancora disponibile un indicatore predittivo di efficacia dell’ITS.
      • L’ITS e il trattamento farmacologico non sono mutuamente esclusivi.
      Immunoterapia specifica: punti chiave © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 130. Indicazioni all’immunoterapia specifica nell’asma L’ITS può essere indicata nei pazienti con asma allergico da lieve a moderato, specie se associato a rinite, in cui sia evidente una relazione tra sintomatologia ed esposizione all’allergene, verso cui è presente sensibilizzazione. L’ITS non trova indicazione dell’asma severa persistente, in cui il ruolo dell’allergene appaia marginale e lo scarso controllo dei sintomi può favorire l’insorgenza di effetti indesiderati. L’ITS deve essere somministrata solo da medici esperti, in grado di riconoscere e trattare adeguatamente eventuali reazioni sistemiche, anche gravi. Vari studi clinici indicano che gli effetti dell’immunoterapia iniettiva (SCIT) possono essere ottenuti con la via di somministrazione sublinguale (SLIT) ma l’entità dell’effetto clinico nell’asma bronchiale e la capacità di indurre modificazioni nella storia naturale della allergopatia respiratoria sono, al momento, meno consistenti © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 131. LE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 132. Definizione di riacutizzazione
      • Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato, spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e dell’ostruzione bronchiale, che compaiono nello spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a settimane, e che in genere richiedono un cambiamento della attuale terapia
      • Le riacutizzazioni gravi sono definite dal ricorso all’ospedalizzazione e/o a steroidi sistemici
      • Le riacutizzazioni lievi-moderate non richiedono ospedalizzazione e/o steroidi sistemici, ma hanno una durata di almeno due giorni
      • Le riacutizzazioni dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso controllo dell’asma
      © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 133.
      • Le riacutizzazioni asmatiche possono comparire in pazienti con qualsiasi livello di gravità dell’asma
      • In generale, le riacutizzazioni sono più frequenti nei soggetti con asma più grave, e in particolare
        • Nel sesso femminile
        • Nei pazienti con ostruzione non completamente reversibile
        • Nei soggetti con rino-sinusite cronica
        • Nei pazienti con intolleranza ai FANS
        • Nei pazienti con disturbi psichici
      Fenotipo asmatico e riacutizzazioni © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 134.
      • Infezioni delle vie respiratorie
        • Virus (rinovirus,virus respiratorio sinciziale, metapneumovirus)
        • Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.)
      • Allergeni
      • Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..)
      • ed esterni (urbani, industriali, ecc..)
      • Esercizio fisico
      • Fattori meteorologici
      • Farmaci
      • Alimenti
      • Variazioni ormonali
      • Stress psico-fisico
      Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 135.
      • Le infezioni virali sono causa frequente di riacutizzazioni asmatiche
      • I soggetti asmatici sono più suscettibili all’infezione da rinovirus
      • È dimostrato un sinergismo tra infezioni virali ed esposizione ad allergeni nell’indurre le riacutizzazioni e nel determinare la gravità delle riacutizzazioni
      Riacutizzazioni asmatiche e virus respiratori © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 136.
      • Sono un fattore prognostico indipendente per successive riacutizzazioni, specie se gravi
      • Di tutti i markers di controllo dell’asma, solo le riacutizzazioni gravi sono correlate con il grado di reattività bronchiale
      • Sono associate ad un più rapido declino della funzione polmonare
      • Rappresentano una alta quota dei costi diretti legati all’asma
      • Hanno un impatto rilevante sulla qualità della vita
      Importanza delle riacutizzazioni asmatiche nella storia naturale dell’asma © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 137.
      • A rischio di morte
      • PEF < 33%
      • SpO 2 < 92%
      • Torace silente
      • Cianosi
      • Bradicardia/aritmie
      • Ipotensione
      • Sensorio obnubilato
      • Sfinimento
      • Grave
      • PEF 33 - 50%
      • FR ≥ 25 apm
      • FC ≥ 110 bpm
      • Incapacità a completare una
      • frase nell’arco di un respiro
      Livelli di severità delle riacutizzazioni asmatiche
      • Lieve-Moderata
      • Peggioramento dei sintomi
      • PEF 50 - 75%
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    • 138.
      • Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere
      • trattate con successo ambulatoriamente. I cardini
      • del trattamento sono:
      • Broncodilatatori a rapida azione per MDI (salbutamolo 100 mcg, da 2 a 4 puff ogni 3-4 ore); in alternativa, per nebulizzazione, associati ad anticolinergici a rapida azione
      • Corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5 giorni. Dal punto di vista dell’efficacia, non vi è necessità di riduzione graduale della dose.
      • Devono considerare l’opportunità di una rivalutazione del controllo e quindi di una variazione della terapia di base
      Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 139. Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate
      • Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato che l’uso dei CSI ad alte dosi ripetute (fino a 4 mg di budesonide) riduce significativamente i tempi di recupero, la necessità di ricovero e migliora la funzione respiratoria, rispetto al trattamento con steroidi per os.
      • L’uso dei CSI ad alta dose può essere una valida alternativa all’uso di CS per via generale nelle riacutizzazioni lievi-moderate (A)
      © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 140. Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF Asma severo o a rischio di morte Trattamento iniziale  2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore) Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi Risposta incompleta o scarsa Risposta buona Terapia domiciliare (controllo a breve) Invio in Ospedale
    • 141.
      • Le riacutizzazioni asmatiche gravi sono eventi potenzialmente fatali
      • L’assistenza deve essere immediata ed il trattamento deve essere somministrato preferenzialmente in Ospedale o in Pronto Soccorso contiguo ad un ospedale, per motivi di sicurezza
      • Riacutizzazioni gravi possono comparire anche in soggetti con una storia precedente di asma lieve, anche se sono più probabili in soggetti con asma moderato-grave
      • E’ essenziale una attenta valutazione della gravità della singola riacutizzazione e uno stretto monitoraggio, specie nelle prime ore
      Il trattamento delle riacutizzazioni gravi © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 142.
      • Somministrazione ripetuta di ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione con dosaggio in relazione alla gravità, eventualmente associati ad anticolinergici a rapida azione
      • Nei casi più gravi, terapia con corticosteroidi per via sistemica ed ossigenoterapia (SpO2 < 92%)
      • La somministrazione endovenosa di salbutamolo e/o di teofillina non è raccomandata, in quanto non ha effetti migliori dei ß2-agonisti inalatori
      • Nei casi gravi, può essere utile aggiungere solfato di magnesio per via venosa
      • Necessario frequente monitoraggio, con valutazione della funzione respiratoria e della saturazione arteriosa e/o dell’emogasanalisi
      Il trattamento delle riacutizzazioni gravi © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 143. Il trattamento delle riacutizzazioni gravi © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Ricovero in Pneumologia UTIR o Unità di Terapia Intensiva 2 Se stabile, dimissione con consiglio di controllo specialistico entro 20gg Trattamento iniziale Broncodilatatori ; cortisonici sistemici, O se necessario Risposta incompleta/cattiva Consulenza specialistica pneumologica Buona risposta Dimissione Cattiva risposta Ricovero Valutazione funzionale Buona risposta per almeno 1 ora Osservazione Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS Insufficienza respiratoria
    • 144.
      • La prevenzione delle riacutizzazioni deve prevedere una strategia di intervento articolata in più punti:
      • Terapia di mantenimento mirata al mantenimento del controllo
      • Step-up tempestivo della “perdita di controllo”
      • Terapia al bisogno con la combinazione budesonide/formoterolo dei pazienti già in terapia combinata (strategia SMART)
      • Omalizumab nei casi che ne prevedono l’indicazione
      • Terapia di mantenimento “aggiustata” sugli indicatori di infiammazione bronchiale
      • Programma educazionale personalizzato
      • Vaccinazione anti-influenzale
      • Identificazione dei pazienti maggiormente a rischio di riacutizzazioni
      • Calo ponderale in caso di obesità
      • Follow-up in ambito specialistico per le riacutizzazioni gravi
      La prevenzione delle riacutizzazioni © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 145.
      • Pregresso episodio a rischio di morte
      • Ricovero ospedaliero o visita in PS nell’anno precedente
      • Terapia con tre o più farmaci antiasmatici
      • Utilizzo eccessivo di ß2 agonisti
      • Difficoltà a mantenere il controllo dell’asma
      • Scarsa aderenza alla terapia
      • Patologie psichiatriche
      • Abuso di alcoolici o droghe
      • Obesità
      • Gravi problematiche sociali o familiari
      Pazienti a rischio di gravi riacutizzazioni asmatiche © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 146.
      • Programma educazionale personalizzato
      • Piano di cura scritto
      • Calo ponderale in caso di obesità
      • Invio dallo specialistico per i pazienti con riacutizzazioni gravi o con fattori di rischio per riacutizzazioni gravi
      Follow-up delle riacutizzazioni © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 147. ASMA IN PEDIATRIA © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 148. Fenotipi epidemiologici di wheezing in età pediatrica e relativa prevalenza Martinez: Pediatrics 2002;109:362 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it <3 anni 3-6 anni >6 anni Prevalenza di wheezing Wheezer precoci transienti Wheezer non-atopici Wheezer / asma IgE-associati Et á ( anni )
    • 149. WHEEZING IN ETA’ PRESCOLARE Fenotipi basati sul pattern dei sintomi Bambini con wheezing intermittente, asintomatici fra gli episodi Fattori scatenanti: virus Wheezing presente anche nei periodi intercritici Fattori scatenanti: virus, fumo, allergeni, sforzo fisico Wheezing episodico virale Wheezing da fattori multipli Possibile passaggio da un fenotipo all’altro Brand Eur Resp J 2008 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 150. Fattori di rischio per asma in bambini di età prescolare più oppure > 3 episodi di wheezing nell’ultimo anno
      • 1 criterio maggiore
      • un genitore con asma
      • dermatite atopica
      • sensibiliz. aeroallergeni
      • 2 criteri minori
      • sensibiliz. alimenti
      • wheezing al di fuori di episodi infettivi
      • eosinofilia (>4%)
      Guilbert JACI 2004; 114:1282 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 151.
      • Il rimodellamento delle vie aeree:
      • è presente nei bambini asmatici già dall’età di 3-4 anni
      • non è stato evidenziato in bambini di età inferiore a 2 anni con broncostruzione reversibile
      Il rimodellamento in età pediatrica © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 152.
      • Asma vs. wheezing transitorio
      • Anomalie strutturali (tracheo-broncomalacia, compressioni esterne, etc. )
      • Infezioni persistenti
      • Reflusso gastroesofageo
      • Fibrosi cistica
      • Prematurità, Displasia broncopolmonare
      • TBC
      • Discinesia ciliare primaria
      • Cardiopatie congenite
      • Corpo estraneo
      • Bronchiectasie
      Diagnosi differenziale nei bambini con Wheezing ricorrente nei primi anni di vita © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 153.
      • Spirometria (possibile anche in bambini di 3-5 anni); in alternativa RINT
      • Test di reversibilità (incremento FEV1 ≥ 12% rispetto al basale); da considerare anche in soggetti con FEV1 nella norma
      • Il test da sforzo è facilmente applicabile in età pediatrica (più specifico ma meno sensibile rispetto al test con metacolina)
      Diagnosi di asma nel bambino: prove di funzionalità respiratoria © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 154. Dose (mcg) giornaliera comparativa degli steroidi inalati in età pediatrica* > 320 > 160 - 320 80 - 160 Ciclesonide** > 1250 > 750 - 1250 500 - 750 Flunisolide > 400 > 200 - 400 100 - 200 Fluticasone > 400 > 200 - 400 100 - 200 Mometasone > 400 > 200 - 400 100 - 200 Budesonide > 400 > 200 - 400 100 - 200 Beclometasone Dose alta Dose media Dose bassa Farmaco
      • I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazione disponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto e del propellente utilizzato negli MDI.
      • ** Autorizzato dall’età di 12 anni
      © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 155. © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it controllato parzialmente controllato non controllato riacutizzazione LIVELLO DI CONTROLLO trovare e mantenere il più basso step di controllo considerare lo step raggiunto per ottenere il controllo mantenere lo step fino al controllo trattare come riacutizzazione TRATTAMENTO D’AZIONE STEP DI TRATTAMENTO RIDUZIONE AUMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 RIDUZIONE AUMENTO
    • 156. Bambini >12 anni RIDUZIONE AUMENTO STEP DI TRATTAMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Scegliere uno Scegliere uno Bassa dose di CSI* più ß2-agonisti a lunga azione Media o alta dose di CSI *glucocorticosteroidi inalatori © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Educazione all’asma Controllo ambientale Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Aggiungere uno o più Aggiungere uno o entrambi Bassa dose di CSI* Media o alta dose di CSI più ß2-agonisti a lunga azione Glucocordicosteriodi orali Antileucotrienico Antileucotrienico Trattamento con anti Ig-E Bassa dose di CSI più antileucotrienico Rilascio sostenuto di teofillina Bassa dose di CSI più rilascio sostenuto di teofillina Opzioni di controllo
    • 157. Bambini <12 anni RIDUZIONE AUMENTO STEP DI TRATTAMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 *glucocorticosteroidi inalatori ** nei bambini 6-12 anni Media o alta dose di CSI Scegliere uno Scegliere uno © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Bassa dose di CSI+LABA° ° Autorizzzaione LABA: salmeterolo > 4 anni; Formeterolo > 6 anni Educazione all’asma Controllo ambientale Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Aggiungere uno o più Aggiungere uno o entrambi Bassa dose di CSI* Media o alta dose di CSI più ß2-agonisti a lunga azione Glucocordicosteriodi orali antileucotrienico antileucotrienico Trattamento con anti Ig-E ** Bassa dose di ICS più antileucotrienico Rilascio sostenuto di teofillina Bassa dose di ICS più rilascio sostenuto di teofillina Opzioni di controllo
    • 158. Scelta del dispositivo per inalazione nel bambino * MDI: aerosol in bombolette pressurizzate - Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori - Verificare la tecnica di inalazione con regolarità © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Età Dispositivo da preferire Dispositivo alternativo < 4 anni MDI* con camera di espansione e maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio 4 - 6 anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio > 6 anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o erogatore di polvere Nebulizzatore con boccaglio
    • 159.
      • La maggior parte degli episodi di wheezing in età prescolare è di origine
      • virale e non evolve in asma.
      • Per la prevenzione delle riacutizzazioni in questi bambini:
      • non consigliato uso continuativo degli ICS
      • possibile impiego del montelukast su base individuale
      • Per il trattamento delle riacutizzazioni
      • confermato l’utilizzo dei beta2-agonisti per via inalatoria
      • non è raccomandato l’uso dello steroide orale. Tale trattamento va considerato in ospedale per pazienti gravi.
      Wheezing virus-indotto in età prescolare © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 160.
      • Ci sono recenti evidenze che:
      • l’uso della combinazione Formoterolo/Budesonide in occasione di riacutizzazioni, in aggiunta al trattamento regolare, comporta significativi benefici in bambini con asma di grado moderato
      • l’uso intermittente del montelukast ai primi segni di una riacutizzazione asmatica o di una infezione delle vie aeree superiori comporta un risparmio della utilizzazione di risorse sanitarie
      Altre strategie per la terapia dell’asma nel bambino © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 161. EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 162.
      • Alcuni interventi di educazione del paziente si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti (A)
      • La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti
      • L’obiettivo è l’autogestione guidata - dare al paziente la capacità di tenere sotto controllo la propria asma
      • Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, con l’uso di strumenti cartacei, video, informatici e pratici
      • Gli interventi comprendono informazioni generali utili per tutti I pazienti con asma ed interventi più approfonditi e personalizzati a seconda delle caratteristiche della patologia e del singolo paziente
      Educazione del paziente © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 163.
      • Informazioni sulla natura della malattia
      • Informazioni sulle possibilità di prevenzione e sui fattori di rischio di aggravamento
      • Informazioni sulle opzioni terapeutiche
      • Informazioni sui farmaci (fondamentali le corrette modalità di utilizzo degli inalatori ed i possibili effetti collaterali di tutti i farmaci)
      • Informazioni sulla prognosi ed il possibile decorso della malattia
      © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Riferimento slide n. 10,11, 96-98,105, 169 Educazione del paziente: informazioni rilevanti
    • 164.
      • Informazioni su condizioni ed eventi particolari (interventi chirurgici, gravidanza, menopausa, comorbilità, obesità, tabagismo) e sui fattori di rischio ambientali (inquinanti, irritanti, allergeni, condizioni climatiche)
      • Riconoscimento dei sintomi
      • Monitoraggio con PEF e sue registrazioni (utilizzo diario giornaliero)
      • Gestione dell’attacco d’asma
      • Come e quando richiedere l’intervento medico
      • Piano di gestione scritto il più semplice e chiaro possibile
      • Visite mediche periodiche programmate e verifica delle modalità di assunzione delle terapie
      Educazione del paziente: informazioni rilevanti Riferimento slide n. 36-47,64,79-80,139-144 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 165. Fattori di rischio per non aderenza alla terapia farmacologica e comportamentale
      • Difficoltà nell’utilizzo del dispositivo inalatorio
      • Regime terapeutico complicato
      • Effetti collaterali
      • Diffidenza/paura dei farmaci
      • Rifiuto della malattia
      • Sfiducia nella Medicina “Tradizionale”
      • Non comprensione delle informazioni fornite
      • Mancanza di adeguate informazioni, spiegazioni, dimostrazioni pratiche
      • Impossibilità e/o difficoltà a sottrarsi ai fattori di rischio ambientali (lavoro, scuola, domicilio) e comportamentali (tabagismo)
      © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Legati ai farmaci Non legati ai farmaci Riferimento slide n. 126-127, 169-170
    • 166.
      • Gestione dell’asma in gravidanza
        • Maggior rischio nella interruzione della terapia che nel mantenimento delle dosi minime efficaci di farmaci (sia per ciò che riguarda i farmaci sia per l’ITS se quest’ultima non ha dato problemi)
      • Effetti del fumo di tabacco nell’asma
        • Il fumo determina una maggiore gravità dell’asma e una minore risposta alla terapia farmacologica
        • L’esposizione al fumo durante la gravidanza espone il nascituro a maggior rischio di wheezing, allergia ed asma
      • Obesità ed asma
        • Un elevato BMI si associa a maggiore gravità dell’asma e a un maggior rischio di gravi riacutizzazioni
      Educazione del paziente : “nuovi” argomenti importanti © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Riferimento slide n. 41-44,182
    • 167.
      • Gestione dell’asma dopo una riacutizzazione grave
        • Si conferma scarsa compliance alla terapia regolare, particolarmente nei pazienti “a rischio”
        • Necessità di educazione al momento delle dimissioni o della visita di controllo
      • Possibilità di utilizzare come educatori anche personale non sanitario, purchè addestrato, in particolare nei confronti dei bambini/adolescenti in età scolare
        • Vantaggi: persone conosciute nella comunità e riduzione dei costi
      Educazione del paziente : “nuovi” argomenti importanti Riferimento slide n. 133,168 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 168.
      • Favorire il supporto psicologico
      • Favorire l’attività sportiva (in condizioni ambientali non sfavorevoli) specie nei bambini e nei giovani
      • Favorire l’attività fisica giornaliera (in condizioni ambientali non sfavorevoli)
      • Favorire la riabilitazione respiratoria (ove necessario)
      SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE non farmacologiche © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 169.
      • Fattori da considerare nella scelta dell’inalatore
      • Quadro clinico e caratteristiche del paziente
      • La capacità del paziente di utilizzare correttamente l’inalatore
      • L’esperienza e la capacità del paziente di utilizzare un particolare inalatore
      • La disponibilità della combinazione farmaco/device
      • Il tempo necessario per istruire adeguatamente il paziente e per monitorarne l’uso appropriato
      • La possibilità di utilizzare un unico tipo di device
      • Il costo della terapia
      SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE Scelta dell’inalatore © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Melani et al, AAAI 2004
    • 170.
      • In pazienti ospedalizzati o in pronto soccorso, i β 2-agonisti a breve durata d’azione
        • Sono raccomandati tramite nebulizzatori e inalatori pressurizzati (MDIs) con distanziatore (A) e le due modalità di somministrazione si sono dimostrate equivalenti
        • Non sono consigliabili tramite inalatori di polvere secca (DPIs), MDIs senza distanziatori e MDIs attivati dal respiro
        • Possono essere utilizzati per nebulizzazione continua o con frequenti nebulizzazioni intermittenti
      • Negli asmatici in fase stabile, MDIs (con o senza distanziatore) e DPIs sono equivalenti sia per i β 2-agonisti a breve durata d’azione sia per i CSI
      SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE Scelta dell’inalatore © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Riferimento diapo n. 141-143
    • 171. ASMA GRAVE DI DIFFICILE CONTROLLO © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 172.
      • E’ presente in circa 5-10% degli asmatici
      • Alcuni soggetti alla prima valutazione, in assenza di terapia, hanno caratteristiche di asma grave (secondo la classificazione di gravità), ma possono raggiungere il CONTROLLO dell’asma con la terapia anti-asmatica.
      • Alcuni asmatici, pur in terapia combinata massimale anti-asmatica, non riescono a raggiungere il controllo della malattia e vengono considerati come affetti da ASMA GRAVE DI DIFFICILE CONTROLLO.
      • Devono essere escluse le diagnosi alternative all’asma, riconosciuti e curati i possibili fattori di aggravamento della malattia, e valutata la aderenza alla terapia
      Asma Grave Inquadramento generale © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 173.
      • Criteri maggiori (uno o entrambi)
        • trattamento con corticosteroidi sistemici per ≥50% dell’anno
        • trattamento con alte dosi di corticosteroidi per via inalatoria
      • Criteri minori (almeno due)
        • assunzione di broncodilatatore a lunga durata d’azione in aggiunta ai corticosteroidi inalatori
        • sintomi che richiedono l’assunzione di broncodilatatori a breve durata d’azione quasi tutti i giorni
        • broncoostruzione persistente (FEV1<80%pred; variabilità del PEF >20%)
        • accessi in pronto soccorso per asma (almeno un episodio/anno)
        • pregresso episodio di asma quasi fatale
        • assunzione di corticosteroidi sistemici per almeno 3 cicli all’anno
        • rapido peggioramento dopo riduzione  25% della terapia corticosteroidea inalatoria o sistemica
      Asma Grave di Difficile Controllo Definizione ATS 2000 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Wenzel SE et al. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2341-51
    • 174.
      • Gli studi mostrano almeno 3 tipi infiammatori: neutrofilici, eosinofilici e pauci-granulocitici
      • In un sottogruppo, è stata dimostrata nelle vie aeree una predominanza di neutrofili rispetto ad altri tipi cellulari (eosinofili, linfociti T, mastociti), e un profilo citochinico con aumentata espressione di IL-8 e IFN- γ e ridotta espressione di IL-4
      • Nell’asma grave è stato dimostrato un chiaro incremento della massa di muscolo liscio e della membrana basale reticolare a differenza dell’asma moderato e della BPCO
      Asma Grave di Difficile Controllo Anatomia Patologica © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 175.
      • La definizione individua uno spettro di quadri clinici diversi per gravità e caratteristiche
      • “ brittle”asma: insorgenza improvvisa, in pieno benessere, di broncospasmo senza evidenti fattori scatenanti; PEF variabile/caotico
      • asma quasi-fatale: pregresso episodio di rischio di morte, ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva
      • asma steroido-dipendente: necessità di glucocorticoidi sistemici per mantenere il controllo della malattia
      • asma steroido-resistente
      • asma con ostruzione persistente: funzione non normalizzata nonostante una terapia ottimale
      Asma Grave di difficile controllo Presentazioni cliniche © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 176. Algoritmo per l’inquadramento dell’Asma di Difficile controllo Holgate ST, Polosa R. , Lancet. 2006 © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 177.
      • Questa definizione si applica a quei pazienti in cui, durante un monitoraggio di almeno 6 mesi:
      • tutte le patologie che entrano in diagnosi differenziale con l’asma bronchiale siano state escluse
      • i fattori che riacutizzano la malattia siano stati trattati
      • la compliance/aderenza alla terapia sia ottimale
      Asma Grave di difficile controllo Diagnosi © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Wenzel SE et al. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2341-51
    • 178.
      • Patologie che entrano in diagnosi differenziale
      • BPCO
      • Fibrosi Cistica
      • Disfunzione delle corde vocali
      • Sindrome delle apnee nel sonno (può esservi associazione)
      • Sindrome di Churg-Strauss (può esservi associazione)
      • Bronchiectasie (quando non siano la conseguenza di asma)
      • Aspergillosi broncopolmonare allergica
      • Insufficienza cardiaca congestizia
      Asma Grave di difficile controllo Diagnosi © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 179.
      • La terapia di questi pazienti è quella dello step 5
      • E’ inoltre necessario trattare i fattori che riacutizzano l’asma o ne riducono la risposta alla terapia
      • Rinite e Sinusite
      • Esofagite da reflusso
      • Uso di aspirina, FANS, b-bloccanti, ACE inibitori ed estrogeni
      • Sindrome delle apnee del sonno
      • Ciclo mestruale e menopausa
      • Obesità
      • Malattie psichiatriche
      • Fattori ambientali (fumo; esposizione ad allergeni, agenti occupazionali ed inquinanti)
      Asma Grave di difficile controllo Trattamento © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 180. Asma Grave di difficile controllo Monitoraggio
      • I controlli clinico-funzionali presso centri specialistici
      • devono essere regolari e più frequenti
      • E’ fortemente raccomandabile consegnare al paziente un piano per la gestione delle riacutizzazioni
      • E’ fondamentale:
        • ricorrere a tutte le indagini aggiuntive per individuare, trattare e monitorare le comorbilità
        • escludere le patologie che entrano in diagnosi differenziale
        • verificare periodicamente l’aderenza al trattamento
      © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 181. ASPETTI PARTICOLARI © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 182.
      • Gravidanza
      • Interventi chirurgici
      • Attività sportiva
      • Rinite, sinusite e polipi nasali
      • Asma professionale
      • Infezioni respiratorie
      • Reflusso gastroesofageo
      • Asma indotto da aspirina
      • Latice
      • Anafilassi
      Considerazioni Particolari Particolare attenzione nella terapia dell’asma in caso di: © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 183.
      • Un’origine professionale è riconoscibile in circa il 10% dei casi di asma bronchiale
      • La possibilità di un’origine professionale va sempre ricercata in caso di asma insorta in età adulta
      • La diagnosi di asma professionale si basa su un’anamnesi suggestiva e su esami strumentali
      • L’iter diagnostico prevede in prima istanza la dimostrazione dell’esistenza di asma, indi la dimostrazione del nesso causale fra attività lavorativa e sintomi
      Asma professionale © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 184.
      • Il test di provocazione specifica è considerato il “gold standard“ per la diagnosi
      • Il trattamento dell’asma professionale prevede in primis l’allontanamento dall’agente causale
      • Il trattamento farmacologico è simile agli altri casi di asma
      • La diagnosi di asma professionale ha implicazioni medico-legali e socioeconomiche
      Asma professionale © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 185.
      • Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite
      • Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree
      • Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata
      • Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma
      Asma e Rinite © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 186.
      • Poliposi nasale è presente nel 7 - 15% dei pazienti con asma
      • Il trattamento della poliposi può influire sul controllo dell’asma
      • Il trattamento steroideo topico ha un ruolo consolidato nella poliposi
      Asma e Poliposi Nasale © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 187.
      • La prevalenza dell’asma dopo i 64 è di circa il 5%
      • (causa importante di dispnea e limitazione funzionale nell’anziano).
      • Circa il 40% dei casi di asma in età geriatrica esordisce dopo i 64 anni (esordio tardivo).
      • La storia di allergia si riscontra nella metà dei casi ad esordio precoce, ma solo in uno su 5 nelle forme ad esordio tardivo.
      • I casi ad esordio tardivo sono spesso misconosciuti o interpretati come BPCO.
      • La minore percezione dei sintomi riduce nel paziente la consapevolezza del problema respiratorio
      L’asma nell’anziano: scarsamente percepito, sottostimato, inadeguatamente trattato (I) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 188.
      • Le forme di asma interpretate come BPCO sono caratterizzate da minore prevalenza di sintomi notturni e, durante il giorno, di crisi dispnoiche e sensazione di costrizione toracica.
      • Il forte incremento dei disturbi del sonno nell’anziano in generale e nel pneumopatico in particolare riduce comunque la specificità dei sintomi notturni.
      • L’asmatico anziano ha una minore percezione della gravità dell’ostruzione bronchiale. Ciò può ritardare il riconoscimento e, quindi, il trattamento di riacutizzazioni anche gravi.
      • Alcuni studi orientano verso una maggiore gravità dell’asma ad esordio tardivo, indipendentemente dal livello di percezione dell’ostruzione.
      Presentazione clinica dell’asma dell’anziano in funzione dell’età (II) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 189.
      • Non ha elementi di specificità farmacologica, ma è condizionata da:
        • Variazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche
        • Maggiore incidenza di eventi avversi, anche per interazioni con farmaci usati per malattie concomitanti
        • Difficoltà di uso degli MDI
        • Scarsa compliance
      • Fondamentale è una prescrizione semplice, chiara, motivata e spiegata per iscritto. E’ pure necessaria una periodica verifica della compliance.
      Terapia dell’asma nell’anziano (III) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 190.
      • Prevalenza broncospasmo (BS): da AG > 1.7- 16 % ( Fisher Acta anaesthesiol Scand 2009)
      • Nel 19 % dei casi il BS insorge in corso di anafilassi (Rase Anesthesia Science 2006)
      • Nel 4.5 % dei casi il BS costituisce l’unico sintomo (Rase Anesthesia Science 2006 )
      • da MC > 0.18- 4 % ( Mortele AJR 2005, Dillman AJR 2007)
      • Fattori di rischio per BS da AG: scarso controllo asma, intubazione endotracheale, sito intervento, obesità, stress, ridotta funzione diaframmatica
      • Complicanze indotte da Bs in corso di AG : atelettasia, ipossiemia, prolungata intubazione, danno cerebrale (anche irreversibile), possibile decesso
      Gestione dei pazienti asmatici da sottoporre ad anestesia generale (AG) e/o a mezzi di contrasto (MC) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 191. Gestione dei pazienti asmatici da sottoporre ad anestesia generale (AG) e/o a mezzi di contrasto (MC). © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it Valutazione preliminare pneumologica Informazioni anamnestiche: ° Controllo sintomi ( eventuale ACT ® score) ° Uso di farmaci al bisogno ( β 2 agonisti) ° Uso steroidi orali / parenterali ° Recenti riacutizzazioni dell’asma o infezioni respiratorie ° Precedenti episodi di BS da AG / MC Esame clinico Esame strumentale: ° spirometria Trattamento farmacologico dell’asmatico prima di AG e MC: ° β 2 agonisti (short / long acting), ° Steroidi orali / parenterali, ° Steroidi ad uso inalatorio ° Agenti anti-H1/ H2 in caso di concomitante rischio di anafilassi ( Liccardi JIACI 2008) La terapia va adattata al singolo paziente in base alla valutazione anamnestica, clinica e strumentale del controllo dell’asma ( Liccardi CMRO 2009). Un buon controllo dell’asma nella “real life” è un fattore di sicurezza in caso di uso in emergenza di AG/ MC
    • 192. RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E RAPPORTI CON LO SPECIALISTA © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 193.
      • Identificazione dei soggetti sospetti per asma
      • Invio a centro specialistico per l’effettuazione delle prove funzionali per la diagnosi di asma
        • In alternativa: “Office spirometry”
      • Scelta ed impostazione della terapia
      • Verifica del corretto utilizzo del/degli inalatore/i da parte del paziente e più in generale dell’aderenza alla terapia
      • Valutazione periodica del controllo dell’asma con strumenti semplici, quali l’ACT
      • Richiesta periodica dei controlli funzionali
        • Almeno una volta all’anno, nei pazienti in buon controllo
        • Più spesso in pazienti coon frequenti riacutizzazioni o scarso controll
      • Rapido adattamento della terapia in caso di riacutizzazione e valutazione della necessità di ricovero
      Ruolo della medicina generale (I) © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 194. Ruolo della medicina generale (II)
      • Inviare allo specialista i pazienti che richiedono approfondimenti diagnostici (diagnosi differenziale asma/BPCO, valutazioni allergologiche, identificazione di fattori aggravanti l’asma come la patologia ORL o il reflusso gastro-esofageo)
      • Identificazione dei soggetti con forme di asma di-difficile-controllo ed invio di questi soggetti al centro specialistico di riferimento
      • Sorveglianza dei fattori di rischio e delle comorbidità
      • Educazione sanitaria
      © 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
    • 195. Grazie per l’attenzione