Trattamento del Dolore postop
le dimensioni del problema
Claudio Melloni
Già Direttore
Servizio Anestesia e Rianimazione
O...
Layout della presentazione
Metodiche di analgesia
Desiderata dei pazienti
» Con particolare riguardo al day hospital

Pred...
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Valutazione
visiva

Punteggio
Visivo
paziente

No
dolore

Poco
dolore

Molto
Dolore
considerevole dolore

Punteggio dell’ ...
Effect of analgesia modality on incidence of
pain (from literature) following major
surgeryDolin, S. J.1; Cashman, J. N. B...
Successi e insuccessi della
anestesia ambulatoriale
Priorità perché la
chir amb abbia
successo:
4 A: alertness,
ambulation...
Importanza dell’argomento
Il dolore è :
» Un fattore limitante nella dimissione precoce
» La causa principale di ricovero ...
Macario A, Weinger M,Carney S, Kim A.Which clinical
anesthesia outcomes are important to avoid?
Anesth.Analg.1999;89:652-8...
Quali problemi preferirebbero evitare i pazienti
sottoposti a day surgery?

(da Jenkins, K.; Grady, D.; Wong, J.; Correa, ...
Sintomi accusati dai pazienti a casa dopo
interventi eseguiti in regime di day surgery(da Wu et
al.,Anesthesiology 2002).
...
Beauregard L, Pomp A, Choinière M.
Severity and impact of pain after day-surgery Can J Anaesth
1998 / 45 / 304-11
100
90
8...
Postoperative symtoms at telephone interview 24 hr.
Chung F,Mezei G, Adverse outcomes in ambulatory anesthesia .Refresher ...
Chung F,Mezei G. Adverse outcomes in ambulatory
anesthesia .Refresher Course Outline.
Can J Anesth 1999 / 46 / R18-R26

Se...
Chung F,Un V, Su J .Postoperative symptoms 24 hours after
ambulatory anaesthesiaCAN J ANAESTH 1996 / 43: 11 /
pp1121-7

ti...
Lamentele dei pazienti a 24 h dopo chir amb.

Chung F,Un V, Su J

.Postoperative symptoms 24 hours after ambulatory anaest...
Cause di ricovero non programmato post colecistectomia
laparoscopica

:Lau H, Brooks DC. Predictive factors for unanticipa...
McGrath B,Elgendy H,Chung F,Kamming D,Curti B,King S Thirty
percent of patients have moderate to severe pain 24 hr after a...
Dolore e PONV
Effects

% of Total Patients

Pain relieved, nausea relieved

68.5

Pain reduced, nausea relieved

11.5

Pai...
Fattori predittivi di dolore
severo:pre e intraop

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Granot M, Lowenstein L,Yarnitsky D, Tamir A,Zimmer EZ.
Postcesarean Section Pain Prediction by Preoperative
Experimental P...
Lim AT, Edis G, Kranz H, Mendelson G, Selwood T, Scott DF:
Postoperative pain control: Contribution of psychological facto...
Scott LE, Clum GA, Peoples JB: Preoperative predictors of
postoperative pain. Pain 15:283-93, 1983

Predittori della inten...
Taenzer P, Melzack R, Jeans ME: Influence of psychological
factors on postoperative pain, mood and analgesic
requirements....
Hansson P, Ekblom A, Thomsson M, Fjellner B: Pain
development and consumption of analgesics after oral surgery
in relation...
Jamison RN, Taft K, O'Hara JP, Ferrante FM: Psychosocial and
pharmacologic predictors of satisfaction with intravenous pat...
Boyle P, Parbrook GD: The interrelation of personality and
postoperative factors. Br J Anaesth 49:259-64, 1977
Diminuzione...
Griffin MJ, Brennan L, McShane AJ: Preoperative education
and outcome of patient controlled analgesia. Can J Anaesth
45:94...
Lam KK, Chan MT, Chen PP, Kee WD: Structured
preoperative patient education for patient-controlled
analgesia. J Clin Anest...
Svensson I, Sjostrom B, Haljamae H: Influence of expectations and
actual pain experiences on satisfaction with postoperati...
Svensson I, Sjostrom B, Haljamae H: Influence of expectations and
actual pain experiences on satisfaction with postoperati...
Fortier J, Chung F, Su J. Predictive factors of unanticipated
admission in ambulatory surgery: a prospective study.
Anesth...
Interventi più spesso associati a
dolore severo
Ortopedia
Urologia
Anorettali(emorroidectomia…)
Ernia inguinale
Mastoplast...
Chung F, Ritchie E, Su J. Postoperative pain in ambulatory
surgery. Anesth Analg 1997; 85:808-16.
10008 paz in chir amb
Do...
Incidenza percentuale di dolore severo

Chung F, Ritchie E, Su J. Postoperative pain in ambulatory surger. Anesth Analg 19...
Dolore 24 h dopo tonsillectomia;intervista telefonica a
casa Sutters KA, Miaskowski C. Inadequate pain management and asso...
La situazione italiana

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Esperienza postop.dei
pazienti:
38-46% dei pazienti descrivono la loro
esperienza chirurgica come molto dolorosa
82% dei p...
Il numero tot di interventi in Italia non è
ben definito anche per l’inclusione di
piccoli interv.ambulat
Si stima che pos...
Dati sulla analgesia postop in
Italia
Postoperative analgesia in Italy:Nolli et al .Acta
Anaest.Scand 1997;41:573-80
Tecni...
Nolli et al.Postoperative analgesia
in Italy.AAS 1997,41:573-80
Questionario indirizzato agli anestesisti
218 domande,48 p...
Caratteristiche dello studio di
Nolli et al.Postoperative analgesia in Italy.AAS 1997,41:573-80

Num servizi stimato in It...
Comportamento dell’anestesista
Nolli et al.Postoperative analgesia in Italy.AAS 1997,41:573-80

Il 50% degli anestesisti n...
Chi si occupa del trattamento del dolore
postop.

Nolli et al.Postoperative analgesia in Italy.AAS 1997,41:573-80

70
60
5...
Follow up dei pazienti da parte degli anestesisti Nolli et
al.Postoperative analgesia in Italy.AAS 1997,41:573-80

60
50
4...
Valutazione algometrica e protocolli

Nolli et

al.Postoperative analgesia in Italy.AAS 1997,41:573-80

Analogo visivo num...
Farmaci e vie di somministrazione

Nolli et

al.Postoperative analgesia in Italy.AAS 1997,41:573-80

Farmaci + usati per v...
Opinioni degli anestesisti italiani
sull’uso degli oppioidi nel postop
70
60

preccupati degli eff.coll

50
%

teme depres...
Conclusioni(sconfortanti….)
L’anestesista non considera il periodo postop
come una area di sua pertinenza e responsabilità...
visentin
20 ospedali
229 reparti
Studio di prevalenza non specifico per il
dolore postop.

Servizio di Anestesia e Rianima...
Prevalenza di dolore intenso
60
50
40
%

1855
1809

30
20
10
0
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)...
Nei pazienti trattati con
analgesici:
35
30
25
%

20

severo
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assente

15
10
5
0

valut inferm

Servizio di Anestesia...
Analgesici assunti
FANS soli:57%
Oppioidi soli:11%
Trattamento ad orari fissi con farmaco di
riserva:6%

Servizio di Anest...
Conclusioni
Alta % di dolore
Trattamento inadeguato

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Ci sono speranze per il
futuro?

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Haynes TK,Evans,DE,Roberts D.Pain relief after day
surgery:quality improvement by audit.The Journal of one day
surgery:Sum...
Haynes TK,Evans,DE,Roberts D.Pain relief after day
surgery:quqlity improvement by audit.The Journal of one
day surgery:Sum...
Classificazione interventi e risposta
appropriata secondo schema
Classificazione
interventi:
Dolore
lieve:cataratta
Dolore...
Tecniche di analgesia postoperatoria:
cateterizzazione continua dopo
anestesia regionale

Servizio di Anestesia e Rianimaz...
Blocco pl.cervic
superf

Topica

..

Peri-retrobulbare

Blocco interscalenico
Infiltrazione intraarticolare
Blocco pl.brac...
Requisiti di una valida tecnica per analgesia
postoperatoria nella chirurgia ortopedica
dell’arto superiore
Perché il bloc...
Blocco del plesso brachiale per via
infraclavicolare;risultati e eventi avversi
100
80
60

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Ilfeld B, Morey TE, Enneking FK. Continuous Infraclavicular
Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home
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Efficacia della infusione di ropivacaina 0.2 attraverso catetere
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Efficacia della infusione di ropivacaina 0.2 attraverso catetere
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Efficacia della infusione di ropivacaina 0.2 attraverso catetere
infraclavicolare a riposo e dopo movimento leggero :meno
...
Andamento del VAS dopo chirurgia della spalla con
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PCA(patie...
Effetti collaterali e richieste analgesiche nei 2 gruppi di
pazienti con differenti analgesie postop:PCIA vs PCA: Borgeat,...
Hadzic et al.  A Comparison of Infraclavicular Nerve Block
versus General Anesthesia for Hand and Wrist Day-case
Surgeries...
Hadzic A,Williams B A, Karaca PE,Hobeika, P,Unis G,Dermksian J,Yufa
M,Thys DM,Santos AC.For Outpatient Rotator Cuff Surger...
Vantaggi dell’anestesia regionale nei confronti della
AG
Precoce dimissione per pazienti esterni
Transizione dolce verso l...
Blocco continuo per via ascellare

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Vantaggi del blocco regionale vs
AG
Analgesia prolungata
Selettività di area
Riduzione degli effetti collaterali dell’Ag(p...
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
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Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Terapia multimodale
La risposta giusta…………???

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative
multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory
laparoscopic c...
VAS after video lap cholecystectomy ;im.preop mep+ketorolac + local
vs placebo
Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoper...
Verbal pain score after video lap cholecystectomy
im.preop mep+ketorolac + local vs placebo
Michaloliakou C, Chung F, Shar...
Recovery pattern after video lap cholecystectomy
im.preop mep+ketorolac + local vs placebo
. Michaloliakou C, Chung F, Sha...
% o min

Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal
analgesia facilitates recovery after ambulatory lapar...
Risultati principali dello studio dopo chir della mano(IVRA)
:tramadol vs metamizol vs paracetamol :

Rawalet al.Postopera...
Merry, A. F.; Swinburn, P. F.; Middleton, N. G.; Edwards, J. L.;
Calder, M. V. Tenoxicam and paracetamol-codeine combinati...
Area del dolore sotto la curva(mm di Vas per 5 gg dopo
estrazione di due molari) Merry, A. F.; Swinburn, P. F.; Middleton,...
Dose totale di panadeine(paracetamol 500 + codeina 8 mg)
consumata in 5 gg dopo l’intervento di estrazione di due
molari.M...
Il trattamento del dolore
postoperatorio in day surgery;
efficacia degli analgesici
somministrati per os

Servizio di Anes...
NNT
Farmaco A

Controllo

Incid dolore
5%
30%
Rischio
0.05
0.30
Rischio relativo:trattamento/controllo=0.05/0.30=0.17
Ridu...
Elenco analgesici inefficaci
Codeina 60 mg da sola non è un analgesico efficace!
NNT 16.7
Destropropossifene (liberen) 65 ...
Aspirina !
Dosi in mg
500
600-650
1000
1200
650+codeina60

70,00
60,00
50,00
% paz con
sollievo >50%

40,00
30,00
20,00
10...
Celecoxib:Artilog,Celebrex,Solexa
60

Durata:6 h!

50
200

40
% paz con
sollievo > 50%

400

30
20
10
0

celecoxib

placeb...
Diclofenac:Algosenac,artrofenac,dealgic,deflamat,diclofan,dicloreu

m,fenadol,fender,flogofenac,forgenac,lisiflen,novapiri...
Etoricoxib:

% di paz con
sollievo>50%

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

mg
60
120
180
240

etoricoxib

placebo

Servizio...
Ibuprofen:algofen,antalgil,antalisin,arfen,brufen,buscofen,calmine,c
ibalgina,dolocyl,faspic,ganaprofene,moment,nureflex,n...
Ketorolac:lixidol,toradol
80
70
10 im
30 im
60 im
10 iv
5 os
10 os
20 os

60
50
% paz con
sollievo> 50%

40
30
20
10
0

Ke...
Confronto dei valori di NNT
6
5

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)

aspirina600-650

celecoxib40...
NAPROXEN:aleve,algonapril,axer,floginax,floxalin,gibixen,laser,momend
ol,naprius,napronex,naprosyn, neo
eblimon,prexan,syn...
PARACETAMOL:acetamol,efferalgan,levadol,normaflu,panadol,p
uernol,tachipirina

Paracetamol + codeina:coefferalgan (500+30)...
Paracetamol
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

paracetamol 325
paracetamol 500
paracetamol600/650
paracetamol 1000
paracetamol 1500
p...
Parecoxib:
80
70
60
50
% paz con
sollievo >50%

parecoxib 20 iv
parecoxib 20 im
parecoxib 40 iv
parecoxib 40 im

40
30
20
...
Piroxicam:algoxan,antiflog,artroxicam,brexin,brexivel,bruxicam,cicl
adol,dexicam,euroxi,feldene,flodol,lampoflex,polipirox...
ROFECOXIB:Arofex,Coxxil,dolcoxx,dolostop,miraxx,vioxx
60
50
40
% paz con
sollievo > 50%

30

rofecoxib 50

20
10
0

rofeco...
Tramadol (contramal,fortradol,fraxidol,prontalgin,tradonal),per
os e studi comparativi

% paz con
sollievo >50%

50
45
40
...
VALDECOXIB per os
80
70
60
50
valdecoxib 20
valdecoxib 40

40
30
20
10
0

valdecoxib

placebo

Servizio di Anestesia e Ria...
Conclusioni
il trattamento del dolore posto pare non interessare agli
anestesisti : quindi è insufficiente
Il trattamento ...
FINE

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Trattam dolore postop napoli sia 2006

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Trattam dolore postop napoli sia 2006

  1. 1. Trattamento del Dolore postop le dimensioni del problema Claudio Melloni Già Direttore Servizio Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  2. 2. Layout della presentazione Metodiche di analgesia Desiderata dei pazienti » Con particolare riguardo al day hospital Predicibilità del dolore postop Come è lo stato dell’arte in Italia;Europa,USA… Se c’è tempo:lo studio pathos (DPO Mellons.ppt) » Terapia multimodale » Terapia per os e NNT(interpretazione dei dati) Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  3. 3. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  4. 4. Valutazione visiva Punteggio Visivo paziente No dolore Poco dolore Molto Dolore considerevole dolore Punteggio dell’ Appare Sta bene Stressato Non sta bene Osservatore: ,ma può tranquillo purchè non E lamenta infermiere Essere Si muova dolore consolato Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Il dolore Peggiore possibile Appare molto stressato
  5. 5. Effect of analgesia modality on incidence of pain (from literature) following major surgeryDolin, S. J.1; Cashman, J. N. Bland, J. M. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data .BJA 90 2002;89:409 -423 80 70 60 max min media 50 40 30 20 10 0 i.m. severe i.m.moderate pca severe pca moderate Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) epid severe epid moderate
  6. 6. Successi e insuccessi della anestesia ambulatoriale Priorità perché la chir amb abbia successo: 4 A: alertness, ambulation, analgesia and alimentation”. noi potremmo tradurli in : Vigile,Ambulante,an algesia,alimentazion e=VAAA… Ritardo di dimissione: Faticabilità eccessiva, Nausea,vomito Dolore non alleviato Ricovero ospedaliero imprevisto.. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  7. 7. Importanza dell’argomento Il dolore è : » Un fattore limitante nella dimissione precoce » La causa principale di ricovero ospedaliero non programmato Il dolore può: » » » » Allungare il tempo di stazionamento nella RR/sala op Aumentare il carico assistenziale infermieristico Aumentare i costi totali di assistenza Causare grande fastidio al paz---dolore,ematoma,deiscenza delle ferita … » Causare insoddisfazione del paz » KO!!! Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  8. 8. Macario A, Weinger M,Carney S, Kim A.Which clinical anesthesia outcomes are important to avoid? Anesth.Analg.1999;89:652-8. 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 distribute $100 among the 10 outcomes , proportionally more money being allocated to the more undesirable outcomes. The dollar allocations were used to determine the relative value of each outcome. vomito gagging sul tubo dolore nausea ricordo senza dolore debolezza residua brivido mal di gola sonnolenza Dal + indesiderabile Al meno indesiderabile rank valore relativo Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  9. 9. Quali problemi preferirebbero evitare i pazienti sottoposti a day surgery? (da Jenkins, K.; Grady, D.; Wong, J.; Correa, R.; Armanious, S.; Chung, F.*Post-operative recovery: day surgery patients' preferences .Br. J. Anaesth. 2001; 86:272-274) 30 Valori relativi ! 25 dolore tossire sul tubo et vomito nausea disorientamento mal di gola brivido sonnolenza sete 20 15 10 5 0 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  10. 10. Sintomi accusati dai pazienti a casa dopo interventi eseguiti in regime di day surgery(da Wu et al.,Anesthesiology 2002). 21 45 5 42 5 8 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) 17 dolore nausea vomito cefalea sonnolenza gir.di testa fatica
  11. 11. Beauregard L, Pomp A, Choinière M. Severity and impact of pain after day-surgery Can J Anaesth 1998 / 45 / 304-11 100 90 80 70 60 I g. II g VII g % 50 40 30 20 10 0 dolore PONV gir.testa sonnolenza Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) cefalea mal di gola raucedine fatica
  12. 12. Postoperative symtoms at telephone interview 24 hr. Chung F,Mezei G, Adverse outcomes in ambulatory anesthesia .Refresher Course Outline. Can J Anesth 1999 / 46 / R18-R26 778 pazienti 30.0 25.0 20.0 % 15.0 10.0 5.0 0.0 pain at surgical site headache drowsiness Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) dizziness ponv fever
  13. 13. Chung F,Mezei G. Adverse outcomes in ambulatory anesthesia .Refresher Course Outline. Can J Anesth 1999 / 46 / R18-R26 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  14. 14. Chung F,Un V, Su J .Postoperative symptoms 24 hours after ambulatory anaesthesiaCAN J ANAESTH 1996 / 43: 11 / pp1121-7 tipo di intervento condiziona i sintomi postop. Il 1,017 patients. Incisional pain (26.9%), headache (11.6%), and drowsiness (11.5%) , Dizziness 9.7% nausea/vomiting by 7.1%. Approximately 50% of patients undergoing laparoscopy, orthopaedic and general surgery reported 24-hr postoperative incisional pain. The incidence of 24-hr postoperative nausea/vomiting was highest after general 17.4%, orthopaedic, 11.2%, and laparoscopic surgery, 9.4%. Drowsiness was highest after laparoscopy 36.1%, followed by general surgery, 21.4%. Dizziness was most frequent after laparoscopy, 24.1%, followed by general surgery, 16.1%. After laparoscopy, postoperative drowsiness or dizziness was related to anaesthesia duration. After general surgery, postoperative dizziness or drowsiness were related to age; the younger the patient, the more likely the symptoms. Conclusions: Postoperative pain, nausea/vomiting, drowsiness, dizziness, and headache were the more frequent postoperative symptoms 24 hr after ambulatory surgery and they were influenced by the type of surgical procedure. In addition, the type of surgery ande the 24-hrOspedale di Faenza(RA) symptoms determined the degree of Servizio di Anestesia Rianimazione postoperative return to daily living function.
  15. 15. Lamentele dei pazienti a 24 h dopo chir amb. Chung F,Un V, Su J .Postoperative symptoms 24 hours after ambulatory anaesthesiaCAN J ANAESTH 1996 / 43: 11 / pp1121-7 30 25 20 % 15 10 5 0 dolore incis sonnolenza cefalea Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) gir.testa PONV
  16. 16. Cause di ricovero non programmato post colecistectomia laparoscopica :Lau H, Brooks DC. Predictive factors for unanticipated admissions after num paz ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg. 2001 Oct;136(10):1150-3 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1.36% Significant factors associated with unplanned 25/731=3.41% admission : operative duration >60 minutes thickened gallbladder wall on US pathological findings. length of operation the only independent predictive factor 0.82% 0.68% 0.41% pain ponv urin.retention Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) pat prfeference medical observation
  17. 17. McGrath B,Elgendy H,Chung F,Kamming D,Curti B,King S Thirty percent of patients have moderate to severe pain 24 hr after ambulatory surgery: a survey of 5,703 patients. Can J Anesth 2004 / 51 / 886-891 5703 pazienti Intervista telefonica a 24 h 30% riferiscono dolore da moderato a severo Interventi più dolorosi: » » » » » » » Microdiscectomia Colecistectomia laparoscopica Chirurgia della spalla Chirurgia del gomito e mano Chir della caviglia Plastica erniaria inguinale Chirurgia del ginocchio 13.2% hanno avuto bisogno di consigli analgesici telefonici 1.4% si sono fatti visitare da un medico 0.08%.riammissionez ospedaliera 98% hanno riportato che I fogli di istruzione postop e/o consigli erano di aiuto 88% hanno riferito che le istruzioni circa il trattamento del dolore erano chiarissime Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  18. 18. Dolore e PONV Effects % of Total Patients Pain relieved, nausea relieved 68.5 Pain reduced, nausea relieved 11.5 Pain relieved, nausea persisted 9.5 Pain persisted, nausea persisted 10.5 Andersen et al. Can Anaesth Soc J 23:366-369, 1976 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  19. 19. Fattori predittivi di dolore severo:pre e intraop Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  20. 20. Granot M, Lowenstein L,Yarnitsky D, Tamir A,Zimmer EZ. Postcesarean Section Pain Prediction by Preoperative Experimental Pain Assessment .Anesthesiology, 98:1422-6: 2003 Test di tolleranza al calore 44 o 48 C o preop correlato al VAS post CS IL test a 48 Co è quello meglio correlato al VAS postop Lo stimolo a 48°C puo predire il livello di dolore postop ,sia a riposo che al movimento. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  21. 21. Lim AT, Edis G, Kranz H, Mendelson G, Selwood T, Scott DF: Postoperative pain control: Contribution of psychological factors and transcutaneous electrical stimulation. Pain 17:179-88, 1983 Studio prospettico;doppio cieco;controllato consumo di morfina correlato con » Ansietà tratto » neuroticismo Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  22. 22. Scott LE, Clum GA, Peoples JB: Preoperative predictors of postoperative pain. Pain 15:283-93, 1983 Predittori della intensità del dolore presente: » Ansietà stato » Elevato livello di informazione Consumo di analgesici relato a: » Ammontare di informazione Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  23. 23. Taenzer P, Melzack R, Jeans ME: Influence of psychological factors on postoperative pain, mood and analgesic requirements. Pain 24:331-42, 1986. Metà della variabilità della valutazione del dolore postop puo essere previsto da: » Ansietà » Estroversione » Depressione » Livello di educazione » Preesistenza di sindromi dolorose croniche » Biasimo nei confronti dell’utilizzo di farmaci Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  24. 24. Hansson P, Ekblom A, Thomsson M, Fjellner B: Pain development and consumption of analgesics after oral surgery in relation to personality characteristics. Pain 37:271-7, 1989 Chirurgia del III molare incluso Paz operati in mattinata tendono ad avere meno dolore di quelli operati al pomeriggio Intensità del dolore e consumo di analgesici legata alla percezione dello stato di salute(general Health questionnaire) :peggiore il GH,+ dolore Ma < 10% della varianza spiegata dalle variabili studiate Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  25. 25. Jamison RN, Taft K, O'Hara JP, Ferrante FM: Psychosocial and pharmacologic predictors of satisfaction with intravenous patientcontrolled analgesia. Anesth Analg 77:121-5, 1993 Grado di insoddisfazione con la PCA significativamente correlato con la intensità del dolore;incubi,percezione di supporto,attese di ripresa ,ansietà preop e depressione postop il rapporto Dose/richiesta e il consumo orario era significativamente correlato al distress emotivo pre e postop. Quindi,il trattamento periop dell’ansia,delle percezioni e aspettative puo servire a migliorare il controllo del dolore e la soddisfazione con la PCA Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  26. 26. Boyle P, Parbrook GD: The interrelation of personality and postoperative factors. Br J Anaesth 49:259-64, 1977 Diminuzione % della VC legata al punteggio di neuroticismo (personality inventory) Dolore(VAS) correlato al neuroticismo Diminuzione % della VC e punteggi del dolore interrelati neuroticismo e Riduzione VC relati alle KO polmonari La determinazione della personalità preop potrebbe identificare quel gruppo di paz che presenteranno marcato dolore e limitazione della CV postop Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  27. 27. Griffin MJ, Brennan L, McShane AJ: Preoperative education and outcome of patient controlled analgesia. Can J Anaesth 45:943-8, 1998 Istruzione strutturata dei paz nell’utilizzo della PCA non modifica i punteggi del VAS,la soddisfazione del paziente e il consumo di morfina ma risulta in una più precoce richiesta di antiemetici con riduzione del PONV Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  28. 28. Lam KK, Chan MT, Chen PP, Kee WD: Structured preoperative patient education for patient-controlled analgesia. J Clin Anesth 13:465-9, 2001 Un corso di istruzione strutturata nell’uso della PCA con morfina prima dell’intervento non modifica alcuna delle variabili di outcome (Patient satisfaction, severity of postoperative pain, nausea, dizziness, morphine consumption, overall analgesic efficacy, side effects, and recovery times )ma dà una maggiore soddisfazione dei pazienti nelle prime ore postop. Conta di + l’educazione continua e la supervisione da parte del team . Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  29. 29. Svensson I, Sjostrom B, Haljamae H: Influence of expectations and actual pain experiences on satisfaction with postoperative pain management. Eur J Pain 5:125-33, 2001 191 paz chirurgici 88% operati in precedenza,con moderato/severo dolore nel 53% 61% con dolore preop. 91% si attendono dolore di media/severa entità:76% provano tale dolore. Nonostante questo: » 81% soddisfatti con il trattamento del dolore e solo 8% insoddisfatti » Fattori associati con soddisfazione/insoddisfazione: » Sex » Età » Attesa preop » Esperienza attuale di sollievo del dolore » Esperienza del dolore nella sua interezza » Caratteristiche principali deiFaenza(RA) Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di paz insoddisfatti:sesso femminile e
  30. 30. Svensson I, Sjostrom B, Haljamae H: Influence of expectations and actual pain experiences on satisfaction with postoperative pain management. Eur J Pain 5:125-33, 2001 In conclusione,i pazienti si aspettano un dolore medio/severo nel postop e l’esperienza del dolore nel suo insieme è in generale legata alle aspettative preop.Ne consegue che la validità della soddisfazione del paziente assunta come variabile di esito nei processi di accertamento della qualità del trattamento del dolore postop è da questionare……… Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  31. 31. Fortier J, Chung F, Su J. Predictive factors of unanticipated admission in ambulatory surgery: a prospective study. Anesthesiology 1996; 85:A27. 215/15175,cioè 1.4% Fattori predittivi Sesso masch Asma Ipertensione mal.cardiache Diabete ENT,urol,plastic,ortop Chir più lunga Fine op > h 15 Dolore Gir di testa sonnolenza Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  32. 32. Interventi più spesso associati a dolore severo Ortopedia Urologia Anorettali(emorroidectomia…) Ernia inguinale Mastoplastica additiva Colecistectomia laparoscopica ORL Dentari Beauregaard L, Pomp A, Choinière M. Severity and impact of pain after day-surgery. Can J Anaesth 1998; 45:304-11. Rawal N, Hylander J, Nydahl P-A, Olofsson I, Gupta A. Survey of postoperative analgesia following ambulatory surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41:1017-22. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  33. 33. Chung F, Ritchie E, Su J. Postoperative pain in ambulatory surgery. Anesth Analg 1997; 85:808-16. 10008 paz in chir amb Dolore severo:1.7-5.3% Fattori predittivi di dolore severo : » Maschi adulti giovani » ASA I » BMI >26. Gruppo con dolore severo caratterizzati da: » » » » Durate di anest +lunghe Minor dosaggio di fent in relaz al BMI e durata chir Durata di soggiorno nella PACU più lunga Dimissione più tardiva, Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  34. 34. Incidenza percentuale di dolore severo Chung F, Ritchie E, Su J. Postoperative pain in ambulatory surger. Anesth Analg 1997; 85:808-16. 18 16 14 12 ortop urol chir gen plastic 10 8 6 4 2 0 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  35. 35. Dolore 24 h dopo tonsillectomia;intervista telefonica a casa Sutters KA, Miaskowski C. Inadequate pain management and associated morbidity in children at home after tonsillectomy. J Ped Nurs 1997; 12:178-85. In media 3 dosi di Acetaminophen con codeina 23% sollievo inadeguato ; » solo 7% ha contattato il medico Sintomi; » » » » Sonno inquieto (62%) Modificazioni comportamentali (75%) Difficoltà all’assunzione di liquidi per os (56%) Vomito *1 o + (26%) Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  36. 36. La situazione italiana Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  37. 37. Esperienza postop.dei pazienti: 38-46% dei pazienti descrivono la loro esperienza chirurgica come molto dolorosa 82% dei pazienti lasciano il reparto di day surgery con dolore Dal 40 all’80% degli anestesisti sono insoddisfatti o molto insodisfatti Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  38. 38. Il numero tot di interventi in Italia non è ben definito anche per l’inclusione di piccoli interv.ambulat Si stima che possano essere 3.000.000 gli interventi seguiti da dolore postop Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  39. 39. Dati sulla analgesia postop in Italia Postoperative analgesia in Italy:Nolli et al .Acta Anaest.Scand 1997;41:573-80 Tecniche anestesiologiche ed analgesia postoperatoria in Italia:confronti macroregionali;Gruppo GISAPO.Min.Anestesiol. 1998;64:373-86. Prevalence and treatment of pain in adults admitted to italian hospitals.Visentin et al.Eur J.Pain 2005;9:61-7 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  40. 40. Nolli et al.Postoperative analgesia in Italy.AAS 1997,41:573-80 Questionario indirizzato agli anestesisti 218 domande,48 principali 369 ospedali partecipanti Opinioni,conoscenze scientifiche,farmaci utilizzati,vie di somministrazione Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  41. 41. Caratteristiche dello studio di Nolli et al.Postoperative analgesia in Italy.AAS 1997,41:573-80 Num servizi stimato in Italia 1050 Num anestesisti stimato 11.000 Centri valutabili 324 in 305 ospedali Questionari ricevuti 2583,2532 utilizzabili Risposte valide 312 centri in 293 ospedali Risposte 79% Anestesisti collaboranti 1799(82%),41 pediatrici Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  42. 42. Comportamento dell’anestesista Nolli et al.Postoperative analgesia in Italy.AAS 1997,41:573-80 Il 50% degli anestesisti non visita i pazienti che poi opera Il 62% degli anestesisti non parla del dolore postop ai paz. Il 58% degli anestesisti non fornisce informazioni sul trattamento del dolore postop. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  43. 43. Chi si occupa del trattamento del dolore postop. Nolli et al.Postoperative analgesia in Italy.AAS 1997,41:573-80 70 60 50 % collaborazione anest/chir 40 anest Chir solo 30 20 10 0 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  44. 44. Follow up dei pazienti da parte degli anestesisti Nolli et al.Postoperative analgesia in Italy.AAS 1997,41:573-80 60 50 40 <12 h 24 H 36 h 30 20 10 0 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  45. 45. Valutazione algometrica e protocolli Nolli et al.Postoperative analgesia in Italy.AAS 1997,41:573-80 Analogo visivo numerico e scale verbali sono le scale più utilizzate 45% degli anestesisti non effettua alcuna valutazione del dolore postop Solo il 22.4% degli anestesisti applica protocolli standardizzati Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  46. 46. Farmaci e vie di somministrazione Nolli et al.Postoperative analgesia in Italy.AAS 1997,41:573-80 Farmaci + usati per via ev o im:FANS Farmaci + usati per via s.c.:oppioidi Farmaci + usati per os:fans e oppioidi Prescrizione di Fans 47.3% Prescrizione di oppioidi 38% Prescrizione di Fans+ oppioidi 14.7% Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  47. 47. Opinioni degli anestesisti italiani sull’uso degli oppioidi nel postop 70 60 preccupati degli eff.coll 50 % teme depress resp 40 30 non preoccupato 20 preoccup. Errori del reparto (IP) 10 0 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  48. 48. Conclusioni(sconfortanti….) L’anestesista non considera il periodo postop come una area di sua pertinenza e responsabilità. I comportamenti terapeutici antalgici non seguono solo indicazioni scientifiche ;ma anche : » » » » » consuetudini, convenienze, disponibilità di prodotti commerciali abitudini comportamenti dipartimentali Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  49. 49. visentin 20 ospedali 229 reparti Studio di prevalenza non specifico per il dolore postop. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  50. 50. Prevalenza di dolore intenso 60 50 40 % 1855 1809 30 20 10 0 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) 267 area chir area med altro
  51. 51. Nei pazienti trattati con analgesici: 35 30 25 % 20 severo medio assente 15 10 5 0 valut inferm Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) valut paz
  52. 52. Analgesici assunti FANS soli:57% Oppioidi soli:11% Trattamento ad orari fissi con farmaco di riserva:6% Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  53. 53. Conclusioni Alta % di dolore Trattamento inadeguato Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  54. 54. Ci sono speranze per il futuro? Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  55. 55. Haynes TK,Evans,DE,Roberts D.Pain relief after day surgery:quality improvement by audit.The Journal of one day surgery:Summer 1995,12-15 DSU Cardiff Valutazione con questionario postale Prima e dopo l’adozione di uno schema fisso; Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  56. 56. Haynes TK,Evans,DE,Roberts D.Pain relief after day surgery:quqlity improvement by audit.The Journal of one day surgery:Summer 1995,12-15 30 25 20 dolore severo contatto GP per dolore % 15 10 5 0 prima audit Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) dopo audit
  57. 57. Classificazione interventi e risposta appropriata secondo schema Classificazione interventi: Dolore lieve:cataratta Dolore medio:vene varic Dolore severo:ernia inguinale Risposta terapeutica Paracetamolo 1000 mg *4 Codeina 30+paracetamol 500/650 1 o 2 cp *4 Ut supra + naproxen 500 *2 Naturalmente attenz a ulcera o asma…. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  58. 58. Tecniche di analgesia postoperatoria: cateterizzazione continua dopo anestesia regionale Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  59. 59. Blocco pl.cervic superf Topica .. Peri-retrobulbare Blocco interscalenico Infiltrazione intraarticolare Blocco pl.brach ascellare infraclavicolare Bl.intercostale Bl.ilioinguinale ilioipogastrico Bl.nn. al polso, bl.digitate Bl.del pene Bl.femorale Bl.femoro-cutaneo Bl femorale 3 in 1 Infiltraz locale Bl intrarticolare Bl alla caviglia Bl.sciatico al poplite Bl.digitale SPI,PD,Caudale…. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  60. 60. Requisiti di una valida tecnica per analgesia postoperatoria nella chirurgia ortopedica dell’arto superiore Perché il blocco sia efficace intraop » Reperi facilmente identificabili » Rapidità e facilità(relativa ) della tecnica Perché il blocco sia efficace nel postop: » buone condizioni per l’inserimento di un catetere(new frontiers……) » Assenza di complicazioni Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  61. 61. Blocco del plesso brachiale per via infraclavicolare;risultati e eventi avversi 100 80 60 p un n pu t Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Desroches Mehrkens Kilka ra eu pl Kapral en /v t ar t KoscielniakNielsen ra à Whiffler e op lit bi Rodriguez c uc s so es Borgeat 0 Raj 20 Salazar 40
  62. 62. Ilfeld B, Morey TE, Enneking FK. Continuous Infraclavicular Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home A Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled Study . Anesthesiology96:1297-1304, 2002 Randomized double-blinded placebo-controlled Intraop:infraclavicular nerve block + perineural catheter. Postop:discharged home with oral narcotics and a portable infusion pump delivering study solution (0.2% ropivacaine or 0.9% saline) via the catheter for 3 days. Daily end points included pain scores at rest and with limb movement, narcotic use and side effects, sleep quality, patient satisfaction, and symptoms of catheteror local anesthetic-related complications. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  63. 63. Efficacia della infusione di ropivacaina 0.2 attraverso catetere infraclavicolare a riposo e dopo movimento leggero. Ilfeld B, Morey TE, Enneking FK. Continuous Infraclavicular Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home A Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled Study . Anesthesiology96:1297-1304, 2002 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  64. 64. Efficacia della infusione di ropivacaina 0.2 attraverso catetere infraclavicolare a riposo e dopo movimento leggero :risparmio di analgesici(ossicodone 5 mg + paracetamol 500 mg). Ilfeld B, Morey TE, Enneking FK. Continuous Infraclavicular Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home A Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled Study . Anesthesiology96:1297-1304, 2002 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  65. 65. Efficacia della infusione di ropivacaina 0.2 attraverso catetere infraclavicolare a riposo e dopo movimento leggero :meno effetti collaterali e migliore cenestesi…. Ilfeld B, Morey TE, Enneking FK. Continuous Infraclavicular Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home A Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled 12 nausea sedazione num paz. 10 prurito 8 difficoltà sonno per dolore risvegli per dolore 6 soddisfzione 4 2 Punteggio 0-10 max 0 day1 ropi day 1 saline day 2 ropi day 2 saline Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) day3 ropi day3 saline
  66. 66. Andamento del VAS dopo chirurgia della spalla con PCIA(patient controlled interscalene ropivacaine analgesia) vs PCA(patient controlled nicomorphine analgesia)(ev )Borgeat, A.; Tewes, E.; Biasca, N.; Gerber, C..Patient-controlled interscalene analgesia with ropivacaine after major shoulder surgery: PCIA vs PCA .BJA. 1998; 81:603-605. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  67. 67. Effetti collaterali e richieste analgesiche nei 2 gruppi di pazienti con differenti analgesie postop:PCIA vs PCA: Borgeat, A.; Tewes, E.; Biasca, N.; Gerber, C..Patient-controlled interscalene analgesia with ropivacaine after major shoulder surgery: PCIA vs PCA .BJA. 1998; 81:603-605. 14 12 num.paz. 10 8 PCIA PCA 6 4 2 0 nausea vomito prurito blocco mot. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) suppl paracetamol soddiusfaz paziente
  68. 68. Hadzic et al.  A Comparison of Infraclavicular Nerve Block versus General Anesthesia for Hand and Wrist Day-case Surgeries.  Anesthesiology.   101(1):127-132, July 2004. 250 % o min 200 –INB = 3% 2-chloroprocaine + HCO3 + epinephrine 1:300,000, –followed by propofol sedation; –GA = 12.5 mg dolasetron, propofol induction, –followed by LMA insertion and desflurane for maintenance; – 0.25% bupivacaine for wound infiltration). 150 INB GA 100 50 0 Pacu bypass Pain>3 analgesia requests in Hosp Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) ambulation home readiness
  69. 69. Hadzic A,Williams B A, Karaca PE,Hobeika, P,Unis G,Dermksian J,Yufa M,Thys DM,Santos AC.For Outpatient Rotator Cuff Surgery, Nerve Block Anesthesia Provides Superior Same-day Recovery over General Anesthesia. Anesthesiology 2005;102:1001-1007 goal: compare nerve block with general anesthesia with respect to recovery profile and patient satisfaction after rotator cuff surgery 50 outpatients (aged 18-70 yr) were randomly assigned to receive either fast-track general anesthesia followed by bupivacaine (0.25%) wound infiltration or interscalene brachial plexus block (0.75% ropivacaine) Blinded recovery room nurses assessed the need for pain treatment and rated patient eligibility for bypass of the phase 1 postanesthesia care unit and for discharge home. Patients were followed up for 2 weeks postoperatively. The primary outcome measures were postanesthesia care unit bypass and same-day discharge. Other same-day recovery outco! mes included severity of and treatment for pain and time to ambulation. Postoperative outcomes at home included satisfaction with the anesthesia technique and absence of complications (at 2 weeks) ., Results: Patients who received nerve block (vs. general anesthesia) bypassed the postanesthesia care unit more frequently (76 vs. 16%; P < 0.001), reported less pain, ambulated earlier, were ready for home discharge sooner (123 vs. 286 min; P < 0.001), had no unplanned hospital admissions (vs. 4 of 25 patients who underwent general anesthesia; P = 0.05), and were more satisfied with their care. No complications were reported in either treatment group ., ù Conclusions: Nerve block anesthesia for outpatient rotator cuff surgery provides several same-day recovery advantages over general anesthesia. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  70. 70. Vantaggi dell’anestesia regionale nei confronti della AG Precoce dimissione per pazienti esterni Transizione dolce verso l’analgesia postop. Aum flusso ematico all’estremità Potenziale protezione della distrofia simpatica riflessa Diminuzione degli effetti coll./ sequele dell’Ag:SONNOLENZA,RITENZIONE VESCICALE,PONV… (evita l’intubaz endotracheale) MENO ricoveri indesiderati Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  71. 71. Blocco continuo per via ascellare Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  72. 72. Vantaggi del blocco regionale vs AG Analgesia prolungata Selettività di area Riduzione degli effetti collaterali dell’Ag(ponv...) Sviluppi tecnici;ENS,US..., Miglioramento strumentale; aghi ,cateteri,catet.stimolatori.... Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  73. 73. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  74. 74. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  75. 75. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  76. 76. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  77. 77. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  78. 78. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  79. 79. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  80. 80. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  81. 81. Terapia multimodale La risposta giusta…………??? Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  82. 82. Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51. randomized treatment (n = 24) or control (n = 25) prospective, double-blind design. Preoperatively 45 min before induction of anesthesia trattamento controllo IIM meperidine 0.6 mg/kg + ketorolac 0.5 mg/kg. 2 bolus IM injections of placebo (normal saline » 10 min before incision, local anesthesia saline » infiltrated into the skin of each patient. » Anesthetic management, postoperative pain, and nausea treatment were standardized. » Pain and nausea assessment were done 1 h preoperatively, 0, 0.5, 1, 2, 3, and 4 h postoperatively, at discharge, and 10, 24, and 48 h postoperatively. » Patients were discharged by scoring criteria. » Postoperatively, significantly more patients in the treatment group were without pain on arrival in the PACU, 12/21 (57.1%) vs 1/24 (4.2%) in the control group (P < 0.001). Similarly, the severity of pain was sixfold less in the treatment group than in the control group. » The incidence of nausea in the PACU was significantly less in the treatment group; 4.7% vs 29.5% in the control group (P < 0.05). » Patients from the treatment group satisfied Postanesthesia Discharge Score significantly earlier than those in the control group (281 ± 12 min vs 375 ± 19 min; P < 005). » The concomitant use of local anesthetic and nonsteroidal antiinflammatory and opioid drugs proved to be highly effective in our patients, resulting in faster recovery and discharge. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  83. 83. VAS after video lap cholecystectomy ;im.preop mep+ketorolac + local vs placebo Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  84. 84. Verbal pain score after video lap cholecystectomy im.preop mep+ketorolac + local vs placebo Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  85. 85. Recovery pattern after video lap cholecystectomy im.preop mep+ketorolac + local vs placebo . Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  86. 86. % o min Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 paz.richiedenti meperid.nella RR paz.richiedenti ketorolac in reparto intervallo fino al I analgesico nausea in RR nausea in reparto *10 controlli trattati Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Preop, at 45 min before induction of anesthesia, the treatment group received an IM bolus injection of meperidine 0.6 mg/kg and ketorolac 0.5 mg/kg. The control group received two bolus IM injections of normal saline. 10 min before incision, local anesthesia (treatment group) or saline (control group) was infiltrated into the skin of each patient.
  87. 87. Risultati principali dello studio dopo chir della mano(IVRA) :tramadol vs metamizol vs paracetamol : Rawalet al.Postoperative Analgesia at Home After Ambulatory Hand Surgery: A Controlled Comparison of Tramadol, Metamizol, and Paracetamol . Anesthesia and Analgesia 2001; 92:347-351 oral analgesic tablets: ambulatory hand surgery with IVRA tramadol 100 mg every 6 h, 45 metamizol 1 g every 6 h, paracetamol (acetaminophen) 1 g every 6 h. 40 Rescue medication : 35 oral dextropropoxyphene 100 mg on demand 30 % tramadol metamizol paracetamol 25 20 15 10 5 0 suppl analg Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) PONV
  88. 88. Merry, A. F.; Swinburn, P. F.; Middleton, N. G.; Edwards, J. L.; Calder, M. V. Tenoxicam and paracetamol-codeine combination after oral surgery: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study Br. J. Anaesth. 1998; 81:875-880 We studied 90 adults undergoing surgical removal of at least both lower third molar teeth as day cases under standardized general anaesthesia. Patients were allocated randomly (with stratification for surgeon) to receive tenoxicam 40 mg, tenoxicam 20 mg or placebo i.v. at induction of anaesthesia and orally (effervescent tablets) with food on each of the subsequent 2 days. Panadeine (paracetamol 500 mg-codeine 8 mg) was given before operation and was available as needed for pain thereafter, to a limit of two tablets every 4 h. Nefopam i.v. was also available. Efficacy variables and adverse reactions were assessed over 6 days. Over the 6-day period, patients who received tenoxicam reported less pain on rest (area under the curve; P<0.05) and less disturbance in sleep (P<0.01) even though they used fewer Panadeine tablets (P<0.05). Differences between tenoxicam 40 mg and 20 mg were not significant. There was no significant difference in nefopam requirements or side effects, and no adverse event attributable to the study medication. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  89. 89. Area del dolore sotto la curva(mm di Vas per 5 gg dopo estrazione di due molari) Merry, A. F.; Swinburn, P. F.; Middleton, N. G.; Edwards, J. L.; Calder, M. V. Tenoxicam and paracetamol-codeine combination after oral surgery: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study Br. J. Anaesth. 1998; 81:875-880 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  90. 90. Dose totale di panadeine(paracetamol 500 + codeina 8 mg) consumata in 5 gg dopo l’intervento di estrazione di due molari.Merry, A. F.; Swinburn, P. F.; Middleton, N. G.; Edwards, J. L.; Calder, M. V. Tenoxicam and paracetamol-codeine combination after oral surgery: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study Br. J. Anaesth. 1998; 81:875-880 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  91. 91. Il trattamento del dolore postoperatorio in day surgery; efficacia degli analgesici somministrati per os Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  92. 92. NNT Farmaco A Controllo Incid dolore 5% 30% Rischio 0.05 0.30 Rischio relativo:trattamento/controllo=0.05/0.30=0.17 Riduzione nel rischio assoluto:controllo-trattamento=0.300.05=0.25 Reciproco della riduzione del rischio assoluto=1/0.25=4=NNT In altre parole;dovremo trattare 4 paz con il farmaco A per prevenire/curare ill dolore di una certa quantità prefissata(50%???) con il farmaco A Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  93. 93. Elenco analgesici inefficaci Codeina 60 mg da sola non è un analgesico efficace! NNT 16.7 Destropropossifene (liberen) 65 mg da solo non è un analgesico efficace Diidrocodeina da sola (30-60 mg) non è un analgesico efficace Petidina 50 mg im non è un analgesico efficace. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  94. 94. Aspirina ! Dosi in mg 500 600-650 1000 1200 650+codeina60 70,00 60,00 50,00 % paz con sollievo >50% 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 aspirina placebo Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) NNT
  95. 95. Celecoxib:Artilog,Celebrex,Solexa 60 Durata:6 h! 50 200 40 % paz con sollievo > 50% 400 30 20 10 0 celecoxib placebo Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) NNT
  96. 96. Diclofenac:Algosenac,artrofenac,dealgic,deflamat,diclofan,dicloreu m,fenadol,fender,flogofenac,forgenac,lisiflen,novapirina,ribex,voltaren,vol tfast 70 60 50 % di paz con sollievo>50% mg 40 25 50 100 30 20 10 0 diclofenac placebo Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) NNT
  97. 97. Etoricoxib: % di paz con sollievo>50% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 mg 60 120 180 240 etoricoxib placebo Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) NNT
  98. 98. Ibuprofen:algofen,antalgil,antalisin,arfen,brufen,buscofen,calmine,c ibalgina,dolocyl,faspic,ganaprofene,moment,nureflex,nurofen % paz con sollievo >50% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 mg 50 100 200 400 600 800 ibuprofen placebo Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) NNT
  99. 99. Ketorolac:lixidol,toradol 80 70 10 im 30 im 60 im 10 iv 5 os 10 os 20 os 60 50 % paz con sollievo> 50% 40 30 20 10 0 Ketorolac placebo Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) NNT
  100. 100. Confronto dei valori di NNT 6 5 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) aspirina600-650 celecoxib400 celecoxib200 diclofenac100 diclofenac25 ibuprofen800 ibuprofen600 ibuprofen400 ibuprofen200 ibuprofen100 ibuprofen50 ketorolac20 os ketorolac10 os ketorolac10 iv ketorolac60 im ketorolac30 im ketorolac10 nim etoricoxib180 N N T etoricoxib120 0 etoricoxib60 1 diclofenac50 ² petidina 100 mg 2 morphine 10 mg 3 asp 650+codeina60 morphine 10 mg 4 etoricoxib60 etoricoxib120 etoricoxib180 ketorolac10 nim ketorolac30 im ketorolac60 im ketorolac10 iv ketorolac10 os ketorolac20 os ibuprofen50 ibuprofen100 ibuprofen200 ibuprofen400 ibuprofen600 ibuprofen800 diclofenac25 diclofenac50 diclofenac100 celecoxib200 celecoxib400 aspirina600-650 asp 650+codeina60 morphine 10 mg petidina 100 mg
  101. 101. NAPROXEN:aleve,algonapril,axer,floginax,floxalin,gibixen,laser,momend ol,naprius,napronex,naprosyn, neo eblimon,prexan,synalgo,synflex,ticoflrx,xenar % paz con solievo > 50% 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 . naproxen 220 naproxen 400 naproxen 550 naproxen placebo Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) NNT
  102. 102. PARACETAMOL:acetamol,efferalgan,levadol,normaflu,panadol,p uernol,tachipirina Paracetamol + codeina:coefferalgan (500+30),lonarid (400+10),tachidol(400+30) paracetamol 325 paracetamol 500 paracetamol600/650 paracetamol 1000 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) parac300+codeina30 paracetamol 500+ Codeina 30 paracetamol600+codei na60 paracetamol 800+ codeina 60 paracetamol 1000+codeina 60 paracetamol 650+Tramadeol 75 paracetamol 975+tramadol112 paracetamol 1500 paracetamol 1000 paracetamol600/650 paracetamol 500 paracetamol 325 NNT placebo paracetamol 1500 paracetamol % paz con sollievo >50% 80 60 40 20 0 parac300+codeina30 paracetamol 500+ Codeina 30 paracetamol600+codeina60 paracetamol 800+ codeina 60 paracetamol 1000+codeina 60 paracetamol 650+Tramadeol 75 paracetamol 975+tramadol112
  103. 103. Paracetamol 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 paracetamol 325 paracetamol 500 paracetamol600/650 paracetamol 1000 paracetamol 1500 parac300+codeina30 paracetamol 500+ Codeina 30 paracetamol600+codeina60 paracetamol 800+ codeina 60 paracetamol 1000+codeina 60 NNT Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) paracetamol 650+Tramadeol 75 paracetamol 975+tramadol112
  104. 104. Parecoxib: 80 70 60 50 % paz con sollievo >50% parecoxib 20 iv parecoxib 20 im parecoxib 40 iv parecoxib 40 im 40 30 20 10 0 parecoxib placebo Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) NNT
  105. 105. Piroxicam:algoxan,antiflog,artroxicam,brexin,brexivel,bruxicam,cicl adol,dexicam,euroxi,feldene,flodol,lampoflex,polipirox,reucam,reudene,re umagil,riacen,roxene,roxenil,roxiden. 3 2,5 2 1,5 Solo 15 vs 15 1 0,5 0 piroxicam placebo Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) NNT piroxicam os 20 Piroxicam os 40
  106. 106. ROFECOXIB:Arofex,Coxxil,dolcoxx,dolostop,miraxx,vioxx 60 50 40 % paz con sollievo > 50% 30 rofecoxib 50 20 10 0 rofecoxib placebo Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) NNT
  107. 107. Tramadol (contramal,fortradol,fraxidol,prontalgin,tradonal),per os e studi comparativi % paz con sollievo >50% 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 codeina 60 tramadol 50 tramadol 75 tramadol 100 tramadol 150 paracetamol 650+propossifene 100 aspirin 650+ codeina 60 placebo Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) NNT
  108. 108. VALDECOXIB per os 80 70 60 50 valdecoxib 20 valdecoxib 40 40 30 20 10 0 valdecoxib placebo Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) NNT
  109. 109. Conclusioni il trattamento del dolore posto pare non interessare agli anestesisti : quindi è insufficiente Il trattamento deve seguire le linee guida stabilite dalle società scientifiche più accreditate Deve essere guidato dalle evidenze scientiche più recenti ;ma anche commisurato alle risorse disponibili…. Deve prevedere istruzioni chiare e scritte per i pazienti Deve prevedere la consegna degli analgesici diretta ai pazienti seguendo protocolli standardizzati che tengono conto almeno della aggressività della procedura Deve esistere un audit regolare dei risultati Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  110. 110. FINE Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
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