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Monitmiorisolcasertadefvers

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Monitoring of muscle relaxation,2004

Monitoring of muscle relaxation,2004

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  • La reaz di una singola fibra musclare ad uno stimolo segue un comportamento tutto o nulla.Invece la ripsota di un muscolo nella su interezza dipende dal numero delle fibre musclari attvate.
    Se un nervo viene stimolato con intensità sufficiente, tutte le fiobre muscolari innervate da quel nervo reagirano e si otterà la risposta massimale
    Dopo la somministraz di un nmb, la risposta muscolare diminuisce parallelamente al num.delle fibre bloccate ,perciò la riduzione alla ripsosta durante stimolazione costante riflette il grado di blocco nm.
  • Transcript

    • 1. Monitoraggio della miorisoluzione in sala operatoria( e oltre….). by C.Melloni Quando?Perchè? Come? Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 2. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 3. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 4. Innervator Fisher & Paykel e TOfWatch Organon Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 5. Innervator (Fischer & Paykel) Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 6. Digistim Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 7. Metodiche di valutazione della funzione neuromuscolare Qualitativa:visiva…. Quali-quantitativa:tattile…. Quantitativa:misurazione della risposta evocata:FORZA,Accelerazione,EMG,ecc. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 8. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 9. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 10. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 11. Saitoh Y,Narumi Y, Fujii Y, Ueki M. Tactile evaluation of fade of the train-of-four and doubleburst stimulation using the anaesthetist's non-dominant hand Br. J. Anaesth. 1999; 83:275-278 We have studied detection of fade in response to train-of-four (TOF), double-burst stimulation3,3 (DBS3,3) or DBS3,2, assessed tactilely by the anaesthetist using the index finger of the non-dominant hand and the thumb of the patient, compared with that assessed when the index finger of the dominant hand was used. The probability of detection of any fade in response to TOF or DBS3,3 using the nondominant hand was significantly less than when the dominant hand was used (P<0.05). The probability of identification of fade in response to DBS3,2 assessed using the nondominant hand was comparable with that evaluated using the dominant hand when TOF ratios were 0–0.9, but when TOF ratios reached 0.91–1.00, Detection using the non-dominant hand was significantly less common than with the dominant hand (12% vs 33%; P<0.05). Using the non-dominant hand, the probability of detection of fade in response to ulnar nerve stimulation was less than that with the dominant hand and only the absence of DBS3,2 fade ensured sufficient recovery of neuromuscular block. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 12. Curar test e apprezzamento tattile Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 13. Saitoh Y,Nakazawa K, Makita K,Tanaka H, Amaha K.Evaluation of Residual Neuromuscular Block Using Train-of-Four and Double Burst Stimulation at the Index Finger Anesth Analg 1997; 84:1354 % of tactile detection of fade in response to TOF,DBS 3,3 or DBS3,2 at the index finger compared with that at the thumb during continuous infusion of vecuronium. 105 adult patients were studied. At TOF r (T4/T1) 0.41–0.70, fades in response to TOF were more frequently identified by tactile means at the index finger than at the thumb (58% vs 26%, P < 0.05). Similarly, at TOF ratios of 0.61–0.90, fades in response to DBS3,3 were more frequently detected at the index finger than at the thumb (55% vs 15%, P < 0.05), and at TOF ratios of 0.81–1.00, the percentage of detection of fade in response to DBS3,2 was higher at the index finger than at the thumb (72% vs 40%, P < 0.05). In addition, baseline displacement of the index finger or thumb during tactile assessment of fade in response to neurostimulation was measured videographically. baseline displacement of the index finger was significantly less than that of the thumb (P < 0.05). The Servizio di Anestesia e Rianimazione In summary, the percentageOspedale di Faenza(RA) of tactile detection of fade in response to
    • 14. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 15. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 16. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 17. GRASS S 79 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 18. GRASS ,Datex Relaxograph,Monitoraggio sala op Cardiocap,Capnomac…. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 19. Ingombri in sala op…. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 20. RElaxograph Datex Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 21. SIU8 e FT10(Grass) Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 22. Valutazione della funzione neuromuscolare Risposta muscolare evocata….. dalla stimolazione elettrica sopramassimale ….. di un nervo periferico….. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 23. Sedi di stimolazione del n.ulnare Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 24. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 25. n.tibialis post. stimulation Flexor hallucis brevis Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 26. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 27. Stimolazione del n.peroneale(popliteo lat.) Estensore hallucis brevis Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 28. Stimolaz.n.ulnare e registraz EMG dagli interossei dorsali Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 29. Sedi degli elettrodi per registrazione EMG da stimolazione del n.ulnare Registraz.n dall’eminenza ipotenar. Registraz.dall’eminenza tenar Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 30. Stimolazione del n.tibiale post e registrazione EMG Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 31. Sedi per elettrodi per stimolazione del n.faciale Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 32. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 33. Single twitch;stimolo singolo onset Mellonium Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 34. TOF,train of four,treno di 4 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 35. Tetano PTP Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 36. PTC,post tetanic counting Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 37. TOF,DBS e Tetano Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 38. Single Twitch (ST) Tetanic (TET) Train-Of-Four (TOF) Post Tetanic Count (PTC) Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 39. vocaboli e intervalli della miorisoluzione onset/offset T1 T1/Tc TOF ratio train 5-10-25-50-75-90% recovery recovery index:5-95% opp 10-95% opp 25- Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 40. T1 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 valori assoluti T1 1 T 1 0,8 T 1 0,6 T1 0,5 T 1 0,2 T 1 0,1 T1 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 41. T1/Tc 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 T1 1-Tc 1 T 1 0,8-TC 1 T 1 0,6- Tc 1 T1 0,4-Tc 1 T1 0.2-Tc 1 T 1/TC Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 42. TOF o TOFr 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 I II III IV tof 1 tofr1 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) tof 0,5 tof 0,10
    • 43. altri tof(r) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 I II III IV tof 0,20 tof 0,05 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) tof 0 tof 0
    • 44. valori utili dei tof 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Valore del IV / valore del I I II III IV tof 0,05 tof 0,1 tof 0,25 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) tof 0,50 tof 0,75
    • 45. RI,ossia recovery index... 100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0 RI 5-95 RI 25-75 RI 5-25 T1/TC 5 T1/tc 25 T1/tc 75 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) T1/TC 95
    • 46. Campo di applicazione delle differenti Campo di applicazione delle differenti modalità di stimolazione modalità di stimolazione intraoperatorio induz iot mancanza mant:blocco blocco di controllo intenso moderato antagonismo basale ST si (si) no no no no TOF si si no si si si PTC no no si no no no DBS no no si no si,dopo si Tet no si no si,dopo si no Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 47. Modalità di stimolazione Modalità di stimolazione RR A ST no TOF si PTC no DBS si TET si Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 48. Consigli per il monitoraggio Consigli per sempre.... Pulizia e sgrassatura della sede scelta evitare ipotermia sistemica e locale valutazione tattile valutare la differente sensibilità dei diversi gruppi muscolari Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 49. Indicazioni per il monitoraggio nm Indicazioni per il monitoraggio nm sempre??? Insuff renale renale possibilità anormalità farmacocinetica insuff epatica pazienti critici estremi d'età possibilità modificazioni farmacodinamiche miastenia e sindr.miastenicheSub-points go to the right of e sindr.miastenicheSub-points go to right the main points. points. asma bronchiale per evitare l'antagonismo quando la funzione nm deve essere assolutamente normale nel postop infusioni continue di nmb Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) cardiopatie severe cardiopatie severe ambulatoriali ambulatoriali obesi insuff resp.. resp.. chir.prolungata
    • 50. Indicazioni per il monitoraggio nm. Indicazioni per il monitoraggio nm. sempre? Siringomielia Siringomielia Mal del motoneurone poliomielite poliomielite SLA SLA Von Recklinghausen Von Recklinghausen malattie neurologiche Miopatie Collagenopatie alterazioni elettrolitiche interferenze farmacologiche Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Sindr.miotoniche Sindr.miotoniche Tirotossicosi Tirotossicosi Distrofia muscolare Distrofia muscolare
    • 51. Problemi della valutazione visiva e/ o tattile Problemi della valutazione visiva e/ o tattile usando usando ST ci vuole il basale TOF esperienza nel valutare il fade nel valutare il sensibilità quando il IV ricompare..quale è il rapporto IV/I > 25-30%? frequenza.. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) tetano esperienza nel valutare il fade non ripetibile < 5 min..
    • 52. Valutazione tattile Valutazione tattile Tetano DBS TOF Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 53. Relazione fra meccanomiografia e Relazione fra meccanomiografia e valutazione tattile valutazione tattile Drenck et al.Anesthesiology 79;578:1989. valutazione qualitativa del tof 48% di possibilità di non discriminare un esaurimento effettivo valutazione qualitativa del DBS 9% di possibilità di non discriminare un esaurimento reale Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 54. Dbs 3-3 Drenck NE, Ueda N, Olsen NV, et al. Manual evaluation of residual curarization using double burst stimulation: A comparison with train-of-four. Anesthesiology 1989; 70:57881) Absence of fade with tof implies a 52% probability than tof>0.60 absence of fade with dbs implies a tof >0.60 in 91% of cases only tOFR<0.40 can be assessed manually therefore,evaluation of DBS is relevant only when there is no fade to tof Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 55. Conclusions: Drenck NE, Ueda N, Olsen NV, et al. Manual evaluation of residual curarization using double burst stimulation: A comparison with train-of-four. Anesthesiology 1989; 70:57881) absence of fade to DBS normally excludes severe residual nm blockade(tofr<0.60) BUT DOES NOT NECESSARILY INDICATE ADEQUATE CLINICAL RECOVERY. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 56. Viby-Mogensen J, Jensen NH, Engbæk J, Ørding H, Skovgaard LT, Chæmmer-Jørgensen B. Tactile and visual evaluation of response to train-of-four nerve stimulation. Anesthesiology 1985; 63:440-3. Diaz/tps/N2O 66%/haloth 0.75-1.5% IOT with SCC ,then panc simult MMG in one arm & visual/tactile evaluation in the opposite. Experienced and (inexperienced) anesthesiologists 6 different TOFR from every patient Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 57. Viby-Mogensen et al Tactile and visual evaluation of response to train-of-four nerve stimulation. Anesthesiology 1985; 63:440-3. 100 90 80 70 60 fade observed 50 40 % 30 20 10 0 true tofr <0.30 true tof 0.31-0.40 true tof 0.41-0.50 true tof 0.51-0.60 true tof 0.61-0.70 true tof>0.70 inexp.observers Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) exp.observers
    • 58. Threshold fade by 3 very experienced observers ( VibyMogensen et al. Tactile and visual evaluation of response to train-of-four nerve stimulation. Anesthesiology 1985; 63:440-3 ) 0,7 0,6 0,5 0,4 onset offset 0,3 0,2 0,1 0 visual manual Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 59. Threshold fade by 3 very experienced observers (Viby- TOFR Mogensen et al. Tactile and visual evaluation of response to train-of-four nerve stimulation. Anesthesiology 1985; 63:440-3.) 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 max min mean 0,4 0,3 0,2 0,1 0 visual onset visual recovery manual onset Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) manual recovery
    • 60. Which is the TOFR level that can be reliably detected visually by observing tetanic fade of the AP in response to 100-Hz, 5-s tetanus in anesthetized patients.? Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 61. Baurain M,Hennart DA,Godschalx A,Huybrechts I,Nasrallah G,d'Hollander AA., Cantraine F.Visual Evaluation of Residual Curarization in Anesthetized Patients Using One HundredHertz, Five-Second Tetanic Stimulation at the Adductor Pollicis We were looking for a clinical test to indicate a train-of-four (TOF) ratio of Muscle .Anesth Analg 1998; 87:185–9 approximately 0.9. We compared the adductor pollicis muscle (AP) visually evaluated response to ulnar nerve 100-Hz, 5-s tetanus (RF100 Hz) with the measured AP TOF ratio in 30 ASA physical status I or II adult anesthetized (propofol, sufentanil, N2O/O2) patients. After the induction of anesthesia, the left ulnar nerve was stimulated at the wrist (single twitch and TOF) and the resultant isometric force was measured. When TOF was assessed, the independent investigators, unaware of the left AP-measured TOF ratios, visually evaluated the presence or absence of AP fading elicited by right ulnar nerve 100-Hz, 5-s tetanus. The 30 patients were randomly allocated to receive either 0.5 mg/kg atracurium (n = 15) or 0.1 mg/kg vecuronium (n = 15). The neuromuscular blockade was allowed to resolve spontaneously. A multiple logistic regression analysis was performed by computing the 771 visual observations. The probabilities of success of 100-Hz, 5-s tetanus to detect TOF ratios of 0.8, 0.85, and 0.9 were 99%, 96%, and 67%, respectively. The sensitivity and specificity of 100-Hz, 5-s tetanus as an indicator of TOF ratios of 0.85 and 0.9 are 100% and 75%, 54% and 67%, respectively. We conclude that RF100 Hz visual assessment seems to be highly sensitive in evaluating residual paralysis, as the absence of RF100 Hz visual fading at the AP is compatibleRianimazione Ospedale di Faenza(RA) Implications: After the administration of Servizio di Anestesia e with a TOF ratio >0.85.
    • 62. Baurain et al.Visual Evaluation of Residual Curarization in Anesthetized Patients Using One Hundred-Hertz, Five-Second Tetanic Stimulation at the Adductor Pollicis Muscle .Anesth Analg 1998; 87:185–9 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 63. Baurain et al.Visual Evaluation of Residual Curarization in Anesthetized Patients Using One Hundred-Hertz, FiveSecond Tetanic Stimulation at the Adductor Pollicis Muscle .Anesth Analg 1998; 87:185–9 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 64. Resistenza dei vari gruppi muscolari Resistenza dei vari gruppi muscolari Shows sequential relationships Diaframma mm.laringei Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) adduttore del pollice
    • 65. Segni clinici Segni clinici correlazione con forza residua collaborazione del paziente! stretta di un stretta di un depressore depressore linguale linguale sollevamento sollevamento testa > 5 sec testa > 5 sec Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) sollevamento sollevamento arto> 5 sec arto> 5 sec stretta di stretta di mano mano sostenuta sostenuta
    • 66. segni clinici segni clinici affidabili vs non affidabili TV normale TV normale Press neg < 25 mmHg Press neg < 25 mmHg Press neg < 50 mmHg Press neg < 50 mmHg tosse tosse apertura occhi apertura occhi protrusione lingua protrusione lingua inaffidabile inaffidabile inaffidabile inaffidabile affidabile affidabile inaffidabile inaffidabile inaffidabile inaffidabile inaffidabile inaffidabile prima che il paziente collabori.... prima che il paziente collabori.... Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 67. Kopman et al.Relationship of the train of four fade ratio to clinical signes and symptoms of residual paralysis in awake volunteers.Anesthesioloogy,1997;86:765-71. Volontari sani infusione di mivacurium monitoraggio Datex 221 NMT valutazione;stretta di mano sollev,testa & gamba per 5 sec. Ritenzione di abbassalingua Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 68. Osservazioni cliniche sulla relazione fra tof e correlati di forza: disturbi visivi sempre con tof di 0.90(diplopia,diff.seguire oggetti in moto,ecc) forza dei masseteri ridotta sempre sollev.testa e gamba sempre possibile > 0.60 stretta di mano variabile,ma 83% del basale a tof 0.90 per tof < 0.75 tutti disturbati Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 69. Clinical signs of residual weakness vs tof at the AP(Kopman,Anesthesiology,1997;86:765-71) 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 head lift leg lift retain tongue depressor lowest tof highest tof at which test passed or failed Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 70. Conclusioni delle correlazioni fra segni clinici di forza muscolare e tof Capacità di ritenzione dell’abbassalingua è un test più sensibile del sollevamento del capo tof <1 ancora residuano disturbi visivi e senso generalizzato di fatica tof =1 (o altri monitoraggi) per dimissione in chirurgia ambulatoriale?? Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 71. FINE Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 72. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 73. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 74. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 75. Mivacurium/Atracurium:1 M.W.,F,63 a,68 kg,154 cm.ASA 2,TIVA Propof/fent/O2/aria. Prop.inf.cont. Miva 9 Miva 1 Miva 2 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Miva 4 Atrac 10
    • 76. Mivacurium/Atracurium:2 Atrac 10 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Miva 4 Atrac 10
    • 77. Miva 4 Atrac 10 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 78. Mivacurium:MA,femm,37 a,75 kg,170 cm.ASA 1,colecistectomia.Prop/fent/isof et 1.0.Rash eritematoso diffuso con lieve ipotens e bradic! T1/Tc 90 Mivac 10 Mivac 2 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) T1/Tc 50 T1/Tc 75
    • 79. Isof et 0.8:atracurium;ripr spont.GP,m,56 a,66 kg,160 cm.ASA 2.Tiva prop/fent.TEA sn. Atrac 50 Atrac 5+ 5 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 80. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 81. GL,62a,Kg68,169 cm.ASA1,plast.ern.sn.Fent,Prop,isof 0.9 et. Typical Scc behavior Scc 60 mg 1 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) 4 6 min
    • 82. ME,60,52,153,aSA1,mastect.Prop inf cont + fent. Pipec spont :long acting... 158 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Tof 0.78
    • 83. BF,68a,66kg,ASA1,colecistect.Fent/prop/isof 0.8 et. Vecu long acting or potentiation?……. Vecu 6 5 10 62 67 Vecu 1 Tailoring dosages Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) min
    • 84. BF,68a,66kg,ASA1,colecistect..Fent/prop/isof 0.8 et. Vecu long acting or potentiation?…….in every case,knowledge tailors dosage... Vec 1 65 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) 105 A1 P2
    • 85. DPD,59a,90kg.colect con ileoretto..Propof/fent Long acting... Panc 0.8 Panc 8 10 15 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) 115 120 125 min
    • 86. M.A.,48a,65 kg,155 cm.ASA 3,(RAA+ valv.mitraort).VLC..Fent/prop/isof. Long acting.. iot PIP 3.2 mg 4 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) 5 66 67 min
    • 87. VGC,69 kg,iperparatir acuto,Ca+ +11.5.Ter:Clasteon,Lasix,calcitonin,..Fent/Prop ED95:prudenza per insuff renale o ignoranza dell’ipercalcemia…? Vecu 4 10 15 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) 20 25 min
    • 88. PF,69a,62kg,158 cm.ASA3(BPCO,ipertens);neopl colecist.Hb10.2.Fent,tps,isof et 0.8. Adjusting reversal... Tof 0.90 PIP 3.1 3 62 65 A1+P2 70 A0,2+P1 How much reversal is enough? Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) 80 86
    • 89. R.M.59a,74 kg,160 cm,ASA 2,Quadrantect.,Tiva(fent/prop/O2/air). At which depth ..? Ptc 8 cis 8 10 20 Which is the nm blockade depth? Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) 30 min
    • 90. V.D:,84 a,65 Kg,160 cm.VLC.Tiva(prop/fent/O2/air) which depth Cis 6.5 9 14 19 29 Which is the nm blockade depth? Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) ? min
    • 91. V.D:,84 a,65 Kg,160 cm.VLC.Tiva(prop/fent/O2/air) At which depth of nm blockade? 29 34 39 44 Which is the nm blockade depth? Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) 49 min
    • 92. B.N.,78 a,76kg,165 cm,ASA 2.TIVA(prop/fent/O2/air). min 5 10 15 20 Atrac 10 Miva 10 Does not function...? Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) 30
    • 93. D.A.L,61a,53 kg,ASA2.Stenosi antrale.TPS/Isof. K+ 2.8-4.2;Hb9,Hct 28. La prudenza non è mai troppa... Vecu 3 mg Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Vecu 0.5
    • 94. Residual curarization Is the main problem? Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 95. Frequency of residual curarization 45 40 35 30 % of patients 25 postop 20 15 10 5 0 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) vecu panc Viby 1979 Beemer Pedersen Bevan Ballard
    • 96. Ballard et al.Residual curarization in the recovery room after vecuronium.BJA 2000;84:394- Incidence of residual block following vecu evaluated in the RR in 565 patients: nerve stimulator not used and block not antagonized RE:clinicallly significant residual block found in 42% of patients;33% extubated before the arrival in RR. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 97. Is your practice different? Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 98. POPC after pancuronium and atracurium(Pedersen AAS 1992;36;312-18) 12 10 8 1559 panc atrac % 6 4 2 0 1057 POPC Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 99. Viby Mogensen et al,AAS 1997 • • • • 693 paz.randomizzati,cieco chir elettiva monitoraggio periop con Myotest e Tof confronto fra 1-5-2 ED95 di atrac,vecu,panc. • Antagonismo se necessario; • estubaz a tof eguale, tattile e resp adeguata. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 100. Paralisi residua e % di tof<0.40 in RR,subito dopo trasferimento 45 40 35 30 panc atrac vecu 25 20 15 10 5 0 Tof <0.70 tof<0.40 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 101. Residual neuromuscular block and POPC TOFR Panc Atrac & vecu >0.7 4,8% 5,4% <0.7 16,9%* 4,2% Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 102. Andamento temporale del tof <0.80 nella RR % tof<0.80 50 40 panc atrac vecu 30 20 10 0 0 5 10 15 20 min Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) 30 40 50
    • 103. Risk of POPC following abdominal surgery 70 60 50 % 40 panc vecu & atra 30 20 10 0 20 30 40 50 60 age Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) 70 80
    • 104. Postoperative pulmonary complications 20 15 10 % atrac vecu panc 5 popc popc con popc blocco senza residuo blocco residuo Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) 0 panc vecu atrac
    • 105. Popc secondo il tipo di chirurgia 16 14 12 10 addom ortop ginecol % 8 6 4 2 0 popc Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 106. Fattori di rischio per POPC nello studio AAS 1997 Tipo di chirurgia;freq * 2-10(addominale) età:ogni 10 anni * 1.68 durata di anestesia(> o < 200 min)*3.3 panc e tof<0.70:*5 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 107. Come evitare il blocco nm residuo Non usare miorilass. a lunga azione! Monitoraggio !! Come minimo misura il TOFR alla fine dell’intervento o prima di antagonizzare valuta sempre la risposta alla stimolazione nm insieme ai segni clinici… Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 108. Clinical tests of postoperative neuromuscular recovery Unreliable Reliable » sustained eye » opening » tongue protrusion » » arm lift to opposite » shoulder » normal TV » » normal or near normal VC » » max insp pressure < = 25 cmH2O Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) sustained head lift for 5 sec sustained arm lift for 5 sec sustained hand grip for 5 sec sustained tongue depressor test max insp press > 50 cm H2O
    • 109. Kirkegaard H,Heier T,Caldwell JE Efficacy of tactile guided reversal from cisatracurium induced neuromuscular block.Anesthesiology 2002;96:45-50 Anest with fent/prop/N2O cisatrac 0.15 mg/kg neostigmine 0.07 mg/kg administered at reappearance of I,II,III,IV of TOF;tactile vs Meccanomyography contralateral. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 110. Time from neostigmine administration to TOFR 0.70 25,00 20,00 low max min mediana 15,00 10,00 5,00 0,00 I twitch II twitch III twitch Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) IV twitch
    • 111. Time from neostigmine administration to TOFR 0.80 80 70 60 low max min mediana 50 40 30 20 10 0 I twitch II twitch III twitch Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) IV twitch
    • 112. Time from neostigmine administration to TOFR 0.90 80 70 60 low max min mediana 50 40 30 20 10 0 I twitch II twitch III twitch Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) IV twitch
    • 113. MMG magnitude of the first TOF twitch(T1) measured at the reappearance of each of the 4 tactile TOF responses. 80 70 T1 % 60 low max min mediana 50 40 30 20 10 0 I twitch II twitch III twitch Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) IV twitch
    • 114. Kirkegaard H,Heier T,Caldwell JE Efficacy of tactile guided reversal from cisatracurium induced neuromuscular block.Anesthesiology 2002;96:45-50 This study shows that achieving a TOFR of 0.90 in <10 min following neostigmine reversal is not a realistic goal;therefore counting the number of tactile responses to tof stimulation cannot be used as a guide for neostigmine admninistration if the end point of reversal is a TOFR of 0.90 or higher within 10 min;but is a good predictor of TOFR 0.70. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 115. Assiomi della ripresa nm. TOF > 0.70 sicuro indice della ripresa nm……….. Ali HH, Wilson RS, Savarese JJ, Kitz RJ: The effect of tubocurarine on indirectly elicited trainof-four muscle response and respiratory measurements in humans. Br J Anaesth 47:570-4, 1975 Brand JB, Cullen DJ, Wilson NE, Ali HH: Spontaneous recovery from nondepolarizing neuromuscular blockade: Correlation between clinical and evoked responses. Anesth Analg 56:55-8, 1977 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 116. Mutazioni occorse Esplosione della chirurgia ambulatoriale pressione per la diminuzione della spesa sanitaria aumento delle persone anziane e debilitate anche in chir amb. Disponibilità di nuovi farmaci Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 117. Rivalutazione della pratica clinica Età e stato di salute differiscono fra volontari sani e pazienti! La prassi clinica e l’utilizzo dei miorilassanti variano fra i diversi centri ambulatoriali il monitoraggio degli effetti nm non è praticato in ospedale,figurarsi nei centri ambulatoriali! I metodi di monitoraggio usati da Kopman et al si applico ad una ampia gamma di situazioni cliniche. Esistono pesanti pressioni economiche per la diminuzione della spesa sanitaria. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 118. Implicazioni del lavoro di Kopman:1 I paz chirurgici sono in genere più anziani e ammalati dei volontari sani dello studio di Kopman/( ASA 1, entro il 15% del peso ideale,tra 23—33 anni….) gli effetti residui dei miorilassanti è probabile possano essere + significativi nella pratica ambulatoriale con pazienti + anziani e debilitati. Si potrebbe arguire che i paz.con sedazione residua siano meno attenti a disturbi visivi e debolezza dei muscoli facciali;ma è anche vero che dal punto di vista della sicurezza i paz postop siano esposti a rischio maggiore di aumento della morbilità,poichè la debolezza Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 119. Implicazioni del lavoro di Kopman:2 mivacurium non è rappresentativo dei miorilassanti usati in chir amb;il mercato è dominato dai miorilassanti ad azione intermedia quali vecuronium, atracurium, rocuronium, cisatracurium se una paralisi residua permane per un’ora dopo interruzione del mivac,caratterizzato da un RI di pochi min,che succede dopo la somministrazione dei mioril a durata intermedia(RI 20-30 min )? Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 120. Conclusions form Kopman,Brull,Erikkson….. gli indicatori della ripresa della funzione nm devono essere modificati. TOFR <0.9 è sempre accompagnato da disturbi funzionale del faringe e dei muscoli delle prime vie aeree e si accompagna a sintomi soggettivi di paralisi parziale residua L’assenza di effetti clinici significativi indotti dai miorilassanti può essere definita come un TOFR = o > 0.90 all’ AP. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 121. Eriksson LI, Sato M, Severinghaus JW. Effect of a vecuronium-induced partial block on hypoxic ventilatory response. Anesthesiology 1993; 78:693-9. Eriksson LI. Reduced hypoxic chemosensitivity in partially paralysed man: a new property of muscle relaxants? Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40:520-3. When awake volunteers received vecuronium, atracurium, and pancuronium in small doses to stabilize the adductor pollicis (AP) mechanical train-of-four (TOF) ratio at 0.7, reflex hyperventilation induced by hypoxemia was depressed, whereas the ventilatory response to hypercapnia was entirely normal. Absence of hypoxemia-induced reflex hyperventilation was observed when the TOF ratio returned to 0.9 . Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 122. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 123. nmb Sito nicotinico ipossia Corpi carotidei Sito muscari nico atropina Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 124. Ipossia Chemorecet perif ipercapnia Chemrecett.centr SNC Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) iperventilazione
    • 125. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 126. Conclusioni Esiste evidenza sperimentale e clinica che i nmb nondepolarizzanti inteferiscano con il controllo della ventilazione in condizioni di ipossia,verosimilmente attraverso una depressione reversibile della attività chemorecettoriale dei corpi carotidei implicazioneclinica Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 127. Problems of tactile or visual assesment using ST basal TOF fade assessment needs experience frequence.. sensibility when IV reappears:which is the IV/I ratio > 25-30%? Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) tetanic fade assessment needs experience do not repeat < 5 min..
    • 128. Correlazione soggettiva-oggettiva(palpazionemeccanomiografia) 1 Twitch= T110% 3 twitches=T1 25% Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 129. tactile assessment tactile assessment Tetanus DBS TOF Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 130. Clinical signs Clinical signs correlation with residual force patient cooperation! tongue tongue depressor depressor clenching clenching head lift head lift > 5 sec > 5 sec Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) arm or leg arm or leg lift> 5 sec lift> 5 sec sustained sustained hand grip hand grip strenght strenght
    • 131. clinical signs reliable vs not reliable reliable vs not reliable TV normal TV normal Neg Press < 25 mmHg Neg Press < 25 mmHg Neg press < 50 mmHg Neg press < 50 mmHg cough cough eye opening eye opening tongue protrusion tongue protrusion unreliable unreliable unreliable unreliable reliable reliable unreliable unreliable unreliable unreliable unreliable unreliable before patient cooperationri.... before patient cooperationri.... Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 132. Special neuromuscular monitoring Mantiene quello che promette? Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 133. TOF,DBS , Tetanus Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 134. Percentage of tactile detection of fade in response to TOF at the index finger compared with that at the thumb during continuous infusion of vecuronium (Saitoh Y,Nakazawa K, Makita K,Tanaka H, Amaha K.Evaluation of Residual Neuromuscular Block Using Train-of-Four and Double Burst Stimulation at the Index Finger Anesth Analg 1997; 84:1354) True tof 100 90 <0,20 0,21--0.30 0,31-0,40 0,41-0,50 0,51-0,60 0,61-0,70 0,71-0,80 0,81-0,90 >0,90 80 70 60 true TOFR 50 40 30 20 10 0 index Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) thumb
    • 135. finger compared with that at the thumb during continuous infusion of vecuronium (Saitoh Y,Nakazawa K, Makita K,Tanaka H, Amaha K.Evaluation of Residual Neuromuscular Block Using Train-of-Four and Double Burst Stimulation at the Index Finger Anesth Analg 1997; 84:1354) 100 90 80 0-0,40 0,41-0,50 0,51-0.60 0,61-0,70 0,71-0,80 0,81-0,90 >0,90 70 true TOFR 60 50 40 30 20 10 0 index thumb At TOFR>0.60 fade at index 55% vs thumb 15% Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 136. burst stimulation decreases, but not eliminates, the problem of postoperative residual paralysis. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42:1168-74 BACKGROUND: Routine perioperative monitoring with accelero-myography might prevent residual block, whereas routine tactile evaluation of the response to train-offour (TOF) nerve stimulation does not. The purpose of this prospective, randomised and blinded study was to evaluate the effect of manual evaluation of the response to double burst stimulation (DBS3.3) upon the incidence of residual block. METHODS: Sixty adult patients scheduled for elective abdominal surgery were included in the study. Pancuronium 0.08 to 0.1 mg kg-1 was given for relaxation and tracheal intubation. For maintenance of neuromuscular block, pancuronium 1-2 mg was administered. The patients were randomly allocated into two groups. In group DBS (double burst stimulation) the degree of block during anaesthesia was assessed by manual evaluation of the response to TOF nerve stimulation. During reversal, when no fade was detectable in the TOF response, the stimulation pattern was changed to DBS3.3. The trachea was extubated when the anaesthetist judged the neuromuscular function to have recovered adequately and no fade in the DBS3.3 response could be felt. In group CC (clinical criteria) patients were managed without the use of a nerve stimulator, and the level of neuromuscular block and reversal were evaluated solely on the basis of clinical criteria. In both groups, the TOF ratio was measured by mechanomyography immediately after tracheal extubation. Also, the ability to sustain Servizio Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) head lift fordi5 s, to protrude the tongue, to open the eyes, and to lift one arm to the
    • 137. Shorten GD, Merk H, Sieber T. Perioperative train-of-four monitoring and residual curarization. Can J Anaesth 1995; 42:711-15 It has been suggested that perioperative train-of-four (TOF) monitoring does not reduce the incidence of postoperative residual curarization (PORC). The purpose of this study was to examine whether the use of tactile assessment of the response of the adductor pollicis to supramaximal TOF stimulation of the ulnar nerve at the wrist during anaesthesia affected the incidence of PORC. Thirty-nine ASA I or II surgical patients were studied during thiopentone/fentanyl N2O/enflurane anaesthesia. Pancuronium (70-100 micrograms.kg-1) was used to facilitate tracheal intubation and additional pancuronium increments used to maintain surgical relaxation. The requirement for incremental doses of pancuronium and adequacy of recovery following reversal were assessed according to random allocation, either with (Group A; n = 20) or without (Group B; n = 19) access to TOF monitoring. Patients in the two groups received neostigmine in similar doses (Group A: 53 micrograms.kg-1 (5.9); Group B: 55 micrograms.kg-1 (5.4)). On arrival of the patient to the recovery area, neuromuscular function was assessed electromyographically (using the Datex NMT 221 Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)and clinically. The incidence to measure TOF ratio) Servizio di Anestesia e of PORC (TOF ratio < 70%) was greater in Group B (47%) than in
    • 138. Pedersen T, Viby-Mogensen J, Bang U, Olsen NV, Jensen E, Engbæk J. Does perioperative tactile evaluation of the train-of-four response influence the frequency of postoperative residual neuromuscular blockade? Anesthesiology 1990; 73:8359 The authors conducted a randomized controlled clinical trial to evaluate the usefulness of perioperative manual evaluation of the response to train-of-four (TOF) nerve stimulation. A total of 80 patients were divided into four groups of 20 each. For two groups (one given vecuronium and one pancuronium), the anesthetists assessed the degree of neuromuscular blockade during operation and during recovery from neuromuscular blockade by manual evaluation of the response to TOF nerve stimulation. In the other two groups, one of which received vecuronium and the other pancuronium, the anesthetists evaluated the degree of neuromuscular blockade solely by clinical criteria. The use of a nerve stimulator was found to have no effect on the dose of relaxant given during anesthesia, on the need for supplementary doses of anticholinesterase in the recovery room, on the time from end of surgery to end of anesthesia, or on the incidence of postoperative residual neuromuscular blockade evaluated clinically. The median (and range of) TOF ratios recorded in the recovery room were 0.75 (0.33-0.96) and 0.79 (0.10-0.97) in the vecuronium groups monitored with and without a nerve stimulator, respectively. These ratios were significantly higher than those found in the pancuronium groups, which wre 0.66 (0.06-0.90) and 0.63 (0.29-0.95), respectively. However, no difference was found between the vecuronium and pancuronium groups in the number of patients showing clinical signs of residual Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) neuromuscular blockade, as evaluated by the 5-s head-lift test.(ABSTRACT
    • 139. Recovery from neuromuscular blockade: residual curarisation following atracurium or vecuronium by bolus dosing or infusions. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39:288-93. AB - We conducted a survey of the incidence of Postoperative Residual Curarisation (PORC) in two groups of patients following the use of atracurium or vecuronium. In the first group (B) the neuromuscular blocking drugs were administered by bolus dosing, and in the second group (I) by continuous fusion. On arrival in the recovery room, neuromuscular function was assessed both by compound evoked electromyogram (EMG) in a train of four pattern and also clinically, by the ability to sustain a headlift for > 5 seconds, and to cough. Results were obtained from 150 patients (100 in group B and 50 in group I). The incidence of PORC, as defined by a train of four ratio of < 0.7, on arrival in the recovery room was 12% in group B, and 24% in group I. Clinical criteria of adequate neuromuscular reversal revealed different results, with the majority of patients being unable to perform either clinical test on arrival in recovery. Those patients in whom a peripheral nerve stimulator was used intra-operatively did not have a reduced incidence of PORC. We have demonstrated that PORC is still a common occurrence even with intermediate duration of action neuromuscular blocking drugs. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 140. Baillard C, Gehan G, Reboul-Marty J, Larmignat P, Samama CM, Cupa M. Residual curarization in the recovery room after vecuronium. Br J Anaesth 394-5; 2000:84. 2: Viby-Mogensen J, Jørgensen BC, Ørding M. Residual curarization in the recovery room. Anesthesiology 1979; 50:539-41. 3: Bevan DR, Smith CE, Donati F. Postoperative neuromuscular blockade: a comparison between atracurium, vecuronium, and pancuronium. Anesthesiology 1988; 69:272-6. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 141. Reboul-Marty, J.2; Larmignat, P.1; Samama, C. M.1; Cupa, M.1 Br. J. Anaesth. 2000; 84 residual block after anaesthesia(propof/fent/isof) only vecuronium but no anticholinesterase 568 consecutive patients on admission to the recovery room. The ulnar nerve was stimulated submaximally using TOF stimulation (30 mA). Postoperative residual curarization was defined as a TOF ratio <0.7 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 142. Reboul-Marty, J.2; Larmignat, P.1; Samama, C. M.1; Cupa, M . Of the 568 patients, 239 (42%) had a TOF <0.7 in the recovery room. These patients had received a larger cumulative dose of vecuronium than patients who had full recovery (mean 7.7 (SD 3.6) mg vs 6.2 (2.7) mg; P<0.05) and a shorter time had elapsed since the last vecuronium dose (117 (70) min vs 131 (80) min; P<0.05). Of 435 patients whose trachea was extubated, 145 (33%) exhibited inadequate recovery from neuromuscular block. Six of these had one or no response to TOF stimulation and were Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 143. Reboul-Marty, J.2; Larmignat, P.1; Samama, C. M.1; Cupa, M Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 144. Inadequate recovery from nm block:lieteraure data author year Nm blocker Adm mode Baillard 200 BJA Vecu intermitte nt Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Assessm ent:intrao p/RR Clinical/ac cel % of inadeq reversal 42%
    • 145. Residual block after mivacurium with or without edrophonium reversal in adults and children. Anesthesiology 1996; 84:362-7. AB - BACKGROUND: The rapid recovery from mivacurium- induced neuromuscular block has encouraged omission of its reversal. The purpose of this study was to determine, in children and in adults, whether failure to reverse mivacurium neuromuscular block was associated with residual neuromuscular block on arrival in the postanesthesia care unit. METHODS: In 50 children, aged 2-12 yr, and 50 adults, aged 20-60 yr, anesthesia was induced and maintained with propofol and fentanyl, and neuromuscular block was Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 146. Dubois PE,Broka S,Joucken KL. TOF-Tube Anesth Analg 2000; 90:232 We would like to present a hand and forearm protection device that optimizes the monitoring of neuromuscular function by acceleromyography in a maximum of surgical procedures while reducing spatial obstructions and offering maximal protection to the patient. In our opinion, this constitutes an evolution compared with the setting systems currently used for this purpose. The structure is tubular () and made out of rigid composite materials. Its limited length (35 cm) prevents any compression lesion around the elbow. Its large diameter ovoid section (13 cm ´ 11 cm) allows the inserting of hands of any size and insures total thumb mobility. Two of the extremities on this apparatus are cut off in order to permit the fingers and the fore-arm to be set, whereas an internal fixation insures the stability of the wrist. A groove located on the upper part of the tube Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) allows for the adaptation of an elastic preload of the thumb, thereby
    • 147. Dubois, Philippe E., MD; Broka, Serge M., MD; Joucken, Kurt L., MD Anesth Analg 2000; 90:232 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 148. Biblio da cercare Fawcett WJ, Dash A, Francis GA, Liban JB, Cashman JN. Recovery from neuromuscular blockade: residual curarisation following atracurium or vecuronium by bolus dosing or infusions. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39:288-93. Fruergaard K, Viby-Mogensen J, Berg H, El-Mahdy AM. Tactile evaluation of the response to double burst stimulation decreases, but not eliminates, the problem of postoperative residual paralysis. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42:1168-74 Beemer GH, Reeves JH, Bjorksten AR. Accurate monitoring of neuromuscuiar blockade using a peripheral nerve stimulator: a review. Anaesth Intensive Care 1990; 18A90‑496. Hayes AH, Mirakhur RK, Breslin DS, at al. Postoperative residual block after intermediate‑acting neuromuscular blocking drugs. Anaesthesia 2001; 56:312‑318. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 149. Different muscle groups resistance Different muscle groups resistance Shows sequential relationships Diaphragm mm.larinx Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) adductor pollicis
    • 150. Comparison of double-burst and train-of-four stimulation to assess neuromuscular blockade in children. Anesthesiology 1990; 73:401-3 Double-burst stimulation (DBS), a new technique to evaluate neuromuscular function, consists of two 50-Hz trains of 60-ms duration and 750 ms apart. DBS was compared with train-of-four (TOF) stimulation in 21 children aged 3-10 yr, during halothane anesthesia. On one arm the ulnar nerve was stimulated supramaximally with TOF stimulation every 12 s and the force of the evoked contraction of the adductor pollicis measured with an FTO3 force transducer and recorded on paper. Atracurium (0.4-0.5 mg.kg-1) was administered. During recovery from neuromuscular blockade, TOF stimulation was interrupted periodically and DBS substituted. The same stimulation patterns were applied to the ulnar nerve of the other arm simultaneously, and the clinical anesthesiologist was asked to estimate the degree of fade with both. There was good correlation between the measured TOF ratio (ratio of fourth to first response) and DBS ratio (ratio of second to first response). The TOF and DBS ratios above which fade could no longer be appreciated manually were (mean +/- SEM) 0.44 +/- 0.03 and 0.67 +/- 0.04 (P = 0.0002). Corresponding ranges were 0.3-0.8 for TOF and 0.4-0.9 for DBS, but DBS fade was always apparent if TOF fade could be detected. Therefore, in children, DBS is more sensitive than is TOF stimulation for the clinical assessment of recovery from neuromuscular blockade. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 151. Saddler et al Comparison of double-burst and train-of-four stimulation to assess neuromuscular blockade in children. Anesthesiology 1990; 73:401-3 Children 3-10 years TPS/N2O/haloth atracurium 0.4-0.5 mg/kg MMG TOF vs DBS,MMG vs tactile.visual Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 152. Saddler et al Comparison of double-burst and train-of-four stimulation to assess neuromuscular blockade in children. Anesthesiology 1990; 73:401-3 TOF & DBS linearly related close to 1 anesthesioogist tended to overestimate recovery with tof and DBS fade could no longer be detected at a value of TOF 0.44+/-0.03 with DBS fade detected until tof 0,67+/0.04 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 153. 17 O'Hara DA, Fragen RJ, Shanks CA. Comparison of visual and measured train‑of‑four recovery after vecuronium‑induced neuromuscular blockade using two anaesthetic techniques. Br J Anaesth 1986; 58:1300‑1302. 18 Kopman AF. Tactile evaluation of train‑of‑four count as an indicator of reliability of antagonism of vecuronium ‑ or atracurium‑induced neuromuscular blockade. Anesthesiology 1991; 75:588‑593. 19 Lien CA, Belmont MR, Abalos A, at al. The Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
    • 154. Corrispondenza(approx)fra blocco % Corrispondenza(approx)fra blocco % recettoriale,ST,TOF durante blocco recettoriale,ST,TOF durante blocco competitivo competitivo blocco recettoriale T1 % T4% TOFr 100 0 0 0 90-95 0 0 T1 perd 10 5 T O FR 0 I II I II IV 20 15 85-90 10 0 T2 perd 10 TOFR 5 0 80-85 20-25 0 T3 perd I II III IV 30 75-80 75 80-90 100 48-58 0.60-0.70 75-100 0.75-1 20 T O FR 10 0 I II III IV 1 00 50 100 100 1 50 T OFR 0 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) I II III IV

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