I Miorilassanti in day surgeryday anesthesia
Claudio Melloni
Servizio di Anestesia e Rianimazione
Ospedale di Faenza(RA)
Caratteristiche del miorilassante
ideale in day surgery-day
anesthesia

• Fast onset & fast offset
• assenza di blocco res...
Problemi dei miorilassanti in day
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Fast onset

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Valutazione del blocco residuo
• Valutazione della ripresa neuromuscolare:
– prima del risveglio:
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Assiomi della ripresa nm.
• TOF > 0.70 sicuro indice della ripresa
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Mutazioni occorse
• Esplosione della chirurgia ambulatoriale
• pressione per la diminuzione della spesa
sanitaria
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of the train-of-four fade ratio to clinical signs and
symptoms of residual para...
Kopman 2;
• When the target TOF ratio of 0.65—0.70 was achieved,
the mivacurium infusion was titrated to maintain a stable...
Kopman 3:risultati
• The results are as surprising as they are significant: all
volunteers reported considerable visual di...
Rivalutazione della pratica
clinica
• Età e stato di salute differiscono fra volontari
sani e pazienti!
• La prassi clinic...
Implicazioni del lavoro di
Kopman:1
• I paz chirurgici sono in genere più anziani e
ammalati dei volontari sani dello stud...
Implicazioni del lavoro di
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miorilassanti usati in chir amb;il mercato è
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Tempi di ripresa dopo mivacurium,bolo e
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Tempi di ripresa dopo mivacurium,bolo e
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Selettività di ORG 9487
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Nimmo S M, McCann N, Broome IJ, Robb HM.
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suxamethonium for nasal intubation.BJ...
Nimmo et al.Effectiveness and sequelae of very
low dose suxamethonium for nasal
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Chetty MS, Pollard BL, Wilson A, Healy TEJ.
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comparison with atracuri...
Risultati di Chetty et al.
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neuromuscular pharmacology of cisatracurium
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Risultati dello studio di Stevens
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Conclusioni di Stevens et al
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Criteri di scelta dei miorilassanti
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Conoscenza dei tempi chir e anest;
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Indicazioni di massima per l’uso dei miorilassanti
in day surgery-day anesthesia
• Chirurgia < 30 min: Rapacuronium o
miva...
Future trends
Miraculorium

– fast onset & offset,senza
cumulatività……..
– no metaboliti attivi
– indipendente da organi
–...
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Miorilass in day surgery

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Miorilass in day surgery

  1. 1. I Miorilassanti in day surgeryday anesthesia Claudio Melloni Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  2. 2. Caratteristiche del miorilassante ideale in day surgery-day anesthesia • Fast onset & fast offset • assenza di blocco residuo – asssenza necessità di antagonizzazione…. • assenza di effetti collaterali;istaminoliberazione,effetti cardiovascolari… • predicibilità durate • sicurezza •
  3. 3. Problemi dei miorilassanti in day anesthesia……... Fast onset Fast offset No blocco residuo No blocco residuo Profilo di sicurezza Mancanza effetti collaterali No liberazione di istamina; no effetti emodinamici Evita antagonismo Evita antagonismo No metaboliti attivi No metaboliti attivi Indipendenza da organi Valutazione rischio/beneficio Facile Facile conservabilità/utilizz sicurezza conservabilità e
  4. 4. Valutazione del blocco residuo • Valutazione della ripresa neuromuscolare: – prima del risveglio: • valutazione della forza contrattile in risposta alla stimolazione:MMG,EMG.accelerometria,qualitative e quantitative:TOF,DBS,tetano 50,100 HZ…….; • TV,RR,forza insp ed esp – dopo il risveglio,volontarietà: • • • • • sollevamento testa> 5 sec sollevamento braccio stretta di mano protrusione lingua apertura ampia occhi
  5. 5. Assiomi della ripresa nm. • TOF > 0.70 sicuro indice della ripresa nm……….. Ali HH, Wilson RS, Savarese JJ, Kitz RJ: The effect of tubocurarine on indirectly elicited train-offour muscle response and respiratory measurements in humans. Br J Anaesth 47:570-4, 1975 • Brand JB, Cullen DJ, Wilson NE, Ali HH: Spontaneous recovery from nondepolarizing neuromuscular blockade: Correlation between clinical and evoked responses. Anesth Analg 56:55-8, 1977
  6. 6. Mutazioni occorse • Esplosione della chirurgia ambulatoriale • pressione per la diminuzione della spesa sanitaria • aumento delle persone anziane e debilitate anche in chir amb. • Disponibilità di nuovi farmaci
  7. 7. Kopman AF, Yee PS, Neuman GG: Relationship of the train-of-four fade ratio to clinical signs and symptoms of residual paralysis in awake volunteers. ANESTHESIOLOGY 86:765-71, 1997 • 10 healthy, unpremedicated, and unanesthetized volunteers underwent baseline testing of neuromuscular function, followed by administration of a single 5- µg/kg bolus of mivacurium + continuous infusion at 2 µg×kg-1×min-1. • Nm function tested using TOF stimulation and was recorded EMG
  8. 8. Kopman 2; • When the target TOF ratio of 0.65—0.70 was achieved, the mivacurium infusion was titrated to maintain a stable TOF ratio of 0.70. • All volunteers then repeated the tests of neuromuscular function, and the mivacurium infusion then was titrated to allow recovery to a TOF ratio of 0.85—0.90. • Nm function tests repeated, and the mivacurium infusion was discontinued to allow full recovery. • All volunteers were observed until they believed they were back to “normal.”
  9. 9. Kopman 3:risultati • The results are as surprising as they are significant: all volunteers reported considerable visual disturbances even when the TOF ratio had recovered to 0.90. Head- and leglift usually were present at a TOF ratio of ³0.60, whereas at a TOF ratio of <0.75, all volunteers felt uncomfortable, some reporting persistence of diplopia “for periods in excess of 1 hour after termination of the mivacurium infusion.” From a monitoring standpoint, of all clinical tests of neuromuscular function, the most sensitive (when compared with the TOF ratio) was the ability of the volunteers to resist the removal of a wooden tongue blade from their clenched teeth.
  10. 10. Rivalutazione della pratica clinica • Età e stato di salute differiscono fra volontari sani e pazienti! • La prassi clinica e l’utilizzo dei miorilassanti variano fra i diversi centri ambulatoriali • il monitoraggio degli effetti nm non è praticato in ospedale,figurarsi nei centri ambulatoriali! • I metodi di monitoraggio usati da Kopman et al si applico ad una ampia gamma di situazioni cliniche. • Esistono pesanti pressioni economiche per la
  11. 11. Implicazioni del lavoro di Kopman:1 • I paz chirurgici sono in genere più anziani e ammalati dei volontari sani dello studio di Kopman/( ASA 1, entro il 15% del peso ideale,tra 23—33 anni….) • gli effetti residui dei miorilassanti è probabile possano essere + significativi nella pratica ambulatoriale con pazienti + anziani e debilitati. • Si potrebbe arguire che i paz.con sedazione residua siano meno attenti a disturbi visivi e • debolezza dei muscoli facciali;ma è anche vero
  12. 12. Implicazioni del lavoro di Kopman:2 • mivacurium non è rappresentativo dei miorilassanti usati in chir amb;il mercato è dominato dai miorilassanti ad azione intermedia quali vecuronium, atracurium, rocuronium, cisatracurium • se una paralisi residua permane per un’ora dopo interruzione del mivac,caratterizzato da un RI di pochi min,che succede dopo la somministrazione dei mioril a durata intermedia(RI 20-30 min )?
  13. 13. Day surgery/ anesthesia e LMA ∀ ↓Miorilassanti, ↓ Anestetici, ↓analgesici • ↓stimolazione cardiovascolare riprese più rapide dimissioni più precoci
  14. 14. dati sul ORG9487(Wierda) 25 min 20 15 Succi ORG9487 ORG9487+neo 10 5 0 t125% tof20% T190 tof70%
  15. 15. confronto fra succi,ORG9487,mivacurium 250 200 150 succi ORG9487 Mivac 100 50 0 onset tof70%
  16. 16. tempi di ripresa 25-75% 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 cisatr vecu rocu atrac miva inf RI 25-75%
  17. 17. Lien CA,Belmont MR,Abalos A,Hass D,Savarese JJ.The nature of spontaneous recovery from mivacurium induced neuromuscular block.AA 1999;88:648-53. • Hypothesis: – in a given patient recovery from an initial or intubating dose of mivacurium would indicate the time course of spontaneous recovery after discontinuation of an infusion of mivac.
  18. 18. 1:Lien CA,Belmont MR,Abalos A,Hass D,Savarese JJ.The nature of spontaneous recovery from mivacurium induced neuromuscular block.AA 1999;88:648-53. • • • • • • • • 38 paz 27-52 anni ASA 1 & 2 urology anest:midaz,fent,prop iot senza miorilass mant;N2O/O2,prop inf cont,fent TOF,meccanomiografia(Grass).
  19. 19. 3:Lien CA,Belmont MR,Abalos A,Hass D,Savarese JJ.The nature of spontaneous recovery from mivacurium induced neuromuscular block.AA 1999;88:648-53. • Mivac 0.3 mg/kg in due dosi a distanza di 30 sec. • Al 25% di T1,mivac inf cont allo scopo di mantenere 95% di blocco. • Ripresa spontanea
  20. 20. 4:Lien CA,Belmont MR,Abalos A,Hass D,Savarese JJ.The nature of spontaneous recovery from mivacurium induced neuromuscular block.AA 1999;88:648-53. • Mivac infusion rate:7.1 microgr/kg/min +/1.7 • durata infusione:30-241 min. • tempo richiesto per la ripresa spontanea dopo interruzione della infusione di mivac non correlata alla durata della infusione di mivac.
  21. 21. Tempi di ripresa dopo mivacurium,bolo e infus.cont.;dati da Lien CA,Belmont MR,Abalos A,Hass D,Savarese JJ.The nature of spontaneous recovery from mivacurium induced neuromuscular block.AA 1999;88:648-53. 25 20 15 min 10 5 0 5-25% dopo bolo 5-25% dopo infus T1-T3 dopo bolo bolo-T1 bolo -25% T1 25-75% dopo infus 5-95% dopo infus fine infus-Tof70% fine infus-Tof 90%
  22. 22. Tempi di ripresa dopo mivacurium,bolo e infus.cont:correlazioni cliniche ;dati da Lien CA,Belmont MR,Abalos A,Hass D,Savarese JJ.The nature of spontaneous recovery from mivacurium induced neuromuscular block.AA 1999;88:648-53. • Tempo di ripresa del I twitch palpabile dopo il bolo correlato al tempo dalla fine della infus alla ripresa del TOF 70%: • T= 8.8 + 0.3*x :intervallo di confidenza 95% 13.5-15.8
  23. 23. Tempi di ripresa dopo mivacurium,bolo e infus.cont:correlazioni cliniche ;dati da Lien CA,Belmont MR,Abalos A,Hass D,Savarese JJ.The nature of spontaneous recovery from mivacurium induced neuromuscular block.AA 1999;88:648-53. • RI 5-25% dopo il bolo relato al tempo richiesto dalla fine infusione al tof 70%:T=10.3+ 1.1*x (13.5-15.3 min) • tempo bolo-5%T1 relato al tof 70 e al tof 90%: T=-0,5 +1*x (16.2-22.3 min)
  24. 24. Tempi di ripresa dopo mivacurium,bolo e infus.cont:conclusioni;dati da Lien CA,Belmont MR,Abalos A,Hass D,Savarese JJ.The nature of spontaneous recovery from mivacurium induced neuromuscular block.AA 1999;88:648-53. • Per ogni paz,la ripresa nella funzione nm dopo cessazione dell’ inf.cont di miva è legata alla ripresa iniziale dopo la dose bolo di 0.3 mg/kg. • Ogni paziente è l’indicatore della propria ripresa.
  25. 25. Kahwaji R,Bevan DR,Bikhazi G,Shanks CA,Fragen RJ,Dyck JB,Angst MS,Matteo R.Dose ranging stuy in younger adults and elderly patients of ORG 9487,a new rapid onset ,short duration muscle relaxant.Anesth.Analg 1997;84:1011-8. Studio prospettico,randomizzato,assessor blind,multicentrico,descrittivo TPS/fentanyl/N2O e infus cont di propofol monitoraggio EMG con Datex Relaxograph dosaggi di ORG 9487;0.5/1/1.5/2/2.5 mg/kg ripresa spontanea
  26. 26. Condizioni di intubazione a 60 sec nei pazienti<65 anni 80 p a % z i d e i n t i 70 60 50 40 30 eccellente buona cattiva impossibile 20 10 0 placebo 0.5 mg/kg 1 mg/kg 1.5 mg/kg 2 mg/kg 2.5 mg/kg
  27. 27. Condizione di intubazione nei pazienti > 65 anni 70 60 50 40 eccellente buona cattiva 30 20 10 0 placebo 0.5 1 mg/kg 1.5 2 mg/kg 2,5 mg/kg mg/kg mg/kg
  28. 28. Dati sull’onset e sulla ripresa di ORG 9487 2,5 mg/kg 2 mg/kg 1.5 mg/kg 1 mg/kg m i n T1 60 sec picco dur 25% dur T4/T1 70% 0.5 mg/kg o placebo % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
  29. 29. Conclusioni su ORG 9487 Condizioni di intubazione buone/eccellenti in 90 sec in quasi tutti i pazienti con dosi > o = 1.5 mg/kg durate cliniche< 20 min a <2 mg/kg nei giovani e 1.5 mg/kg negli anziani broncospasmo con tachicardia in 2 /148 pazienti riprese dose dipendenti
  30. 30. Selettività di ORG 9487 Vagal/soleus:3(76 per vecu e 8 per rocu) ganglion/soleus; 24
  31. 31. Purdy R,Bevan DR,Donati F,Lichtor,L.Early reversal of rapacuronium with neostigmine.Anesthesiology 1999;91:51-7. ASA 1-3 premed con diaz o midaz anest:fent/propofol + inf cont propofol 50-300 g/min +N2O meccanomiografia,ST rapacuronium 1.5 o 2.5 mg/kg:iot a 60 sec.:tre gruppi in studio : no reversal 0.05 mg/kg neostigmina + glicopirrolato 0.01 mg/kg 0.07 mg/kg neostigmina+ glicopirrolato 0.01 mg/kg dopo o 2 o 5 min
  32. 32. Riprese del T1 25% 25 20 15 min rapa 1.5 rapa 2.5 10 5 0 neo 0 neo 0.05 neo 0.07 neo0.05 a neo 0.07 a 2 min a 2 min 5 min a 5 min
  33. 33. Ripresa del T1 75 %dopo rapacuronium 40,0 35,0 30,0 25,0 min 20,0 rapa 1.5 rapa 2.5 15,0 10,0 5,0 0,0 neo 0 neo 0.05 neo 0.07 neo0.05 a neo 0,07 a 2 min a 2 min 5 min a 5 min
  34. 34. RI del rapacuronium 16 14 12 10 min 8 rapa 1.5 rapa 2.5 6 4 2 0 neo 0 neo 0.05 neo 0.07 neo0.05 a neo 0,07 a 2 min a 2 min 5 min a 5 min
  35. 35. TOF 0.7 dopo rapacuronium 60 50 40 min 30 rapa 1.5 rapa 2.5 20 10 0 neo 0 neo 0.05 neo 0.07 neo0.05 a neo 0,07 a 2 min a 2 min 5 min a 5 min
  36. 36. Tof 0.8 dopo rapacuronium 60 50 40 min 30 rapa 1.5 rapa 2.5 20 10 0 neo 0 neo 0.05 neo 0.07 neo0.05 a a 2 min a 2 min 5 min
  37. 37. Quoziente di sicurezza: ED95 istaminoliberatrice/ED95 blocco nm. 8 7 ?? 6 5 atrac mivac cisatrac 4 3 2 1 0 safety factor
  38. 38. Problemi della succinilcolina  Spasmi muscolari  rabdomiolisi:crush syndrome,shock ipovolemico,aritmie cardiache,IRA mioglobinurica….  ipertermia maligna(miopatie,distrofie muscolari,CCD……)  mialgie:0.2-89%………:femmine,laparoscopie…..  Iperkaliemia  spasmo del massetere,rigidità  crisi miotoniche  disturbi cardiovascolari  anafilassi  impredicibilità di effetti  aum.IOP  aum press intragastrica  aum ICP
  39. 39. Fattori che influenzano le mialgie da succi • Tipo di pretrattamento: • miorilassante non depolarizzante • • • • • • • fenitoina BDZ clorpromazina vit E anlgesico FANs(aspirina,ketorolac….) analgesico oppioide grado del blocco pregiunzionale • intervallo fra non depolarizzante e succi
  40. 40. Findlay GP,Spittal MJ. Rocuronium pretreatment reduces suxamehonium induced myalgia:comparison with vecuronium.BJA 1996;76:526-29. • 150 patients • elective oral surgery • effectiveness and sequelae of pretreatment with rocuronium for reducing myalgia after suxamethonium • Patients allocated randomly to one of three groups: anaesthesia induced with propofol and fentanyl, and group V received vecuronium 1 mg, group R rocuronium 6 mg and group P placebo pretreatment • Suxamethonium 1.5 mg kg-1 60 s after the pretreatment agent. • All patients:ketorolac 10 mg i.v. and morphine 10 mg i.m. for analgesia. • incidence of postoperative myalgia compared:
  41. 41. Incidenza di mialgie dopo succi 1.5 mg/kg preceduta da piccola dose di vecu,rocu o placebo(da Findlay GP,Spittal MJ. Rocuronium pretreatment reduces suxamehonium induced myalgia:comparison with vecuronium.BJA 1996;76:526-29.) 100 80 60 vecu 1 mg rocu 6 mg placebo % 40 20 0 day 1 day 4
  42. 42. Nimmo S M, McCann N, Broome IJ, Robb HM. Effectiveness and sequelae of very low dose suxamethonium for nasal intubation.BJA 1995;74:31-34 • • • • day–case oral surgery requiring nasal intubation Anaesthesia induced with propofol and alfentanil 3 groups: no suxamethonium, suxamethonium 0.25 mg kg-1 or 0.5 mg kg-1. • All patients received i.v. fentanyl and diclofenac 100 mg rectally for analgesia.
  43. 43. Nimmo et al.Effectiveness and sequelae of very low dose suxamethonium for nasal intubation.BJA 1995;74:31-34 incidenza di mialgie in chir.orale ambulatoriale 100 80 60 % succi 0.25 mg/kg succi 0.5 mg/kg no succi 40 20 0 day 1 day 5 facilità intub
  44. 44. Tang J,Joshi G, White PF.Comparison of rocuronium and mivacurium to succinylcholine during outpatient laparoscopic surgery. Anesth Analg 1996; 82:994–8. • 100 healthy women undergoing outpatient laparoscopic surgery • fentanyl-thiopental induction • tracheal intubation : – – – – succinylcholine 1 mg/kg in Groups I and II rocuronium 0.6 mg/kg in Group III mivacurium 0.2 mg/kg in Group IV If clinically indicated, bolus doses of rocuronium 5–10 mg (Groups I and III) or
  45. 45. Risultati dello studio di Tang et al. 30 25 20 cattiva iot a 90 sec eritema mialgie reversal need costo % e $ 15 10 5 0 succi 1 mg/kg + rocu succi +miva rocu 0,6 mg/kg mivac 0.2 mg/kg
  46. 46. Tempi di azione e di ripresa dello studio di Tang et al. 250 200 150 95% T1 depress t1 25% 100 50 0 succi 1 mg/kg + rocu succi +miva rocu 0,6 mg/kg mivac 0.2 mg/kg
  47. 47. Conclusioni dello studio di Tang et al. • Intubating conditions 90 sec dopo • • • • • • miorilass:succi & rocu + rapidi del mivac onset time_:succi + breve di rocu + breve di miva recovery times T1 25% :succi & miva + brevi di rocu reversal;succi & miva no;rocu sì eritema : con mivac! Postoperative myalgia;succi 16% vs 0 dei nondepolarizz. PONV =.
  48. 48. Watcha MF, Safavi FZ, McCulloch DA, et al. Effect of antagonism of mivacurium-induced neuromuscular block on postoperative emesis in children. Anesth Analg 1995; 80:713-7. • • • • • • The routine use of cholinesterase inhibitors to antagonize residual neuromuscular block may be associated with increased postoperative emesis. Rapid spontaneous recovery from mivacurium may obviate the need for these drugs. randomized, double-blind, placebo-controlled study 113 healthy children incidence of postoperative complications after spontaneous recovery and after the use of neostigmine-glycopyrrolate or edrophoniumatropine. anesthetic regimen :halothane, nitrous oxide, fentanyl, 2 micrograms/kg mivacurium in an initial dose of 0.2 mg/kg, followed by an infusion, adjusted to maintain > or = 1 evoked contraction
  49. 49. Watcha MF, Safavi FZ, McCulloch DA, et al. Effect of antagonism of mivacurium-induced neuromuscular block on postoperative emesis in children. Anesth Analg 1995; 80:713-7. Incidenza di PONV nella PACU 60 50 40 % 30 20 10 0 * * neostigmine 70 micrograms/kg + glycopyrrolate 10 micrograms/kg, edrophonium 1 mg/kg + atropine 10 micrograms/kg. saline PONV antiemetici Vomito necess entro 24 ore
  50. 50. Ding Y,Fredman B, White PF.Use of mivacurium during laparoscopic surgery:effect of reversal drungs on postoperaive recovery.Anesth Analg 1994; 78:450–4 • outpatient laparoscopic tubal ligation • 60 healthy, nonpregnant women. • midazolam / fentanyl/tps • succ 1 mg/kg (Group I) vs mivacurium 0.2 mg/kg (Groups II and III) • Anesthesia maintained with isoflurane (0.5%-2% +67% N2O • Muscle relaxation maintained in all three groups with intermittent bolus doses of mivacurium, 2–4 mg, IV. • In Group III, residual neuromuscular block reversed with neostigmine 2.5 mg +glycopyrrolate, 0.5 mg,
  51. 51. Effetti collat dello studio di Ding et al. 80 * 70 60 * * 50 * % 40 succi/miva/no antag miva/miva/ no antag miva/miva/antag 30 20 shoulder pain neck pain antiemetici vomit 0 nausea 10
  52. 52. Boeke AJ, de Lange JJ, van Druenen B, Langemeijer JJM. Effect of antagonizing residual neuromuscular block by neostigmine and atropine on postoperative vomiting. Br J Anaesth 1994; 72:654-6. • 80 patients undergoing outpatient surgery • allocated randomly to two groups: in group A residual neuromuscular block was antagonized with a mixture of neostigmine 1.5 mg and atropine 0.5 mg; in group B spontaneous recovery was allowed. • patients assessed after operation in hospital and 24 h after discharge.
  53. 53. Boeke AJ, de Lange JJ, van Druenen B, Langemeijer JJM. Effect of antagonizing residual neuromuscular block by neostigmine and atropine on postoperative vomiting. Br J Anaesth 1994; 72:654-6. • inguinal hernia repair & stripping of the major saphenous vein of one leg. • no premed • atropine 0.5 mg i.v. • anaesthesia : tps 5–8 mg/kg + fent 2 µg/kg • vecu.0.1 mg kg-1. • 100% oxygen * 3 min • iot
  54. 54. Incid.di PONV nello studio di Boeke et al. 20 18 16 14 12 num.paz 10 8 6 4 2 0 * antag non antag PONV RR PONV I PONV II antiemetici
  55. 55. Boeke et al.;risultati e conclusioni. • We found a significant difference (P < 0.05) in requirements for antiemetic therapy with a smaller need in the group which received neostigmine (in group A four of 40 patients received an antiemetic compared with 12 in group B). • no significant difference in frequency of nausea or vomiting between the two groups. • The incidence of postoperative nausea was 14 in group A and 18 in group B and the number of patients with postoperative vomiting was 10 in group A and 15 in group B. • In conclusion, as there was an increase in the number of patients requiring antiemetics in group B compared with group A (P < 0.05), the results of this study may suggest an antiemetic effect of neostigmine.
  56. 56. Costi Diretti: acquisto conservazione indiretti: trattamento ; lib istamina mialgie bocca secca PONV….. prolungamento degenza,:sala op,RR,Pacu... Ospedalizzazione non prevista
  57. 57. Kao YJ, Mian T, McDaniel KE, et al. Neuromuscular blockade reversal agents induce postoperative nausea and vomiting [abstract] Anesthesiology 1992; 77(Suppl):A1120. Minilap per PPTL.Tps/succi/iot/fent/isof/N2O .Stomaco svuotato. Atrac 0.15 mg/kg. 35 30 25 % 20 15 10 5 0 no antag * PONV A 0.15 micrG/kg + edroph 1 mg/kg A 0.15 micrg/kg+neo 0.05 mg/kg A 0.15 icrg/kg+pirido 0.25 mg/KG
  58. 58. Zahl K,Apfelbaum JL.Muscle pain occurs after outpatient laparoscopy despite the substitution of vecuronim for succinylcholine.Anesthesioloogy 70;408-11,1989. • 35 paz sane non gravide per lap diagnostica • questionario su dolore (VAS) in 11 regioni corporee;compilato alla sera dell’op. e poi I,II,III giorno postop. • no premed • fent 2 µg/kg,tps 6 m/kg:poi iot dopo succi 1.5 mg/kg( DTC pretratt.) vs vecu 0.05 mg/kg. • Posiz litotomica • mantenim con N2O + tps/fent as required • ST mantenuto al T1 10% con dosi addiz di vecu o infus di scc.
  59. 59. d o l o r e 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 polpaccio coscia natiche addome dorso spalle collo braccio gola mandib occhi Zahl K,Apfelbaum JL. Risultati succi vecu
  60. 60. Zahl K,Apfelbaum JL. Risultati
  61. 61. Zahl K,Apfelbaum JL.:conclusioni • Nessuna differenza nelle frequenze e severità del dolore nelle varie regioni corporee ai vari tempi
  62. 62. Fragen RJ,Shanks CA.Neuromuscular recovery after laparoscopy.Anesth.Analg.63;51-4.1984. • • • • • • 60 pz sane laparoscopia:30-60 min. anest:tps/N2O +fent o isof. vecu 0.045 mg/kg vs panc 0.07 mg/kg tof:meccanomiografia e EMG antag se tof<0.80 alla fine dell’intervento;edroph 0.5-0.6 mg/kg + atropa 7-10 µg/kg.eventualmente ripetuti .
  63. 63. Risultati monitoraggio nm.(da Fragen RJ,Shanks CA.Neuromuscular recovery after laparoscopy.Anesth.Analg.63;51-4.1984. II dose antag antag necess ripr spont t4/t1 fine op 20 min T1% time to mx block vecu panc onset s e c , m i n , % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
  64. 64. Risultati ripresa nm.(da Fragen RJ,Shanks CA.Neuromuscular recovery after laparoscopy.Anesth.Analg.63;51-4.1984. Entro 60 min errori Trieger depr stretta 30' depr.forza diplopia errori Trieger vecu panc depr stretta p a z . depr.forza % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Entro 30 min
  65. 65. Poler SM,Luchtefeld G,White PF.Comparison of mivacurium and succinylcholine during outpatient laparoscopy.Anesthesiology 1989,69:A 523. • • • • • 42 paz per laparoscopia drop+metoclopr EMG alf 20 µg /kg+tps 3.5 mg/kg;poi 3 gruppi – succi 1mg/kg+inf 60 µg/kg/min+alf 1 µg /kg/min – mivac 0.15 mg/kg+inf 6 µg /kg/min+alf 1 µg /kg/min
  66. 66. Risultati dello studio di Poler et al. • • • • Onset + breve con succi iot time + lungo con mivac recovery + rapido con succi no reversal con succi:75% con miva(infus cessata 5 min prima della fine operaz) • no diff in mialgie • flush cutaneo nel 38% dei paz dopo mivac.
  67. 67. Goldberg ME,Larijani GE,Azad SS,Sosis M,Seltzer JL,Ascher J,Weakly JN. Comparison of trcheal intubating conditions and neuromuscular blocking profiles after intubating doses of mivacurium chloride or succinylcholine in surgical outpatients.Anesth.Analg.1989,69.93-9. • • • • 30 outpatients tps/fent/N2O 70%+ fent MMG, tof gruppi: – succi 1 mg/kg – mivac 0.20 mg/kg – mivac 0.25 mg/kg – nm block continuato con inf cont di succi o mivac.
  68. 68. Tempi di ripresa da Goldberg et al( con MIR di 40 µg/kg/min per succi e 6.6 per mivac) 45 40 35 s 30 e m 25 c i 20 n 15 o 10 5 0 % antag RI 95 RI 75 Ri 50 RI25 dur 5% onset(t110%) succi mivac 0.20 mivac 0,25
  69. 69. Indici di ripresa a 2-3 ED95 35 Da Miller et al.Anesthesiology 1984 ;61:444 30 25 20 Da Goldberg et al. mivac atrac vecu 15 10 5 0 RI 5-95% RI25-75%
  70. 70. Whalley D,Maurer WG, Knapik AL,Estafanous FG.Comparison of neuromuscular effects,efficacy and safety of rocuronium and atracurium in ambulatory anesthesia. Can J Anaesth 1998 / 45 / 954-959. • studio comparativo randomized, assessor-blinded • • • • per gli effetti nm,cardiovascolari di dosi equipotenti di rocu vs atrac chir laparoscopica ambulat. 41 paz: – 2 x ED90 rocuronium (0.6 mg×kg-1; n = 20) – atracurium (0.5 mg×kg-1; n = 21) anest. propofol/alfentanil/ N2O/O2 MMG,TOF
  71. 71. Risultati dello studio di Whalley. et al. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 min % sec rocu atrac min min onset iot<90 sec dur 25% RI 25-75 Tof 0.70
  72. 72. RI da Whalley & Hans(Hans P, Brichant JF, Franzen A, Faleres X, Lamy M. Comparison of neuromuscular block of atracurium and rocuronium in adults. Acta Anaesthesiol Belg 1996; 47:53-8. ) 18 16 14 12 10 N2O N2O enflurano enflurano rocu atrac 8 6 4 2 0 RI Whalley RI Hans
  73. 73. Conclusioni da Whalley et al. • Rocuronium has minimal side effects, provides conditions more suitable for rapid tracheal intubation, and is associated with a shorter clinical duration than atracurium. Once begun, the spontaneous recovery profile of rocuronium is slightly slower than that of atracurium.
  74. 74. Chetty MS, Pollard BL, Wilson A, Healy TEJ. Rocuronium bromide in dental day case anaesthesia - a comparison with atracurium and vecuronium. Anaesth • • • • • Intensive Care 1996; 24:37-41. intubating conditions at 60 seconds, onset times and reversal characteristics of rocuronium with atracurium and vecuronium. Middle age,m & f . 1.75 X ED90 of each agent used to assess their relative suitability for brief day case dental procedures requiring intubation anestesia: propofol, fentanyl, N2O/ isoflurane. EMG
  75. 75. Risultati di Chetty et al. % paz 80 70 60 % 50 40 min 30 20 min 10 0 rocu atrac vecu successo iot blocco % a 60" 60" dur25% Ri con neo
  76. 76. Stevens J,Walker SC, Fontenot JP. The clinical neuromuscular pharmacology of cisatracurium versus vecuronium during outpatient anestesia.Anesth Analg 1997; 85:1278–83 • 165 ASA I and II patients • elective outpatient procedures (primarily orthopedic, otolaryngologic, gynecologic, and plastic surgery) • midaz/alfent/propof→iot →N2O + propofol • 120 patients received cisatracurium 5, 10, or 15 µg/kg or normal saline placebo followed 5 min later by either cisatracurium 100 µg/ /kg or vecuronium 100 µg/ /kg
  77. 77. Risultati dello studio di Stevens et al. • clinical onset of vecuronium without priming (2.8 ± 0.8 min) (mean ± SD) was significantly (P < 0.05) faster than the onset of cisatracurium without priming (4.6 ± 1.4 min). • Cisatracurium 5, 10, or 15 µg/ /kg administered before cisatracurium 100 µg/ /kg significantly (P < 0.05) accelerated the time to complete ablation of the evoked response (3.9 ± 0.9, 2.9 ± 0.8, or 3.0 ± 0.9 min, respectively) compared with cisatracurium 100 µg/ /kg without priming. • The dose of neostigmine required to achieve 50% assisted recovery of the train-of-four ratio at 5 min was significantly (P < 0.05) smaller in patients who received vecuronium (29.1 [17.9–55.3] µg/ /kg) (mean [95% confidence interval]) compared with those who received
  78. 78. dati di farmacodinamica da Stevens et al. 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 cis 100 microgr/kg ci5 + cis 100 cis 10+ cis 100 cis 15 + cis 100 vec 100 t1 90 sec t1 95% depr T1 zero T1 10%
  79. 79. Tempi per il tof > 0.70 nello studio di Stevens et al. 12 10 8 cisatrac vecu min 6 4 2 0 neo 50 micrgr/kg neo 30 microgr/kg
  80. 80. Conclusioni di Stevens et al. • Although priming with 10 or 15 µg/kg cisatracurium resulted in a 35% reduction in clinical onset compared with cisatracurium 100 µg /kg alone, the clinical onset of cisatracurium with priming was not significantly different from the clinical onset of vecuronium 100 µg /kg without priming. • both cisatracurium and vecuronium are readily antagonized to a TOF ratio of 0.7 with neostigmine. • Patients who received vecuronium, however, recovered to a TOF ratio >0.7 faster than those who received cisatracurium. • Further, our results suggest that a larger dose of neostigmine is required to rapidly antagonize cisatracurium than to rapidly antagonize vecuronium.
  81. 81. Conclusioni di Stevens et al • Given its faster clinical onset and greater sensitivity to antagonism by neostigmine, we conclude that vecuronium may be more suitable than cisatracurium for use in outpatient anesthesia.
  82. 82. Criteri di scelta dei miorilassanti in day surgery-day anesthesia • • • • • • Conoscenza dei tempi chir e anest; dosi non >1-1.5 ED 95; monitoraggio ; vietati i miorilassanti a durata lunga: evitare antagonismo se possibile scelta fra: – Rapacuronium,rocuronium vecuronium – mivacurium,atracurium,cisatracurium.
  83. 83. Indicazioni di massima per l’uso dei miorilassanti in day surgery-day anesthesia • Chirurgia < 30 min: Rapacuronium o mivacurium,monodose. • chirurgia 30-60 min:monodose di rocuronium,vecuronium,atracurium,cisatracurium : – 2-3 ED di rapacuronium o monodose di mivac + inf cont • chirurgia 60-90 min:dose iniziale di rocuronium,vecuronium,atracurium,cisatracurium con dose rip possibile opp mivacurium monodose + inf cont. • chirurgia 90-120 min;tutti i precedenti,sia a dosi rip che mivac inf cont. • Chirurgia che si prolunga
  84. 84. Future trends Miraculorium – fast onset & offset,senza cumulatività…….. – no metaboliti attivi – indipendente da organi – no effetti cardiovascolari – (selettivo per gruppi muscolari…)

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