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Liquidi e emodinamica definitiva
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Liquidi e emodinamica definitiva

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intravenous,subcutaneous fluids ,liposuction,haemodynamics

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  • 1. Emodinamica ,circolazione e liquidi durante liposuzione C Melloni Anestesista Libero professionista Consulente di anestesia per Villa Torri,Villa Chiara Poliambulatorio Gynepro,Bologna
  • 2. Pericoli della liposuzione dal punto di vista circolatorio Sovraccarico idrico » in caso di infiltrazione con larghi volumi di soluzione nella tecnica tumescente Ipovolemia » in caso di sottrazione di larghe quantità di grasso (assomiglia a quanto accade in una ustione?) Le raccomandazioni attuali non sono ben definite e si basano sull’esperienza piuttosto che su studi controllati
  • 3. Lipschitz AH, Kenkel JM, LubyM, Sorokin E, Rohrich RJ, Brown SA. Electrolyte and Plasma Enzyme Analyses during Large-Volume Liposuction.Plast Reconstruct Surg 2002;114: 766-775 Liposuzione con ultrasuoni 5 donne per liposuzione massiva 4200-5000 ml AG
  • 4. Iposodiemia,iperpotassiemia,aum ento della CO2 venosa…. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  • 5. Ipoalbuminemia,ipoprotidemia,a umento ALT e AST…..
  • 6. Variazioni plasmatiche più significative Iposodiemia,intra e postop: da liquidi ipotonici stimolazione ADH ipopotassiemia intraop,normale postop o aum(lisi adipociti) Catecolamine indotta Iperventilazione e alkalosi respiratoria durante AG Attenzione alla triade ipocarbia;ipokaliemia,aritmie ventricolari+ elevati livelli intraop di epinefrina......... Ipoalbuminemia e ipoprotidemia intra e postop Funzioni della albumina: Molecola di trasporto per vari metaboliti e farmaci Mantenimento della pressione colloido osmotica nel plasma e interstizio . Trattamento di radicali liberi Effetti anticoagulanti Controllo della permeabilità capillare ALT e AST aumentate
  • 7. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  • 8. La pressione Colloido osmotica del Plasma è diminuita per la perdita di alb e prot e di Na. Escono liquidi Se esiste danno endotelio escono anche alb e prot… Aumenta il liquido interstiziale Ristabilimento di un nuovo equilibrio…. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  • 9. COP:colloid osmotic pressure La relazione di Starling governa il movimento dei liquidi attraverso i capillari: Q= Kp(Pc-COP) Ove: Q=flusso di liquidi attraverso i capillari Kp:coefficiente di permeabilità Pc:pressione idrostatica capillare COP:pressione colloido osmotica del sangue
  • 10. COP La COP è la forza che si oppone alla pressione idrostatica capillare ed è dovuta alle molecole più grandi di proteine che non passano attraverso la parete dei capillari;il 60-80 % della COP è dovuto alle albumine ed il resto al fibrinogeno ed immunoglobuline Per stimare la COP=2.1(TP)=0.16 TP2+0.009 TP3 ove TP è la proteina totale nel plasma. Si misura con un oncometro
  • 11. Un poco di fisiopatologia….. acute phase response postop.:catecolamine,cortisolo,ADH,eccc Aumentata permeabilità capillare Diminuito drenaggio linfatico Ridistribuzione delle albumine e proteine verso l’interstizio La perdita della COP può essere esacerbata dalla somministrazione di soluzioni ipotoniche o che non contengono albumine Emodiluizione aumento della attività ADH Diminuzione della viscosità Aumento del flusso ematico Aumento della CO
  • 12. Jeffrey M. Kenkel, Avron H. Lipschitz, Maureen Luby, Ian Kallmeyer, Evan Sorokin, Eric Appelt, Rod J. Rohrich, Spencer A. Brown. Hemodynamic Physiology and Thermoregulation in Liposuction.Plast. Reconstr. Surg. 114: 503, 2004. AG:midaz Propofol Rocuronium N20/02 Sevoflurane sufentanil
  • 13. FC,MAP,MPAP,CVP Hemodynamic Physiology and Thermoregulation in Liposuction Plast. Reconstr. Surg. 114: 503, 2004
  • 14. Changes in cardiac index (CI; above, left), stroke volume index (SVI; above, right), systemic vascular resistance index (SVRI; below, left), and right ventricular stroke work index (RVSWI; below, right) over time. CI:cardiac output/body surface area; SVI (cardiac index 1000)/heart rate; SVRI (MAP CVP) 80/cardiac index; RVSWI1.36(mean pulmonary arterial pressurecentral venous pressure)stroke index/100. Hemodynamic Physiology and Thermoregulation in Liposuction Plast. Reconstr. Surg. 114: 503, 2004
  • 15. Hemodynamic Physiology and Thermoregulation in Liposuction Plast. Reconstr. Surg. 114: 503, 2004
  • 16. Hemodynamic Physiology and Thermoregulation in Liposuction Plast. Reconstr. Surg. 114: 503, 2004
  • 17. Core temperature over time Hemodynamic Physiology and Thermoregulation in Liposuction Plast. Reconstr. Surg. 114: 503, 2004 Attempts to maintain body temperature were made by raising the temperature of the operating room , using warming blankets, warmed wetting solution, warmed intravenous fluid, forced air (Bair Hugger, Augustine Medical, Inc., Eden Prairie, Minn.). Intermittent pneumatic foot compression boots were used in all cases for deep vein thrombosis prophylaxis.
  • 18. Liposuction modifies haemodynamics and Thermoregulation in Liposuction Plast. Reconstr. Surg. 114: 503, 2004 FC,MPAP, CI,SVI,RVSW MPAP,SVR Hemodynamic Physiology
  • 19. Kenkel JM, Lipschitz, AD, Shepherd, G. ArmstrongVW., Streit F, Oellerich M, Luby M., Rohrich RI,. Brown SA Pharmacokinetics and Safety of Lidocaine and Monoethylglycinexylidide in Liposuction:A Microdialysis Study Mean intravenous fluid infused :4260 ml (152.1 ml) intraoperatively 1927 ml (120.7 ml) in the first 20 hours postoperatively [9.2 (3.6) ml/kg per hour], after which the intravenous lines were removed.
  • 20. Kenkel JM,Lipschitz , A H,Shepherd G,Armstrong VW,Streit F,Oellerich M, Luby M, Rohrich R,Brown SA.D.Pharmacokinetics and Safety of Lidocaine and Monoethylglycinexylidide in Liposuction: A Microdialysis Study.J Plast Surg . 114,2004, 516-524 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  • 21. Aumento di peso Da liquidi infiltrati e non aspirati Aum del liquido interstiziale e del Vd Il volume extra contribuisce alla diluizione della lido ? È un effetto protettivo?
  • 22. Trott SA, Beran SJ, Rohrich RJ, Kenkel JM, Adams WP Jr, Klein KW Safety considerations and fluid resuscitation in liposuction: an analysis of 53 consecutive patients.Plast Reconstr Surg. 1998 ; 102:2220-9. (1) aspirato di piccolo volume (< 4 lt): » mantenimento » + s.c. wetting; (2) largo volume (> o = 4 liters ): mantenimento » + s.c.wetting » + 0.25 cc di cristalloidi per cc di aspirato>4 lt
  • 23. Perdite ematiche stimate con diverse tecniche di infiltrazione Plast Reconstr Surg. 1998 ;102:2220-9. Safety considerations and fluid resuscitation in liposuction: an analysis of 53 consecutive patients. Trott SA, Beran SJ, Rohrich RJ, Kenkel JM, Adams WP Jr, Klein KW Tecnica Dry Wet Superwet Tumescent perdita ematica/ aspirato% 20-45 10-30 1 1
  • 24. Differenza dei punti di vista Pitman » Pitman, G. H. Tumescent technique for local anesthesia improves safety in large-volume liposuction (Discussion). Plast. Reconstr. Surg. 92: 1099, 1993. » Pitman, G. H., Aker, J. S., and Tripp, Z. D. Tumescent liposuction. Clin. Plast. Surg. 23: 633, 1996. » Pitman, G. H. The role of subcutaneous infiltration in suction-assisted lipoplasty: A review (Discussion). Plast. Reconstr. Surg. 99: 520, 1997. » Pitman, G. H. and Holzer, J. Safe suction: Fluid replacement and blood loss parameters. Perspect. Plast. Surg. 5: 79, 1991. » Pitman, G. H. Tumescent liposuction: Operative technique. Oper. Tech. Plast. Reconstr. Surg. 3: 88, 1996. [ – Da 2 a 3:1 considerando infiltrato e apportato iv rispetto a infiltrato Klein tecnica tumescente: » Klein, J. A. The tumescent technique: Anesthesia and modified liposuction technique. Dermatol. Clin. 8: 425, 1990. » Klein, J. A. Tumescent technique for regional anesthesia permits lidocaine doses of 35 mg/kg for liposuction. J. Dermatol. Surg. Oncol. 16: 248, 1990. –Nullo o minimo apporto di liquidi
  • 25. Quanto infiltrato viene rimosso? Samdal :29 % Pitman :22 % Klein :10 - 30 % ( ma derivato dai dosaggi di lido) Ostad: 1 -10 percent (da lido) Altre perdite: » Uscita dalle sedi di entrata
  • 26. Deficit di volume preesistenti ??? Pazienti sani ,in buone condizioni Digiuno dai solidi da almeno 6 h Digiuno dai liquidi da 2 h
  • 27. Liquidi di mantenimento Se classifichiamo la liposuzione come un intervento da trauma chirurgico moderato, l’apporto consigliato è 5 -6 cc/kg/hr aggiustati in risposta ai segni vitali e diuresi
  • 28. Rimpiazzo delle perdite intraop. Nessun rimpiazzo per le tecniche tumescenti e superwet In altre occasioni misurare le perdite e decidere sulla necessità e scelta del rimpiazzo In caso di dubbio:misurare la concentrazione di HB nell’aspirato e nel paziente!
  • 29. FINE
  • 30. Mild hyponatremia was evident postoperatively (134 to 136 mmol/liter) in four patients. Hypokalemia was evident intraoperatively in all subjects (mean SEM; 3.3 0.16 mmol/liter; range, 3.0 to 3.4mmol/liter). Hypoalbuminemia and hypoproteinemia were observed throughout the study (baseline: 2.9 0.2 g/dl; range, 2.6 to 3.5 g/dl), decreasing to 10 to 40 percent 24 hours postoperatively (2.0 0.2 g/dl;

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