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Preparazione
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Anestesia
(Midazolam 2-3 mg)
Fentanile 100-150 microgr
Propofol 1 mg/kg,poi 6 mg/kg/hr
atracurium 0.3-0.4 mg/kg
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Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
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Preparazione campo
chirurgico:strumenti & accessori...

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Verifica del materiale,lubrificazione...

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Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Anatomia topografica

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Individuare punto di
incisione:locale

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Posizione del paziente...

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Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Trucchi del mestiere di endoscopista….

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Penetrazione della trachea,direzione
caudale,perdita di resistenza….

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Fae...
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Conferma aspirazione aria..

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Rimuovere ago e siringa,lasciare in situ
ago cannula e inserire il filo guida...

Servizio di Anestesia e Rianimazione Osp...
Rimuovere camicia del filo guida
,lasciare 25-30 cm esterni...

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA...
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Il filo guida deve entrare
liberamente……..

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Pro e contro dell’allargamento della
incisione...

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Passare il dilatatore lungo il filo
guida;avvitamento……..

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Inserire la pinza di Griggs chiusa
seguendo il filo guida con i rebbi
scanalati...

Servizio di Anestesia e Rianimazione O...
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Far procedere la pinza fino alla parete
anteriore...

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Aprire la pinza con entrambe le mani...

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Dilatazione dei tessuti tracheali

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Introdurre nuovamente la pinza chiusa
lungo il filo guida …..

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Penetrare nuovamente in trachea,aprire
la pinza a due mani ,dilatare le pareti
tracheali e retrarla aperta...

Servizio di...
Inserire il mandrino lungo il filo guida ...

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Avanzare la cannula in trachea..

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Rimuovere otturatore e filo guida….

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Cuffiare ,aspirare la trachea...

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Collegare al mount,riprendere
ventilazione,controllare….

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Punti per eccesso stomico...

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
Sedation with propofol 3 mg/kg/hr
maintained at least until the return of a
sufficient Spont.resp.

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Ipct tracheo roma 2001

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Ipct tracheo roma 2001

  1. 1. Grigg’s Percutaneous tracheostomic technique :why? How? C.Melloni Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  2. 2. Indications for PCt’s Upper airway obstruction » trauma » burns & corrosive chemicals » laryngeal dysfunction » foreign bodies » infections » inflammatory conditions » neoplasms » postoperative » obstructive sleep apnea access for pulmonary toilet Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  3. 3. Contraindications for PCT Coagulopathy copious secretions…. Unstable ARDS elevated ICP deep trachea/difficult neck…. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  4. 4. Advantages of PC vs surgical tracheostomy Smaller skin incision less dissection and tissue trauma less hemorrhage fewer infection fewer tracheal problems fewer cosmetic deformities procedure performed at the bedside » decreasing the risk and cost of patient transportation to OR. » Faster procedure » easier to perform » requires less personnnel Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  5. 5. Cervical spine & PCT Mayberry et al. Cervical spine clearance and neck estension during percutaneous tracheostomy in trama patients. CCM.2000;28:3436-3440 “cleared(60) and non cleared(28)” stabilized(collar.halo.operative fixation) simult.FBS Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  6. 6. Lesioni della trachea Ciaglia Kaiser et al.Ann Fr.Anesth.Reanin.19 97;16:925-6 Rx immediato ok 3 ore dopo pnx bilat Griggs Bourlon et al.Ann Fr.nesth.Reanim. 1998;17:1156-9 Rx immediato;cannula disassata a sn 10 ore dopo pneumomediast ed emfis cut. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  7. 7. Complications of tracheostomy Early:periprocedural… late complications » paratracheal insertion,false » tracheal passage,tube erosion:tracheoesophageal or misplacement trcaheoinnominatae fistula » pneumothorax » laringeal or subglottic stenosis » subcutaneus emphysema » voice changes » aspiration » deglutition problems » bleeding » loss of airway » transient hypoxia/hypercapnia » death Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  8. 8. Genesi delle lesioni tracheali Pneumomediastino La forma ovoidale dell’orifizio tracheale non si adatta a quella della cannula;aria attorno alla cannula…… Lesione della parete tracheale: Da parte di: ago guida metallica della pinza dilatatrice(Schachner…) leader della cannula scambiatore del tubo sondini di aspirazione Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  9. 9. Malposizionamento della tracheostomia Dexter A cadaver study appraising accurarcy of blind placement of percutaneous tracheostomy.Anaesthesia 1995;;50:863-4….solo 4 posizionamenti corretti!!! Sun KO.Barotrauna during percutaneous dilational tracheostomy.Anaesthesia 1996;51:1076-7 Crofts et al.A comparison of percutaneous and operative tracheostomies in intensive care patients.Can.J.Anaesth. 1995;42:7759. Caldicott et al.An evaluation of a new percutaneous tracheostomy kit.Anaesthesia 1995;50:49-51. Incidenza globale 6% Citata una frequenza del 18% dopo Ciaglia(Winkler,71 paz,ICM 1994;20:476-9) Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  10. 10. Emorragia rottura della vena tiroidea inferiore: Buguet-Brown et al.Hemorrhagie aigue cataclysmique par lesion de la veine thyroidienne inferiure au cours d’une tracheostomie percutane.Ann.Fr Anesth.Reanim.2001;20:304-305. griggs,paz,cirrotico con bil.coag alterato…. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  11. 11. Ciaglia P.Percutaneous tracheostomy is really better –if done correctly.Chest 1999;116:1138-9. No comments?? Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  12. 12. Per evitare la puntura del tubo endotracheale…. Ritrarlo prima di iniziare la procedura,in visione laringoscopica diretta,con cuffia subito sotto/tra le corde vocali: Muoverlo in alto e in basso dopo puntura della trachea con ago per vedere che l’ago non abbia penetrato il tubo e quindi non sia solidale con esso…. Visione diretta FBS:ago oltre il lume del tubo… Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  13. 13. Dulguerov et al.Percutaneous or surgical tracheostomy:a meta analysis.Crit.Care Med 1999;27:1617-25. All publications(Medline) english language human studies addressing complications 65 papers heterogeneity……….. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  14. 14. Perioperatuve mortality of pct vs surgical techniques 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% pct surg 85-96 surg 60-85 periop postop tot Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  15. 15. Serious perioperative complications of tracheostomies. 120 100 80 per 10.000 60 40 pneumediast pnx cardiopulm arrest 0 death 20 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) surg 60-85 surg 85-96 pct
  16. 16. Intermediate perioperative complications of tracheostomies 90 80 70 60 surg 60-85 surg 85-96 pct 50 40 30 20 10 0 Desat/ hypotens Post trach. Cannula wall lesion displac aspiration. Switch to surg.techn. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  17. 17. Minor perioperative complications of tracheostomies subcut emphysema false passage difficult tube placement surg 60-85 surg 85-96 pct haemorrhage 350 300 250 200 per 10.000 150 100 50 0 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  18. 18. Serious postoperative complications 300 250 200 per 10.000 150 surg 60-85 surg 85-96 pct 100 trach stenosis cannula displac cannula iobstruct pnx haemorrhage sepsis mediastnitis tracheoesoph.fist 0 death 50 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  19. 19. Postoperative intermediate complications of tracheostomies 700 600 500 per 10.000 400 surg 60-84 surg 85-96 Pct 300 200 100 0 pneumonia atelectasis aspiration tracheal cartil.lesion Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  20. 20. Postoperative minor complications of tracheostomies 3500 3000 2500 per 10.000 2000 surg 60surg 85Pct 1500 1000 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) total KO unesthetic scar keloid delayed cutaneous closure tracheitis wound infection 0 ext hemorrh 500
  21. 21. Comparison of surgical vs pct techniques:I Overall Ko rate lower with Pct’s,but periop KO higher with Pct’s( » tracheostomy tube placement(false passage,operative difficulty) » subcut emphysema » post trach wall lesions » TEF » mortality » cardioresp arrest Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  22. 22. Comparison of surgical vs pct techniques:II Postop KO lower with Pct’s: » less hemorrhage » less wound infection Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  23. 23. comparing percutaneous with surgical tracheostomy in critically ill patients. Crit Care Med 2001 May;29(5):926-30 OBJECTIVE: To determine the relative costeffectiveness of percutaneous dilational tracheostomy (PDT) and surgical tracheostomy (ST) in critically ill patients. DESIGN: Prospective randomized study. SETTING: Medical, surgical, and coronary intensive care units at Barnes-Jewish Hospital, a tertiary care medical center. PATIENTS: Eighty critically ill mechanically ventilated patients requiring elective tracheostomy. INTERVENTIONS: Randomization to either PDT performed in the intensive care unit or ST performed in the operating room. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  24. 24. percutaneous with surgical tracheostomy in critically ill patients. Crit Care Med 2001 May;29(5):926-30 MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Treatment groups were well matched with respect to age (PDT, 65.44 +/- 2.82 [mean +/- se] years; ST, 61.4 +/- 2.89 years, p = Ns), gender (PDT, 45% males; ST, 47.5% males, p = NS), severity of illness (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score: PDT, 16.87 +/- 0.84; ST, 17.88 +/0.92, p = NS), and principle diagnosis. PDT was performed more quickly (PDT, 20.1 +/- 2.0 mins; ST, 41.7 +/- 3.9 mins, p < .0001) and was associated with lower patient charges than ST (total patient charges: PDT, 1,569 dollars +/- 157 dollars vs. ST, 3,172 dollars +/- 114 dollars; equipment/supply charges: PDT, 688 dollars +/- 103 dollars vs. ST, 1,526 dollars +/- 87 dollars; professional charges: PDT, 880 dollars +/54 dollars vs. ST, 1,647 dollars +/- 50 dollars; p < .0001 for all). There were no differences in days intubated before tracheostomy (PDT, 12.7 +/- 1.1 days; ST, 15.6 +/- 1.9, p = .20), intensive care unit length of stay (PDT, 24.5 +/- 2.5 days; ST, 28.5 +/3.1 days, p = .33), or hospital length of stay (PDT 49.7 +/- 4.2 days; ST, 43.7 +/- 3.5 days, p = .28) when we compared these two techniques. CONCLUSIONS: PDT is a cost-effective alternative to ST. The reduction in patient charges associated with PDT in this study resulted from the procedure being performed in the intensive care unit, thus eliminating the need e Rianimazione Ospedale and personnel. PDT may Servizio di Anestesia for operating room facilities di Faenza(RA)
  25. 25. comparing percutaneous with surgical tracheostomy in critically ill patients. Crit Care Med 2001 May;29(5):926-30 70 1569 $ 60 50 40 30 PDT 20 Surg days intub before APACHE 2 0 age 10 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) 3172$
  26. 26. Ann Fr Anesth Reanim 2001 Mar;20(3):260-81 ..the learning curve for percutaneous dilational tracheostomy significant decrease of complication incidence with the operator's experience continuous endoscopic guidance seems to increase the safety of the percutaneous procedure. There is a trend to replace the surgical procedure byRianimazione Ospedale di Faenza(RA) the percutaneous one. Servizio di Anestesia e
  27. 27. with endoscopically guided percutaneous dilational tracheotomy. Laryngoscope 2001 Mar;111(3):494-500 » OBJECTIVES: Objectives of the study were 1) to analyze the complication incidence and resource utilization of two methods of bedside tracheostomy and 2) to define selection criteria for bedside tracheostomy. STUDY DESIGN: Prospective randomized trial in the setting of a tertiary care center at a university hospital. METHODS: One hundred sixty-four consecutive intubated patients selected for elective tracheostomy were enrolled. One hundred patients met Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  28. 28. endoscopically guided percutaneous dilational tracheotomy. Laryngoscope 2001 Mar;111(3):494-500 “Patients meeting our selection criteria for bedside tracheostomy had a significantly reduced perioperative complication rate compared with those who failed to meet these criteria, and subsequently underwent tracheostomy placement in the operating room (5% vs. 20%... No statistically significant difference was found in the perioperative complication incidence between the two methods of bedside tracheostomy. However, percutaneous tracheostomy placement at the bedside resulted in a significant increase in postoperative complication incidence (16% vs. 2%, P <.05) and incurred an additional patient charge of $436 per bedside procedure. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  29. 29. and Fantoni techniques World J Surg 2001 Mar;25(3):296-301 » techniques according to Griggs (guidewire dilating forceps, or GWDF) and to Fantoni (translaryngeal tracheostomy, or TLT). The aim of the study was to evaluate these two techniques in terms of perioperative complications, risks, and benefits in critically ill patients. A series of 100 critically ill adult patients on long-term ventilation underwent elective percutaneous tracheostomy, either according to the Griggs (n = 50) or Fantoni (n = 50) Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  30. 30. GWDF (Griggs) vs Fantoni(TLT) operating times: 4.8 +/- 3.7 vs 9.2 +/- 3.9 Perioperative complications 4% of patients during either TLT or GWDF » and included :massive bleeding, mediastinal emphysema, posterior tracheal wall injury, and pretracheal placement of the tracheostomy tube. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  31. 31. progressive dilatational and forceps dilatational tracheostomy. Intensive Care Med 2001 Jan;27(1):292-5 progressive dilatational tracheostomy (PDT)vs forceps dilatational tracheostomy (FDT). 35 30 25 20 PDT FDT 15 10 5 0 duration of proc.(min) Ko % Difficult or false insertion of the c in 8 patients after FDT the most Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  32. 32. tracheostomy. Am Surg 2001 Jan;67(1):54-60 » Tracheostomy continues to be a standard procedure for the management of long-term ventilator-dependent patients. Traditionally the procedure has been performed by surgeons in the operating theater using an open technique. This routine practice has recently been challenged by the introduction of bedside percutaneous dilatational tracheostomy (PDT), which has been reported to be a cost-effective alternative. The purpose of this study is to Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  33. 33. Moore MM.Am Surg 2001 Jan;67(1):54-60 7 6 requiring emergent operative exploration of the neck 5 4 PDT SURG 3 2 1 0 KO major Ko Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  34. 34. Neurosurg Anesthesiol 2000 Oct;12(4):307-13 effects of different tracheostomy techniques on intracranial pressure (ICP), cerebral perfusion pressure (CPP), and cerebral extraction of oxygen. We attempted to identify the main mechanisms affecting intracranial pressure during tracheostomy. To do so we conducted a prospective, block-randomized, clinical study which took place in a neurosurgical intensive care unit in a teaching hospital. The patients studied consisted of thirty comatose patients admitted to the intensive care unit because of head injury, subarachnoid hemorrhage, or brain tumor. Ten patients per group were submitted to standard surgical tracheostomy, percutaneous dilatational tracheostomy or translaryngeal tracheostomy. In every technique a significant increase of ICP (P < .05) was observed at the time of cannula placement. Intracranial hypertension (ICP > 20 mm Hg) was more frequent in the percutaneous dilatational tracheostomy group (P < .05). Cerebral perfusion pressure Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  35. 35. Intensive Care Med 2000 Oct;26(10):1428-33 ♥ Open questionnaire,48 ICUs (70 %),1995 & 1996:90,412 patients for a total of 243,921 ICU days. ♥ prevalence of tracheostomy: 10% in the long-term ventilated patients (defined as > 24 h), or 1.3 % of all patients. ♥ Most tracheostomies were performed during the 2nd week of ventilation. ♥ frequency of tracheostomy varied widely (0-60 %) slightly associated with the different language regions of our country and with the policy of hospitals to accept or refuse intubated patients on their normal wards. ♥ Most units offered either conventional surgical tracheostomy (69 %) and/or percutaneous procedures (57 %). Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  36. 36. Crit Care Med 2000 Nov;28(11):3734-9 : One hundred critically ill patients with an indication for PDT. INTERVENTIONS: PDT with the Ciaglia technique using the Ciaglia PDT introducer set and the Griggs technique using a Griggs PDT kit and guidewire dilating forceps. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Surgical time, difficulties, and surgical and anesthesia complications were measured at 0-2 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  37. 37. comparison of Ciaglia and Griggs techniques. Kost KM. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  38. 38. Preparazione paziente:consenso,monitoraggio,O2,anest esia…... Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  39. 39. Anestesia (Midazolam 2-3 mg) Fentanile 100-150 microgr Propofol 1 mg/kg,poi 6 mg/kg/hr atracurium 0.3-0.4 mg/kg FiO2 0.80 IPPV volumetric…. Slight hyperventilation….. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  40. 40. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  41. 41. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  42. 42. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  43. 43. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  44. 44. Preparazione campo chirurgico:strumenti & accessori... Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  45. 45. Verifica del materiale,lubrificazione... Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  46. 46. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  47. 47. Anatomia topografica Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  48. 48. Individuare punto di incisione:locale Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  49. 49. Posizione del paziente... Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  50. 50. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  51. 51. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  52. 52. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  53. 53. Trucchi del mestiere di endoscopista…. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  54. 54. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  55. 55. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  56. 56. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  57. 57. Penetrazione della trachea,direzione caudale,perdita di resistenza…. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  58. 58. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  59. 59. Conferma aspirazione aria.. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  60. 60. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  61. 61. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  62. 62. Rimuovere ago e siringa,lasciare in situ ago cannula e inserire il filo guida... Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  63. 63. Rimuovere camicia del filo guida ,lasciare 25-30 cm esterni... Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  64. 64. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  65. 65. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  66. 66. Il filo guida deve entrare liberamente…….. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  67. 67. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  68. 68. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  69. 69. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  70. 70. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  71. 71. Pro e contro dell’allargamento della incisione... Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  72. 72. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  73. 73. Passare il dilatatore lungo il filo guida;avvitamento…….. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  74. 74. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  75. 75. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  76. 76. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  77. 77. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  78. 78. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  79. 79. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  80. 80. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  81. 81. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  82. 82. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  83. 83. Inserire la pinza di Griggs chiusa seguendo il filo guida con i rebbi scanalati... Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  84. 84. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  85. 85. Far procedere la pinza fino alla parete anteriore... Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  86. 86. Aprire la pinza con entrambe le mani... Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  87. 87. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  88. 88. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  89. 89. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  90. 90. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  91. 91. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  92. 92. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  93. 93. Dilatazione dei tessuti tracheali Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  94. 94. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  95. 95. Introdurre nuovamente la pinza chiusa lungo il filo guida ….. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  96. 96. Penetrare nuovamente in trachea,aprire la pinza a due mani ,dilatare le pareti tracheali e retrarla aperta... Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  97. 97. Inserire il mandrino lungo il filo guida ... Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  98. 98. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  99. 99. Avanzare la cannula in trachea.. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  100. 100. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  101. 101. Rimuovere otturatore e filo guida…. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  102. 102. Cuffiare ,aspirare la trachea... Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  103. 103. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  104. 104. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  105. 105. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  106. 106. Collegare al mount,riprendere ventilazione,controllare…. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  107. 107. Punti per eccesso stomico... Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  108. 108. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  109. 109. Sedation with propofol 3 mg/kg/hr maintained at least until the return of a sufficient Spont.resp. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)

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