casistica
• 12 pazienti
• enfisema non bolloso con
iperinflazione severa
• tutti O2 per esercizio;5 anche a
riposo
The influence of lung volume reduction on ventilatory
mechanics in patients suffering from severe chronic
obstructive pulm...
Caso clinico
• E.G.,76 anni,73 kg:BPCO post tbc & lieve
ins..mitrale
• dopo 1 mese di
preparazione(Clenil,Ventolin,Aminoma...
anestesia
• pd.tor T4-5
• propofol/fentanil
• tubo due lumi sn
• TV 8-10 ml
• RR 8-10
• lunghi tempi esp.
• Vecuronium 0.1...
Interventi:
• LVR(Lung volume reduction)
• sternotomia
• lato + malato per primo
• obbiettivo di rimuovere 20-30% di volum...
L’anestesia nel paziente con
insufficienz respiratoria
Con particolare riguardo all’outcome
By.Claudio Melloni,Ospedale di...
Risveglio
• Estubz in S.Op se emodinamica,temp e
RR/TV e meccanica resp sufficiente.
(RR/TV lt>100……….:p .es.
• 30/0.5=60:...
Work of breathing
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
1,40
1,60
1,80
2,00
,y,kg,cm,min
preoperatorio
postoperatorio
day1
da...
PEEP intrinsic
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
preoperatorio
postoperatorio
day1
day7
1mese
3mesi
Peepi
Dynamic compliance
0
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20
30
40
50
60
preoperatorio
postoperatorio
day1
day7
1mese
3mesi
Cdyn
Mean airway resistance
0
5
10
15
20
25
30
preoperatorio
postoperatorio
day1
day7
1mese
3mesi
RWM
Davis et al.TEA reduces myocardial infarct size after
coronary artery occlusion in dogs.Anesthesia Analgesia.
1986;65:711-...
Commenti allo studio di Baron:
• analg. Posto.non standardizzata;37% dei
paz epid hanno ricevuto epid per posto.pain
vs an...
analgesia
• P.d.:Bupivacaina 0.125% 8 ml/h fino alla
rimossione dei drenaggi
• mobilizzazione aggressiva
• ibuprofen 600 m...
Chirurgia dell’arto superiore
• Blocco per via
ascellare>sopraclaviclare>interscalenico,:
– sia per completezza del blocco...
Asthma;low risk but not no risk
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
asmatici non asmatici COPD
ASA closed claim study
Ko
Database della Mayo Clinic
0,00%
0,50%
1,00%
1,50%
2,00%
2,50%
3,00%
3,50%
4,00%
4,50%
asma con sint asma senza sint
Ko
Tutte le altre regioni corporee:
• Regionale tutte le volte che si puç.
• Regionale + generale(blended)
Chirurgia nei COPD
• La dimuzione del rischio di Ko resp
dipende inversamente dalla distanza della
incisione dal diaframma...
Effetti benefici della p.d sulla
coagulazione
• Con ANESTETICO LOCALE:
• Aumento afflusso arterioso e svuotamento
venoso
•...
Baron et al.(1991)
• Chir:aneurismect.addom
• gruppi studiati:TEA con ANESTETICO
LOCALE+GA e postoper. analg variata vs
GA...
Benzon et al.(1992)
• Chir:toracotomia
• gruppi studiati:TEA fentanil vs morfina
PCA
• analgesia:↑↑ epid
• funz.polm e KO:...
Cuschieri (1985)
• Chir:colecistectomia lap.
• gruppi studiati:morfina intermitt vs morfina
cont vs TEA bupivacaina 12 h p...
Hjiortso(1985)
• Chir:magg.addom.
• gruppi studiati:LEA bupivacaina/morfina
intermit vs intermitt morfina i.m.
• Analgesia...
Jayr(1988)
• Chir:incis addominali mediane
• gruppi studiati:TEA bupivacaina poi tea
morfina intermitt vs morfina s.c, on ...
Jayr(1993)
• Chir:incis mediane o bisubcostale
• gruppi studiati:TEA bupivacaina/morfina +
paracetamol vs morfina s.c.+par...
Yeager(1987)
• Chir:toracica & addominale
• gruppi studiati:LEA_lowTEA con
LA/oppioidi vs morfina on demand
• analgesia:=
...
Wheatley(1990)
• Chir:incis addome inf
• gruppi studiati:PCA diamorf vs diamorf
epid vs i.m diamorf.
• Analgesia: ↑ epid
•...
Tuman(1991)
• Chir:magg.addom & chir vasc arti inf
• gruppi studiati: LEA o low TEA
Bupivacaina/fentanil infus vs paret o ...
Salomaki (1993)
• Chir:toracotomia
• gruppi studiati:TEA inf fentanil vs
intravenous fentanil inf
• analgesia:=
• funz.pol...
Schulze(1988)
• Chir:colecistect lap
• gruppi studiati:TEA bupivacaina+morfina e
indometacin vs i.m.nicomorf +
acetaminofe...
Jayr et al.Postoperative pulmonary
complications:epidural analgesia using bupivacaina and
opioids versus parenrteral opioi...
Jayr et al:postoper,analg by
VAS:rest vs cough.II
VAS a riposo
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Do
D1
D
2
D3
D
4
D5paracetam
ol
s...
Jayr et al:VAS cough.III
0
10
20
30
40
50
60
D1 D2 D3 D4 D5
epidurale
s.c.
Jayr et al:Ko polmonari
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Koclin anormRx atel,lamel atelsegm pleur.eff
epidurale
s.c
Jayr et al:Spirometria.V
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
d1 d2 d3 d4 d5
diff VC solo a D1
VC epidurale
Vc s.c.
FEV1epi
Fev1sc
Jayr et al;paO2 e paCO2
diff paO2 a D0 e paCO2 a d3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
d0 d1 d3 d5
paO2epi
paO2sc
paCO2epi
paCO2...
Jayr.et al:Ko nei paz COPD
0
20
40
60
80
100
Koclin Rxanorm paO2RR PaCO2RR
non diff.stat.sign
nonOPDepi
NonCOPFsc
Copdepi
...
Conclusioni dello studio di Jayr:
• epid bupivacaina+ morfina ottiene:
• migliore pain relief
• minor decrermento PaO2 nel...
Guinard et al.A randomized comparison of intravenous vs
lumbar ant thoracic epid fentanyl for analgesia after
thoracotomy....
Guinard II
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
preoperatorio
FVC1
FVC6
FVC24
FVC48
FVC(lt)
EpiLumb
Epid.Tor
I.V.
Guinard III
0
0,5
1
1,5
2
2,5
preoperatorio
FEV1
EV6
FEV24
FEV48
FEV1(lt)
EpiLumb
Epid.Tor
I.V.
Guinard IV.
0
50
100
150
200
250
300
350
400
preoperatorio
PEFR1
PEFR6
PEFR24
PEFR48
PEFR(lt/min)
EpiLumb
Epid.Tor
I.V.
Guinard V
0
2
4
6
8
10
12
14
16
ricov canal nausea depr resp
LEA
TEA
i.v.
gg
gg
Conclusioni di Guinard:I
• Una dose media di 1.2 µg/kg/h di fentanil è
efficace per analgesia a riposo per ciascuna
delle ...
Conclusioni di Guinard:II
• Toracotomia deprime severamente indici di
flusso e volume polmonari;
• ma le velocità di ripre...
Rawal et al.Comparison of intramuscular and epid
morphine for postoperative analgesia in the grossly
obese:influence on po...
Rawal II
0
10
20
30
40
50
60
70
num.rifror dose tot ketobemid
numero medio rifornimenti,dose tot di morfina e di
rescue ke...
Rawal III
0
500
1000
1500
2000
2500
sed.con
aiuto
sed.senza
aiuto
inpiedi
aiuto
inpiedi
senza
cammino
aiuto
cammino
senza
...
Rawal IIII
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
ospedalizzaz flatus feci
ospedalizzazione e motilità GI
i.m.
epid
gg
h
h
h
Rawal V
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100% VC
PEF1
PEF2
PEF3
PEF4
PEF5
PEF6
PEF7
KOresp
i.m.
epid
Conclusioni di Rawal
• Morfina epid offre più precoce ripresa e
migliore funz resp che i.m morfina,a parità
di analgesia.
Harald et al.High TEA does not alter airway resistance
and attenuates the response to an inhalational
provocation test in ...
Harald et al.High TEA , airway resistance and response to
an inhalational provocation test in patients with bronchial
hype...
Sakura et al.The effects of epidural anesthesia on
ventilatory response to hypercapnia and hypoxia in
elderly patients.Ane...
Sakura II
0
5
10
15
20
25
30
VE55 Ve90
Valori pre e post epidurale
lumbar
thoracic
Sakura conclusioni:
• Nell’anziano:
– La risposta ventilatoria all’ipercapnia o
all’ipossiemia non viene alterata dalla
pe...
Case reports di attacco asmatico durante anestesia
epidurale toracica:
• Eldor,J.Asthma26,15-16
• McCough.J.Clin.Anesth.2,...
Le KO resp:
• Costituiscono il 75%(post.OR)
– “” 90%(post PACU) delle ammissioni non
previste alla CCU(Toronto St.Michael’...
COPD come fattore di rischio
• Anesthesiology 1992:multicenter Study of
general anesthesia:predictors…(Forrest et
al,17201...
Forrest et al.
• ASRO:6 predittori:
• storia di CHF
• storia di COPD
• obesità
• chir addominale
• Fumo
• sesso masch.
Wong et al.Factors associated with postoperative
pulmonary complications in patients with severe
COPD.Anesthesia Analgesia...
Wong et al.Factors associated with postoperative
pulmonary complications in patients with severe
COPD.Anesthesia Analgesia...
Fattori di rischio associati a KO
resp (Wong et al):
• Intervento di emergenza
• ASA >=4
• incisione addominale
• FEV<0.60...
Wong:conclusioni:
• Evitare ANESTESIA GENERALE riduce
l’incidenza di broncospasmo
• ANESTESIA GENERALE e chirurgia < 2
h
•...
Gold et al.COPD and respiratory
complications.Anesthesia Analgesia 1983;62:975-81.
• 148 COPD
• randomizzati ANESTESIA GEN...
Gold et al.COPD and respiratory
complications.II
• KO resp:26%,di cui:
– atelettasia:16-21%
– versamento 11%
– pneumonia 1...
Caso clinico II
• Neopl gastrica:8/4 gastrect.subtot con
omentectomia parz.e
anastom.gastrodigiunale su ansa alla Roux
tra...
Caso clinico III
• Trasportato intubato in Rian;analg con
fentanil prima e poi morfina + diazepam inf
cont,IPPV.
• Albumin...
Caso clinico 4
• 10/4;torna in reparto CH.I
• 11/4:emorragia gastrica:;Hb10.4,Hct
30,agitato e dispnoico
• 12/4 torna in
R...
Caso clinico V
• Lento e graduale peggioramento:exitus il
26/4.
Premedicazione
• Atropina perché:
• diminuuisce le resist.delle vie aeree
• diminuisce le secrezioni:↓reattività delle
vie...
Sedativi-antistaminici
• Difenidramina(Allergan,Allergina,Benadryl):blocca i
recettori H1--inibizione della
broncocostrizi...
Altra terapia in premed
• Steroidi inalat o per via sistemica per asma
moderato-severo,per diminuire l’incidenza
degli att...
In caso di attacco asmatico
severo all’induzione:
• Trattare il paziente e posporre l’intervento
se elettivo:
• trattare e...
Scopo dell’induzione anestetica:
• Diminuire la reflessività
• rilasciare la muscolatura liscia delle vie
aeree
• inibire ...
Farmaci dell’induzione
• Propofol
• ketamina
• methohexital(Curry,Hirschman)
• alotano/etrano/isoflurano fino ad una
profo...
Lidocaina
• Lidocaina e.v. 1 mg/kg,immediatamente
prima della intub :prevenzione del
broncospasmo riflesso
• attenzione al...
Induzione del paziente COPD
con stomaco pieno:
• L’anest. leggera può precipitare severo
broncospasmo
• Ketamine, 2 mg/kg,...
Mantenimento
• Anestetici volatili
• halothane o enflurane o isoflurane +
N2O /O2.
• Sono tuti potenti broncodilatatori di...
Meccanismi della
broncodilatazione da alogenati
• Beta 2 adrenergic stimulation----mecc
intracell-------aum cAMP intracell...
Effetti alogenati sui bronchi
d e p r e s s d ir e t t a
b lo c c o e n z im i e is t a m in a
in ib iz r e a z a n t ig a...
Qual i farmaci?
• halothane, enflurane, e isoflurane hanno effetto
broncodilatatore diretto e dose relato;
• Ket:effetto i...
Anest regionale vs generale
• Argomento controverso
– protez dal broncospasmo indotto dal ETT
– ma Ko 83% in chir intraper...
Quale miorilassante?
• Quelli che liberano meno istamina:
• pancuronium>vecuronium=cisatrac
•
In caso di broncospasmo
intraanestetico
• Approfondire anest e aum FiO2
• monitorizzare BP
• aum.concentraz alogenato
• so...
Altri simpatomimetici?
• Isoproterenolo
– pericolo di arimie ventric con alotano
• danno miocardico diretto
∀β2 agonistis ...
aminofillina
• I.v. dose carico :5.6 mg/kg ,lenta + inf
cont. 0.9 mg/kg/h per fumatori , 0.6
mg/kg/h per non fumatori: 0.3...
Tobias et al.Aminophylline dose not attenuate histamine
induced airway constriction during haloithane
anesthesia.Anesthesi...
Cause di sibili e aumento di
pressione delle vie aeree:
• ETT piegato
• secrezioni solidificate e/ o sangue
• EPA
• PNX ip...
Cause di ipoventilazione
postoper..
• Cause centrali:
– Depress centri resp da anest
inalatori,oppioidi,iperventilaz
• cau...
Se il paziente non può essere estubato al
termine dell’intervento o nella RR:
• Previeni la broncostrizione indotta dal ET...
Analgesia postop?
• Blocchi(paravertebrale.intercost,epid….)
• FANS
• meperidina>morfina:fentanil?
• Titolazione analgesic...
ossigenoterapia
• FiO2 adeguata a paO2 e SaO2 senza
aumento della paCO2:
• 0.24-0.27-0.30...
Bulut,Y et al.Prevention of lidocaine aerosl induced
bronchocostriction with intravenous
lidocaine.Anesthesiology,1996;85:...
La lidocaina previene la
broncostrizione
-35%
-30%
-25%
-20%
-15%
-10%
-5%
0%
airway %
change
area vie aeree
ist aero
ist ...
Lidocaina previene la
broncostrizione
-30%
-25%
-20%
-15%
-10%
-5%
0%
5%
10%
15%
20%
airway %
change
area vie aeree
lidoca...
Warner et al-Perioperative respiratory complications
in patients with asthma.Anesthesiology 1996;85:460-67.
• Residenti di...
Warner et al-Perioperative respiratory complications
in patients with asthma.:Risultati
• Broncospasmo:12 paz, 1.7%;1/3 du...
Warner et al-Perioperative respiratory complications
in patients with asthma.:Risultati II
• Incid di Ko non diff fra ANES...
Incidenza di Ko periop nei paz
asmatici
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8%
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12%
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Incidenza di Ko:asmatici vs non
asmatici
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0,20%
0,40%
0,60%
0,80%
1,00%
1,20%
1,40%
1,60%
1,80%
Olsson Multicenter
as...
Cheney:closed claim study---
• 40 casi di broncospasmo:88% brain damage
o morte;solo la metà di questi presentavano
una st...
Bishop-Cheney
• Anesthesia for patients with
asthma:low risk,but not no risk.
• Anesthesiology 1996;85:455-6
• Editorial v...
Pizov et al:Induzione in pazienti asmaticiPizov et
al.Wheezing during induction of general anesthesia in
patients with and...
Eames;resist resp.dopo iotEames et al.Comparsion of the
effects of etomidate,propofol and thiopental on
respiraytory rtesi...
Eames:induction agents and resp
resistance
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2
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8
10
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14
propofol tiopentone etomid
non fuma
fumat
Anestesia epidurale e resistenza
delle vie aeree
• Riduzione del ERV con spinale o epid alte;
• minor incidenza di attacch...
Analisi di una crisi
broncospastica:I
• Sale la pressione di picco delle vie aeree;
• autopeep…aumento del tempo di espira...
Analisi di una crisi
broncospastica:II
• PaCO2 su,PetCO2 giù
• aum DS
• aum mismatch
• diminuz del VA
Kolker et al.Use of epid anesth. And spontaneous
ventilation during transabdominal colon and rectal
procedures in selected...
Monitoraggio periop.del paz COPD
• ECG,NIBP,SaO2…
• PaCO2,non etCO2…
• taratura FiO2/ paO2 e SaO2…:EGA
• catet.rad
• TV,RR...
Stock MC,Downs,JB,Gauer,PK,Alster JM,Imrey
PB:Prevention of postoperative pulmonary
complications with CPAP,incentive spir...
FRC e % delle atelettasie post
chir addominale alta(Stock
MC,Downs,JB,Gauer,PK,Alster JM,Imrey PB:Prevention of postoperat...
atelettasie post chir addominale
alta(Stock MC,Downs,JB,Gauer,PK,Alster JM,Imrey PB:Prevention of
postoperative pulmonary ...
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Copdanesthesia

  1. 1. casistica • 12 pazienti • enfisema non bolloso con iperinflazione severa • tutti O2 per esercizio;5 anche a riposo
  2. 2. The influence of lung volume reduction on ventilatory mechanics in patients suffering from severe chronic obstructive pulmonary disease. • Tschernko et al,General Hospital of Vienna,Austria • Anesth.Analg.,1996;83,pag 996-1001.
  3. 3. Caso clinico • E.G.,76 anni,73 kg:BPCO post tbc & lieve ins..mitrale • dopo 1 mese di preparazione(Clenil,Ventolin,Aminomal)+ ginnastica→ • TV 348(-35%),ERV 0.70(- 21%),SG-70-75%… • ECG:exs atriali,alteraz aspecifiche ripolarizzazione • EGA:pH 7.42,pCO2 38,pO2 77,bicarb 25.5
  4. 4. anestesia • pd.tor T4-5 • propofol/fentanil • tubo due lumi sn • TV 8-10 ml • RR 8-10 • lunghi tempi esp. • Vecuronium 0.1 mg/kg • isoflurano 0.3-1.2 in air
  5. 5. Interventi: • LVR(Lung volume reduction) • sternotomia • lato + malato per primo • obbiettivo di rimuovere 20-30% di volumi di ciascun polmome
  6. 6. L’anestesia nel paziente con insufficienz respiratoria Con particolare riguardo all’outcome By.Claudio Melloni,Ospedale di Lugo(RA)
  7. 7. Risveglio • Estubz in S.Op se emodinamica,temp e RR/TV e meccanica resp sufficiente. (RR/TV lt>100……….:p .es. • 30/0.5=60:non estubato!
  8. 8. Work of breathing 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1,20 1,40 1,60 1,80 2,00 ,y,kg,cm,min preoperatorio postoperatorio day1 day7 1mese 3mesi WOB
  9. 9. PEEP intrinsic 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 preoperatorio postoperatorio day1 day7 1mese 3mesi Peepi
  10. 10. Dynamic compliance 0 10 20 30 40 50 60 preoperatorio postoperatorio day1 day7 1mese 3mesi Cdyn
  11. 11. Mean airway resistance 0 5 10 15 20 25 30 preoperatorio postoperatorio day1 day7 1mese 3mesi RWM
  12. 12. Davis et al.TEA reduces myocardial infarct size after coronary artery occlusion in dogs.Anesthesia Analgesia. 1986;65:711-717. 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% epicard endoc % infarct size control LidoTEA
  13. 13. Commenti allo studio di Baron: • analg. Posto.non standardizzata;37% dei paz epid hanno ricevuto epid per posto.pain vs analg nel 59% dei paz op in GA; • perciò lo studio è valido solo per gli effetti della tecnica anest intraop sull’outcome postoperatorio…..
  14. 14. analgesia • P.d.:Bupivacaina 0.125% 8 ml/h fino alla rimossione dei drenaggi • mobilizzazione aggressiva • ibuprofen 600 mg*4/die
  15. 15. Chirurgia dell’arto superiore • Blocco per via ascellare>sopraclaviclare>interscalenico,: – sia per completezza del blocco – no KO(paresi frenico,pnx…..) – tecnica con parestesie>senza o stimolatore – mepivacaina>bupivacaina – Schroeder et al,Anesthesia Analgesia,1996;83:747- 51.
  16. 16. Asthma;low risk but not no risk 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% asmatici non asmatici COPD ASA closed claim study Ko
  17. 17. Database della Mayo Clinic 0,00% 0,50% 1,00% 1,50% 2,00% 2,50% 3,00% 3,50% 4,00% 4,50% asma con sint asma senza sint Ko
  18. 18. Tutte le altre regioni corporee: • Regionale tutte le volte che si puç. • Regionale + generale(blended)
  19. 19. Chirurgia nei COPD • La dimuzione del rischio di Ko resp dipende inversamente dalla distanza della incisione dal diaframma: • preferire gli accessi endo o periferici;isterect vag> addominale,VLC> open,ecc.
  20. 20. Effetti benefici della p.d sulla coagulazione • Con ANESTETICO LOCALE: • Aumento afflusso arterioso e svuotamento venoso • aum.attività fibrinolitica(prevenz.aum.postoperatorio inibitore dell’attivatore dle plasminogeno) • diminuzione diretta dell’aggregaz piastrinica • riduz viscosità
  21. 21. Baron et al.(1991) • Chir:aneurismect.addom • gruppi studiati:TEA con ANESTETICO LOCALE+GA e postoper. analg variata vs GA con analg postoper.varia • analgesia :non comparabile • funz.polm e KO:simili;atelettasia,polmonite,ARF
  22. 22. Benzon et al.(1992) • Chir:toracotomia • gruppi studiati:TEA fentanil vs morfina PCA • analgesia:↑↑ epid • funz.polm e KO:=,postoperatorio FVC
  23. 23. Cuschieri (1985) • Chir:colecistectomia lap. • gruppi studiati:morfina intermitt vs morfina cont vs TEA bupivacaina 12 h poi morf • analgesia: epid ↑ • funz.polm e KO:↑nell’epi;paO2+,meno pulm Ko,incluse infez
  24. 24. Hjiortso(1985) • Chir:magg.addom. • gruppi studiati:LEA bupivacaina/morfina intermit vs intermitt morfina i.m. • Analgesia: ↑ epid • funz.polm e KO:=,postoper. pneumonia
  25. 25. Jayr(1988) • Chir:incis addominali mediane • gruppi studiati:TEA bupivacaina poi tea morfina intermitt vs morfina s.c, on demand • analgesia: ↑ epid • funz.polm e KO:=,VC,FEV1,paO2,Ko clin o radiol.
  26. 26. Jayr(1993) • Chir:incis mediane o bisubcostale • gruppi studiati:TEA bupivacaina/morfina + paracetamol vs morfina s.c.+paracetamol • analgesia:+ epid • funz.polm e KO: ↑ epid VC e paO2;= pulm o radiol Ko
  27. 27. Yeager(1987) • Chir:toracica & addominale • gruppi studiati:LEA_lowTEA con LA/oppioidi vs morfina on demand • analgesia:= • funz.polm e KO: ↑ epid,con IPPV + breve e meno infez polm.
  28. 28. Wheatley(1990) • Chir:incis addome inf • gruppi studiati:PCA diamorf vs diamorf epid vs i.m diamorf. • Analgesia: ↑ epid • funz.polm e KO: peggio con epid,desauraz + freq.
  29. 29. Tuman(1991) • Chir:magg.addom & chir vasc arti inf • gruppi studiati: LEA o low TEA Bupivacaina/fentanil infus vs paret o oral opids • analgesia:non appl • funz.polm e KO: ↑ epid;
  30. 30. Salomaki (1993) • Chir:toracotomia • gruppi studiati:TEA inf fentanil vs intravenous fentanil inf • analgesia:= • funz.polm e KO: ↑ epid,meno ins.resp(paCO2>53)
  31. 31. Schulze(1988) • Chir:colecistect lap • gruppi studiati:TEA bupivacaina+morfina e indometacin vs i.m.nicomorf + acetaminofen • analgesia:↑ epid • funz.polm e KO: ↑ epid ,meno decrease in peak flow,= stress parameters.
  32. 32. Jayr et al.Postoperative pulmonary complications:epidural analgesia using bupivacaina and opioids versus parenrteral opioids.Anesthesiology 1993,78,666- 676. • 153 paz • chir addom.maggiore elettiva • GA(etom/fentanil/isoflurano/vecu) +postoperatorio morfina sc(2.5 mg/h) vs • GA/epid(low TEA) bupivacaina+postoper.epid bupivacaina/morfina(10 ml 0.125% +morfina 0.25 mg/h)
  33. 33. Jayr et al:postoper,analg by VAS:rest vs cough.II VAS a riposo 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Do D1 D 2 D3 D 4 D5paracetam ol s.c. epidurale
  34. 34. Jayr et al:VAS cough.III 0 10 20 30 40 50 60 D1 D2 D3 D4 D5 epidurale s.c.
  35. 35. Jayr et al:Ko polmonari 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Koclin anormRx atel,lamel atelsegm pleur.eff epidurale s.c
  36. 36. Jayr et al:Spirometria.V 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% d1 d2 d3 d4 d5 diff VC solo a D1 VC epidurale Vc s.c. FEV1epi Fev1sc
  37. 37. Jayr et al;paO2 e paCO2 diff paO2 a D0 e paCO2 a d3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 d0 d1 d3 d5 paO2epi paO2sc paCO2epi paCO2sc
  38. 38. Jayr.et al:Ko nei paz COPD 0 20 40 60 80 100 Koclin Rxanorm paO2RR PaCO2RR non diff.stat.sign nonOPDepi NonCOPFsc Copdepi COPDsc
  39. 39. Conclusioni dello studio di Jayr: • epid bupivacaina+ morfina ottiene: • migliore pain relief • minor decrermento PaO2 nella RR • miglioramento del VC il I g.postoperatorio • più precoce ritorno della funzione gastrointest. • ...ma risulta in PA più basse durante la I notte postoperatoria. • Nessuna diff in KO resp!!
  40. 40. Guinard et al.A randomized comparison of intravenous vs lumbar ant thoracic epid fentanyl for analgesia after thoracotomy.Anesthesiology 1992;77:1108-1115. • 50 paz elettivi sottoposti a chir polmonare • funz resp>60% dei valori predetti • epid t3-T4 vs epid L4-L5 vs intravenous fentanil solo per postoperatorio relief per 48 h. • fentanil bolo 1 µg/ml e poi 1 µg /kg/h con infus adattata a VAS <= 30.
  41. 41. Guinard II 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 preoperatorio FVC1 FVC6 FVC24 FVC48 FVC(lt) EpiLumb Epid.Tor I.V.
  42. 42. Guinard III 0 0,5 1 1,5 2 2,5 preoperatorio FEV1 EV6 FEV24 FEV48 FEV1(lt) EpiLumb Epid.Tor I.V.
  43. 43. Guinard IV. 0 50 100 150 200 250 300 350 400 preoperatorio PEFR1 PEFR6 PEFR24 PEFR48 PEFR(lt/min) EpiLumb Epid.Tor I.V.
  44. 44. Guinard V 0 2 4 6 8 10 12 14 16 ricov canal nausea depr resp LEA TEA i.v. gg gg
  45. 45. Conclusioni di Guinard:I • Una dose media di 1.2 µg/kg/h di fentanil è efficace per analgesia a riposo per ciascuna delle tre vie senza vantaggi fra epid L o T e i.v. • fentanil i.v. necessita di dosi più alte iniziali e dà maggiori eff.coll. • la via epid tor riduce le degenze e la canalizzazione è più precoce.
  46. 46. Conclusioni di Guinard:II • Toracotomia deprime severamente indici di flusso e volume polmonari; • ma le velocità di ripresa della funz polm sono superiori con fentanil per via epid tor.
  47. 47. Rawal et al.Comparison of intramuscular and epid morphine for postoperative analgesia in the grossly obese:influence on postoperative ambulation and pulmonary function .Anesthesia Analgesia. 1984;63:583-92. • 30 paz obesi patologici • per gastroplastica elettiva • anest epid toracica T8 (T4-T12 livelli) con mepivacaina 2%+ ANESTESIA GENERALE leggera(TIOPENTONE/fentanil/diazepam/ N2O/pancuronium) • analg postoper in doppio cieco:morfina 0.1 mg/kg i.m vs morfina 4 mg p.d.
  48. 48. Rawal II 0 10 20 30 40 50 60 70 num.rifror dose tot ketobemid numero medio rifornimenti,dose tot di morfina e di rescue ketobemidone nei due gruppi i.m morfina epid morfina
  49. 49. Rawal III 0 500 1000 1500 2000 2500 sed.con aiuto sed.senza aiuto inpiedi aiuto inpiedi senza cammino aiuto cammino senza Ripresa della mibilizzazione i.m epid
  50. 50. Rawal IIII 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 ospedalizzaz flatus feci ospedalizzazione e motilità GI i.m. epid gg h h h
  51. 51. Rawal V 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% VC PEF1 PEF2 PEF3 PEF4 PEF5 PEF6 PEF7 KOresp i.m. epid
  52. 52. Conclusioni di Rawal • Morfina epid offre più precoce ripresa e migliore funz resp che i.m morfina,a parità di analgesia.
  53. 53. Harald et al.High TEA does not alter airway resistance and attenuates the response to an inhalational provocation test in patients with bronchial hypereactivity.Anesthesiology.81,868-74,1994. • 20 paz asmatici per chir addome superiore • ipereattività bronchiale testata con challenge di Ach prima e dopo TEA(T4-T5) o i.v bupi
  54. 54. Harald et al.High TEA , airway resistance and response to an inhalational provocation test in patients with bronchial hypereactivityII. • Total resp resist,FEV1 e FRC invariate→non c’è stato aumento delle resistenze bronchiali • VC ridotta • soglia di iperreattività bronchiale per ACH aumentata con bupivacaina epid o intravenous da 3 a 5 volte.
  55. 55. Sakura et al.The effects of epidural anesthesia on ventilatory response to hypercapnia and hypoxia in elderly patients.Anesthesia Analgesia.,1996;82:306-11. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 VE Vt DveDPetCO2 DvE/DSpO2 Valori pre e post epidurale lumbar thoracic
  56. 56. Sakura II 0 5 10 15 20 25 30 VE55 Ve90 Valori pre e post epidurale lumbar thoracic
  57. 57. Sakura conclusioni: • Nell’anziano: – La risposta ventilatoria all’ipercapnia o all’ipossiemia non viene alterata dalla peridurale per se; – la peridurale toracica riduce lievemente la ventilazione a riposo ed in risposta agli stimoli ipercapnici/ipossici
  58. 58. Case reports di attacco asmatico durante anestesia epidurale toracica: • Eldor,J.Asthma26,15-16 • McCough.J.Clin.Anesth.2,35-36 • Wang.Anaesthesia 48,514-15
  59. 59. Le KO resp: • Costituiscono il 75%(post.OR) – “” 90%(post PACU) delle ammissioni non previste alla CCU(Toronto St.Michael’s Hosp,Canadian Journal of Anesthesia 1996,43:333-40) • fattori predittivi per i ricoveri non programmati;PaO2<90% preoperatorio e HIV+ e tachicardia intraop. • ( da Keith,RD.Planned and unplanned postoperative admissions to critical care for mecnaical ventilation.Canadian Journal of Anesthesia ,1996;43:333-40)
  60. 60. COPD come fattore di rischio • Anesthesiology 1992:multicenter Study of general anesthesia:predictors…(Forrest et al,17201 paz,studio prospettico);COPD è un fattore di rischio per se(3 volte) solo per any severe respiratory outcome(ASRO),con fattori associati come il sesso(1.77) maschile ed il fumo(1.75) e valido solo nel contesto dell’ANESTESIA GENERALE(enfl,isofl,haloth,fentanil)
  61. 61. Forrest et al. • ASRO:6 predittori: • storia di CHF • storia di COPD • obesità • chir addominale • Fumo • sesso masch.
  62. 62. Wong et al.Factors associated with postoperative pulmonary complications in patients with severe COPD.Anesthesia Analgesia 1995,80: • Long Beach Veterans Administrations Center April 1986-May 1990; • COPD definita da FEV1<1.2 lt & FEV/FVC<75% • per chir non cardiotoracica
  63. 63. Wong et al.Factors associated with postoperative pulmonary complications in patients with severe COPD.Anesthesia Analgesia 1995,80: • Ko resp :37%;broncospasmo refrattario 40% e prolongata ricovero in ICU 60%: • mortalità 6.8% • penumonia:7/105 • 8/105 intub postop • sopravvivenza a 2 anni:53%!
  64. 64. Fattori di rischio associati a KO resp (Wong et al): • Intervento di emergenza • ASA >=4 • incisione addominale • FEV<0.60 • ANESTESIA GENERALE • fumo(>75 pacch/anno) • età>65 • Shapiro score>5 e FEV 1(<0.60)
  65. 65. Wong:conclusioni: • Evitare ANESTESIA GENERALE riduce l’incidenza di broncospasmo • ANESTESIA GENERALE e chirurgia < 2 h • evitare incisioni addominali riduce il rischio di ricovero in ICU
  66. 66. Gold et al.COPD and respiratory complications.Anesthesia Analgesia 1983;62:975-81. • 148 COPD • randomizzati ANESTESIA GENERALE con halot vs isofl • osservazione per 5 gg. • Anest:premed glicopirr/idrossizina,poi TIOPENTONE/Scc/INTUBAZIONE volatile con N2O 50%
  67. 67. Gold et al.COPD and respiratory complications.II • KO resp:26%,di cui: – atelettasia:16-21% – versamento 11% – pneumonia 12% – broncospasmo 5% – embolia 1% –no diff fra haloth e isoflurano
  68. 68. Caso clinico II • Neopl gastrica:8/4 gastrect.subtot con omentectomia parz.e anastom.gastrodigiunale su ansa alla Roux transmesocolica:3.5 hr. • ANESTESIA GENERALE.Propofol/remifentanil inf cont,O2/aria e isofl da 1 a 0.5% et per severo broncospasmo all’intubazione • miorisol con pancuronium
  69. 69. Caso clinico III • Trasportato intubato in Rian;analg con fentanil prima e poi morfina + diazepam inf cont,IPPV. • Albumina,NUTRIZIONE PARENTERALE • il mattino successivo OK,estubato(9/4) • SaO2 95-96% con 0.30 FiO2 • paz lucido,collaborante,espettorazione valida
  70. 70. Caso clinico 4 • 10/4;torna in reparto CH.I • 11/4:emorragia gastrica:;Hb10.4,Hct 30,agitato e dispnoico • 12/4 torna in Rianimaz;IRT,VAM,sedazione e analgesia • 13/4 febbre • 17/4 lap espl per emoperitoneo:drenaggi e colecistotomia,epistassi,…….
  71. 71. Caso clinico V • Lento e graduale peggioramento:exitus il 26/4.
  72. 72. Premedicazione • Atropina perché: • diminuuisce le resist.delle vie aeree • diminuisce le secrezioni:↓reattività delle vie aeree • prevenzione broncospasmo e bradicardia da riflesso vagale dopo intub •
  73. 73. Sedativi-antistaminici • Difenidramina(Allergan,Allergina,Benadryl):blocca i recettori H1--inibizione della broncocostrizione istaminomediata • sedazione • droperidol; ↓ resist vie aeree(α-adr. Block.). • Gli effetti sedativi di droperidol e diphenhydramine possono prevenire il broncospasmo indotto dallo stress psicologico. • Idrossizina (Atarax,Neocalma)per effetti
  74. 74. Altra terapia in premed • Steroidi inalat o per via sistemica per asma moderato-severo,per diminuire l’incidenza degli attacchi • i β-2 agonisi,cromolyn o steroidi devono essere continuati fino all’intervento • bromuro d’ipratropium
  75. 75. In caso di attacco asmatico severo all’induzione: • Trattare il paziente e posporre l’intervento se elettivo: • trattare e procedere se intervento urgente
  76. 76. Scopo dell’induzione anestetica: • Diminuire la reflessività • rilasciare la muscolatura liscia delle vie aeree • inibire la liberazione di mediatori
  77. 77. Farmaci dell’induzione • Propofol • ketamina • methohexital(Curry,Hirschman) • alotano/etrano/isoflurano fino ad una profondità sufficiente per intubazione con • succinilcolina • lidocaina spray o i.v---,ma attenzione alla profondità anestetica….
  78. 78. Lidocaina • Lidocaina e.v. 1 mg/kg,immediatamente prima della intub :prevenzione del broncospasmo riflesso • attenzione allo spray et :può provocare broncocostrizione riflessa in presenza di anest inadeguata • Lidocaina inf.cont 1 to 2 mg/kg/h in pazienti a rischio per anest delle vie aeree> alla tolleranza cardiovascolare.
  79. 79. Induzione del paziente COPD con stomaco pieno: • L’anest. leggera può precipitare severo broncospasmo • Ketamine, 2 mg/kg,:↑ catecolamine con broncodilatazione secondaria • fentanyl non libera istamina e sopprime la reflessività delle vie aeree e previene tachic e ipertens causate dalla intub( (5 mcg/kg) 2 to 3 min.prima di methohexital (1.5 mg/kg) o propofol
  80. 80. Mantenimento • Anestetici volatili • halothane o enflurane o isoflurane + N2O /O2. • Sono tuti potenti broncodilatatori diretti • Enflurane e isoflurane>> halothane ( sensibilizza il miocardio agli effetti aritmici delle catecolamine circolanti).
  81. 81. Meccanismi della broncodilatazione da alogenati • Beta 2 adrenergic stimulation----mecc intracell-------aum cAMP intracell----- legame Ca libero al mioplasma bronchiale -rilasc con negative-feedback • elevatoi livelli di cAMP impediscono produz ensimatica da reaz antig/antic e liberaz Istamina • depress dei riflessi delle vie aeree
  82. 82. Effetti alogenati sui bronchi d e p r e s s d ir e t t a b lo c c o e n z im i e is t a m in a in ib iz r e a z a n t ig a n t ic r ila s c b r o n c h a u m c A M P s t im o la z b e t a 2
  83. 83. Qual i farmaci? • halothane, enflurane, e isoflurane hanno effetto broncodilatatore diretto e dose relato; • Ket:effetto indiretto,non dose relato e impredicibile • morfina:pericolo di broncocostrzione per aum.tono vagale centrale e liberazione di istamina • Droperidol :effetto alfa bloccante…… • Meperidina: spasmolitico nell’uomo ma non nell’animale da esperimento: • Fentanyl :non ha effetti significativi sul tono bronchiale • inibitori delle colinesterasi;possono indurre
  84. 84. Anest regionale vs generale • Argomento controverso – protez dal broncospasmo indotto dal ETT – ma Ko 83% in chir intraperitoneale in spinale alta ……. – Spinale bassa,perid bassa,caudale:meno Ko in chir extraperit ,addome inf,arti inf,proctol e perineo. – No diff Ko fra epid alta T2-T4 e inalat. Ket + isoflurane. – ETT controlla airway FiO2
  85. 85. Quale miorilassante? • Quelli che liberano meno istamina: • pancuronium>vecuronium=cisatrac •
  86. 86. In caso di broncospasmo intraanestetico • Approfondire anest e aum FiO2 • monitorizzare BP • aum.concentraz alogenato • somministraz ketam. • Aspira secrez,controlla cuffia,poisz tubo,ecc. • Ferma temporanemente la chir. • Terapia medica se quanto sopra non basta. inhalation of beta-2 agonists (albuterol)>aminofillina> steroidi • porta un ventilatore ICU:endovenoso vs inalat,Servo 900 D....
  87. 87. Altri simpatomimetici? • Isoproterenolo – pericolo di arimie ventric con alotano • danno miocardico diretto ∀β2 agonistis :albuterol, carbuterol(Bronsecur), terbutaline(Terbasmin), fenoterol(Dosberotec),metaproterenol(Alupent,Dosal upent)pirbuterol,salbutamol(Broncovales,Ventolin) via metered dose inhaler (MDI) adattatori,nebulizzatori jet
  88. 88. aminofillina • I.v. dose carico :5.6 mg/kg ,lenta + inf cont. 0.9 mg/kg/h per fumatori , 0.6 mg/kg/h per non fumatori: 0.3 mg/kg/h per criticamente ammalati; • livelli terapeutici:10-20 µg/ml. • TOX:nervosismo, nausea, vomito, anorexia cefalea,aritmie cardiache,convulsioni • aum.rischio aritmico con alotano,ma non isoflurano(Anesthesia Analgesia 1981;60 517 &
  89. 89. Tobias et al.Aminophylline dose not attenuate histamine induced airway constriction during haloithane anesthesia.Anesthesiology.1989;71:723-29. • Cani BG sottoposti a challenge di istamina • reaz broncostrittiva dose relata • durante anest TIOPENTONE/fentanil,aminofillina aum le catecolamine plasmatiche e attenua la broncocostriz; • haloth anest:aminofillina non incrementa le catecolamine plasmatiche e non attenua(ulteriormente) la broncocostriz.
  90. 90. Cause di sibili e aumento di pressione delle vie aeree: • ETT piegato • secrezioni solidificate e/ o sangue • EPA • PNX ipertensivo • polmonite da aspiraz • embolia polm. • Intubaz endobronchiale • tosse e contrasto con il ventilat.
  91. 91. Cause di ipoventilazione postoper.. • Cause centrali: – Depress centri resp da anest inalatori,oppioidi,iperventilaz • cause periferiche: – miorilassanti
  92. 92. Se il paziente non può essere estubato al termine dell’intervento o nella RR: • Previeni la broncostrizione indotta dal ETT con broncodilatatori o aminofillina o lidocaina in inf cont.
  93. 93. Analgesia postop? • Blocchi(paravertebrale.intercost,epid….) • FANS • meperidina>morfina:fentanil? • Titolazione analgesica e non depress.resp. • FANS
  94. 94. ossigenoterapia • FiO2 adeguata a paO2 e SaO2 senza aumento della paCO2: • 0.24-0.27-0.30...
  95. 95. Bulut,Y et al.Prevention of lidocaine aerosl induced bronchocostriction with intravenous lidocaine.Anesthesiology,1996;85:853-9. • Cani(Basenji-Greyhound) • HRCT(bronchioli< 1 mm) • I:dosi di lidocaina(endovenoso & aerosol)capaci di prevenire la broncocostrizione indotta da istamina • II:effetti di quella dose endovenoso o aerosol sul tono basale • III:pretrattamento con lidocaina e v nella prevenzione della broncostrizione causata dall’aerosol di lido
  96. 96. La lidocaina previene la broncostrizione -35% -30% -25% -20% -15% -10% -5% 0% airway % change area vie aeree ist aero ist e lidocaina aero ist e lidocaina endovenoso
  97. 97. Lidocaina previene la broncostrizione -30% -25% -20% -15% -10% -5% 0% 5% 10% 15% 20% airway % change area vie aeree lidocaina aero lidocaina e.v. lidocaina aero+pret lidocaina i.v
  98. 98. Warner et al-Perioperative respiratory complications in patients with asthma.Anesthesiology 1996;85:460-67. • Residenti di Rochester(minn.) seguiti per 20 anni;1547 asmatici di cui 1036 operati • cartelle cliniche esaminate • con ricerca complicazioni • secondo uno stretto protocollo
  99. 99. Warner et al-Perioperative respiratory complications in patients with asthma.:Risultati • Broncospasmo:12 paz, 1.7%;1/3 durante anestesia ed 1 persistente • laringospasmo 2 paz • 1 sola KO con insufficiente resp acuta in II giornata(ma RAAA…) • le 2 Ko si accompagnavano a : – ASA + – ,antiasmatici recenti – ,sintomi di asma recente – e terapia in ambiente medico per i sintomi – ..sesso,fumo,chir urgenza,URI al momento della chir
  100. 100. Warner et al-Perioperative respiratory complications in patients with asthma.:Risultati II • Incid di Ko non diff fra ANESTESIA GENERALE e regionale; • Ko + freq negli intubati 12/462 vs 0/166 • paz con KO + vecchi • insomma • incidenza bassa e senza reliquati…ma 50% se presenti sintomi di asma!
  101. 101. Incidenza di Ko periop nei paz asmatici 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% Ko% Shnider Gold Vener
  102. 102. Incidenza di Ko:asmatici vs non asmatici 0,00% 0,20% 0,40% 0,60% 0,80% 1,00% 1,20% 1,40% 1,60% 1,80% Olsson Multicenter asmatici non asma
  103. 103. Cheney:closed claim study--- • 40 casi di broncospasmo:88% brain damage o morte;solo la metà di questi presentavano una storia di asma: • 32% di KO con storia di asma • 11% COPD
  104. 104. Bishop-Cheney • Anesthesia for patients with asthma:low risk,but not no risk. • Anesthesiology 1996;85:455-6 • Editorial views
  105. 105. Pizov et al:Induzione in pazienti asmaticiPizov et al.Wheezing during induction of general anesthesia in patients with and without asthma.Anesthesiology,1995;82:1111-6 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% wheezing propofol thiop oxybarb
  106. 106. Eames;resist resp.dopo iotEames et al.Comparsion of the effects of etomidate,propofol and thiopental on respiraytory rtesistance after tracheal intubation.Anesthesiology,1996;84:1307-11. t 0 2 4 6 8 10 12 14 RespRes wheezing propofol tiopentone etomidate • Fentanil 2 µg/kg,poi • Propofol 2.5 mg/kg • tiopentone 5 mg/kg • etomidate 0.4 mg/kg • scc 1.5 mg/kg • intubazione • dopo 2’ misurazioni
  107. 107. Eames:induction agents and resp resistance 0 2 4 6 8 10 12 14 propofol tiopentone etomid non fuma fumat
  108. 108. Anestesia epidurale e resistenza delle vie aeree • Riduzione del ERV con spinale o epid alte; • minor incidenza di attacchi asmatici: – Ramanathan Anesthesia Analgesia 1990;70,S317 – Groeben.Anesthesiology 1983;58:170-7 – Tanaka.Anesthesiology 1992;77:A1090 – ma perché allora i idisastri dell’ASA closed claim study?:anestesia regionale fallite e successiva ANESTESIA GENERALE leggera?
  109. 109. Analisi di una crisi broncospastica:I • Sale la pressione di picco delle vie aeree; • autopeep…aumento del tempo di espiraz; • aum dela press intratoracica • disturbo emodinamico..SaO2 in diminuzione…(airway closure,secrez,spasmo,ipoventilaz di alveoli perfusi.mismatching V/Q
  110. 110. Analisi di una crisi broncospastica:II • PaCO2 su,PetCO2 giù • aum DS • aum mismatch • diminuz del VA
  111. 111. Kolker et al.Use of epid anesth. And spontaneous ventilation during transabdominal colon and rectal procedures in selected high risk patient groups.Dis.Colon Rectum 1997;40:339. 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% pulm morbid card.morb mort dur.ricov epid an.Gen gg
  112. 112. Monitoraggio periop.del paz COPD • ECG,NIBP,SaO2… • PaCO2,non etCO2… • taratura FiO2/ paO2 e SaO2…:EGA • catet.rad • TV,RR,Paw, • auscultare spesso • mantenere PaCO2& paO2 ai valori del paz
  113. 113. Stock MC,Downs,JB,Gauer,PK,Alster JM,Imrey PB:Prevention of postoperative pulmonary complications with CPAP,incentive spirometry and conservative therapy.Chest 1985;87:151-157) • 65 paz • chir addominale alta • AG inalatoria o con fentanile,IOT,panc • 3 trattamenti: – conservativo:coughing+deep breathing(CDB) vs – incentive spirometry(IS) vs – Continuous positive airway presure(CPAP)in maschera facciale
  114. 114. FRC e % delle atelettasie post chir addominale alta(Stock MC,Downs,JB,Gauer,PK,Alster JM,Imrey PB:Prevention of postoperative pulmonary complications with CPAP,incentive spirometry and conservative therapy.Chest 1985;87:151-157) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 FRC4h FRC 24H FRC48h FRC72h atelett 24h ateletett 72h CDB IS CPAP
  115. 115. atelettasie post chir addominale alta(Stock MC,Downs,JB,Gauer,PK,Alster JM,Imrey PB:Prevention of postoperative pulmonary complications with CPAP,incentive spirometry and conservative therapy.Chest 1985;87:151-157) 0 2 4 6 8 10 12 atelett 24 h ateletett 72h CDB IS CPAP
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