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Copdanesthesia

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Anesthesia for COPD patients;notes and suggestions.1997-1998.

Anesthesia for COPD patients;notes and suggestions.1997-1998.

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  • 1. casistica • 12 pazienti • enfisema non bolloso con iperinflazione severa • tutti O2 per esercizio;5 anche a riposo
  • 2. The influence of lung volume reduction on ventilatory mechanics in patients suffering from severe chronic obstructive pulmonary disease. • Tschernko et al,General Hospital of Vienna,Austria • Anesth.Analg.,1996;83,pag 996-1001.
  • 3. Caso clinico • E.G.,76 anni,73 kg:BPCO post tbc & lieve ins..mitrale • dopo 1 mese di preparazione(Clenil,Ventolin,Aminomal)+ ginnastica→ • TV 348(-35%),ERV 0.70(- 21%),SG-70-75%… • ECG:exs atriali,alteraz aspecifiche ripolarizzazione • EGA:pH 7.42,pCO2 38,pO2 77,bicarb 25.5
  • 4. anestesia • pd.tor T4-5 • propofol/fentanil • tubo due lumi sn • TV 8-10 ml • RR 8-10 • lunghi tempi esp. • Vecuronium 0.1 mg/kg • isoflurano 0.3-1.2 in air
  • 5. Interventi: • LVR(Lung volume reduction) • sternotomia • lato + malato per primo • obbiettivo di rimuovere 20-30% di volumi di ciascun polmome
  • 6. L’anestesia nel paziente con insufficienz respiratoria Con particolare riguardo all’outcome By.Claudio Melloni,Ospedale di Lugo(RA)
  • 7. Risveglio • Estubz in S.Op se emodinamica,temp e RR/TV e meccanica resp sufficiente. (RR/TV lt>100……….:p .es. • 30/0.5=60:non estubato!
  • 8. Work of breathing 0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1,20 1,40 1,60 1,80 2,00 ,y,kg,cm,min preoperatorio postoperatorio day1 day7 1mese 3mesi WOB
  • 9. PEEP intrinsic 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 preoperatorio postoperatorio day1 day7 1mese 3mesi Peepi
  • 10. Dynamic compliance 0 10 20 30 40 50 60 preoperatorio postoperatorio day1 day7 1mese 3mesi Cdyn
  • 11. Mean airway resistance 0 5 10 15 20 25 30 preoperatorio postoperatorio day1 day7 1mese 3mesi RWM
  • 12. Davis et al.TEA reduces myocardial infarct size after coronary artery occlusion in dogs.Anesthesia Analgesia. 1986;65:711-717. 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% epicard endoc % infarct size control LidoTEA
  • 13. Commenti allo studio di Baron: • analg. Posto.non standardizzata;37% dei paz epid hanno ricevuto epid per posto.pain vs analg nel 59% dei paz op in GA; • perciò lo studio è valido solo per gli effetti della tecnica anest intraop sull’outcome postoperatorio…..
  • 14. analgesia • P.d.:Bupivacaina 0.125% 8 ml/h fino alla rimossione dei drenaggi • mobilizzazione aggressiva • ibuprofen 600 mg*4/die
  • 15. Chirurgia dell’arto superiore • Blocco per via ascellare>sopraclaviclare>interscalenico,: – sia per completezza del blocco – no KO(paresi frenico,pnx…..) – tecnica con parestesie>senza o stimolatore – mepivacaina>bupivacaina – Schroeder et al,Anesthesia Analgesia,1996;83:747- 51.
  • 16. Asthma;low risk but not no risk 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% asmatici non asmatici COPD ASA closed claim study Ko
  • 17. Database della Mayo Clinic 0,00% 0,50% 1,00% 1,50% 2,00% 2,50% 3,00% 3,50% 4,00% 4,50% asma con sint asma senza sint Ko
  • 18. Tutte le altre regioni corporee: • Regionale tutte le volte che si puç. • Regionale + generale(blended)
  • 19. Chirurgia nei COPD • La dimuzione del rischio di Ko resp dipende inversamente dalla distanza della incisione dal diaframma: • preferire gli accessi endo o periferici;isterect vag> addominale,VLC> open,ecc.
  • 20. Effetti benefici della p.d sulla coagulazione • Con ANESTETICO LOCALE: • Aumento afflusso arterioso e svuotamento venoso • aum.attività fibrinolitica(prevenz.aum.postoperatorio inibitore dell’attivatore dle plasminogeno) • diminuzione diretta dell’aggregaz piastrinica • riduz viscosità
  • 21. Baron et al.(1991) • Chir:aneurismect.addom • gruppi studiati:TEA con ANESTETICO LOCALE+GA e postoper. analg variata vs GA con analg postoper.varia • analgesia :non comparabile • funz.polm e KO:simili;atelettasia,polmonite,ARF
  • 22. Benzon et al.(1992) • Chir:toracotomia • gruppi studiati:TEA fentanil vs morfina PCA • analgesia:↑↑ epid • funz.polm e KO:=,postoperatorio FVC
  • 23. Cuschieri (1985) • Chir:colecistectomia lap. • gruppi studiati:morfina intermitt vs morfina cont vs TEA bupivacaina 12 h poi morf • analgesia: epid ↑ • funz.polm e KO:↑nell’epi;paO2+,meno pulm Ko,incluse infez
  • 24. Hjiortso(1985) • Chir:magg.addom. • gruppi studiati:LEA bupivacaina/morfina intermit vs intermitt morfina i.m. • Analgesia: ↑ epid • funz.polm e KO:=,postoper. pneumonia
  • 25. Jayr(1988) • Chir:incis addominali mediane • gruppi studiati:TEA bupivacaina poi tea morfina intermitt vs morfina s.c, on demand • analgesia: ↑ epid • funz.polm e KO:=,VC,FEV1,paO2,Ko clin o radiol.
  • 26. Jayr(1993) • Chir:incis mediane o bisubcostale • gruppi studiati:TEA bupivacaina/morfina + paracetamol vs morfina s.c.+paracetamol • analgesia:+ epid • funz.polm e KO: ↑ epid VC e paO2;= pulm o radiol Ko
  • 27. Yeager(1987) • Chir:toracica & addominale • gruppi studiati:LEA_lowTEA con LA/oppioidi vs morfina on demand • analgesia:= • funz.polm e KO: ↑ epid,con IPPV + breve e meno infez polm.
  • 28. Wheatley(1990) • Chir:incis addome inf • gruppi studiati:PCA diamorf vs diamorf epid vs i.m diamorf. • Analgesia: ↑ epid • funz.polm e KO: peggio con epid,desauraz + freq.
  • 29. Tuman(1991) • Chir:magg.addom & chir vasc arti inf • gruppi studiati: LEA o low TEA Bupivacaina/fentanil infus vs paret o oral opids • analgesia:non appl • funz.polm e KO: ↑ epid;
  • 30. Salomaki (1993) • Chir:toracotomia • gruppi studiati:TEA inf fentanil vs intravenous fentanil inf • analgesia:= • funz.polm e KO: ↑ epid,meno ins.resp(paCO2>53)
  • 31. Schulze(1988) • Chir:colecistect lap • gruppi studiati:TEA bupivacaina+morfina e indometacin vs i.m.nicomorf + acetaminofen • analgesia:↑ epid • funz.polm e KO: ↑ epid ,meno decrease in peak flow,= stress parameters.
  • 32. Jayr et al.Postoperative pulmonary complications:epidural analgesia using bupivacaina and opioids versus parenrteral opioids.Anesthesiology 1993,78,666- 676. • 153 paz • chir addom.maggiore elettiva • GA(etom/fentanil/isoflurano/vecu) +postoperatorio morfina sc(2.5 mg/h) vs • GA/epid(low TEA) bupivacaina+postoper.epid bupivacaina/morfina(10 ml 0.125% +morfina 0.25 mg/h)
  • 33. Jayr et al:postoper,analg by VAS:rest vs cough.II VAS a riposo 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Do D1 D 2 D3 D 4 D5paracetam ol s.c. epidurale
  • 34. Jayr et al:VAS cough.III 0 10 20 30 40 50 60 D1 D2 D3 D4 D5 epidurale s.c.
  • 35. Jayr et al:Ko polmonari 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Koclin anormRx atel,lamel atelsegm pleur.eff epidurale s.c
  • 36. Jayr et al:Spirometria.V 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% d1 d2 d3 d4 d5 diff VC solo a D1 VC epidurale Vc s.c. FEV1epi Fev1sc
  • 37. Jayr et al;paO2 e paCO2 diff paO2 a D0 e paCO2 a d3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 d0 d1 d3 d5 paO2epi paO2sc paCO2epi paCO2sc
  • 38. Jayr.et al:Ko nei paz COPD 0 20 40 60 80 100 Koclin Rxanorm paO2RR PaCO2RR non diff.stat.sign nonOPDepi NonCOPFsc Copdepi COPDsc
  • 39. Conclusioni dello studio di Jayr: • epid bupivacaina+ morfina ottiene: • migliore pain relief • minor decrermento PaO2 nella RR • miglioramento del VC il I g.postoperatorio • più precoce ritorno della funzione gastrointest. • ...ma risulta in PA più basse durante la I notte postoperatoria. • Nessuna diff in KO resp!!
  • 40. Guinard et al.A randomized comparison of intravenous vs lumbar ant thoracic epid fentanyl for analgesia after thoracotomy.Anesthesiology 1992;77:1108-1115. • 50 paz elettivi sottoposti a chir polmonare • funz resp>60% dei valori predetti • epid t3-T4 vs epid L4-L5 vs intravenous fentanil solo per postoperatorio relief per 48 h. • fentanil bolo 1 µg/ml e poi 1 µg /kg/h con infus adattata a VAS <= 30.
  • 41. Guinard II 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 preoperatorio FVC1 FVC6 FVC24 FVC48 FVC(lt) EpiLumb Epid.Tor I.V.
  • 42. Guinard III 0 0,5 1 1,5 2 2,5 preoperatorio FEV1 EV6 FEV24 FEV48 FEV1(lt) EpiLumb Epid.Tor I.V.
  • 43. Guinard IV. 0 50 100 150 200 250 300 350 400 preoperatorio PEFR1 PEFR6 PEFR24 PEFR48 PEFR(lt/min) EpiLumb Epid.Tor I.V.
  • 44. Guinard V 0 2 4 6 8 10 12 14 16 ricov canal nausea depr resp LEA TEA i.v. gg gg
  • 45. Conclusioni di Guinard:I • Una dose media di 1.2 µg/kg/h di fentanil è efficace per analgesia a riposo per ciascuna delle tre vie senza vantaggi fra epid L o T e i.v. • fentanil i.v. necessita di dosi più alte iniziali e dà maggiori eff.coll. • la via epid tor riduce le degenze e la canalizzazione è più precoce.
  • 46. Conclusioni di Guinard:II • Toracotomia deprime severamente indici di flusso e volume polmonari; • ma le velocità di ripresa della funz polm sono superiori con fentanil per via epid tor.
  • 47. Rawal et al.Comparison of intramuscular and epid morphine for postoperative analgesia in the grossly obese:influence on postoperative ambulation and pulmonary function .Anesthesia Analgesia. 1984;63:583-92. • 30 paz obesi patologici • per gastroplastica elettiva • anest epid toracica T8 (T4-T12 livelli) con mepivacaina 2%+ ANESTESIA GENERALE leggera(TIOPENTONE/fentanil/diazepam/ N2O/pancuronium) • analg postoper in doppio cieco:morfina 0.1 mg/kg i.m vs morfina 4 mg p.d.
  • 48. Rawal II 0 10 20 30 40 50 60 70 num.rifror dose tot ketobemid numero medio rifornimenti,dose tot di morfina e di rescue ketobemidone nei due gruppi i.m morfina epid morfina
  • 49. Rawal III 0 500 1000 1500 2000 2500 sed.con aiuto sed.senza aiuto inpiedi aiuto inpiedi senza cammino aiuto cammino senza Ripresa della mibilizzazione i.m epid
  • 50. Rawal IIII 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 ospedalizzaz flatus feci ospedalizzazione e motilità GI i.m. epid gg h h h
  • 51. Rawal V 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% VC PEF1 PEF2 PEF3 PEF4 PEF5 PEF6 PEF7 KOresp i.m. epid
  • 52. Conclusioni di Rawal • Morfina epid offre più precoce ripresa e migliore funz resp che i.m morfina,a parità di analgesia.
  • 53. Harald et al.High TEA does not alter airway resistance and attenuates the response to an inhalational provocation test in patients with bronchial hypereactivity.Anesthesiology.81,868-74,1994. • 20 paz asmatici per chir addome superiore • ipereattività bronchiale testata con challenge di Ach prima e dopo TEA(T4-T5) o i.v bupi
  • 54. Harald et al.High TEA , airway resistance and response to an inhalational provocation test in patients with bronchial hypereactivityII. • Total resp resist,FEV1 e FRC invariate→non c’è stato aumento delle resistenze bronchiali • VC ridotta • soglia di iperreattività bronchiale per ACH aumentata con bupivacaina epid o intravenous da 3 a 5 volte.
  • 55. Sakura et al.The effects of epidural anesthesia on ventilatory response to hypercapnia and hypoxia in elderly patients.Anesthesia Analgesia.,1996;82:306-11. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 VE Vt DveDPetCO2 DvE/DSpO2 Valori pre e post epidurale lumbar thoracic
  • 56. Sakura II 0 5 10 15 20 25 30 VE55 Ve90 Valori pre e post epidurale lumbar thoracic
  • 57. Sakura conclusioni: • Nell’anziano: – La risposta ventilatoria all’ipercapnia o all’ipossiemia non viene alterata dalla peridurale per se; – la peridurale toracica riduce lievemente la ventilazione a riposo ed in risposta agli stimoli ipercapnici/ipossici
  • 58. Case reports di attacco asmatico durante anestesia epidurale toracica: • Eldor,J.Asthma26,15-16 • McCough.J.Clin.Anesth.2,35-36 • Wang.Anaesthesia 48,514-15
  • 59. Le KO resp: • Costituiscono il 75%(post.OR) – “” 90%(post PACU) delle ammissioni non previste alla CCU(Toronto St.Michael’s Hosp,Canadian Journal of Anesthesia 1996,43:333-40) • fattori predittivi per i ricoveri non programmati;PaO2<90% preoperatorio e HIV+ e tachicardia intraop. • ( da Keith,RD.Planned and unplanned postoperative admissions to critical care for mecnaical ventilation.Canadian Journal of Anesthesia ,1996;43:333-40)
  • 60. COPD come fattore di rischio • Anesthesiology 1992:multicenter Study of general anesthesia:predictors…(Forrest et al,17201 paz,studio prospettico);COPD è un fattore di rischio per se(3 volte) solo per any severe respiratory outcome(ASRO),con fattori associati come il sesso(1.77) maschile ed il fumo(1.75) e valido solo nel contesto dell’ANESTESIA GENERALE(enfl,isofl,haloth,fentanil)
  • 61. Forrest et al. • ASRO:6 predittori: • storia di CHF • storia di COPD • obesità • chir addominale • Fumo • sesso masch.
  • 62. Wong et al.Factors associated with postoperative pulmonary complications in patients with severe COPD.Anesthesia Analgesia 1995,80: • Long Beach Veterans Administrations Center April 1986-May 1990; • COPD definita da FEV1<1.2 lt & FEV/FVC<75% • per chir non cardiotoracica
  • 63. Wong et al.Factors associated with postoperative pulmonary complications in patients with severe COPD.Anesthesia Analgesia 1995,80: • Ko resp :37%;broncospasmo refrattario 40% e prolongata ricovero in ICU 60%: • mortalità 6.8% • penumonia:7/105 • 8/105 intub postop • sopravvivenza a 2 anni:53%!
  • 64. Fattori di rischio associati a KO resp (Wong et al): • Intervento di emergenza • ASA >=4 • incisione addominale • FEV<0.60 • ANESTESIA GENERALE • fumo(>75 pacch/anno) • età>65 • Shapiro score>5 e FEV 1(<0.60)
  • 65. Wong:conclusioni: • Evitare ANESTESIA GENERALE riduce l’incidenza di broncospasmo • ANESTESIA GENERALE e chirurgia < 2 h • evitare incisioni addominali riduce il rischio di ricovero in ICU
  • 66. Gold et al.COPD and respiratory complications.Anesthesia Analgesia 1983;62:975-81. • 148 COPD • randomizzati ANESTESIA GENERALE con halot vs isofl • osservazione per 5 gg. • Anest:premed glicopirr/idrossizina,poi TIOPENTONE/Scc/INTUBAZIONE volatile con N2O 50%
  • 67. Gold et al.COPD and respiratory complications.II • KO resp:26%,di cui: – atelettasia:16-21% – versamento 11% – pneumonia 12% – broncospasmo 5% – embolia 1% –no diff fra haloth e isoflurano
  • 68. Caso clinico II • Neopl gastrica:8/4 gastrect.subtot con omentectomia parz.e anastom.gastrodigiunale su ansa alla Roux transmesocolica:3.5 hr. • ANESTESIA GENERALE.Propofol/remifentanil inf cont,O2/aria e isofl da 1 a 0.5% et per severo broncospasmo all’intubazione • miorisol con pancuronium
  • 69. Caso clinico III • Trasportato intubato in Rian;analg con fentanil prima e poi morfina + diazepam inf cont,IPPV. • Albumina,NUTRIZIONE PARENTERALE • il mattino successivo OK,estubato(9/4) • SaO2 95-96% con 0.30 FiO2 • paz lucido,collaborante,espettorazione valida
  • 70. Caso clinico 4 • 10/4;torna in reparto CH.I • 11/4:emorragia gastrica:;Hb10.4,Hct 30,agitato e dispnoico • 12/4 torna in Rianimaz;IRT,VAM,sedazione e analgesia • 13/4 febbre • 17/4 lap espl per emoperitoneo:drenaggi e colecistotomia,epistassi,…….
  • 71. Caso clinico V • Lento e graduale peggioramento:exitus il 26/4.
  • 72. Premedicazione • Atropina perché: • diminuuisce le resist.delle vie aeree • diminuisce le secrezioni:↓reattività delle vie aeree • prevenzione broncospasmo e bradicardia da riflesso vagale dopo intub •
  • 73. Sedativi-antistaminici • Difenidramina(Allergan,Allergina,Benadryl):blocca i recettori H1--inibizione della broncocostrizione istaminomediata • sedazione • droperidol; ↓ resist vie aeree(α-adr. Block.). • Gli effetti sedativi di droperidol e diphenhydramine possono prevenire il broncospasmo indotto dallo stress psicologico. • Idrossizina (Atarax,Neocalma)per effetti
  • 74. Altra terapia in premed • Steroidi inalat o per via sistemica per asma moderato-severo,per diminuire l’incidenza degli attacchi • i β-2 agonisi,cromolyn o steroidi devono essere continuati fino all’intervento • bromuro d’ipratropium
  • 75. In caso di attacco asmatico severo all’induzione: • Trattare il paziente e posporre l’intervento se elettivo: • trattare e procedere se intervento urgente
  • 76. Scopo dell’induzione anestetica: • Diminuire la reflessività • rilasciare la muscolatura liscia delle vie aeree • inibire la liberazione di mediatori
  • 77. Farmaci dell’induzione • Propofol • ketamina • methohexital(Curry,Hirschman) • alotano/etrano/isoflurano fino ad una profondità sufficiente per intubazione con • succinilcolina • lidocaina spray o i.v---,ma attenzione alla profondità anestetica….
  • 78. Lidocaina • Lidocaina e.v. 1 mg/kg,immediatamente prima della intub :prevenzione del broncospasmo riflesso • attenzione allo spray et :può provocare broncocostrizione riflessa in presenza di anest inadeguata • Lidocaina inf.cont 1 to 2 mg/kg/h in pazienti a rischio per anest delle vie aeree> alla tolleranza cardiovascolare.
  • 79. Induzione del paziente COPD con stomaco pieno: • L’anest. leggera può precipitare severo broncospasmo • Ketamine, 2 mg/kg,:↑ catecolamine con broncodilatazione secondaria • fentanyl non libera istamina e sopprime la reflessività delle vie aeree e previene tachic e ipertens causate dalla intub( (5 mcg/kg) 2 to 3 min.prima di methohexital (1.5 mg/kg) o propofol
  • 80. Mantenimento • Anestetici volatili • halothane o enflurane o isoflurane + N2O /O2. • Sono tuti potenti broncodilatatori diretti • Enflurane e isoflurane>> halothane ( sensibilizza il miocardio agli effetti aritmici delle catecolamine circolanti).
  • 81. Meccanismi della broncodilatazione da alogenati • Beta 2 adrenergic stimulation----mecc intracell-------aum cAMP intracell----- legame Ca libero al mioplasma bronchiale -rilasc con negative-feedback • elevatoi livelli di cAMP impediscono produz ensimatica da reaz antig/antic e liberaz Istamina • depress dei riflessi delle vie aeree
  • 82. Effetti alogenati sui bronchi d e p r e s s d ir e t t a b lo c c o e n z im i e is t a m in a in ib iz r e a z a n t ig a n t ic r ila s c b r o n c h a u m c A M P s t im o la z b e t a 2
  • 83. Qual i farmaci? • halothane, enflurane, e isoflurane hanno effetto broncodilatatore diretto e dose relato; • Ket:effetto indiretto,non dose relato e impredicibile • morfina:pericolo di broncocostrzione per aum.tono vagale centrale e liberazione di istamina • Droperidol :effetto alfa bloccante…… • Meperidina: spasmolitico nell’uomo ma non nell’animale da esperimento: • Fentanyl :non ha effetti significativi sul tono bronchiale • inibitori delle colinesterasi;possono indurre
  • 84. Anest regionale vs generale • Argomento controverso – protez dal broncospasmo indotto dal ETT – ma Ko 83% in chir intraperitoneale in spinale alta ……. – Spinale bassa,perid bassa,caudale:meno Ko in chir extraperit ,addome inf,arti inf,proctol e perineo. – No diff Ko fra epid alta T2-T4 e inalat. Ket + isoflurane. – ETT controlla airway FiO2
  • 85. Quale miorilassante? • Quelli che liberano meno istamina: • pancuronium>vecuronium=cisatrac •
  • 86. In caso di broncospasmo intraanestetico • Approfondire anest e aum FiO2 • monitorizzare BP • aum.concentraz alogenato • somministraz ketam. • Aspira secrez,controlla cuffia,poisz tubo,ecc. • Ferma temporanemente la chir. • Terapia medica se quanto sopra non basta. inhalation of beta-2 agonists (albuterol)>aminofillina> steroidi • porta un ventilatore ICU:endovenoso vs inalat,Servo 900 D....
  • 87. Altri simpatomimetici? • Isoproterenolo – pericolo di arimie ventric con alotano • danno miocardico diretto ∀β2 agonistis :albuterol, carbuterol(Bronsecur), terbutaline(Terbasmin), fenoterol(Dosberotec),metaproterenol(Alupent,Dosal upent)pirbuterol,salbutamol(Broncovales,Ventolin) via metered dose inhaler (MDI) adattatori,nebulizzatori jet
  • 88. aminofillina • I.v. dose carico :5.6 mg/kg ,lenta + inf cont. 0.9 mg/kg/h per fumatori , 0.6 mg/kg/h per non fumatori: 0.3 mg/kg/h per criticamente ammalati; • livelli terapeutici:10-20 µg/ml. • TOX:nervosismo, nausea, vomito, anorexia cefalea,aritmie cardiache,convulsioni • aum.rischio aritmico con alotano,ma non isoflurano(Anesthesia Analgesia 1981;60 517 &
  • 89. Tobias et al.Aminophylline dose not attenuate histamine induced airway constriction during haloithane anesthesia.Anesthesiology.1989;71:723-29. • Cani BG sottoposti a challenge di istamina • reaz broncostrittiva dose relata • durante anest TIOPENTONE/fentanil,aminofillina aum le catecolamine plasmatiche e attenua la broncocostriz; • haloth anest:aminofillina non incrementa le catecolamine plasmatiche e non attenua(ulteriormente) la broncocostriz.
  • 90. Cause di sibili e aumento di pressione delle vie aeree: • ETT piegato • secrezioni solidificate e/ o sangue • EPA • PNX ipertensivo • polmonite da aspiraz • embolia polm. • Intubaz endobronchiale • tosse e contrasto con il ventilat.
  • 91. Cause di ipoventilazione postoper.. • Cause centrali: – Depress centri resp da anest inalatori,oppioidi,iperventilaz • cause periferiche: – miorilassanti
  • 92. Se il paziente non può essere estubato al termine dell’intervento o nella RR: • Previeni la broncostrizione indotta dal ETT con broncodilatatori o aminofillina o lidocaina in inf cont.
  • 93. Analgesia postop? • Blocchi(paravertebrale.intercost,epid….) • FANS • meperidina>morfina:fentanil? • Titolazione analgesica e non depress.resp. • FANS
  • 94. ossigenoterapia • FiO2 adeguata a paO2 e SaO2 senza aumento della paCO2: • 0.24-0.27-0.30...
  • 95. Bulut,Y et al.Prevention of lidocaine aerosl induced bronchocostriction with intravenous lidocaine.Anesthesiology,1996;85:853-9. • Cani(Basenji-Greyhound) • HRCT(bronchioli< 1 mm) • I:dosi di lidocaina(endovenoso & aerosol)capaci di prevenire la broncocostrizione indotta da istamina • II:effetti di quella dose endovenoso o aerosol sul tono basale • III:pretrattamento con lidocaina e v nella prevenzione della broncostrizione causata dall’aerosol di lido
  • 96. La lidocaina previene la broncostrizione -35% -30% -25% -20% -15% -10% -5% 0% airway % change area vie aeree ist aero ist e lidocaina aero ist e lidocaina endovenoso
  • 97. Lidocaina previene la broncostrizione -30% -25% -20% -15% -10% -5% 0% 5% 10% 15% 20% airway % change area vie aeree lidocaina aero lidocaina e.v. lidocaina aero+pret lidocaina i.v
  • 98. Warner et al-Perioperative respiratory complications in patients with asthma.Anesthesiology 1996;85:460-67. • Residenti di Rochester(minn.) seguiti per 20 anni;1547 asmatici di cui 1036 operati • cartelle cliniche esaminate • con ricerca complicazioni • secondo uno stretto protocollo
  • 99. Warner et al-Perioperative respiratory complications in patients with asthma.:Risultati • Broncospasmo:12 paz, 1.7%;1/3 durante anestesia ed 1 persistente • laringospasmo 2 paz • 1 sola KO con insufficiente resp acuta in II giornata(ma RAAA…) • le 2 Ko si accompagnavano a : – ASA + – ,antiasmatici recenti – ,sintomi di asma recente – e terapia in ambiente medico per i sintomi – ..sesso,fumo,chir urgenza,URI al momento della chir
  • 100. Warner et al-Perioperative respiratory complications in patients with asthma.:Risultati II • Incid di Ko non diff fra ANESTESIA GENERALE e regionale; • Ko + freq negli intubati 12/462 vs 0/166 • paz con KO + vecchi • insomma • incidenza bassa e senza reliquati…ma 50% se presenti sintomi di asma!
  • 101. Incidenza di Ko periop nei paz asmatici 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% Ko% Shnider Gold Vener
  • 102. Incidenza di Ko:asmatici vs non asmatici 0,00% 0,20% 0,40% 0,60% 0,80% 1,00% 1,20% 1,40% 1,60% 1,80% Olsson Multicenter asmatici non asma
  • 103. Cheney:closed claim study--- • 40 casi di broncospasmo:88% brain damage o morte;solo la metà di questi presentavano una storia di asma: • 32% di KO con storia di asma • 11% COPD
  • 104. Bishop-Cheney • Anesthesia for patients with asthma:low risk,but not no risk. • Anesthesiology 1996;85:455-6 • Editorial views
  • 105. Pizov et al:Induzione in pazienti asmaticiPizov et al.Wheezing during induction of general anesthesia in patients with and without asthma.Anesthesiology,1995;82:1111-6 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% wheezing propofol thiop oxybarb
  • 106. Eames;resist resp.dopo iotEames et al.Comparsion of the effects of etomidate,propofol and thiopental on respiraytory rtesistance after tracheal intubation.Anesthesiology,1996;84:1307-11. t 0 2 4 6 8 10 12 14 RespRes wheezing propofol tiopentone etomidate • Fentanil 2 µg/kg,poi • Propofol 2.5 mg/kg • tiopentone 5 mg/kg • etomidate 0.4 mg/kg • scc 1.5 mg/kg • intubazione • dopo 2’ misurazioni
  • 107. Eames:induction agents and resp resistance 0 2 4 6 8 10 12 14 propofol tiopentone etomid non fuma fumat
  • 108. Anestesia epidurale e resistenza delle vie aeree • Riduzione del ERV con spinale o epid alte; • minor incidenza di attacchi asmatici: – Ramanathan Anesthesia Analgesia 1990;70,S317 – Groeben.Anesthesiology 1983;58:170-7 – Tanaka.Anesthesiology 1992;77:A1090 – ma perché allora i idisastri dell’ASA closed claim study?:anestesia regionale fallite e successiva ANESTESIA GENERALE leggera?
  • 109. Analisi di una crisi broncospastica:I • Sale la pressione di picco delle vie aeree; • autopeep…aumento del tempo di espiraz; • aum dela press intratoracica • disturbo emodinamico..SaO2 in diminuzione…(airway closure,secrez,spasmo,ipoventilaz di alveoli perfusi.mismatching V/Q
  • 110. Analisi di una crisi broncospastica:II • PaCO2 su,PetCO2 giù • aum DS • aum mismatch • diminuz del VA
  • 111. Kolker et al.Use of epid anesth. And spontaneous ventilation during transabdominal colon and rectal procedures in selected high risk patient groups.Dis.Colon Rectum 1997;40:339. 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% pulm morbid card.morb mort dur.ricov epid an.Gen gg
  • 112. Monitoraggio periop.del paz COPD • ECG,NIBP,SaO2… • PaCO2,non etCO2… • taratura FiO2/ paO2 e SaO2…:EGA • catet.rad • TV,RR,Paw, • auscultare spesso • mantenere PaCO2& paO2 ai valori del paz
  • 113. Stock MC,Downs,JB,Gauer,PK,Alster JM,Imrey PB:Prevention of postoperative pulmonary complications with CPAP,incentive spirometry and conservative therapy.Chest 1985;87:151-157) • 65 paz • chir addominale alta • AG inalatoria o con fentanile,IOT,panc • 3 trattamenti: – conservativo:coughing+deep breathing(CDB) vs – incentive spirometry(IS) vs – Continuous positive airway presure(CPAP)in maschera facciale
  • 114. FRC e % delle atelettasie post chir addominale alta(Stock MC,Downs,JB,Gauer,PK,Alster JM,Imrey PB:Prevention of postoperative pulmonary complications with CPAP,incentive spirometry and conservative therapy.Chest 1985;87:151-157) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 FRC4h FRC 24H FRC48h FRC72h atelett 24h ateletett 72h CDB IS CPAP
  • 115. atelettasie post chir addominale alta(Stock MC,Downs,JB,Gauer,PK,Alster JM,Imrey PB:Prevention of postoperative pulmonary complications with CPAP,incentive spirometry and conservative therapy.Chest 1985;87:151-157) 0 2 4 6 8 10 12 atelett 24 h ateletett 72h CDB IS CPAP

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