Anesthesia for day surgery nov 2006

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day surgery anesthesia,2004,with annotated bibliography

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Anesthesia for day surgery nov 2006

  1. 1. A n e s t e s ia in d a y s u r g e r y t e c n ic h e e f a r m a c i fa C la u d io M e llo n i Di r et t or e S er v i zio di Anest es ia e Ri ani m azion e O s peda le di F aenza Di r et or e S er v di Anes t es ia e Ri ani azion e s peda le di F aenza Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  2. 2. Perché la amb surg ? beneficio economico finanziario sotto pressione economica……………. abbattimento dei costi riduz personale dei turni notturno/festivi possibile per miglioramento delle tecniche chir miglioramento tecniche anest Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  3. 3. Problema mantenimento qualità /riduz della spesa i farmaci per anest rappresentano il 5-6% della spesa farmaceutica totale Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  4. 4. Valutazione qualitativa: macroindicatori (1) Mortalità/morbidità.  (2) Prolungamento della degenza postop .  (3) ricovero ospedaliero non programmato.  (4) visite di controllo precoci/riammissione in ospedale  (5) soddisfazione del paziente Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  5. 5. Mortalità e morbilità Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  6. 6. Mortalità e morbilità Misure piuttosto grossolane Warner MA, Shields SE, Shute CG. Major morbidity and mortality within one month of ambulatory surgery and anesthesia. JAMA 1993; 270:1437±1441. 38 598 paz,4 decessi <30 gg :2 MI e 2 incidenti auto, 31 (0.08%) casi di morbilità maggiore;MI,emb polm,insuff resp... Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  7. 7. Nessun decesso perioperatorio 3 grossi studi da 6000 a 17600 paz; » Duncan PG, Cohen MM, Tweed WA, et al. The Canadian four-centre study of anaesthetic outcomes: III. Are anaesthetic complications predictable in day surgical practice? Can J Anaesth 1992; 39:440-8. » Osborne GA, Rudkin GE. Outcome after day-care surgery in a major teaching hospital. Anaesth Intensive Care 1993; 21:822-7. Chung F, Mezei G. Intraoperative adverse events during ambulatory surgical procedures. Can J Anaesth 1997; 44:A70A. Morbilità 4 % / 5 % secondo intervento ,ma includono anche le KO minori che non compromettono la vita del paz Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  8. 8. Natof HE. Complications associated with ambulatory surgery. JAMA 1980; 244:1116-8. Nessun decesso 106 patients (0,8 %) su 13 433 Ko chir Entro 15gg dall’intervento. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  9. 9. Modificazioni negli anni Ma » aumento della complessità delle procedure » Aumento delle patologie coesistenti: comorbidità » Aumento dell’età media Varranno le stesse cifre citate? Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  10. 10. Complicanze maggiori nella casistica ambulatoriale della Mayo Clinic (1994): 3220 casi PAZIENTI CON I.M: ETÀ,SEX INTERV ,ASA ENTO FATTOR ANEST. I DI RISCHIO 54,F,II IPERTENS BIOPSIA T.PRESE NTAZ. SINTOMI A.G. INTRAOP EPA FUMO,CAD A.G. 6 H. IPOTENS NO REG 12 H DOL.TOR. MAMM. 62,M,II BIOPSIA CORDE 78,M,III CARPAL TUNNEL 73,F,II 63,F,III BUNIONECT OBESITÀ REG COPD,IPERT A.G. 12 H 24 H SINCOPE CISTOSCOPIA 58,M.I ARTROSCOPI NO A.G. 36 H DOL.TOR. FUMO,CAD MAC 36 H DOL.TOR. DIABETE A.G. 42 H SINCOPE MALIGNITÀ A.G. 48 H DOL.TOR. NO REG 3 GG. SINCOPE NO A.G. 4 GG DOL TOR. LAPAROSCOPI ARITMIA,CA A.G. 7 GG. SINCOPE A DF ERNIORRAFIA IPERTENS A.G. 8 GG DOL.TOR. NO MAC 11 GG NAUSEA DOL.TOR. A GINOCCHIO 74,M,III BIOPSIA LINGUA 85,M,III URETEROSCO PIA 48,F,II BIOPSIA LGH.CERVIC 66,M.I RILASC.TEND IN. 83,F,II RIDUZ FRATT.NASO 61,F,III 70,M,II INGUIN. 6PAZEINT IP COLONSC OPIA Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  11. 11. Complicanze maggiori nella casistica ambulatoriale della Mayo Clinic (1994): 9018 casi Frequenza 0.035 0.03 0.025 0.02 % 0.015 0.01 0.005 0 MI def.CNS Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Emb.polm Ins.Resp
  12. 12. Deficit neurologici dopo anest.amb.in 6441 paz età,se interv x,ASA 79,f,III lapar. 61,m,II 72,m,I 60,f,II 71,m,II graft cut. ernior. cisto biops. prost. biops. lgh.cervic 74,m,II cofatt. anest. tempo sintom . A.G. mal.carot,i A.G. pertens diab. reg no A.G. mal.carot. A.G. mal.carot. MAC intrao 12 h 67,f,II afasia 12 h 24 h. 48 h 7 gg confus. def.vista emipl afasia aritm. 18 gg perdita memoria A.G. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) aritm.
  13. 13. Complicanze emboliche polmonari dopo anest.ambulat. su 9018 pazienti età,s inter cofat anest temp sinto ex,A v t. . o m. SA D&C fumo 56,m,I ureter malig I osc. n. 63,f,I imp.d no ent. 48,m,I biops. malig II axill. n. 38,f,III biops. mal.n musc. eurom A.G. 24h. A.G. 24h A.G. 7 gg A.G. 13 g MAC 22gg Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) dispn ea dispn ea emoft oe dispn ea dispn ea
  14. 14. Complicanze respiratorie su 9018 anest.ambulat. età,se interv cofatt. anest x.ASA occorr sintom . 21,f,I intrao 41,f,II 68,m,II 82,f,III 71,m,II tonsillec t. biops.m amm. polipect. nas. lapar. no A.G. ipertens A.G. 10 h fumo A.G. 48 h CAD A.G. 4 gg. reg 5 gg rip.tend obes. on Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) asp.pol m asp.pol m tosse,fe bbre asp polm. tosse,fe bbre
  15. 15. Relazione fra ASA,morbidità e mortalità da Warner,JAMA,1994 % o num 50 40 30 19614 14609 % 10867 % % 20 n 10 0 31 eventi patol,magg. 4 morti ASA 1 ASA 2 n ASA 3 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) %tot morbil(n) mortalità
  16. 16. Incidenza delle complicanze in relazione alle patologie 1.40 da White,1994,Blckwell Sci.Pub. 1.26 1.12 0.57 % 0.43 0.28 ipertens 0.14 0.00 diabete asma COPD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) mal.card
  17. 17. Incidenza delle complicanze in relazione alla durata dell’anestesia 3 2.5 % 2 1.5 1 0.5 0 <1 h 1-2 h 2-3 h Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) >3h
  18. 18. Incidenza delle complicanze secondo l’anestesia somministrata: 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 da White,1994,Blackwell Sci.Pub. loc solo reg.solo LoR+ sed Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) A.G.
  19. 19. Quali sono le KO più frequenti della chir ambulat? *************************************** Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  20. 20. Chung F, Mezei G, Tong D. Pre-existing medical conditions as predictors of adverse events in day-case surgery. Br J Anaesth 1999; 83:262±270. Sono le condizioni preop che condizionano le Ko postop ! Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  21. 21. Complicanze cardiovasc Anomalie pressione art:ipo/ipertens circa 2%, ma i finlandesi 16%°di ipotensioni Disordini del ritmo;bradicardia,tachicardia ,aritmie :finlandesi 14% » Differenze metodologiche Complicazioni più frequenti nei pazienti che presentano già problemi cardiovascolari (ipertens;insuff cardiaca) » Duncan PG, Cohen MM, Tweed WA, et al. The Canadian four-centre study of anaesthetic outcomes: III. Are anaesthetic complications predictable in day surgical practice? Can J Anaesth 1992; 39:440-8. » Chung F, Mezei G. Intraoperative adverse events during ambulatory surgical procedures. Can J Anaesth 1997; 44:A70A. » Heino A, Vainio J, Turunen M, Lahtinen J. Results of 500 general surgery patients operated on in the ambulatory surgical unit. Ann Chir Gynaecol 1992; 81:295-9. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  22. 22. Complicanze respiratorie Frequenza< 1 %. Laringospasmo,broncospasmo,con o senza desaturazione » (ma anche con apnea ,aspirazione,pnx,EPA) KO legate all’intubazione;difficile,esofagea,danni dentari:0,2 – 0,5 % Caratteristiche dei pazienti strettamente legate: » Fumatori,obesi,asmatici da da 2 à 5 + Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  23. 23. Le complicazioni postop sono predicibili? Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  24. 24. Duncan PD, Reccan PG, Cohen MM, Tweed WA. The Canadian Four Centre Study of anaesthetic outcomes: are anesthetic complications predictable in day surgical practice? Can J Anesth 1992; 39:440±448. 6914 paz. Maggior parte giovani: 84.2% < 50 anni 3.1% anestesia a paz >70 ; 0.8% > 80 years of age. Maggior parte di interventi donne giovani ASA I o II 3% ASA III. > 75% dei paz nessuna patol preesist Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  25. 25. Complicanze in 4 centri ospedalieri canadesi di day surgery uncan PD, Reccan PG, Cohen MM, Tweed WA.The Canadian Four Centre Study of anaesthetic outcomes: are anesthetic complications predictable in day surgical practice? Can J Anesth 1992; 39:440±448 16 14 intraop per mille 12 10 8 6 4 2 0 frequenza Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) sbalzi press aritmie intub diff probl resp modificaz anest probl attrezz incid farmaci ICU adm
  26. 26. Complicanze in 4 centri ospedalieri canadesi di day surgery Duncan PD, Reccan PG, Cohen MM, Tweed WA.The Canadian Four Centre Study of anaesthetic outcomes: are anesthetic complications predictable in day surgical practice? Can J Anesth 1992; 39:440±448 80 70 per mille 60 Nella PACU 50 40 30 20 10 0 frequenza Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) sbalzi press ipotermia PONV probl resp probl renali/metab probl musc psicol ustione
  27. 27. Incidenza di complicanze postoperatorie all’intervista telefonica a 72 :25% dei pazienti Osp A,64% Osp C. Duncan PD, Reccan PG, Cohen MM, Tweed WA.The Canadian Four Centre Study of anaesthetic outcomes: are anesthetic complications predictable in day surgical practice? Can J Anesth 1992; 39:440±448 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  28. 28. Incidenza di complicanze postoperatorie all’intervista telefonica a 72 h :risposte da 25% dei pazienti Osp A,64% Osp C. Duncan PD, Reccan PG, Cohen MM, Tweed WA.The Canadian Four Centre Study of anaesthetic outcomes: are anesthetic complications,predictable in day surgical practice? Can J Anesth 1992; 39:440±448 40 35 30 25 % 20 OspA Osp C 15 10 5 0 s es l ti at sf di en ar cu a ol so or t d so in w A l.d do s re pa lo g di s in pa he ea it ob pr al m om V us na ac e s ne si ow dr ad he cl us m Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  29. 29. Relazione fra condizioni preop e KO Duncan PD, Reccan PG, Cohen MM, Tweed WA.The Canadian Four Centre Study of anaesthetic outcomes: are anesthetic complications,predictable in day surgical practice? Can J Anesth 1992; 39:440±448 Patologia di base complicanza COPD Tratto resp inf ipertens Instabilità press neurol cardiache COPD & ipertens cardiache diabete cardiache Insuff digiuno Probl pressori obesità parecchie Intub difficile Probl intubaz Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  30. 30. Postoperative symtoms at telephone interview 24 hr. Chung F,Mezei G, Adverse outcomes in ambulatory anesthesia .Refresher Course Outline.Can J Anesth 1999 / 46 / R18-R26 Chung F,Un V, Su J .Postoperative symptoms 24 hours after ambulatory anaesthesiaCAN J ANAESTH 1996 / 43: 11 / 778 pazienti 30.0 25.0 1017 pazienti 20.0 General surg 17.4% orthopaedic, 11.2% laparoscopic 9.4%. laparoscopy 36.1%, general surgery, 21.4%. % 15.0 laparoscopy, 24.1%, general surgery, 16.1%. 10.0 5.0 0.0 pain at surgical site headache drowsiness Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) dizziness ponv fever
  31. 31. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  32. 32. % di interferenza con le normali attività quotidiane nei pazienti con dolore > VAS 4 . Beauregard L, Pomp A, Choinière M.Severity and impact of pain after day-surgery .Can J Anaesth 1998 / 45 / 304-11 livello di attività umore cammino lavoro relaz.personali sonno piaceri della vita appetito concentraz. interferenza con 3 o + funzioni 100 80 60 40 20 0 24h 48h Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) 7gg
  33. 33. Qualità della ripresa funzionale=soddisfazione del paziente Physiologic endpoints Adverse events Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Differenti punti di vista: Paziente Ospedale Struttura Assicuraz… Psychosocial status
  34. 34. Ma dove è la qualità?? Aprile 2001 Lavoro sul fast tracking di bambini a Washington 31% dei genitori riferiscono che il 40% dei loro bambini è stato molto irrequieto dopo il fast tracking rispetto al 16%dei piccoli rimasti nella PACU…. Percio’……gli autori……. Concludono che il processo è fattibile e tecnicamente vantaggioso per i piccoli!!! Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  35. 35. Dove è la qualità??? 1000 plastiche erniarie inguinale in anestesia locale non monitorizzata(ULA) Anesth.Analg.2001;93:1373 940 questionari postop di ritorno:121 insoddisfatti principalmente a causa del dolore intraop. Conclusioni:la plastica erniaria open puo essere agevolmente effettuata in ULA;offre una sicura alternativa ad altre tecniche anestetiche con un acettabile grado di soddisfazione;anche se il sollievo intraop del dolore necessita di miglioramenti!!!!…….. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  36. 36. Anche i migliori……….. Febbr 2001; il gruppo di Dallas paragona remifentanil con esmolol per la stabilità cardiovascolare durante laparoscopia ginecol. :immaginate un poco….:il gruppo remifent accusa + nausea nel postop e quello esmolol necessita di due volte il dosaggio di idrossicodone postop…. Conclusioni:la tecnica è eccellente nell’80% dei casi…………… Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  37. 37. Apparenza vs sostanza Viviamo forse in un mondo ove cio che è facilmente misurabile nasconde cio che è importante ??? Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  38. 38. Ricoveri ospedalieri non programmati 0.28-2.44% adulti;1% bambini » Fancourt-Smith PF, Hornstein J, Jenkins LG. Hospital admissions from the day care centre of the Vancouver General Hospital. Can J Anaesth 1990; 37:699-704. » Cause chir 0.22% » Cause anest:0.07% Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  39. 39. Ripartizione delle complicanze che portano al ricovero non programmato 90 80 70 % 60 max min media 50 40 30 20 10 0 chir Sanguinamento Ko chir anest Dolore Ponv ….. medic social Peggior condiz preesis Diabete,angina,OSA, Ko intraop;aritmie,MI,broncospasmo Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  40. 40. Unplanned hospital admissions Day Surgery Toronto Western Division 8/1017 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  41. 41. Vuilleumier H, Halkic N.Laparoscopic cholecystectomy as a day surgery procedure: implementation and audit of 136 consecutive cases in a university hospital .World J Surg. 2004 Aug;28(8):737-40. 136 paz consecutivi: » dimissione:74% overnight stay;24% stesso giorno 3 ricoveri non programmati: » 2 PONV ed 1 caso di ematoma epatico subcapsulare:diventano 3 su 33………. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  42. 42. Rognas LK, Elkjaer P. Anaesthesia in day case laparoscopic female sterilization: a comparison of two anaesthetic methods.Acta Anaesthesiol Scand. 2004 Aug;48(7):899-902. propofol + fentanyl/alfentanil, N2O and atracurium, vs TIVA with propofol + remifentanil. Postop pain :high doses paracetamol + NSAID. 14 12 10 % alfent remifent 8 1.8% su 683 Sterilizzaz laparoscopiche 6 4 2 0 pain PONV Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) unplanned hosp admission
  43. 43. Tham C, Koh KF.Unanticipated admission after day surgery.Singapore Med J. 2002 Oct;43(10):522-6. 70 10801 procedure;1.5% ricoveri non progr 60 50 75% prevenibili 40 30 20 10 0 surgical anesth. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) social medical
  44. 44. Cause di ricovero non programmato post colecistectomia laparoscopica .:Lau H, Brooks DC. Predictive factors for unanticipated admissions after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg. 2001 Oct;136(10):1150-3 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1.36% Significant factors associated with unplanned 25/731=3.41% admission : operative duration >60 minutes thickened gallbladder wall on US pathological findings. length of operation the only independent predictive factor 0.82% 0.68% 0.41% pain ponv urin.retention Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) pat prfeference medical observation
  45. 45. Calland JF, Tanaka K, Foley E, Bovbjerg VE, Markey DW, Blome S, Minasi JS, Hanks JB, Moore MM, Young JS, Jones RS, Schirmer BD, Adams RB Outpatient Laparoscopic Cholecystectomy: Patient Outcomes After Implementation of a Clinical Pathway 12 134 VLC,28% ricoveri non programmati,fase sperimentale… 10 8 6 4 2 0 pain ponv osservaz pt preference Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) late finish ipossiemia ?? coledocolitiasi
  46. 46. Armstrong M, Mark LJ, Snyder DS, Parker SD. Safety of direct laryngoscopy as an outpatient procedure. Laryngoscope. 1997 Aug;107(8):1060-5 589 direct laryngoscopies performed at a new outpatient surgery center. 9 unplanned admissions to the hospital: » 5 airway emergencies that developed within the first 30 min after extubation:3 patients required reintubation before leaving the operating room. On postoperative telephone follow-up, 9% complained of mild to moderate sore throat no major complications after discharge risk of airway emergencies after direct laryngoscopy is less than 1% in carefully selected patients Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  47. 47. Groin hernia surgery: a systematic review. Cheek CM, Black NA, Devlin HB, Kingsnorth AN, Taylor RS, Watkin DF. The Royal College of Surgeons of England. Ann R Coll Surg Engl. 1998;80 Suppl S1-80 . The main methodological shortcomings of the studies that have been performed are: lack of agreed method for assessing severity of hernias; failure to take confounding into account in nonrandomised studies; variation in length of follow-up; poor external validity; lack of objective measures of outcome; inadequate statistical power. These problems severely limit the conclusions that can be drawn from the literature Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  48. 48. Visite di ritorno non programmate Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  49. 49. Visite di ritorno entro 1 mese/riammissioni in ospedale Durante: » le prime 24-72 h: 4-8% di paz visitati da un medico(GP) Nel primo mese: 12% Ricovero in ospedale:0.3% » » » » » » sanguinamento Febbre Infezione Dolore Deiscenza ferita Ritenzione urinaria Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  50. 50. Twersky R, Fishman D, Homel P. What happens after discharge? Return hospital visits after ambulatory surgery. Anesth Analg 1997; 84:319±324 6243 paz 1.3 % rientri in osped entro 1 mese 5.4% in PS 4.6% ricoverati Interv e cause dei ricoveri: » Varicocelectomia: » Idrocelectomia » D & C: 3 volte+ 8.3 volte » Sanguinamenti! ² Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  51. 51. Interventi e dimissioni autori intervento dimissione riammissione Tot paz De Waele Outpatient laparoscopic gastric banding: initial experience. Obes Surg. 2004 Sep;14(8):1108-10 Gastric banding laparosc 9.6 h no 10 Edwin Outpatient laparoscopic splenectomy: patient safety and satisfaction. Surg Endosc. 2004 Sep;18(9):1331-4. Splenect video lap 2;16.6% 12 Athey. Day-case breast cancer axillary surgery. Ann R Coll Surg Engl. 200587(2):96-8. Nodulect quadrantec +ascella 9.7% 165 MacDonald Minimal impact urethroplasty allows same-day surgery in most patients. Urology. 2005 Oct;66(4):850-3. Uretroplast ant 15% 54 Dieter RA JrRemote surgicenter experience with hernia repair. Int Surg. 2005 Jul-Aug;90(3 Suppl):S2-5. ernioplast 6 paz:0.22% 2659 No drenaggio Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  52. 52. Morales R, Esteve N, Casas I, Blanco C. Why are ambulatory surgical patients admitted to hospital? Prospective study. Amb Surg 2002; 9:197±205. . More extensive surgery than planned, and bleeding are the two most common. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  53. 53. Chirurgia di giorno e obesità Linee guida dell’ UK Royal College of Surgeons 1992 : Pazienti con BMI >30 non adatti per chir amb Inchiesta questionario postale UK:2004: 85% delle unità trattato pazienti con BMI >30 » Atkins M, White J, Ahmed K. Day surgery and body mass index: results of a national survey. Anaesthesia 2002; 57:180±182. I dati di questa inchiesta postale suggeriscono che probabilmente I criteri di esclusione si applicano solo agli obesi patologici,cioè con >35 BMI. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  54. 54. Insoddisfazione del paziente Con anest » Anest inadeguata durante mac » Ponv » Mal di gola » Associaz con il numero di sintomi sviluppati Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  55. 55. Insoddisfazione dei pazienti Tong,D,Chung F,Wong D.Predictive Factors in Global and Anesthesia Satisfaction in Ambulatory Surgical Patients CLINICAL INVESTIGATION Anesthesiology, 87:856-64, 1997 Insoddisfatti 68 su 2,730 (2.5%) 9 scontenti dell’anestesia Scontento globale associato al numero dui sintomi spiacevoli postop La preferenza personale per il ricovero costituisce la causa più frequente di scontento con la chir Eventi avversi intra e postop sono le cause principali di scontento con l’anestesia Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  56. 56. Chung F,Mezei G. Adverse outcomes in ambulatory anesthesia .Refresher Course Outline. Can J Anesth 1999 / 46 / R18-R26 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  57. 57. PONV Postoperative nausea & vomiting Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  58. 58. Importanza dell’argomento PONV è : » Un fattore limitante nella dimissione precoce » La I o II causa di ammissione ospedaliera non programmata » PONV può : » Allungare la degenza postop » Accrescere il lavoro degli infermieri » Aumentare i costi totali dell’assistenza » Causare elevato discomfort » Contribuire alla mancanza di soddisfazione Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  59. 59. Junger A, Klasen J, Benson M, et al. Factors determining length of stay of surgical day-case patients. Eur J Anaesthesiol 2001; 18:314±321 3152 paz ambulatory surgery all’Ospedale della Justus-Libig Università dal 1997. Fattori importanti nel prolungamento della degenza :5.4%            Hb Perdite ematiche Sesso femminile Età avanzata Durata chir Infusioni abbondanti Intubazione Anest.spinale Oppioid intraop Rilassanti nondepolarizzanti Dolore + al VAS PONV tempo di attesa prolungato preop Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  60. 60. Allora,poichè sono gli interventi chirurgici a decidere nella maggior parte dei casi se il paziente è gestibile in regime di day surgery…………… Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  61. 61. Quali procedure? effettuabili in un tempo “ragionevole” non accompagnate da perdite ematiche o idro-elettrolitiche importanti che non richiedono attrezzature sofisticate o cure specializzate postop seguite da dolore postop.che può essere tenuto sotto controllo dal paziente al proprio domicilio Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  62. 62. quali pazienti? sani solamente?ASA 1? ASA>1,ma con patologie stabilizzate collaboranti accompagnati a casa da un adulto responsabile............... capaci di seguire le istruzioni pre e postop. problemi degli anziani Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  63. 63. Criteri di selezione dei pazienti fisici medici chirurgici sociali Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  64. 64. laparo vs open tempo operativo:+++ degenza osped:+ costo attrezz:+++ tempo apprendim:++ lavoro perduto:+ COSTI:?? + +++ + + +++ ?? Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  65. 65. dalla laparocolecistectomia & dalla laparoscopia ginecologica ad altri interventi chirurgici............. erniolaparo.... appendicolaparo......colectomia. chir. pelvica---isterectomie laparoscopiche.......... ablazione endometriale vs TAH:LASER microdiscectomia lombare uretroplastica transcistoscopica Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  66. 66. Altri indicatori di qualità Microindicatori? Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  67. 67. Altre misure di qualità .nel postoperatorio Dolore Ponv Sonnolenza Gir di testa Soddisfaz del paz Ripresa funzionale postop cefalea Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  68. 68. Sintomi accusati dai pazienti a casa dopo interventi eseguiti in regime di day surgery(da Wu et al.,Anesthesiology 2002). dolore nausea vomito cefalea sonnolenza gir.di testa fatica Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  69. 69. Quali problemi preferirebbero evitare i pazienti sottoposti a day surgery? (da Jenkins, K.; Grady, D.; Wong, J.; Correa, R.; Armanious, S.; Chung, F.*Post-operative recovery: day surgery patients' preferences Br. J. Anaesth. 2001; 86:272-274) 30 Valori relativi ! 25 dolore tossire sul tubo et vomito nausea disorientamento mal di gola brivido sonnolenza sete 20 15 10 5 0 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  70. 70. Beauregard L, Pomp A, Choinière M. Severity and impact of pain after day-surgery Can J Anaesth 1998 / 45 / 304-11 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) fatica raucedine mal di gola cefalea sonnolenza gir.testa PONV I g. II g VII g dolore 100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0
  71. 71. Applicazioni cliniche Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  72. 72. Vantaggi dellla anestesia e Vantaggi dellla anestesia e chirurgia ambulatoriali chirurgia ambulatoriali diminuita separazione da casa/ambiente/lavoro.......... diminuzione delle infezioni ospedaliere riduzione dei costi maggiore flessibilità diminuzione delle liste di attesa Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  73. 73. Scopi della anestesia in day surgery( E NON SOLO DAY Scopi della anestesia in day surgery( E NON SOLO DAY SURGERY....) SURGERY....) Pre,intra e postop.... Pre,intra e postop.... Ansiolisi Sedazione Analgesia Ipnosi Amnesia Protezione dall’insulto chirurgico e dai riflessi indesiderati indesiderati Riduzione del rischio di reflusso gastrico acido rischio gastrico acido Profilassi della nausea e del vomito,del dolore postop….. della nausea vomito,del dolore Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  74. 74. interventi possibili sotto MAC sedazione +/-anestesia topica endoscopia GI,bronco,... ESWLT TVOC,IVFT radiologia diagnostica-terapeutica Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  75. 75. interventi possibili sotto MAC sedazione +/-anestesia locale o blocchi regionali angiografia,pacemaker,caterizzazione vascolare protratta,filtri venosi.... cure dentarie estrattive-conservative chirurgia oculare escissione di lesioni superficiali chirurgia dei seni e polipectomia artroscopia,tunnel carpale,chir .ortop.minore... septorinoplastica,chir.cosmetica vasectomia,orchidopessia D&C,chir perineale,procto inclusa Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  76. 76. interventi possibili sotto MAC con sedazione e anestesia regionale cistoscopia,TURP,TURV... artroscopia e chir ortop... D&C,isterectomia vaginale,chir perineale,plastiche vaginali... erniorrafia,emorroidectomia... Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  77. 77. Patient satisfaction;la soddisfazione del Patient satisfaction;la soddisfazione del paziente....... paziente....... Patient satisfaction after anaesthesia and surgery: results of a prospective survey of 10 811 patients† Patient satisfaction after anaesthesia and surgery: results of a prospective survey of 10 811 patients† Clinical Investigation Br. J. Anaesth. 2000; 84:6-10 Clinical Investigation Br. J. Anaesth. 2000; 84:6-10 98% soddisfatti su 10500 98% soddisfatti su 10500 fattori associati con la insoddisfazione: fattori associati con la insoddisfazione: intraoperative awareness intraoperative awareness moderate or severe postoperative pain moderate or severe postoperative pain severe nausea and vomiting severe nausea and vomiting other postoperative complications other postoperative complications Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  78. 78. Criteri di scelta della tecnica anestetia condizioni intraoperatorie ottimali rapido ritorno di coscienza effetti sedativi residui minimi minimo disturbo delle condizioni cognitive postop assenza di effetti collaterali durante il I periodo di ripresa;PONV minimi per precoce deambulazione e dimissione Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  79. 79. Riprese "elementari" Riprese "elementari" capacità di esprimere nome e cognome esecuzione di ordini semplici data del giorno Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  80. 80. criteri di dimissione criteri di dimissione capacità di stare seduto capacità di assumere la posizione eretta capacità di vestirsi capacità di camminare capacità di bere capacità di urinare altre................... Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  81. 81. Criteri di dimissione Criteri di dimissione segni vitali stabili >30 min segni vitali stabili >30 min assenza di nuovi sintomi postop. assenza di nuovi sintomi postop. assenza di sanguinamento o secrezioni dalla incisione assenza di sanguinamento o secrezioni dalla incisione no PONV( o minima...) no PONV( o minima...) funzione neurocircolatoria normale alle estremità dopo chirurgia degli arti funzione neurocircolatoria normale alle estremità dopo chirurgia degli arti minimo capogiro in piedi minimo capogiro in piedi dolore sotto controllo con analgesici orali o altro... dolore sotto controllo con analgesici orali o altro... minzione?(cistoscopia.....) minzione?(cistoscopia.....) accompagnatore affidabile accompagnatore affidabile Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  82. 82. Score di dimissione Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  83. 83. PADSS di Chung Practical issues in outpatient anaesthesia: Discharge criteria - a new trend .Chung, Frances. Department of Anaesthesia, University of Toronto, Toronto Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.CAN J ANAESTH 1995 / 42: 11 / pp1056-9 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  84. 84. MPADSS di Chung Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  85. 85. Modified Aldrete Score Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  86. 86. Patel RI,Verghese ST,Hannallah RS,Aregawi A,Patel K M..Fast-Tracking Children After Ambulatory Surgery Anesthesia and Analgesia 2001; 92:918-922 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  87. 87. Patel RI,Verghese ST,Hannallah RS,Aregawi A,Patel K M..Fast-Tracking Children After Ambulatory Surgery Anesthesia and Analgesia 2001; 92:918-922 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  88. 88. Criteri dimissione di Oxford nel cestino di Vaio internet Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  89. 89. Scelta della tecnica Scelta della tecnica The goal is to anaesthetize the patient for the shortest possible time with the lowest concentration of anaesthetic. esigenze chirurgiche considerazioni anestetiche condizioni del paziente preferenze del paziente Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  90. 90. Scopi della tecnica di anestesia scelta condizioni intraop.ottimali rapida ripresa della coscienza minimi strascichi sedativi minimo disturbo delle condizioni cognitve postop. assenza di effetti collaterali(PONV...) possibilità di rapida dimissione e deambulazione precoce ripresa rapida delle normali attività Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  91. 91. Sicurezza Sicurezza assenza di effetti collaterali rapidità induzione rapidità induzione Propofol Propofol Remifentanil Remifentanil rapido risveglio rapido risveglio Propofol Propofol Remifentanil Remifentanil minimi effetti cardiovascolari minimi effetti cardiovascolari midazolam midazolam modesta depressione respiratoria modesta depressione respiratoria midazolam midazolam assenza di PONV assenza di PONV propofol propofol midazolam midazolam analgesia postoperatoria analgesia postoperatoria Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Ketorolac Ketorolac Tramadol Tramadol
  92. 92. Caratteristiche dei nuovi farmaci inizio e scomparsa di azione rapide assenza di residui o code anestetiche assenza di effetti collaterali(hangover)o nessuna necessità di antagonizzazione…. assenza di effetti collaterali;istaminoliberazione,effetti cardiovascolari… predicibilità durate sicurezza indipendenza da biotrasformazione da organi…. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  93. 93. Nuovi farmaci Nuovi farmaci day anestesia-day surgery ipnotici & sedativi analgesici,sistemici & locali adiuvanti miorilassanti Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) barbiturici,propofol benzodiazepine derivati del fentanile derivati amidici antiemetici analgesici FANS benzilisochinoline aminosteroidei
  94. 94. Debate Debate Gas vs TIVA Gas advantages disadvantages induction without vein pollution easy maintenance Point three easy recovery familiar... Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Ponv...
  95. 95. Debate Debate TIVA Advantages no pollution smooth emergence... postop.analgesia smooth induction (after i.v...). Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Disadvantages knowledge of pk-pd less easy less reversible
  96. 96. Le tecniche di sedazione da sole in associazione a: anestesia locale:infiltrazione tissutale,della cicatrice,topica(EMLA,spray,gel,pasta...) anestesia di nervi e/o plesso anestesia regionale e.v. A.R.spinale o peridurale Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  97. 97. obbiettivi della sedazione concetto di MAC ansiolisi sedazione analgesia (amnesia) Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  98. 98. interventi possibili sotto MAC sedazione +/-anestesia topica endoscopia GI,bronco,... ESWLT TVOC,IVFT radiologia diagnostica-terapeutica Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  99. 99. interventi possibili sotto MAC sedazione +/-anestesia locale o blocchi regionali angiografia,pacemaker,caterizzazione vascolare protratta,filtri venosi.... cure dentarie estrattive-conservative chirurgia oculare escissione di lesioni superficiali chirurgia dei seni e polipectomia artroscopia,tunnel carpale,chir .ortop.minore... septorinoplastica,chir.cosmetica vasectomia,orchidopessia D&C,chir perineale,procto inclusa Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  100. 100. interventi possibili sotto MAC con sedazione e anestesia regionale cistoscopia,TURP,TURV... artroscopia e chir ortop... D&C,isterectomia vaginale,chir perineale,plastiche vaginali... erniorrafia,emorroidectomia... Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  101. 101. definizione di MAC(ASA) “circostanza in cui l’anestesista è chiamato per fornire un servizio anestetico specifico ad un paziente sottoposto a procedura di elezione durante la quale il paz.riceve o no anestesia locale .In tale caso l’anestesista offre un servizio specifico al paziente e controlla i suoi segni vitali ed è disponibile a somministrare anestetici o altre cure mediche come indicato” Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  102. 102. definizione di MAC(ASA) DEVE: essere stata effettuata una visita con valutazione preop; essere stata prescritta l’ assistenza anestetica necessaria; esservi una partecipazione personale o la direzione medica di tutto il piano assistenziale; esservi la presenza fisica continua dell’anestesista o dello specializzando o della infermiera sotto direzione medica esistere la vicinanza o nel caso della supervisione la disponibilità dell’anestesista per la diagnosi o il trattamento delle emergenze Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  103. 103. per la MAC: monitoraggio usuale noninvasivo cardiovascolare e respiratorio somministrazione di O2 se indicata somministrazione di terapia farmacologica(sedativi,tranquillanti,antie metici,narcotici,analgesici,betabloccanti, vasopressori,broncodilatatori,antiiperten sivi)indicata. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  104. 104. Intubation without muscle relaxant midaz 0.03 mg/kg e alfent 40 microgr/kg 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 eto 0.3 eto 0.3 + lido prop 2 mg prop + lido tps 4 mg tps + lido dtc/tps/scc open midline closed Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  105. 105. Intubation without muscle relaxant midaz 0.03 mg/kg + alfentanil 40 microgr/kg 16 14 12 10 8 6 4 2 0 no movem 2 coughs cough + or mov+ Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) eto 0.3 eto 0.3 + lido prop 2 mg prop + lido tps 4 tps + lido dtc/tps/scc
  106. 106. II miorilassanti miorilassanti sempre meno paralisi residue.... più sicurezza Atracurium & Vecuronium Mivacurium Mivacurium Cisatracurium Cisatracurium Rocuronium rapacuronium Finalmente una nuova era dal'epoca della dtc e pancuronium... Finalmente una nuova era dal'epoca della dtc e pancuronium... Sicurezza nella ripresa,eccetto ii deficit di pseudocolinesterasi... Sicurezza nella ripresa,eccetto deficit di pseudocolinesterasi... Affinamento degli effefti collaterali Affinamento degli effefti collaterali onset rapido onset rapido onset e offset rapidi onset e offset rapidi Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  107. 107. Benzilisochinoline Glaxo Wellcome Degradazione spontanea Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) aminosteroidi Organon Teknika Metabolizzazione epatica
  108. 108. I miorilassanti oggi: vecuronium atracurium mivacurium rocuronium cisatracuriumrapacurium lib.istamina no no ipotens tachicardia no conservazione ok confezione polvere laudanosina no metabolismo epatico escrez renale si si si no no no si si no no no si si si no no freddo freddo ok freddo ok pronto pronto pronto pronto ? si no no (si) no Hoffman pseudocolinest epatico Hoffman epatico no no no si Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) si
  109. 109. Criteri di scelta dei miorilassanti in day surgery-day anesthesia Conoscenza dei tempi chir e anest; dosi non >1-1.5 ED 95; monitoraggio ; vietati i miorilassanti a durata lunga: evitare antagonismo se possibile scelta fra: » Rapacuronium,rocuronium vecuronium » mivacurium,atracurium,cisatracurium . Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  110. 110. Quoziente di sicurezza: ED95 istaminoliberatrice/ED95 blocco nm. 8 7 6 ?? 5 atrac mivac cisatrac 4 3 2 1 0 safety factor Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  111. 111. Future trends Miraculorium » fast onset & offset,senza cumulatività…….. » no metaboliti attivi » indipendente da organi » no effetti cardiovascolari » (selettivo per gruppi muscolari…) Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  112. 112. Antagonismo Ma se si dimostra che la gammaciclòdestrina(SUGAMMADEX R )non ha effetti collaterali(diversamente da atropina e prostigmina….) Poichè ingloba in pochi secondi la molecola del rocuronium e fa scomparire il blocco completamente…(appena meno specifica per il vecuronium) La scelta degli aminosteroidei almeno in day surgery potrebbe divenire obbligata! Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  113. 113. Analgesici oppioidi Analgesici oppioidi derivati fentanilici Fentanil Alfentanil Remifentanil Il capostipite il figlio ,con la velocità mancante al padre Una nuova era:gli EMO antagonismo sempre possibile con il Naloxone! Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  114. 114. Principali caratteristiche degli oppioidi FARMACO ONSET(SEC) DURATA(MIN) METABOLISMO Fentanil 240 30 epatico Alfentanil 50 10 epatico Sufentanil 180 15 epatico Remifentanil 45 4 esterasi Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  115. 115. Farmacodinamica dei principali oppioidi durata tramadol remifentanil sufentanil alfentanil fentanil min onset sec 0 50 100 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) 150 200
  116. 116. Concentrazioni plasmatiche (relative) di oppioidi nel tempo dopo il bolo Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  117. 117. Ipnotici Ipnotici & sedativi...... Pentotal Il gold standard Propofol Il nuovo standard cinetico-dinamico Midazolam L'evoluzione delle BDZ Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  118. 118. Propofol(diprivan) Propofol(diprivan) vantaggi & svantaggi vantaggi svantaggi rapido costo non cumulativo depressione cardiovascolare duttile conservazione Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  119. 119. Confronto fra pentotal e propofol;punteggio da 0 a 100 pentotal propofol 30 45 5 10 depress.cardiovasc 10 15 depress resp 10 15 cumulatività 50 0 separazione sedaz-ipnosi 10 100 100 0 0 100 20 0 rapidità dolore iniezione arteriolesivo infus.cont antianalgesico Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  120. 120. Sedativi-tranquillanti Dal diazepam(Valium) al midazolam(Ipnovel,Dormicum) possibilità di antagonismo! flumazenil (anexate). Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  121. 121. Differenze nelle benzodiazepine diazepam irritazione venosa trombosi emivita metaboliti attivi amnesia infusione continua somministrazione metabolismo *=corretti se in emulsione lipidica si, si (*) (*) midazolam no no lunga breve si no si,+ si,++ no si os,iv, os,iv,im,rect,nas epatico epatico Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  122. 122. Meccanismo di azione Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  123. 123. Continuum MAC protezione riflessi analgesia sedazione Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) A.G.
  124. 124. Antiemetici Antiemetici evoluzione del pensiero metoclopramide droperidol ondansetron preso dalla gastroenterologia preso dalla gastroenterologia preso dagli antipsicotici.... preso dagli antipsicotici.... la nuova frontiera... granisetron Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  125. 125. PONV PONV fattori di rischio donne giovani giovani età età fertile fertile gravide gravide post post partum partum interventi bambini muscoli muscoli extraoculari extraoculari orecchio orecchio medio medio pelvi pelvi femm.in femm.in laparoscopia laparoscopia deambulazione deambulazione precoce precoce Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) soggetti a cinetosi pregresso PONV farmaci oppioidi oppioidi anestetici anestetici inalatori inalatori
  126. 126. PONV PONV Recettori coinvolti ondansetron butirofenoni::droperidol butirofenoni::droperidol metoclopramide metoclopramide granisetron fenotiazine fenotiazine D2 5Ht3 steroidi tropisetron CRTZ Combination Combination therapy therapy Ach scopolamina scopolamina Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) H1 antistaminici::imedrinato,idrossizina,ciclizina antistaminici::imedrinato,idrossizina,ciclizina
  127. 127. Studi comparativi sulla incidenza di nausea(Raphael,1993) e emesi(Alon,1992). Donne,RU. 90 80 70 60 % emesis nausea 50 40 30 20 10 0 ondansetron droperidol 1.25 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) metoclopramide 10 mg
  128. 128. Gli anestetici generali Gli anestetici generali evoluzione di una tradizione storica isoflurano buono per tutti gli usi desflurano la rapidità sevoflurano N2O induzione e risveglio potente analgesico,rapido,costa poco... Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  129. 129. Dati sugli anestetici generali COEFF .RIPARTIZIONE SANGUE/GAS MAC % DESFLURANE 0.45 6 0.02 SEVOFLURANE 0.65 2 3 N2O 0.47 105 0.004 ISOFLURANE 1.40 1.15 0.2 HALOTHANE 2.40 0.75 18 ANESTETICO METABOLISMO % Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  130. 130. Solubilità e aumento della concentrazione alveolare (FA) rispetto a quella inspirata(Fi) Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  131. 131. Solubilità e eliminazione dell’anestetico ,espressa come percentuale di Fa relativa all’ultima comcentrazione espirata Fao Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  132. 132. Anestetici locali Anestetici locali per infiltrazione lidocaina meno tossica,meno costosa,capostipite mepivacaina più tossica,più costosa,ma durata maggiore bupivacaina più tossica,più costosa,lunga durata ropivacaina meno tox,+ costosa,lunga durata analgesia postop. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  133. 133. Tabella comparativa degli A.L. FARMACO ONSET DURATA DURATA CON CONC.EQUIV ADR . lidocaina 2 60 50% ± 0,5 mepivacaina 2 100 50 ± 0,5 bupivacaina 5 180 100 ± 0,20 ropivacaina 180 50 ± 0,20 3 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  134. 134. Interventi in day hospital Interventi in day hospital e anestesia regionale corrispondente... plastica ernia inguinale blocco ileoipogastrico-ileoinguinale RU,conizzazione,isteroscopia blocco paracervicale circoncisione blocco nn.dorsali del pene Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  135. 135. Interventi in day hospital Interventi in day hospital & anestesie regionali corrispondenti... interv.sull'arto inferiore(alluce valgo,caviglia..) interventi sulla mano e avambraccio interv sull'occhio(cataratta) interv, dentari Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) blocchi nn.femorale,surale,safeno,tibiale post.... blocco plesso brachiale ascellare,blocchi dei nn.mediano,radiale ,ulanre... Blocco retro & peribulbare blocchi tronculari,nn mascellare e mandibolare
  136. 136. Interventi eseguibili con anestesia per Interventi eseguibili con anestesia per infiltrazione locale infiltrazione locale attenzione ai dosaggi totali...... Cosmetici ORL escissione di masse e biopsie artroscopie Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) blefaroplastica,liposuzione... nasali,septoplastica... nodulectomie(mammella),nevi,..... ginocchio,spalla
  137. 137. Anestesia topica Anestesia topica attenzione ai dosaggi! mistura eutectica di AL spray di lidocaina lidocaina gel o crema litotrissia,innesti cutanei broncoscopia,endoscopia digestiva... circoncisione,uretroscopia,resezioni transuretrali vescicali... Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  138. 138. N.mediano N.ulnare Tendine m.palmare lungo Tendine flessore ulnarecarpo Tendine flessore rad.carpo Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  139. 139. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  140. 140. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  141. 141. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  142. 142. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  143. 143. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  144. 144. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  145. 145. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  146. 146. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  147. 147. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  148. 148. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  149. 149. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  150. 150. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  151. 151. Analgesia postoperatoria Analgesia postoperatoria la capacità di controllare il dolore postop. costituisce la differenza fra un intervento ambulatoriale e da ricoverato... oppioidi più potenti agonisti"deboli" FANS FANS+ Agonisti deboli Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) limitati all'immediato postop tramadol,codeina Ketorolac,diclofenac codeina+paracetamolo
  152. 152. Analgesia postoperatoria proseguimento della tecnica di blocco... blocchi continui... instillazione intraarticolare con AL,clonidina,combinazioni infiltrazione della ferita ernia inguinale,cicatrici,linee di incisione.... Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  153. 153. Nuove metodiche di somministrazione Infusione continua TCI BIS… servomeccanismi…….. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  154. 154. Livelli plasmatici con boli I bolo 140 II bolo 120 100 propofol remifentanil max min 80 60 40 Finestra terapeutica 20 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 min Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  155. 155. Livelli plasmatici con infusione continua 120 100 80 propofol remifentanil max min 60 40 Finestra terapeutica 20 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 min Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  156. 156. Essential intraoperative monitoring guidelines guidelines continuous presence of trained anesthesia personnel continuous presence of trained anesthesia personnel oxygenation oxygenation continual assessment of of continual assessment of of ventilation ventilation circulation circulation temperature temperature pulse oxymetry pulse oxymetry capnography capnography NIBP NIBP clinical asessment+ standards of care clinical asessment+ standards of care ECG ECG FiO2 FiO2 disconnect alarm disconnect alarm thermometry thermometry Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  157. 157. properties of modern inhalational agents: Low blood/ gas solubilities »fast induction and emergence No active metabolites Recovery times not dependent from anesthesia duration Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  158. 158. Inhalation induction Ideal characteristics for an inhaled agent useful for induction: Low blood gas solubility Pleasant smell Nonirritating for the airway High potency sevoflurane ?? Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  159. 159. Context sensitive half time of opioids(influence of P450 3A4 on alfentanil Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) )
  160. 160. Inhalational anesthesia vs TIVA Inhalational anesthesia vs TIVA similarities... parameter cont.adm. method titration how much? transport init basal analg pre-intraop checks inhalation anesth. TIVA yes yes vaporizer syringe pump yes yes MAC MIR airway i.v. overpressure bolus N2O/titration analgesics yes yes Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  161. 161. Discharge of the patient vs home readiness Chung patterns of home readiness Laparscopy,general surg,orthopedic surg persistent symptoms factors that delay discharge recurrence of pain PONV unavailability of escorts Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  162. 162. Anesthesia and factors Anesthesia and factors associated with PONV associated with PONV GA> reg etomidate,ketamine,(neostigmine),(N2O) PAIN Sudden movement Hypotension Gastric distention Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  163. 163. PONV PONV Categories at risk Females young,pregnant kinetosis certain operations strabismus, inner ear,pelvic laparoscopic ... diabetics Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  164. 164. PONV PONV we know the risk factors Preventive strategy non emetogenic drugs... Antiemetic Prophylaxis Selected at risk groups Immediate treatment Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) in case of occurrence.....
  165. 165. PONV prophylaxis and treatment Droperidol 10 microgr/kg ev/im++ Ondansetron 4-8 mg ev(8 p.o.)++ Dexamethasone 4 mg ev+ Ephedrine 10 mg iv? Scopolamine 0.5 mg/62 hr patch ?? Metoclopramide 10 mg iv +/Propofol 10-20 mg ev?? “setrons”++ Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  166. 166. Advantages of the LMA>TT increased speed and ease of placement by inexperienced personnel; increased speed of placement by anaesthetists; improved haemodynamic stability at induction and during emergence; minimal increase in intraocular pressure following insertion; reduced anaesthetic requirements for airway tolerance; lower frequency of coughing during Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  167. 167. Advantages LMA>Face Mask easier placement by inexperienced personnel; improved oxygen saturation; less hand fatigue; improved operating conditions during minor paediatric otological surgery. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  168. 168. Importare diapo LMA imbustata ed inserita…. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  169. 169. Diapo dei monitoraggi Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  170. 170. Disadvantages LMA> TT&FM lower seal pressures higher frequency of gastric insufflation. The only disadvantage compared with the FM was that oesophageal reflux was more likely. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  171. 171. In conclusion for the success of day anesthesia & surgery pk-pd pk/pd foundations clinical experience organization continuous improvement technology? Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  172. 172. Criteri di dimissione valutazione della ripresa funzionale valutazione della ripresa funzionale segni vitali stabili per 30 min nessun nuovo sintomo postop FC,PA,SaO2,coscienza FC,PA,SaO2,coscienza statu quo ane..... nessun sanguinamento dal sito op. nausea e/o vomito minimo per 30 min orientato nel tempo e spazio e alla persona minimo gir.di testa seduto o in piedi dolore minimo & controllabile con analgesici orali scorta per andare a casa.... Spec:capacità di mingere dopo cistoscopia,funz neurocirc.intatta dopo chir delle estremità.... Spec:capacità di mingere dopo cistoscopia,funz neurocirc.intatta dopo chir delle estremità.... remità remità Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  173. 173. New frontiers in ambulatory anesthes New frontiers in ambulatory anesthe day anesthesia-day surgery new ideas new ideas new places new places new equipment new equipment new devices new devices new drugs new drugs new physicians.............. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  174. 174. Ottimizzazione della anestesia regionale Nervi periferici o plessi: Puntura singola vs multipla Tecniche continue vs puntura singola Blocchi centrali Unilaterale vs bilaterale(minor impatto emodinamico) Riduzione della dose di al? Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  175. 175. Beauregard L, Pomp A, Choinière M. Severity and impact of pain after day-surgery Can J Anaesth 1998 / 45 / 304-11 Purpose: To assess the intensity, duration and impact of pain after day-surgery interventions. Predictors of pain severity were also evaluated along with the quality of analgesic practices and patent satisfaction. Methods: Eighty-nine consecutive day-surgery patients completed self-administered questionnaires before leaving the hospital and at 24, 48 hr and seven days after discharge. The survey instrument was composed of 0–10 pain intensity scales, selected items of the Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  176. 176. preferences Br. J. Anaesth. 2001; 86:272-274 Due to the growing importance of quality assurance and cost containment in healthcare, eliciting patients' preferences for post-operative outcomes may be a more economical and reliable method of assessing quality. Three hundred and fifty-five day surgery patients completed a pre-operative written questionnaire to identify patients' preferences for avoiding 10 particular postoperative symptoms: pain, nausea, vomiting, disorientation, shivering, sore throat, drowsiness, gagging on the tracheal tube, Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  177. 177. preferences Br. J. Anaesth. 2001; 86:272-274 Due to the growing importance of quality assurance and cost containment in healthcare, eliciting patients' preferences for post-operative outcomes may be a more economical and reliable method of assessing quality. Three hundred and fifty-five day surgery patients completed a pre-operative written questionnaire to identify patients' preferences for avoiding 10 particular postoperative symptoms: pain, nausea, vomiting, disorientation, shivering, sore throat, drowsiness, gagging on the tracheal tube, Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  178. 178. Patient satisfaction after anaesthesia and surgery: results of a prospective survey of 10 811 patients† Clinical Investigation Br. J. Anaesth. 2000; 84:6-10 : Patient satisfaction after anaesthesia is an important outcome of hospital care. We analysed our anaesthetic database to identify potentially modifiable factors associated with dissatisfaction. At the time of analysis, our database contained information on 10 811 in-patients interviewed on the first day after operation. The major subjective outcome measure was patient satisfaction. We also measured other predetermined outcomes, such as nausea, vomiting, pain and complications. The overall level of satisfaction was high (96.8%); 246 (2.3%) patients were `somewhat dissatisfied' and 97 (0.9%) were `dissatisfied' with their anaesthetic care. After adjustment for patient and surgical factors, there was a strong relation between patient dissatisfaction and: (i) Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  179. 179. Anesth Analg 1998; 87:816 Telephone follow-up after ambulatory surgery: a pilot study OUTPATIENT ANAESTHESIA AUTHOR(S): Vrehen, H. M.; Drege, E. J.; Oostveen, A. W.; Schipper, E.; Knape, J. T.A. Institute of Anesthesiology, University Hospital Utrecht, The Netherlands Br. J. Anaesth. 1999; 82:11 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  180. 180. Discharge time (total recovery time) is one determinant of the overall cost of outpatient surgery. We performed this study to determine what factors affect discharge time. Details regarding patients, anesthesia, surgery, and recovery were recorded prospectively for 1088 adult patients undergoing ambulatory surgery over an 8-mo period. The contribution of factors to variability in the discharge time was assessed by using multivariate linear regression analysis. In the last 4 mo of the study, nurses indicated the Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  181. 181. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  182. 182. uncontrolled pain, nausea/vomiting, drowsiness, unresolved regional block, and inability to void. Pain, emetic symptoms, drowsiness, and voiding problems were also the most frequently identified symptoms associated with delayed discharge in the study by Chung . Inability to void as a cause of delay in our study was, in part, a result of the requirement that all patients void before discharge. It was most often observed after spinal anesthesia and hernia repair (18% and 23%, respectively). Subsequent studies have Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  183. 183. This study was performed in a university teaching center, in which the duration of surgery is typically long compared with a private setting. However, because the duration of surgery was a relatively minor determinant of discharge time, it may have limited importance in determining outcome. The discharge times observed in our study after general anesthesia for laparoscopy (206 min) are similar to those reported by Chung et al. (201 min) and Rashiq et al. (160–205 min) ; for lower extremity surgery, our times were Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  184. 184. Twersky R, Fishman D, Homel P. What happens after discharge? Return hospital visits after ambulatory surgery. Anesth Analg 1997; 84:319±324. Tutti I paz rentrati nello stesso ospedale dopo chir amb entro 30 gg,sia in PS che nella ASU che come ricoverati su 6243 paz in 1 anno 187 rientrati (2.99 %),dei quali 1.3% per KO 5.4% in PS e 4.6% riospedalizzati(ASU o ricoveri) Analisi multivariata condotta con 2 casi controllo per ciascun ricovero. urologia è l’unica specialità che predice il ricovero varicocelectomy and hydrocelectomy procedures were 8.3 times more likely patients undergoing dilation and curettage were three times as likely to return (CI 1.78–5.55; P = 0.0002). Bleeding was the most common reason for all hospital returns (41.5%), with 76.5% of these patients treated and discharged through the ER. The increased likelihood of return visits after urology procedures warrants further evaluation. As patients with bleeding were most likely to return to the ER and discharged, more effective pre- and postprocedure patient education may further reduce this occurrence. Better informing patients regarding the prognosis of bleeding, and advising them of medical alternatives, could reduce inappropriate patient returns to the ER. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  185. 185. Ann R Coll Surg Engl. 2006 Mar;88(2):202-6. Links Day-case septoplasty and unexpected re-admissions at a dedicated day-case unit: a 4-year audit. Georgalas C, Obholzer R, Martinez-Devesa P, Sandhu G. The Royal National Throat, Nose and Ear Hospital, London, UK. cgeorgalas1@yahoo.co.uk INTRODUCTION: Septal surgery has been identified as suitable for day-surgery, but is not widely performed as such. Guidelines for day-surgery state that the unexpected admission rate should be 2-3%. Previous audits have not achieved this figure and septoplasty is not universally considered suitable for daysurgery. We have reviewed practice over 4 years in our institution to identify surgical and patient factors associated with unexpected admission following septoplasty. PATIENTS AND METHODS: A retrospective case note based audit of day-case septoplasty procedures reviewed at the end of each year between October 1998 and October 2002. RESULTS: A total of 432 septal surgery procedures were performed, comprising 378 septoplasties and 54 submucous resections. Thirty-eight patients were admitted, overwhelmingly because of haemorrhage in the immediate postoperative period, giving an overall admission rate of 8.8% within the first 24 h. Factors associated strongly with re-admission were the use of intranasal splints, the performance of revision surgery, submucous resection (as opposed to septoplasty) and, less so, the performance of additional procedures and the peri-operative administration of diclofenac. There was no correlation between unexpected admission and grade of surgeon, surgical technique or any of the patient factors analysed. CONCLUSIONS: The unexpected admission rate of septal surgery performed at our unit is above that recommended for day-case procedures, but is within the range previously published. Patient satisfaction with day-case septoplasty has been shown to be high. We believe that septoplasty should be performed in this setting but there is a significant chance that patients may need admission, and a pathway should be in place for this to occur with minimal disruption to the patient. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  186. 186. Dieter RA JrRemote surgicenter experience with hernia repair. Int Surg. 2005 Jul-Aug;90(3 Suppl):S2-5. Northern Illinois Center for Surgery, Naperville, Illinois 60563, USA. A remote outpatient surgicenter was planned and constructed with three partner groups-76 physicians and two competing hospitals. The CFS was opened in July 1994 and has since performed a large volume of procedures: >124,800 total and, in 2003, 14,900 cases. This multispecialty center during that same period of time (1994 to date) has performed 2659 hernia operations. Patients were discharged home in 1-2 hours after surgery to be followed as outpatients in the physician's office. Only six patients were admitted to the hospital. This efficient and economic model is well suited for hernia repair in the selected adult and pediatric patient population without a significant number of adverse events. The community has readily accepted this program for adult and pediatric hernia repair. Patients, family members, referring physicians, and participating physicians have endorsed and recommended the program. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  187. 187. MacDonald MF, Al-Qudah HS, Santucci RAMinimal impact urethroplasty allows same-day surgery in most patients. Urology. 2005 Oct;66(4):850-3.  Department of Urology, Wayne State University School of Medicine, Detroit, Michigan, USA. OBJECTIVES: To present our evaluation of the safety and feasibility of decreasing the impact of anterior urethroplasty by minimizing the surgery time, maximizing adjuvant pain therapy, and using anesthetic agents that decrease the incidence and severity of side effects, which allows most patients to leave the hospital comfortably within 4 hours of surgery. METHODS: A retrospective chart review of 54 consecutive anterior urethroplasty patients from August 2000 to August 2004 (34 anterior anastomotic and 20 ventral onlay buccal mucosal graft urethroplasty) was performed. RESULTS: Historically, 27% of patients had undergone same-day surgery (SDS). After the initiation of minimal impact surgery and early discharge, 85% did so. All but one admission was planned (1 patient [2%] had hypotension in the recovery room and was admitted). No postoperative readmissions or emergency room visits occurred. The admitted patients had comparable stricture length to, but slightly older age (49 years compared with 42 years) than, the SDS patients. The perioperative complications were mild (small wound gap, small scrotal hematoma) and were seen in 5% of SDS patients and 0% of admitted patients. Late complications (chordee, mild erectile dysfunction, and urinary tract infection) were seen in 19% of SDS patients and 18% of admitted patients. The incidence of recurrences after a mean follow-up of 27 months was comparable (3% for the SDS and 6% for the admitted group). CONCLUSIONS: Decreasing the impact of urethroplasty surgery allows safe early discharge for most patients. Unexpected admissions were uncommon, and we continue to plan for admission only for the extremely elderly, those with severe comorbidities, and those expected to undergo lengthy (longer than 5 hours) surgery. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  188. 188. Athey N, Gilliam AD, Sinha P, Kurup VJ, Hennessey C, Leaper DJ. Day-case breast cancer axillary surgery. Ann R Coll Surg Engl. 2005 Mar;87(2):96-8.  University Hospital of North Tees, Stockton-on-Tees, Cleveland, UK. nickathey@doctors.org.uk INTRODUCTION: The standard locoregional management of breast cancer is excision of the primary tumour and axillary staging with suction drainage of the axilla. The objective of this study was to determine the safety, tolerability and efficacy of day-case surgery without suction drainage. PATIENTS AND METHODS: A review of complete, prospectively collected data was performed on all breast cancer patients (screening and symptomatic) planned to undergo day-case axillary surgery at a University Teaching Hospital between 2000 and 2002. Postoperative complications were recorded and the notes of patients not discharged on the day of their surgery were also examined to establish the reason for overnight stay. RESULTS: 165 patients underwent intended day-case axillary surgery (axillary dissection level 1/2; median age, 55 years; range, 39-76 years). Of these, 16 (9.7%) were admitted overnight usually due to over-running of theatre lists (n = 13; 81%). 29 patients (17.6%) underwent axillary dissection alone, the remainder had axillary surgery combined with wide local excision (median number of lymph nodes excised 11; range, 2-18). Complications included symptomatic seroma formation in 37 patients (22%) and wound infection in 16 patients (10%). CONCLUSIONS: Day-case axillary surgery can be performed safely with surgical morbidity comparing favourably to published work of 'traditional' axillary drainage following lymphadenectomy Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  189. 189. Edwin B, Skattum X, Rader J, Trondsen E, Outpatient laparoscopic splenectomy: patient safety and satisfaction. Surg Endosc. 2004 Sep;18(9):1331-4. hematological or neoplastic indications for splenectomy American Society of Anesthesiologists (ASA) I-III. They received general intravenous anesthesia with propofol and remifentanil and were given keterolac, propacetamol, droperidol, and ondansetron as prophylaxis against postoperative pain and nausea Laparoscopic splenectomy was performed via three trocars. The specimen was removed via an incision in the left iliac fossa. RESULTS: Ten of the 12 patients were discharged 3-6 h postoperatively; the other two were admitted primarily to hospital. One was readmitted due to a fever, which was finally explained by measles. The median operative times was 58 min (range, 45-135). Patient satisfaction was excellent in nine and intermediate in two cases; it was poor in one case, due to postoperative pain. CONCLUSION: Laparoscopic splenectomy can be completed in a relatively short time; therefore, it is feasible, safe, and satisfactory for most patients as an outpatient procedure Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  190. 190. De Waele B, Lauwers M, Van Nieuwenhove Y, Delvaux G. Outpatient laparoscopic gastric banding: initial experience. Obes Surg. 2004 Sep;14(8):1108-10 Department of Surgery, VUB University Hospital, Brussels, Belgium. Laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB). BMI >35 kg/m2 with co-morbid conditions, living within a reasonable distance from the hospital, and adult company at home. The patients were admitted at 0700 hours on the day of surgery, underwent laparoscopic placement of a Lap-Band system and were discharged home that evening. RESULTS: 9 women and 1 man underwent outpatient LAGB. Mean age was 36 (range 18-52) years and mean BMI was 38.4 kg/m2 (range 35.1-43.3). Co-morbidities included functional dyspnea (6), osteoarthritis (4), arterial hypertension (4), type 2 diabetes (2) and dyslipidemia (1). 7 patients had undergone previous abdominal surgery: cesarean section (4), appendectomy (3), cholecystectomy (1) and hysterectomy (1). All patients had an American Society of Anesthesiologists (ASA) classification of II. The average operating time was 87 minutes (range 65-115). The mean time lapse between the end of the operation and discharge from hospital was 9.6 hours. There were no readmissions, and no complications were noticed at 1 month postoperatively. The patients' satisfaction with the ambulatory LAGB procedure was high. CONCLUSION: The present study demonstrates that LAGB for obesity may be performed on an ambulatory basis without complications. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  191. 191. Duncan PD, Reccan PG, Cohen MM, Tweed WA. The Canadian Four Centre Study of anaesthetic outcomes: are anesthetic complications predictable in day surgical practice? Can J Anesth 1992; 39:440±448. To understand better the factors important to the safety of anaesthesia provided for day surgical procedures, we analyzed the intraoperative and immediate postoperative course of patients at four Canadian teaching hospitals' day treatment centres. After excluding those who received only monitored anaesthesia care, there were 6,914 adult (non-obstetrical) patients seen over a twelve-month period in 1988–89. The rate of adverse outcome consequent to their care was identified by a comprehensive surveillance system which included review of anaesthetic records (four hospitals) and follow-up telephone calls (two hospitals). The relationship between adverse events and preoperative factors was determined by using a multiple logistic regression analysis that included age, sex, duration of the procedure and the hospital care. There were no deaths during the study period and major morbid events were infrequent. Patient preoperative disease was predictive of some intraoperative events relating to the same organ system, but not to events in the PACU. Some unexpected relationships emerged including preoperative hypertension being related to a greater risk of difficult intubation, and neurological disease to perioperative cardiac abnormalities. Patients judged obese, or inadequately fasted, were found to experience a greater rate of recovery problems as well as discomfort. While the low response rate (36%) to the telephone interviews created a sampling bias, the high rate of patient dissatisfaction among those reached is disconcerting. We conclude that day surgical patients with preoperative medical conditions, even when optimally managed, are at higher risk for adverse events in the perioperative period. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  192. 192. Duncan PD, Reccan PG, Cohen MM, Tweed WA. The Canadian Four Centre Study of anaesthetic outcomes: are anesthetic complications predictable in day surgical practice? Can J Anesth 1992; 39:440±448 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  193. 193. Duncan PD, Reccan PG, Cohen MM, Tweed WA. The Canadian Four Centre Study of anaesthetic outcomes: are anesthetic complications predictable in day surgical practice? Can J Anesth 1992; 39:440±448 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  194. 194. 6914 pazienti:da Duncan PD, Reccan PG, Cohen MM, Tweed WA.The Canadian Four Centre Study of anaesthetic outcomes: are anesthetic complications predictable in day surgical practice? Can J Anesth 1992; 39:440±448 112 paz (1.6%) sbalzi pressori 74 aritmie transitorie:1.07 Intubazione difficile in 35 (0.5%) Altri eventi resp sfavorevoli in 87 (1.3%) 21 casi di modificazione di tecnica anest.:0.30 Probl meccanici o di attrezzature:6 casi 0.0087 Incidenti legati ai farmaci:4 casi 0.57 per mille 0.43 per mille 3 ammissioni alla ICU Eventi avversi intraop : 50 per 1000 anaest. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  195. 195. Rischio relativo di KO e condizioni preop Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  196. 196. Relazione fra condizioni preop e KO Patz con probl resp hanno un rischio alto di KO intraop,specie del tratto resp inf Gli iprtesi preoperative hypertensive disease were more likely to run into difficulties with blood pressure control. Patients with preoperative hypertension were more likely to experience a difficult intubation patients with preoperative neurological diseases were at risk for cardiac events. Patients with preoperative respiratory problems or hypertension were at higher risk for cardiac events diabetics had four times the risk of blood pressure abnormalities. history of previous anaesthetic problems was not associated with any incremental risks history of cigarette smoking was only found to be a risk factor for lower respiratory events. Cases with inadequate fasting were at higher risk for problems with blood pressure control cases where a difficult airway was anticipated were, as expected, at higher risk for difficult intubation and respiratory related events. Patients judged obese were at higher risk for a number of problems. decreased risk of nausea or vomiting by those who smoked. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  197. 197. Prolungamento della degenza postop Duration of postoperative stay or time to discharge is a commonly used outcome measure of ambulatory surgery and anesthesia and is considered to be an intermediate or surrogate measure of the `real' outcome such as patient recovery [8]. While postoperative pain and nausea/vomiting were considered important factors for prolonged stay and unanticipated hospital admission, consequences of the surgical procedure are now the most predictive factors [9]. The rate of unanticipated hospital admission was 5.4% in a recent large-scale German study. Intraoperative hemoglobin concentration and blood loss were the best predictors of prolonged postoperative stay [10..]. Duration of postoperative stay correlates with the Servizio frequency di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) of minor or moderately severe complications.
  198. 198. 8 Richardson MG, Wu CL, Hussain A. Midazolam premedication increases sedation but does not prolong discharge times after brief outpatient general anesthesia for laparoscopic tubal sterilization. Anesth Analg 1997; 85:301± 305. 9 Chung F, Ritchie E, Su J. Post-operative pain in ambulatory surgery. Anesth Analg 1997; 85:808±816. .. 10. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  199. 199. Ricovero ospedaliero non programmato The rate of unplanned hospital admissions following ambulatory surgery reØects the occurrence of intra- or postoperative complications. They mirror the frequency of severe complications, which prevent safe patient discharge after surgery and necessitate in-patient care. The rate of unanticipated admissions ranges from 0.3 to 1.4% [13]. The most frequent reason for unanticipated hospital admission (38±79%) is surgical complications [14]. Amongst these, excessive pain, bleeding, and surgical misadventure are the most frequent. Morales and colleagues [15.] reported in a prospective study of 3502 ambulatory patients that the majority of unanticipated e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) Servizio di Anestesia
  200. 200. Fortier J, Chung F, Su J. Unanticipated admission after ambulatory surgery: a prospective study. Can J Anaesth 1998; 45:612±619. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  201. 201. 1 Jarrett PEM. Day care surgery. Eur J Anaesthesiol 2001; 18:32±35. . 2 White PF, Watcha MF. Pharmacoeconomics in anaesthesia: what are the issues? Eur J Anaesthesiol 2001; 18:10±15. Newer more expensive drugs can provide cost saving in ambulatory anesthesia. . 3 Dahmen KG, Albrecht DM. An approach to quality management in anaesthesia: a focus on perioperative care and outcome. Eur J Anaesthesiol 2001; 18:4±9. The implications for perioperative care are explored following the German government's decision to change from fee-for-service reimbursement to fee per capita system. It is envisaged that traditional barriers between specialities treating a patient will be disrupted. 4 5 Chung F, Mezei G, Tong D. Pre-existing medical conditions as predictors of adverse events in day-case surgery. Br J Anaesth 1999; 83:262±270. 7 Atkins M, White J, Ahmed K. Day surgery and body mass index: results of a national survey. Anaesthesia 2002; 57:180±182. BMI patients in the 30±35 range are considered `obese'. Data from this postal survey suggest that day case exclusion criteria are now confined to the `morbid obese'Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA) (435 BMI) patients.
  202. 202. Discharge Criteria and Complications After Ambulatory Surgery AMBULATORY ANESTHESIA AUTHOR(S): Marshall, Scott I., FRCA; Chung, Frances, FRCPC Department of Anesthesia, The Toronto Hospital, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada Accepted for publication December 3, 1998. Address correspondence to Dr. Frances Chung, Department of Anesthesia, The Toronto Hospital, University of Toronto, 399 Bathurst St., Toronto, Ontario, Canada M5T 2S8. Address e-mail to fchung@torhosp.toronto.on.ca. Anesth Analg 1999; 88:508–17 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  203. 203. In a recent study, 2730 patients completed a satisfaction survey, and only 2.5% were dissatisfied with the overall experience. Although only 1.1% expressed dissatisfaction with anesthesia, this was a powerful predictor of global dissatisfaction with ambulatory surgery . The most common reasons for dissatisfaction involved inadequate communication between the patient and the medical/nursing staff. Dissatisfaction with anesthesia was also related to the number of postoperative symptoms suffered. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  204. 204. Tong D, Chung F, Wong D. Predictive factors in anesthesia and nursing care satisfaction in patients undergoing ambulatory surgery. Anesthesiology 1997; 87:856-64. <ldn>! Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  205. 205. Tong D, Chung F, Wong D. Predictive factors in anesthesia and nursing care satisfaction in patients undergoing ambulatory surgery. Anesthesiology 1997; 87:856-64. <ldn>! Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  206. 206. Tong,D,Chung F,Wong D.Predictive Factors in Global and Anesthesia Satisfaction in Ambulatory Surgical Patients CLINICAL INVESTIGATION Anesthesiology, 87:856-64, 1997 Background: Patient satisfaction is one of the variables that affect the outcome of health care and the use of health-care services. As more procedures are performed on an ambulatory basis, the role of the anesthesiologist becomes more important. To improve the delivery of care, the predictors of dissatisfaction with the entire process (global dissatisfaction) of ambulatory surgery and with anesthesia itself must be identified. The authors conducted a hypothesis-generating study to identify predictors; specifically, they hypothesized that satisfaction with anesthesia was a predictor of global satisfaction with ambulatory surgery and that 24-h postoperative symptoms were a predictor of satisfaction with anesthesia. Methods: The authors prospectively studied 5,228 consecutive patients having surgery in the ambulatory setting during a 1-yr period. Preoperative, intraoperative, and postoperative variables were gathered and patient satisfaction was assessed using a postoperative telephone questionnaire administered 24 h after operation in 2,730 respondents. Significant univariate variables and clinically important variables were entered into multiple logistic regression models. Qualitative data on dissatisfaction were obtained by asking patients' reasons for dissatisfaction. Results: Sixty-eight of the 2,730 respondents (2.5%) had global dissatisfaction with ambulatory surgery. Nine of these patients were dissatisfied with anesthesia. Dissatisfaction with anesthesia was associated with a 12-fold increase in global dissatisfaction (P = 0.0001). Thirty-one of the 2,730 respondents (1.1%) were dissatisfied with anesthesia. An increasing number of symptoms occurring 24 h after operation was associated with an exp(0.28 ´ N)-fold increase in dissatisfaction with anesthesia for N number of symptoms (P = 0.0001). Qualitative data showed that the most common reason for global dissatisfaction with ambulatory surgery was personal preference for inpatient care (26%), whereas intraoperative and postoperative adverse outcomes were the major causes of dissatisfaction with anesthesia (88%). Conclusions: Dissatisfaction with anesthesia is a predictor of global dissatisfaction with ambulatory surgery. An increasing number of symptoms 24 h after operation is a predictor of dissatisfaction with anesthesia. The rate of global dissatisfaction and anesthesia dissatisfaction is very low. The predictors from this model need to be validated by a second data set from either this or another center. Given the low rate of dissatisfaction, a focused study testing specific interventions to improve patient satisfaction would be difficult. Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)
  207. 207. Bello per impostazione e discussione sullq filosofia della amb surg e anesth……. Is Outpatient Laparoscopic Cholecystectomy Safe and Cost-effective? : A Model to Study Transition of Care ECONOMICS AUTHOR(S): Fleisher, Lee A., M.D.*; Yee, Kelvin, M.D.†; Lillemoe, Keith D., M.D.‡; Talamini, Mark A., M.D.§; Yeo, Charles J., M.D.‡; Heath, Roberta, R.N., M.S.N.ï÷; Bass, Eric, M.D., M.P.H.,# Douglas S. Snyder, M.D.**; Parker, Stephen D., M.D.†† * Associate Professor of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Joint Appointments in Medicine and Health Policy and Management. † Assistant Instructor. Current position: Anesthesiologist, Sinai Medical Center, Baltimore, Maryland. ‡ Professor of Surgery. § Associate Professor of Surgery. ï÷Director of Patient Care Services,Johns Hopkins Outpatient Center. #Associate Professor of Medicine. ** Assistant Professor of Anesthesiology. †† Associate Professor of Anesthesiology, Medical Director, Outpatient Surgery Program. Received from the Departments of Anesthesiology, Medicine, Surgery, and Health Policy and Management, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland. Submitted for publication March 30, 1998. Accepted for publication January 25, 1999. Supported by a grant from the National Institutes of Health (CRCRR00035) and by Glaxo Wellcome Pharmaceuticals, Research Triangle Park, North Carolina. Dr. Fleisher was supported by the Richard S. Ross Clinician Scientist Award. Presented in part at the Society of Ambulatory Anesthesia 1996 Annual Meeting, Boston, Massachussetts, May 2, 1996, and the American Society of Anesthesiologists October 21, 1996 Annual Meeting, New Orleans, Louisiana. Address reprint requests to Dr. Fleisher: The Johns Hopkins Hospital, 600 North Wolfe Street, Carnegie 280, Baltimore, Maryland 21287. Address electronic mail to: lfleishe@welchlink.welch.jhu.edu ABSTRACT: Background: There is increasing pressure to perform traditional inpatient surgical procedures in an outpatient setting. The aim of the current trial was to determine the safety and cost savings of performing laparoscopic cholecystectomy in an outpatient setting using a “mock” outpatient setting. Methods: Patients who were scheduled for laparoscopic cholecystectomy by four attending surgeons and for whom operating time was available in the outpatient center were studied. All patients received a standardized anesthetic, including ondansetron, and were discharged from the outpatient postanesthesia care unit if appropriate. At discharge, all patients were admitted to a clinical research center where they were observed in a “mock home” setting and monitored for complications that would have necessitated readmission. A decision analysis was created assuming all patients underwent outpatient surgery with either direct admission or discharge to home and readmission if complications developed. Results: Of 99 patients who were enrolled in this study, 96 patients would have met the discharge criteria for home. No major complications were observed in these 96 patients. Eleven patients experienced postoperative nausea and vomiting, 3 of whom required an additional 24 h of hospital observation. In the decision model, the optimal strategy would be to perform the procedure on an outpatient basis and readmit patients only for complications, with an average baseline cost savings of $742/patient. Conclusions: The results show that outpatient laparoscopic cholecystectomy is safe and cost-effective in selected patients, and that the mock home setting provides a means of studying the safety of transition of care. Anesthesiology 90:1746-55, 1999 Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)

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