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            al Diagnóstico por la IMAGEN
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  Presentación

     El Curso de Aprox...
Índice




     El departamento de Radiología                                      4
        • Introducción.              ...
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             Generalidades
           ...
ro compensa con una mayor eficacia en el tra-        nor iatrogenia sobre órganos vecinos, dar solu-
tamiento a los pacien...
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Foto 6: Radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal.
Foto 5: Radiografía de tórax en proyección lordótica,
observá...
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                                       ...
• La posibilidad de analizar todo el tórax en                  áreas del tórax, contrastando la densidad
conjunto, estudia...
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                                       ...
Entre las características de esta técnica
partir de los datos obtenidos en la TC; todo
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                                       ...
En este choque se producen los fenómenos
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                                       ...
el seguimiento de tumores, pasando por la
donde no se protegía contra las radiaciones
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chos segmentos, ya que no se ven con claridad
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Magnífico curso de radiología torácica editado por la Clínica Universitaria de Navarra y ofrecido a médicos españoles por los laboratorios ESTEVE

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Curso radiologia torácica Clínica Universitaria de Navarra

  1. 1. PADde Aproximación Programa al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA en Atención Primaria Unidad 1 Generalidades Clínica Universitaria Segunda edición Universidad de Navarra
  2. 2. © 2005 Drug Farma, S.L. Antonio López 249, 1º. Edif. Vértice 28041 Madrid Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida o almacenada en forma alguna ni por medios mecánicos ni electrónicos, sin el permiso escrito del titular del copyright. D.L.: S.V.:
  3. 3. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA Presentación El Curso de Aproximación al Diagnóstico por la Imagen en Patología Torácica” que aquí te presentamos, tiene como principal objetivo el facilitar la labor clínica diaria que se desarrolla en la atención al paciente y, a la vez, pretende dar a conocer la labor diagnóstica del especialista en Radiología que, con frecuencia, es po- co conocida y en consecuencia poco apreciada. La estructura del curso sigue un orden que consideramos lógico en la labor diagnóstica. Hemos creído que se debe comenzar por el aprendizaje o repaso de los principios que rigen la lectura de una exploración ra- diológica, aportando las bases anatómicas y semiológicas, en ocasiones poco conocidas. Es posible que es- te apartado pueda ser considerado árido y poco útil en la labor diaria pero, como toda obra que se precie, las bases son lo fundamental y sin ellas, la labor de lectura y diagnóstico radiológico, conllevaría un gran nú- mero de errores. El grueso del curso, partiendo de problemas clínicos habituales, muestra un abanico de posibles diagnós- ticos (diagnóstico diferencial), que queda desarrollado en forma de casos demostrativos de cada una de las diferentes opciones, explicando cuales son las claves para su diagnóstico radiológico. Creemos que esta sistemática es más acorde con la rutina diaria de trabajo y con la tendencia actual de planteamiento diagnóstico basado en la evidencia. Como complemento a estas imágenes, al final de cada capítulo se discutirán algunos casos de forma más completa, con la pretensión de aportar guías de actuación ante problemas concretos y comunes. Os animamos a mejorar la atención al paciente, sacando el mayor provecho de una de las herramientas diagnósticas más empleadas hoy en día, como es la placa de tórax, que a pesar de los avances técnicos en la medicina actual, sigue aportando información muy valiosa. Cordialmente Dr. J.D. Aquerreta Coordinadores del curso José Ignacio Bilbao Jaureguízar Jefe del Servicio de Radiología de la Clínica Universitaria de Navarra Jesús Dámaso Aquerreta Jefe de la Sección de radiología torácica de la Clínica Universitaria de Navarra Coordinador Parte I: Generalidades Loreto García del Barrio Servicio de Radiología de la Clínica Universitaria de Navarra Colaboradores Jesús Dámaso Aquerreta Beola Servicio de Radiología de la Clínica Universitaria de Navarra Carlos Delgado Sánchez-Gracián Servicio de Radiología de la Clínica Universitaria de Navarra
  4. 4. Índice El departamento de Radiología 4 • Introducción. 4 • Organización. 4 • Función del radiólogo. 5 Técnicas empleadas en el diagnóstico de la patología torácica 5 • Radiología simple. 5 • Radiografía digital. 10 • Tomografía computarizada. 10 • Ecografía. 13 • Resonancia magnética. 13 • Radiología intervencionista. 13 • Medicina nuclear. 14 Las radiaciones ionizantes 14 • Los Rayos X. 14 • Propiedades de los Rayos X. 15 • Niveles de interacción en el organismo. 16 Introducción a la anatomía radiológica del tórax 17 • Caja torácica. 18 • Espacios aéreos. 18 • Estructuras vasculares. 20 • Mediastino. 22 Sistemática de lectura del estudio radiológico 26 • Sistemática de lectura. 26 • Identificación. 26 • Técnicas de lectura. 26 • Otras técnicas. 27 • Condiciones ambientales. 28 • Errores de lectura o interpretación. 28 • Corrección de errores. 29 Semiología radiológica básica de localización y caracterización 30 • Signos de localización de lesiones. 30 • Signos de caracterización de lesiones. 31
  5. 5. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA Generalidades yor impulso, gracias a la incorporación de nue- EL DEPARTAMENTO DE RADIOLOGÍA vas técnicas de imagen. Algunas se basan en la radiación X (tomografía computerizada, ra- Introducción diología digital), y otras se han incorporado a los departamentos de radiología por ser tec- El descubrimiento de los Rayos X por Wil- nologías sofisticadas o afines para la obten- helm Conrad Roentgen en 1895 constituyó un ción de imágenes (ultrasonidos y resonancia hecho histórico sin precedentes en la historia magnética). Gracias a ellas, se ha podido desa- de la medicina, al permitir, por primera vez, ob- rrollar una labor que en la actualidad no se li- servar el interior del cuerpo humano sin nece- mita al diagnóstico, sino que participa en la sidad de una disección. Enseguida se pudo aplicación de soluciones (radiología interven- apreciar la importancia que esta nueva radia- cionista) guiadas con imagen. ción iba a tener en el diagnóstico de gran par- te de las enfermedades. Organización En los centros hospitalarios proliferaron rá- pidamente los equipos generadores de la ra- Los avances tecnológicos han provocado un diación X, encargándose en un principio los cambio en la organización de los servicios de propios clínicos o personal técnico del mane- radiología. El número y la complejidad de las jo de los mismos. Sin embargo, el rápido des- técnicas han abierto el debate sobre la nece- arrollo tecnológico, la variedad de las aplica- sidad de sub-especializarse planteándose dos ciones diagnósticas y la profundización en el opciones: por técnicas o por órganos y siste- conocimiento de esta radiación, hicieron ne- mas. cesario que determinados facultativos se de- En la actualidad, la tendencia es la creación dicaran específicamente a la generación de de áreas de trabajo o equipos multidisciplina- imágenes y su interpretación. Este fue el ori- res que agrupen a clínicos, radiólogos, ciruja- gen de la radiología como especialidad médi- nos e incluso patólogos, especializados en un ca, que englobaba todas aquellas fuentes de órgano o sistema -tórax, abdomen, mama, energía de origen físico utilizadas con fines músculo-esquelético, vascular, sistema ner- diagnósticos y terapéuticos. Posteriormente, vioso, pediatría , etc-. de ese tronco común se fueron desgajando Una fuente de errores diagnósticos es el em- diferentes ramas, como la radioterapia, la te- pleo de técnicas inadecuadas para la valora- rapia por medios físicos y la medicina nuclear. ción de una determinada estructura o para la El radiodiagnóstico quedó como la parte de- caracterización de una lesión. La colaboración dicada al manejo de equipos generadores de entre clínico y radiólogo facilita la elección de rayos X con fines diagnósticos. la técnica radiológica más adecuada ante una El posterior desarrollo de esta especialidad determinada sospecha clínica. El diálogo en- ha ido siempre fuertemente ligado al desarro- tre los diferentes especialistas redundará en llo tecnológico y, si bien en las primeras dé- beneficio del paciente, facilitando el diagnós- cadas del siglo XX la radiología convencional tico y reduciendo el número de exploraciones era la única técnica empleada, su desarrollo innecesarias. fue grande gracias a la aparición de equipos Este tipo de organizaciones requiere un nú- más complejos. Es en las últimas décadas mero de especialistas algo más elevado, pe- cuando la radiología ha experimentado un ma- -4-
  6. 6. ro compensa con una mayor eficacia en el tra- nor iatrogenia sobre órganos vecinos, dar solu- tamiento a los pacientes y con la racionaliza- ción a determinados problemas, o aplicar trata- ción de los costes. mientos directamente sobre la zona patológica. En los últimos años, como consecuencia de una mayor sensibilización de la sociedad an- Tabla I. FUNCIÓN DEL RADIÓLOGO te los problemas que pueden derivarse de un Percepción de la lesión Diagnóstico morfológico uso inadecuado de las radiaciones ionizantes, Semiología Diagnóstico diferencial se han publicado en Europa varias leyes re- gulando el empleo de estas radiaciones para Radiología + clínica, analítica, etc. Diagnóstico más probable usos médicos, tanto diagnósticos como tera- Intervencionismo Obtencion de muestras péuticos. Se obliga, entre otros aspectos, a un Aplicación de terapia control riguroso de los equipos, a la formación del personal que lo maneja, a la elaboración de protocolos en la aplicación de la técnica y TÉCNICAS EMPLEADAS EN EL a la justificación por parte del clínico de la so- DIAGNÓSTICO DE LA PATOLOGÍA licitud de las exploraciones. TORÁCICA Función del radiólogo Radiología simple El papel del radiólogo no se reduce a la per- La radiología convencional sigue siendo la cepción y descripción morfológica de la lesión. exploración básica en el tórax, la más utiliza- Debe también analizar los datos semiológicos de da y de mayor rendimiento global. la imagen para establecer un diagnóstico dife- rencial, e incluso aventurar el diagnóstico más Proyecciones póstero-anterior y lateral probable ayudado por los datos clínicos y analí- ticos. En ocasiones, el radiólogo puede sugerir Las proyecciones más frecuentes son la pós- otras pruebas o técnicas de imagen necesarias tero-anterior y la lateral izquierda realizadas para alcanzar el diagnóstico definitivo. Incluso con el paciente en ortostatismo. Ambas se re- puede, guiado por las técnicas de imagen, rea- alizan en máxima inspiración y con la respira- lizar punciones o biopsias de la lesión con me- ción suspendida. Foto 1: Radiografía de tórax PA (A) y lateral (B) de un paciente joven sin patología significativa, realizadas con la técnica A B habitual. -5-
  7. 7. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA Los motivos por los que se han establecido Técnica esas proyecciones son: 1. Disminuir la magnificación debida a la di- En el tórax se encuentran densidades tan vergencia del haz de radiación. Dicha diver- dispares como el aire de los pulmones y el hue- gencia provoca una magnificación de los obje- so de las vértebras. Para que el estudio de to- tos, que es mayor cuanto más lejos se en- das estas estructuras sea de la mayor calidad cuentren de la placa radiográfica o más cerca posible, las radiografías de tórax tienen unas del foco emisor. La importancia de evaluar la si- características especiales: lueta cardíaca en las radiografías de tórax, no a. Alto kilovoltaje (110-150 Kv), que permite una sólo en cuanto a alteraciones en la forma sino adecuada penetración del mediastino y de las re- también en cuanto a su tamaño global, deter- giones retrocardíaca y subdiafragmática de los mina las proyecciones convencionales en el tó- pulmones, y acorta el tiempo de permanencia en rax. El corazón se localiza en el compartimen- apnea. Disminuye también el contraste entre den- to anterior del mediastino, predominantemen- sidades, por lo que se hacen más homogéneas, te en el lado izquierdo. Su magnificación será de forma que todas ellas se encuentran en la li- mínima en la proyección posteroanterior, en la mitada escala de grises que el ojo humano es ca- cual el haz de rayos penetra por la zona poste- paz de percibir. La pantalla antidifusora disminu- rior y la zona anterior del tórax está más cerca ye la radiación dispersa, evitando que esta pér- de la placa. La proyección lateral se realiza con dida de contraste sea excesiva. el lado izquierdo pegado a la placa por el mis- b. Película de gran latitud, muy sensible a la mo motivo. Sin embargo, cuando se conoce el radiación y capaz de demostrar un amplio in- lado patológico, se acostumbra a colocarlo cer- tervalo de densidades. ca de la placa para que la lesión pueda ser apre- c. Foco fino, que mejora la calidad de la imagen. ciada de forma más nítida y a tamaño real. d. Distancia foco-paciente de 1,50 a 2 me- tros, mayor que en otras radiografías, para dis- minuir el efecto de magnificación y permitir que la exploración incluya la totalidad del tórax en cualquier paciente. Criterios de buena técnica La valoración de la calidad técnica debe ha- cerse ante cada radiografía, ya que influye en la posibilidad de establecer un diagnóstico. Son tres las características a valorar: a. El estudio debe realizarse en inspiración , forzada, que favorece el descenso diafragmá- tico, con una mayor expansión del parénqui- Esquema 1. Magnificación. Principio de los triángulos equivalentes. ma pulmonar y con un corazón suspendido en el saco pericárdico, siendo su tamaño más re- al. La apreciación de una correcta inspiración 2. Disminuir los efectos de la radiación sobre se determina al ser visibles por encima del dia- los órganos más sensibles. En la región cérvico- fragma el arco anterior de la 6ª costilla y el pos- torácica se localiza el tiroides y el esternón, dos terior de la 10ª en el lado derecho. zonas relativamente radiosensibles. Asimismo, b. La equidistancia entre las clavículas (ele- se reduce con esta proyección la radiación al cris- mento anterior) y las apófisis espinosas (ele- talino y a las áreas gonadales, protegidos por los mento posterior) demuestra que la placa está componentes óseos (calota y pelvis). -6-
  8. 8. centrada, sin oblicuidades debidas a una in- TABLA II. INDICACIONES DE UNA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX correcta colocación del paciente o a deformi- 1. Tórax PA y Lateral o encamado dad de la caja torácica. Siempre que exista asimetría en el tamaño o la densidad entre am- A) Indicada bos campos pulmonares, hay que comprobar • Dolor con sospecha de IAM. que la placa está correctamente centrada an- • Dolor con sospecha de aneurisma de aorta. tes de diagnosticar una alteración pulmonar. • Pericarditis o derrame. c. El Kilovoltaje debe adecuarse a las ca- • Valvulopatía. racterísticas físicas del paciente. La placa es- • Seguimiento de neumonía. tá penetrada adecuadamente si permite valo- • Derrame pleural. rar las zonas oscuras (mediastino y área pul- • Hemoptisis. monar retrocardíaca). Los contornos vascula- • Paciente de UCI. res y las líneas mediastínicas deben estar níti- • Sospecha de perforación esofágica. dos, a la vez que se debe observar el patrón • Ingestión de cuerpo extraño liso y pequeño. vascular periférico y el contorno pleural desde • Ingestión de cuerpo extraño liso y grande. el ápice hasta las bases. En una placa de es- • Traumatismo torácico moderado. tas características son visibles nodulillos pul- • Traumatismo torácico grave. monares periféricos de 0.7-1 cm. • Herida punzante. • Cáncer metastásico. Indicaciones • Cáncer de pulmón. • Sospecha de cuerpo extraño en niños. En adultos las indicaciones comúnmente B) No sistemáticamente indicada aceptadas son el reconocimiento general, es- • Seguimiento de cardiópatas. tudio preoperatorio, dolor torácico, valoración • Dolor torácico inespecífico. y seguimiento de cardiopatías y procesos in- • Traumatismo torácico. flamatorios, traumatismo torácico, sospecha • Reconocimiento médico general. de cáncer primario o metastásico, hemoptisis, • Preoperatorio. sospecha de perforación esofágica, ingestión • Rinofaringitis. de cuerpo extraño y derrame pleural. • Seguimiento de EPOC. • Ingestión de cuerpo extraño punzante o venenoso. • Traumatismo torácico leve. • Infección respiratoria aguda en niños. • Tos productiva recurrente en niños. • Sibilancias y roncus en niños. • Soplo cardíaco en niños. 2. Tórax en espiración • Neumotórax dudoso en otras proyecciones. • Sospecha de cuerpo extraño o atrapamiento aéreo en niños. • Valoración de la movilidad diafragmática. 3. Tórax en decúbito lateral • Sospecha de derrame pleural. Valoración de la movilidad del líquido. 4. Tórax lordótica Foto 2: Radiografía PA de tórax realizada con técnica • Detección de lesiones apicales o atelectasia del lóbulo medio. adecuada, en la que la distancia de las clavículas a las apófisis espinosas es igual en ambos lados, el arco anterior de la 6ª costilla es visible y las zonas oscuras son valorables. -7-
  9. 9. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA En pediatría está indicada en infecciones Oblicua posterior derecha respiratorias agudas, ante una tos producti- va recurrente, sospecha de cuerpo extraño, En la proyección oblicua posterior dere- sibilancias y roncus y la presencia de un so- cha (OPD) y anterior izquierda, el paciente plo cardíaco. apoya sobre el mural el lado izquierdo, se- parando el derecho. Esta proyección per- Proyección oblicua mite una visión del corazón desde la punta cardíaca diferenciando cavidades derechas Las radiografías oblicuas se han usado clá- de izquierdas, y se emplea para valorar cre- sicamente para la valoración de la silueta car- cimientos ventriculares, distinguiendo fácil- díaca. También son útiles para localizar lesio- mente qué ventrículo está aumentado de nes en los casos en que no baste con la ra- tamaño. diografía lateral. Oblicua posterior izquierda La proyección oblicua posterior izquierda (OPI), similar a la oblicua anterior derecha se realiza con el paciente de espaldas al haz de rayos y con el lado izquierdo separado de la placa radiográfica unos 60º. Al paciente se le suele dar un contraste baritado que opacifi- que el esófago. Esta proyección permite valo- rar las cavidades auriculares, y distinguir cuál de ellas se encuentra aumentada de tamaño, ya que la aurícula izquierda agrandada impronta sobre el esófago y la derecha no. Foto 4: Radiografía oblicua posterior derecha, que deja a cada lado del eje central de la silueta cardíaca los ventrículos derecho e izquierdo. No existe crecimiento significativo de ninguna de estas cavidades. La proyección lordótica Se realiza habitualmente en proyección antero-posterior, con el paciente recostado parcialmente, de manera que los arcos cos- tales se sitúen en un plano horizontal. De esta forma, las clavículas ya no se super- ponen a la zona de los ápices pulmonares. También el lóbulo medio se valora mejor que en la proyección PA, porque se sitúa en el mismo plano que el haz de rayos, de ma- Foto 3: Radiografía oblicua posterior izquierda con nera que, cualquier aumento de densidad opacificación de la luz esofágica con contraste baritado. No localizado en dicho lóbulo, se hace más evi- existe desplazamiento ni compresión esofágica, descartándose así crecimiento auricular izquierdo. dente. -8-
  10. 10. Foto 6: Radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal. Foto 5: Radiografía de tórax en proyección lordótica, observándose ambos ápices pulmonares con claridad, sin Indicaciones superposición de estructuras, y sin patología significativa. En adultos se emplea para confirmar la pre- sencia de un pequeño neumotórax o un de- Indicaciones rrame pleural subpulmonar. Este último puede simular una elevación diafragmática en las ra- a. Valoración de los ápices pulmonares. Se diografías convencionales, quedando descar- utilizaba mucho en el pasado por la elevada tada esta posibilidad al desplazarse el líquido prevalencia de tuberculosis; y en la actuali- con el cambio de posición. También permite dad, se emplea para detectar tumores de diferenciar un derrame pleural de consolida- Pancoast. ciones de lóbulo inferior. Asimismo, demuestra b. Confirmación de lesiones de lóbulo me- movimiento intracavitario en los aspergilomas. dio, sobre todo neumonías, que se intuyen en En niños se emplea ante la sospecha de la proyección PA. (Ver tabla II). cuerpos extraños intrabronquiales, ya que el lado apoyado está siempre en espiración y po- La radiografía en espiración ne de manifiesto el atrapamiento aéreo se- cundario a la obstrucción por cuerpo extraño. Es empleada sobre todo en la valoración de (Ver tabla II). neumotórax, ya que al disminuir la presión del aire en el pulmón, las hojas pleurales se sepa- Parrilla costal ran en mayor medida; siendo también útil pa- ra demostrar atrapamiento aéreo y alteracio- Esta proyección se emplea para la valora- nes en la movilidad diafragmática. (Ver tabla II). ción de los arcos costales, tanto ante posibles fracturas como ante lesiones destructivas. La proyección en decúbito lateral con rayo horizontal Radiografías con equipos portátiles Su empleo permite valorar el desplazamien- Las radiografías que se realizan con equipos to de elementos libres dentro del tórax, con el portátiles a la cabecera del enfermo son mu- cambio de posición. También es un medio de chas veces fundamentales para el manejo de conseguir una radiografía en espiración en ni- enfermos complicados o ingresados en las uni- ños o pacientes que no colaboren, ya que el dades de cuidados intensivos. Habitualmente lado apoyado en la mesa de rayos está siem- se realizan en proyección anteroposterior y con pre en espiración. el paciente en decúbito. -9-
  11. 11. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA b. Permite variar las carecterísticas de las Técnica imágenes, obteniéndose el máximo rendimiento con una sola adquisición. Los equipos portátiles no permiten emplear c. Permite hacer varias copias sin merma de alto kilovoltaje, por lo que estas radiografías se la calidad de la imagen. realizan con normovoltaje. Sin embargo, aun- d. Archivo y distribución de las imágenes de que la calidad de imagen es algo menor, se forma cómoda y sencilla. compensa porque estos equipos no tienen pa- rrillas antidifusoras, lo que hace disminuir la Inconvenientes cantidad de mAs requeridos; manteniéndose así la proporción entre Kv y mAs. a. Son necesarias estaciones de diagnósti- co y visualización con equipos y monitores de Lectura radiológica alta calidad y elevado coste. b. Es necesario comprimir las imágenes para Al tratarse de una proyección anteroposte- su archivo y distribución. Esta compresión resta rior, en pacientes que no pueden colaborar, el calidad a la imagen, por lo que debe ser lo más mediastino aparece ensanchado. pequeña posible, sobre todo en las estaciones Cuando se realiza en decúbito aumenta la de diagnóstico. En radiología, la compresión es- densidad de los campos pulmonares, porque tándar no debe ser superior a la mitad (2:1). existe una menor aireación de los mismos. Asi- c. La red ha de ser de alta capacidad para mismo, si existe derrame pleural, todo el hemi- que la velocidad en el movimiento de las imá- tórax aparece más denso porque el líquido se genes sea suficiente. Asimismo, es necesario acumula en las zonas declives, que en esta po- un archivo de alta capacidad on line. sición es toda la parte posterior del hemitórax. Tomografía computarizada (TC) Radiografía digital Aunque la radiografía de tórax convencional La imagen radiográfica es transformada continúa siendo la primera exploración solici- en una imagen electrónica convertida en tada ante una enfermedad del tórax, son mu- una matriz numérica mediante una trans- chas las ventajas que proporciona la TC fren- formación de analógico en digital. Se re- te a la radiología simple. Es interesante cono- presenta esta imagen en una matriz bidi- cerlas, para determinar los casos en que esté mensional de pequeños elementos cuadra- indicado completar el estudio de un paciente dos (pixels), cada uno con un tono de gris. con una TC de tórax. Del número de pixels que tenga la matriz • La utilización de cortes sectoriales permi- depende la calidad de la imagen, ya que en te individualizar estructuras que pueden apa- este paso de analógico a digital se puede recer superpuestas en la radiografía simple. degradar la imagen. Esto resulta particularmente útil en aquellas La radiografía digital está cada vez más di- estructuras que clásicamente resultan com- fundida. A continuación se exponen las prin- plicadas de ver en las radiografías de tórax: cipales ventajas e inconvenientes. mediastino, pulmón perimediastínico, áreas peridiafragmáticas y regiones subpleurales. Ventajas • Mayor sensibilidad de contraste por parte de los detectores de la TC, que permite que pe- a. Amplia latitud de densidades, permitien- queñas estructuras adyacentes sean claramente do realizar una copia dura para la valoración distinguibles, llegando a mejorar en diez la di- del mediastino y una copia más blanda para ferenciación tisular respecto a la placa simple. la valoración del parénquima pulmonar. - 10 -
  12. 12. • La posibilidad de analizar todo el tórax en áreas del tórax, contrastando la densidad conjunto, estudiando tanto el pulmón como agua, la densidad de partes blandas, la den- las partes blandas y el hueso en una sola ex- sidad grasa y, si se ha administrado con- posición. traste, las estructuras vasculares. También esta ventana proporciona información so- Técnica bre consolidaciones pulmonares, los hilios, alteraciones pleurales y estructuras de la pared torácica. La TC torácica estándar se suele realizar Hay que hacer una mención especial a la mediante cortes contiguos, de un centíme- tomografía computarizada de alta resolu- tro de grosor, desde los vértices pulmona- ción (TCAR), que perfecciona la resolución res hasta los ángulos costofrénicos poste- espacial de los cortes presentando ciertas riores, abarcando el diafragma y el abdo- ventajas para el diagnóstico. Se obtiene re- men superior. Los pacientes son estudia- alizando cortes individuales de grosor muy dos en decúbito supino e inspiración máxi- fino (1 mm) y utilizando un algoritmo de re- ma forzada. Las exploraciones pueden re- construcción de alta resolución o nitidez. alizarse con o sin la administración de con- Esta técnica es de gran utilidad, ya que per- traste intravenoso. mite estudiar el denominado lobulillo pul- Una vez realizados los cortes pertinentes, monar secundario, del que haremos men- los datos de los mismos se reconstruyen ción mas adelante, permitiendo el estudio mediante un algoritmo matemático que de- de la patología fina pulmonar. termina las características de las imágenes resultantes. Una vez realizadas las imáge- nes, estas deben visualizarse con dos ven- Indicaciones tanas denominadas convencionalmente la ventana de parénquima y la de mediastino. Con todo lo dicho, se sobrentiende que las Las ventanas de parénquima son las que indicaciones de la TC en los estudios del tórax mejor representan la anatomía y las altera- son numerosas. Hoy día no sólo se limitan al ciones pulmonares, contrastando clara- estudio en profundidad de alteraciones obser- mente los tejidos de partes blandas con el vadas con anterioridad en la placa de tórax, si- aire que les rodea. Las ventanas de me- no que en muchas ocasiones está indicada co- diastino permiten estudiar la anatomía de mo primera prueba diagnóstica. En la siguien- las partes blandas del mediastino y de otras te tabla se enumeran estas indicaciones. A B Foto 7: Estudio de TC donde se muestran las dos ventanas más utilizadas. En la foto A se observa bien el corazón, la aorta, las venas pulmonares y en definitiva todas las estructuras mediastínicas. En la foto B, siendo la misma imagen, utiliza ventanas que permiten estudiar fundamentalmente el parénquima pulmonar. - 11 -
  13. 13. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA lada a una velocidad constante en la mesa del TABLA III. INDICACIONES DE LA TC TORACICA aparato, a través del tubo de rayos X situado 1. Parénquima pulmonar en el gantry. Se obtiene así un volumen com- • Enfermedad aguda pleto de datos que luego se reconstruyen usan- • Enfermedad infiltrativa pulmonar crónica do diferentes algoritmos de interpolación. El re- • Enfermedad focal sultado final es un conjunto de imágenes ob- - Carcinomas tenidas sin espacio entre cortes. Las ventajas - Nódulos y masas respecto a la TC convencional o secuencial son - Lesión focal no nodular la disminución del tiempo de exploración, la • Lesiones no demostradas con claridad en la Rx simple disminución del volumen de contraste que hay • Evaluación del pulmón trasplantado que administrar si es necesario, y la mejora de la imagen multiplanar y tridimensional. 2. Mediastino • Anomalías vasculares Reconstrucciones multiplanares • Caracterización de masas • Lesiones inflamatorias Por último, sería conveniente mencionar el • Tumores valor que están adquiriendo las reconstruc- • Adenopatías ciones tridimensionales y multiplanares a • Ensanchamiento mediastínico difuso 3. Hilio • Diferenciación entre adenopatía o arteria pulmonar • Estadificación del carcinoma de pulmón 4. Pleura • Evaluación de derrames persistentes o loculados • Tumores pleurales • Evaluación de empiemas y neumotórax 5. Pared torácica A • Evaluación de invasión tumoral • Estudio de tumores primarios 6. Diafragma • Abscesos subfrénicos • Estudio de hernias diafragmáticas • Estudio de lesiones retrocrurales 7. Guía para biopsias 8. Planificación en tratamientos de radioterapia B Foto 8: Paciente con malformación ósea en parrilla costal Avances tecnológicos en TC derecha. La figura A muestra un estudio tridimensional de la vía aérea que permite un estudio detallado de la anatomía traqueal y bronquial, así como el defecto que produce la TC espiral malformación costal. La figura B corresponde a un estudio multiplanar coronal en el que se ve la malformación, La TC espiral se basa en la adquisición con- observándose además con gran precisión las arterias pulmonares. tinua de imágenes, ya que el paciente se tras- - 12 -
  14. 14. Entre las características de esta técnica partir de los datos obtenidos en la TC; todo hay que destacar la posibilidad de realizar ello gracias a las nuevas máquinas de últi- cortes en cualquier plano del espacio, la ex- ma generación: la TC multicorona, y al im- celente diferenciación tisular que se consi- portante desarrollo informático. Se está gue, la sensibilidad intrínseca al flujo san- abriendo un nuevo y fascinante campo diag- guíneo y la ausencia de radiaciones ioni- nóstico con múltiples aplicaciones clínicas zantes. y terapéuticas. Hoy día, gracias a las nuevas secuencias también se pueden realizar no sólo estu- Ecografía dios vasculares, sino también estudios mor- fológicos y funcionales del corazón. Por Esta técnica, en el estudio del tórax, se en- tanto, las indicaciones más habituales de cuentra muy limitada debido a la imposibilidad la RM en el tórax quedan resumidas en la de los ultrasonidos de atravesar tanto el hue- . tabla IV. so como el aire. No obstante las aplicaciones de la ecografía, aunque escasas, son poten- cialmente muy importantes. TABLA IV. INDICACIONES DE LA RESONANCIA MAGNETICA En el tórax existen ventanas acústicas (espa- 1. Mediastino cios intercostales) a través de las cuales se pue- de obtener información de varias estructuras: • Alteraciones cardiovasculares - Patología cardíaca • La ecografía cardíaca es de todos conoci- - Enfermedad aorta torácica da y no va a ser más que mencionada, pero - Malformaciones congénitas hay otras patologías que pueden ser estudia- • Patología no vascular das con esta técnica. - Masas mediastínicas • Lesiones de la pared torácica como absce- - Estadificación del cáncer de pulmón sos, hematomas o tumores de partes blandas. - Mediastinitis fibrosa • Enfermedad pleural, siendo especialmen- - Masas paraespinales y patología inflamatoria vertebral te útil en el estudio de derrames pleurales, lo- 2. Pared torácica y pleura calización de empiemas y realización de tora- • Diagnóstico y extensión de patología tumoral cocentesis. • Estudio del plexo braquial • Masas mediastínicas, sobre todo en el me- diastino anterior de los niños. 3. Diafragma • Procesos diafragmáticos, con mayor fre- • Estudio de masas y hernias cuencia en el lado derecho, gracias a la ven- • Evaluación de la movilidad tana acústica que proporciona el hígado en este lado. 4. Parénquima pulmonar • Neumonía lipoidea Resonancia magnética • Malformaciones arteriovenosas • Secuestro pulmonar La resonancia magnética es otra técnica de gran utilidad en multitud de patologías que afectan a la cavidad torácica. No obstante, da- do que esta técnica no permite una buena va- Radiología intervencionista loración ni del aire ni del calcio, sus indicacio- nes se encuentran más limitadas, quedando Son varias las indicaciones que la radiología siempre esta reservada a un segundo plano intervencionista tiene en el tórax. Quedan re- . en el eslabón diagnóstico. sumidas en la tabla V. - 13 -
  15. 15. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA nm, y una velocidad que es la de la luz TABLA V. INDICACIONES DE LA RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA (300.000 Km/s.); y, por otro lado, un compo- • Tromboembolismo pulmonar nente corpuscular que es el fotón o partícula de energía. • Lesiones de la aorta torácica Estas radiaciones o fotones, son partículas • Secuestro pulmonar de energía originadas durante el frenado de los electrones al incidir con la materia a muy • Lesiones valvulares alta velocidad. Por ello también se les ha de- • Malformaciones arteriovenosas nominado radiación de frenado. El tubo donde se generan estos fotones es • Punción-aspiración de lesiones un tubo de vacío en cuyo interior hay dos ele- • Drenaje de colecciones mentos: Cátodo y ánodo. (Ver esquema 2). • Control de hemoptisis • Colocación de endoprótesis Medicina nuclear Por último, hemos de señalar brevemente el papel que las técnicas de medicina nuclear tie- nen en la patología torácica. Los estudios de ventilación-perfusión siguen siendo de gran utilidad en el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar y en el estudio de la función pulmonar por otras patologías. 1. Cátodo 4. Ventana La tomografía por emisión de protones 2. Anodo giratorio 5. Apolla de vidrio (PET) está siendo cada vez más empleada, 3. Foco (zona de impacto) 6. Carcasa plomada ya que permite valorar el grado de actividad funcional de las lesiones con una alta sensi- Esquema 2 bilidad. Esto permite sobre todo valorar el Esquema de un tubo de rayos X. grado de actividad de las lesiones tumora- les y realizar la estadificación con mucha sen- sibilidad. El cátodo, o polo negativo, consta de un fi- El SPECT y el PET se utilizan en el estudio lamento de material con alto número atómi- de diversas patologías cardíacas: diagnóstico co, habitualmente de tungsteno o wolframio y pronóstico de la cardiopatía isquémica y el que actúa como resistencia eléctrica. El áno- infarto, cardiopatías congénitas, y estudios de do es un disco giratorio de un material simi- función ventricular. lar. Para generar rayos X, en primer lugar de- beremos liberar electrones, y éstos se obtie- LAS RADIACIONES IONIZANTES nen mediante el calentamiento del filamento del cátodo, aplicando una determinada in- Los Rayos X tensidad (Miliamperios). Posteriormente se genera una diferencia Los Rayos X pertenecen al espectro de las de potencial (Kilovoltios) entre cátodo y áno- ondas electromagnéticas y presentan por tan- do, de manera que los electrones son atraí- to un componente ondulatorio con una deter- dos hacia el ánodo a gran velocidad, cho- minada longitud de onda (λ) entre 10 y 0,05 cando con él. - 14 -
  16. 16. En este choque se producen los fenómenos Compton y fotoeléctrico, por los que se libe- ran fotones de energía. (Esquemas 3 y 5). La cantidad y calidad de radiación obtenida dependerá del miliamperaje y kilovoltaje apli- cados. A mayor miliamperaje, mayor cantidad de electrones liberados y más fotones se po- drán obtener. A mayor diferencia de potencial, mayor velocidad de los electrones y mayor energía de los fotones obtenidos. Tras aplicar una determinada intensidad de corriente, (mA) el filamento se calienta, liberando una nube de electrones (1). Propiedades de los Rayos X Esquema 3 Generación de electrones. Los Rayos X, presentan una serie de pro- piedades al interactuar con la materia: Capacidad de penetración de la materia La radiación interactúa con la materia sufriendo tres tipos de fenómenos: puede ser absorbida, puede ser dispersada o puede atravesarla y emerger por detrás de ella. Estos fenómenos dependen de la calidad de la radiación y de las características de la materia atravesada (natu- raleza atómica, densidad y espesor). Generando una diferencia de potencial entre cátodo y ánodo, los electrones son atraídos a gran velocidad por el Ionización de gases ánodo, chocando con el área focal (1). Son capaces de provocar la ionización de los Esquema 4 Choque de electrones. gases, generando partículas positivas y nega- tivas, que convierten al gas en conductor eléc- trico, efecto que es aprovechado para la medi- ción de la cantidad y calidad de la radiación. Luminiscencia Provocan luminiscencia o fosforescencia por ex- citación en determinadas sustancias, lo que se emplea en algunos equipos para la visión en pan- talla mediante fluoroscopia o para generar luz en De la interacción con el ánodo, se generan fotones que las pantallas de refuerzo y amplificar el efecto di- forman el haz de rayos X. Únicamente los que afloran por recto de los fotones sobre la película radiográfica. la ventana del tubo forman el haz útil de radiación, (1) empleado para la obtención de imagen. El resto es Efecto fotográfico absorbido por la carcasa plomada (2) y el calor generado, es dispersado por sistemas de refrigeración (3). Tienen la capacidad de disociar la mate- Esquema 5 ria, reduciendo la plata, fenómeno aprove- Emisión de fotones. - 15 -
  17. 17. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA dar a diferentes niveles, apreciándose modifi- chado para la obtención de imágenes ra- caciones: diográficas. Bioquímicas Efectos biológicos Sobre enlaces de moléculas de agua, gene- La radiación que interactúa con la materia, rando radicales hidroxilo, que pueden dañar al ya sea absorbida o dispersada, puede provo- medio celular. car efectos sobre las moléculas, células o te- jidos. Dichos efectos se clasifican en esto- Moleculares cásticos o probabilísticos y en deterministas o no probabilísticos. Sobre proteínas, lípidos o hidratos de carbo- no, que son fácilmente recuperables. Sobre Efectos estocásticos moléculas más complejas, como las de ADN, en las cuales la importancia de la alteración va- En este caso la probabilidad de que se pro- ría según se haya generado un cambio o pér- duzca una interacción, depende de la dosis. Sin dida de una base nitrogenada, la ruptura de un embargo, su gravedad no está en relación con enlace de H+ o de una hélice. Incluso las mo- la dosis. El efecto estocástico más conocido de dificaciones moleculares pueden darse en el la radiación es la mutación cromosómica. propio cromosoma, generando rupturas sim- Cuando la incidencia se produce sobre el ples o dobles, cuya repercusión sería mayor. material genético de células germinales, las consecuencias de esa alteración pueden trans- Celulares mitirse a la descendencia. Son efectos here- ditarios. Si la radiación incide sobre células so- El daño que puede generarse puede variar máticas, puede generar alteraciones princi- provocando diferentes alteraciones. Puede palmente durante la fase de la mitosis deno- causar un retardo en la división, produciéndo- minada interfase, provocando desde un sim- se esta tras la reparación del daño; un fallo re- ple retraso de la mitosis hasta la muerte celu- productivo, permitiendo a la célula sobrevivir lar. Una mutación en el material genético de pero no dividirse; o puede provocar la muerte una célula somática puede generar cáncer, co- en interfase. La radiosensibilidad de las célu- mo efecto más conocido. las está regida por los enunciados de las le- yes de Bergonie y Tribondeau: La célula es Efectos deterministas más radiosensible cuando mayor es su activi- dad reproductora, más largo sea su porvenir Aquí, la aparición de una alteración es de- cariocinético y menos diferenciada sea. De ello pendiente de la dosis recibida. Además, exis- se deduce que los organismos en crecimien- te lo que se denomina dosis umbral, de ma- to como los fetos o los niños, son más sensi- nera que una vez superada determinada do- bles al efecto de las radiaciones. sis, el efecto se da de forma cierta, afectando a un número importante de células. En estos Tisulares casos, la gravedad de la afectación es pro- porcional a la dosis. Que son consecuencia de los efectos sobre las células. Los efectos difieren de unos teji- Niveles de interacción en el organismo dos a otros dependiendo de la proporción de células diferenciadas e indiferenciadas y de la Tras la absorción de la radiación, la interac- capacidad reproductora del tejido. En épocas ción con elementos del organismo se puede - 16 -
  18. 18. el seguimiento de tumores, pasando por la donde no se protegía contra las radiaciones sospecha de procesos infecciosos, inflama- ionizantes, era frecuente observar lesiones cu- torios crónicos y siempre que exista una sin- táneas tróficas o tumorales, cataratas y cán- tomatología que oriente hacia la existencia de cer de tiroides. un proceso pulmonar o cardíaco. Por otro lado, la realización del estudio de- Organismo be estar optimizada, es decir realizada en un equipo debidamente controlado, con técni- La afectación orgánica por radiación úni- ca ya establecida, por personal cualificado, camente se da en casos de dosis terapéuti- protegiendo debidamente al paciente. Asi- cas y en accidentes nucleares graves, que no mismo, la lectura e informe se realizarán por tienen cabida en este apartado. Sin embar- el especialista en radiología. Esto no es óbi- go sí lo tiene la irradiación sobre el embrión ce para que todo clínico sepa interpretar un o el feto. estudio de forma correcta. A pesar de las medidas de advertencia im- En tercer lugar, aunque no existe una dosis plantadas en los Servicios de Radiología, en límite para un paciente, se deberá tener en alguna ocasión se realizan exploraciones ra- cuenta la dosis recibida en aquellos casos en diográficas a mujeres en estado de gestación los que se realizan un número importante de no conocido en ese momento. La incidencia exploraciones a un paciente, intentando mi- de lesiones sobre el embrión depende de la nimizar los efectos mediante la aplicación de probabilidad y, en este periodo precoz (ferti- medidas de radioprotección como son: lización), habitualmente se da la ley del todo • Colocación de mandiles plomados en zo- o nada; de manera que si se produjera una nas de mayor radiosensibilidad. lesión sobre el óvulo fecundado, ésta puede • Reducción del campo de radiación a la zo- producir un aborto espontáneo o ser repara- na de interés. da sin consecuencias. Si la irradiación se pro- • Evitar las repeticiones. duce durante la organogénesis (2-15 sema- • Valorar la justificación cada vez que se so- nas), existe la probabilidad de que se pro- licite la exploración. duzcan anomalías estructurales y deformida- De esta manera se cumplen los dos objeti- des, siempre por encima de una dosis um- vos de la radioprotección, evitar efectos bio- bral de 0,05 Gray (unidad de dosis absorbi- lógicos deterministas, y limitar la probabilidad da). En periodos posteriores, con dosis um- de los efectos estocásticos. bral de 1-2 Gray, puede darse una menor ac- tividad mitótica y alteraciones neurológicas. INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA De todo ello debe inferirse que, cuando se RADIOLÓGICA DEL TÓRAX solicite una exploración con radiaciones io- nizantes, ésta deberá estar justificada y así lo obliga el Real Decreto 815/2001 del mes Para un mejor entendimiento de este tema , de junio, por el que se deberán tener en vamos a dividir la anatomía torácica en cinco cuenta los criterios de solicitud de cada ex- apartados: caja torácica, espacios aéreos, hi- ploración, elaborados por el Real Colegio de lios pulmonares, estructuras vasculares, y me- Radiólogos del Reino Unido y asumidos por diastino. Se muestran múltiples imágenes, con la Euratom, organismo regulador en el ám- sus pies de fotos correspondientes, que pre- bito europeo de las radiaciones ionizantes. tenden esquematizar y hacer más fácil y com- (Ver tabla II). prensible la ardua anatomía del tórax. Se in- En lo referente a la exploración radiográfi- tentará además correlacionar las imágenes de ca del tórax, las indicaciones son amplias, in- la radiografía simple con los cortes sectoriales cluyéndose desde el simple chequeo, hasta de la TC. - 17 -
  19. 19. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA Caja torácica Diafragma Partes blandas El diafragma en las proyecciones PA suele verse en toda su longitud, desde el ángulo car- La piel, el tejido celular subcutáneo, los mús- diofrénico hasta el seno costodiafragmático. culos, las sombras mamarias y en ocasiones El diafragma derecho es más alto que el iz- los pezones forman los tejidos blandos que se quierdo en la mayoría de las personas. En la ven en las radiografías de tórax. La TC mues- proyección lateral el diafragma izquierdo no es tra con mayor precisión estas estructuras, en visible en su porción anterior, al estar en con- especial la región supraclavicular y axilar, don- tacto con el corazón. El derecho sí que se ve de suele asentarse importante patología. en toda su longitud. Espacios aéreos Tráquea La tráquea se ve claramente como una es- tructura vertical más radiotransparente por su contenido en aire. Se sitúa en la línea media excepto su porción final que se desvía leve- mente a la derecha por la posición del arco aórtico. Foto 9: TC de tórax donde se puede observar la anatomía de Bronquios principales ambas regiones axilares, zona frecuente de adenopatías y de difícil valoración en las radiografías simples de tórax. Se bifurca en la carina en los dos bron- quios principales. El bronquio principal iz- Huesos quierdo lleva una dirección perpendicular, por lo que en la proyección lateral aparece La radiología simple permite una adecuada como un anillo, mientras que el derecho al valoración de muchas estructuras óseas del ser más oblicuo aparece como un tubo en tórax. Las costillas son visibles en toda su lon- esta proyección. gitud y normalmente el borde superior se de- limita con mayor precisión. La calcificación de Lóbulos pulmonares los cartílagos costales es muy frecuente y no indica patología alguna. La columna vertebral, Los lóbulos pulmonares se delimitan gracias en proyección lateral, presenta una densidad a la presencia de las cisuras interlobulares. El que desciende uniformemente en dirección pulmón derecho está dividido en tres lóbulos cráneo-caudal. Hay que prestar atención a es- (superior, medio e inferior) por dos cisuras: la te dato, ya que una alteración de este patrón mayor y la menor. En el pulmón izquierdo só- puede ser sospechosa de enfermedad. El es- lo existe una cisura que divide al pulmón en ló- ternón solo se ve en la proyección lateral. bulo superior e inferior. Las dos cisuras ma- yores tienen un recorrido oblicuo hacia delan- Pleura te y hacia abajo, por lo que únicamente se ven en la proyección lateral. La cisura menor se ve La pleura que puede identificarse en la ra- tanto en la proyección póstero-anterior como diografía es aquella que va por dentro de las en la lateral. cisuras y que detallaremos más adelante. - 18 -
  20. 20. chos segmentos, ya que no se ven con claridad los bronquios segmentarios. Sin embargo, la TC si que permite una correcta visualización de es- tos bronquios, pudiendo delimitar con exactitud la anatomía segmentaria del pulmón. Con el fin de no aburrir al lector, que bastante fatigado es- tará a estas alturas y con el propósito de que fi- nalice todo el capítulo, no vamos a describir co- mo se ve cada bronquio y su correspondiente segmento en los cortes axiales. Únicamente mostramos un esquema (Foto 12) que ofrece una magnífica correlación anatómica de los dis- tintos segmentos pulmonares. Foto 10: Radiología simple de tórax en proyección lateral, donde se observa una desviación de la cisura mayor causada por una atelectasia del lóbulo superior izquierdo. Es frecuente la existencia de cisuras y lóbu- los accesorios pulmonares. El lóbulo acceso- rio de la ácigos se reconoce por una línea con- vexa hacia fuera desde el mediastino al vérti- ce pulmonar derecho. En TC también es fácil- mente identificable. Foto 11: Variante anatómica de la cisura accesoria de la ácigos. Foto 12: Esquema de los distintos segmentos pulmonares. Segmentos pulmonares Lobulillo pulmonar secundario Los lóbulos se dividen en segmentos pulmo- nares siguiendo la división de los bronquios prin- Por último, hay que mencionar la anatomía cipales en segmentarios. En la radiografía de tó- subsegmentaria o, lo que es lo mismo, el lo- rax no existe una representación exacta de di- bulillo pulmonar secundario. Éste es la estruc- - 19 -
  21. 21. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA tura funcional más pequeña del pulmón rode- quios, por estar llenos de aire, aportan muy ada de tejido conectivo. Consta de varios bron- poca densidad; y los ganglios, al ser de pe- quiolos terminales y están separados entre sí queño tamaño, tampoco contribuyen a for- por septos interlobulillares. Tiene una forma he- marlos. Por tanto, las sombras hiliares están xagonal y en el centro se encuentra la rama de representadas por las arterias pulmonares y la arteria pulmonar y el bronquiolo. Las venas las venas de los lóbulos superiores. pulmonares, los linfáticos y el tejido conectivo En el lado derecho, la rama superior de la ar- se encuentran en la periferia rodeando al lobu- teria pulmonar se sitúa medial a las venas del lillo. El resto de los componentes son los alvé- lóbulo superior, las cuales forman la silueta de olos, la red capilar pulmonar y una fina red de la mitad superior del hilio. Las ramas que irri- tejido conectivo. (Véase esquema 6) gan los lóbulos medio e inferior forman la mi- tad inferior. La arteria principal y sus ramas principales se sitúan anterior al bronquio prin- cipal derecho, bronquio del lóbulo superior y bronquio intermediario. En el lado izquierdo, la arteria pulmonar se dirige hacia atrás y cruza por encima del árbol bronquial. El hilio izquierdo se encuentra situa- do entre 0,5 y 3 cm por encima del derecho. Ambos hilios son del mismo tamaño y de la misma densidad, y sólo en raras ocasiones es- to no se cumple en condiciones normales. En la proyección lateral el bronquio del lóbu- lo superior izquierdo se ve como una estructu- Arteriola centrolobulillar ra radiotransparente redondeada, con un arco Bronquiolo centrolobulillar por encima formado por la arteria pulmonar iz- quierda. El bronquio del lóbulo superior dere- Septo interlobulillar Vasos linfáticos cho sólo se ve en un 50 % de los individuos. Vénulas La pared posterior del bronquio intermediario se identifica la mayoría de las veces como con- Esquema 6 Lobulillo pulmonar secundario. tinuación de la pared posterior de la traquea. Hilios pulmonares Tomografía computarizada Los hilios pulmonares son las áreas depri- La TC evalúa correctamente el hilio pulmo- midas de la superficie mediastínica del pulmón nar. La clave está en identificar las estructuras por donde entran o salen del mismo las arte- vasculares y la vía aérea, que son fácilmente rias y venas, los bronquios principales y los lin- reconocibles. Con esta serie de fotos se mues- fáticos. tran distintos niveles del hilio pulmonar en el que se reconocen las diversas estructuras que Radiografía simple de tórax lo forman. En las radiografías PA pueden verse como Estructuras vasculares estructuras de densidad agua a ambos lados de la silueta cardiovascular. Las venas de los Los vasos linfáticos pulmonares no se ven lóbulos inferiores no contribuyen a formar la si- en condiciones normales. Se distribuyen en lueta de los hilios, ya que no los cruzan en su una red superficial y en una red profunda que recorrido hacia la aurícula izquierda. Los bron- - 20 -
  22. 22. A B C Foto 13. A) TC donde se puede observar la salida de E D los bronquios superiores. B) A un nivel más inferior se observa el bronquio principal derecho con sus divisiones anterior y posterior, y en lado izquierdo el bronquio principal y la arteria pulmonar. C) En el lado derecho se ve el bronquio intermediario y lateral a él, la arteria interlobular. En el lado izquierdo el bronquio principal y el bronquio del segmento anterior. D) En el lado derecho se observa el bronquio del lóbulo medio. En el lado izquierdo el bronquio del lóbulo inferior izquierdo acompañado de su arteria correspondiente. E) A este nivel se identifican los bronquios y vasos de la pirámide basal en ambos lados. se comunican en la pleura y en el hilio. Los va- sentación en la radiografía de tórax. En la pro- sos drenan en los ganglios linfáticos. Estos se yección PA: en el lado derecho de arriba, aba- dividen en varios grupos, según la Sociedad jo se ve la sombra de la vena cava superior y Americana del Tórax, que tiene sobre todo en superpuesta a ella la aorta ascendente, la au- cuenta la aplicación práctica en la estadifica- rícula derecha (formando el borde cardíaco de- ción del cáncer de pulmón. recho) y la línea de la vena cava inferior en el Las arterias pulmonares acompañan al ár- ángulo cardiofrénico. En el lado izquierdo, el bol bronquial presentando las mismas divisio- botón aórtico forma la porción más alta del nes que éste: siempre hay una ramificación ar- borde cardíaco, a continuación está el tronco terial asociada a una bifurcación bronquial. de la arteria pulmonar, y después el ventrícu- Las venas tienen una distribución más va- lo izquierdo. La aorta descendente se ve por riable. detrás del borde cardíaco izquierdo, paralela y lateral a la línea paraespinal. En la proyec- Radiografía simple de tórax ción lateral el borde cardíaco anterior lo for- ma el ventrículo derecho. Por encima se en- En las radiografías simples, arterias y venas cuentra la sombra de la arteria pulmonar prin- se ven como imágenes tubulares lineales de cipal, y más arriba la raíz de la aorta. El borde densidad agua que disminuyen su calibre gra- cardíaco posterior lo forman, de arriba a aba- dualmente desde los hilios a la periferia. No se jo, la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo ven ramificaciones vasculares en la periferia y la vena cava inferior. del pulmón, entre 1 y 2 centímetros de la pleu- ra visceral. En los hilios suele verse una arte- Tomografía computarizada ria con su correspondiente bronquio, lo que se denomina el signo del gemelo. En la TC las arterias y las venas se caracte- La silueta cardíaca también tiene su repre- rizan igualmente por ir disminuyendo su cali- - 21 -

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