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Magnífico curso de radiología torácica editado por la Clínica Universitaria de Navarra y ofrecido a médicos españoles por los laboratorios ESTEVE

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  • 1. PADde Aproximación Programa al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA en Atención Primaria Unidad 1 Generalidades Clínica Universitaria Segunda edición Universidad de Navarra
  • 2. © 2005 Drug Farma, S.L. Antonio López 249, 1º. Edif. Vértice 28041 Madrid Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida o almacenada en forma alguna ni por medios mecánicos ni electrónicos, sin el permiso escrito del titular del copyright. D.L.: S.V.:
  • 3. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA Presentación El Curso de Aproximación al Diagnóstico por la Imagen en Patología Torácica” que aquí te presentamos, tiene como principal objetivo el facilitar la labor clínica diaria que se desarrolla en la atención al paciente y, a la vez, pretende dar a conocer la labor diagnóstica del especialista en Radiología que, con frecuencia, es po- co conocida y en consecuencia poco apreciada. La estructura del curso sigue un orden que consideramos lógico en la labor diagnóstica. Hemos creído que se debe comenzar por el aprendizaje o repaso de los principios que rigen la lectura de una exploración ra- diológica, aportando las bases anatómicas y semiológicas, en ocasiones poco conocidas. Es posible que es- te apartado pueda ser considerado árido y poco útil en la labor diaria pero, como toda obra que se precie, las bases son lo fundamental y sin ellas, la labor de lectura y diagnóstico radiológico, conllevaría un gran nú- mero de errores. El grueso del curso, partiendo de problemas clínicos habituales, muestra un abanico de posibles diagnós- ticos (diagnóstico diferencial), que queda desarrollado en forma de casos demostrativos de cada una de las diferentes opciones, explicando cuales son las claves para su diagnóstico radiológico. Creemos que esta sistemática es más acorde con la rutina diaria de trabajo y con la tendencia actual de planteamiento diagnóstico basado en la evidencia. Como complemento a estas imágenes, al final de cada capítulo se discutirán algunos casos de forma más completa, con la pretensión de aportar guías de actuación ante problemas concretos y comunes. Os animamos a mejorar la atención al paciente, sacando el mayor provecho de una de las herramientas diagnósticas más empleadas hoy en día, como es la placa de tórax, que a pesar de los avances técnicos en la medicina actual, sigue aportando información muy valiosa. Cordialmente Dr. J.D. Aquerreta Coordinadores del curso José Ignacio Bilbao Jaureguízar Jefe del Servicio de Radiología de la Clínica Universitaria de Navarra Jesús Dámaso Aquerreta Jefe de la Sección de radiología torácica de la Clínica Universitaria de Navarra Coordinador Parte I: Generalidades Loreto García del Barrio Servicio de Radiología de la Clínica Universitaria de Navarra Colaboradores Jesús Dámaso Aquerreta Beola Servicio de Radiología de la Clínica Universitaria de Navarra Carlos Delgado Sánchez-Gracián Servicio de Radiología de la Clínica Universitaria de Navarra
  • 4. Índice El departamento de Radiología 4 • Introducción. 4 • Organización. 4 • Función del radiólogo. 5 Técnicas empleadas en el diagnóstico de la patología torácica 5 • Radiología simple. 5 • Radiografía digital. 10 • Tomografía computarizada. 10 • Ecografía. 13 • Resonancia magnética. 13 • Radiología intervencionista. 13 • Medicina nuclear. 14 Las radiaciones ionizantes 14 • Los Rayos X. 14 • Propiedades de los Rayos X. 15 • Niveles de interacción en el organismo. 16 Introducción a la anatomía radiológica del tórax 17 • Caja torácica. 18 • Espacios aéreos. 18 • Estructuras vasculares. 20 • Mediastino. 22 Sistemática de lectura del estudio radiológico 26 • Sistemática de lectura. 26 • Identificación. 26 • Técnicas de lectura. 26 • Otras técnicas. 27 • Condiciones ambientales. 28 • Errores de lectura o interpretación. 28 • Corrección de errores. 29 Semiología radiológica básica de localización y caracterización 30 • Signos de localización de lesiones. 30 • Signos de caracterización de lesiones. 31
  • 5. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA Generalidades yor impulso, gracias a la incorporación de nue- EL DEPARTAMENTO DE RADIOLOGÍA vas técnicas de imagen. Algunas se basan en la radiación X (tomografía computerizada, ra- Introducción diología digital), y otras se han incorporado a los departamentos de radiología por ser tec- El descubrimiento de los Rayos X por Wil- nologías sofisticadas o afines para la obten- helm Conrad Roentgen en 1895 constituyó un ción de imágenes (ultrasonidos y resonancia hecho histórico sin precedentes en la historia magnética). Gracias a ellas, se ha podido desa- de la medicina, al permitir, por primera vez, ob- rrollar una labor que en la actualidad no se li- servar el interior del cuerpo humano sin nece- mita al diagnóstico, sino que participa en la sidad de una disección. Enseguida se pudo aplicación de soluciones (radiología interven- apreciar la importancia que esta nueva radia- cionista) guiadas con imagen. ción iba a tener en el diagnóstico de gran par- te de las enfermedades. Organización En los centros hospitalarios proliferaron rá- pidamente los equipos generadores de la ra- Los avances tecnológicos han provocado un diación X, encargándose en un principio los cambio en la organización de los servicios de propios clínicos o personal técnico del mane- radiología. El número y la complejidad de las jo de los mismos. Sin embargo, el rápido des- técnicas han abierto el debate sobre la nece- arrollo tecnológico, la variedad de las aplica- sidad de sub-especializarse planteándose dos ciones diagnósticas y la profundización en el opciones: por técnicas o por órganos y siste- conocimiento de esta radiación, hicieron ne- mas. cesario que determinados facultativos se de- En la actualidad, la tendencia es la creación dicaran específicamente a la generación de de áreas de trabajo o equipos multidisciplina- imágenes y su interpretación. Este fue el ori- res que agrupen a clínicos, radiólogos, ciruja- gen de la radiología como especialidad médi- nos e incluso patólogos, especializados en un ca, que englobaba todas aquellas fuentes de órgano o sistema -tórax, abdomen, mama, energía de origen físico utilizadas con fines músculo-esquelético, vascular, sistema ner- diagnósticos y terapéuticos. Posteriormente, vioso, pediatría , etc-. de ese tronco común se fueron desgajando Una fuente de errores diagnósticos es el em- diferentes ramas, como la radioterapia, la te- pleo de técnicas inadecuadas para la valora- rapia por medios físicos y la medicina nuclear. ción de una determinada estructura o para la El radiodiagnóstico quedó como la parte de- caracterización de una lesión. La colaboración dicada al manejo de equipos generadores de entre clínico y radiólogo facilita la elección de rayos X con fines diagnósticos. la técnica radiológica más adecuada ante una El posterior desarrollo de esta especialidad determinada sospecha clínica. El diálogo en- ha ido siempre fuertemente ligado al desarro- tre los diferentes especialistas redundará en llo tecnológico y, si bien en las primeras dé- beneficio del paciente, facilitando el diagnós- cadas del siglo XX la radiología convencional tico y reduciendo el número de exploraciones era la única técnica empleada, su desarrollo innecesarias. fue grande gracias a la aparición de equipos Este tipo de organizaciones requiere un nú- más complejos. Es en las últimas décadas mero de especialistas algo más elevado, pe- cuando la radiología ha experimentado un ma- -4-
  • 6. ro compensa con una mayor eficacia en el tra- nor iatrogenia sobre órganos vecinos, dar solu- tamiento a los pacientes y con la racionaliza- ción a determinados problemas, o aplicar trata- ción de los costes. mientos directamente sobre la zona patológica. En los últimos años, como consecuencia de una mayor sensibilización de la sociedad an- Tabla I. FUNCIÓN DEL RADIÓLOGO te los problemas que pueden derivarse de un Percepción de la lesión Diagnóstico morfológico uso inadecuado de las radiaciones ionizantes, Semiología Diagnóstico diferencial se han publicado en Europa varias leyes re- gulando el empleo de estas radiaciones para Radiología + clínica, analítica, etc. Diagnóstico más probable usos médicos, tanto diagnósticos como tera- Intervencionismo Obtencion de muestras péuticos. Se obliga, entre otros aspectos, a un Aplicación de terapia control riguroso de los equipos, a la formación del personal que lo maneja, a la elaboración de protocolos en la aplicación de la técnica y TÉCNICAS EMPLEADAS EN EL a la justificación por parte del clínico de la so- DIAGNÓSTICO DE LA PATOLOGÍA licitud de las exploraciones. TORÁCICA Función del radiólogo Radiología simple El papel del radiólogo no se reduce a la per- La radiología convencional sigue siendo la cepción y descripción morfológica de la lesión. exploración básica en el tórax, la más utiliza- Debe también analizar los datos semiológicos de da y de mayor rendimiento global. la imagen para establecer un diagnóstico dife- rencial, e incluso aventurar el diagnóstico más Proyecciones póstero-anterior y lateral probable ayudado por los datos clínicos y analí- ticos. En ocasiones, el radiólogo puede sugerir Las proyecciones más frecuentes son la pós- otras pruebas o técnicas de imagen necesarias tero-anterior y la lateral izquierda realizadas para alcanzar el diagnóstico definitivo. Incluso con el paciente en ortostatismo. Ambas se re- puede, guiado por las técnicas de imagen, rea- alizan en máxima inspiración y con la respira- lizar punciones o biopsias de la lesión con me- ción suspendida. Foto 1: Radiografía de tórax PA (A) y lateral (B) de un paciente joven sin patología significativa, realizadas con la técnica A B habitual. -5-
  • 7. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA Los motivos por los que se han establecido Técnica esas proyecciones son: 1. Disminuir la magnificación debida a la di- En el tórax se encuentran densidades tan vergencia del haz de radiación. Dicha diver- dispares como el aire de los pulmones y el hue- gencia provoca una magnificación de los obje- so de las vértebras. Para que el estudio de to- tos, que es mayor cuanto más lejos se en- das estas estructuras sea de la mayor calidad cuentren de la placa radiográfica o más cerca posible, las radiografías de tórax tienen unas del foco emisor. La importancia de evaluar la si- características especiales: lueta cardíaca en las radiografías de tórax, no a. Alto kilovoltaje (110-150 Kv), que permite una sólo en cuanto a alteraciones en la forma sino adecuada penetración del mediastino y de las re- también en cuanto a su tamaño global, deter- giones retrocardíaca y subdiafragmática de los mina las proyecciones convencionales en el tó- pulmones, y acorta el tiempo de permanencia en rax. El corazón se localiza en el compartimen- apnea. Disminuye también el contraste entre den- to anterior del mediastino, predominantemen- sidades, por lo que se hacen más homogéneas, te en el lado izquierdo. Su magnificación será de forma que todas ellas se encuentran en la li- mínima en la proyección posteroanterior, en la mitada escala de grises que el ojo humano es ca- cual el haz de rayos penetra por la zona poste- paz de percibir. La pantalla antidifusora disminu- rior y la zona anterior del tórax está más cerca ye la radiación dispersa, evitando que esta pér- de la placa. La proyección lateral se realiza con dida de contraste sea excesiva. el lado izquierdo pegado a la placa por el mis- b. Película de gran latitud, muy sensible a la mo motivo. Sin embargo, cuando se conoce el radiación y capaz de demostrar un amplio in- lado patológico, se acostumbra a colocarlo cer- tervalo de densidades. ca de la placa para que la lesión pueda ser apre- c. Foco fino, que mejora la calidad de la imagen. ciada de forma más nítida y a tamaño real. d. Distancia foco-paciente de 1,50 a 2 me- tros, mayor que en otras radiografías, para dis- minuir el efecto de magnificación y permitir que la exploración incluya la totalidad del tórax en cualquier paciente. Criterios de buena técnica La valoración de la calidad técnica debe ha- cerse ante cada radiografía, ya que influye en la posibilidad de establecer un diagnóstico. Son tres las características a valorar: a. El estudio debe realizarse en inspiración , forzada, que favorece el descenso diafragmá- tico, con una mayor expansión del parénqui- Esquema 1. Magnificación. Principio de los triángulos equivalentes. ma pulmonar y con un corazón suspendido en el saco pericárdico, siendo su tamaño más re- al. La apreciación de una correcta inspiración 2. Disminuir los efectos de la radiación sobre se determina al ser visibles por encima del dia- los órganos más sensibles. En la región cérvico- fragma el arco anterior de la 6ª costilla y el pos- torácica se localiza el tiroides y el esternón, dos terior de la 10ª en el lado derecho. zonas relativamente radiosensibles. Asimismo, b. La equidistancia entre las clavículas (ele- se reduce con esta proyección la radiación al cris- mento anterior) y las apófisis espinosas (ele- talino y a las áreas gonadales, protegidos por los mento posterior) demuestra que la placa está componentes óseos (calota y pelvis). -6-
  • 8. centrada, sin oblicuidades debidas a una in- TABLA II. INDICACIONES DE UNA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX correcta colocación del paciente o a deformi- 1. Tórax PA y Lateral o encamado dad de la caja torácica. Siempre que exista asimetría en el tamaño o la densidad entre am- A) Indicada bos campos pulmonares, hay que comprobar • Dolor con sospecha de IAM. que la placa está correctamente centrada an- • Dolor con sospecha de aneurisma de aorta. tes de diagnosticar una alteración pulmonar. • Pericarditis o derrame. c. El Kilovoltaje debe adecuarse a las ca- • Valvulopatía. racterísticas físicas del paciente. La placa es- • Seguimiento de neumonía. tá penetrada adecuadamente si permite valo- • Derrame pleural. rar las zonas oscuras (mediastino y área pul- • Hemoptisis. monar retrocardíaca). Los contornos vascula- • Paciente de UCI. res y las líneas mediastínicas deben estar níti- • Sospecha de perforación esofágica. dos, a la vez que se debe observar el patrón • Ingestión de cuerpo extraño liso y pequeño. vascular periférico y el contorno pleural desde • Ingestión de cuerpo extraño liso y grande. el ápice hasta las bases. En una placa de es- • Traumatismo torácico moderado. tas características son visibles nodulillos pul- • Traumatismo torácico grave. monares periféricos de 0.7-1 cm. • Herida punzante. • Cáncer metastásico. Indicaciones • Cáncer de pulmón. • Sospecha de cuerpo extraño en niños. En adultos las indicaciones comúnmente B) No sistemáticamente indicada aceptadas son el reconocimiento general, es- • Seguimiento de cardiópatas. tudio preoperatorio, dolor torácico, valoración • Dolor torácico inespecífico. y seguimiento de cardiopatías y procesos in- • Traumatismo torácico. flamatorios, traumatismo torácico, sospecha • Reconocimiento médico general. de cáncer primario o metastásico, hemoptisis, • Preoperatorio. sospecha de perforación esofágica, ingestión • Rinofaringitis. de cuerpo extraño y derrame pleural. • Seguimiento de EPOC. • Ingestión de cuerpo extraño punzante o venenoso. • Traumatismo torácico leve. • Infección respiratoria aguda en niños. • Tos productiva recurrente en niños. • Sibilancias y roncus en niños. • Soplo cardíaco en niños. 2. Tórax en espiración • Neumotórax dudoso en otras proyecciones. • Sospecha de cuerpo extraño o atrapamiento aéreo en niños. • Valoración de la movilidad diafragmática. 3. Tórax en decúbito lateral • Sospecha de derrame pleural. Valoración de la movilidad del líquido. 4. Tórax lordótica Foto 2: Radiografía PA de tórax realizada con técnica • Detección de lesiones apicales o atelectasia del lóbulo medio. adecuada, en la que la distancia de las clavículas a las apófisis espinosas es igual en ambos lados, el arco anterior de la 6ª costilla es visible y las zonas oscuras son valorables. -7-
  • 9. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA En pediatría está indicada en infecciones Oblicua posterior derecha respiratorias agudas, ante una tos producti- va recurrente, sospecha de cuerpo extraño, En la proyección oblicua posterior dere- sibilancias y roncus y la presencia de un so- cha (OPD) y anterior izquierda, el paciente plo cardíaco. apoya sobre el mural el lado izquierdo, se- parando el derecho. Esta proyección per- Proyección oblicua mite una visión del corazón desde la punta cardíaca diferenciando cavidades derechas Las radiografías oblicuas se han usado clá- de izquierdas, y se emplea para valorar cre- sicamente para la valoración de la silueta car- cimientos ventriculares, distinguiendo fácil- díaca. También son útiles para localizar lesio- mente qué ventrículo está aumentado de nes en los casos en que no baste con la ra- tamaño. diografía lateral. Oblicua posterior izquierda La proyección oblicua posterior izquierda (OPI), similar a la oblicua anterior derecha se realiza con el paciente de espaldas al haz de rayos y con el lado izquierdo separado de la placa radiográfica unos 60º. Al paciente se le suele dar un contraste baritado que opacifi- que el esófago. Esta proyección permite valo- rar las cavidades auriculares, y distinguir cuál de ellas se encuentra aumentada de tamaño, ya que la aurícula izquierda agrandada impronta sobre el esófago y la derecha no. Foto 4: Radiografía oblicua posterior derecha, que deja a cada lado del eje central de la silueta cardíaca los ventrículos derecho e izquierdo. No existe crecimiento significativo de ninguna de estas cavidades. La proyección lordótica Se realiza habitualmente en proyección antero-posterior, con el paciente recostado parcialmente, de manera que los arcos cos- tales se sitúen en un plano horizontal. De esta forma, las clavículas ya no se super- ponen a la zona de los ápices pulmonares. También el lóbulo medio se valora mejor que en la proyección PA, porque se sitúa en el mismo plano que el haz de rayos, de ma- Foto 3: Radiografía oblicua posterior izquierda con nera que, cualquier aumento de densidad opacificación de la luz esofágica con contraste baritado. No localizado en dicho lóbulo, se hace más evi- existe desplazamiento ni compresión esofágica, descartándose así crecimiento auricular izquierdo. dente. -8-
  • 10. Foto 6: Radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal. Foto 5: Radiografía de tórax en proyección lordótica, observándose ambos ápices pulmonares con claridad, sin Indicaciones superposición de estructuras, y sin patología significativa. En adultos se emplea para confirmar la pre- sencia de un pequeño neumotórax o un de- Indicaciones rrame pleural subpulmonar. Este último puede simular una elevación diafragmática en las ra- a. Valoración de los ápices pulmonares. Se diografías convencionales, quedando descar- utilizaba mucho en el pasado por la elevada tada esta posibilidad al desplazarse el líquido prevalencia de tuberculosis; y en la actuali- con el cambio de posición. También permite dad, se emplea para detectar tumores de diferenciar un derrame pleural de consolida- Pancoast. ciones de lóbulo inferior. Asimismo, demuestra b. Confirmación de lesiones de lóbulo me- movimiento intracavitario en los aspergilomas. dio, sobre todo neumonías, que se intuyen en En niños se emplea ante la sospecha de la proyección PA. (Ver tabla II). cuerpos extraños intrabronquiales, ya que el lado apoyado está siempre en espiración y po- La radiografía en espiración ne de manifiesto el atrapamiento aéreo se- cundario a la obstrucción por cuerpo extraño. Es empleada sobre todo en la valoración de (Ver tabla II). neumotórax, ya que al disminuir la presión del aire en el pulmón, las hojas pleurales se sepa- Parrilla costal ran en mayor medida; siendo también útil pa- ra demostrar atrapamiento aéreo y alteracio- Esta proyección se emplea para la valora- nes en la movilidad diafragmática. (Ver tabla II). ción de los arcos costales, tanto ante posibles fracturas como ante lesiones destructivas. La proyección en decúbito lateral con rayo horizontal Radiografías con equipos portátiles Su empleo permite valorar el desplazamien- Las radiografías que se realizan con equipos to de elementos libres dentro del tórax, con el portátiles a la cabecera del enfermo son mu- cambio de posición. También es un medio de chas veces fundamentales para el manejo de conseguir una radiografía en espiración en ni- enfermos complicados o ingresados en las uni- ños o pacientes que no colaboren, ya que el dades de cuidados intensivos. Habitualmente lado apoyado en la mesa de rayos está siem- se realizan en proyección anteroposterior y con pre en espiración. el paciente en decúbito. -9-
  • 11. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA b. Permite variar las carecterísticas de las Técnica imágenes, obteniéndose el máximo rendimiento con una sola adquisición. Los equipos portátiles no permiten emplear c. Permite hacer varias copias sin merma de alto kilovoltaje, por lo que estas radiografías se la calidad de la imagen. realizan con normovoltaje. Sin embargo, aun- d. Archivo y distribución de las imágenes de que la calidad de imagen es algo menor, se forma cómoda y sencilla. compensa porque estos equipos no tienen pa- rrillas antidifusoras, lo que hace disminuir la Inconvenientes cantidad de mAs requeridos; manteniéndose así la proporción entre Kv y mAs. a. Son necesarias estaciones de diagnósti- co y visualización con equipos y monitores de Lectura radiológica alta calidad y elevado coste. b. Es necesario comprimir las imágenes para Al tratarse de una proyección anteroposte- su archivo y distribución. Esta compresión resta rior, en pacientes que no pueden colaborar, el calidad a la imagen, por lo que debe ser lo más mediastino aparece ensanchado. pequeña posible, sobre todo en las estaciones Cuando se realiza en decúbito aumenta la de diagnóstico. En radiología, la compresión es- densidad de los campos pulmonares, porque tándar no debe ser superior a la mitad (2:1). existe una menor aireación de los mismos. Asi- c. La red ha de ser de alta capacidad para mismo, si existe derrame pleural, todo el hemi- que la velocidad en el movimiento de las imá- tórax aparece más denso porque el líquido se genes sea suficiente. Asimismo, es necesario acumula en las zonas declives, que en esta po- un archivo de alta capacidad on line. sición es toda la parte posterior del hemitórax. Tomografía computarizada (TC) Radiografía digital Aunque la radiografía de tórax convencional La imagen radiográfica es transformada continúa siendo la primera exploración solici- en una imagen electrónica convertida en tada ante una enfermedad del tórax, son mu- una matriz numérica mediante una trans- chas las ventajas que proporciona la TC fren- formación de analógico en digital. Se re- te a la radiología simple. Es interesante cono- presenta esta imagen en una matriz bidi- cerlas, para determinar los casos en que esté mensional de pequeños elementos cuadra- indicado completar el estudio de un paciente dos (pixels), cada uno con un tono de gris. con una TC de tórax. Del número de pixels que tenga la matriz • La utilización de cortes sectoriales permi- depende la calidad de la imagen, ya que en te individualizar estructuras que pueden apa- este paso de analógico a digital se puede recer superpuestas en la radiografía simple. degradar la imagen. Esto resulta particularmente útil en aquellas La radiografía digital está cada vez más di- estructuras que clásicamente resultan com- fundida. A continuación se exponen las prin- plicadas de ver en las radiografías de tórax: cipales ventajas e inconvenientes. mediastino, pulmón perimediastínico, áreas peridiafragmáticas y regiones subpleurales. Ventajas • Mayor sensibilidad de contraste por parte de los detectores de la TC, que permite que pe- a. Amplia latitud de densidades, permitien- queñas estructuras adyacentes sean claramente do realizar una copia dura para la valoración distinguibles, llegando a mejorar en diez la di- del mediastino y una copia más blanda para ferenciación tisular respecto a la placa simple. la valoración del parénquima pulmonar. - 10 -
  • 12. • La posibilidad de analizar todo el tórax en áreas del tórax, contrastando la densidad conjunto, estudiando tanto el pulmón como agua, la densidad de partes blandas, la den- las partes blandas y el hueso en una sola ex- sidad grasa y, si se ha administrado con- posición. traste, las estructuras vasculares. También esta ventana proporciona información so- Técnica bre consolidaciones pulmonares, los hilios, alteraciones pleurales y estructuras de la pared torácica. La TC torácica estándar se suele realizar Hay que hacer una mención especial a la mediante cortes contiguos, de un centíme- tomografía computarizada de alta resolu- tro de grosor, desde los vértices pulmona- ción (TCAR), que perfecciona la resolución res hasta los ángulos costofrénicos poste- espacial de los cortes presentando ciertas riores, abarcando el diafragma y el abdo- ventajas para el diagnóstico. Se obtiene re- men superior. Los pacientes son estudia- alizando cortes individuales de grosor muy dos en decúbito supino e inspiración máxi- fino (1 mm) y utilizando un algoritmo de re- ma forzada. Las exploraciones pueden re- construcción de alta resolución o nitidez. alizarse con o sin la administración de con- Esta técnica es de gran utilidad, ya que per- traste intravenoso. mite estudiar el denominado lobulillo pul- Una vez realizados los cortes pertinentes, monar secundario, del que haremos men- los datos de los mismos se reconstruyen ción mas adelante, permitiendo el estudio mediante un algoritmo matemático que de- de la patología fina pulmonar. termina las características de las imágenes resultantes. Una vez realizadas las imáge- nes, estas deben visualizarse con dos ven- Indicaciones tanas denominadas convencionalmente la ventana de parénquima y la de mediastino. Con todo lo dicho, se sobrentiende que las Las ventanas de parénquima son las que indicaciones de la TC en los estudios del tórax mejor representan la anatomía y las altera- son numerosas. Hoy día no sólo se limitan al ciones pulmonares, contrastando clara- estudio en profundidad de alteraciones obser- mente los tejidos de partes blandas con el vadas con anterioridad en la placa de tórax, si- aire que les rodea. Las ventanas de me- no que en muchas ocasiones está indicada co- diastino permiten estudiar la anatomía de mo primera prueba diagnóstica. En la siguien- las partes blandas del mediastino y de otras te tabla se enumeran estas indicaciones. A B Foto 7: Estudio de TC donde se muestran las dos ventanas más utilizadas. En la foto A se observa bien el corazón, la aorta, las venas pulmonares y en definitiva todas las estructuras mediastínicas. En la foto B, siendo la misma imagen, utiliza ventanas que permiten estudiar fundamentalmente el parénquima pulmonar. - 11 -
  • 13. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA lada a una velocidad constante en la mesa del TABLA III. INDICACIONES DE LA TC TORACICA aparato, a través del tubo de rayos X situado 1. Parénquima pulmonar en el gantry. Se obtiene así un volumen com- • Enfermedad aguda pleto de datos que luego se reconstruyen usan- • Enfermedad infiltrativa pulmonar crónica do diferentes algoritmos de interpolación. El re- • Enfermedad focal sultado final es un conjunto de imágenes ob- - Carcinomas tenidas sin espacio entre cortes. Las ventajas - Nódulos y masas respecto a la TC convencional o secuencial son - Lesión focal no nodular la disminución del tiempo de exploración, la • Lesiones no demostradas con claridad en la Rx simple disminución del volumen de contraste que hay • Evaluación del pulmón trasplantado que administrar si es necesario, y la mejora de la imagen multiplanar y tridimensional. 2. Mediastino • Anomalías vasculares Reconstrucciones multiplanares • Caracterización de masas • Lesiones inflamatorias Por último, sería conveniente mencionar el • Tumores valor que están adquiriendo las reconstruc- • Adenopatías ciones tridimensionales y multiplanares a • Ensanchamiento mediastínico difuso 3. Hilio • Diferenciación entre adenopatía o arteria pulmonar • Estadificación del carcinoma de pulmón 4. Pleura • Evaluación de derrames persistentes o loculados • Tumores pleurales • Evaluación de empiemas y neumotórax 5. Pared torácica A • Evaluación de invasión tumoral • Estudio de tumores primarios 6. Diafragma • Abscesos subfrénicos • Estudio de hernias diafragmáticas • Estudio de lesiones retrocrurales 7. Guía para biopsias 8. Planificación en tratamientos de radioterapia B Foto 8: Paciente con malformación ósea en parrilla costal Avances tecnológicos en TC derecha. La figura A muestra un estudio tridimensional de la vía aérea que permite un estudio detallado de la anatomía traqueal y bronquial, así como el defecto que produce la TC espiral malformación costal. La figura B corresponde a un estudio multiplanar coronal en el que se ve la malformación, La TC espiral se basa en la adquisición con- observándose además con gran precisión las arterias pulmonares. tinua de imágenes, ya que el paciente se tras- - 12 -
  • 14. Entre las características de esta técnica partir de los datos obtenidos en la TC; todo hay que destacar la posibilidad de realizar ello gracias a las nuevas máquinas de últi- cortes en cualquier plano del espacio, la ex- ma generación: la TC multicorona, y al im- celente diferenciación tisular que se consi- portante desarrollo informático. Se está gue, la sensibilidad intrínseca al flujo san- abriendo un nuevo y fascinante campo diag- guíneo y la ausencia de radiaciones ioni- nóstico con múltiples aplicaciones clínicas zantes. y terapéuticas. Hoy día, gracias a las nuevas secuencias también se pueden realizar no sólo estu- Ecografía dios vasculares, sino también estudios mor- fológicos y funcionales del corazón. Por Esta técnica, en el estudio del tórax, se en- tanto, las indicaciones más habituales de cuentra muy limitada debido a la imposibilidad la RM en el tórax quedan resumidas en la de los ultrasonidos de atravesar tanto el hue- . tabla IV. so como el aire. No obstante las aplicaciones de la ecografía, aunque escasas, son poten- cialmente muy importantes. TABLA IV. INDICACIONES DE LA RESONANCIA MAGNETICA En el tórax existen ventanas acústicas (espa- 1. Mediastino cios intercostales) a través de las cuales se pue- de obtener información de varias estructuras: • Alteraciones cardiovasculares - Patología cardíaca • La ecografía cardíaca es de todos conoci- - Enfermedad aorta torácica da y no va a ser más que mencionada, pero - Malformaciones congénitas hay otras patologías que pueden ser estudia- • Patología no vascular das con esta técnica. - Masas mediastínicas • Lesiones de la pared torácica como absce- - Estadificación del cáncer de pulmón sos, hematomas o tumores de partes blandas. - Mediastinitis fibrosa • Enfermedad pleural, siendo especialmen- - Masas paraespinales y patología inflamatoria vertebral te útil en el estudio de derrames pleurales, lo- 2. Pared torácica y pleura calización de empiemas y realización de tora- • Diagnóstico y extensión de patología tumoral cocentesis. • Estudio del plexo braquial • Masas mediastínicas, sobre todo en el me- diastino anterior de los niños. 3. Diafragma • Procesos diafragmáticos, con mayor fre- • Estudio de masas y hernias cuencia en el lado derecho, gracias a la ven- • Evaluación de la movilidad tana acústica que proporciona el hígado en este lado. 4. Parénquima pulmonar • Neumonía lipoidea Resonancia magnética • Malformaciones arteriovenosas • Secuestro pulmonar La resonancia magnética es otra técnica de gran utilidad en multitud de patologías que afectan a la cavidad torácica. No obstante, da- do que esta técnica no permite una buena va- Radiología intervencionista loración ni del aire ni del calcio, sus indicacio- nes se encuentran más limitadas, quedando Son varias las indicaciones que la radiología siempre esta reservada a un segundo plano intervencionista tiene en el tórax. Quedan re- . en el eslabón diagnóstico. sumidas en la tabla V. - 13 -
  • 15. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA nm, y una velocidad que es la de la luz TABLA V. INDICACIONES DE LA RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA (300.000 Km/s.); y, por otro lado, un compo- • Tromboembolismo pulmonar nente corpuscular que es el fotón o partícula de energía. • Lesiones de la aorta torácica Estas radiaciones o fotones, son partículas • Secuestro pulmonar de energía originadas durante el frenado de los electrones al incidir con la materia a muy • Lesiones valvulares alta velocidad. Por ello también se les ha de- • Malformaciones arteriovenosas nominado radiación de frenado. El tubo donde se generan estos fotones es • Punción-aspiración de lesiones un tubo de vacío en cuyo interior hay dos ele- • Drenaje de colecciones mentos: Cátodo y ánodo. (Ver esquema 2). • Control de hemoptisis • Colocación de endoprótesis Medicina nuclear Por último, hemos de señalar brevemente el papel que las técnicas de medicina nuclear tie- nen en la patología torácica. Los estudios de ventilación-perfusión siguen siendo de gran utilidad en el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar y en el estudio de la función pulmonar por otras patologías. 1. Cátodo 4. Ventana La tomografía por emisión de protones 2. Anodo giratorio 5. Apolla de vidrio (PET) está siendo cada vez más empleada, 3. Foco (zona de impacto) 6. Carcasa plomada ya que permite valorar el grado de actividad funcional de las lesiones con una alta sensi- Esquema 2 bilidad. Esto permite sobre todo valorar el Esquema de un tubo de rayos X. grado de actividad de las lesiones tumora- les y realizar la estadificación con mucha sen- sibilidad. El cátodo, o polo negativo, consta de un fi- El SPECT y el PET se utilizan en el estudio lamento de material con alto número atómi- de diversas patologías cardíacas: diagnóstico co, habitualmente de tungsteno o wolframio y pronóstico de la cardiopatía isquémica y el que actúa como resistencia eléctrica. El áno- infarto, cardiopatías congénitas, y estudios de do es un disco giratorio de un material simi- función ventricular. lar. Para generar rayos X, en primer lugar de- beremos liberar electrones, y éstos se obtie- LAS RADIACIONES IONIZANTES nen mediante el calentamiento del filamento del cátodo, aplicando una determinada in- Los Rayos X tensidad (Miliamperios). Posteriormente se genera una diferencia Los Rayos X pertenecen al espectro de las de potencial (Kilovoltios) entre cátodo y áno- ondas electromagnéticas y presentan por tan- do, de manera que los electrones son atraí- to un componente ondulatorio con una deter- dos hacia el ánodo a gran velocidad, cho- minada longitud de onda (λ) entre 10 y 0,05 cando con él. - 14 -
  • 16. En este choque se producen los fenómenos Compton y fotoeléctrico, por los que se libe- ran fotones de energía. (Esquemas 3 y 5). La cantidad y calidad de radiación obtenida dependerá del miliamperaje y kilovoltaje apli- cados. A mayor miliamperaje, mayor cantidad de electrones liberados y más fotones se po- drán obtener. A mayor diferencia de potencial, mayor velocidad de los electrones y mayor energía de los fotones obtenidos. Tras aplicar una determinada intensidad de corriente, (mA) el filamento se calienta, liberando una nube de electrones (1). Propiedades de los Rayos X Esquema 3 Generación de electrones. Los Rayos X, presentan una serie de pro- piedades al interactuar con la materia: Capacidad de penetración de la materia La radiación interactúa con la materia sufriendo tres tipos de fenómenos: puede ser absorbida, puede ser dispersada o puede atravesarla y emerger por detrás de ella. Estos fenómenos dependen de la calidad de la radiación y de las características de la materia atravesada (natu- raleza atómica, densidad y espesor). Generando una diferencia de potencial entre cátodo y ánodo, los electrones son atraídos a gran velocidad por el Ionización de gases ánodo, chocando con el área focal (1). Son capaces de provocar la ionización de los Esquema 4 Choque de electrones. gases, generando partículas positivas y nega- tivas, que convierten al gas en conductor eléc- trico, efecto que es aprovechado para la medi- ción de la cantidad y calidad de la radiación. Luminiscencia Provocan luminiscencia o fosforescencia por ex- citación en determinadas sustancias, lo que se emplea en algunos equipos para la visión en pan- talla mediante fluoroscopia o para generar luz en De la interacción con el ánodo, se generan fotones que las pantallas de refuerzo y amplificar el efecto di- forman el haz de rayos X. Únicamente los que afloran por recto de los fotones sobre la película radiográfica. la ventana del tubo forman el haz útil de radiación, (1) empleado para la obtención de imagen. El resto es Efecto fotográfico absorbido por la carcasa plomada (2) y el calor generado, es dispersado por sistemas de refrigeración (3). Tienen la capacidad de disociar la mate- Esquema 5 ria, reduciendo la plata, fenómeno aprove- Emisión de fotones. - 15 -
  • 17. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA dar a diferentes niveles, apreciándose modifi- chado para la obtención de imágenes ra- caciones: diográficas. Bioquímicas Efectos biológicos Sobre enlaces de moléculas de agua, gene- La radiación que interactúa con la materia, rando radicales hidroxilo, que pueden dañar al ya sea absorbida o dispersada, puede provo- medio celular. car efectos sobre las moléculas, células o te- jidos. Dichos efectos se clasifican en esto- Moleculares cásticos o probabilísticos y en deterministas o no probabilísticos. Sobre proteínas, lípidos o hidratos de carbo- no, que son fácilmente recuperables. Sobre Efectos estocásticos moléculas más complejas, como las de ADN, en las cuales la importancia de la alteración va- En este caso la probabilidad de que se pro- ría según se haya generado un cambio o pér- duzca una interacción, depende de la dosis. Sin dida de una base nitrogenada, la ruptura de un embargo, su gravedad no está en relación con enlace de H+ o de una hélice. Incluso las mo- la dosis. El efecto estocástico más conocido de dificaciones moleculares pueden darse en el la radiación es la mutación cromosómica. propio cromosoma, generando rupturas sim- Cuando la incidencia se produce sobre el ples o dobles, cuya repercusión sería mayor. material genético de células germinales, las consecuencias de esa alteración pueden trans- Celulares mitirse a la descendencia. Son efectos here- ditarios. Si la radiación incide sobre células so- El daño que puede generarse puede variar máticas, puede generar alteraciones princi- provocando diferentes alteraciones. Puede palmente durante la fase de la mitosis deno- causar un retardo en la división, produciéndo- minada interfase, provocando desde un sim- se esta tras la reparación del daño; un fallo re- ple retraso de la mitosis hasta la muerte celu- productivo, permitiendo a la célula sobrevivir lar. Una mutación en el material genético de pero no dividirse; o puede provocar la muerte una célula somática puede generar cáncer, co- en interfase. La radiosensibilidad de las célu- mo efecto más conocido. las está regida por los enunciados de las le- yes de Bergonie y Tribondeau: La célula es Efectos deterministas más radiosensible cuando mayor es su activi- dad reproductora, más largo sea su porvenir Aquí, la aparición de una alteración es de- cariocinético y menos diferenciada sea. De ello pendiente de la dosis recibida. Además, exis- se deduce que los organismos en crecimien- te lo que se denomina dosis umbral, de ma- to como los fetos o los niños, son más sensi- nera que una vez superada determinada do- bles al efecto de las radiaciones. sis, el efecto se da de forma cierta, afectando a un número importante de células. En estos Tisulares casos, la gravedad de la afectación es pro- porcional a la dosis. Que son consecuencia de los efectos sobre las células. Los efectos difieren de unos teji- Niveles de interacción en el organismo dos a otros dependiendo de la proporción de células diferenciadas e indiferenciadas y de la Tras la absorción de la radiación, la interac- capacidad reproductora del tejido. En épocas ción con elementos del organismo se puede - 16 -
  • 18. el seguimiento de tumores, pasando por la donde no se protegía contra las radiaciones sospecha de procesos infecciosos, inflama- ionizantes, era frecuente observar lesiones cu- torios crónicos y siempre que exista una sin- táneas tróficas o tumorales, cataratas y cán- tomatología que oriente hacia la existencia de cer de tiroides. un proceso pulmonar o cardíaco. Por otro lado, la realización del estudio de- Organismo be estar optimizada, es decir realizada en un equipo debidamente controlado, con técni- La afectación orgánica por radiación úni- ca ya establecida, por personal cualificado, camente se da en casos de dosis terapéuti- protegiendo debidamente al paciente. Asi- cas y en accidentes nucleares graves, que no mismo, la lectura e informe se realizarán por tienen cabida en este apartado. Sin embar- el especialista en radiología. Esto no es óbi- go sí lo tiene la irradiación sobre el embrión ce para que todo clínico sepa interpretar un o el feto. estudio de forma correcta. A pesar de las medidas de advertencia im- En tercer lugar, aunque no existe una dosis plantadas en los Servicios de Radiología, en límite para un paciente, se deberá tener en alguna ocasión se realizan exploraciones ra- cuenta la dosis recibida en aquellos casos en diográficas a mujeres en estado de gestación los que se realizan un número importante de no conocido en ese momento. La incidencia exploraciones a un paciente, intentando mi- de lesiones sobre el embrión depende de la nimizar los efectos mediante la aplicación de probabilidad y, en este periodo precoz (ferti- medidas de radioprotección como son: lización), habitualmente se da la ley del todo • Colocación de mandiles plomados en zo- o nada; de manera que si se produjera una nas de mayor radiosensibilidad. lesión sobre el óvulo fecundado, ésta puede • Reducción del campo de radiación a la zo- producir un aborto espontáneo o ser repara- na de interés. da sin consecuencias. Si la irradiación se pro- • Evitar las repeticiones. duce durante la organogénesis (2-15 sema- • Valorar la justificación cada vez que se so- nas), existe la probabilidad de que se pro- licite la exploración. duzcan anomalías estructurales y deformida- De esta manera se cumplen los dos objeti- des, siempre por encima de una dosis um- vos de la radioprotección, evitar efectos bio- bral de 0,05 Gray (unidad de dosis absorbi- lógicos deterministas, y limitar la probabilidad da). En periodos posteriores, con dosis um- de los efectos estocásticos. bral de 1-2 Gray, puede darse una menor ac- tividad mitótica y alteraciones neurológicas. INTRODUCCIÓN A LA ANATOMÍA De todo ello debe inferirse que, cuando se RADIOLÓGICA DEL TÓRAX solicite una exploración con radiaciones io- nizantes, ésta deberá estar justificada y así lo obliga el Real Decreto 815/2001 del mes Para un mejor entendimiento de este tema , de junio, por el que se deberán tener en vamos a dividir la anatomía torácica en cinco cuenta los criterios de solicitud de cada ex- apartados: caja torácica, espacios aéreos, hi- ploración, elaborados por el Real Colegio de lios pulmonares, estructuras vasculares, y me- Radiólogos del Reino Unido y asumidos por diastino. Se muestran múltiples imágenes, con la Euratom, organismo regulador en el ám- sus pies de fotos correspondientes, que pre- bito europeo de las radiaciones ionizantes. tenden esquematizar y hacer más fácil y com- (Ver tabla II). prensible la ardua anatomía del tórax. Se in- En lo referente a la exploración radiográfi- tentará además correlacionar las imágenes de ca del tórax, las indicaciones son amplias, in- la radiografía simple con los cortes sectoriales cluyéndose desde el simple chequeo, hasta de la TC. - 17 -
  • 19. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA Caja torácica Diafragma Partes blandas El diafragma en las proyecciones PA suele verse en toda su longitud, desde el ángulo car- La piel, el tejido celular subcutáneo, los mús- diofrénico hasta el seno costodiafragmático. culos, las sombras mamarias y en ocasiones El diafragma derecho es más alto que el iz- los pezones forman los tejidos blandos que se quierdo en la mayoría de las personas. En la ven en las radiografías de tórax. La TC mues- proyección lateral el diafragma izquierdo no es tra con mayor precisión estas estructuras, en visible en su porción anterior, al estar en con- especial la región supraclavicular y axilar, don- tacto con el corazón. El derecho sí que se ve de suele asentarse importante patología. en toda su longitud. Espacios aéreos Tráquea La tráquea se ve claramente como una es- tructura vertical más radiotransparente por su contenido en aire. Se sitúa en la línea media excepto su porción final que se desvía leve- mente a la derecha por la posición del arco aórtico. Foto 9: TC de tórax donde se puede observar la anatomía de Bronquios principales ambas regiones axilares, zona frecuente de adenopatías y de difícil valoración en las radiografías simples de tórax. Se bifurca en la carina en los dos bron- quios principales. El bronquio principal iz- Huesos quierdo lleva una dirección perpendicular, por lo que en la proyección lateral aparece La radiología simple permite una adecuada como un anillo, mientras que el derecho al valoración de muchas estructuras óseas del ser más oblicuo aparece como un tubo en tórax. Las costillas son visibles en toda su lon- esta proyección. gitud y normalmente el borde superior se de- limita con mayor precisión. La calcificación de Lóbulos pulmonares los cartílagos costales es muy frecuente y no indica patología alguna. La columna vertebral, Los lóbulos pulmonares se delimitan gracias en proyección lateral, presenta una densidad a la presencia de las cisuras interlobulares. El que desciende uniformemente en dirección pulmón derecho está dividido en tres lóbulos cráneo-caudal. Hay que prestar atención a es- (superior, medio e inferior) por dos cisuras: la te dato, ya que una alteración de este patrón mayor y la menor. En el pulmón izquierdo só- puede ser sospechosa de enfermedad. El es- lo existe una cisura que divide al pulmón en ló- ternón solo se ve en la proyección lateral. bulo superior e inferior. Las dos cisuras ma- yores tienen un recorrido oblicuo hacia delan- Pleura te y hacia abajo, por lo que únicamente se ven en la proyección lateral. La cisura menor se ve La pleura que puede identificarse en la ra- tanto en la proyección póstero-anterior como diografía es aquella que va por dentro de las en la lateral. cisuras y que detallaremos más adelante. - 18 -
  • 20. chos segmentos, ya que no se ven con claridad los bronquios segmentarios. Sin embargo, la TC si que permite una correcta visualización de es- tos bronquios, pudiendo delimitar con exactitud la anatomía segmentaria del pulmón. Con el fin de no aburrir al lector, que bastante fatigado es- tará a estas alturas y con el propósito de que fi- nalice todo el capítulo, no vamos a describir co- mo se ve cada bronquio y su correspondiente segmento en los cortes axiales. Únicamente mostramos un esquema (Foto 12) que ofrece una magnífica correlación anatómica de los dis- tintos segmentos pulmonares. Foto 10: Radiología simple de tórax en proyección lateral, donde se observa una desviación de la cisura mayor causada por una atelectasia del lóbulo superior izquierdo. Es frecuente la existencia de cisuras y lóbu- los accesorios pulmonares. El lóbulo acceso- rio de la ácigos se reconoce por una línea con- vexa hacia fuera desde el mediastino al vérti- ce pulmonar derecho. En TC también es fácil- mente identificable. Foto 11: Variante anatómica de la cisura accesoria de la ácigos. Foto 12: Esquema de los distintos segmentos pulmonares. Segmentos pulmonares Lobulillo pulmonar secundario Los lóbulos se dividen en segmentos pulmo- nares siguiendo la división de los bronquios prin- Por último, hay que mencionar la anatomía cipales en segmentarios. En la radiografía de tó- subsegmentaria o, lo que es lo mismo, el lo- rax no existe una representación exacta de di- bulillo pulmonar secundario. Éste es la estruc- - 19 -
  • 21. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA tura funcional más pequeña del pulmón rode- quios, por estar llenos de aire, aportan muy ada de tejido conectivo. Consta de varios bron- poca densidad; y los ganglios, al ser de pe- quiolos terminales y están separados entre sí queño tamaño, tampoco contribuyen a for- por septos interlobulillares. Tiene una forma he- marlos. Por tanto, las sombras hiliares están xagonal y en el centro se encuentra la rama de representadas por las arterias pulmonares y la arteria pulmonar y el bronquiolo. Las venas las venas de los lóbulos superiores. pulmonares, los linfáticos y el tejido conectivo En el lado derecho, la rama superior de la ar- se encuentran en la periferia rodeando al lobu- teria pulmonar se sitúa medial a las venas del lillo. El resto de los componentes son los alvé- lóbulo superior, las cuales forman la silueta de olos, la red capilar pulmonar y una fina red de la mitad superior del hilio. Las ramas que irri- tejido conectivo. (Véase esquema 6) gan los lóbulos medio e inferior forman la mi- tad inferior. La arteria principal y sus ramas principales se sitúan anterior al bronquio prin- cipal derecho, bronquio del lóbulo superior y bronquio intermediario. En el lado izquierdo, la arteria pulmonar se dirige hacia atrás y cruza por encima del árbol bronquial. El hilio izquierdo se encuentra situa- do entre 0,5 y 3 cm por encima del derecho. Ambos hilios son del mismo tamaño y de la misma densidad, y sólo en raras ocasiones es- to no se cumple en condiciones normales. En la proyección lateral el bronquio del lóbu- lo superior izquierdo se ve como una estructu- Arteriola centrolobulillar ra radiotransparente redondeada, con un arco Bronquiolo centrolobulillar por encima formado por la arteria pulmonar iz- quierda. El bronquio del lóbulo superior dere- Septo interlobulillar Vasos linfáticos cho sólo se ve en un 50 % de los individuos. Vénulas La pared posterior del bronquio intermediario se identifica la mayoría de las veces como con- Esquema 6 Lobulillo pulmonar secundario. tinuación de la pared posterior de la traquea. Hilios pulmonares Tomografía computarizada Los hilios pulmonares son las áreas depri- La TC evalúa correctamente el hilio pulmo- midas de la superficie mediastínica del pulmón nar. La clave está en identificar las estructuras por donde entran o salen del mismo las arte- vasculares y la vía aérea, que son fácilmente rias y venas, los bronquios principales y los lin- reconocibles. Con esta serie de fotos se mues- fáticos. tran distintos niveles del hilio pulmonar en el que se reconocen las diversas estructuras que Radiografía simple de tórax lo forman. En las radiografías PA pueden verse como Estructuras vasculares estructuras de densidad agua a ambos lados de la silueta cardiovascular. Las venas de los Los vasos linfáticos pulmonares no se ven lóbulos inferiores no contribuyen a formar la si- en condiciones normales. Se distribuyen en lueta de los hilios, ya que no los cruzan en su una red superficial y en una red profunda que recorrido hacia la aurícula izquierda. Los bron- - 20 -
  • 22. A B C Foto 13. A) TC donde se puede observar la salida de E D los bronquios superiores. B) A un nivel más inferior se observa el bronquio principal derecho con sus divisiones anterior y posterior, y en lado izquierdo el bronquio principal y la arteria pulmonar. C) En el lado derecho se ve el bronquio intermediario y lateral a él, la arteria interlobular. En el lado izquierdo el bronquio principal y el bronquio del segmento anterior. D) En el lado derecho se observa el bronquio del lóbulo medio. En el lado izquierdo el bronquio del lóbulo inferior izquierdo acompañado de su arteria correspondiente. E) A este nivel se identifican los bronquios y vasos de la pirámide basal en ambos lados. se comunican en la pleura y en el hilio. Los va- sentación en la radiografía de tórax. En la pro- sos drenan en los ganglios linfáticos. Estos se yección PA: en el lado derecho de arriba, aba- dividen en varios grupos, según la Sociedad jo se ve la sombra de la vena cava superior y Americana del Tórax, que tiene sobre todo en superpuesta a ella la aorta ascendente, la au- cuenta la aplicación práctica en la estadifica- rícula derecha (formando el borde cardíaco de- ción del cáncer de pulmón. recho) y la línea de la vena cava inferior en el Las arterias pulmonares acompañan al ár- ángulo cardiofrénico. En el lado izquierdo, el bol bronquial presentando las mismas divisio- botón aórtico forma la porción más alta del nes que éste: siempre hay una ramificación ar- borde cardíaco, a continuación está el tronco terial asociada a una bifurcación bronquial. de la arteria pulmonar, y después el ventrícu- Las venas tienen una distribución más va- lo izquierdo. La aorta descendente se ve por riable. detrás del borde cardíaco izquierdo, paralela y lateral a la línea paraespinal. En la proyec- Radiografía simple de tórax ción lateral el borde cardíaco anterior lo for- ma el ventrículo derecho. Por encima se en- En las radiografías simples, arterias y venas cuentra la sombra de la arteria pulmonar prin- se ven como imágenes tubulares lineales de cipal, y más arriba la raíz de la aorta. El borde densidad agua que disminuyen su calibre gra- cardíaco posterior lo forman, de arriba a aba- dualmente desde los hilios a la periferia. No se jo, la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo ven ramificaciones vasculares en la periferia y la vena cava inferior. del pulmón, entre 1 y 2 centímetros de la pleu- ra visceral. En los hilios suele verse una arte- Tomografía computarizada ria con su correspondiente bronquio, lo que se denomina el signo del gemelo. En la TC las arterias y las venas se caracte- La silueta cardíaca también tiene su repre- rizan igualmente por ir disminuyendo su cali- - 21 -
  • 23. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA bre desde el hilio a la periferia pulmonar. En las Posteriormente, Felson estableció otra cla- regiones periféricas no se observan vasos. (Vé- sificación más práctica que se basaba funda- ase foto 14). mentalmente en el diagnóstico radiológico de localización de las lesiones. Distinguía: • Mediastino anterior, cuyo límite posterior es una línea que pasa por la pared anterior de la tráquea y el borde posterior del corazón. • Mediastino posterior, cuyo límite anterior es una línea que pasa 1 cm por detrás del bor- de anterior de los cuerpos vertebrales. • Mediastino medio, el espacio comprendi- do entre ambas líneas. Heitzman propuso otra clasificación diferen- te basada fundamentalmente en estructuras anatómicas concretas, que tiene una correla- ción más exacta con los estudios convencio- nales. Incluía los siguientes espacios: Foto 14. TC de tórax con ventana de parénquima donde se • Opérculo torácico o abertura torácica su- observa el espacio hiperlucente que existe adyacente a la perior. pleura (2mm) y que se debe a que los vasos nunca llegan a contactar con ella. • Mediastino anterior. • Áreas supra e infraaórticas. • Áreas supra e infraácigos. Las estructuras cardíacas se reconocen fácil- • Zonas hiliares. mente en los planos axiales tanto por su forma Con la llegada de la TC y la RM se han re- como por su posición. Pero es la RM, por su ca- ducido y modificado estas clasificaciones, ha- pacidad multiplanar, la técnica que más infor- ciendo especial énfasis en que el mediastino mación aporta de las distintas cavidades cardí- ha de considerarse como un todo que va des- acas. Es posible obtener imágenes directas en de el opérculo torácico hasta la cavidad ab- planos coronal, sagital y oblicuos, permitiendo el dominal. Actualmente la división que se acep- estudio detallado de toda la anatomía cardíaca. ta es la siguiente: 1. Mediastino superior. Mediastino 2. Mediastino anterior. 3. Mediastino posterior: que se subdivide en: La clasificación del mediastino en diferentes - Área prevertebral. áreas ha sido un tema debatido y del que se - Área paraespinal. han propuesto varias clasificaciones, hasta la - Área retrocrural. aparición de la TC y la RM. La definición clásica del mediastino dividía a Radiología convencional este en cuatro compartimentos: • Mediastino superior, del que su límite infe- El estudio convencional del tórax sigue sien- rior es una línea que va desde el manubrio es- do la base para el diagnóstico radiológico del ternal hasta el cuarto disco intervertebral. mediastino. La incorporación de la TC y RM • Mediastino anterior, situado entre la pared hace que en muchas ocasiones se infravalore torácica y el pericardio. la aportación de la radiología simple. • Mediastino medio, que corresponde bási- Hay que reconocer sistemáticamente unas camente al corazón. líneas de reflexión pleural que nos ayudan en • Mediastino posterior, entre el mediastino la evaluación de las radiografías de tórax. medio y el borde anterior de la columna. - 22 -
  • 24. • Línea paraesofágica derecha: producida por el contacto del pulmón derecho con el esó- fago. Anatomía axial El entendimiento de la anatomía axial en di- ferentes niveles es imprescindible para la com- prensión global del mediastino. La TC y la RM proporcionan una magnífica visión de las dife- rentes estructuras que aparecen superpues- tas en la radiografía convencional. Vamos a diferenciar ocho niveles distintos de cortes axiales, para un mejor reconocimiento de las estructuras, e iremos detallando qué se puede reconocer a cada nivel. Nivel del opérculo torácico Es la unión del cuello y el tórax, y las es- tructuras que encontramos son fundamental- Foto 15. Esquema de las distintas líneas mediastínicas que deben identificarse en una radiografía de tórax. mente vasculares. La tráquea se sitúa en la lí- nea media, identificándose a ambos lados de ella los lóbulos tiroideos inferiores. El esófago • Línea de unión anterior: es la interfase que se sitúa posterolateral a la tráquea. Se reco- se produce por la unión de ambos pulmones nocen seis estructuras vasculares: las más an- por detrás del esternón. teriores y laterales son las venas braquiocefá- • Línea de unión posterior: se observa con licas, localizadas por detrás de las cabezas de menos frecuencia y corresponde a la unión de ambas clavículas. Más medialmente se sitúan ambos pulmones por detrás del tercio supe- las arterias carótidas comunes, inmediatamente rior del esófago. por detrás de las venas braquiocefálicas; y por • Línea paratraqueal derecha: es la interfa- detrás de ellas suelen encontrarse ambas ar- se producida por el contacto del pulmón con terias subclavias. Habitualmente, a este nivel la pared lateral de la tráquea. Su porción más pueden diferenciarse también las arterias axi- inferior viene condicionada por el cayado de lares que salen laterales a la caja torácica. la ácigos. • Línea paratraqueal posterior: queda deli- mitada por el contacto entre el pulmón y la pa- red posterior de la tráquea. • Líneas paravenosas: en el lado derecho, la vena cava superior y los troncos supraaórti- cos delimitan claramente la silueta mediastíni- ca. En el lado izquierdo la arteria subclavia for- ma una línea cóncava hacia afuera justo por encima del botón aórtico. • Líneas paraespinales: se forman por la re- flexión de ambas pleuras sobre los bordes la- Foto 16. Nivel de los seis vasos. terales de la columna. - 23 -
  • 25. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA Nivel de los cinco vasos cio prevascular, entre las dos hojas pleura- les, que además de contener los ganglios En la porción más anterior se encuentra la linfáticos del grupo prevascular contiene tam- vena braquiocefálica izquierda, que cruza jus- bién el timo. to por delante de la tráquea. La vena bra- El timo es un órgano que se reconoce en quiocefálica derecha, por el contrario, tiene un un gran porcentaje de pacientes antes de los trayecto vertical, por lo que aparece como una 40 años. Suele tener forma triangular, aun- estructura redondeada en el lado derecho. La que es muy variable tanto en su morfología unión de ambas venas braquiocefálicas forma como en su tamaño según la edad, por lo que la vena cava superior. Las arterias mantienen no existen criterios bien establecidos de nor- la misma disposición que en el nivel anterior: malidad. Radiológicamente presenta la si- donde se observan de derecha a izquierda la guiente apariencia: desde el nacimiento a la arteria braquiocefálica o innominada, la arte- pubertad rellena prácticamente la totalidad ria carótida izquierda común y la arteria sub- del mediastino anterior; desde la pubertad a clavia izquierda. La línea paratraqueal anterior los 25 años va involucionando y en TC se ob- se identifica como el contacto de la pared de serva un tejido graso en el mediastino ante- la tráquea y el pulmón derecho en este mismo rior; a partir de los 25 años la involución es lado. El contacto del pulmón con la arteria sub- mayor por lo que es difícil reconocer una es- clavia izquierda forma la línea paraarterial iz- tructura tímica como tal. quierda. La vena cava superior forma la línea Por delante del espacio prevascular los pul- paravenosa superior o borde lateral del me- mones pueden contactar formando la línea de diastino. unión anterior. 1 5 4 2 3 Foto 17. Nivel de los cinco vasos. 1) Tronco venoso Foto 18. Nivel del arco aórtico. braquiocefálico 2) Arteria carótida izquierda 3) Arteria subclavia izquierda 4) Vena subclavia derecha 5) Arteria Nivel de la ventana aortopulmonar carótida derecha. Nivel del arco aórtico Justamente inferior al arco aórtico y por en- cima de la carina se observa la tráquea rode- A este nivel, la única estructura identifica- ada por el arco de la ácigos en el lado dere- ble prácticamente es el arco aórtico, por lo cho y la grasa pretraqueal por delante. La ve- que este corte sirve normalmente de refe- na ácigos forma un arco por encima del bron- rencia para la interpretación del resto. Tam- quio principal superior y se une a la vena ca- bién se identifica la vena cava superior que va superior. forma el borde anterior derecho del me- El espacio pretraqueal tiene una caracterís- diastino. Por delante se reconoce el espa- tica peculiar. Contiene los ganglios de la ca- - 24 -
  • 26. dena pretraqueal y al no estar en contacto con fragma. Este receso es un sitio típico de afec- el borde mediastínico, las adenopatías no se tación adenopática, sobre todo a partir del es- detectan en las radiografías hasta que no tie- pacio subcarinal. En el lado izquierdo también nen un tamaño considerable, hecho que no hay un pequeño receso entre la arteria pul- ocurre con la TC. Hasta el 90 % de los pa- monar y la aorta. Es la llamada banda retro- cientes presentan ganglios menores de un cen- bronquial izquierda, donde también aparecen tímetro en este espacio. adenopatías. La aorta se identifica como dos estructuras redondeadas, la ascendente es anterior a la tráquea y la descendente es posterolateral a la misma en el lado izquierdo. El esófago es posterior a la tráquea. El espacio existente entre el arco aórtico y la P arteria pulmonar principal izquierda es la ven- D I tana aortopulmonar. Este espacio contiene ca- denas linfáticas, el ligamento arterioso y el ner- vio laríngeo recurrente. Medialmente está limi- tado por el esófago y la tráquea y lateralmen- te por el pulmón izquierdo. Foto 20. Nivel de la arteria pulmonar izquierda. P: Tronco de la arteria pulmonar. D: Arteria pulmonar derecha. I: Arteria pulmonar izquierda. Anterior a la carina y posterior a la aorta as- cendente se encuentra el receso pericárdico AA superior, que no debe ser confundido con ade- C nopatías. AD La vena hemiácigos tiene un curso paralelo a la ácigos, pero en el lado izquierdo de la co- lumna. A la derecha de la carina se origina el bron- quio del lóbulo superior derecho. Anterior a él Foto 19. Nivel de la ventana aortopulmonar. AA: Aorta se observa la arteria pulmonar del lóbulo su- ascendente. AD: Aorta descendente. C: Vena cava. perior derecho. Por delante y por fuera de ella Nivel de la arteria pulmonar izquierda se pueden observar las venas pulmonares su- . periores derechas. La arteria pulmonar izquierda se sitúa inme- diatamente a la izquierda del bronquio princi- Nivel de la arteria pulmonar derecha pal izquierdo o de la carina. Forma una curva hacia atrás desde su inicio en el tronco princi- Las estructuras anatómicas principales son pal de la arteria pulmonar. El esófago se sitúa el tronco de la arteria pulmonar y la arteria pul- posterior a la carina y la vena ácigos puede monar derecha. El tronco principal se sitúa an- verse posterior a éste y a su derecha. El pul- terior y a la izquierda de la aorta ascendente. món derecho tiene una extensión cóncava ha- La arteria pulmonar derecha se dirige hacia cia el mediastino que contacta con el esófa- atrás y hacia la derecha, desde el cono de la go, la ácigos y la porción más anterior de la arteria principal, pasando por delante del bron- columna. Es el receso pleuro-ácigo-esofági- quio intermediario y por detrás de la vena ca- co, que se extiende caudalmente hacia el dia- va superior. La vena pulmonar superior dere- - 25 -
  • 27. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA ello, debe estudiarse desde la identificación de la placa, hasta la esquina opuesta. La lectura diagnóstica de una radiografía de P tórax es uno de los ejercicios radiológicos más AA difíciles y requiere, para su correcto aprove- C chamiento, un amplio conocimiento de la ana- PD tomía y semiología radiológicas, una correcta AD información clínica, y la capacidad de correla- ción de esos tres aspectos. La identificación Foto 21. Nivel de la arteria pulmonar derecha. AA: Aorta ascendente. AD: Aorta descendente. PA: Arteria pulmonar La zona reservada a identificar el estudio de- derecha. P: Tronco de la arteria pulmonar. C: Vena cava. be contener: cha se encuentra a la derecha y lateral a la por- • El nombre del paciente, que nos permitirá ción intrapulmonar de la arteria pulmonar de- correlacionarlo con su sexo en la mayoría de recha. los casos. Es importante detectar errores en Por delante del bronquio del lóbulo superior la identificación de las placas, bien por perte- izquierdo se sitúa la vena pulmonar superior necer a otro paciente o por error en la colo- izquierda, y posterior a él, la arteria pulmonar cación del nombre. del lóbulo inferior izquierdo. • El número de identificación, importante en La medida del calibre de la arteria pulmonar los centros hospitalarios, ya que orienta sobre derecha entre la cava y el bronquio es un ín- la antigüedad de su relación con el centro y la dice para valorar la presencia de hipertensión posible disposición de información almacena- pulmonar. da. El espacio subcarinal es un área de difícil va- • La fecha de realización del estudio, im- loración en la radiografía de tórax. Es la con- portante para valorar la evolución y permitir la tinuación del espacio paratraqueal y está limi- comparación en el tiempo. tado por arriba por los dos bronquios princi- • Resulta de interés la identificación del cen- pales y por debajo por la aurícula izquierda. tro o institución donde se realizó el estudio. Tiene una altura aproximada de dos centíme- • Por otro lado es importante el observar la tros. Su límite anterior es la arteria pulmonar señalización del lado (derecho o izquierdo), pa- derecha y la vena pulmonar superior izquier- ra colocar correctamente la placa y evitar el da. Su límite posterior está condicionado por que pase desapercibido un situs inversus car- el esófago y la vena ácigos. dio-pulmonar. SISTEMÁTICA DE LECTURA DEL Técnicas de lectura ESTUDIO RADIOLÓGICO Se han descrito diversas técnicas para la lec- tura de los estudios radiológicos de tórax, pe- Sistemática de lectura ro pueden ser resumidos en dos grupos: , • La lectura reglada o sistematizada, que re- La lectura de cualquier estudio radiológico sulta siempre útil conocer, con la finalidad de requiere, por un lado, unas condiciones am- obtener la máxima información posible sin que bientales determinadas, y por otro, un análisis queden fuera del campo de estudio algunas cuidadoso, ya que la información clave para zonas. llegar a un diagnóstico correcto, puede hallar- • La lectura libre o apreciación global, basa- se en cualquier esquina de la radiografía. Por - 26 -
  • 28. delimitan las zonas del mismo. Para ello se re- da principalmente en la experiencia del ob- quiere, además de un entrenamiento de la agu- servador que le permitiría captar en poco tiem- deza visual, un buen conocimiento de la ana- po aquellos detalles que resulten anormales. tomía radiológica. Además, deberemos de- terminar si el tamaño de la sombra mediastí- Lectura sistematizada nica es normal en relación con el de la caja to- rácica y si su densidad es la adecuada en las Las partes blandas torácicas y extra- diferentes porciones. Del mismo modo debe- torácicas remos esforzarnos en ver las zonas del pa- rénquima pulmonar situadas por detrás de la Se comienza por una valoración de la peri- silueta cardíaca. Las regiones hiliares deben feria del estudio. Incluye la región del cuello, ser estudiadas valorando si su tamaño y for- las zonas supraclaviculares y axilares, los pla- ma son las adecuadas en relación con el ta- nos musculares y grasos de la caja torácica y maño de la caja torácica y del calibre bron- la porción abdominal incluida en el estudio. Es- quial. ta valoración nos permitirá: determinar el gra- do de nutrición del paciente, detectar varia- Diafragma y pleura ciones en la densidad (calcificaciones, acú- mulos grasos o burbujas gaseosas), apreciar El estudio de la envoltura del parénquima asimetrías constitucionales o debidas a ciru- pulmonar incluye estas dos estructuras, que gía, valorar anomalías en la distribución del gas normalmente son sólo visibles por represen- en abdomen superior, etc. tar dicho contorno pulmonar. En el caso de la pleura, solamente las cisuras llegan a tener una Tórax óseo representación nítida en algunas proyeccio- nes, debiendo valorarse la existencia de en- Existen diversas estructuras óseas que que- grosamientos, derrames o neumotórax. En re- dan incluidas en la placa simple de tórax co- lación con el diafragma, deberemos analizar mo son: la cintura escapular, las parrillas cos- su posición y contorno, siendo necesario que, tales y el raquis torácico. De ellas se puede al igual que sobre el mediastino, valoremos el deducir la edad aproximada del paciente y, en parénquima pulmonar situado por detrás de cierto modo, su estado físico, detectándose la cúpula frénica. persistencia de los cartílagos de crecimiento en niños y adolescentes, buena densidad ósea Campos pulmonares en adultos jóvenes, y signos artrósicos y des- mineralización en los ancianos. Del mismo mo- Por último, se debe estudiar el parénquima do podrán apreciarse alteraciones en la forma, pulmonar de forma comparativa y de ápices a número o alineación de los elementos óseos, bases. Esta sistemática nos permitirá detec- o detectarse variaciones en la densidad, ya se- tar asimetrías en la forma, tamaño, aireación an difusos o focales. o vascularización de las diferentes porciones del parénquima y detectar las diferentes pa- Mediastino tologías. Este análisis entraña cierta dificultad cuando la alteración es difusa o generalizada. Al ser una zona central, densa respecto al parénquima pulmonar que la rodea, la valora- Otras técnicas ción habitual se limita a estudiar sus contor- nos más nítidos, que son los relacionados con También es posible aplicar otras sistemá- el corazón, siendo poco frecuente que nos es- ticas, como la lectura en espiral centrífuga forcemos en distinguir las diferentes líneas que - 27 -
  • 29. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA Errores de lectura o interpretación o centrípeta; e incluso, los radiólogos ex- “Sólo se identifica aquello que se ve”. R. Fra- pertos, optan por una apreciación global del ser estudio, profundizando en aquellos puntos que les hayan llamado más la atención. En A pesar de una lectura correcta de los estu- cualquier caso, si bien puede utilizarse es- dios de tórax, no siempre se llegan a detectar ta última técnica, siempre es recomendable todas las alteraciones existentes, dándose un disponer de una sistemática que la com- porcentaje de errores que puede oscilar am- plemente. pliamente entre un 1 % en placas normales o Cualquier técnica de lectura debe ser com- negativas y un 30 % en las patológicas o po- pleta, comparando entre zonas simétricas y sitivas. Esto puede ser debido a diversos fac- prestando especial atención a zonas oscuras tores. o parcialmente ocultas por otras estructuras. Además, siempre que se encuentre con áre- Factores físicos as donde la patología es dudosa, es conve- niente realizar una valoración repetida de la zo- Como que la densidad de una lesión no sea na o solicitar la lectura de un colega, que apor- diferente del entorno que la rodea. te su valoración. Mala calidad técnica Condiciones ambientales Como la sobre-exposición o exceso de ra- Para la lectura de una placa se requiere diación, que conllevaría un ennegrecimiento un negatoscopio o foco de luz con alta lu- de todas las áreas haciendo necesario un fo- minosidad o, al menos, que permita la ilu- co de luz muy potente para poder diferenciar minación adecuada de la placa, siempre de densidades diferentes; o la falta de radiación, forma homogénea. El cuidado de los nega- que impide el apreciar algunas zonas por no toscopios es esencial, requiriéndose lim- quedar representadas de forma adecuada. piezas periódicas y revisión de los fluores- centes. Borrosidad de la imagen La luminosidad ambiental debe ser redu- cida o en penumbra, lo que favorecerá la Puede ser consecuencia del movimiento del acomodación ocular para una mejor apre- paciente, principalmente respiratorio. También ciación de los detalles. puede producirse borrosidad fotográfica por La distancia de lectura deberá ser de en- defecto de revelado o por falta de contacto tre 1 y 2 metros, ya que una mayor distan- entre la película y las pantallas de refuerzo; o cia mejora la apreciación de los bordes. borrosidad intrínseca de la lesión porque sus El tiempo de lectura será el necesario pa- bordes estén mal definidos y su densidad sea ra completar la sistemática, de manera que, tenue. aunque en los primeros segundos se pue- de llegar a detectar más del 75 % de las al- Lesión oculta por otras estructuras teraciones, hay que realizar una pormenori- zada valoración de toda la placa. Es el caso de lesiones localizadas en la zo- Ante la aparición de algunas imágenes, na retrocardíaca, retrohiliar, retrodiafragmática principalmente las detectadas en pacientes o apical superpuesta a costilla y clavícula, don- asintomáticos, será conveniente disponer de queda dificultada su visualización. Estas zo- de estudios radiológicos previos y así poder nas en el tórax pueden llegar a ocupar entre comparar en el tiempo la evolución de di- el 20% y el 30% del parénquima. chas imágenes. - 28 -
  • 30. mentos, también es aplicable a otros profe- Tamaño pequeño sionales que, sumidos en su labor cotidiana, prestan menos atención a los estudios, tras Dependiendo de su densidad, lesiones de varias horas de trabajo. pequeño tamaño pueden pasar desapercibi- das. Así, un nódulo de densidad agua (como Aspectos físicos la mayoría de los tumores) de menos de 1 cm, apenas será visible; mientras que un nódulo La lectura de las placas en las consultas, calcificado completamente, es visible aunque donde la luz ambiental suele ser alta, los ne- su tamaño apenas supere los 3 mm. gatoscopios de baja calidad y en ocasiones inexistentes, debiendo colocar las placas en Falsas imágenes la ventana o dirigidas hacia la luz del techo, conllevan una mala apreciación de los detalles El ojo humano tiende a cerrar contornos, cre- semiológicos. ando imágenes que pueden sugerir patología. En la placa de tórax existen varias de estas Factores intangibles imágenes como el contorno inferior de la es- cápula, con borde redondeado, que simula un Por último, también existen determinados nódulo; las regiones apicales incluidas en el errores que dependen del estado mental (des- contorno de las primeras costillas, pueden si- pejado o pesado), del día de la semana (lunes mular una cavidad (caverna del estudiante); los por falta de concentración o viernes por can- cruces de costillas generan zonas más o me- sancio), guardias, preocupaciones de otra ín- nos redondeadas que simulan nódulos; etc. dole, etc. Desconocimiento semiológico Corrección de errores Existe un aforismo que dice que “lo que no : • Condiciones adecuadas de lectura: según se conoce, no se ve”. Aplicado a nuestro cam- las indicaciones comentadas sobre ambiente po viene a interpretarse como que, la falta de y disposición. conocimiento semiológico conlleva el no apre- : • Doble lectura: la lectura de un estudio por ciar como patológicos determinados signos dos observadores es una situación ideal, que que por su sutileza pueden pasar desaperci- habitualmente se consigue cuando el estudio bidos o ser mal apreciados. es interpretado por un radiólogo y revisado por un clínico con experiencia. Factores psicológicos : • Descansos o límite de exploraciones: cuan- do el volumen de estudios es alto, debemos En ocasiones la autosuficiencia o el afán de realizar periodos de descanso que permitan a protagonismo pueden llevar al error en la in- la mente volver a concentrarse en la lectura de terpretación, simplemente por llevar la contra- estos estudios. Esto es aplicable generalmente ria a la opinión de otra persona, la obsesión a radiólogos. por determinada patología, etc. • Inspección sistematizada de rincones (sig- nos indirectos): casi siempre orientada por la Fatiga del radiólogo sintomatología del paciente, se puede realizar una inspección más profunda de aquellas es- Aunque se aplica a los especialistas de ra- tructuras que puedan generar los síntomas re- diología que deben interpretar multitud de ex- feridos. Por ello es tan importante la comuni- ploraciones por día, lo que conduce a una fal- cación al radiólogo de la historia clínica previa ta de concentración en determinados mo- - 29 -
  • 31. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA y de la sospecha clínica actual que justifique derecho y borre su contorno, deduciremos que la exploración. se halla situada en el lóbulo medio. Si borra la : • Conocimiento semiológico: siempre nece- línea paravertebral izquierda en su parte inter- sario para la detección de dichos signos y su media, sabremos que su ubicación es el seg- interpretación, para poder plantear las opcio- mento 6 o apical del lóbulo inferior izquierdo. nes diagnósticas. Como a pesar de estos puntos se sabe que Signo de la ocultación hiliar pueden pasar desapercibidos un alto porcen- taje de detalles, se puede decir que “El mejor Las arterias pulmonares de ambos lados es- radiólogo (o lector de placas) no es el que ve tán localizadas lateralmente al borde de la si- más, sino el que interpreta mejor”. lueta cardíaca. El signo de la ocultación hiliar consiste en ver las arterias pulmonares al me- SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA nos 1 cm por dentro de lo que parece el con- BÁSICA DE LOCALIZACIÓN Y torno cardíaco. Una masa mediastínica ante- CARACTERIZACIÓN rior puede simular una silueta cardíaca au- mentada de tamaño, pero el signo de la ocul- Signos de localización de lesiones tación hiliar nos indicará que no se trata de la silueta cardíaca sino de una masa. Signo de la silueta Cuando dos estructuras de la misma densi- dad presentan una zona de contacto, sus con- tornos se borran en dicha zona, generando una única silueta, como se aprecia en el esquema 7. Este signo es importante y en él se basan el resto de signos radiológicos. Basados en el co- nocimiento anatómico, cuando una lesión se halle adyacente al contorno cardíaco inferior Arterias pulmonares por dentro de la Silueta cardíaca normal aparente silueta cardíaca: masa Diferente densidad mediastínica anterior Diferente plano Esquema 8 Signo de la ocultación hiliar. Signo de la convergencia hiliar En ocasiones es difícil distinguir entre una masa mediastínica hiliar y una arteria pulmo- Signo de la silueta nar prominente. Si las ramas pulmonares con- vergen hacia la masa se tratará de una arteria Mismo plano y densidad igual pulmonar aumentada y lo contrario indica la presencia de una masa hiliar. Signo Cérvico – torácico Si una lesión torácica está en contacto ana- Esquema 7 tómico con las partes blandas del cuello, su Signo de la silueta. - 30 -
  • 32. Prominencia de la arteria pulmonar: Masa hiliar: los vasos pulmonares no convergencia de sus ramas convergen hacia ella. Lesión toracoabdominal: signo de la silueta con estructuras abdominales y bordes inferiores divergentes. Esquema 9 Signo de la convergencia hiliar. Esquema 11 Signo toracoabdominal. Una masa intratorácica se verá nítidamente a través del diafragma y presentará un borde inferior convergente hacia la columna. Lesión de mediastino posterior: Lesión de mediastino anterior: su visible por encima de las clavículas. borde superior se pierde a la altura de las clavículas Esquema 10 Signo cérvico-torácico. borde contiguo desaparecerá. El borde cra- neal del mediastino anterior termina en las cla- Lesión torácica: bordes inferiores convergentes. vículas y el del mediastino posterior se extien- Esquema 12 de mucho más alto. Una masa posterior in- Signo toracoabdominal. tratorácica es visible por encima de las claví- culas. Una masa cuyo borde cefálico desapa- rece conforme se acerca a las clavículas se lo- Signo del broncograma aéreo caliza en el mediastino anterior. En la consolidación del espacio aéreo distal Signo toracoabdominal existe ocupación de los alvéolos con material de densidad agua, siendo posible ver los bron- Las estructuras abdominales son sobre to- quios, ya que se encuentran llenos de aire. do densidad agua. Cuando una masa se ex- tiende a tórax y abdomen, como un aneuris- Signos de caracterización de lesiones ma aórtico, tendrá signo de la silueta en su borde inferior. Además, el borde inferior será Patrón alveolar divergente con una configuración iceberg, con un segmento incluido en la densidad agua del Las lesiones alveolares o enfermedades del abdomen. espacio aéreo son una afectación de los alvé- - 31 -
  • 33. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA pequeño tamaño (0.5-1 cm) y borde mal de- finido, visibles sobre todo en la periferia de las Alveolograma aéreo: alvéolos lesiones alveolares. aireados • El borde de la lesión es borroso y mal de- entremezclados con los alvéolos finido, probablemente por mezcla de alvéolos llenos de material afectados y no afectados, ya que el crecimiento de las lesiones es irregular. Broncograma aéreo: se observan bronquios llenos de aire en el interior de la lesión. Esquema 13 Afectación alveolar. olos, estando el aire reemplazado por otras sustancias más densas. Lo más frecuente es que se trate de exudados o trasudados. Sin Coalescencia: poros y canales embargo también pueden estar ocupados por células descamadas o neoformadas, e inclu- so por sangre o proteínas. Esta ocupación alveolar se produce rápida- mente y se extiende por el espacio pulmonar adyacente debido a la presencia de los poros Esquema 15 de Kohn y los canales de Lambert. Patrón alveolar. Signos radiológicos de la afectación alveo- lar en radiología simple: • Un signo cierto de afectación alveolar es • La presencia de exudado en los acinos el broncograma aéreo, ya que indica ocupa- puede producir el llamado nódulo acinar, de ción de los alvéolos y presencia de aire en el Nódulos acinares Distribución lobar y segmentaria Esquema 16 Esquema 14 Patrón alveolar. Patrón alveolar. - 32 -
  • 34. interior de los bronquios. También puede apa- • Las densidades en vidrio deslustrado se recer el signo del alveolograma aéreo, que observan muy bien en TC, pero son difíciles consiste en ver pequeñas zonas de aireación de identificar en radiología simple. Son opaci- en el interior de la consolidación, corres- dades focales centrolobulillares que no borran pondientes con alvéolos que mantienen su los vasos. aireación. • Es típica la coalescencia de los nódulos (Ver esquema 13). y de las densidades en vidrio deslustrado, • Tendencia a la coalescencia debida a su convirtiéndose en las denominadas opaci- propagación a través de los poros y cana- dades confluentes. Borran los márgenes vas- les. culares y si alcanzan suficiente tamaño, pue- • La distribución segmentaria de las lesiones den presentar en su interior broncograma es típica, como se aprecia en el Esquema 16. aéreo. En ocasiones se produce una imagen en alas • Localización central, con integridad de las de mariposa, que es típica de la afectación al- zonas subpleurales y distribución lobar o seg- veolar por edema pulmonar. mentaria. • No hay pérdida de volumen porque los al- véolos no se encuentran colapsados sino ocu- Patrón intersticial pados. • Tanto la aparición como la resolución de El intersticio pulmonar consta de cuatro las lesiones suele ser rápida si se compara con componentes principalmente: las paredes las lesiones intersticiales. alveolares, los septos interlobulares, el es- pacio subpleural y los espacios peribron- Signos radiológicos del patrón alveolar en TC quiales y perivasculares. Estos cuatro com- ponentes están conectados entre sí, por lo • Los nódulos acinares se observan como que cualquier alteración se extiende fácil- opacidades nodulares pequeñas (<1 cm), mente entre ellos. de localización centrolobulillar y borde mal También suele clasificarse el espacio inters- definido. ticial como axial (peribroncovascular), central Alvéolos normales Alvéolos ocupados ↑ Septos Agrupamiento pulmonar Patrón en alas de mariposa Esquema 17 Esquema 18 Edema pulmonar. Patrón intersticial: evolución. - 33 -
  • 35. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA - El patrón en panal de miel es la forma des- (parenquimatoso) y periférico (septos interlo- tructiva del patrón intersticial. Se produce por bulares y espacio subpleural). la fibrosis y la destrucción irreversible del in- La patología intersticial se produce por acú- tersticio pulmonar. Existen opacidades reticu- mulo o infiltración de uno o varios compartimen- lares lineales asociadas con espacios quísti- tos del intersticio por líquido, células Inflamato- cos y con pérdida de volumen. Según la cau- rias, células neoplásicas o material proteináceo. sa de la fibrosis, las lesiones se distribuyen pre- La evolución de los procesos intersticiales sue- ferentemente en ápices o bases. le ser crónica. En un primer momento la afec- - El término retículo–nodular se usa cuando tación aguda cursa con engrosamiento de sep- existen lesiones lineales y nodulares combi- tos y relleno alveolar. Posteriormente la evolu- nadas. En casi todos los casos el patrón no- ción es hacia la fibrosis pulmonar, pudiendo aso- dular es más útil para establecer el diagnósti- ciarse con la formación de espacios quísticos. co diferencial del cuadro. Patrones radiológicos de la afectación in- Los patrones en TC tersticial en radiología simple: Estos son similares a los que hemos deta- • La afectación intersticial localizada se ma- llado en la radiología simple, pero su clasifi- nifiesta como nódulos y masas; y se tratará cación es más clara y fácil, sobre todo con más adelante. el TC de alta resolución (TCAR). La resolu- • La afectación intersticial difusa presenta ción de este tipo de TC es tal que permite varios patrones: ver el lobulillo pulmonar secundario - la por- - Patrón miliar o micronodulillar. Se produce ción más pequeña de pulmón totalmente ro- por un aumento irregular, de grosor, de los deada por septos -, por lo que la localización componentes intersticiales, con áreas de in- de las alteraciones pulmonares se hace con tersticio normal y otras patológicas. La apa- mucha exactitud. riencia resultante es de nódulos de muy pe- Los signos de la afectación intersticial por queño tamaño (1-2 mm), difíciles de ver en ra- TC son los siguientes: diología simple pero detectables por suma- ción. Todos ellos presentan un tamaño pare- • Engrosamiento irregular de la pleura, que cido. Se ven mejor en los ángulos cardiofréni- se corresponde con la afectación del intersti- cos (PA) y en el área retroesternal (lateral). Se cio del área subpleural. distinguen de los nódulos acinares porque tie- • Sombras vasculares irregulares debido al nen bordes muy bien definidos. engrosamiento del intersticio perivascular. - Patrón lineal o reticular. Es el más caracte- • Paredes bronquiales gruesas e irregulares rístico de la afectación intersticial. El engrosa- en relación con el aumento de grosor del in- miento de todos los componentes del intersti- tersticio peribronquial. cio pulmonar es simétrico, dando apariencia de • Las opacidades lineales intersticiales dis- líneas. En ocasiones es difícil de distinguir de los tribuidas en todas direcciones se denominan vasos. Las líneas B de Kerley, perpendiculares líneas reticulares o líneas C de Kerley. Habi- al borde pulmonar y contactando con la pleura, tualmente son más abundantes en las bases son manifestación del engrosamiento de los sep- pulmonares, pero no siguen una distribución tos interlobulares periféricos. Estos septos no lobar o segmentaria. Corresponden con la afec- son visibles en las radiografías de tórax si no es- tación del intersticio parenquimatoso. También tán engrosados. Las líneas A de Kerley son fi- puede haber engrosamiento septal por la afec- nas líneas no ramificadas que se irradian desde tación del intersticio de los septos interlobula- los hilios. Manifiestan el engrosamiento de los . res periféricos. septos interlobulares más profundos. - 34 -
  • 36. • Calcificación intranodular de característi- • Opacidades en parches que suelen de- cas benignas. berse a la fibrosis masiva y que no siguen una distribución lobar o segmentaria, a diferencia Signos de malignidad de lo que sucede con la afectación alveolar. • Nódulos de tamaño diverso según su etio- Es importante considerar que estos signos logía (por ejemplo las metástasis pulmonares aislados no son diagnósticos de malignidad, son nódulos intersticiales que se producen por ya que pueden aparecer en otros tipos de le- diseminación hematógena y es típico que pre- siones. senten tamaños diversos) • Borde mal definido que se correlaciona con Nódulo y masa pulmonar muchos fenómenos: reacción desmoplástica peribroncovascular, edema y engrosamiento Se define como una lesión intrapulmonar re- de los septos interlobulillares, infiltración linfá- dondeada u ovalada, con una elevada varia- tica y enfisema peritumoral. En cualquier ca- bilidad en la densidad, tamaño, localización; y so, un contorno de bordes lisos no supone be- lo que es más importante, un elevadísimo nú- nignidad. mero de causas posibles. Cuando se trata de • En ocasiones los nódulos asientan sobre una lesión única se denomina nódulo pulmo- cicatrices, y a no ser que presenten el aspec- nar solitario y es un problema diagnóstico fre- to típico de granulomas cicatriciales, con cal- cuente. cificación benigna; hay que sospechar que se trate de un nódulo maligno. Algunos tumores, Características como el adenocarcinoma, tienen tendencia a aparecer sobre cicatrices. • Tamaño. Se denomina nódulo cuando el • Las imágenes lineales, no muy abundantes, diámetro no supera los 4 cm, y masa cuando que se extienden desde el nódulo hacia una ho- es mayor. ja pleural cercana, con retracción de la misma. • Densidad variable. Es muy importante de- Se denominan colas de cometa o pleurales. tectar la presencia de calcificación en el inte- • Algunos carcinomas pulmonares aparecen rior del nódulo. Un nódulo con una calcifica- rodeados de un halo hipodenso, radiotrans- ción solitaria y central, de aspecto laminado o parente, de enfisema obstructivo peritumoral, grumoso, es probablemente un nódulo be- atravesado por líneas densas que desde el nó- nigno. En los nódulos malignos puede haber dulo se extienden al parénquima adyacente en calcificaciones de tres tipos: - englobadas por forma de rayos de sol. A este signo se le de- el crecimiento del tumor, en cuyo caso, serán nomina corona radiada. excéntricas; - distróficas, producidas en zo- • Un nódulo pulmonar que se asocia con lí- nas necróticas del tumor; - y autónomas, de- neas de Kerley puede indicar afectación de los bido al depósito de calcio elaborado por la pro- linfáticos parenquimatosos por extensión tu- pia neoplasia. moral. • Los bordes de la lesión pueden ser bien o • La presencia de una cavitación en el inte- mal definidos. rior del nódulo puede indicar la existencia de necrosis intratumoral, pero otros procesos in- Signos de benignidad flamatorios e isquémicos pueden también pre- sentarla. • Estabilidad del tamaño durante más de dos • Las calcificaciones de aspecto maligno son años. Las lesiones benignas tienen una velo- un signo importante en la valoración de un nó- cidad de crecimiento muy rápida (7 días) o muy dulo pulmonar solitario. lenta. - 35 -
  • 37. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA senta unos signos específicos, como la aso- • La presencia en el nódulo de escotaduras ciación con bronquiectasias y la pérdida de parece estar en relación con la diferente velo- una cantidad de volumen mayor que en otros cidad de crecimiento de las diferentes zonas tipos de atelectasias. del tumor. También se ha postulado que la apa- riencia de algunos nódulos pulmonares que Signos radiológicos de atelectasia presentan una escotadura única o umbilica- ción podría corresponder a la entrada del pe- • Signos directos: dículo vascular tumoral. - Presencia de consolidación del parénqui- • La velocidad de crecimiento tumoral es un ma pulmonar o disminución de su airea- signo importante, por lo que es recomenda- ción. Es interesante dejar claro que no siem- ble siempre que se detecte un nódulo pulmo- pre existe este signo, es decir, puede exis- nar, comparar con placas previas. Se consi- tir atelectasia sin aumento de densidad. dera probablemente maligna una lesión con velocidad de duplicación intermedia, entre 7 días y 1 año. Atelectasia Pérdida de volumen de una parte del espa- cio aéreo (pulmón, lóbulo, segmento). El volu- men de pulmón colapsado varía en función de la causa y de la velocidad de instauración. Las atelectasias pueden clasificarse según las causas que las producen: . • Atelectasia obstructiva. Producida por la obstrucción de la vía aérea y la consecuente 1. Cisura menor reabsorción del aire pulmonar. La obstrucción 2. Lóbulo superior derecho 3. Trama bronco - vascular puede estar en las vías respiratorias: obstruc- ciones centrales, o en bronquios pequeños y Esquema 19 bronquiolos: obstrucciones de pequeñas vías. ATELECTASIA: Situación normal. Es la causa más frecuente de atelectasia. . • Atelectasia pasiva o por relajación. Es la pérdida de volumen pulmonar que acompaña a grandes ocupaciones de espacio pleural, co- mo el derrame masivo o el neumotórax. . • Atelectasia por compresión. Pérdida de vo- lumen asociada a lesiones ocupantes de es- pacio intrapulmonares. . • Atelectasia adhesiva. En este tipo de ate- lectasia las vías aéreas permanecen permea- bles, y se relaciona con alteraciones del agen- te tensoactivo pulmonar. . • Atelectasia por cicatrización. Es secunda- Signos directos 1. Desplazamiento cisural ria a la formación de tejido fibrótico cicatricial 2. Consolidación 3. Agrupamiento de trama bronco - vascular en el espacio intersticial. En nuestro medio son frecuentemente secundarias a procesos infla- Esquema 20 matorios crónicos, como la tuberculosis. Pre- ATELECTASIA: Signos directos - 36 -
  • 38. - Agrupamiento de la trama broncovascu- - Elevación unilateral del diafragma. Hay lar, que es secundaria a la pérdida de volu- que tener precaución en la valoración de men. La trama broncovascular de los lóbu- este signo, ya que existen numerosas cau- los adyacentes se separa debido a la hipe- sas de elevación diafragmática. rinsuflación compensadora de los mismos. - En atelectasias importantes se obser- - El desplazamiento cisural es el signo más va estrechamiento de los espacios in- seguro de atelectasia, ya que en los casos tercostales, pero es un signo difícil de en que no hay consolidación, puede ser el evaluar. único signo presente. El grado de despla- - El tejido pulmonar cercano se hiperin- zamiento es proporcional al colapso. sufla para compensar la pérdida de te- jido pulmonar funcionante, producién- • Signos indirectos: dose un enfisema compensador. El gra- - Desplazamiento hiliar. Es el signo indi- do máximo se da en atelectasias gran- recto más importante. En la mayoría de des o colapsos pulmonares totales, en las personas el hilio izquierdo es más alto los que el pulmón contralateral se des- que el derecho y en los pocos casos en vía para llenar el vacío secundario al co- que no es así, ambos hilios están a la mis- lapso. ma altura. El hilio se desplaza hacia el ló- bulo que se encuentra colapsado. Pleura - También la tráquea puede estar despla- zada en los colapsos de lóbulos superio- La pleura es una serosa compuesta por dos res o colapsos completos de un pulmón. hojas, una de las cuales recubre el pulmón (hoja - Todo el mediastino puede estar despla- visceral) y la otra, la caja torácica (hoja parietal). zado en los colapsos importantes, si bien Las patologías pleurales con manifestación hay que tener en cuenta otras situaciones radiológica son: en que el corazón puede estar desplaza- do (deformidad torácica, masas pleurales). Derrame pleural Aunque clínicamente tiene mucha impor- tancia determinar si el derrame es un trasu- dado o un exudado, radiológicamente todos los derrames pleurales tienen la misma densi- dad. La diferencia semiológica que puede es- tablecerse es entre derrame libre y encapsu- lado, que permanece inalterable ante los cam- bios de posición del paciente. a. Causas: • Aumento de presión sistémica. La cau- sa más frecuente de derrame pleural es la insuficiencia cardíaca. • Disminución de presión osmótica con la consecuente salida de líquido de los vasos. Signos indirectos 4. Estrechamiento espacios 1. Elevación diafragmática intercostales • Aumento de la permeabilidad capilar. 2. Desviación traqueal 5. Deplazamiento hiliar b. La cantidad de líquido detectable en la ra- 3. Desplazamiento mediastínico 6. Enfisema compensador diografía de tórax depende de la posición del Esquema 21 paciente. Con el paciente en ortostatismo se ATELECTASIA: Signos indirectos. - 37 -
  • 39. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA detectan derrames de unos 250 - 600 cc. Sin embargo, en la proyección en decúbito lateral con rayo horizontal es posible detectar derra- mes de unos 100 cc. c. Los signos radiológicos de derrame pleu- ral son: • Cuando se inicia el acúmulo de derra- me pleural se localiza en la región sub- pulmonar, por lo que puede pasar inad- vertido en la radiografía PA convencional. Sus signos son: la elevación del hemidia- fragma y un aumento de densidad del Signos mismo, que en realidad corresponden con 1. Línea de Ellis - Damoisseau el acúmulo de líquido; ángulos costofré- 2. Aumento de la densidad en la base 3. Engrosamiento de la cisura nicos poco profundos; y borde superior del hemidiafragma irregular, porque la dis- Esquema 22 posición del líquido no es exactamente Signos de derrame pleural. paralela al hemidiafragma. En el lado iz- quierdo suele poderse distinguir la eleva- Neumotórax ción del hemidiafragma del derrame pleu- ral subpulmonar, porque la cámara de ga- Se denomina así a la existencia de gas en el ses del estómago está inmediatamente espacio pleural, con separación de ambas ho- inferior al borde del hemidiafragma, y jas, visceral y parietal. cuando existe derrame subpulmonar la Las dos causas más frecuentes son el trau- cámara gástrica se localiza por debajo del matismo y el neumotórax espontáneo. aparente borde del hemidiafragma. Los signos radiológicos varían en función de • Pinzamiento de los senos costo-fréni- la existencia de colapso pulmonar o no. La ra- cos, porque son las zonas más declives diografía convencional PA suele mostrar una en ortostatismo. fina línea que se corresponde con la pleura vis- • Línea de Ellis–Damoiseau, que se pro- ceral y rodea al pulmón, que se retrae hacia el duce porque el pulmón es elástico en su hilio. Entre esta fina línea y la pleura parietal periferia y el líquido acumulado adopta una hay un espacio ocupado por aire, sin parén- disposición en curva en su borde periféri- quima ni vasos en su interior, que correspon- co y superior. de al neumotórax. Se puede apreciar mejor en • Aumento de densidad de la zona basal las radiografías en espiración, ya que aumen- pulmonar, por la pérdida de volumen se- ta la densidad del pulmón contraído por la es- cundaria al derrame. piración y se hace más evidente la diferencia • El líquido puede extenderse ocupando entre pulmón y aire pleural. Es muy importan- las cisuras. En proyección PA puede ob- te detectar los casos en que existe desviación servarse en la cisura menor, pero es so- del mediastino, ya que indica la existencia de bre todo evidente en la radiografía lateral un neumotórax a tensión, que puede com- cuando ocupa la cisura mayor. prometer la vida del paciente. • En los casos de derrame pleural masi- vo se observan unos signos más llamati- Hidroneumotórax vos, como son la inversión del diafragma, el desplazamiento del mediastino y la opa- Presencia de gas y líquido en el espacio pleu- cificación de todo el hemitórax. ral. La imagen radiológica es muy típica, con - 38 -
  • 40. Espacio extrapleural Se localiza exterior a la pleura parietal y con- tiene vasos y nervios, músculos (el diafragma también), costillas y tejido conectivo. Signos radiológicos Los signos radiológicos de las lesiones ex- trapleurales son típicos: a. Bordes bien definidos, ya que está deli- mitada por la pleura. Signos 1. Colapso pulmonar parcial b. Imagen convexa hacia el pulmón, porque 2. Disminución de densidad periférica 3. Desplazamiento mediastínico y pérdida parcial de volúmen en casos de es extrapulmonar y comprime y desplaza el mecanismo valvular parénquima pulmonar. 4.Nivel hidroaéreo (Hidroneumotórax) c. Bordes superior e inferior afilados hacia la Esquema 23 pared torácica, o incluso ligeramente cónca- Signos de neumotórax. vos hacia el pulmón. d. Ángulo obtuso entre la lesión y la pared nivel hidroaéreo en el espacio pleural. (Véase costal. esquema 23). Las causas pueden ser muy va- e. Todos estos signos pueden aparecer en una riadas, desde un empiema (líquido pleural en- lesión pleural, por lo que el hallazgo que nos con- capsulado e infectado) hasta una manipula- firmará que se trata de una lesión extrapleural ción del espacio pleural al drenar un derrame es que vayan acompañados de lesión ósea. o tras una cirugía. Además de lesiones extrapleurales, puede haber otras alteraciones en los componentes Engrosamiento pleural Es un hallazgo frecuente e inespecífico que manifiesta una respuesta de la pleura ante cual- quier agresión. Puede tratarse de un engrosa- miento focal, siendo el más frecuente el cica- tricial postinflamatorio localizado en ápices, pe- ro pudiendo tratarse también de una masa pleu- ral. También pueden ser engrosamientos pleu- rales múltiples en relación con metástasis o con derrame pleural loculado. Por último, puede ser un engrosamiento difuso cuyo diagnóstico di- ferencial incluye el engrosamiento cicatricial y el tumor pleural primario o mesotelioma. Visión fontal Visión de perfil La calcificación pleural Signos: 1. Aumento de densidad de bordes mal definidos 2. Destrucción costal Suele observarse en el contexto de un en- 3. Imagen de contornos suaves y borde con ángulo obtuso grosamiento pleural y en nuestro medio es fre- cuente en relación con infecciones por tuber- Esquema 24 LESIÓN EXTRAPLEURAL: Signos. culosis y asbestosis. - 39 -
  • 41. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA sidad se debe a la presencia de calcifica- del espacio extrapleural. El diafragma puede ciones, cuya forma puede colaborar al presentar alteraciones en la posición (por trac- diagnóstico. En otras ocasiones hay áre- ción, parálisis y compresión abdominal) o en as de hemorragia aguda en el interior de la forma (lobulaciones y defectos focales). la masa, que presenta por ello elevada densidad. El elevado contenido en yodo Mediastino de algunas masas tiroideas hace que se- an también hiperdensas. Por último, la pre- Las tres entidades semiológicas principales sencia de contraste oral en las lesiones del mediastino, si exceptuamos la silueta car- que comunican con el esófago puede ser díaca, son la masa mediastínica, el ensan- el motivo de su elevada densidad. chamiento mediastínico y el neumomediasti- • Lesiones con elevada densidad tras la in- no. La semiología cardíaca merece un espa- yección del contraste iodado, indicando al- cio aparte por su importancia. ta captación del mismo. Habitualmente se- rán de naturaleza vascular. Sin embargo, Masas mediastínicas hay algunas masas sólidas del cuello con elevada captación del contraste iodado, co- a. Los signos en la radiografía de tórax son: mo los bocios, algunos tumores tiroideos • Presentan los signos de lesión extra- y sus adenopatías, tumores vasculares, etc. pleural descritos anteriormente. • Lesiones con gas. Una masa puede te- • Los signos de localización descritos al ner gas en su interior por una comunica- inicio de la semiología son muy importan- ción con el árbol tráqueobronquial o la vía tes en el estudio del mediastino y de sus digestiva; porque se trate de un absceso patologías. El signo de la silueta cobra es- por gérmenes anaerobios; o porque se pecial relevancia en el mediastino, ya que trate de una estructura digestiva que se podemos utilizarlo para conocer la locali- encuentra en situación anómala. zación de la masa en un determinado compartimento mediastínico, y establecer Ensanchamiento mediastínico un diagnóstico diferencial. • El desplazamiento anterior de la tráquea Existen múltiples causas de ensanchamien- en la radiografía lateral es un signo de pa- to mediastínico difuso. Hay que correlacionar tología esofágica, de tiroides posterior o siempre con la clínica y antecedentes del pa- tumores neurogénicos. ciente, ya que en los casos de mediastinitis b. Los signos en TC son los mismos que en aguda la causa más frecuente es la perfora- radiología simple, pero la superior resolución ción esofágica. En los casos en que se ob- de contraste permite además caracterizar las serva un ensanchamiento medastínico suele lesiones según su densidad radiológica. ser necesario realizar una TC que llegue al diag- • Lesiones con densidad agua o quísticas. nóstico definitivo. Su borde es bien definido, son redonde- En el apartado de semiología cardíaca tra- adas y no infiltran estructuras vecinas. taremos el ensanchamiento mediastínico se- • Lesiones con densidad grasa. Habi- cundario a aumento de tamaño de la silueta tualmente son hallazgos incidentales en cardíaca. pacientes asintomáticos. Pueden ser homogéneas o heterogéneas, con zo- Neumomediastino nas de densidad agua, partes blandas y calcio. Consiste en la presencia de gas difuso ex- • Lesiones con alta densidad basal. En la traluminal en el mediastino. Las causas son mayor parte de los casos esa elevada den- - 40 -
  • 42. también muy diversas y la apariencia radioló- ser superior a 0.55. El crecimiento cardíaco gica es de sombras lineales o burbujas con global indica un esfuerzo del miocardio de- densidad gas, fácilmente visibles detrás del bido a carga excesiva (hipertrofia y dilata- esternón. ción en fases iniciales) o alteraciones del músculo miocárdico (dilatación en fases Semiología cardíaca avanzadas). La instauración de una cardiomegalia global La valoración de la silueta cardíaca y de la puede ser gradual (meses o años) o brusca, vascularización pulmonar permite, en muchos en cuyo caso hay que descartar la existencia casos, determinar la patología cardíaca (val- de derrame pericárdico, que sería la primera vulopatía, insuficiencia cardíaca, etc) que su- posibilidad diagnóstica ante una cardiomega- fre un determinado paciente. lia en un paciente sin historia previa de car- La silueta cardíaca normal presenta dos cur- diopatía. vas en el lado izquierdo y una en el derecho, con índice cardio-torácico (relación entre el diá- Crecimiento de cavidades metro máximo de la silueta cardíaca y el diá- metro del tórax en su base) menor de 0,5. a. Aurícula derecha: • Proyección PA: aumenta el índice car- diotorácico y el borde cardíaco derecho se hace más prominente. 1. Diámetro transverso máximo del corazón. 2. Diámetro transverso máximo de la caja torácica en la base 1 Índice cardio-torácico – < 0,5 2 Esquema 25 Valoración del tamaño cardíaco. Las entidades principales de semiología car- Esquema 26 díaca son: Signos de crecimiento de la aurícula derecha. Crecimiento cardíaco global • Proyección lateral: aumenta la sombra posterior cardíaca. En la valoración del tamaño del corazón, b. Aurícula izquierda: deberemos tener en cuenta el tamaño del • Proyección PA: doble arco auricular de- individuo y de su caja torácica. Por ello, se recho, prominencia de la orejuela en el bor- debe relacionar ambos mediante el deno- de izquierdo, aumento del ángulo carinal minado índice cardio-torácico, que no debe y desplazamiento aórtico. - 41 -
  • 43. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA • Proyección lateral: aumento de la som- bra retroesternal. d. Ventrículo izquierdo: • Proyección PA: aumento del índice cardio-torácico a expensas del borde izquierdo, con descenso de la punta cardíaca. Esquema 27 Signos de crecimiento de la aurícula izquierda. • Proyección lateral: aumento de tamaño de la silueta cardíaca y desplazamiento esofágico lateroposterior. c. Ventrículo derecho: • Proyección PA: aumento de la sombra cardíaca a expensas de su lado izquierdo, Esquema 29 con elevación de la punta cardíaca. Sue- Signos de crecimiento del ventrículo izquierdo. le asociar hipertensión pulmonar. • Proyección lateral: crecimiento cardíaco posteroinferior. Alteraciones vasculares La hipertensión arterial pulmonar es con- secuencia de una sobrecarga vascular man- tenida. La vascularización pulmonar perifé- rica se contrae, por lo que en la radiografía de tórax está disminuida. En cambio, los va- sos centrales están aumentados de grosor. Este patrón radiológico se denomina árbol podado. La hipertensión venocapilar pulmonar se pro- duce por fallo del corazón izquierdo con el con- secuente estancamiento de la sangre en las venas pulmonares, que se dilatan. Es típico el signo radiológico de la redistribución vascular hacia los ápices, por una dilatación de los va- Esquema 28 Signos de crecimiento del ventrículo derecho. sos de los campos superiores. - 42 -
  • 44. Alteraciones pericárdicas siones sugiere la naturaleza del líquido peri- cárdico. a. En los casos de derrame pericárdico es b. Radiológicamente no existe diferencia necesario un acúmulo de unos 250 ml. para entre un derrame pericárdico asintomático que se pueda apreciar un crecimiento de la y un taponamiento cardíaco, por lo que el silueta cardíaca en radiografías de tórax. Lo diagnóstico de esta entidad es sobre todo más fiable es observar un crecimiento de la clínico. silueta en radiografías seriadas, sin cambios c. En las pericarditis agudas se han des- en la circulación pulmonar. Sin embargo, en crito engrosamientos pericárdicos o pe- pacientes sin historia previa de cardiopatía, queños derrames, detectados únicamente en los que no suele ser posible comparar con con TC. placas previas, la primera posibilidad diag- d. En los casos de pericarditis constrictiva nóstica a considerar ante una cardiomegalia lo más típico es la calcificación pericárdica, es el derrame pericárdico. El signo del “co- que puede detectarse tanto en radiología sim- razón en tienda de campaña” se ha estudia- ple como en TC, pero aparece en menos del do clásicamente como el signo radiológico 50% de los casos. del derrame pericárdico, pero no es ni mu- e. El engrosamiento pericárdico, puesto de cho menos patognomónico. manifiesto en estudios de TC, puede deberse La ecocardiografía parece actualmente la a infecciones, conectivopatías, antecedentes técnica de elección para el estudio del derra- de cirugía o ser secundario a radioterapia me- me pericárdico, ya que es capaz de detectar diastínica previa. cantidades mínimas. f. Las masas pericárdicas y paracardíacas Si aplicamos la TC se pueden detectar va- se comportan radiológicamente como masas riaciones en la densidad, por lo que en oca- extrapleurales. Bibliografía recomendada 1. Reed JC. Chest radiology. Plain film patterns and differential diagnoses. 4ª edición. Ed. Mosby. Missouri 1997. 2. Pedrosa CS, Casanova R. Diagnóstico por imagen. 2ª edición. Ed. McGraw-Hill- interamericana. Madrid 1997. 3. De Gregorio MA, Villavieja JL, Alfonso ER. Radiología para estudiantes. Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza. 4. Felson B. Radiología torácica. 2ª edición. Ed. Científico-médica. Barcelona 1985. - 43 -
  • 45. © 2002 Drug Farma, S.L. Antonio López 249, 1º. Edif. Vértice 28041 Madrid Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida o almace- nada en forma alguna ni por medios mecánicos ni electrónicos, sin el permiso escrito del titular del copyright. D.L.: S.V.: 1690-L-CM
  • 46. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA Unidad 2: Problemas clínicos I Coordinadores del curso José Ignacio Bilbao Jaureguízar Jefe del Servicio de Radiología de la Clínica Universitaria de Navarra Jesús Dámaso Aquerreta Beola Jefe de la Sección de Radiología Torácica de la Clínica Universitaria de Navarra Autores Jesús Dámaso Aquerreta Joaquín Barba Cosials José Ignacio Bilbao Jaureguízar Loreto García del Barrio Javier Larrache Latasa Isabel Vivas Pérez Javier Zulueta (Servicio de Radiología de la Clínica Universitaria de Navarra)
  • 47. Índice 1. El chequeo. La placa normal. Variantes de normalidad 5 • Parte clínica: 5 Introducción. 5 • Parte radiológica: 7 La placa normal. PA y Lateral. 7 • Casos clínicos. 21 2. El hallazgo radiológico patológico en el paciente asintomático 23 • Parte radiológica: 23 Esquema de diagnóstico diferencial. 23 El nódulo pulmonar. 24 Nódulos pulmonares múltiples. 26 El artefacto metálico. 27 Asimetría diafragmática. 28 La cavitación pulmonar. 30 Engrosamiento pleural. 33 Anomalías congénitas. 36 • Caso clínico. 38 3. El paciente infeccioso agudo (sin inmunodeficiencia / con inmunideficiencia) 41 • Parte clínica: 41 El paciente infeccioso agudo. 41 Anamnesis y exploración. 42 • Parte radiológica: 43 Introducción. 43 Correlación anatómico-radiológica. 44 Complicaciones de las neumonías. 47 Diagnóstico diferencial radiológico. 50 Neumonías en el huésped inmunocompetente. 52 Neumonías en pacientes inmunocomprometidos. 59 Pacientes infectados por el virus del SIDA. 64 • Casos clínicos. 66
  • 48. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA 4. Las infecciones de repetición: la infección crónica. Las alteraciones que favorecen infecciones de repetición 69 • Parte clínica: 69 Introducción. 69 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 69 Bronquiectasias. 69 Anomalías congénitas. 70 • Parte radiológica: 71 Consolidaciones crónicas. 71 Infecciones crónicas que cursan como lesiones múltiples mal definidas. 73 Alteraciones que favorecen infecciones de repetición. 75 Anomalías congénitas que cursan con infecciones pulmonares de repetición. 85 • Casos clínicos. 89 5. El paciente con tos crónica 91 • Parte clínica. 91 Introducción. Algoritmo diagnóstico. 91 • Parte radiológica: 93 Desarrollo del algoritmo diagnóstico. 93 • Casos clínicos. 106 -4-
  • 49. 1. El chequeo. La placa normal. Variantes de la normalidad J. I. Bilbao, J. D. Aquerreta y J. Barba terminable. Sin duda resolveremos el proble- PARTE CLÍNICA ma mucho mejor y más prontamente indican- do que el examen radiográfico del tórax está Introducción indicado en todos los individuos que entren en contacto con los sistemas de salud siempre La radiografía simple de tórax es una de las que no exista contraindicación. exploraciones que mejor relación coste-efica- Como se ha dicho anteriormente, la radio- cia tiene en la detección de patología en indi- grafía de tórax es absolutamente comple- viduos asintomáticos. Además, es la técnica mentaria de la exploración física y de la analí- más importante y sencilla en la valoración de tica en todo examen de salud con carácter las enfermedades del tórax. No es de extra- preventivo. Permite confirmar hallazgos de ti- ñar, por ello, que se incluya como una explo- po auscultatorio tanto en valvulopatías, car- ración de carácter básico, complementaria de diopatías congénitas, o en patología pulmonar la exploración física y analítica en cualquier ti- que cursan de modo subclínico o asintomáti- po de chequeo o examen rutinario, en el ám- co durante un periodo relativamente prolon- bito de la medicina laboral, epidemiológico o gado de su evolución. estrictamente preventivo. No es infrecuente encontrar soplos que co- En condiciones normales la probabilidad de rresponden a enfermedades valvulares que un hallazgo de carácter patológico es muy ba- modifican de forma, más o menos específica, ja en sujetos asintomáticos. La utilidad de es- ta técnica como método de cribado de deter- minadas patologías es, sin duda, notable. Sin SITUS VISCERAL embargo, seguramente lo más habitual es el hallazgo accidental que permite detectar la en- SOLITUS INVERSUS fermedad en sus diferentes fases, más o me- nos avanzadas. Seguramente, a través de es- ta técnica tan “sencilla”, los radiólogos son, sin D I duda, los expertos en la evolución patológica de muchas enfermedades. La necesidad de un examen radiológico es indudable en pacientes con síntomas de cual- quier tipo o sistema. Sin embargo, la radio- grafía de tórax constituye una prolongación del Hígado examen físico general y es indispensable en estómago bazo muchísimas situaciones, incluido el examen preoperatorio. Por ello, hablar de indicaciones Esquema A de la radiografía de tórax exigiría un listado in- Situs visceral. -5-
  • 50. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA maras cardíacas. En el caso de la bilateralidad la silueta cardíaca. O bien, en el caso de las derecha existen dos pulmones de morfología cardiopatías congénitas, además se altera el derecha sin bazo, por lo que esta situación se patrón de flujo pulmonar, y en algunos casos, conoce con el término de asplenia. En otros como en la coartación aórtica, aparecen mues- casos existe bilateralidad izquierda con dos cas costales, prácticamente patognomónicas pulmones izquierdos y varios bazos, situación de la enfermedad. En otros casos existen de- conocida como poliesplenia. formidades torácicas que pueden poner so- Sin embargo, algunas alteraciones del situs bre la pista de determinadas malposiciones visceral pueden cursar sin cardiopatía con- cardíacas y cardiopatías congénitas. génita asociada. Esto ocurre con mayor fre- La posición visceral, conocida generalmen- cuencia en sujetos con situs visceral inverso. te con el término de situs, es fácilmente de- Es decir, con hígado a la izquierda y estoma- terminable en una radiografía anteroposterior go a la derecha, que incluye dextrocardia con de tórax. Así, la cámara de gases se localiza corazón a la derecha completamente normal. a la izquierda, el hígado a la derecha y el apex Puede existir dextrocardia con situs visceral cardíaco dirigido a la izquierda (levocardia). Es- solitus y, a su vez, levocardia con situs visce- ta situación normal se conoce con la denomi- ral inverso sin cardiopatía asociada. Es im- nación de situs visceral solitus. portante detectar estas anomalías para des- La situación contraria, es decir: estómago a cartar siempre la cardiopatía asociada. Que- la derecha, hígado en el hipocondrio izquier- da claro que las formas complejas de altera- do y apex dirigido a la derecha (dextrocardia), ción del situs visceral se acompañan de car- se conoce con el término de situs inverso. Exis- diopatías generalmente complejas y, por tan- ten situaciones intermedias que se conocen to, no suelen constituir un hallazgo de carác- como situs visceral ambiguo, en las que, de- ter asintomático. pendiendo del lado que predomine, se habla Algunas cardiopatías congénitas con corto- de bilateralidad. En estas situaciones tanto el circuito izquierda-derecha, como la comuni- hígado como el estómago, a veces también el cación interauricular, la comunicación inter- corazón, con el apex dirigido al frente, se en- ventricular o el ductus arterioso persistente, cuentran en el centro (mesocardia) y existen pueden cursar de forma asintomática. Aunque dos pulmones de morfología derecha o iz- todas éstas tienen traducción en la explora- quierda. Estas situaciones se acompañan de ción física, muchas veces son un hallazgo ra- cardiopatías generalmente complejas con am- diológico en un examen rutinario. bigüedad en la morfología de las propias cá- No hay que olvidar tampoco las cardiopatí- as que, en el adulto, cursan con insuficiencia SITUS VISCERAL AMBIGUO cardíaca por afectación valvular o miocárdica. BILATERALIDAD También éstas pueden ser un hallazgo casual (isomerismo) DERECHA IZQUIERDA radiológico en sus primeras fases. Otro ha- llazgo interesante es la presencia de calcio en estructuras vasculares, como la aorta o las ar- terias coronarias. Estos hallazgos, como es sabido, aumentan de manera notable la pro- babilidad previa de padecer enfermedad co- ronaria en el sujeto asintomático. Así pues, la radiografía de tórax es una ex- ploración que permite detectar patología car- asplenia poliesplenia díaca y pulmonar, en ocasiones muy comple- Esquema B jas, con cierta precocidad gracias a explora- Situs visceral ambiguo. -6-
  • 51. cúpula diafragmática en inspiración debe si- tuarse por debajo del arco anterior de la mis- ma sexta costilla. En casos de traumatismo o lesión extra-pul- monar, también es conveniente determinar el nivel costal afecto. La presencia de calcificaciones en los cartí- lagos costales (arcos anteriores) es muy fre- cuente y se aprecia más en mujeres, pudien- do ser detectadas una vez superados los 20 años. Estas calcificaciones pueden manifestarse como imágenes nodulares o grumosas en el Figura 1: Imagen normal de tórax PA con arcos costales ligeramente horizontalizados, lo que facilita su enumeración o centro de la parte cartilaginosa de la costilla, recuento. o bien adoptar un patrón lineal siguiendo el borde de dicho cartílago. Las zonas que con mayor frecuencia presen- ciones de carácter rutinario en virtud de ha- tan esta alteración son: la primera costilla, don- llazgos totalmente casuales. de se llega a apreciar de forma constante en los adultos, y las costillas falsas, donde siguen un trayecto ascendente hacia el esternón. PARTE RADIOLÓGICA Cuando son muy abundantes plantean pro- blemas diagnósticos al simular lesiones como: La placa normal. PA y lateral masas, sobre todo el primer arco; adenopatí- as calcificadas, cuando las imágenes de au- El desarrollo del presente capítulo se basa mento de densidad se superponen con el hi- en la sistemática de lectura estándar, por lo lio pulmonar; bronquiectasias paramediastíni- que se mostrarán los aspectos más reseña- cas, cuando adoptan aspecto grumoso o quís- bles de la radiografía normal, siguiendo la lec- tico sobre las zonas basales; y calcificaciones tura reglada de la radiografía. viscerales e incluso litiasis cuando se hallan si- tuadas sobre los hipocondrios (Figura 2). 1. La parrilla costal La caja torácica se halla protegida por los elementos óseos, entre los cuales, en la ra- diografía de tórax, destaca la parrilla costal. Su disposición y anatomía aportan la forma ojival a la caja torácica y el aspecto de “entramado de cestería” a la proyección AP de tórax; un entramado incompleto al no poderse apreciar la porción cartilaginosa anterior de estos ar- cos y su unión con el esternón (Figura 1). Conviene estar familiarizado con estos arcos y contarlos frecuentemente, ya que son refe- rentes anatómicos para correlacionar su posi- ción con otras estructuras. Así, la cisura me- Figura 2: Calcificación de la porción cartilaginosa de los nor habitualmente se sitúa entre el hilio pul- arcos costales medios, superpuestos a los arcos posteriores monar y el arco lateral de la sexta costilla, y la y sombra mediastínica. -7-
  • 52. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA cula aumenta esta sensación de pseudotumor. Esta porción calcificada frecuentemente lle- ga a osificarse (formando trabéculas óseas si- milares a las del resto de la costilla) pudiendo asociarse a focos de pseudoartrosis en su tra- yecto, generalmente hipertróficos, cercanos a su inserción esternal, que pueden llegar a mos- trar fenómenos degenerativos con reacciones osteofitarias. En los casos de duda o problemas diag- nósticos de esta región, es útil realizar una pro- yección de parrilla costal, lo que permitirá di- ferenciar mejor las densidades óseas, y/o una Figura 3: Articulación esterno-cleido-costal levemente asimétrica, lo que permite una mejor apreciación de la proyección lordótica del tórax que dará una vi- interlinea articular en el lado derecho. sión despejada del ápice pulmonar, proyec- tando la clavícula por encima del ápice y hori- zontalizando los arcos costales superiores. Las posibles dudas generadas por su pre- sencia se solventan al estudiar la proyección 3. La columna vertebral lateral, donde se pueden observar localizadas, exclusivamente, en la zona anterior de la caja En la proyección AP es el referente central, torácica; región paraesternal, estando libre el apreciándose como una banda recta más den- resto del parénquima pulmonar o el mediasti- sa en la que destacan las apófisis espinosas no de estas densidades cálcicas. (Figura 4). Habitualmente, sus contornos se definen bien en la mitad superior del medias- 2. La articulación esterno-cleido-costal tino, quedando parcialmente ocultos en la in- ferior al superponerse estructuras de mayor La región del ápice pulmonar representa una grosor. Esta diferencia, con las técnicas de ma- de las “zonas oscuras”, donde la superposi- yor calidad y en radiología digital, apenas es ción de estructuras óseas genera un aumen- perceptible. to de densidad que puede ocultar algunas le- Sus contornos laterales se hallan delimita- siones y que requiere una atención especial dos por líneas pleurales denominadas para- (Figura 3). vertebrales. Éstas, pueden hallarse ligeramente Los primeros arcos costales en su compo- separadas del cuerpo vertebral en casos co- nente posterior se hallan más agrupados que mo: la presencia de picos osteofíticos latera- en otras zonas; no son raras las anomalías les, lesiones óseas con componente de par- morfológicas del primer arco costal anterior, tes blandas o lesiones neurales en las emer- con aparición de costillas bífidas, puentes óse- gencias radiculares. os o fusiones intercostales; tampoco lo son las En la proyección lateral es fácil reconocer costillas cervicales dependientes de la sépti- el trayecto ligeramente curvo (cifótico) del ra- ma vértebra cervical y causantes, en algunos quis dorsal, debiendo destacarse que la den- casos, de compromiso de espacio en el des- sidad del mediastino para-vertebral es mayor filadero cérvico-torácico; y a ello se añade la en la zona superior, disminuyendo progresi- calcificación de la porción anterior o parte car- vamente de forma descendente (Figura 5). Es- tilaginosa de la primera costilla, con aumento to se debe a la superposición de los hombros de la densidad y del volumen, que puede lle- y partes blandas, más abundantes en la zo- gar a simular masas pulmonares o mediastí- na superior. La presencia de vértebras infe- nicas. En esta zona, la vecindad con la claví- -8-
  • 53. Situadas ligeramente más posteriores a la tráquea y anteriores a la columna, pueden de- tectarse dos líneas o bandas densas que co- rresponden al reborde escapular lateral, pro- yectados en esa zona como consecuencia de la posición de los brazos al realizar la explora- ción (Figura 6). Figura 4: Radiografía de tórax normal, apreciándose la banda central más densa correspondiente a la columna. Figura 6: Tórax en proyección lateral, donde se distingue una banda densa, proyectada sobre la columna en su porción media, correspondiente a una escápula. El reborde de la segunda escápula se halla proyectado en el espacio pre- vertebral, por detrás de la tráquea. 4. El seno costo-frénico La confluencia entre el diafragma y la pared torácica adopta siempre un ángulo agudo, más o menos marcado, dependiendo del grado de Figura 5: Tórax en proyección lateral, donde se destaca la inspiración, de la configuración de la caja to- progresiva disminución de la densidad de la columna rácica y de la forma del diafragma (Figura 7). vertebral en sentido descendente. El punto de contacto puede ser variable, si riores, más densas que las superiores, es un bien, en la proyección AP, correctamente ins- signo de patología que puede estar relacio- pirada, se sitúa cerca del arco lateral de la dé- nado tanto con patología vertebral como pul- cima costilla y, en la proyección lateral, el se- monar, cuando las lesiones se hallan super- no costo-frénico posterior puede coincidir con puestas al raquis. la undécima vértebra (Figura 5). -9-
  • 54. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA 5. Los senos cardio-frénicos y las almohadillas grasas La confluencia entre el diafragma y el mediasti- no anterior derecho también muestra el aspecto de un ángulo agudo en la mayoría de los casos, si bien, puede variar, dependiendo de la visibilidad de la vena cava inferior, en la confluencia con la aurícula derecha. En el lado izquierdo, al coincidir con la punta cardíaca, este ángulo es habitual- mente recto, e incluso ligeramente obtuso. En la confluencia entre diafragma y medias- Figura 7: Detalle de un seno costo-frénico normal, donde la tino, en las porciones media y posterior, el án- confluencia entre el diafragma y la pared costal forma un gulo es habitualmente agudo. ángulo agudo. Cúpula diafragmática normal. Con cierta frecuencia, en pacientes obesos o en aquellos que son tratados con fármacos El aumento de este ángulo se denomina esteroideos, se produce un acúmulo de gra- habitualmente “pinzamiento del seno cos- sa difuso en el mediastino, produciendo un en- to-frénico”, y las causas más frecuentes de sanchamiento del mismo. Es también frecuente esta alteración son: la existencia de líquido que este acúmulo se produzca en forma de pleural ocupando esta zona declive (derra- almohadillas que se sitúan adyacentes a la si- me pleural), el derrame sub-pulmonar (en- lueta cardíaca en el mediastino anterior, alte- tre la pleura visceral y el parénquima pul- rando la forma del mismo y generando falsas monar) o la presencia de una cicatrización imágenes de cardiomegalia o masa (Figura 8). pleuro-pulmonar, como consecuencia de un Los contornos de estas almohadillas suelen proceso inflamatorio (infeccioso, traumáti- ser nítidos y claramente visibles en la proyec- co, quirúrgico, etc.) con formación de teji- ción lateral (Figura 9) adoptando formas poli- do fibroso o tabicaciones. También el apla- gonales adyacentes a la pared anterior de la namiento diafragmático, en los casos de caja torácica. Su densidad, tenuemente infe- atrapamiento aéreo o hiperinsuflación, pue- rior a la de la silueta cardíaca, disminuye pro- de generar un ángulo más abierto. Para di- gresivamente hacia el borde. ferenciar ambos procesos deberemos bus- car otros signos. El derrame pleural libre se puede llegar a de- tectar en la placa PA de tórax cuando supera los 250–300 cc, siendo más fácil en la pro- yección lateral. Si existieran dudas sobre la existencia de tabicaciones pleurales o derra- me sub-pulmonar, la exploración indicada se- ría la proyección en decúbito lateral con rayo horizontal, que permitiría al líquido libre o al de- rrame sub-pulmonar variar su posición y si- tuarse en la porción lateral (más declive) de la caja torácica, mientras que en el caso de las alteraciones cicatriciales o líquido con tabica- Figura 8: Imagen de la base del tórax, donde existe una zona ciones, la imagen no variaría. Esta proyección de aumento de densidad, adyacente a la silueta cardíaca, de permite detectar cantidades menores de de- borde bien definido y ligeramente menos densa que la silueta rrame (100 cc). cardíaca, que corresponde a una almohadilla grasa. - 10 -
  • 55. Figura 9: Ángulo antero-inferior en proyección lateral, donde Figura 10: Diafragmas en proyección lateral. El proyectado se aprecia una almohadilla grasa. ligeramente superior y visible en todo su trayecto antero- posterior corresponde al diafragma derecho, mientras que el situado por debajo y cuyo contorno desaparece al contactar con la silueta cardíaca, es el izquierdo. En ocasiones, no es posible diferenciarlas de las verdaderas masas, lo que conlleva el em- pleo de otras técnicas, como los ultrasonidos servado, en general, entre una radiografía en o la tomografía computarizada (TC), que per- inspiración y espiración es de unos dos espa- miten determinar su contenido graso. cios costales. Las variaciones debidas a patología tampo- 6. Forma y posición de los diafragmas. co son infrecuentes y, principalmente, están Diferenciación de los diafragmas en relacionadas con tracciones cicatriciales des- proyección lateral de el parénquima pulmonar, dando lugar a una imagen denominada “en tienda de campaña”. Los diafragmas adoptan una morfología en Cuando estas tracciones son periféricas se cúpula, cuya cúspide se halla situada en la por- asocia a pinzamientos del seno costo-frénico. ción anterior en el plano lateral y en la unión En estos casos es frecuente que la amplitud de los tercios medial e intermedio, en el plano del movimiento inspiración-espiración esté li- frontal (Figuras 7 y 10). Su contorno es liso y mitado, denominándose a esta situación “dia- homogéneo, si bien no es rara la presencia de fragma anclado”. Algo más raras son las pro- lobulaciones, producidas por la irregularidad trusiones desde las estructuras abdominales en el contorno de las vísceras subyacentes o como consecuencia de masas, quistes o cre- por la existencia de variaciones en el tono del cimientos viscerales irregulares, así como las músculo diafragmático. herniaciones a través de zonas o puntos dé- Existen diversos estudios, realizados sobre biles del músculo. un número cuantioso de sujetos sanos, para En la proyección PA, la visualización de la determinar la posición normal de estos en or- parte medial del diafragma izquierdo puede ser tostatismo e inspiración. Así, se ha determi- incompleta, dependiendo de dónde se sitúe nado que la cúpula del hemidiafragma dere- la cúpula o zona más alta en el plano lateral o cho se encuentra aproximadamente a la altu- sagital (Esquemas 1 a 4). Si esta cúpula coin- ra de la sexta costilla (un poco más alta en mu- cide con la porción más anterior y en contac- jeres y en individuos de más de 40 años), es- to con el borde cardíaco, su contorno no se- tando este hemidiafragma habitualmente 1,5 rá visible en dicha porción, en virtud del signo a 2,5 cm. más alto que el izquierdo (en un 9% de la silueta. Sin embargo, si la cúpula es al- de la población están a la misma altura y en go más posterior, el borde medial del diafrag- un 3% el izquierdo es más alto). El cambio ob- ma será visible a través de la silueta cardíaca. - 11 -
  • 56. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA Esquema 1 Indica la posición habitual de los 1 diafragmas en proyección lateral y criterios para su distinción. Diafragma derecho (1), más alto de posición y visible de forma completa. Diafragma 2 izquierdo (2), algo más bajo, borrado en su parte anterior y con la cámara gástrica por debajo de él. PA PA PA Lateral Lateral Lateral Esquema 3 Esquema 2 Esquema 4 El ápice diafragmático es posterior al El ápice de la cúpula diafragmática El ápice diafragmático se sitúa en la diafragma en la proyección lateral, coincide con el corazón en ambas porción central, por detrás del pero coincide con el corazón (parte proyecciones. Su contorno estará corazón en la proyección lateral, y medial) en la proyección PA. Se borrado en la zona de contacto con lateral a la silueta en la proyección PA. podrá ver por detrás del corazón en el corazón también en ambas Su contorno será visible de forma esta proyección, pero estará borrado proyecciones. completa en ambas proyecciones. en la zona de contacto en la proyección lateral. - 12 -
  • 57. Uno de los problemas más comunes que se presenta en la lectura de las radiografías late- rales de tórax es la diferenciación entre dia- fragma izquierdo y derecho (Esquema 1). Pa- ra ello deberemos analizar tres detalles: • Altura. Habitualmente la cúpula del dia- fragma derecho es algo más alta que la del iz- quierdo, pero este detalle deberá ser refren- dado con la valoración en la proyección PA, confirmando que, en ese caso en concreto, se cumple la norma. Puede inducirnos a confu- sión la existencia de diafragmas que, en una Figura 11: Visualización de las partes blandas y piel que zona, se sitúen por encima y, en otra, por de- bordean la clavícula, dibujando un doble contorno superior. bajo del diafragma contralateral. • Posición de la cámara gástrica. Habitual- mente relacionada de forma más cercana con Acompañando a estructuras óseas, pueden el diafragma izquierdo. Cuando el diafragma apreciarse pliegues cutáneos que acentúan su izquierdo se sitúa por encima del derecho, la contorno. cámara gástrica superará al diafragma dere- Anatómicamente se pueden detectar va- cho y no habrá lugar a confusión; sin embar- rios contornos generados por la piel y el te- go, si se halla proyectado por debajo de los jido celular subcutáneo, así como órganos dos, puede que no aporte ayuda para su iden- anejos. tificación. • Clavícula • El tercer detalle a valorar se deriva de la re- En las regiones apicales, siempre que la fo- lación entre el diafragma izquierdo y la silueta sa supraclavicular esté algo remarcada, pue- cardíaca. Como se ha comentado anterior- de apreciarse una línea de partes blandas que mente, el diafragma izquierdo puede quedar sigue el contorno del músculo esterno-cleido- parcialmente “borrado” en su contorno ante- mastoideo, en la parte infero-lateral del cuello, ro-medial al estar en contacto con otra es- que al acercarse a la clavícula se hace hori- tructura de la misma densidad, mientras que zontal, siguiendo su trayecto (Figura 11). el diafragma derecho raramente presenta es- Su detección es útil en los casos en que sea ta alteración. asimétrica, ya que nos indicará la existencia de patología en esa región (adenopatías, ma- 7. Sombras de la piel y partes blandas sas, inflamación). • Escápula El borde medial de las escápulas puede Las partes blandas de la pared torácica apor- acompañarse también por un repliegue cutá- tan parte de la densidad detectada en los es- neo que aumenta la densidad en las porcio- tudios de tórax. En la mayoría de los casos nes laterales de los campos medios en ambos apenas es perceptible al mostrar un grosor ho- hemitórax (Figura 12). Es frecuente que esta mogéneo. Dependiendo del grosor de las mis- sombra sea asimétrica, ya que con mayor fre- mas el estudio puede mostrar una calidad u cuencia se aprecia cuando hay incurvación del otra, ya que, en los pacientes obesos, la can- eje vertebral (escoliosis). tidad de radiación necesaria para obtener la • Brazos imagen es mayor, pudiendo ser algo peor la En proyección lateral y en los casos en los calidad. Asimismo, la falta de homogeneidad que el paciente no eleve lo suficiente los bra- (engrosamientos focales) puede generar imá- zos, estos aparecen proyectados sobre la por- genes o sombras que deberemos reconocer. - 13 -
  • 58. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA Figura 14: Sombras mamarias en la mujer, aumentando la atenuación en la porción inferior del tórax. • Sombra mamaria En las mujeres, las mamas generan una ma- yor atenuación o menor densidad en las zo- nas basales, dependiendo de la densidad glan- dular, de su volumen, y de su posición (Figu- ra 14). Son frecuentes pequeñas asimetrías debidas a diferente tamaño o posición, pero en esos casos deberá valorarse la región axi- lar para detectar antecedentes quirúrgicos, ex- tensiones axilares de la mama o la presencia Figura 12: Contorno de partes blandas acompañantes de la escápula que generan un aumento de la atenuación en la de adenopatías que puedan generarla. Tam- porción lateral del tórax. poco es infrecuente la asimetría mamaria por diferente apoyo o presión sobre el mural ra- ción antero-superior de la caja torácica, ge- diográfico. nerando una zona de mayor densidad o ca- Cada vez es más frecuente la existencia de pacidad de atenuación, cuyo contorno inferior implantes protésicos mamarios, que pueden está bien delimitado (Figura 13). ser fácilmente detectados por un marcado au- mento de la densidad y por la presencia de un doble contorno del reborde mamario, aunque en ocasiones y dependiendo del material em- pleado este contorno no es apreciado. La apreciación de calcificaciones mamarias se da cuando estas son gruesas, no pudién- dose detectar las microcalcificaciones. En los casos de mamas densas, el aspecto del parénquima pulmonar puede simular un aumento de la trama intersticial por mayor apre- ciación de los vasos. En la mayoría de estos casos, será la pro- yección lateral la que nos permita calibrar la Figura 13: Proyección lateral en paciente obeso con escasa repercusión de las sombras mamarias en es- elevación de los brazos, apareciendo estos proyectados en la te grupo de alteraciones. zona antero-superior. - 14 -
  • 59. Ante la detección de un nódulo de esas ca- racterísticas, debemos buscar el simétrico o contralateral, descartar la presencia de nódu- los en otras localizaciones y buscar en la pro- yección lateral la imagen correspondiente en la piel anterior. Si tras este análisis persistiese la duda res- pecto a su naturaleza, puede realizarse una nueva radiografía marcando los pezones con un localizador metálico (perdigón, grapa). • Pelo No es frecuente, pero en las ocasiones en las Figura 15: Ejemplo de ginecomastia en un varón, con que el pelo es largo y recogido en una trenza o sombras pectorales de situación algo más alta. coleta, y no es apartado lateralmente en el mo- mento de realizar el estudio radiográfico, éste genera sombras de aumento de densidad con Las sombras mamarias en los varones se re- formas variadas, proyectadas sobre el medias- lacionan con estados de obesidad, gineco- tino o el parénquima en la porción superior. mastias hormonales o pseudotumorales. La • Otros nódulos sombra que generan puede llegar a ser simi- La existencia de nevus o papilomas cutáne- lar a la de la mujer, aunque generalmente de os también puede llegar a manifestarse como tamaño inferior y de reborde menos marcado imágenes nodulares sobre el parénquima pul- (Figura 15). monar. En estos casos, y ante el informe ra- • Sombra pectoral diológico en el que se detecta una lesión no- En los varones jóvenes se puede apreciar dular visible en una sola proyección, deberá una menor densidad de los campos medios, ser la exploración ocular del paciente el siste- en la porción lateral, cuando la musculatura ma que detecte y establezca su localización y pectoral está bien desarrollada. Los proble- su correspondencia con la imagen. mas de interpretación de la imagen son simi- De persistir las dudas, deberá completarse lares a los de la mama femenina, al favorecer con otras exploraciones (tomografía compu- la apariencia de áreas de mayor densidad del tarizada). parénquima. Estas sombras habitualmente no generan contorno y sus bordes están difumi- nados. • Sombra del pezón (mamila o tela) Tanto en varones como en mujeres, el pe- zón, por ser de tamaño superior al medio cen- tímetro o por estar prominente, puede gene- rar una pequeña sombra de aspecto nodular, que llega a plantear problemas diagnósticos (Figura 16). Su tamaño puede ser variable (4-10 mm), lo mismo que su posición, si bien en las mujeres se halla habitualmente situado en la confluen- cia de los cuadrantes mamarios (habitualmente basal y algo lateral) y en los varones se pro- yecta en situación más alta y central sobre el campo pulmonar. Figura 16: Sombra mamilar. - 15 -
  • 60. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA culo y la sombra hiliar, se sitúa la arteria pulmo- 8. Mediastino: posición, tamaño y nar, que habitualmente no protruye, apreciándo- contorno se una tenue excavación; pero que, en personas jóvenes, puede ser ligeramente prominente (Fi- El mediastino lo conforman el conjunto de gura 17). En el lado derecho, entre la curva auri- las estructuras situadas entre los dos pulmo- cular y la clavícula, el contorno mediastínico an- nes, delimitado por la pleura, y en el que se di- terior lo forma la vena cava superior. ferencian diversas porciones o compartimen- tos. Si bien su situación es central, un análisis de- tallado demuestra que, respecto a la línea me- dia marcada por las apófisis espinosas verte- brales, en la mitad inferior del mediastino, dos tercios de su sombra se hallan situadas a la izquierda y un tercio a la derecha, mientras que en la zona superior sí se puede considerar que está centrado respecto a dicha referencia, apre- ciándose también centrada la sombra traqueal como una banda de menor atenuación (Figu- ras 1, 4). Si recordamos una vez más que la placa de tórax es la representación en un plano de un volumen, deberemos tratar de distinguir sus diferentes porciones y componentes. Los contornos, que con mayor claridad se aprecian, son los de la silueta cardíaca y los grandes vasos, situados en el mediastino an- terior, sin embargo, el mediastino se estrecha en la porción media (espacio ácigo-esofágico), ensanchándose ligeramente en la porción pos- terior para incluir el área vertebral y la aorta Figura 17: Contorno cardíaco izquierdo con arteria pulmonar ligeramente prominente. descendente. La pleura que bordea estas por- ciones también genera un contorno o línea dentro de la sombra mediastínica que debe- Las posibles variaciones de su tamaño y con- mos detectar. torno, en la placa normal, están principalmen- • Silueta cardíaca te relacionadas con el grado de inspiración-es- El corazón es la estructura que ocupa la mi- piración o su correspondiente altura diafrag- tad anterior e inferior del mediastino y que mática. Por ello, para determinar el tamaño, muestra unos contornos ligeramente curva- nos vemos obligados a correlacionarlo con el dos, que corresponden a la aurícula derecha de la propia caja torácica mediante una rela- y al ventrículo izquierdo en la proyección PA; ción que denominamos índice cardio-torácico. y al ventrículo derecho (anterior, apreciándose • Índice cardio-torácico una zona de contacto con el esternón en la Consiste en establecer una relación de ta- porción inferior) y la aurícula izquierda (poste- maño entre el diámetro transverso del me- rior) en la proyección lateral. La punta cardía- diastino en su parte inferior, correspondiente ca coincide habitualmente con el seno car- a la silueta cardíaca, y el diámetro máximo de diofrénico izquierdo. la caja torácica en su base. El valor normal de En el borde izquierdo, entre la curva del ventrí- este índice no debe ser superior a 0,5. - 16 -
  • 61. Los troncos supraaórticos no generan un Diámetro transverso de la silueta contorno específico en el mediastino, ya que debeI.C-T= ≤ 0,5 habitualmente se hallan rodeados de grasa. Diámetro transverso de la caja torácica Sin embargo, cuando la aorta se elonga, tam- bién los troncos lo pueden hacer favorecien- do un aumento del diámetro transverso del Los valores superiores indicarían la existen- mediastino superior (Figura 18). Este ensan- cia de una cardiomegalia que debería confir- chamiento, raramente genera compresión o marse en la proyección lateral y correlacionar- desplazamiento traqueal, a diferencia de otras se con la clínica del paciente. estructuras o masas localizadas en esta zona • Aorta y troncos supraaórticos que sí lo hacen. El contorno aórtico visible en la proyección PA es el del cayado y la porción descenden- 9. Tráquea te, configurando la línea mediastínica para-aór- tica o para-vertebral izquierda, habitualmente común. Pero en ocasiones, cuando la aorta La sombra traqueal viene a ser el eje del está elongada y protruye hacia el parénquima mediastino, ya que tanto en la proyección PA pulmonar, puede generar una línea indepen- como en la lateral, está situada en la porción diente de la para-vertebral izquierda y puede central de la mitad superior, y se aprecia co- provocar incurvación del borde mediastínico mo una banda de baja densidad, bien deli- anterior derecho en la porción media. mitada, sobre todo en su borde derecho (pro- En la proyección lateral, el cayado aórtico yección PA) (Figura 19), y anterior (proyec- puede generar un tenue incremento de la den- ción Lat.). sidad, no siempre definido por sus contornos en la porción media suprahiliar. En los casos de elongación, pueden hacerse visibles sus contornos, tanto en la región anterior, si está elongada la porción ascendente, como en la para-vertebral si lo está la aorta descendente. Trayectos irregulares o prominencias focales de la aorta pueden llegar a provocar la apari- ción de áreas de aumento de densidad de bor- de mal definido, que pueden llegar a generar problemas en su interpretación. Figura 18: Área mediastínica superior ligeramente Figura 19: Tráquea normal. Se aprecia como una banda de ensanchada por elongación de troncos supra-aórticos. baja densidad, de situación central. - 17 -
  • 62. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA En ocasiones, la calcificación de los anillos delimitado por la pleura en el lado derecho (re- cartilaginosos favorece su apreciación de for- ceso ácigo-esofágico), medial a la aorta y en ma más nítida, con el borde de aspecto arro- contacto con la aurícula izquierda por delan- sariado. Estas calcificaciones pueden exten- te. Únicamente puede ser apreciado median- derse hasta los bronquios segmentarios. te la administración de contraste y ocasional- Cercana a la bifurcación y apoyada sobre el mente por la presencia de gas en su interior, borde derecho, se puede detectar un ligero aunque dicha presencia puede ser signo de ensanchamiento en el grosor de la pared, co- patología. rrespondiente al cayado de la vena ácigos. 11. Otras líneas del mediastino 10. El esófago Los espacios retrocardíaco inferior, su- Esta estructura no genera por sí misma con- praaórtico posterior y retroesternal muestran torno mediastínico. Junto con las venas áci- una mayor claridad (menor densidad) como gos y hemiácigos y estructuras neurales dis- consecuencia de un menor grosor en su diá- curre por la porción central del mediastino, metro transverso, ya que fundamentalmente siendo posterior y ligeramente izquierdo a la suelen estar ocupados por grasa y depende tráquea en la mitad superior y estando en con- de la constitución del paciente. En ocasiones, tacto con la aorta. En la mitad inferior, queda las pleuras de un lado y otro llegan a contac- tar generando una línea mediastínica central. Estas líneas se denominan de reflexión pleu- ral anterior (la situada en el espacio retroes- ternal) (Figura 20) y posterior (la generada en el espacio supraaórtico pre-vertebral). El es- pacio retrocardíaco pre-vertebral es el delimi- tado por la línea ácigo-esofágica en el borde derecho (situada habitualmente central, su- perpuesta a la columna), y para-aórtica en el izquierdo, incluyendo el espacio yuxta-cardial. Estas zonas de menor grosor mediastínico se representan, en proyección lateral, como áre- as de menor densidad o hiperclaras, corres- pondiendo a la región retroesternal y retrocar- díaca (Figura 21). 12. Las sombras hiliares Los hilios pulmonares son siempre áreas que atraen nuestra atención durante la lectura de los estudios de tórax. Esto se debe a su pro- minencia desde el mediastino, rompiendo la continuidad del borde. Su anatomía genera una “sombra” hetero- génea y mal delimitada, que deberemos des- Figura 20: Línea de reflexión pleural anterior visible por la entrañar diferenciando las estructuras vascu- existencia de una ligera oblicuidad y desplazamiento de esta lares, densas y homogéneas de borde bien línea hacia el lado derecho. Se sitúa por delante de la raíz definido, las vías bronquiales tenuemente hi- aórtica. - 18 -
  • 63. Figura 21: Espacios retroesternal y retrocardíaco de menor Figura 23: Sombra hiliar izquierda. densidad como consecuencia del menor grosor del mediastino. lobar superior, dando el aspecto de “bola” apo- podensas y bien delimitadas, y otras estruc- yada sobre una banda con suave curva de turas como los ganglios linfáticos, que nor- concavidad superior (Figura 23). malmente no generan una sombra definida. Como ya se comentó en el apartado de ana- La arteria pulmonar derecha se localiza en la tomía, el hilio derecho se halla situado algo in- bifurcación del bronquio principal derecho, pu- ferior y anterior respecto al derecho en la ma- diendo llegar a apreciarse el bronquio lobar su- yoría de los casos. perior, por encima de ella y el bronquio inter- Esta asimetría nos permite diferenciarlos en mediario en su borde interno e inferior (Figura la proyección lateral, donde el hilio derecho se 22). Esta arteria, apenas protruye del borde y sitúa en la mitad antero-inferior de la sombra son sus ramas las que contribuyen a generar hiliar y al izquierdo le corresponde la mitad pos- la sombra hiliar. tero-superior, situándose en la porción central La arteria pulmonar izquierda se puede lo- una imagen redondeada e hipodensa que co- calizar siguiendo el trayecto del bronquio prin- rresponde al bronquio principal izquierdo en cipal izquierdo, ya que está situada sobre él su trayecto horizontal (Figura 24). En ocasio- en la zona de bifurcación y sobre el bronquio nes, también puede apreciarse una segunda imagen redondeada e hipodensa, algo menor de calibre y situada ligeramente por encima de la anterior, que corresponde al bronquio lobar superior del lado derecho. 13. Trayectos cisurales normales En la proyección PA, únicamente se puede apreciar la cisura menor, que separa el lóbulo superior del lóbulo medio. Su posición central en el pulmón derecho y su trayecto horizontal permiten esta apreciación. Anatómicamente, se sitúa entre el hilio y el arco lateral de la sex- ta costilla, siguiendo un trayecto que puede ser recto o ligeramente curvo. Figura 22: Sombra hiliar derecha. - 19 -
  • 64. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA En ocasiones, también son visibles otras cisuras, llamadas accesorias superior e in- ferior. La primera es la representación de la pleura que separa el segmento 6 o api- cal del lóbulo inferior de los segmentos ba- sales, y se sitúa casi en el mismo plano que la cisura menor, si bien no llega a con- tactar con la pared torácica. La segunda, de trayecto oblicuo, casi vertical, se sitúa en la zona basal y representa a la pleura que separa al segmento 7 (basal media) del resto. Figura 24: Sombra hiliar en proyección lateral. Puede apreciarse la imagen redondeada hipodensa correspondiente al bronquio principal izquierdo, por encima del cual se sitúa la arteria pulmonar izquierda y por delante la derecha. 5 2 En los casos en los que su posición no sea 1 horizontal en sentido antero-posterior, puede no ser detectada, o puede manifestarse co- 3 mo dos líneas cisurales si su trayecto es on- dulado con dos porciones horizontales en dis- 4 tinto plano. En la proyección lateral, esta cisura se loca- liza entre el hilio y la pared torácica anterior. Las cisuras mayores no son visibles en la 1. Cisura menor proyección al seguir un trayecto inclinado. 2. Borde de la cisura mayor Únicamente en los casos en los que su po- 3. Cisura accesoria superior sición sea anormalmente horizontal, como 4. Cisura accesoria inferior ocurre en los desplazamientos cisurales por 5. Cisura accesoria de la vena ácigos atelectasia, puede hacerse visible en alguna porción. En ocasiones, el acúmulo de líqui- do entre el borde cisural y la pleura parietal, Existe una tercera cisura accesoria, que permite delimitar su trayecto como una te- corresponde a una variante de la normali- nue banda de aumento de densidad de tra- dad relativamente frecuente, denominada de yecto curvo en la porción lateral del parén- la vena ácigos, situada en la región apical quima pulmonar. En proyección lateral, sin para-mediastínica derecha, y que se gene- embargo, sí pueden visualizarse como dos ra, al seguir el cayado de dicha vena, un tra- finas líneas que siguen un trayecto descen- yecto curvo transpulmonar en su migración dente desde la pared posterior hasta el se- embriológica y arrastrar consigo las hojas no cardiofrénico, pasando por la zona hiliar. pleurales. A la porción pulmonar, situada en- La cisura mayor del lado derecho, suele con- tre esta cisura y el mediastino, se le deno- tactar con el diafragma algo posterior a la iz- mina seudolóbulo de la ácigos. Se ha des- quierda. Estas líneas cisurales no deben ser crito también la cisura accesoria de la vena confundidas con las generadas por los bor- hemiácigos, aunque es extremadamente ra- des costales. ra (Esquema 5). - 20 -
  • 65. CASOS CLÍNICOS Caso 1 Paciente a la que, en una exploración ruti- naria por chequeo, se le realiza una radiogra- fía de tórax (Figura 26). Figura 25: Entramado vascular parenquimatoso normal. 14. El parénquima pulmonar El análisis del parénquima pulmonar, debe- rá ser cuidadoso y comparado, tratando de diferenciar las imágenes que corresponden a estructuras vasculares, cisurales, óseas o de partes blandas, que se hallan superpuestas Figura 26: Radiografía de tórax PA del caso nº 1. (Figuras 1, 12 y 14). Lo que detectamos, en conjunto, es un en- tramado de líneas, la mayoría hiliofugaces, que conforman el patrón vascular y que es más abun- En la descripción del informe radiológico se dante en las bases, al ser esta la zona de ma- comenta la existencia de una zona de mayor yor cantidad de parénquima y la más declive (Fi- capacidad de atenuación, situada en la región gura 25). Por otro lado, es en las zonas basales basal derecha, conformando una silueta co- donde las partes blandas aportan una mayor mún con el corazón. Sus bordes están bien de- densidad, lo que genera un aparente aumento finidos. Se sospecha un ensanchamiento me- de las estructuras parenquimatosas. Entre es- diastínico inferior o lesión situada en el lóbulo tas líneas, también se encuentran imágenes no- medio con el siguiente diagnóstico diferencial: dulares densas que corresponden a vasos en • Cardiomegalia a expensas del borde car- su trayecto perpendicular al estudio y, en la zo- díaco derecho. na perihiliar, otras imágenes redondeadas con • Tumoración de la pared cardíaca. pared fina y centro hipodenso, que correspon- • Tumoración (quística) del pericardio. den a bronquios segmentarios. La apreciación • Almohadilla grasa. paralela de un vaso y un bronquio es una de las • Conglomerado adenopático. imágenes características de la trama perihiliar. • Consolidación homogénea del lóbulo me- El ojo humano tiende a crear imágenes, quís- dio de origen infeccioso o tumoral. ticas o nodulares, “cerrando” unas líneas con • Herniación trans-diafragmática (Morgagni). otras, por lo que no es extraño apreciar imá- La exploración clínica y electrocardiográfica genes de aspecto quístico o nodular, genera- del corazón son normales. das por el entramado de estructuras vascula- Se plantea realizar ecocardiografía o TC de res y bronquiales. tórax para caracterizar la anomalía. - 21 -
  • 66. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA Figura 27: TC del caso nº 1. Figura 28: Primera radiografía de tórax del caso nº 2. moderadas. La auscultación cardíaca es nor- La ecocardiografía nos permitiría determinar mal, y la pulmonar evidencia estertores finos la naturaleza de una lesión dependiente de la bibasales, por lo que se le solicita una radio- pared cardíaca o del pericardio, pero quedaría grafía de tórax PA (Figura 28). La paciente no limitada para caracterizar las lesiones depen- tenía antecedentes clínicos de interés. dientes del parénquima pulmonar adyacente. El estudio pone de manifiesto un incremen- La TC permitiría una mejor apreciación de to de la densidad, proyectado sobre el cam- las lesiones parenquimatosas, pudiendo ana- po superior paramediastínico izquierdo, de bor- lizar también la capacidad de atenuación (den- des irregulares, que no tiene una distribución sidad) de las lesiones mediastínicas y su com- anatómica. portamiento tras la administración de contraste. El diagnóstico diferencial pudiera incluir: Dada la ausencia de sintomatología cardio- • Anomalías o malformaciones vasculares. vascular se optó por realizar una exploración • Consolidaciones atípicas. con TC, confirmándose la existencia de una • Elementos espúreos (pliegue cutáneo, co- masa de bordes bien definidos, adyacente a leta). la silueta cardíaca y con una densidad media • Artefacto (camisón, blusa, parches). de –30 unidades Hounsfield (Figura 27), lo que Se le realizó una proyección lateral en la que confirma su naturaleza grasa, correspondien- no se detectaron anormalidades. do a una almohadilla paracardíaca de gran ta- Se interrogó al operador de rayos, acerca de maño. posibles artefactos en la ropa que fueron des- cartados y sobre la longitud y agrupamiento Caso 2 del pelo, refiriendo que sí llevaba el pelo reco- gido en coleta. Mujer de 19 años que acude por un cuadro Se repitió el estudio retirando el pelo y la ima- catarral de vías altas, con tos y expectoración gen había desaparecido. - 22 -
  • 67. 2. El hallazgo radiológico patológico en el paciente asintomático J. Larrache y J. Barba PARTE RADIOLÓGICA sulta complejo, debido a que por la propia idio- sincrasia del problema, los hallazgos son de lo más Esquema de diagnóstico diferencial variado y se corresponden con patologías muy di- versas y con un enfoque práctico muy diverso. Las posibilidades para clasificar y estructu- El capítulo que nos ocupa resulta especial- rar estos hallazgos son casi infinitas, pero de mente difícil a la hora, sobre todo, de elaborar cara a organizarlo de un modo práctico he- un algoritmo diagnóstico, teniendo en cuenta mos considerado los siguientes apartados: que se trata de un gran “cajón de sastre” que 1. Nódulo pulmonar puede incluir los más variados hallazgos, tan- Trataremos de decidir en la manera de lo po- to con significado patológico como sin él. sible, una vez descubierto, si nos hallamos an- A la hora de afrontar el problema de un ha- te un nódulo de naturaleza benigna, maligna llazgo, del tipo que sea, en un paciente asinto- o indeterminada, según sus características (ta- mático o con una sintomatología, en principio maño, calcificaciones, radiografías previas, sin relación alguna con lo que hayamos apre- otros hallazgos). Salvo que consigamos de- ciado, se imponen con rotundidad dos cues- mostrar con claridad su naturaleza benigna, tiones que nos hemos de plantear antes de des- siempre será necesario remitir al paciente pa- arrollar un esquema de posibles diagnósticos: ra un estudio más extenso que, en general, 1. Hacer una historia clínica completa del pa- comenzará por un TAC torácico. ciente que incluya si es posible la revisión de 2. Artefactos sus radiografías previas o, al menos, de los in- No suelen causar problemas en el plantea- formes de las mismas, y una anamnesis y ex- miento diagnóstico, ya que su apariencia y la ploración física que puedan encontrar una jus- historia suelen ser clarificadoras. Sólo hay que tificación al hallazgo. tenerlos en cuenta y conocer sobre todo los 2. Volver a realizar una lectura sistemática de que puedan inducir a error. la radiografía, en primer lugar, para confirmar 3. Elevaciones diafragmáticas la veracidad del hallazgo y excluir que no se Ante una elevación del diafragma, interesa trate de un efecto debido a factores técnicos discernir las causas verdaderas de las apa- o a una variante de la normalidad, y en segun- rentes, y dentro de las primeras, diferenciar en do lugar, a la búsqueda de otros hallazgos com- lo posible las que tienen su origen en el pro- plementarios que pueden ser de un peso de- pio diafragma de las demás. cisivo a la hora de llegar a un diagnóstico final. 4. Cavidades Según los hallazgos de la radiografía y la his- Diagnóstico diferencial toria dividiremos las cavitaciones según el gro- sor de su pared (finas o gruesas). Las de pa- Como hemos expuesto con anterioridad, ela- red las clasificaremos en benignas y malignas. borar una lista de diagnósticos, en este caso, re- - 23 -
  • 68. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA es otro que discernir si se trata de un nódulo 5. Engrosamiento pleural maligno o benigno. En virtud de los hallazgos, los clasificaremos Antes de pasar a analizar en detalle las ca- en benignos o malignos. Estos a su vez en pri- racterísticas del nódulo detectado, debemos marios o metastásicos y los benignos en in- tener claro que ninguna de ellas es completa- fecciosos o de otras causas. mente patognomónica de benignidad o ma- 6. Anomalías congénitas lignidad, aunque en algunos casos nos pro- De apariencia muy variable, muchas de ellas porcionen un margen de razonable seguridad, son sintomáticas y, por tanto, no se incluyen. y además, que pese a nuestros esfuerzos y aún con una adecuada lectura de la radiogra- El nódulo pulmonar fía y con una correcta historia clínica, un im- portante porcentaje de casos serán incluidos Se define como una opacidad esférica, cuyos en el grupo de inespecíficos, siendo la con- límites pueden ser bien o mal definidos y su ta- ducta ante estos de especial importancia. maño no supera los 4 cm (aplicaremos el térmi- Existen, a pesar de lo dicho, cuatro observa- no masa cuando la lesión supere dicho tamaño). ciones radiológicas que excluyen el diagnóstico En el presente capítulo nos centraremos prin- de malignidad con relativa seguridad: patrón be- cipalmente en el nódulo solitario, ya que es el nigno de calcificación, tasa de crecimiento de- que, con mayor probabilidad, nos encontrare- masiado rápida o demasiado lenta para cáncer, mos como problema en el paciente asintomáti- formas específicas características (ej: atelecta- co, aunque haremos un breve repaso de los nó- sias redondas o malformaciones arterio-veno- dulos pulmonares múltiples al final de la sección. sas), evidencia inequívoca en estudios previos Probablemente el nódulo solitario constitu- de una causa benigna que justifique el proceso. ye uno de los más importantes problemas de toda la radiología, constituyendo, sin duda, la 1. Patrón de calcificación sección más importante de este capítulo. Aunque en teoría los posibles diagnósticos - Las calcificaciones en láminas son virtual- son numerosos, realmente podemos reducir- mente específicas de la tuberculosis o de los los a tres grandes grupos, que incluyen más granulomas por hongos. del 95% de los casos: - Las calcificaciones llamadas en “palomitas 1. Neoplasias malignas, tanto primarias co- de maíz” (amorfas, heterogéneas, de gran ta- mo metastásicas. maño en general) son típicas de los hamarto- 2. Granulomas infecciosos, sobre todo, tu- mas. berculosos. - Las calcificaciones puntiformes son las que 3. Tumores benignos, en especial, los ha- pueden presentarse en una amplia variedad martomas de procesos tanto benignos, como malignos. Como ya se ha comentado, es de gran im- Así, se incluyen entre estos: granulomas, ha- portancia en cualquier estudio radiológico del martomas, lesiones amiloides, carcinoides y me- tipo que sea, conocer la historia clínica del pa- tástasis, muy especialmente de osteosarcoma. ciente. Así, por ejemplo, la edad será un dato Este tipo de calcificaciones son más raras en el a considerar (un carcinoma broncogénico es carcinoma broncogénico, siendo más frecuen- excepcional en una persona joven), si el pa- te que el carcinoma englobe un granuloma pre- ciente es o no fumador o, por supuesto, si tie- existente. En este caso, la calcificación será ex- ne una neoplasia primaria conocida. céntrica. Sin embargo, la presencia de una o Una vez establecidos estos factores y apo- más calcificaciones excéntricas en un nódulo, yados siempre en ellos, todas las característi- aunque disminuye la posibilidad de que éste sea cas que vamos a analizar del nódulo se dirigi- un carcinoma, no elimina esa posibilidad. rán básicamente a un único objetivo, y éste no - 24 -
  • 69. o disminuye de tamaño en un periodo de dos - Las calcificaciones dispersas (difusas, en años, casi con total seguridad se trata de una forma de nube) reducen la posibilidad de car- lesión benigna y una opción razonable es su cinoma bronquial, sobre todo si el calcio está seguimiento radiológico. Si durante este pe- en cantidad suficiente como para que sea de- riodo crece, deberá ser resecada. tectado en una radiografía simple. Debemos recordar que las lesiones de ta- - Las calcificaciones se detectan mejor en maño cercano a 1 cm son muchas veces in- radiografías con bajo kilovoltaje, aunque el mé- visibles en la radiografía, siendo su tasa de cre- todo más sensible para estudiar la presencia cimiento difícil y arriesgada de calcular. de calcio y su ubicación dentro del nódulo es Series muy extensas publicadas al respec- la TAC. to, demuestran que de los pacientes de más de 35 años que presentan un nódulo, con una 2. Densidad grasa en el nódulo tasa de crecimiento indeterminada o en el ran- go del carcinoma bronquial, sin tumores ex- La demostración de grasa dentro del nódu- tra-torácicos conocidos y sin un patrón be- lo es un hallazgo inequívoco de hamartoma, nigno de calcificación, corresponden a carci- pero por desgracia este tipo de confirmación nomas bronquiales entre un 25 y un 50%. diagnóstica sólo es posible con la TAC y no con la radiografía convencional. 4. Tamaño y forma 3. Tasa de crecimiento Un carcinoma de pulmón obviamente pue- de tener casi cualquier diámetro, pero hay al- Es uno de los criterios fundamentales a la gunos datos a este respecto que nos pueden hora de establecer la posible malignidad o be- ser muy útiles. nignidad de un nódulo. Las lesiones nodulares de menos de 9 mm, Un carcinoma bronquial suele tardar entre 1 y visibles en radiografía simple, lo son en gene- 18 meses en duplicar su volumen. De aquí se ral por estar calcificadas y, por tanto, proba- desprende que, un nódulo que tarde más de 2 blemente benignas. años o menos de un mes en doblar su volumen, Cuando el nódulo mide entre 1 y 4 cm no es muy improbable, aunque no imposible, que existe un criterio de tamaño válido que permi- corresponda a un carcinoma pulmonar. ta decantarnos por benignidad o malignidad. Una apreciación a tener en consideración es Por encima de 4 cm, la curva de probabilida- que la duplicación del volumen de una lesión des varía de un modo dramático, hasta el pun- nodular se corresponde con un incremento del to de que la mayoría son carcinomas y mucho diámetro del 25%. menos frecuentemente otro tipo de lesiones, Los nódulos de crecimiento muy rápido (me- como abscesos, linfoma, granulomatosis de nos de un mes en duplicar el volumen) son Wegener, neumonía redonda o quiste hidatí- más frecuentemente de origen infeccioso o dico, dándose además la circunstancia de que por infarto, no pudiendo excluirse algunas cau- algunas de estas lesiones tienen hallazgos clí- sas de malignidad, como por ejemplo, linfo- nicos o radiológicos muy característicos. mas del tipo histiocítico o metástasis de car- Respecto de la forma del nódulo, existen dis- cinomas de crecimiento muy rápido (tumores crepancias acerca del valor que debe otor- de células germinales) y ciertos sarcomas. gársele. Los márgenes irregulares orientan más Por el contrario, si el tiempo de duplicación hacia malignidad y en concreto la apariencia es de más de dos años, la lesión es, con ma- de una “corona radiada” rodeando el nódulo yor probabilidad, un granuloma, un hamarto- (bandas de densidad de partes blandas que ma o un carcinoide bronquial. Como norma irradian al pulmón circundante) es altamente práctica, si un nódulo permanece inalterable - 25 -
  • 70. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA 3. La calcificación, al igual que en las lesiones específica. La presencia de lobulaciones es un solitarias, suele ser indicativa de benignidad, rasgo compartido por distintos tipos de lesio- constituyendo una notable excepción las me- nes. Los límites lisos bien definidos también tástasis de osteosarcoma y condrosarcoma. sugieren benignidad. La presencia de una “co- 4. La tasa de crecimiento tiene la misma uti- la pleural” o tractos que contactan con la pleu- lidad que en el estudio del nódulo solitario. ra no es un dato de relevancia a efectos de 5. Las malformaciones arterio-venosas múl- confirmar o descartar malignidad. tiples se pueden diagnosticar por los gruesos vasos de drenaje. 5. Broncograma aéreo 6. En el caso de la sarcoidosis, la ausencia de síntomas y la existencia de adenopatías hi- La detección de trayectos bronquiales con liares simétricas en una persona joven nos da- aire en el interior de una lesión, clásicamente rá el diagnóstico. atribuible a procesos infecciosos o edema, 7. La silicosis y antracosis se suelen dar en también se encuentra en algunos tipos de car- un contexto laboral muy concreto y asociado cinoma bronquiolo-alveolar. a fenómenos de fibrosis. La imagen (Figuras 1 y 2) muestra una ma- 6. Cavitación sa de contornos bien definidos, con un diá- metro ligeramente superior a los 4 cm, situa- Este fenómeno se presenta en lesiones de da en la porción apical del lóbulo inferior iz- muy diversa etiología, si bien una amplitud de quierdo (en alguna zona no se aprecia bien, la pared de la cavidad máxima de 4 mm hace pero esto se debe a los vasos en contacto con improbable el diagnóstico de malignidad. la lesión; en cambio en las zonas, en las que puede apreciarse, se ve muy bien el tipo de 7. Otros signos asociados contorno). No se ven calcificaciones en el in- terior de la lesión, ni otros hallazgos que nos La presencia de destrucción ósea adyacen- sean de utilidad, tales como la presencia de te a una masa pulmonar es muy sugestiva de broncograma aéreo, cavitaciones o adenopa- malignidad aunque no exclusiva (se puede ob- tías. No disponemos de radiografías previas servar ocasionalmente en infecciones como la que nos permitan valorar la tasa de crecimiento actinomicosis o tuberculosis). del nódulo. En este caso, son datos impor- La existencia de adenopatías hiliares o me- tantes la edad de la paciente y la ausencia de diastínicas puede orientarnos hacia nódulos tabaquismo en su historia. Con estos datos, de tipo maligno, aunque puedan verse en otros el presente nódulo debería ser considerado procesos. como indeterminado, ya que su tamaño y la ausencia de signos claros de benignidad, co- Nódulos pulmonares múltiples mo por ejemplo calcificaciones, nos hacen con- siderarlo sospechoso de malignidad. Sin em- La principal causa son las metástasis pul- bargo, la edad hace improbable este diag- monares y, cuanto mayor y más variable sea nóstico, por lo que deberán plantearse otras su tamaño, mayor probabilidad hay de que lo opciones: malformaciones A-V, linfoma primario sean. Fuera de éstas, la lista del diagnóstico de pulmón (excepcional), hidatidosis, tumores diferencial es amplia aunque algunos detalles benignos (ej: hamartoma) o enfermedades gra- nos pueden servir: nulomatosas. En cualquier caso resultaría obli- 1. Cavitación: indica actividad en una lesión. gada la realización de una TAC. No se presenta en lesiones cicatriciales. La lesión fue finalmente extirpada, resultan- 2. Las metástasis suelen ser habitualmente do ser un tuberculoma (lesión crónica causa- esféricas y bien definidas. - 26 -
  • 71. firmándose en la cirugía un carcinoma pulmo- nar primario (recordemos que las metástasis suelen ser de límites bien definidos). El artefacto metálico La aparición de un artefacto metálico en pa- cientes sin sintomatología es un hallazgo rela- tivamente frecuente y es útil familiarizarse con los más comunes, tanto con su apariencia, co- mo con las causas que más frecuentemente los provocan. Ante estos artefactos existen dos importan- tes cuestiones a tener en mente: 1. Historia clínica Insistiremos, una vez más, en la importancia de una buena anamnesis y exploración. Las estructuras de densidad metal son algo ex- traño al organismo, por lo que, habitualmen- Figuras 1 y 2: Nos muestran la radiografía de una mujer joven (30 años), no fumadora y asintomática en el momento actual. La exploración física y la analítica son irrelevantes. da por el bacilo tuberculoso, con un gran gra- do de fibrosis y frecuentemente con calcio). Las radiografías (Figuras 3 y 4) muestran una masa de más de 4 cm, situada en la zona pos- terior del lóbulo superior derecho. No apare- ce patrón alguno de calcificaciones reconoci- ble, destacando la mala delimitación de los bordes, con presencia de espiculación. Se dis- ponía de radiografías previas, de 4 años an- tes, que eran normales. El caso expuesto presenta, debido a las ca- racterísticas del nódulo, un diagnóstico dife- rencial muy diferente al caso anterior. La edad del paciente, el antecedente de tabaquismo y Figuras 3 y 4: Muestran la radiografía PA y lateral de un las características radiológicas hacen más pro- varón de 69 años, con antecedentes de tabaquismo y cuyo bable la naturaleza maligna de la lesión, con- único síntoma era la presencia de ligeras artralgias. - 27 -
  • 72. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA te, queda reflejado en los antecedentes del pa- Asimetría diafragmática ciente el momento y la causa de su inclusión. 2. Por otro lado, es importante la forma, que El diafragma es un músculo que, básica- generalmente permite su identificación. mente, consiste en un tendón central con fi- Entre los diferentes elementos que podemos bras musculares que irradian de él y se unen encontrar destacan los relacionados con ac- al apéndice xifoides del esternón y a las cos- tos quirúrgicos (clips metálicos, hilos de sutu- tillas. La cruz del diafragma la forman fibras ra, válvulas cardíacas, marcapasos, prótesis posteriores que nacen de las vértebras L1 a óseas) y, aunque poco frecuentes, fragmen- L3 y que se abren para formar los márgenes tos de cánulas con marcador metálico (tubos del hiato aórtico y esofágico (el hiato de la ve- de drenaje, vías centrales o periféricas, etc.). na cava está incluido en el tendón central). La otra gran fuente de densidades metálicas El diafragma tiene un contorno liso en la ma- son las traumáticas (perdigones, fragmentos yoría de los sujetos, pero a veces puede tener metálicos por accidentes de tráfico o laborales). un margen ligeramente estriado. Aunque poco frecuentes, en ocasiones se Analicemos ahora las causas de una posi- detectan restos de contraste utilizados en di- ble asimetría en el diafragma: ferentes exploraciones diagnósticas (mielo- grafías con lipiodol, aspiraciones de contras- 1. Derrame pleural sub-pulmonar te baritado o extravasaciones al mediastino por la existencia de perforaciones). Es causa de elevación del diafragma con una La radiografía (Figura 5) muestra la presen- semiología muy interesante. El derrame sub- cia de múltiples densidades metálicas, punti- pulmonar es el que se localiza entre la pleura formes, de predominio en hemitórax izquier- visceral y el intersticio periférico que rodea el do, que podemos suponer se encuentran en pulmón. Se puede sospechar, en la radiogra- las partes blandas al no detectarse lesiones li- fía PA, si la cúpula (falsa cúpula, producida por neales o nodulares fibrosas asociadas. esta forma peculiar de derrame) se encuentra La apariencia radiológica es bastante típica anormalmente lateralizada, cercana al ángulo y corresponde a perdigones, y así lo confirma costo-diafragmático, pero es más definitiva la la historia clínica del paciente, refiriendo un ac- radiografía lateral, que muestra una concavi- cidente de caza años atrás. dad posterior típica de derrame. Se puede con- firmar realizando una radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal. 2. Patología abdominal Habitualmente relacionada con procesos que alteran el contorno visceral subyacente, como quistes hepáticos o esplénicos, posición ele- vada de los riñones, etc. Y menos frecuente- mente con otros procesos patológicos, que se acompañarían de clínica específica (lobula- ciones cirróticas, carcinomas, abscesos, etc.). 3. Pérdida de volumen pulmonar Figuras 5: Muestra la radiografía PA de un paciente varón de Es frecuente, pero suele acompañarse de 40 años, que en el momento actual se encuentra asintomático. otras manifestaciones de pérdida de volumen, - 28 -
  • 73. festarse como elevaciones aparentes del como aumento de densidad pulmonar, re- diafragma. tracción hiliar, desplazamiento del mediastino. Se puede apreciar en las Figuras 6 y 7 una Suele apreciarse en los casos de atelectasia clara elevación del hemidiafragma izquierdo, del lóbulo inferior, como consecuencia de ci- sin pinzamiento que nos haga sospechar un rugía o, menos frecuentemente, por anomalí- derrame subpulmonar. No existía tampoco en as congénitas, como la hipoplasia pulmonar. la historia ninguna sospecha de patología ab- dominal, ni antecedente traumático. Por otro 4. Parálisis frénica lado, la elevación del diafragma no parece de- berse a un fenómeno focal, como esperaría- La lesión del nervio frénico no es rara y se pre- mos de una hernia, ni tampoco se aprecian tu- senta en casos de infiltración tumoral, cirugía, trau- moraciones. matismos o de origen idiopático. La movilidad dia- Sin embargo, sí se detectan clips metálicos fragmática puede confirmarse mediante valora- con una sutura de esternotomía y una cánula ción funcional con fluoroscopia, al observar mo- de traqueostomía. Todo ello nos lleva a pen- vimiento paradójico (el diafragma afecto ascien- sar que, muy probablemente, ha sido la ciru- de con la inspiración, en vez de descender). gía la causante de la asimetría diafragmática. Ésta puede haber generado una pérdida de 5. Hernias diafragmáticas volumen (neumonectomía parcial) o una pará- lisis frénica, como lo fue en este hallazgo, con- Con frecuencia son asintomáticas y pueden semejar un diafragma elevado. En la radiografía lateral se pone de manifiesto la típica localización anterior en la hernia de Morgagni y, posterior, en la de Bochdalek. Las hernias de hiato, habitual- mente localizadas en la línea media del medias- tino, no semejan elevaciones del diafragma. 6. Eventración de diafragma Es un área de debilidad y adelgazamiento del músculo, siendo éste sustituido por una débil membrana. El desplazamiento con la res- piración del diafragma se encuentra reducido aunque, a diferencia de la parálisis frénica, se conserva. 7. Rotura diafragmática Aunque el paciente puede estar asintomáti- co, esta alteración se presenta tras traumatis- mos importantes, si bien, en ocasiones, pue- de aparecer muchos años después. 8.Tumores diafragmáticos Tanto los mesoteliomas como los fibro- Figuras 6 y 7: Radiografías PA y lateral de un paciente varón mas, aunque infrecuentes, pueden mani- de 55 años, cuyo único síntoma era una leve disnea. - 29 -
  • 74. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA Los neumatoceles presentan generalmen- firmado mediante fluoroscopia (puede ser útil te una pared fina y lisa, similar a las bullas y con este mismo fin la ecografía). que las diferencia del resto. Son consecuen- cia directa de las infecciones piógenas. El me- La cavitación pulmonar canismo que los genera no está aclarado, aunque la creencia más extendida es que son Repasaremos en esta sección un fenóme- debidos a fenómenos de atrapamiento aéreo no como es la cavitación, cuya definición es en las pequeñas vías con un mecanismo val- difícil, aunque podríamos definirla como un vular que permite la entrada de aire pero no área de ausencia de tejido en el interior de su salida. Habitualmente desaparecen en se- una lesión o en el propio parénquima pul- manas o meses, aunque pueden persistir. Su monar, radiológicamente puesto de mani- importancia radica en que, a veces, se los fiesto como una zona hipodensa, cuya etio- pueden encontrar en sujetos asintomáticos. logía y correlación anatomo-patológica es Existen otras posibles causas de neumato- muy variada. Suele ser el resultado de una celes, como los secundarios a la aspiración necrosis que cursa con destrucción de los de hidrocarburos o los postraumáticos por septos alveolares, los bronquios y los vasos contusiones pulmonares con laceración del de la zona, que son causantes de esa hi- parénquima. perclaridad en la radiografía. Las características de la zona circundante y 2. Sarcoidosis de la pared de la cavidad resultan de extrema importancia para determinar la antigüedad del Si bien puede darse en pacientes asintomá- proceso y su etiología, especialmente si sub- ticos, su frecuencia es muy baja. yace una causa maligna o benigna. De entre las posibles etiologías destacaremos: 3. Neoplasias 1. Infecciones No es un fenómeno raro. Se calcula que un 15% de las neoplasias periféricas de pulmón En el paciente asintomático podremos en- se cavitan, porcentaje que se duplica en los contrar cavitaciones de muy diversas etiologí- carcinomas epidermoides. Un problema de as, pero las más frecuentes son las residuales importantes implicaciones es la diferenciación tras procesos inflamatorios o infecciosos, no entre tumores cavitados y otro tipo de masas, pudiendo excluirse las relacionadas con in- en especial abscesos. La clínica suele ser di- fecciones subclínicas. ferente, siendo mucho más probable encon- La cavitación es mucho más típica de cier- trar los primeros en pacientes asintomáticos tos tipos de organismos (Staphylococcus, o con síntomas generales muy vagos, cosa Klebsiella, Pseudomonas, E. coli, gram(-) y que, como queda dicha, es rara en los abs- anaerobios, el bacilo de la tuberculosis y los cesos. En cualquier caso, puede darse un hongos) y la anamnesis debe de investigar an- considerable solapamiento, si tenemos en tecedentes infecciosos si la observamos. cuenta que una cavidad tumoral puede so- La aspiración es un mecanismo frecuente de breinfectarse y dar manifestaciones similares infección por los gérmenes, sobre todo Gram(-) a las de un absceso o a la inversa, un absce- y anaerobios, aunque a veces sea subclínica. Si so puede ser relativamente silente si su clíni- el mecanismo es la aspiración, la localización más ca está enmascarada por la toma de antibió- frecuente del absceso será en la porción inferior. ticos o se da en pacientes con un deterioro Circunstancias como el alcoholismo, la mala hi- general muy importante que puede hacer di- giene bucal y los tumores de nasofaringe favo- fícil que se reconozcan. recen la aspiración. - 30 -
  • 75. múltiples cavitados, pero raramente son asin- Hechas estas aclaraciones nos centramos tomáticas. Del mismo modo, también el trom- en la descripción de las cavidades de origen boembolismo pulmonar puede producir áreas tumoral, frente a otras. de necrosis y cavitación de forma subclínica. Si bien ninguna de las características que men- cionaremos es completamente patognomóni- 5. Quistes congénitos ca, probablemente el criterio más usado y útil para diferenciarlas se refiere al grosor de la pa- 5.1 Secuestro broncopulmonar red. Parece un criterio establecido que el gro- sor de la pared en el caso de carcinomas cavi- Es una anomalía congénita compleja que tados es mayor que en las lesiones benignas. se localiza casi siempre en lóbulos inferiores Así, cuando el grosor máximo de la pared es de y sobre todo, en segmentos posteriores. Ba- 15 mm o mayor, la probabilidad de malignidad sicamente se trata de una zona de tejido pul- es muy alta (más del 90%) y, por el contrario, si monar anómalo con una irrigación propia sis- el grosor máximo de la pared es de 4 mm o me- témica y excluido del resto del pulmón aun- nos, la probabilidad de malignidad es muy ba- que puede comunicar con éste, pudiendo es- ja. Entre estas dos cifras, los porcentajes en las tar aireado o no. Puede cursar de un modo diversas series se reparten prácticamente al completamente asintomático y descubrirse 50%. A este respecto se debe advertir que, la de forma casual o debutar de forma variada, fiabilidad del signo no es del 100% y que se dan más frecuentemente por sobreinfección o co- tanto lesiones benignas, con un grosor de más mo infecciones de repetición en segmentos de 15 mm, como malignas de menos de 4mm basales. y, en segundo lugar, recomendar cautela al le- Su apariencia radiológica es variable en re- er las placas de estos enfermos, pues es fácil lación con lo ya comentado, pudiendo apare- cometer errores al no apreciar la totalidad de la cer como una estructura multiquística o una pared de la lesión o al tomar estructuras ana- masa o consolidación en lóbulos inferiores. tómicas vecinas por una pared fina equivoca- damente (por ejemplo, un vaso contiguo). 5.2 Quiste broncogénico Además de este criterio se han utilizado otros, pero con menor éxito. Así, la nodulación de la Es una lesión casi siempre paramediastínica pared se ha esgrimido como signo de maligni- (raramente aparece en los campos pulmona- dad y, de hecho, se asocia más a estas lesio- res), que se muestra como una masa homo- nes, pero muchos nódulos benignos cavitados génea, bien delimitada en general, hiperden- pueden tener nodulada la pared, sobre todo si sa y homogénea (si está íntegra y contiene lí- son consecuencia de necrosis. También se opi- quido). Cuando se comunica con la vía bron- naba que la presencia de un nivel hidroaéreo su- quial puede mostrar nivel hidroaéreo o mos- giere un posible origen infeccioso, pero también trarse como un quiste lleno de aire. No es una los tumores pueden presentar niveles, tanto por lesión frecuente, siendo en general asintomá- sangrado intratumoral como por sobreinfección. tica, salvo que exista sobreinfección o, más Las lesiones tumorales que presentan cavi- raramente, compresión de estructuras adya- tación con mayor frecuencia son los carcino- centes. Su diagnóstico radiográfico se realiza mas escamosos y las metástasis de tumores por exclusión de otras lesiones. de cara, cuello y los ginecológicos. 6. Enfisema bulloso 4.Vasculitis y lesiones vasculares Se da sobre todo en el enfisema paraseptal, La granulomatosis de Wegener y la artritis siendo además el que, con mayor frecuencia, reumatoide pueden manifestarse con nódulos - 31 -
  • 76. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA cursa de forma sutil aun a pesar de la espec- tacularidad de las bullas. La radiografía de tórax es relativamente po- co sensible en el diagnóstico de enfisema y en la detección de bullas, cuya pared es fina, de- biendo valorarse áreas de hipovascularización, periféricas o apicales, con finas líneas curvas que las rodean. La ruptura de las bullas pue- de ser causa de neumotórax. Tanto en las Figuras 8 y 9, como en las Fi- guras 10 y 11, se aprecia la práctica totalidad de los signos que se asocian al enfisema pul- monar; en primer lugar se observa una dispo- sición longilínea del tórax; se podría decir que son tórax “verticales”. Es muy patente, ade- más, en especial en el primer caso, el aumento del espacio retroesternal, la tendencia al apla- Figuras 10 y 11: Son radiografías de un paciente varón de 63 años asintomático. namiento diafragmático, la apariencia de co- razón “pequeño”, que se ve en estos pacien- tes y una importante disminución de la vas- cularización pulmonar. Llama la atención la existencia, en el caso primero, de un área avascular (cavidad) de gran tamaño y pared fina en hemitórax derecho, que desplaza el mediastino hacia el lado con- tralateral. En el segundo caso existe una cavi- dad de similares características en la zona api- cal derecha. Para llegar a un diagnóstico, partiendo en este caso, de la presencia de cavitación co- mo hallazgo principal, son interesantes varios hechos a considerar: • El primero, la práctica ausencia de sínto- mas, tanto los que nos podrían orientar hacia Figuras 8 y 9: Corresponden a las radiografías de una mujer una patología de tipo infeccioso (fiebre, tos de 50 años con una leve disnea y alteración leve de las productiva, leucocitosis) como los relaciona- pruebas de función respiratoria. - 32 -
  • 77. el derrame adopta una morfología triangular dos con los antecedentes profesionales de los con borde curvo (línea de Ellis–Damoisseau) y sujetos. más ancha en las bases, ocupando los ángu- Tampoco existen otras manifestaciones de los y siendo habitualmente móvil (apreciable al tipo sistémico que podrían orientarnos hacia realizar una radiografía en decúbito lateral). El diagnósticos, como una granulomatosis de engrosamiento puede mostrar un aspecto lo- Wegener, un pulmón reumatoideo o tumora- bulado o de grosor uniforme, si bien, debemos ciones. Por tanto, sólo con esta llamativa au- tener presente que, a veces, los derrames son sencia de clínica y de otros datos, podríamos loculados o tabicados y pueden tener un as- excluir algunas de las causas de cavitación. pecto similar. En estos casos deberemos re- • El segundo aspecto es el análisis de las currir a técnicas complementarias, como la eco- cavidades, apreciando que son radiolucentes, grafía o la TAC, que nos permiten diferenciar el sin niveles hidroaéreos y, sobre todo, de pa- líquido del material sólido. redes finas. Estas características harían muy El engrosamiento pleural sólido puede ser, a improbable un carcinoma. su vez, localizado o generalizado y en general Nos quedarían como principales opciones, representa el estadio final de un variado nú- dadas esas imágenes, las de neumatocele, mero de procesos como patología inflamato- quistes congénitos y enfisema bulloso. La apa- ria-infecciosa, hemotórax, asbestosis o radio- riencia de las cavidades haría posible un neu- terapia. matocele, pero no se refiere un antecedente, La apariencia característica es la de una den- al menos reciente, de infección o contusión sidad de partes blandas, de aparición en los pulmonar. Para excluir el diagnóstico de quis- márgenes laterales de la radiografía en pro- te congénito nos basamos en el hecho de que yección PA y preferentemente en la parte pos- es una entidad poco frecuente y que la loca- terior en la lateral. También pueden ocupar los lización en campos superiores, es extrema- ángulos costofrénicos, aunque en este caso, damente rara, al igual que el secuestro pul- muestran angulaciones más marcadas a dife- monar. rencia del derrame (curvilínea). • Por último, siempre debemos considerar los hallazgos, pues con frecuencia ofrecen la Causas que semejan engrosamiento pleural: llave del diagnóstico. En los ejemplos ex- puestos, como ya quedó dicho, existen claros 1. Engrosamiento apical (apical cap) signos de enfisema pulmonar que hacen bas- tante claro el diagnóstico de bullas en el con- Hallazgo de extraordinario interés por la gran texto de un enfisema, pero hemos de pensar frecuencia con que se identifica. Consiste en que, con mayor frecuencia, los hallazgos se- una densidad de partes blandas cuyo borde rán más sutiles y difíciles de interpretar. inferior puede estar bien o mal delimitado, liso u ondulado, situado en la porción apical del Engrosamiento pleural pulmón y, a veces, de forma bilateral. Durante mucho tiempo se creyó que era consecuencia Es, sin dudarlo, uno de los hallazgos más fre- de una antigua infección tuberculosa. Hoy se cuentes en el paciente asintomático y, proba- sabe que no tiene relación alguna con ella y pa- blemente, el de mayor trascendencia, por las rece deberse a un aumento de tejido graso o dudas que puede suscitar la conducta a se- a veces fibroso, de localización entre la pleura guir, junto con el nódulo pulmonar. En primer y los músculos intercostales, de causa desco- lugar, requiere una diferenciación, que no siem- nocida. La teoría más extendida cree que es pre resulta sencilla, entre derrame y engrosa- debido a fenómenos de isquemia crónica con miento. Ambos generan una banda densa en- formación secundaria de tejido fibroso. tre el pulmón y las costillas. Recordaremos que - 33 -
  • 78. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA 3. Neoplasias 2. Sombra acompañante de las costillas Se puede dar tanto en tumores primarios Son bandas de tejido con densidad de par- (mesotelioma sobre todo maligno) como en la tes blandas que delimitan por dentro las cos- afectación metastásica. Aunque en general tillas. Son de márgenes lisos y siguen un tra- los pacientes no están asintomáticos, podría yecto paralelo, sobre todo, en relación con la darse el caso de que la radiografía se efectúa segunda y tercera costillas. en un paciente con una enfermedad incipien- te o con síntomas vagos. En cualquier caso, 3. Sombra del músculo serrato anterior es importante distinguir las características de un engrosamiento maligno del benigno. El ha- Aparece frecuentemente en la parte infero- llazgo radiológicamente más sospechoso es lateral del tórax como una densidad de partes la presencia de engrosamientos nodulares, blandas que sobrepasa la porción antero-la- aunque ésta no siempre es fácil de distinguir. teral de las costillas. Además, son signos de sospecha: la afecta- ción de la pleura mediastínica, la pérdida de 4. Grasa extrapleural volumen del hemitórax afecto y, por supues- to, signos que indiquen extensión tumoral, co- Ocurre sobre todo en obesos, aunque hay mo la destrucción costal. Recordar además excepciones. Se localizan principalmente en que la gran mayoría de los mesoteliomas ma- la parte anterior y entre la 4° y 8° costilla. lignos se asocian a derrame pleural. Causas de engrosamiento pleural: 4. Calcificación pleural 1. Derrame organizado A diferencia de lo que sucede con el derra- me o el engrosamiento simple, la calcificación Es una de las causas más frecuentes y se limita bastante el abanico de posibilidades considera el estadio final de un sin número de diagnósticas. Una de las causas de calcifica- procesos que cursan con derrame, sobre to- ción es el antecedente de hemotórax, que ha- do, si éste es crónico. El proceso de organi- bitualmente queda reflejado en los antece- zación no es más que una amalgama de cé- dentes de la historia y que puede asociarse a lulas inflamatorias crónicas con abundante fi- otros hallazgos que nos indiquen un antiguo brosis denominada fibrotórax. No tiene que ver traumatismo, como fracturas costales o cica- mucho con la causa originaria y para cono- trices en el parénquima pulmonar. cerla debemos analizar los datos de la histo- La causa más frecuente posiblemente es el ria o de las radiografías anteriores. empiema crónico, principalmente el tubercu- loso, que puede cursar casi sin síntomas. Re- 2. Asbestosis cordar que aunque la periferia del empiema esté calcificada, puede haber organismos via- Las fibras de asbesto pueden dar lugar a un bles en su interior. amplio abanico de manifestaciones en el tórax, Por último, citar la exposición al asbesto que del que sin duda la más representativa es la pla- da calcificaciones periféricas en parecida lo- ca pleural. Esta aparece predominantemente en calización a las placas y que suelen ser de pe- la parte lateral o en la pleura diafragmática, mien- queño tamaño. tras que la pleura visceral casi nunca se ve afec- El hallazgo radiológico más importante, que tada (por ejemplo en las cisuras). Pueden apa- se aprecia en las Figuras 12 y 13, es la exis- recer asociadas a otras manifestaciones, como tencia, en el hemitórax derecho, de un au- calcificaciones pleurales o patrón intersticial. - 34 -
  • 79. asociadas a fibras de asbesto causan un li- gero engrosamiento aislado o difuso, pero no tan masivo). Para el primero de los diagnós- ticos sería necesario indagar en la historia pre- via del paciente, no existiendo datos que apo- yen el posible origen infeccioso ni actual (con- solidación, cavitaciones, granulomas) ni pa- sado. La otra posibilidad, que se confirmó en este caso con la historia, es el hemotórax, diagnóstico que, aunque no tuviéramos da- tos clínicos, se podía haber sospechado por la presencia de fracturas costales, que po- nen de manifiesto el antecedente traumático. Figuras 12 y 13: Corresponden a la radiografía PA y lateral de un varón de 52 años que en la actualidad se encuentra asintomático. mento de densidad que, en la proyección PA se aprecia lateral y, en la lateral, podemos ver proyectado en la región posterior. Por su si- tuación y forma lineal deduciremos que se de- be a un engrosamiento pleural. Un hecho destacable de este engrosamiento es la elevada densidad del mismo (densidad calcio), que se observa especialmente en la proyección lateral, de aspecto grosero, pare- ciendo afectar a una gran parte de la pleura. Éstas son características de una paquipleuri- tis calcificada. La existencia de esta calcificación pleural li- mita el diagnóstico diferencial a dos entida- des: el empiema pleural, principalmente de origen tuberculoso, y el hemotórax. (se ex- Figuras 14 y 15: Corresponden a las radiografías de un paciente varón de 60 años, también asintomático. cluiría la asbestosis, ya que las calcificaciones - 35 -
  • 80. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA 2. Quistes broncogénicos En el caso de las Figuras 14 y 15, destaca También descritos con anterioridad, pueden la presencia de un marcado engrosamiento ser un hallazgo en personas asintomáticas. pleural apical derecho, que podríamos acha- car a uno de los mencionados engrosamien- B. Anomalias vasculares tos de origen no pleural que hemos mencio- nado, pero dos hallazgos nos indican que, en 1. Ausencia de arteria pulmonar este caso, sí se corresponden con un verda- Puede asociarse a otras malformaciones, dero origen pleural. En el primero se trata de sobre todo cardíacas. El aspecto radiográfi- un grosor excesivo con respecto a los casos co se corresponde con un hemitórax hipo- de falso engrosamiento; en el segundo es que plásico sin la sombra de la arteria pulmonar, existen signos de pérdida de volumen, con re- con elevación del hemidiafragma y disminu- tracción del hilio derecho hacia el ápice, que ción global de la vascularización en el lado no se da en el falso engrosamiento. Un en- afecto. grosamiento con una apariencia como la de 2. Origen anómalo de la arteria pulmonar iz- la figura obliga a descartar tumores apicales quierda con afectación pleural (en ese caso suele exis- Nace en este caso de la derecha y, en su tir sintomatología dolorosa y, con frecuencia, camino hacia el hilio izquierdo, se sitúa entre signos acompañantes como destrucción cos- el esófago y la tráquea. Es difícil de diagnos- tal). La historia previa del paciente es decisi- ticar en radiología simple, siendo muy útil la va y el antecedente de tuberculosis, en este TAC. caso, nos aporta la pista definitiva. 3. Arco aórtico derecho También cabe comentar sobre, el presente En esta anomalía existe una malrotación de caso, la poca probabilidad de un tumor pri- la aorta, estando la porción descendente a la mario pleural como origen, pues estos suelen derecha y no apreciándose el botón aórtico dar lugar a engrosamientos difusos y nodula- izquierdo típico. La arteria subclavia izquier- res muy diferentes del mostrado y, en segun- da cruza por detrás del esófago, alteración do lugar, un interesante hallazgo en la radio- que se comprueba con mayor claridad en grafía, apreciable sobre todo en la proyección TAC. lateral, como es una lobulación focal en la par- 4. Coartación y pseudocoartación aórtica te anterior del diafragma, posiblemente debi- La aorta se encuentra retraída a nivel del li- do a una hernia de Morgagni. gamento arterioso, con disminución de su ca- libre. El arco aórtico ocupa una posición más Anomalías congénitas alta de lo habitual, simulando a veces una masa mediastínica lobulada indicando las di- Las anomalías congénitas representan un lataciones pre- y post- estenóticas, y siendo tema apasionante y muy amplio que, debido la aorta descendente más vertical de lo ha- a la propia estructura del capítulo, tocaremos bitual. Son clásicos los signos de erosión de sólo de un modo superficial, ciñéndonos a las costillas por la existencia de circulación aquellos que puedan hallarse en pacientes, colateral, y clínicamente puede detectarse de modo casual, sin síntomas. asimetría en la presión arterial entre los bra- zos y un menor desarrollo de la mitad inferior A. Anomalías del parénquima del cuerpo. 5. Varices pulmonares 1. Secuestro pulmonar Corresponden a venas segmentarias pul- Ya mencionado con anterioridad. Es tejido monares dilatadas de modo congénito o ad- pulmonar aberrante sin conexión normal con quirido. el árbol o vasos bronquiales. - 36 -
  • 81. La variante congénita afecta, sobre todo, a En la Figura 16, la aireación de los cam- las venas pulmonares izquierdas que drenan pos pulmonares, así como la vasculariza- en la aurícula izquierda. En radiología apare- ción, parecen normales. Se aprecia un bo- cen como masas fusiformes principalmente tón aórtico elevado, dando la sensación de en los lóbulos pulmonares inferiores. estar separado de la aorta descendente, y 6. Fístula arterio-venosa que puede confundirse con una masa me- Son comunicaciones anómalas entre arte- diastínica. Esta apariencia es típica de la co- rias y venas pulmonares, sin capilares. Un 50% artación aórtica. se asocian al síndrome de Rendu-Osler-We- ber. La mayoría son asintomáticos. La radio- grafía muestra uno o múltiples nódulos bien definidos, con frecuencia lobulados, cuya prin- cipal característica es que, en ocasiones, pue- de identificarse la arteria y la vena de drenaje. 7. Síndrome del pulmón hipogenético con- génito (s. Venolobar pulmonar congénito o sín- drome de la cimitarra). Refleja un variado número de alteraciones congénitas que suelen aparecer asociadas. Básicamente es una hipoplasia del pulmón derecho y de la arteria pulmonar del mismo lado, con un retorno venoso parcial o total a vasos sistémicos. El hallazgo más típico es una vena anómala de drenaje inferior, parale- la al borde cardíaco derecho, que se une a la cava por debajo del diafragma. Esta vena anó- Figura 17: Muestra la radiografía de un varón de 20 años asintomático. mala, en proyección frontal, semeja una cimi- tarra y de ahí el nombre que también recibe el cuadro. Además, el pulmón derecho es pe- La Figura 17 nos muestra la radiografía de queño y con menor vascularización. un varón de 20 años asintomático. Obser- vamos una proyección PA bastante pene- trada (se ve con mucha nitidez el mediasti- no y poco el pulmón) en la que llama la aten- ción una ligera hipoplasia del hemitórax de- recho y, sobre todo, un gran vaso casi ver- tical que se proyecta sobre la sombra car- díaca en la base derecha. Estos hallazgos son característicos del síndrome de la ci- mitarra. Aunque no directamente relacionado con anomalías concretas como las que hemos descrito con anterioridad, en las Figuras 18 y 19 mostramos la radiografía PA y lateral de un paciente con escoliosis y pectus excava- tum, hallazgo muy frecuente y de diferente etiología, que puede a veces semejar masas Figura 16: Se muestra una radiografía de tórax PA que en la proyección tanto PA como lateral. corresponde a un varón de 30 años asintomático. - 37 -
  • 82. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA Figura 20: Corresponde a un varón de 55 años del que disponemos de una radiografía de tórax en proyección PA. No se refieren en la historia antecedentes ocupacionales de interés que puedan justifi- car los síntomas o la radiología. Entre los hábitos destaca el tabaquismo. El paciente no toma ninguna medicación, ni pre- senta antecedentes familiares de interés. No existe disnea, síntoma importante en el aparato respiratorio, ni tampoco dolor to- rácico. Exploración física Figuras 18 y 19: Mostramos la radiografía PA y lateral de un paciente con escoliosis y pectus excavatum. Resulta anodina, siendo la exploración por aparatos normal. Se descartan lesiones cutá- neas (a veces son causa de falsos nódulos pul- CASO CLÍNICO monares), artropatías e infecciones dentales. No se detectan signos que indiquen hipoxe- El caso que como resumen mostramos (Fi- mia, como cefalea o somnolencia. gura 20), corresponde a un varón de 55 años del que disponemos de una radiografía de tó- Radiología rax en proyección PA. Se efectúa la radiografía PA de tórax mos- Anamnesis trada ante la sospecha de una consolidación neumónica. El paciente acude por un cuadro gripal con La radiografía refleja unos campos pulmo- malestar general de varios días de evolución y nares bien aireados sin signos de consolida- tos no productiva, habiendo presentado fiebre ción. El mediastino e hilios son de caracterís- de hasta 38°C los dos últimos días. ticas normales. No se ven pinzamientos del - 38 -
  • 83. ángulo costofrénico ni alteraciones óseas evi- diografía que nos puedan ser útiles y realizar dentes. un repaso minucioso de la radiografía para El único hecho destacable es la presencia ratificar que, en efecto, se trata de un nódu- de una imagen nodular densa en el campo pul- lo único. monar medio derecho, mal definida. No se Realizados estos pasos, nos encontramos aprecia calcificación, broncograma ni cavita- ante un nódulo radiológicamente sospechoso ción. pues se trata de un nódulo mal definido, sin patrón de calcificación detectable, en un pa- Conducta ciente de más de 35 años y con anteceden- tes de tabaquismo. Ante los signos y síntomas de este pacien- El siguiente paso sería investigar si el pa- te podemos suponer que nos hallamos ante ciente dispone de radiografías previas, ya que, un hallazgo casual. en ocasiones, podemos detectar dicho nódu- El primer paso será confirmar que se trata lo con años de evolución o con una muy baja de un autentico nódulo, ya que sólo dispone- tasa de crecimiento, lo cual evitaría más pa- mos de la proyección PA. En ocasiones, las sos al enfermo. El paciente no disponía de ex- mamilas (aunque en este caso el nódulo está ploraciones previas. demasiado alto) o lesiones cutáneas pueden En este punto, nos veríamos obligados a so- proyectarse en la radiografía, induciendo a la licitar una TAC torácica, técnica mucho más confusión. Deberemos, por tanto, repetir un sensible en la detección y caracterización de exhaustivo examen físico a la búsqueda de es- nódulos. te tipo de lesiones, y complementar el estudio La TAC en este caso confirmó el hallazgo de con una proyección lateral que nos ayude a la radiología simple, apreciándose un nódulo confirmar y ubicar el nódulo. mal definido, sin patrón de calcificación. Tras realizar dichas operaciones, el siguiente Se indicó la realización de una punción con paso es analizar con detalle la radiografía y aguja fina que confirmó la presencia de un ade- comprobar las características del nódulo (ya nocarcinoma, que fue resecado con posterio- descritas), buscar otros hallazgos en la ra- ridad. - 39 -
  • 84. 3. El paciente infeccioso agudo: (sin inmunodeficiencia / con inmunodeficiencia) I. Vivas y J. Zulueta empírico de un paciente con infección aguda. PARTE CLÍNICA Los antecedentes ocupacionales pueden pro- porcionar claves que ayuden a dirigir un estu- El paciente infeccioso agudo dio diagnóstico apropiado. Por ejemplo, las sospechas diagnósticas no serán las mismas La infección aguda es una de las enferme- en un pastor de ovejas de la zona norte de Es- dades torácicas más frecuentes. Aunque no paña (mayores probabilidades de padecer fie- siempre es posible, para simplificar el estudio bre Q) que en un ejecutivo del sur. de un paciente con posible infección aguda es útil tener en cuenta el estado de su sistema in- Clasificación de las infecciones agudas: munitario. Muchos microorganismos afectan igualmente a individuos inmunocompetentes A) Paciente inmunocompetente: e inmunodeprimidos, pero algunos son más • Bronquitis aguda característicos de estos últimos. Por ello, es - Virus: importante obtener en la anamnesis toda la in- Virus influenza A y B formación posible que pueda ayudar a deter- Virus parainfluenza minar la existencia de una posible inmunode- Coronavirus ficiencia. En concreto, es importante profun- Rhinovirus dizar en los antecedentes personales médicos Virus respiratorio sincitial y quirúrgicos, en los hábitos tóxicos y de vida, - Mycoplasma pneumoniae y en la historia ocupacional. De los antece- - Chlamydia pneumoniae dentes personales interesa saber si, en el pa- - Bordetella pertussis sado, el individuo ha tenido infecciones simi- • Neumonía lares a la infección actual u otras, y si éstas - Adquirida en la comunidad: han ocurrido con frecuencia o de forma aisla- Mycoplasma pneumoniae da. Una historia de infecciones de repetición Streptococcus pneumoniae alerta acerca de la posible existencia de una Haemophilus influenzae inmunodeficiencia o, si las infecciones se re- Chlamydia pneumoniae piten en el mismo órgano, de la presencia de Legionella pneumophila un defecto mecánico, por ejemplo un cuerpo Anaerobios orales extraño. Ciertos hábitos tóxicos también sir- Moraxella catarrhalis ven como indicadores de posibles inmunode- Staphilococcus aureus ficiencias. Por ejemplo, las toxicomanías en- Fiebre Q (Coxiella burnetii) dovenosas alertan sobre la posibilidad de que Nocardia el paciente tenga el síndrome de inmunodefi- Virus (influenza, citomegalovirus, virus respi- ciencia adquirida, enfermedad que cambia de ratorio sincitial, sarampión, varicela-zóster) manera importante el estudio y el tratamiento - 41 -
  • 85. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA hallarse signos de consolidación pulmonar so- Hongos histoplasma, coccidioides, blas- bre el área de anormalidad radiológica: au- tomyces) mento de la transmisión de vibraciones voca- - Nosocomial: les a la pared torácica (frémito), egofonía, so- Bacilos entéricos aerobios gramnegativos plo tubárico, pectoriloquia áfona y crepitantes. Pseudomonas aeruginosa El microorganismo que más frecuentemente Staphylococcus aureus causa neumonía típica es Streptococcus pneu- Anaerobios orales moniae, pero también puede ser causado por B) Paciente inmunodeprimido: otros como Haemophilus influenzae. • Neumonía El cuadro clínico de la neumonía atípica se - Hipogammaglobulinemia severa: bacterias caracteriza por un comienzo más subagudo, encapsuladas (Streptococcus pneumoniae y tos sin expectoración y la presencia de sínto- Haemophilus influenzae). mas extrapulmonares (cefaleas, náuseas, vó- - Neutropenia severa: Pseudomonas aeru- mitos y diarrea). La exploración física suele ser ginosa, enterobacterias, Staphylococcus au- menos llamativa, no encontrándose más que reus y aspergillus. crepitantes en la auscultación pulmonar a pe- - Deficiencia de inmunidad celular (disminu- sar de la presencia de anormalidades radioló- ción de linfocitos CD4): gicas importantes. Los microorganismos que Linfocitos CD4 < 200: Pneumocystis carinii, causan neumonías atípicas incluyen: Legione- Cryptococcus neoformans. lla pneumophila, Mycoplasma pneumoniae y Linfocitos CD4 < 50: Citomegalovirus. Chlamydia pneumoniae. En ocasiones, las bac- - Tratamiento prolongado con glucocorticoi- terias más comúnmente asociadas a neumo- des: nocardia. nías típicas pueden causar un síndrome clíni- co similar a la neumonía atípica. La neumonía Anamnesis y exploración atípica puede asociarse a otros síntomas y sig- nos, dependiendo del microorganismo res- Bronquitis aguda ponsable: Legionella (alteraciones de la cons- ciencia, hiponatremia marcada y alteraciones La bronquitis aguda es una de las patologí- renales y hepáticas); Mycoplasma (eritema mul- as médicas más frecuentes y debe ser distin- tiforme, anemia hemolítica, miringitis bullosa, guida de las agudizaciones de los pacientes encefalitis y mielitis transversa); Chlamydia (fa- con bronquitis crónica. El síntoma principal es ringolaringitis y sibilancias). En un paciente con la tos con expectoración mucoide o purulen- el síndrome de la inmunodeficiencia adquirida ta a consecuencia de la inflamación de los (SIDA) o con factores de riesgo para padecer bronquios, en el contexto de una radiografía esta enfermedad, la presencia de un cuadro de tórax sin anormalidades. Con frecuencia se clínico característico de una neumonía atípica asocia a síntomas y signos característicos de sugiere una neumonía por Pneumocystis cari- faringolaringitis, como son el dolor de gargan- nii como primera posibilidad diagnóstica. ta y la disfonía. Neumonía nosocomial Neumonía adquirida en la comunidad El diagnóstico de una neumonía nosocomial La neumonía adquirida en la comunidad sue- con frecuencia está dificultado por la comorbi- le presentarse de dos formas diferentes: típi- lidad del paciente. El diagnóstico diferencial de ca y atípica. Los síntomas clásicos de la neu- una insuficiencia respiratoria aguda asociada a monía típica son fiebre de comienzo agudo, infiltrados nuevos en una radiografía de tórax tos, expectoración de esputo purulento y do- incluye no sólo neumonías, sino también insu- lor pleurítico. En la exploración física suelen - 42 -
  • 86. ESQUEMA 1: SOSPECHA DE INFECCIÓN PULMONAR Huésped inmunocompetente Huésped inmunocompetente Radiografía de tórax Radiografía de tórax Normal Anormal Normal Anormal Stop Tratamiento médico TCAR Hallazgos Hallazgos específicos no específicos Stop Fallo Anormal Tratamiento TCAR tratamiento médico Seguimiento TCAR BAL Hallazgos Hallazgos con radiografía guiado específicos no específicos de tórax Fallo tratamiento No específico Tratamiento BAL BAL guiado médico guiado BAL guiado TCAR= tomografía coputarizada de alta resolución. BAL= lavado bronquiolo alveolar. ficiencia cardíaca, síndrome de distrés respira- de una significativa morbi-mortalidad en todo torio agudo, atelectasia y neumonitis secun- el mundo. Debe considerarse la posibilidad de daria a toxicidad por fármacos u oxígeno. Los neumonía ante todo paciente con fiebre de más signos usuales de neumonía nosocomial, es de 37ºC, en el que no sea evidente otra foca- decir, fiebre, leucocitosis, infiltrados nuevos en lidad infecciosa extratorácica, aunque no ten- la radiografía de tórax y secreciones purulen- ga clínica respiratoria ni la exploración física sea tas, pueden no presentarse o estar causados positiva. La imagen juega un papel crucial en por otra de las patologías mencionadas. Por la detección y manejo de pacientes con infec- tanto, es importante mantener un índice de sos- ción pulmonar, y en estos casos está justifica- pecha elevado y hacer las pruebas diagnósti- da la realización de una radiografía de tórax, cas pertinentes de forma precoz. con el propósito de identificar, averiguar la dis- tribución y severidad de la consolidación pa- renquimatosa, la presencia de cavitación, la PARTE RADIOLÓGICA existencia de adenopatías mediastínicas o la aparición de derrame pleural paraneumónico. Introducción También es útil para monitorizar la respuesta al tratamiento, elaborar diagnósticos diferencia- La neumonía es una infección del parénqui- les alternativos y, en ocasiones, servir de guía ma pulmonar que se presenta clínicamente con para realizar procedimientos invasivos. Cuan- fiebre y síntomas respiratorios variables, y que do los resultados de la radiografía simple no causa una reacción inflamatoria pulmonar que son concluyentes, se hace necesario el uso de se manifiesta en forma de infiltrados en la ra- la tomografía computarizada (TC): los hallaz- diografía de tórax. Constituye una de las ma- gos son similares a los observados en la ra- yores enfermedades infecciosas, responsable diografía simple, pero además, también, pue- - 43 -
  • 87. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA Esquema 2: PATRÓN RADIOLÓGICO DE LAS NEUMONÍAS Alveolar Lobulillar – bronconeumonía Intersticial S. pneunoniae S. aereus Virus Gramnegativos Klebsiella Mycoplasma Anaerobios Mycoplasma Legionella den detectarse necrosis pulmonar, adenopatí- monía alveolar (lobular), la bronconeumonía (lo- as mediastínicas ocultas o el contenido lipídi- bulillar) y la neumonía intersticial (Esquema 2). co de la neumonía lipoidea. La información clínica acerca de un pacien- a) Neumonía alveolar (lobar) te incrementa, en gran manera, la probabili- dad de éxito del diagnóstico radiológico. Por Se produce cuando la zona subpleural del pul- ello, los exámenes por imagen deben ser siem- món es alcanzada por microorganismos inha- pre interpretados con conocimiento de la sin- lados que generan gran cantidad de edema, tomatología del paciente, el grado de disnea, con una reacción celular relativamente mínima. la presencia de fiebre o leucocitosis, tos y la A medida que el líquido va aumentando en can- cronicidad de los síntomas (Esquema 1). Clá- tidad, fluye directamente entre los alveolos y los sicamente se han considerado dos grandes acinos a través de los poros de Kohn, y como grupos de neumonías, dependiendo de su pre- contiene múltiples microrganismos, la infección sentación clínico-radiológica. se disemina con gran rapidez, siendo frenada sólo por los límites pleurales y, eventualmente, a) Neumonías típicas: por la reacción inflamatoria celular del huésped. De esta manera, la infección puede ocupar una Radiológicamente se caracterizan por la apa- gran parte del parénquima pulmonar (no se lo- rición de una condensación alveolar única o caliza en lugares determinados como la bron- múltiple. La etiología es bacteriana, general- coneumonía), pudiendo generar finalmente una mente neumocócica, seguido de otras bacte- consolidación de todo un lóbulo o segmento. rias principalmente aerobias, como la Legio- La neumonía alveolar está causada fre- nella pneumophila. cuentemente por Streptococcus pneumoniae, aunque puede originarse por otras bacterias b) Neumonías atípicas: gramnegativas y grampositivas, como Legio- nella pneumophila y Klebsiella pneumoniae, e Los gérmenes implicados en estas neumo- incluso por algunas bacterias atípicas, como nías son Mycoplasma pneumoniae, Coxiella Mycoplasma. burnetti, Chlamydia psittaci y diversos virus. Radiológicamente, este tipo de neumonía Los hallazgos radiológicos son variables y pue- produce un patrón de opacificación confluen- den cursar con consolidaciones alveolares o te con broncograma aéreo (bronquios rellenos infiltrados intersticiales. de aire visibles a través de la condensación al- veolar). Puede afectar a todo un lóbulo, pero Correlación anatómico-radiológica es más frecuente que quede limitada a uno o más segmentos dentro de un lóbulo por el uso precoz de antibióticos –forma sublobar-, apa- Las neumonías se clasifican, desde el pun- reciendo como una consolidación homogénea to de vista radiológico, en tres tipos: la neu- - 44 -
  • 88. Figura 1: Consolidación lobar que afecta al lóbulo superior izquierdo con broncograma aéreo en un paciente con neumonía neumocócica. Figura 3: Signo del angiograma (los vasos pulmonares pueden apreciarse en el interior de la consolidación lobar inferior izquierda en una TC, tras la administración de contraste intravenoso). ple. Generalmente hay evidencia de opacifi- cación confluente con broncograma aéreo, siendo este signo más fácilmente distinguible que en la radiografía simple. Además, en las imágenes de TC con con- traste intravenoso puede verse el signo del an- giograma (vasos pulmonares en el seno de la consolidación alveolar) (Figura 3). Una neumonía lobar puede cursar con ex- pansión del lóbulo debido a un edema volu- minoso. Generalmente esto ocurre en la in- Figura 2: TC de una opacificación inferior derecha, donde se fección por Klebsiella pneumoniae. En algu- identifica con claridad el signo del broncograma aéreo nas ocasiones en que se afecta parte de un (bronquios rellenos de aire en el seno de la consolidación pulmonar). lóbulo, generalmente en fases precoces del proceso neumónico, la consolidación adopta relativamente bien definida, limitada con clari- una forma nodular en las radiografías de tó- dad por el parénquima sano circundante, (Fi- rax, lo que se ha denominado neumonía re- gura 1). Los bronquios grandes suelen per- donda (Figura 4). manecer permeables y con contenido aéreo, dando lugar al signo del broncograma aéreo b) Bronconeumonía (neumonía lobulillar) (Figura 2). En este tipo de neumonía no suele haber destrucción pulmonar y, por tanto, la Ocurre cuando los microorganismos aspira- restauración de la arquitectura pulmonar nor- dos se depositan en el epitelio de la vía aérea mal es la regla en pacientes inmunocompe- periférica, que se encuentra distal a los bron- tentes. Las características de TC de la neu- quios o bronquiolos, dando lugar a ulceracio- monía lobar son similares a la radiografía sim- nes epiteliales y a la formación de un exuda- - 45 -
  • 89. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA te se asocian con abundante exudación neu- trofílica, con producción de toxinas locales y liberación de enzimas que generan destruc- ción tisular con formación de micro o macro abscesos y fibrosis. Radiológicamente se observan opacidades nodulares múltiples mal definidas, distribuídas de manera parcheada, a menudo bilaterales (Fi- gura 5A), que eventualmente pueden confluir y producir consolidación con opacificación del espacio aéreo. Tal consolidación puede ser mul- tifocal y afectar a varios lóbulos, o puede ser di- fusa. A medida que la enfermedad progresa, la Figura 4: Neumonía redonda. La radiografía postero-anterior (PA) de tórax muestra una opacidad redondeada en el lóbulo opacificación lobar o segmentaria se desarro- inferior derecho en un paciente adulto con clínica de lla de manera similar a la neumonía alveolar. Pue- neumonía. de darse necrosis precoz y cavitación. Las opacidades nodulares de la bronconeu- monía se identifican fácilmente en la TC (Figu- do peribronquiolar. El proceso inflamatorio, que ra 5B), pudiendo evidenciarse la afectación en se extiende a través de la vía aérea (la cual ter- mosaico, con alternancia de lobulillos sanos y mina rellena de edema y pus), suele quedar consolidados. Los nódulos pequeños, gene- contenido por los septos interlobulillares, a di- ralmente menores de 1 cm de diámetro, re- ferencia de la neumonía lobar, de manera que presentan áreas peribronquiales de consoli- es característico un patrón en mosaico en el dación u opacidades en vidrio deslustrado. Es- cual alternan lobulillos normales con otros ocu- tos se denominan nódulos acinares o del es- pados. pacio aéreo, pero estos nódulos, histológica- Este tipo de neumonía se produce por mente, tienen una localización peribronquio- Staphylococcus aureus, gramnegativos y anae- lar. Son mal definidos y pueden constituir opa- robios, particularmente en las neumonías no- cidades homogéneas de tejido blando que socomiales y Legionella pneumophila. ocultan los vasos pulmonares, o pueden ser Fisiopatológicamente difiere de la neumonía mal definidas y menos densas, de manera que del espacio aéreo por la escasa producción los vasos adyacentes se aprecian con claridad de líquido y por la rápida exudación de leuco- (vidrio deslustrado). Estos nódulos general- citos polimorfonucleares, típicamente en la vía mente son de distribución centrilobulillar, de- aérea terminal. Los leucocitos sirven para li- bido a su proximidad a pequeños bronquio- mitar la extensión de los microorganismos in- los. Todos estos hallazgos son difíciles de de- vasores, al menos inicialmente, configurando mostrar en las radiografías convencionales de- un patrón parcheado de la enfermedad. El epi- bido a la superposición. sodio inicial ocurre en la mucosa bronquial y bronquiolar, dando lugar a una ulceración epi- c) Neumonía intersticial telial y a la formación de un exudado fibrino- purulento. A continuación se produce una re- Se produce sobre todo por virus o por Myco- acción inflamatoria intensa aguda, transmural plasma pneumoniae. Se caracteriza por ede- y rápidamente se extiende a los alveolos peri- ma y un infiltrado celular inflamatorio situado, bronquiales y peribronquiolares que terminan predominantemente, en el tejido intersticial. Pue- rellenos de edema hemorrágico y pus. La bron- de manifestarse de dos maneras, dependien- coneumonía generalmente es causada por do de la cronicidad del proceso: I) infección in- agentes muy patógenos y característicamen- - 46 -
  • 90. torio celular, son característicos la hiperplasia A de las células tipo II y el desarrollo de un exu- dado proteináceo en el interior de los espacios aéreos. De este modo, aunque primariamente se trata de un proceso intersticial, la enferme- dad progresa y afecta a los espacios aéreos ad- yacentes. Si se extiende puede dar lugar a con- solidaciones lobulares completas, simulando una neumonía del espacio aéreo. El aspecto de las radiografías de tórax de- pende del grado de engrosamiento intersticial y de la presencia o no de un componente al- veolar localizado o generalizado. Así, puede existir un patrón intersticial peribroncovascu- A lar e incluso septal (Figura 6) y, a menudo, se asocian infiltrados alveolares nodulares (cen- trilobulillares), lobulillares, segmentarios, e in- cluso lobulares. En algunos casos, las radio- grafías pueden demostrar un infiltrado perihi- liar bilateral rápidamente progresivo, e incluso un patrón alveolar difuso. Figura 5:. Bronconeumonía. (A): Placa PA de tórax donde se observan opacidades bilaterales, parcheadas, no homogéneas, que se hacen confluentes en algunas zonas. (B): Las opacidades nodulares de la bronconeumonía se identifican con más claridad en la TC, siendo evidente un patrón en mosaico. sidiosa o de larga duración que se manifiesta por una infiltración linfocítica de los septos al- Figura 6: Neumonía intersticial en un paciente con neumonía veolares sin anormalidades significativas del es- varicelosa. La radiografía de tórax demuestra un patrón pacio aéreo; II) enfermedad más aguda carac- reticular más evidente en las regiones centrales y las bases. terizada a menudo por un patrón histológico (a veces conocido como daño alveolar difuso) en el que están presentes ambos componentes: Complicaciones de las neumonías intersticial y espacio aéreo. Fisiopatológicamente se caracteriza por alteración de la membrana Cavitación / absceso pulmonar alveolo-capilar, particularmente el epitelio alve- olar. Además del engrosamiento intersticial por La necrosis del parénquima pulmonar pue- edema, congestión capilar e infiltrado inflama- de ocurrir en las neumonías, particularmente - 47 -
  • 91. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA ESQUEMA 3: COMPLICACIONES DE LAS NEUMONÍAS Cavitación/abceso Neumatocele Empiema/derrame Adenopatías Anaerobios S. aureus Anaerobios Mycoplasma S. aureus S. aureus Virus Bacilos gramnegativos Gramnegativos vascular en un área de inflamación intensa cau- sando necrosis isquémica y muerte de una porción del pulmón. Ésta es una complicación particular de la neumonía por Klebsiella y otras neumonías que producen aumento lobar. Las radiografías incluyen múltiples áreas de cavi- tación a menudo con niveles aire-líquido. Las porciones de pulmón necrótico pueden formar masas intracavitarias. Derrame pleural Figura 7: Absceso de pulmón en una neumonía cavitada debido a un microrganismo gram negativo en un paciente Es una complicación común de las neumo- con leucemia. La radiografía PA muestra una cavitación en el nías, ocurriendo en aproximadamente el 40% lóbulo superior derecho con paredes gruesas y mal definidas, de los casos. La mayoría de los derrames son y un nivel hidroaéreo. paraneumónicos. en aquellas producidas por bacterias virulen- tas como el Staphylococcus aureus, los baci- Empiema los gramnegativos y sobre todo los anaero- bios. Si el proceso inflamatorio es localizado Es frecuente en los casos de neumonías por se formará un absceso pulmonar. En la radio- Staphylococcus aureus, gramnegativos y anae- grafía de tórax los abscesos pulmonares co- robios. Es importante detectarlo en la radio- mienzan generalmente con un infiltrado alve- grafía por la elevada morbimortalidad que con- olar localizado que tiende a hacerse más den- lleva, requiriendo una evacuación inmediata so, dando lugar a una masa. Si se licúa la par- con tubo para su curación. te central, puede desarrollarse una comunica- Radiológicamente se caracteriza por la pre- ción con el bronquio; entrar aire en el absce- sencia de una masa periférica, adyacente a la so y formar una cavidad (Figura 7). Las pare- pared torácica, de borde medial nítido y con- des de la cavidad pueden ser finas, pero ge- vexo hacia el pulmón, y ángulos redondeados neralmente son gruesas, irregulares y mal de- y suaves. La densidad de la lesión es homo- finidas. génea, a menos que haya aire en su interior En una neumonía necrotizante pueden des- debido a una fístula broncopleural, en cuyo ca- arrollarse múltiples cavidades o microabsce- so se demostrará un nivel hidroaéreo (Figura sos. Se reconocen como múltiples áreas ra- 8A). Con TC se definen mejor las característi- diotransparentes en el seno de una consoli- cas de la pared de la lesión, que en el empie- dación lobar o segmentaria. Si la necrosis avan- ma es lisa y uniforme, y con frecuencia se ob- za, puede ocurrir una arteritis o una necrosis serva la separación de la pleura visceral de la - 48 -
  • 92. A Figura 9: Neumatocele. TC torácico en un paciente con una A neumonía fulminante estafilocócica, donde se observa un área redondeada hiperlucente, de bordes bien definidos en el hemitórax izquierdo, sugestiva de neumatocele. den experimentar rápidos cambios de tama- ño y localización en las radiografías seriadas de tórax. Adenopatias hiliares y mediastínicas Generalmente no se identifican en las radio- grafías de tórax en la mayoría de las infeccio- Figura 8. Empiema. (A): Empiema con fístula broncopleural. nes virales y bacterianas, siendo excepciones La radiografía PA muestra un nivel aire-líquido que se extiende desde la pared torácica hasta el mediastino. (B): Mycobacterium tuberculosis, Pasteurella tura- Empiema. Colección líquida posterior de morfología lenticular, lensis y Yersinia pestis. Las adenopatías tam- de bordes bien definidos, con engrosamiento de las hojas bién pueden estar asociadas a infecciones fún- pleurales parietal y visceral. gicas o a infecciones bacterianas virulentas o parietal (Figura 8B). Además la TC es eficaz de largo tiempo de evolución, como los abs- para definir el lugar óptimo de drenaje de un cesos pulmonares. empiema. Otras complicaciones Neumatocele Una neumonía bacteriana o viral rápida- Se asocian con neumonías causadas por or- mente progresiva y fulminante puede dar lu- ganismos virulentos, especialmente Staphylo- gar a un síndrome de distrés respiratorio del coccus aureus. Generalmente forman colec- adulto. En la era preantibiótica, las bron- ciones subpleurales de aire, que resultan de la quiectasias eran una complicación muy co- rotura alveolar. Radiográficamente aparecen mún de las neumonías bacterianas. Con la como lesiones quísticas únicas o múltiples con llegada de los antibióticos la incidencia de paredes finas y bien definidas (Figura 9). Pue- bronquiectasias ha disminuído mucho. La ma- - 49 -
  • 93. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA a) Enfermedad localizada yoría de las neumonías se resuelven rápida- mente en 2 ó 3 semanas, pero en pacientes Ante una lesión alveolar aguda segmentaria ancianos pueden durar 3 ó 4 meses. Las neu- o lobular, el diagnóstico diferencial debe incluir monías necrotizantes también tienden a re- edema y hemorragia, además de una neumo- solverse lentamente. Las neumonías recu- nía. Un edema localizado puede aparecer rrentes se producen con frecuencia en pa- cuando se produce una aspiración del conte- cientes con factores predisponentes, como nido gástrico, y el diagnóstico suele ser fácil enfermedad obstructiva pulmonar, bron- cuando hay una historia de aspiración, com- quiectasias, alcoholismo y diabetes. Aunque probándose cómo el infiltrado se resuelve en la persistencia de una neumonía o una neu- uno o dos días. monía recurrente en la misma localización ele- - La neumonía por aspiración se caracteriza va la posibilidad de una lesión endobronquial radiológicamente por aparecer de forma típi- obstructiva debida a carcinoma broncogéni- ca en las zonas declives del pulmón y, en ge- co, la incidencia de cáncer ocurre en menos neral, ser bilateral. (Figura 10). Sin embargo, del 5% de los casos. puede producirse afectación unilateral. De he- cho, la participación de los lóbulos medio o in- Diagnóstico diferencial radiológico ferior derecho sin participación del lado iz- Los objetivos básicos del análisis radioló- gico en un paciente en el que se sospecha clínicamente una neumonía son: evaluar las alteraciones en la radiografía simple de tó- rax, determinando su extensión y localiza- ción; considerar si estas alteraciones pue- den corresponder a un proceso neumónico; evaluar posibles complicaciones; considerar la posibilidad de utilizar técnicas radiológicas complementarias, y estudiar la evolución del proceso mediante estudios radiológicos su- cesivos. El radiólogo debe determinar si el proceso es alveolar y si es agudo o crónico con la ayu- da de la historia clínica y de las radiografías previas. Desde un punto de vista radiológico, se plan- tea dividir el diagnóstico diferencial en dos gru- Figura 10: Neumonía por aspiración. Los cortes de TC pos: la enfermedad localizada y la enfermedad muestran una consolidación alveolar posterior, bilateral, en un difusa (Esquema 4). paciente con convulsiones. ESQUEMA 4: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS NEUMONÍAS Enfermedad localizada Enfermedad difusa Neumonía Edema Neumonía Edema pulmonar Hemorragia Neumonía obstructiva tumoral Distrés respiratorio del adulto - 50 -
  • 94. quierdo es más común por la especial anato- mía del bronquio intermedio. El diagnóstico puede confirmarse por los antecedentes clíni- cos. Se diagnostica basándose en la demos- tración radiológica de la condensación seg- mentaria en una zona declive del pulmón y una historia de situaciones predisponentes, como son el alcoholismo, la anestesia reciente, la ci- rugía de la cabeza y el cuello, el retraso men- tal, las convulsiones y las alteraciones de la motilidad esofágica. En casos los de aspira- ciones crónicas, las condensaciones seg- mentarias pueden ser un proceso recurrente que nunca desaparece del todo. El antece- Figura 11: Consolidación alveolar bilateral causada por hemorragia en una paciente anticoagulada afecta de un dente en la historia clínica de utilización de acei- tumor de células renales metastásico. te mineral puede confirmar la existencia de una neumonía por aspiración crónica (neumonía por aceite mineral o colesterol exógeno). La es motivo suficiente para la realización de una identificación en el esputo de macrófagos con broncoscopia en un intento de descartar la contenido grados puede confirmar el diag- presencia de un tumor subyacente con obs- nóstico de neumonía por aceite vegetal. trucción bronquial y neumonitis obstructiva. - Una hemorragia (Figura 11) localizada pue- La cavitación es otra complicación de la neu- de deberse a varias causas, algunas de las monía obstructiva que se presenta con poca cuales pueden deducirse de la historia clínica, frecuencia, y la existencia de un absceso per- como los tratamientos anticoagulantes, aun- sistente después del tratamiento de una neu- que la etiología más frecuente es el trombo- monía también puede ser la clave diagnóstica embolismo pulmonar. de una lesión obstructiva bronquial. - La neumonía obstructiva tumoral: en oca- siones un tumor endobronquial con neumoni- b) Enfermedad difusa tis obstructiva puede presentarse clínicamen- te con fiebre y leucocitosis, simulando una neu- Ante un proceso alveolar difuso agudo, se monía. De hecho, la combinación de una con- deben considerar fundamentalmente las po- densación segmentaria o lobular persistente sibilidades de neumonía, edema pulmonar y con una adenopatía hiliar en un paciente de distrés respiratorio del adulto. El diagnóstico mediana edad sugiere un carcinoma bronco- diferencial es difícil, y en ocasiones imposible, génico subyacente. A diferencia de una neu- aunque a veces la evolución temporal puede monía no complicada, la tumoral no se re- ser útil, ya que el edema pulmonar se resuel- suelve, por lo que la evolución temporal es im- ve mucho más rápido que las neumonías (en portante en el diagnóstico diferencial. La re- horas, o en 1-2 días). Puede realizarse una ra- solución radiológica de una neumonía no com- diografía del paciente en decúbito lateral trans- plicada suele completarse en un mes, aunque curridas 2-3 horas: un cambio gravitatorio del en algunos casos se retrasa, particularmente patrón radiológico hacia el lado del decúbito en ancianos o en diabéticos, hasta 2 meses. es sugerente de edema pulmonar (es un tra- Por tanto, la comprobación radiológica de una sudado) y descarta neumonía o distrés, que densidad lobular que no se resuelve por com- no responden gravitatoriamente por ser exu- pleto con un tratamiento antibiótico adecua- dados alveolares. El diagnóstico de distrés de- do en 1 ó 2 meses en ancianos y diabéticos, be incluir una serie de condiciones clínicas y - 51 -
  • 95. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA ESQUEMA 5: NEUMONÍAS EN EL HUÉSPED INMUNOCOMPETENTE Agente etiológico Clínica Patrón radiológico S. pneumoniae Adquirida en la comunidad Consolidación segmentaria M. pneunoniae S. pneumoniae Consolidación lobar K. pneumoniae Diabetes Consolidación lobar Bacilos gramneg Diabetes Consolidación lobar S. pneumoniae Comunidad Alcoholismo Neumonía redonda P. Aeruginosa, S. aureus, Adquiridos en el hospital Bronconeumonía Estreptococo, Gramneg, Anaerobios, M. Pneumoniae, Aspiración, Legionella pneumocystis carinii, Citomegalovirus Virus, Mycoplasma Comunidad Neumonía intersticial S. aureus, Gramneg, Anaerobios, Aspiración Cavitación/necrosis Actinomicosis M. Tuberculosis, EPOC Cavitación/necrosis Aspergilus S. aureus ADVP Nódulos cavitados S. aureus Post-influencia Neumatocele S. pneumoniae, S. aureus, Gram neg, Complicación de neumonía Empiema M. Tuberculosis Actinomicosis, TBC, hongos Invasión torácica M. pneumoniae, TBC Alcohólicos Adenopatías su evolución temporal radiológica es lenta ha- comunidad, aunque es también la causa de cia la progresión/curación. muchas neumonías nosocomiales. Radiológicamente la neumonía neumocóci- Neumonías en el huésped ca se ha considerado el paradigma de la neu- inmunocompetente monía lobular, con la presencia de una con- densación alveolar localizada con broncogra- 1. Neumonías por bacterias aerobias ma aéreo. Generalmente es unilateral aunque puede ser bilateral y típicamente afecta a los a) Bacterias gram positivas: lóbulos inferiores (Figuras 12A y B). Sin em- • Streptococcus pneumoniae. Es la causa bargo se ha visto que también en muchos ca- más frecuente de neumonía adquirida en la sos puede presentarse como infiltrados par- - 52 -
  • 96. Sus manifestaciones radiológicas no difieren A de otras neumonías bacterianas. Suele pre- sentarse como infiltrados alveolares parchea- dos múltiples o localizados particularmente en el lóbulo superior, que pueden coalescer y ex- tenderse rápidamente a los demás lóbulos. Puede haber cavitación y es poco frecuente el derrame pleural. • Staphylococcus aureus. Es una causa ra- ra de neumonía en el adulto sano, aunque en ocasiones es la complicación de infecciones virales (en las epidemias de gripe constituye el B 25% de las causas de neumonía). Es mucho más frecuente en niños pequeños. Figura 12. Radiografías PA (A) y lateral (B) de tórax que demuestran un infiltrado alveolar localizado en el lóbulo medio, con broncograma aéreo en su interior en un paciente afecto de una neumonía por Streptococcus pneumoniae. Figura 13: Bronconeumonía por Staphilococcus aureus. Radiografía PA de tórax que demuestra la existencia de un patrón parcheado, bilateral y asimétrico con alveolograma y cheados o como infiltrados intersticiales line- áreas pulmonares bien aireadas en un paciente adulto con ales o mixtos alveolo-intersticiales. Además, gripe, que no evoluciona bien. en ocasiones, especialmente en niños, puede manifestarse como una condensación locali- Radiológicamente, la forma adquirida por vía zada en forma de nódulo -neumonía redonda- respiratoria se presenta como infiltrados par- (Figura 4). Raramente puede haber incluso ca- cheados bilaterales (60%) (Figura 13). Es fre- vitación con gangrena del pulmón, que en las cuente la cavitación con formación de absce- radiografías muestra un signo del menisco aé- sos. Es los niños es común el derrame pleu- reo (masa redondeada en el interior de una le- ral (90%) y la formación de neumatoceles (40- sión cavitada). Son infrecuentes los derrames 60%), que pueden romperse hacia el espacio pleurales grandes y, cuando aparecen, sugie- pleural dando lugar a un neumotórax. Hay una ren el desarrollo de un empiema. alta incidencia de derrames pleurales grandes • Legionella pneumophila. Es una causa fre- y son frecuentes los empiemas secundarios a cuente, junto con el neumococo, de las neu- una fístula broncopleural. monías graves ocurridas en la comunidad. No La infección pulmonar estafilocócica puede obstante suele presentarse en pacientes con ocurrir por vía hematógena. En este caso, ra- afecciones de base y es rara en sujetos pre- diológicamente se presenta como nódulos mal viamente sanos. Es también una causa de neu- definidos (émbolos sépticos) bilaterales con o monía nosocomial. sin cavitación, de distribución periférica. - 53 -
  • 97. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA Las neumonías producidas por otras bacte- rias grampositivas son más raras, como las causadas por el estreptococo beta-hemolíti- co, que puede ser además causa de neumo- nía neonatal. Sus manifestaciones radiológi- cas son similares a las de las neumonías es- tafilocócicas. b) Bacilos gramnegativos Aunque no son una causa frecuente de neu- monías adquiridas en la comunidad, su inci- dencia se está incrementando debido al au- mento de resistencias bacterianas por el uso indiscriminado de antibióticos. En este grupo, el Haemophilus influenzae es el agente etioló- Figura 14: Neumonía lobular por Klebsiella. Radiografía PA gico en algunas neumonías en personas de de tórax que muestra una condensación alveolar en el lóbulo edad avanzada, en broncópatas crónicos o en superior derecho con cierto abombamiento de la cisura alcohólicos. También en los alcohólicos es fre- (signo de “la hinchazón del lóbulo”). cuente la neumonía por Klebsiella pneumo- niae. Además los bacilos gramnegativos son disposición a la aspiración por ser alcohólico, la causa más frecuente de las neumonías no- epiléptico, portador de sonda nasogástrica o socomiales, tanto las enterobacterias como la por padecer disfunciones de la deglución. Tam- Pseudomonas aeruginosa. bién puede ser una infección nosocomial, co- Radiológicamente, suelen adoptar formas mo complicación de cirugía, heridas torácicas bronconeumónicas, esto es, infiltrados par- penetrantes o abscesos subfrénicos. cheados múltiples, a menudo bilaterales, con En el momento de la presentación inicial, los o sin broncograma aéreo evidente. En este hallazgos radiológicos están confinados en el grupo es muy frecuente la necrosis con cavi- parénquima pulmonar en la mitad de los ca- tación, a excepción de las neumonias por Se- sos y en la pleura en un tercio de los pacien- rratia, que no suelen ser tan necrotizantes. Es tes. El resto tienen lesiones pulmonares y pleu- común la existencia de derrame pleural y em- rales combinadas. piema. a) En la mayoría de los pacientes se de- La neumonía por Klebsiella, adquirida en la muestra un proceso limitado (que puede ser comunidad por sujetos alcohólicos, presenta múltiple), característicamente localizado en las un patrón radiológico característico, que con- zonas declives del pulmón (segmento apical siste en una consolidación lobular con aumento de los lóbulos inferiores o en el segmento pos- de volumen y el consiguiente abombamiento terior de los lóbulos superiores). En la mitad de las cisuras -signo de la hinchazón del ló- de los casos se demuestra cavitación. bulo- (Figura 14), debido a un prominente in- b) Lesión pleural inicial, manifestada como filtrado inflamatorio con necrosis pulmonar y derrame pleural libre o encapsulado; hidro- frecuente formación de cavidades. neumotórax. El análisis del derrame pleural de- muestra que se trata de empiema en casi to- 2. Neumonía y absceso pulmonar por dos los casos. anaerobios La presentación clínica y radiológica de las neumonías/abscesos pulmonares por anae- La infección pulmonar por gérmenes anae- robios, con su curso subagudo, cavitación fre- robios suele darse en sujetos con mala higie- cuente y predilección por las regiones decli- ne bucal y se facilita si el paciente tiene pre- ves es similar al espectro de la tuberculosis de - 54 -
  • 98. reinfección, que constituye el principal diag- A nóstico diferencial que se debe considerar en este contexto. 3. Neumonías atípicas Son un conjunto de neumonías con un cua- dro clínico-radiológico poco específico y poten- cialmente pueden causar distrés respiratorio. a) Mycoplasma pneumoniae. A menudo es la causa de neumonías en jóvenes y niños. Clí- nicamente suele cursar con tos intensa no pro- B ductiva y es frecuente que se detecten casos en varios individuos de una misma familia o una escuela. No son raras las manifestaciones clí- nicas extratorácicas (otitis, faringitis o diarrea). Radiología: la forma más frecuente de pre- sentación es un patrón difuso intersticial retí- culo-nodulillar fino (Figura 15A) que puede evo- lucionar a una consolidación parcheada del espacio aéreo (Figura 15B). No es infrecuen- te el derrame pleural y pueden observarse ade- nopatías hiliares. Su presentación radiográfica es muy similar a muchas infecciones virales y Figura 15. Neumonía por Mycoplasma en un varón de 15 el diagnóstico es serológico. años con tos intensa y otitis. (A): Radiografía PA de tórax en La evolución radiológica con el tratamiento la que se observa un patrón difuso intersticial retículo- nodulillar fino. (B): Un corte de TC en el mismo paciente adecuado (eritromicina) suele ser favorable y demuestra la presencia de infiltrados bilaterales de las radiografías se normalizan rápidamente. predominio periférico. b) Coxiella burnetti (fiebre Q). Es una causa frecuente de neumonía en el norte de España. Se caracteriza clínicamente por cefalea, es- chomatis (causa de neumonía en recién nacidos), casa o nula sintomatología respiratoria, mani- Chlamydia pneumoniae (neumonía en jóvenes festaciones clínicas extratorácicas y frecuen- que viven en condiciones de hacinamiento). te alteración de las pruebas hepáticas. Es co- Radiología: Las manifestaciones radiológi- mún el antecedente epidemiológico de con- cas son inespecíficas, (condensación alveolar tacto con el ganado. única o como infiltrados parcheados múltiples). Radiología: la manifestación más común son En ocasiones puede presentarse como un pa- las opacidades segmentarias bilaterales con trón miliar y puede haber adenopatías hiliares. pérdida de volumen, frecuentemente en lóbu- d) Virus. Pueden ser la causa de neumonía los inferiores. A veces se observa consolida- en individuos adultos inmunocompetentes, so- ción lobular y no es infrecuente un aspecto de bre todo los adenovirus (pueden producir neu- neumonías redondas múltiples. Con mucha fre- monía en adultos jóvenes, a menudo en re- cuencia se asocian atelectasias laminares ba- clutas), el virus de la gripe y el virus varicela- sales. La resolución radiológica de las lesiones zóster. En niños menores de 5 años es fre- es lenta a pesar del tratamiento adecuado. cuente la neumonía viral. Los síntomas más c) Clamidias. Chlamydia psittaci (en sujetos en comunes son fiebre, tos no productiva y ta- contacto con palomas y pájaros), Chlamydia tra- quipnea, con o sin disnea y cianosis. - 55 -
  • 99. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA quima que rodea a la vía aérea terminal. En ta- A les casos, las radiografías en niños y adultos muestran un patrón difuso reticulonodulillar a menudo con áreas de consolidación focales y parcheadas. - Virus Influenza. En las epidemias de gripe pueden producirse cuadros neumónicos, de- bidos al propio virus gripal, a una neumonía bacteriana sobreañadida por S pneumoniae o por Staphilococcus aureus, o bien a una neu- monía mixta viral/bacteriana. El patrón radio- lógico es inespecífico, ya que pueden presen- B tarse con infiltrados localizados y difusos, uni- laterales o bilaterales. - Virus sincitial respiratorio. Es causa de bron- quiolitis en lactantes y de neumonía en niños de 3 a 6 años. La bronquiolitis se manifiesta radiológica- mente con signos de obstrucción de la vía res- piratoria distal, bien sea como áreas de ate- lectasia o de hiperaireación localizadas. Oca- sionalmente pueden identificarse opacidades intersticiales lineales. Como secuelas tardías pueden quedar bronquiectasias, un síndrome de McLeod, o ambos procesos a la vez. Figura 16. Neumonía vírica en una niña de 3 años En los niños mayores la neumonía por virus apreciándose, en la radiografía de tórax (A), un patrón intersticial difuso en forma de líneas paralelas y anillos sincitial respiratorio puede causar una neu- fundamentalmente en las zonas pulmonares perihiliares monía que, radiológicamente, se manifiesta centrales. (B) Dicho patrón da una imagen en vidrio como infiltrados alveolares parcheados y múl- deslustrado en la TC. tiples o, con mayor frecuencia, como un pa- trón intersticial y peribronquial. Otros virus pue- Radiología: la infección comienza en la vía den producir el mismo cuadro en niños, como aérea principal. En este momento la radiogra- los adenovirus, los virus de la influenza y pa- fía de tórax suele ser normal. La radiología se rainfluenza, el virus del sarampión y el de la correlaciona con inflamación severa y edema mononucleosis infecciosa. En esta última pue- de las paredes bronquiales, manifestándose de asociarse la presencia de adenopatías hi- como opacidades reticulares coalescentes en liares. forma de anillos y líneas paralelas, debido al - Adenovirus. Los adenovirus pueden darse engrosamiento bronquial en las zonas pulmo- en epidemias o pandemias. Cuando causan nares perihiliares centrales (Figuras 16A y B). neumonía pueden producir cambios destruc- Cuando la pequeña vía aérea está afectada, tivos que afectan a la vía aérea periférica, dan- se desarrolla una bronquiolitis. La afectación do lugar a una bronquitis crónica, bronquiec- de los bronquiolos terminales puede dar lugar tasias o una bronquiolitis obliterante. Los sín- a obstrucción bronquial. Esto ocurre con más tomas suelen persistir después de la resolu- frecuencia en niños, debido a que el diámetro ción de la neumonía. Las características ra- de la vía aérea es pequeño. diológicas son muy similares a la neumonía Cuando la infección se extiende al alveolo, neumocócica. la enfermedad se limita usualmente al parén- - 56 -
  • 100. - Virus varicela-herpes zoster. La varicela pue- de producirse a cualquier edad, pero es más frecuente en niños. En estos es rara la neu- monía varicelosa y cuando aparece, suele ser de causa bacteriana. Sin embargo, el virus va- ricela-zoster puede ser responsable de una neumonía grave. Suelen observarse múltiples nódulos de entre 4 y 6 mm, mal definidos y di- fusamente distribuidos por ambos pulmones, de resolución lenta, que pueden durar varios meses. En ocasiones, como secuela puede quedar un patrón de múltiples calcificaciones puntiformes y bilaterales. El diagnóstico dife- rencial ha de plantearse con la Histoplasmosis. Figura 17: Lesión de Ghon y complejo de Rhanke. Radiografía de tórax de un paciente expuesto previamente a 4. Infecciones granulomatosas: M. tuberculosis donde se observa un nódulo calcificado en el tuberculosis campo medio pulmonar izquierdo, junto con un ganglio hiliar izquierdo también calcificado. Características radiográficas tre 3 y 7 meses de la exposición inicial. Rara- • Tuberculosis primaria mente pueden encontrarse bacilos en el líqui- Son características de la primoinfección tu- do y el diagnóstico ha de confirmarse mediante berculosa la neumonía, las adenopatías hilia- biopsia pleural. res y mediastínicas y el derrame pleural. - Lesión de Ghon: es manifestación de la pri- - La neumonía de la tuberculosis primaria moinfección tuberculosa cuando ocurre en ni- puede ocurrir en cualquier lóbulo pero gene- ños y es autolimitada. Los mecanismos de de- ralmente ocurre en las bases. De hecho, cual- fensa del huésped manejan la infección inicial quier consolidación crónica, particularmente y el área de consolidación pulmonar regresa en las bases, debería considerarse como una lentamente y se convierte en un nódulo bien posible infección tuberculosa. Aunque la cavi- definido. Este nódulo va disminuyendo y pue- tación es rara en la primoinfección tuberculo- de desaparecer por completo o quedarse co- sa, es más frecuente en adultos con la forma mo un granuloma calcificado solitario. Las ade- primaria de la enfermedad. nopatías también disminuyen y pueden calci- - Adenopatías hiliares y mediastínicas. Pue- ficarse (complejo de Rhanke) (Figura 17). den ocurrir solas o asociadas con una conso- • Reactivación de la tuberculosis lidación. Predominan en niños. La TC es de Generalmente ocurre en los segmentos api- gran ayuda a la hora de identificar y localizar cales y posteriores de los lóbulos superiores, adenopatías, que en la tuberculosis tienen pre- y en los segmentos superiores de los lóbulos dilección por las cadenas paratraqueal inferior inferiores. Se caracteriza por áreas parchea- derecha, traqueobronquial derecha y subcari- das de consolidación crónica, donde es típi- nal. Ocasionalmente pueden ocurrir atelecta- ca la cavitación (Figura 18A). Las cavidades sias secundarias a obstrucción extrínseca de se forman cuando áreas de necrosis caseo- un bronquio por ganglios linfáticos aumenta- sa erosionan el árbol bronquial, expulsando el dos de tamaño. debris licuado. La TC es más sensible que la - Derrame pleural: se desarrolla cuando un placa simple para la detección de pequeñas granuloma subpleural se rompe y vierte el ca- cavernas (Figura 18B). Pueden presentar pa- seum hacia el espacio pleural. Se presenta en- redes finas o gruesas, con bordes bien defi- - 57 -
  • 101. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA A B Figura 19: Diseminación broncógena de una infección tuberculosa. Las imágenes de TC demuestran una neumonía cavitada en el lóbulo inferior izquierdo con atelectasia y opacidades nodulares confluentes de distribución segmentaria. que afectan la vía aérea periférica. La lesión crónica de reactivación de la tuberculosis con- siste usualmente en opacidades fibronodula- res en los lóbulos superiores, a menudo con Figura 18. (A): Radiografía PA de tórax de un paciente con calcificación. Generalmente se asocia con pér- reactivación de una tuberculosis antigua, que muestra áreas parcheadas de consolidación que afectan a los campos dida de volumen y retracción hiliar. Otra ca- superiores y medios de ambos lados, especialmente el racterística de la reactivación crónica de TBC izquierdo, donde también se aprecian opacidades nodulares son las bronquiectasias. De hecho, hay que con cavitación. (B): Las cavitaciones se aprecian más claramente en las imágenes de TC. considerar siempre la TBC en el diagnóstico diferencial de bronquiectasias del lóbulo su- nidos o irregulares. La diseminación bronco- perior. La actividad de la enfermedad tuber- génica de la tuberculosis ocurre cuando una culosa no puede determinarse mediante ra- cavidad erosiona la vía aérea cercana y los mi- diografía y sólo puede confirmarse mediante croorganismos se extienden endobronquial- cultivos positivos. Sin embargo, la tuberculo- mente hacia otras partes del organismo. Las sis se considera radiográficamente estable si características radiológicas típicas consisten no hay cambios durante 6 meses. en nódulos mal definidos de entre 5 y 6 mm - Otras características radiológicas de la TBC de diámetro. En la TC el patrón de disemina- En pacientes con alteración de la resisten- ción broncógena es fácilmente reconocible cia a la primoinfección pueden ocurrir patro- como “signo del árbol en flor” (tree in bud). nes atípicos de TBC. Se define como tuber- Consiste en opacidades lineales ramificadas culosis miliar a una diseminación hematógena con o sin nódulos centrilobulillares (Figura 19). difusa, que ha progresado cuando el sistema Este patrón se aprecia mejor en la TC de al- de defensa del huésped ha sido superado por ta resolución. No es específico de disemina- una diseminación hematógena masiva del or- ción broncógena de la tuberculosis y puede ganismo. Puede ocurrir en cualquier momen- ocurrir en otras enfermedades inflamatorias to tras la primoinfección. La apariencia radio- - 58 -
  • 102. porción del pulmón y puede ser secundaria a A una TBC primaria o a una reactivación. Gene- ralmente este nódulo es solitario, esférico y pue- de contener calcificación central. Ocasional- mente los tuberculomas pueden ser múltiples y simular una enfermedad metastásica. - El empiema tuberculoso y la fístula bron- copleural pueden desarrollarse secundaria- mente a un derrame pleural tuberculoso. Es- te derrame puede locularse y permanecer quiescente durante años. B Neumonía en pacientes inmunocomprometidos La infección pulmonar es la causa principal de morbi-mortalidad en los pacientes inmu- nocomprometidos. En este grupo se incluyen pacientes con enfermedades hematológicas malignas (leucemia, linfomas), receptores de órganos trasplantados, pacientes con neo- plasias sólidas tratados con fármacos citotó- xicos y sujetos que reciben corticoides, a do- sis altas, por colagenosis u otras enfermeda- des. Otro grupo aparte está constituido por sujetos infectados por el virus del SIDA. El papel del radiólogo en la evaluación de las radiografías de tórax en sujetos inmunodepri- Figura 20. Tuberculosis miliar. Presencia de nódulos de muy pequeño tamaño (entre 1 y 2 mm) que ocupan la práctica midos consiste en analizar los hallazgos ra- totalidad del parénquima pulmonar, observado tanto en la diológicos, sugerir los diagnósticos más pro- radiografía simple (A) como en la TC (B). bables, e indicar el método diagnóstico inva- sivo más adecuado, así como evaluar la res- puesta al tratamiento y las posibles complica- gráfica es la presencia de múltiples nódulos en ciones. el intersticio pulmonar, cuyos diámetros osci- Los microorganismos causantes de infec- lan entre 1 y 2 mm (Figura 20A). La TC puede ción pulmonar en el sujeto inmunocompro- detectar de manera más precoz este tipo de metido pueden ser patógenos comunes o gér- diseminación (Figura 20B), ya que la enferme- menes oportunistas. El tipo de inmunosupre- dad miliar tarda unas 6 semanas en ser apa- sión condiciona los gérmenes causales. rente en las radiografías de tórax. • Neumotórax Patrones radiológicos Ocasionalmente ocurre como consecuencia de una TBC. La TBC también puede causar ul- Hay que diferenciar tres patrones radiológi- ceración de los bronquios y una TBC endo- cos básicos en estos pacientes: bronquial avanzada puede producir atelectasias a) Consolidación lobular o segmentaria. lobares y simular un carcinoma broncogénico. b) Nódulos de crecimiento rápido y/o cavitación. Se denomina tuberculoma a una TBC localiza- c) Enfermedad pulmonar difusa. da como un nódulo focal y ocurre en cualquier - 59 -
  • 103. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA ESQUEMA 6: NEUMONÍAS EN EL HUESPED INMUNODEPRIMIDO Agente etiológico Clínica Patrón radiológico S. pneumoniae SIDA (CD4 200/ml) Consolidación lobar Aspergilosis semiinvasiva Inmunosupresión media Diabetes Alcoholismo EPOC Gramneg, Trasplante órgano sólido Staphilococus Pneumocistis carinii SIDA (CD4 50-75/ml) Vidrio deslustrado Citomegalovirus Trasplante médula osea Aspergilosis invasiva Neutropenia Bronconeumonía Citomegalovirus Trasplante médula osea Neumonía intersticial Pneumocistis carinii SIDA Citomegalovirus Trasplante médula osea Nódulos pequeños múltiples Criptococo, varicela, herpes SIDA S. aureus Adictos a drogas Nódulos cavitados Aspergilosis invasiva Signo del halo Infección bronquial tuberculosis Neutropenia Tree-in-bud SIDA (CD4 200/ml) Aspergilosis Trasplante Tuberculosis SIDA (CD4 50/ml) Adenopatías ESQUEMA 7: PATRONES RADIOLOGICOS DE NEUMONIAS EN INMUNODEPRIMIDOS CONSOLIDACIÓN LOBAR O NÓDULOS DE CRECIMIENTO ENFERMEDAD PULMONAR SEGMENTARIA RÁPIDO Y/O CAVITACIÓN DIFUSA Staphilococcus aureus Pneumocistis carinii Hongos Gramnegativos Criptococo Citomegalovirus Legionella Aspergillus Virus herpes M. Tuberculosis Candida M. atípicas Mucor Nocardia asteroides Diagnóstico diferencial Linfoma Embolia pulmonar Hemorragia pulmonar - 60 -
  • 104. pacientes inmunocompetentes, con predilec- ción por los segmentos apico-posteriores, con o sin cavitación. En el diagnóstico diferencial habría que considerar la infección por mico- bacterias atípicas. Las micobacterias atípicas suelen formar cavidades con paredes relati- vamente finas sin gran consolidación circun- dante, y pueden afectar otros segmentos pul- monares y acompañarse de bronquiectasias generalizadas. El diagnóstico diferencial de una consolida- ción lobar o segmentaria en pacientes inmu- nodeprimidos es escaso. El linfoma con afec- Figura 21: Neumonía por Legionella en un paciente tación pulmonar puede cursar con una con- trasplantado renal. Se aprecian en los cortes de TC áreas de solidación alveolar con broncograma aéreo consolidación múltiples de predominio periférico. prominente. Esta apariencia puede ser indica- tiva de recaída tras el tratamiento, y las ade- nopatías hiliares y mediastínicas pueden no estar presentes. También la embolia pulmonar a) Consolidación lobar o segmentaria. Sue- y la hemorragia pulmonar, si el enfermo recibe le estar producida por bacterias del tipo tratamiento anticoagulante, pueden producir Staphylococcus y gramnegativos. La caracte- patrones similares. rísticas radiológicas incluyen una consolida- b) Nódulos de crecimiento rápido y/o cavi- ción localizada densa, que puede ser lobar o tación. La aparición de nódulos pulmonares segmentaria. La cavitación es frecuente. Tam- múltiples que crecen rápidamente o se cavi- bién puede cursar como una neumonía multi- tan, en un sujeto inmunodeprimido, general- lobar parcheada. Si existe derrame pleural, és- mente indica la presencia de una infección por te suele ser pequeño y los empiemas son in- hongos (patógenos como Cryptococcus u frecuentes. Si el paciente presenta una neu- oportunistas como Aspergillus, Candida o Mu- tropenia muy marcada, la radiografía de tórax cor) o Nocardia. La neumonía por hongos, ca- puede ser normal. racterísticamente, se desarrolla en sujetos con Legionella pneumophila y Legionella micda- hemopatías malignas que se encuentran neu- dei (agente de Pittsburg) pueden ocasionar tropénicos debido al tratamiento citotóxico, o bronconeumonía en estos sujetos, particular- en pacientes que han recibido un tratamiento mente en trasplantados renales. Los patrones antibiótico de amplio espectro por fiebre de radiológicos en cada caso son similares a los origen desconocido. descritos para las bronconeumonías de los su- La neumonía por Aspegillus es la infección jetos inmunocompetentes. Es frecuente la con- pulmonar por hongos más frecuente en los pa- solidación multilobular por L. pneumophila (Fi- cientes inmunodeprimidos. Produce una neu- gura 21), mientras que el agente de Pittsburg monía necrotizante con invasión de vasos pul- suele producir consolidaciones circunscritas monares e infarto pulmonar. Radiológicamen- en forma de nódulos, que pueden crecer rá- te se observa una o múltiples áreas nodulares pidamente. de consolidación, a menudo, adyacentes a la La tuberculosis es otra causa de consolida- pleura (Figura 22A), que suelen cavitarse y ori- ción en sujetos con inmunodepresión celular, ginar un signo del menisco aéreo, similar al ob- particularmente en linfomas o en pacientes tra- servado en los micetomas (Figura 22B). Este tados con corticoides. Sus manifestaciones signo puede observarse a veces en la TC cuan- radiológicas son similares a las presentes en - 61 -
  • 105. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA zona de menor atenuación con opacificación A en vidrio deslustrado producida por hemorra- gia adyacente. El diagnóstico definitivo requiere procedimientos invasivos. Mucor produce las mismas manifestaciones clínicas, patológicas y radiológicas que el as- pergillus y la diferenciación entre ambas enti- dades es microbiológica. Es frecuente en pa- cientes con enfermedades linfoproliferativas, leucopenia y diabetes, y en pacientes tras un tratamiento antibiótico. El microorganismo tie- ne predilección por la invasión de los vasos pulmonares y el infarto pulmonar. B Candida suele afectar a sujetos inmunode- primidos en el seno de una candidiasis sisté- mica. Radiológicamente sus manifestaciones no son específicas y puede producir tanto in- filtrados alveolares como nódulos. La biopsia suele ser necesaria para el diagnóstico. Cryptococcus incide en sujetos con inmu- nodepresión celular, es una infección rara y suele afectar también al sistema nervioso cen- C tral. En las radiografías se observan nódulos múltiples diseminados, que pueden cavitar- se. Incluso puede observarse un patrón mi- cronodulillar. Figura 22. Aspergilosis invasiva en un paciente trasplantado hepático. (A): La TC muestra nódulos sólidos bilaterales múltiples. (B): En uno de los nódulos en el lóbulo superior derecho se observa un área de aumento de densidad de morfología nodular en la que se observa un menisco aéreo. (C) Signo del halo consistente en un nódulo rodeado de un área circundante de atenuación menor en forma de halo. do no es evidente en las radiografías, e indica una masa de tejido pulmonar necrótico e hi- fas fúngicas en el seno de una cavidad. En la TC se ha descrito otro signo en la aspergilo- Figura 23: Infección por Nocardia en un hombre de 35 años sis invasiva, el “signo del halo”, (Figura 22C), sometido a un trasplante renal con tratamiento inmunosupresor. En la TC se observan varios nódulos consistente en una masa pulmonar (que co- diseminados por ambos hemitórax. Tales nódulos rresponde a una bola central de hongos y ne- desaparecieron dos meses más tarde con el tratamiento crosis hemorrágica pulmonar) rodeada por una pertinente.. - 62 -
  • 106. Nocardia asteroides es una bacteria opor- A tunista que afecta a individuos con inmuno- depresión celular, debido a un tratamiento anti-rechazo por trasplante o a un tratamiento corticoideo. Suele producir cuadros sub- agudos o crónicos, que radiológicamente se manifiestan como nódulos únicos o múlti- ples, cavitados o no (Figura 23). Pueden afec- tar a la pleura e incluso extenderse a la pa- red torácica. El diagnóstico diferencial de este grupo de pacientes inmunocomprometidos con nódu- los múltiples se ha de hacer fundamentalmente B con los infartos sépticos, las metástasis y el linfoma, aunque estos dos últimos procesos no suelen crecer rápidamente. c) Enfermedad pulmonar difusa. Este patrón radiológico en sujetos inmunodeprimidos pue- de estar producido por un gran número de mi- croorganismos, siendo los más frecuentes los protozoos especialmente Pneumocystis cari- nii y los virus, como el citomegalovirus y el vi- rus herpes. Pneumocystis carinii es la causa del 40% de C las neumonías difusas en pacientes inmuno- suprimidos. Suele producir un cuadro clínico agudo con distress respiratorio. Radiológica- mente se manifiesta como un patrón reticular perihiliar central bilateral (Figrua 24A), que pro- gresa en 3-5 días a una consolidación alveo- lar difusa. El cuadro radiológico evolutivo es similar al del edema pulmonar cardiogénico (Figura 24B), pero sin cardiomegalia ni derra- me pleural. La radiografía de tórax puede ser normal y, en estos casos, la TC de alta reso- lución puede mostrar alteraciones (patrón en Figura 24. Neumonía por Pneumocistis carinii. (A): Radiografía de tórax que muestra un patrón reticular bilateral vidrio deslustrado de distribución difusa o en de predominio perihiliar, que en tres días (B) progresó hacia mosaico) (Figura 24C). un infiltrado alveolar difuso bilateral. (C): La TC demostró un En general, las neumonías virales no son fre- patrón mixto difuso. cuentes en pacientes inmunosuprimidos. Sin embargo, son particularmente importantes en sujetos sometidos a trasplante de órganos, en El diagnóstico diferencial de este grupo de concreto la neumonía por citomegalovirus. Ra- pacientes con fiebre y patrón intersticial difu- diológicamente produce un infiltrado difuso si- so ha de hacerse con la linfangitis carcinoma- métrico reticular o nodular, bilateral y que pue- tosa, la neumonitis por radiación, la toxicidad de progresar centrípetamente desde la perife- por fármacos y la neumonitis intersticial ines- ria de las bases pulmonares. pecífica. La TC de alta resolución puede ser - 63 -
  • 107. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA útil para el diagnóstico diferencial con la lin- Cuando clínicamente se sospecha una in- fangitis carcinomatosa, que produce un en- fección pulmonar, especialmente si hay un área grosamiento nodular del intersticio axial o de de consolidación lobar o segmentaria en la ra- los septos interlobulillares. La neumonitis por diografía, se recomienda tratamiento empírico radiación suele limitarse al campo radiado y se con antibióticos de amplio espectro durante acompaña de pérdida de volumen. las primeras 48 horas. Si después de este tiem- po no hay respuesta y si el estado clínico del paciente lo permite, a menudo se realiza una Aproximación diagnóstica y terapéutica biopsia o un lavado bronquioalveolar. Este pro- cedimiento debería llevarse a cabo incluso an- Dos factores pueden ayudar a estrechar el diag- tes, si se observan nódulos o lesiones cavita- nóstico diferencial de fiebre y enfermedad pul- das sugestivas de infección fúngica. Este tipo monar de nueva aparición en el paciente inmu- de procedimiento, siempre que sea posible, nocomprometido: 1) La enfermedad de base y debe realizarse de manera percutánea por el los factores de riesgo propios de su tratamiento. radiólogo, mediante control fluoroscópico o 2) El patrón radiográfico de la nueva enfer- guiado por TC. medad pulmonar. Cuando se tienen en cuen- La neumonía por Pneumocistis carinii es uno ta estas consideraciones, muchos pacientes de los diagnósticos principales cuando se apre- pueden ser diagnosticados sin necesidad de cian infiltrados difusos bilaterales en la placa procedimientos invasivos. de tórax. Puede aplicarse un tratamiento em- La radiografía simple de tórax es la técnica de pírico con trimetropin sulfametoxazol, pero a imagen básica para detectar y evaluar una en- menudo es necesario un diagnóstico especí- fermedad respiratoria en el paciente inmunode- fico. En ese caso son necesarios el lavado primido. En muchos casos, sin embargo, la TC broncoalveolar, la biopsia transbronquial y la puede proporcionar información adicional muy biopsia por video-toracoscopia. útil. La TC es más sensible que la radiografía simple en identificar el número de lesiones en el Pacientes infectados por el virus del pulmón. En el huésped inmunosuprimido los SIDA abscesos pulmonares pueden identificarse en áreas difícilmente estudiadas en la radiografía simple, como las regiones apicales, retrocardí- Infecciones pulmonares aca y subdiafragmática. La TC también propor- ciona cortes seccionales y puede servir de guía - Hongos: la infección más común es la cau- para la biopsia transbronquial o abierta. sada por Pneumocistis carinii. El diagnóstico, ESQUEMA 8: INFECCIONES PULMONARES EN SIDA HONGOS BACTERIAS VIRUS P. carinii M. Tuberculosis Infección granulomatosa Poco frecuentes (citomegalovirus) Cripotococo Micobacterias atípicas Candida Histoplasma Aspergillus Coccidioides - 64 -
  • 108. generalmente, se hace a través de la mues- Candida, Hystoplasma, Aspergillus y Cocci- tra del esputo o por lavado bronquioalveolar. dioides. Las características radiológicas más frecuen- Los hallazgos radiológicos no son específi- tes son un patrón reticular difuso o una con- cos y son comunes las adenopatías y el de- solidación, que puede ser perihiliar (Figura rrame pleural. 25A). La apariencia en la TC corresponde a - Bacterias: las neumonías bacterianas ocu- opacidades en vidrio deslustrado (Figura 25B), rren entre el 5 y el 30% de pacientes con SI- que pueden identificarse incluso en pacientes DA. Los patógenos son los mismos que en con placa simple normal. Las manifestacio- los pacientes inmunocompetentes. En un pa- nes atípicas incluyen, como complicación, nó- ciente HIV-positivo, con historia de dos epi- dulos, lesiones focales, adenopatías, un pa- sodios de neumonía bacteriana en un perio- trón miliar, quistes pulmonares y neumotórax. do de 12 meses, define la presencia de SI- DA. Un recuento de CD4 < 200/mm3 se aso- cia con una incidencia de 20% de neumoní- A as recurrentes. Las infecciones granulomatosas pueden ser debidas tanto a M. tuberculosis como a M. avium-intracellulare (MAC). El patrón radiológico depende del estado inmunita- rio del paciente y en más de un 90% de los casos la tuberculosis en los pacientes con SIDA se produce por reactivación endó- gena. En los estadios más avanzados de la enfermedad las características son si- milares a una tuberculosis primaria con adenopatías y enfermedad en los lóbulos B inferiores. En la TC las adenopatías se caracterizan a menudo por un anillo de realce con centro necrótico. En los pacientes con recuentos de linfocitos CD4 >200/mm3 se identifica fre- cuentemente una distribución lobar superior similar a la reactivación clásica. MAC es una enfermedad diseminada en SIDA. Sólo el 5% de los casos tienen afec- tación pulmonar. Las manifestaciones radio- lógicas incluyen adenopatías, nódulos y con- solidación focal con cavitación. - Virus: las infecciones virales son una cau- sa rara de enfermedad en pacientes HIV+. Figura 25. Neumonía por Pneumocistis carinii en un paciente afectado por el virus del SIDA. En la radiografía simple (A) se La mayoría son debidas a CMV y se trata ge- aprecian opacidades reticulares bilaterales que se extienden neralmente de una reactivación de una in- desde los hilios a la periferia. En la TC (B) se identifican fección latente. Los hallazgos por TC inclu- opacidades difusas en vidrio deslustrado en el seno de las cuales pueden identificarse los vasos pulmonares. yen atenuación en vidrio deslustrado, con- solidación densa, engrosamiento de la pa- red bronquial o bronquiectasias y opacida- Son raras otras infecciones por hongos y des lineales difusas. pueden estar producidas por Cryptococcus, - 65 -
  • 109. PAD Programa de Aproximación al Diagnóstico por la IMAGEN EN PATOLOGÍA TORÁCICA CASOS CLÍNICOS A Caso 1 Paciente de 68 años de edad trasplantado renal por insuficiencia renal crónica terminal se- cundaria a multiquistosis, que ingresa para es- tudio de fiebre en picos (de hasta 39ºC), de pre- dominio vespertino, acompañada de escalofrí- os y tiritona de tres días de evolución. Refiere algo de tos con expectoración escasa, males- tar general, vómitos y deposiciones líquidas. Como antecedentes personales había sufri- B do una apendicetomía, resección de un carci- noma basocelular en la nariz, presentaba hi- pertensión arterial de larga evolución e hiper- colesterolemia tratadas médicamente. Se realiza una radiografía de tórax (Figura 26A), en la que se observa una importante ate- romatosis del cayado aórtico con signos de elongación de la aorta descendente y de los troncos supraaórticos. La silueta cardíaca se encuentra aumentada de tamaño a expensas, sobre todo, de ventrículo izquierdo. Llama la atención un patrón reticulo-noduli- llar, difuso, en ambos hemitórax, que se acom- paña de aumento de la trama peribroncovas- cular central y periférica y que plantea un am- Figura 26. (A) Radiografía de tórax en la que se observa una importante ateromatosis del cayado aórtico con signos de plio diagnóstico diferencial, entre los que ca- elongación de la aorta descendente y de los troncos be destacar infección por oportunistas y