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  1. 1. Cancer/Radiothérapie 14 (2010) 119–127Revue généralePlace de l’irradiation stéréotaxique hypofractionnée dans le traitement desmétastases cérébralesHypofractionated stereotactic radiotherapy for brain metastasesM. Schlienger a,∗ , F. Nataf b , F. Huguet a , F. Pene a , J.-N. Foulquier a , A. Orthuon a , F.-X. Roux b , E. Touboul aa Service d’oncologie-radiothérapie, hôpital Tenon, AP–HP, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, Franceb Service de neurochirurgie, hôpital Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75014 Paris, Francei n f o a r t i c l e r é s u m éHistorique de l’article : Objectif de l’étude. – Rechercher dans la littérature des arguments permettant de guider dans le choixRecu le 22 juillet 2009 ¸ entre radiochirurgie et radiothérapie stéréotaxique hypofractionnée dans le traitement des métastasesRecu sous la forme révisée ¸ cérébrales.30 septembre 2009 Patients et méthodes. – Quatre cent quarante-huit patients ont été traités dans huit séries par irradiationAccepté le 13 octobre 2009 ´ stéréotaxique hypofractionnée avec une contention non invasive, une marge de sécurité de 2 à 10 mmDisponible sur Internet le 8 decembre 2009 (médiane 3 mm) à une dose de 24 à 40 Gy délivrée en trois à cinq séances sur cinq à huit jours dans six séries et 15–16 jours dans deux autres séries, complétant une irradiation encéphalique totale de modalitésMots clés :Métastases cérébrales variables dans 30 % des cas. Deux mille cent cinquante-sept patients ont été traités dans 12 séries récentesRadiothérapie stéréotaxique par radiochirurgie avec une contention invasive, sans marge périlésionnelle, à une dose de 10 à 25 Gy enhypofractionnée une seule séance, complétant une irradiation encéphalique totale, le plus souvent de 30 Gy en dix fractionsRadiochirurgie et 12 jours, dans des 58 % des cas. Les comparaisons ont porté sur les volumes tumoraux macroscopiques médians, la durée médiane de survie, les taux de survie à un an, de contrôle local et de toxicité. Résultats. – Pour les séries de radiothérapie stéréotaxique hypofractionnée, le volume tumoral macrosco- pique médian était de 0,52–4,47 cm3 (médiane : 2,8 cm3 ), la durée médiane de survie de cinq à 16 mois (médiane : 8,7 mois), le taux de survie à un an de 68,2 à 93 % (médiane : 82,5 %) et le taux de nécrose de 3,1 %. Pour les séries de radiochirurgie, le volume tumoral macroscopique médian était de 1,3 à 5,5 cm3 (médiane : 2 cm3 ), la durée médiane de survie de 5,5–22 mois (médiane : 11 mois), le taux de survie à un an de 71 à 95 % (médiane : 85 %) et la taux de nécrose de 0,5 à 6 % (médiane : 2,4 %). La toxicité de la radiochirurgie est documentée dans les métastases volumineuses mais elle n’est pas connue pour la radiothérapie stéréotaxique hypofractionnée. La marge de tissus sains incluse dans le volume cible prévisionnel majore les risques de toxicité. L’association variable à une radiothérapie stéréotaxique frac- tionnée rend l’interprétation des résultats difficile. Il s’agit d’une première étude exploratoire dont la méthodologie est discutable. Conclusion. – Les volumes tumoraux macroscopiques ≤ 500 mm3 (diamètre de moins de 10 mm) néces- sitent une contention invasive et donc la radiochirurgie. Pour ceux de plus de 4200 mm3 (diamètre de 20 mm), la radiothérapie stéréotaxique hypofractionnée paraît préférable. La radiochirurgie ou la radio- thérapie stéréotaxique hypofractionnée sont utilisables pour les métastases cérébrales dont le volume tumoral macroscopique est compris entre 500 et 4200 mm3 . Le fractionnement et l’étalement optimaux restent cependant à déterminer. © 2009 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. a b s t r a c tKeywords: Purpose. – A survey of the literature has been performed to find arguments in order to help the choiceBrain metastases between radiosurgery and hypofractionnated stereotactic radiotherapy in the treatment of brain metas-Stereotactic radiotherapy tases.HypofractionnatedOr radiosurgery ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : michel.schlienger@tnn.aphp.fr (M. Schlienger).1278-3218/$ – see front matter © 2009 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.canrad.2009.10.004
  2. 2. 120 M. Schlienger et al. / Cancer/Radiothérapie 14 (2010) 119–127 Patients and methods. – A comparison of two groups of brain metastases treated with hypofractionna- ted stereotactic radiotherapy or radiosurgery, with or without WBRT was performed. Hypofractionnated stereotactic radiotherapy: there were eight series including 448 patients published from 2000 to 2009; treated with 5–6 MV X-Rays, non invasive head immobilization, a margin 2 to 10 mm; 24 to 40 Gy in three to five fractions; a 5 to 8 days duration in six series and 15–16 days in two other series. WBRT (30%) ; radio- surgery: there were 12 series (1994 to 2005) including 2157 patients; an invasive head immobilization, no margin; doses from 10 to 25 Gy; six series over 12 had Gamma Knife radiosurgery and six had Linacs X-Rays. WBRT (30 Gy/10 F/12 days) associated to radiosurgery in several series. The following parameters were compared: median GTV, median survival, 1-year survival rate, local control rate, necrosis and WBRT rates. Results. – Hypofractionnated stereotactic radiotherapy series: the parameters were respectively: 0,52–4,47 cm3 (median 2,8 cm3 ); 5–16 months (median 8,7 months); 68,2–93% (median 82,5%); necrosis rate 3,1%; associated WBRT 30%. Radiosurgery series: the parameters were respectively: 1,3 to 5,5 cm3 (median 2 cm3 ); 5,5 to 22 months (median 11 months); 71 to 95% (median 85%); 0,5 to 6% (median 2,4%); associated WBRT 58%. Results seem similar in the two groups: Hypofractionnated stereotactic radiotherapy with non invasive immobilization could theoretically treat all brain metastases sizes except lesions < 10 mm (500 mm3 ). In large volumes, > 4200 mm3 GTV, the toxicity of hypofractionnated stereo- tactic radiotherapy was not reported, thus it was difficult to compare its results with the published reports of radiosurgery toxicity. WBRT was a confusing parameter. Obviously, this initial survey has important limitations, specifically its methodology. Conclusion. – Radiosurgery and hypofractionnated stereotactic radiotherapy could be used to treat brain metastases with GTV > 500 mm3 and ≤ 4200 mm3 (Ø 20 mm); for GTV < 500 mm3 (Ø 10 mm) an invasive procedure with radiosurgery is necessary. For GTV > 4200 mm3 (Ø 20 mm), hypofractionnated stereotactic radiotherapy could be proposed, provided further studies, using 4 to 6 Gy fractions, a duration less or equal to 10–12 days and a margin of 2 mm will be performed. © 2009 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.1. Introduction 2. Radiothérapie stéréotaxique hypofractionnée Ce travail concerne la radiothérapie stéréotaxique hypofraction- De 2000 à 2009, les résultats de la radiothérapie stéréotaxiquenée et la discussion de sa place dans le traitement des métastases hypofractionnée dans le traitement des métastases cérébralescérébrales par rapport à la radiochirurgie, traitement habituel ont été rapportés dans huit publications ayant inclus entre 20 etde ces lésions. Tenant compte des observations de complications 150 patients [3,6,8,17,23,26,29,31]. Les résultats sont résumés dansneurologiques secondaires au traitement par radiochirurgie de les Tableaux 1 et 2.volumineux schwannomes du VIII, plusieurs auteurs ont, pour trai-ter ces lésions, délivré la dose unique élevée en un petit nombre de 2.1. Patientsfractions et observé une amélioration de la tolérance et des résultatslocaux [24–37,38–45]. Ainsi est née une irradiation stéréotaxique à Les huit séries comptaient au total 448 patients atteints d’unedose élevée mais fractionnée appelée « radiothérapie stéréotaxique à deux, voire trois métastases, formes définies par Ayoama et al.hypofractionnée ». comme « oligométastatiques » [6]. Les métastases solitaires repré- En 2001, Ayoama et al. soulignaient l’intérêt de sentaient de 44 à 95 % des cas (médiane : 59 %) d’après l’évaluationl’hypofractionnement pour traiter les malformations artério- basée sur sept des huit séries [3,6,8,17,23,26,29]. La répartitionveineuses cérébrales volumineuses [5]. Une série de 64 cas de histologique des cancers primitifs était variable, ainsi le groupemétastases cérébrales a été publiée en 1988, par Tokuuye et al. « cancer du rein et mélanome » représentait de 0 à 55 % des cas : 25[47]. L’irradiation délivrait 42 Gy en six fractions de 7 Gy et 17 jours, [29]; 30 [26] ; 31 [8–17] ; 55 [31] ; 0 [3] et 6 % de tumeurs rénalesla durée médiane de survie était de 8,3 mois et la probabilité de mais aucun mélanome [6]. La répartition des métastases cérébralessurvie à un an de 33 %. Cet article est, à notre connaissance, l’un des selon le volume n’a pas été précisée mais elle a pu être approchéepremiers publiés sur la radiothérapie stéréotaxique hypofraction- par la valeur du volume tumoral macroscopique (GTV) médian etnée dans le traitement des métastases cérébrales. L’introduction de ses valeurs extrêmes dans chaque série (Tableaux 1 et 2). Dansdu fractionnement en radiothérapie stéréotaxique des méta- la série de Fahrig et al., le volume tumoral macroscopique médianstases cérébrales constituait une étape importante susceptible de de 2,5 cm3 (Ø 17 mm) correspondait à un volume cible prévision-modifier les indications classiques. nel (PTV) médian de 6,1 cm3 avec une marge de 3 mm [17]. Les taux En 2001, Karlsson et Lax écrivaient que « la radiochirurgie d’exhaustivité (rapport entre le nombre de malades suivis et celuidevrait être définie comme une irradiation ultraconformationnelle des malades traités) étaient précisés dans les séries de Manningdélivrée en un petit nombre de fractions » [22], ce qui était une et al., Fahrig et al. et Kwon et al., respectivement 100, 92 et 75 %définition de la radiothérapie stéréotaxique hypofractionnée telle [17,23,29].qu’on la concoit actuellement. ¸ L’objectif de cette première étude « exploratoire » était, dans 2.2. Méthodes de traitementun premier temps, d’analyser huit séries de métastases cérébralesde volumes divers, traitées par irradiation stéréotaxique hypofrac- La radiothérapie stéréotaxique hypofractionnée a constitué letionnée, publiées de 2000 à 2008 [3,6,8,17,23,26,29,31] et, dans un seul traitement initial dans cinq des huit séries, soit 239 patientssecond temps, de comparer les résultats avec ceux de la radiochi- [3,6,8,26,31] ; dans trois autres séries, soit 209 patients [17,23,29],rurgie [2], traitement classique de ces lésions, et de rechercher des une irradiation encéphalique totale a été initialement associée danséléments capables de guider dans le choix entre les deux traite- 116 cas (55 %). Des irradiations encéphaliques totales de rattrapagements en volume de la cible. ont été effectuées en fonction des besoins dans quatre séries dans
  3. 3. Tableau 1Radiothérapie stéréotaxique hypofractionnée (RSHF) pour métastases cérébrales, huit séries (2000–2009) : 448 patients. Référence Nombre de Nombre de RSHF GTV Marge IET (a) Contrôle local. Survie Toxicité patients métastases (mm) Manning et al. [29] 32 57 27 Gy/3 F Médian 2 30 Gy/10 F/12 j Sur 22 patients Médiane 2 nécroses 5 à 7 jours 2,16 cm3 dans 23/32 cas régression 25–100 % 11,8 mois 1 chirurgie 80–90 % 72 % pour 10 patients Actuarielle 1 an 44 % épilepsie 4/32 isodose M. Schlienger et al. / Cancer/Radiothérapie 14 (2010) 119–127 Aoyama et al. [6] 87 159 35 Gy/4 F/4–6 j Médian 2 Rattrapage à 12 mois Médiane : 8,7 mois 2 nécroses 57 % solitaires 80–90 % 3,3 cm3 81 % isodose Lindvall et al. [26] 47 60 40 Gy/5 F/8 j Moyen 3 0 84 % pour délai moyen Médiane 5 mois 2 complications aiguës 76 % solitaires 90 % isodose 6,5 cm3 de 3,7 mois 2 nécroses tardives (0,9 à 41 cm3 ) Aoki et al. [3] 44 60 24 Gy/3–5 F/8 j 31 métastases 10 Rattrapage 1 an : 71,9 % si Médiane Œdème : 1 patient 59 % solitaires au 100 % < 20 mm ; < 20 mm = 78,5 % vs 5,8 mois 90 % isodose 34 métastases 68 % > 20 mm 1 an Actua référence > 20 mm 50,8 % Narayana et al. [31] 20 1à 2 30 Gy/5 F/16 j Moyen 3,5 cm3 3 Rattrapage Suivi médian : 10 mois Médiane 1 nécrose 90 % solitaires 2 fois/semaine (2 à 5 cm3 ) 4 patients (1–18 mois) 8,5 mois 2 patients récidives 100 % isodose 1 an : 70 % Survie à 1 an 42 % 5 Lepton méningite IMRT Fahrig et al. [17] 150 228 35 Gy/5/F/10 ja Médian 3 40 Gy/20 F/4 sem pour Médian à 28 mois Médiane : 16 mois 2 chirurgies pr 56 % solitaires 40 Gy/10 F/21 jb 2,5 cm3 3 71/150 patients 93 % à 6 mois : 83 % 2 nécroses. du groupe b 35 Gy/7 F/15 jc 3 47 % à 12 mois : 66 % 90 % isodose Beal et al. [8] 41 43 30 Gy/5 F/16 j Médian 5 2 patients IET Suivi médian Médiane 2 nécroses 95 % solitaires IMRT 2,8 cm3 8 mois (1–41) 13 mois (2e radiochirurgie) 1 an : 72 % à 1 an : 59 % Kwon et al. [23] 27 52 25 Gy/5 F/5 j Médian 1à 2 22/27 patients avec 68,2 % à 12 mois Médiane 3 nécroses : 44 % solitaires Isodose 85 % 0,52 cm3 : IET = 81 % 10,8 mois 1 complication grade 3 75 % < 2 cm3 37 Gy/5 F/15 j Survie à 1 an = 43 %IET : irradiation encéphalique totale ; F : fractions ; Beal : comptée dans le groupe radiothérapie stéréotaxique hypofractionnée seule. Fahrig : trois régimes : a Trente-cinq Gy/5/F/10 j ; 51 cas ; GTV médian 4,2 cm3 ; Ø 20 mm ; contrôle local = 68 % ; toxicité = 16,22 %. b Quarante Gy/10 F/21 j ; 36 cas ; GTV médian 2,5 cm3 ; Ø 17 mm ; contrôle local = 73 % ; toxicité = 0. c Trente-cinq Gy/7 F/15 j ; 63 cas ; GTV médian 0,7 cm3 ; Ø 11 mm ; contrôle local = 75 % ; toxicité = 7,7 %. 121
  4. 4. 122 M. Schlienger et al. / Cancer/Radiothérapie 14 (2010) 119–127 lesquelles la radiothérapie stéréotaxique hypofractionnée était le rattrapage 20 % rattrapage n ? rattrapage 4 % rattrapage 5 % traitement initial [3,6,8,31]. Les malades ont été irradiés par pho- 81 (initial) tons de 5 à 6 MV d’accélérateurs linéaires dédiés ou non et selon des 47 global IET ( %) modalités techniques inhérentes au système d’irradiation en condi- 0 IET tions stéréotaxiques utilisé. Un collimateur micromultilame a été 72 47 47 47 employé dans trois séries [8,17,31], et une radiothérapie confor- mationnelle avec modulation d’intensité (RCMI) dans deux [8,31]. Les isodoses de référence ou périphériques variaient de 80 à 100 % 4 épilepsies grades 3–4 (1 grade 3) 2 nécroses 2 nécroses 2 nécroses 2 nécroses 2 nécroses 3 nécroses avec une valeur médiane de 90 %. Une contention non invasive 1 nécrose Toxicité été utilisée dans les huit séries : masques plastiques seuls [3,6] ou 16,22 nulle nulle associés à un bite-block [17], le cadre FixterTM [26], le cadre Gill- 7,7 Thomas-CosmanTM [23,29,31] et le système BrainLABTM [8]. Ces contentions géométriquement imparfaites imposaient l’addition autour du volume tumoral macroscopique d’une marge de sécurité variable selon les auteurs de 2 à 10 mm (médiane : 3 mm). Contrôle local ( %) 28 mois 84 /3 à 7 mois Une dose cumulée de 24 à 40 Gy a été délivrée [12–21]. Le 68,2 93 à nombre de fractions a varié de trois à cinq (médiane : cinq), la 81 72 72 68 73 75 90 90 dose par fraction de 5 à 9 Gy. Dans la série de Fahrig et al., trois types d’irradiation ont été réalisés : dans le groupes A 35 Gy en cinq fractions et sept jours, dans le groupe B 40 Gy en dix fractions et médiane (mois) 21 jours, dans le groupe C 35 Gy en sept fractions et 15 jours, cha- cun d’entre eux correspondant à des volumes lésionnels médians Survie. différents [17]. 17 m 10,8 8,7 5,8 8,5 12 16 17 11 Deux modes d’étalement ont été individualisés : un étalement 5 ? court de cinq à dix jours (3, 6, 17 groupe A, 23, 26, 29) et un étale- Total des nécroses : 14 pour 448 patients = 3,1 % ; RSHF seule : sept nécroses/239 patients = 3 % ; RSHF mixte : sept nécroses/209 patients = 3,3 %. ment long de 15 à 16 jours (8, 17 groupe C, 31). Une irradiation encéphalique totale a été associée à la radiothé- Survie 1 an ( %) rapie stéréotaxique hypofractionnée pour le traitement initial dansRadiothérapie stéréotaxique hypofractionnée (RSHF) : huit séries 2000–2009 ; 448 patients ; paramètres et résultats des traitements. une partie de la population [17,23,29] soit 116/209 (55 %). Dans la série de Manning et al., une irradiation encéphalique totale de 43,9 50,8 44 39 42 66 59 30 Gy en dix fractions et 12 jours a été effectuée chez 23/32 patients ? ? ? ? (72 %) [29]. Dans la série de Fahrig et al., une irradiation encépha- IET = 37,5 Gy/15 F/19 j lique totale de 40 Gy en 20 fractions et 28 jours a été réalisée chez 18–36 Gy/ 3 F/5 (+) 3 régimes* : 71/150 patients (47 %) [17]. Pour Kwon et al., l’irradiation encé- 36 Gy/4 F/4–6 j 24 Gy/3–5 F/8 j 10 Gy/10 F/12 j 40 Gy/20 F/28 j 40 Gy/10 F/21 j 35 Gy/5/F/10 j 35 Gy/7 F/15 j 30 Gy/5 F/16 j 30 Gy/5 F/16 j RSHF (doses) 25 Gy/5 F/5 j 40 Gy/5 F/8 j phalique totale était de 37,5 Gy en 15 fractions et 20 jours pour 22/27 patients (81 %) [23]. Les doses des irradiations encéphaliques a, b, c totales de rattrapage n’ont pas été décrites en détails. IET : IET : –7 j Les résultats ont été appréciés à l’aide de six paramètres utilisés habituellement pour l’évaluation des traitements par radiochirur- gie : le volume lésionnel médian, le taux de survie à un an, la durée GTV (cm3 ) médiane de survie, le taux de contrôle local médian, la toxicité et la proportion d’irradiations encéphaliques totales. La qualité du 2,16 4,75 0,52 3,3 4,2 3,5 2,5 2,8 4,2 2,5 0,7 contrôle local a été établie par IRM en utilisant les notions clas- siques de rémission complète, partielle, d’absence de changement et de progression [17,26]. Les manifestations de toxicité tardive clinique de grade 4, épi- Marge (mm) lepsies, déficits, hypertension intracrânienne n’étaient pas toujours détaillées, aussi, nous l’avons évaluée par le taux de nécrose rap- 1à 2 porté en IRM (séquences T2/ Flair). Elles correspondaient aux 10 2 2 3 3 3 5 3 3 3 nécroses parenchymateuses, c’est-à-dire au grade 4 des modifica- tions parenchymateuses proposé par Nataf et al. [32]. Nombre de patients IET : irradiation en céphalique totale. F : fractions. 2.3. Résultats 2.3.1. Groupe radiothérapie stéréotaxique hypofractionnée seule Deux nécroses pour deux réirradiations. Cinq séries ont inclus 239 patients [3,6,8,26,31]. Le taux de 32 87 47 44 20 150 41 27 51 36 63 contrôle local médian était de 81 % (72–90 %) dans quatre des cinq séries [3,6,8,31]. Dans la cinquième série, il était de 84 % avec un recul de trois à sept mois seulement [26]. La durée médiane de sur- vie et le taux de survie à un an étaient respectivement de 5,8 mois Narayana et al. [31] Manning et al. [29] Lindvall et al. [26] (5 à 8,7 mois) et de 39 à 50,8 % dans le groupe traité avec un étale- Ayoama et al. [6] Fahrig et al. [17] Kwon et al. [23] ment court [3,6,26] et de 8,5 mois et de 42 à 59 % dans celui traité Aoki et al. [3] + Fahrig et al. Beal et al. [8] avec un étalement long [8,31]. En termes de toxicité radio-induite, RéférenceTableau 2 quatre nécroses ont été rapportées dans le groupe traité avec un étalement court [3,6,26]. Ces nécroses ont été observées dans deux b a c séries : celle d’Ayoama et al. avec deux nécroses tardives (2 %) [6] et
  5. 5. M. Schlienger et al. / Cancer/Radiothérapie 14 (2010) 119–127 123celle de Lindvall et al. avec également deux nécroses tardives (4 %) tivement à 11 mois (p = 0,011). Les patients des classes RPA I et II[26]. Dans cette dernière étude, le volume tumoral macroscopique avaient un taux de survie significativement meilleur que ceux demédian était plus important que pour les autres séries (4,75 cm3 ) la classe III, respectivement 92 contre 86 % (p = 0,014). La série deet les doses plus fortes : 40 Gy en cinq fractions de 8 Gy sur huit Kwon et al. [23] a inclus 27 patients atteints de lésions de petitjours. En revanche, la toxicité radio-induite tardive était faible dans volume (volume tumoral macroscopique médian de 0,52 cm3 ) ; lal’étude d’Aoki et al. avec un seul œdème radio-induit [3]. Dans le radiothérapie stéréotaxique hypofractionnée est analogue à cellegroupe traité avec un étalement long, trois nécroses radio-induites de la série de Manning et al. [27]. Une irradiation encéphaliqueont été observées, une (5 %) dans la série de Narayana et al. [32] totale de 37 Gy en 15 fractions et 20 jours a été effectuée dans 81 %et deux (5 %) dans celle de Beal et al. dans lesquelles les patients des cas. Ce traitement se rapprochait de celui du groupe A de Fah-avaient été antérieurement irradiés [8]. rig et al. [17]. La toxicité était relativement importante avec quatre Pour Ayoama et al., une dose à l’isocentre de moins de 35 Gy manifestations graves (15 %) : trois nécroses et un effet de grade 3.(p = 0,001) et une dose minimale de moins 32 Gy (p = 0,015) étaient Les autres résultats étaient comparables à ceux rapportés dans lesdes facteurs de pronostic défavorable [6]. La valeur du volume deux séries précédentes.tumoral macroscopique avait un impact sur le contrôle local avecun seuil de moins de 3 cm3 . La probabilité de contrôle local à un 2.3.3. Résultats globaux de ces huit séries (448 patients) Les résultats sont donnés en fonction des paramètres cités pré-an était de 96 % pour un volume cible anatomoclinique (CTV) de cédemment : le volume tumoral macroscopique médian, le taux demoins de 3 cm3 contre 59 % au-delà (p = 0,02). Le volume restait survie à un an et la durée médiane de survie, le taux de contrôlele seul facteur pronostique significatif après analyse multifacto- local, la toxicité radio-induite (grade 4, nécrose) et la proportionrielle (p = 0,023). De même, d’après Beal et al., un volume tumoral d’irradiations encéphaliques totales. Ils étaient, respectivement,macroscopique de plus de 14 cm3 (diamètre de 30 mm) était pré- de : 0,52–4,47 cm3 (médiane de 2,8 cm3 ), 39–66 % (médiane dedictif pour la récidive locale (p = 0,04) [8]. Aoki et al. ont trouvé un 44 %) 5–16 mois (médiane de 8,7 mois), 68,2–93 % (médiane demeilleur taux de contrôle local pour les doses de plus de 30 Gy avec 82,5 %), 3,1 et 30 %.un taux de 78,5 % pour un diamètre de moins de 20 mm et de 68,1 %pour un diamètre de plus de 20 mm [3]. La probabilité de survie 3. Radiochirurgieétait significativement meilleure pour un indice de performancede 0 ou 1 (p = 0,0105) et lorsque la tumeur primitive était contrô- 3.1. Patientslée (p = 0,0004). Ayoama et al. ont fait les mêmes constatations ence qui concerne le contrôle de la tumeur primitive [6]. Pour Lind- Douze séries de malades traités par radiochirur-vall et al., la durée de la survie était significativement liée à l’indice gie (2157 patients) publiées de 1994 à 2005 (Tableau 3)de Karnofsky (p = 0,039) et à la classe selon la recursive partitioning [4,18,27,28,30,34,36,39,42,44,48,49] ont été comparées aux huitanalysis (RPA) (p = 0,039) [19,27]. séries de radiothérapie stéréotaxique hypofractionnée (Tableau 4).2.3.2. Groupe mixte radiothérapie stéréotaxique hypofractionnée 3.2. Méthodes et traitementet irradiation encéphalique totale Trois séries totalisent 209 patients [17,23,29]. Les résultats ont Un groupe de six séries a été traité par Gamma Knife®été donnés globalement bien qu’une proportion importante de [18,28,39,42,44,49] et un second par les photons d’accélérateursmalades du groupe mixte n’ait pas recu une irradiation encépha- ¸ linéaires [4,27,30,34,36,48]. La contention était assurée par unlique totale (Tableaux 1 et 2). Dans la série de Manning et al., une cadre invasif. La dose délivrée sur l’isodose périphérique liée auirradiation encéphalique totale a été initialement associée dans système d’irradiation variait de 12 Gy à 25 Gy. Une irradiation encé-23 cas sur 32 (72 %), à la dose de 30 Gy en dix fractions et 12 jours phalique totale, en général, de 30 Gy en dix fractions et 12 jours, a[29]. De plus, des irradiations encéphaliques totales de rattrapage été associée avant ou après la radiochirurgie dans une proportionont été réalisées si bien que tous les patients ont recu une irradia- ¸ variable de cas (Tableau 3). Des irradiations encéphaliques totalestion encéphalique totale, ce qui a pu avoir une influence sur les ont été utilisées comme rattrapage.résultats. La toxicité était importante, six cas sur 32 (19 %) : quatre 3.3. Résultatsd’épilepsie (une précoce et trois tardives) et deux nécroses. La dosepar séance de 9 Gy était la plus élevée des trois séries, ainsi que la Les résultats de ces 12 séries sont présentés dans le Tableau 3dose d’irradiation encéphalique totale. L’indice de Karnofsky et la avec les paramètres identiques à ceux des séries de radiothérapieclasse RPA étaient des facteurs pronostiques significatifs de survie stéréotaxique hypofractionnée. Le volume tumoral macroscopique(respectivement, p = 0,03 et 0,03). médian, le taux de survie à un an et la durée médiane de survie, le Dans la série de Fahrig et al., le volume tumoral macro- contrôle local, la toxicité radio-induite (grade 4 nécrose) et la pro-scopique médian était de 2,5 cm3 (diamètre de 16 mm), 61 des portion d’irradiation encéphaliques totales étaient respectivement150 patients (47 %) ont recu une irradiation encéphalique totale de ¸ de 1,3 à 5,5 cm3 (médiane de 2 cm3 ), 19,2 à 54 % (médiane de 48 %),40 Gy en 20 fractions et 28 jours (fractionnement classique) [17]. 5,5 à 22 mois (médiane de 11 mois), 71 à 95 % (médiane de 85 %),Les résultats en fonction de l’association ou non à une irradiation 0,5 à 6 % (médiane de 2,4 %) et 58 %. Les résultats paraissent assezencéphalique totale n’ont pas été fournis. Trois modalités de radio- similaires à ceux de la radiothérapie stéréotaxique hypofraction-thérapie stéréotaxique hypofractionnée ont été utilisées, ce qui née.induisait trois groupes thérapeutiques : 17A, 17B et 17C. Le tauxglobal de toxicité était de 15 % (23/150 patients) dont deux cas de 4. Discussionnécrose. Il y avait des relations significatives et logiques avec lesgroupes de traitement : le taux de complications de grades 3–4 était 4.1. Motifs de l’utilisation de la radiothérapie stéréotaxiquede 16,2 % dans le groupe 17A (35 Gy en cinq fractions et dix jours) hypofractionnée dans les huit séries présentéesde 7,7 % dans le groupe 17C (35 Gy en sept fractions et 15 jours).Dans le groupe 17B (40 Gy en dix fractions et 21 jours), aucun effet L’objectif des auteurs était d’améliorer le confort des patientssecondaire notable n’a été rapporté (p < 0,0001). en modifiant les modalités de la radiochirurgie : éviter la pose d’un La durée médiane de survie était significativement meilleure cadre invasif, raccourcir les délais avant traitement, obtenir unedans les groupes A et B que dans le groupe C, 17 mois compara- meilleure tolérance après une irradiation à forte dose par fraction

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