Insulinoterapia 2012 medicina interna

783 views
654 views

Published on

0 Comments
5 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
783
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
34
Comments
0
Likes
5
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Moving from the top to the bottom of the figure, potential sequences of anti-hyperglycaemic therapy. In most patients, begin with lifestyle changes; metformin monotherapy is added at, or soon after, diagnosis (unless there are explicit contraindications).
  • If the A1c target is not achieved after ~3 months, consider one of the 5 treatment options combined with metformin (dual combination): a sulfonylurea, TZD, DPP-4 inhibitor, GLP-1 receptor agonist or basal insulin. Note that the order in the chart is determined by historical introduction andr oute of administration and is not meant to denote any specific preference. Choice is based on patient and drug characteristics, with the over-riding goal of improving glycemic control while minimizing side effects. Shared decision-making with the patient may help in the selection of therapeutic options.Rapid-acting secretagogues (meglitinides) may be used in place of sulfonylureas. Consider in patients with irregular meal schedules or who develop late postprandialhypoglycemia on sulfonylureas. Other drugs not shown (α-glucosidase inhibitors, colesevelam, dopamine agonists, pramlintide) may be used where available in selected patients but have modest efficacy and/or limiting side effects. In patients intolerant of, or with contraindications for, metformin, select initial drug from other classes depicted, and proceed accordingly.Consider starting with 2-drug combinations in patients with very high HbA1c (e.g. ≥9%).
  • Further progression to 3-drug combinations are reasonable if 2-drug combinations do not achieve target. If metformin contraindicated or not tolerated, while published trials are generally lacking, it is reasonable to consider 3-drug combinations other than metformin. Insulin is likely to be more effective than most other agents as a third-line therapy, especially when HbA1c is very high (e.g. ≥9.0%). The therapeutic regimen should include some basal insulin before moving to more complex insulin strategies (see Fig. 3)
  • Ultimately, more intensive insulin regimens may be required (see Figure 3.)Dashed arrow line on the left-hand side of the figure denotes the option of a more rapid progression from a 2-drug combination directly to multiple daily insulin doses, in those patients with severe hyperglycaemia (e.g. HbA1c ≥10.0-12.0%). Consider beginning with insulin if patient presents with severe hyperglycemia (≥300-350 mg/dl [≥16.7-19.4 mmol/l]; HbA1c ≥10.0-12.0%) with or without catabolic features (weight loss, ketosis, etc).
  • Basal insulin alone is usually the optimal initial regimen, beginning at 0.1-0.2 U/kg body weight, depending on the degree of hyperglycemia. It is usually prescribed in conjunction with 1-2 non-insulin agents. In patients willing to take >1 injection and who have higher A1c levels (≥9.0%), BID pre-mixed insulin or a more advanced basal plus mealtime insulin regimen could also be considered (curved dashed arrow lines). When basal insulin has been titrated to an acceptable FPG but A1c remains above target, consider proceeding to basal + meal-time insulin, consisting of 1-3 injections of rapid-acting analogues. A less studied alternative—progression from basal insulin to a twice daily pre-mixed insulin—could be also considered (straight dashed arrow line); if this is unsuccessful, move to basal + mealtime insulin. The figure describes the number of injections required at each stage, together with the relative complexity and flexibility. Once a strategy is initiated, titration of the insulin dose is important, with dose adjustments made based on the prevailing BG levels as reported by the patient. Non-insulin agents may be continued, although insulin secretagogues (sulfonylureas, meglitinides) are typically stopped once more complex regimens beyond basal insulin are utilized. Comprehensive education regarding self-monitoring of BG, diet, exercise, and the avoidance of, and response to, hypoglycemia are critical in any patient on insulin therapy.
  • Insulinoterapia 2012 medicina interna

    1. 1. INSULINOTERAPIA
    2. 2. LA HISTORIADE LA INSULINA-1869: Langerhans descubrió los islotes.-1889: Von Mehring y Minkowski observaronque la remoción del páncreas enperros causaba Diabetes Mellitus.-1907: Zuelger patentó el “Acomatol”.-1921: Banting y Best logran reducir laglucemia de un perro con un extractoalcohólico de páncreas.
    3. 3. EVOLUCIÓN DE LA INSULINAEn 1954 Frederick Sanger y sus colaboradores dela Universidad de Cambridge descubren laestructura de la insulina:• La insulina es una molécula muy pequeña: sólocontiene 254 átomos de carbono, 337 dehidrógeno, 65 de nitrógeno, 75 de oxígeno y 6 deazufre.En 1955 recibió el premio Nóbel por elloDe los 24 aminoácidos posibles, 17 estánpresentes en la insulina.
    4. 4. • Se necesitaron 12 años más paradescubrir quela insulina se excreta y almacena comoproinsulina inactiva, que se escinde ainsulinacon sus cadenas, y a un resto llamadopéptido C y hasta los años 70 no seconocía con exactitud su estructuratridimensional
    5. 5. CLASIFICACION DE LASINSULINAS Según su origen Según el tiempo de acción Según la calidad
    6. 6. INSULINAS NATIVASESPECIEBOVINAA8ALANINAA10VALINAB30ALANINAPORCINA TREONINA ISOLEUCINA ALANINAHUMANA TREONINA ISOLEUCINA TREONINA
    7. 7. TIPOS DE INSULINASRápida y corta: Análogos rápidos (LisPro, Aspartica yGlulisina).Corta: Insulina regular, corriente o cristalina.Intermedia: Insulina NPH y lenta.Prolongada o Extendida: Análogo lento (glargina ydetemir). Insulina zinc protamina.Bifásica: premezclas en diferentes proporciones deinsulina intermedia con insulina regular o de análogorápidoprotaminizado (que extiende su tiempo deacción) con análogo rápido.
    8. 8. ANÁLOGOS DE INSULINADenominación Acción Modificaciones estructuralesLisPro RápidaTranslocación de aminoácidos 28-29 en la cadena B(Prolina-Lisina, cambia a Lisina-Prolina).Aspártica RápidaSustitución de aminoácido Prolina por Ácido Aspárticoen posición B28.Glulisina RápidaSustitución del aminoácido Asparagina por lisina en B3y de Lisina por Ácido Glutámico B29.Glargina ExtendidaSustitución de aminoácido Glicina por Asparagina enposición A21 y adición de 2 aminoácidos Arginina alcarbono terminal de cadena B.Determir ExtendidaRemoción del aminoácido Treonina de B30 y agregadode un ácido graso de 14 carbonos (Mirístico) a la Lisinaen posición B29.
    9. 9. INSULINA TIEMPO DE ACCIÓNHexámerosMayor capacidad de asociaciónMayor afinidad al zincMonómerosMenor capacidad de asociaciónMenor afinidad al zinc
    10. 10. INSULINA LISPRO - ASPARTICA YGLULISINA• Acción rápida• Pico máximo a la hora• Se puede administrar antes de comer• Acción finaliza muy rápido• Ins. Glulisina es libre de zinc
    11. 11. ANALOGOS DE ACCIÓNPROLONGADA• GLARGINA• Soluble en pH ácido• Precipita en pH neutro• La adición de zinc prolonga su acción• Menor variabilidad inter e intra individual• Menor porcentaje de hipoglicemia nocturna• No usarse en embaraz0• DETEMIR• Se une a la albúmina• Menor variación farmacocinética• Unión al receptor de IGF1
    12. 12. BENFEFICIOS CLINICOS DELOS ANÁLOGOS• Menos hipoglucemia a niveles equivalentes decontrol glucémico :– La posibilidad de una titulación más intensivamientras se mantiene un nivel de hipoglucemias“menor” o más tolerables .• Mejor desempeño :– Menor número de inyecciones (análogos largos).– Mayor flexibilidad de esquematización de dosis.– Mejoras en la “sincronización” de inyección.
    13. 13. Insulina NPH Insulina glargina Insulina detemirClamp 1 Clamp 2 Clamp 3 Clamp 4TIGmg/(kg/min)0 6 12 2418Tiempo (horas)8.06.04.02.000 6 12 2418Tiempo (horas)8.06.04.02.000 6 12 2418Tiempo (horas)8.06.04.02.00Perfiles de la tasa de infusión de glucosa tras de cuatro inyecciones noconsecutivas de dosis idénticas (0.4U/kg, muslo) en tres pacientesPaciente 1 Paciente 2 Paciente 3Dosis en cada inyección: 0.4 U/kg, musloT. Heise, et al. Diabetes 2004.Perfil de la variabilidad en el tiempode acción de las insulinas basales
    14. 14. Tipos de insulinasInsulinas Inicio PicoDuraciónefectivaLispro/Aspart/Glulisina 5-10 min 1-2 hs 3-5 hsRegular 30-60 min 2-3 hs 3-6 hsNPH 2-4 hs 4-10 hs 10-16 hsGlargina/Detemir 1-2 hsLineal/menorpico que NPH20-24 hsNPA/aspártica (70/30%) 5-10 min dual 10-16 hsNPL/lispro (25/50/75%) 5-10 min dual 10-16 hs
    15. 15. 051015202530354045HorasInsulinemia(uU/ml)24:00RegularGlulisina, Aspártica, LisproNPHDetemirGlargina
    16. 16. • INSULINAS MIXTAS• 70/30• 70/25• INSULINA ULTRALENTADEGLUDECPara uso 2 o 3 veces por semana
    17. 17. Esquemas de Insulinoterapia
    18. 18. Indicaciones• Fracaso AO• Control metabólico inadecuado• Pérdida de peso no controlable• Complicaciones agudas hiperglucémicas(CAD/SHNC)• Cirugía-IAM-ACV• Embarazo-lactancia• Insuficiencia renal o hepática• DM 1 o LADA
    19. 19. Tipos deesquemas• Tratamiento combinado con ADO• Convencional con insulina• Intensificado con insulina
    20. 20. Terapia combinada• ADO durante el día y NPH o basales antes de acostarse. Esútil en pacientes con función beta celular insuficiente (fallaa agentes orales).• ADO más insulinas rápidas o ultrarrápidas con las comidas(metas glucémicas posprandiales).• El sinergismo entre los ADO y la insulina permite disminuirsu dosis un 50%.• MTF con NPH al acostarse: seguridad y eficacia en diversosestudios. Menor ganancia de peso y de hipoglucemias.- Davis T. Med Clin N Am 88:865-895, 2004. - Anderson JH Jr. Arch Intern Med 1997;157:1249-55.- Yki-Jarvinen H. Ann Int Med 130(5):389–96, 1999. - Strowig SM. Diabetes Care 2002;25:1691-8.
    21. 21. Terapia combinada• Única inyección y no múltiples aplicaciones diarias.• Requiere una dosis total menor de insulina exógena, contribuyendo a menorganancia de peso e hiperinsulinemia periférica.• Fundamento:– La administración Bedtime suprime la excesiva PHG durante la noche,mejorando la Glucosa en Ayunas .– La Producción Hépática de Glucosa es frenada por la insulina de formadirecta, e indirectamente, a través de la inhibición de la lipólisis, con laconsiguiente disminución de la llegada de AGL y de la gluconeogénesis.– El pico de NPH Bedtime coincide con el comienzo del fenómeno delalba (Insulinorresistencia debido a variaciones diurnas de la hormona decrecimiento y de noradrenalina), que usualmente ocurre entre las 3 y las7 horas AM.- Riddle MC. Evening insulin strategy. Diabetes Care 13:676, 1990.- Genuth S. Insulin use in NIDDM. Diabetes Care 13:1240, 1990.- Koivisto VA. Insulin therapy in type 2 diabetes. Diabetes Care 16(Suppl 3):S29, 1993.
    22. 22. Tratamiento CombinadoInsulina Nocturna• Reduce la producción hepática de glucosa matinal, porinhibición de la gluconeogénesis• Disminuye la Glucemia de Ayuno- Dosis inicial: 0.1 U/K- Dosis habitual: 0.3 – 0.6 U/K- Dosis nocturna máxima: 0.8 UI
    23. 23. 01020304050607080HorasInsulinemia(uU/ml) AlmuerzoDesayuno Cena8:00 12:00 16:00 20:00 24:00Terapia combinada utilizando NPH administrada al acostarse. Modificado de AmericanDiabetes Association’s Clinical Education Program “Insulin Therapy for the 21st Century”
    24. 24. Dosis basal• Cálculo de dosis basal inicial: Terapia de reemplazo → 0,1 a 0,5 UI/K/día, dependiendo defactores como:- peso del paciente- grado de Insulinorresistencia- valores de glucemia previos Otra opción es iniciar de forma estándar con 10 U de insulina pordía• Luego, el aumento de la dosis se debe realizar en base alautomonitoreo glucémico.- Skyler JS. Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. In: DeFronzo RA, ed. Current therapy of diabetes mellitus. St. Louis:Mosby, 1998:108-16.- Yki-Järvinen H. Combination therapies with insulin in type 2 diabetes. Diabetes Care 24:758-67, 2001La dosis basal intenta cubrir la actividad de insulina durante los períodosinterprandiales prolongados.
    25. 25. • Se requieren dosis 2 a 4 veces mayores parapacientes con Insulinorresistencia, superiores a1 U/k/día.• Volúmenes mayores a 0,5 ml (50 unidades de U-100) deben ser fraccionados e inyectados endiferentes áreas para facilitar su absorción.
    26. 26. Bolos preprandiales• La dosis de los bolos resulta de la suma de 4 factores:1. Insulina de corrección:- control glucémico previo a las ingestas- tablas diseñadas por el médico en forma individual.- en general los pacientes insulino-sensibles  1 UI modifica laglucemia50 mg/dllos pacientes insulino-resistentes  requieren unadosis >2. Actividad física:-  la sensibilidad a la insulina por hasta 12 a 24 horas
    27. 27. 3. Ingesta:- depende del cociente insulina-carbohidrato delpaciente.- insulino-sensibles  1 UI de insulina cada 15g decarbohidratos,- insulino-resistentes  1 UI cada 5 o 10 g.- el cociente I-C puede variar con el momento del díao con ciertos alimentos.4. Experiencia:- el registro del automonitoreo glucémico y de lasdosis de insulina administradas.- los ajustes se deben realizar de a uno porvez, modificando cada dosis entre el 5 y el 20%.
    28. 28. 01020304050607080HorasInsulinemia(uU/ml) AlmuerzoDesayuno Cena8:00 12:00 16:00 20:00 24:0001020304050607080HorasInsulinemia(uU/ml) AlmuerzoDesayuno Cena8:00 12:00 16:00 20:00 24:0001020304050607080HorasInsulinemia(uU/ml) AlmuerzoDesayuno Cena8:00 12:00 16:00 20:00 24:00Patrón de reemplazo de insulina ideal. Modificado de American DiabetesAssociation’s Clinical Education Program “Insulin Therapy for the 21st Century”
    29. 29. Mezclas de insulinasRequiere una adherencia rígida a una cantidady un horario de comidas predeterminados.• Las insulinas bifásicas pueden no concordarcon los requerimientos del paciente.• Son consideradas poco fisiológicas.
    30. 30. ¿En qué casos son de utilidadlas mezclas de insulinas o análogos?• Pacientes con imposibilidad para realizarautomonitoreo frecuente.• Falta de adherencia al tratamiento con múltiplesinyecciones de insulina.
    31. 31. Regímenes “intensificados”• Es la forma de administración más fisiológica ycon mayor flexibilidad para pacientes con DM 1 yDM 2.- insulina NPH (2 o 3 dosis) con regular- glargina (1 o 2 dosis) más análogo ultrarrápido- detemir (1 o 2 dosis) más análogo ultrarrápidoMayfield J, et al. Insulin Therapy for Type 2 Diabetes: Rescue, Augmentation, andReplacement of Beta-Cell Function. Am Fam Physician 2004;70:489-500,511-2
    32. 32. 01020304050607080HorasInsulinemia(uU/ml)AlmuerzoDesayuno Cena8:00 12:00 16:00 20:00 24:0001020304050607080HorasInsulinemia(uU/ml)AlmuerzoDesayuno Cena8:00 12:00 16:00 20:00 24:0001020304050607080HorasInsulinemia(uU/ml)AlmuerzoDesayuno Cena8:00 12:00 16:00 20:00 24:00Insulina NPH (predesayuno, prealmuerzo y poscena) más correcciones preprandiales coninsulina corriente. Modificado de American Diabetes Association’s Clinical EducationProgram “Insulin Therapy for the 21st Century”
    33. 33. 01020304050607080HorasInsulinemia(uU/ml) AlmuerzoDesayuno Cena8:00 12:00 16:00 20:00 24:0001020304050607080HorasInsulinemia(uU/ml) AlmuerzoDesayuno Cena8:00 12:00 16:00 20:00 24:0001020304050607080HorasInsulinemia(uU/ml) AlmuerzoDesayuno Cena8:00 12:00 16:00 20:00 24:00Análogo Glargina predeasayuno más correcciones precomidas con análogoultrarrápido. Modificado de American Diabetes Association’s Clinical Education Program“Insulin Therapy for the 21st Century”
    34. 34. 01020304050607080HorasInsulinemia(uU/ml) AlmuerzoDesayuno Cena8:00 12:00 16:00 20:00 24:0001020304050607080HorasInsulinemia(uU/ml) AlmuerzoDesayuno Cena8:00 12:00 16:00 20:00 24:0001020304050607080HorasInsulinemia(uU/ml) AlmuerzoDesayuno Cena8:00 12:00 16:00 20:00 24:00Análogo Detemir (predesayuno y antes de acostarse) más correcciones preprandialescon análogo ultrarrápido. Modificado de American Diabetes Association’s ClinicalEducation Program “Insulin Therapy for the 21st Century”
    35. 35. • Corrección por glucemia- Tablas diseñadas según el paciente• Corrección por glucemia + conteo de CHO- Tabla- 1 UI de correctora c/10-15 g de CHORegímenes “intensificados”
    36. 36. ADA. Diabetes Care 2012; 35 (Suppl. 1)Recomendaciones para el Tratamientode pacientes con DM 1- ADA 2012Insulina Basal Suprime la hiperglucemia entre comidas y amedianoche 50% - 65% de las necesidades diarias deinsulinaBolos de insulina antes de las comidas Limitan la hiperglucemia posprandial 35% - 50% del total de los requerimientosdiarios
    37. 37. Distribución de la Dosis de Insulina Diaria100 %ABasal50 - 65 %Preprandial35 - 50%DRC~1 U/15 g. de HC~1 U/ 40 - 50 mg/dl de la glucemia idealAjustar ambos criterios a cada pacientey a cada momento del día
    38. 38. Considerar situaciones que modifican losRequerimientos de InsulinaDosis habitual0.5 a 1 U/KInsulinosensibilidad Niños DM 1  peso Atletas (ejercicio) DM 1 recién diagnosticadaInsulinoresistencia• Adolescencia• Estrés físico o psíquico• Embarazo• Drogas hiperglucemiantes
    39. 39. Aumento depesoTratamientoIntensificadoEfectos IndeseadosMayor riesgo de hipoglucemiasCetoacidosisConsumo de calorías extra porlas hipoglucemiasDesaparición de las glucosuriasAlimentación más liberal, sineducación nutricional
    40. 40. HipoglucemiaMetaanálisis Cochrane- Horvath K. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD005613.- Siebenhofer A. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD003287.La incidencia de hipoglucemia severa por 1000 personas/año Análogos ultrarrápidos vs insulina regular → 21.8 vs 46.1Menor riesgo de hipoglucemia nocturna con glargina(P=0.00003) y detemir (P<0.00001) vs. NPHEl riesgo de hipoglucemia sintomática fue menor con glarginavs NPH (P=0.005) y con detemir vs NPH (P=0.00003)El riesgo de hipoglucemia severa fue menor con análogosultralentos que con NPH pero sin significancia estadística ( P=0.2).
    41. 41. Insulinización en DM1• DCCT– Tratamiento intensificado mejor que convencional• Múltiples dosis de insulina basal y prandial(3 o 4 por día)• Análogos en caso de hipoglucemias• Corrección de acuerdo a conteo de HCO +glucemia + actividad físicaADA, 2012
    42. 42. Tratamiento en DM2• De acuerdo a algoritmo de ADA/EASD• Insulina desde el inicio en DM2 con pérdida depeso o muchos síntomas• En cualquier etapa de la enfermedadADA, 2012
    43. 43. Iniciar con NPH o análogo basalal acostarse o a la mañana10 U o 0.2 U/kAumentar dosis en base al automonitoreo, aproximadamente entre 2 a 4 U cada 3 díasHipogluclucemia A1c  7% luego de 2 a 3 mesesNoSiAgregar 2da dosis de insulinadependiendo del momento del día en que nose logren las metas preprandialesA1c  7% luego de 2 a 3 mesesSiEvaluar monitoreos glucémicospreprandiales y posprandialesContinuar igual.Control con A1ccada 3 mesesNoDisminuir 4 U oel 10% de la dosisPA fuera de meta.Agregar correctora PDPC fuera de rango.Agregar correctora PAo NPH PDBT fuera de meta.Agregar correctora PC
    44. 44. ADA-EASD Position Statement: Management ofHyperglycemia in T2DMANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPY• Therapeutic options: Insulin- Human Neutral protamine Hagedorn (NPH)- Human Regular- Basal analogues (glargine, detemir)- Rapid analogues (lispro, aspart, glulisine)- Pre-mixed varietiesDiabetes Care 2012;35:1364–1379Diabetologia 2012;55:1577–1596
    45. 45. T2DM Antihyperglycemic Therapy: General Recommendations Diabetes Care 2012;35:1364–1379Diabetologia 2012;55:1577–1596
    46. 46. T2DM Antihyperglycemic Therapy: General Recommendations Diabetes Care 2012;35:1364–1379Diabetologia 2012;55:1577–1596
    47. 47. T2DM Antihyperglycemic Therapy: General Recommendations Diabetes Care 2012;35:1364–1379Diabetologia 2012;55:1577–1596
    48. 48. Diabetes Care 2012;35:1364–1379Diabetologia 2012;55:1577–1596
    49. 49. Sequential Insulin Strategies in T2DM Diabetes Care 2012;35:1364–1379Diabetologia 2012;55:1577–1596
    50. 50. NO EXISTEN REGLAS FIJAS EN LOS ESQUEMAS DEINSULINIZACIÓN,CADA PACIENTEREQUIERE UN ESQUEMA DISTINTO…POR LO QUE INSULINIZARSE CONVIERTE EN UN ARTE…LA MEDICINA ES UN ARTE….
    51. 51. Muchas gracias
    52. 52. Casos clínicos
    53. 53. • Paciente de 40 años que consulta por presentarglucemias elevadas en 2 análisis– Glucemia: 325 mg/dl y 285 mg/dl (hace 1 mes y 15días)– Resto del laboratorio normal• AP:– Alopecia areata en tratamiento con corticoidesinyectados en cuero cabelludo– Hígado graso¿Qué datos del interrogatorio y examen físico deseainvestigar para decidir su conducta?
    54. 54. • Pérdida de peso: 9 kg en 5 meses• Síntomas: poliuria, polidipsia y polifagia desde hace 1 mes• Glucemias previas– GAA: 114 y 109 mg/dl (3 y 6 meses previos)• AF:– Hermana: Hashimoto– Padre: DM tipo 2– Hija: enfermedad celiaca y alopecia total• IMC actual: 22• Resto del examen s/p
    55. 55. • ¿Cuál es su conducta?• ¿Solicita algún análisis antes de indicartratamiento?• ¿Solicita algún análisis luego?
    56. 56. • Se inició insulina Glargina 16 U + correcciones• Se educó en automonitoreo e hipoglucemias• Se citó a la semana• Se solicitó laboratorio¿Qué insulina indica, qué dosis y como la indica?¿Inicia correcciones?¿Qué temas de educación considera relevantes en esta visita?¿Cuándo realiza el siguiente control?
    57. 57. • Péptido c: 0,3• AGAD: positivo• Hb glicosilada A1c: 11% (último mes)¿Qué otros análisis merece el estudio de este paciente?• TSH: 1,8 y ATPO: -• Cortisol basal: normal• Anti transglutaminasa IgA: –• Anti endomisio IgA e IgG: -
    58. 58. • El paciente evolucionó con automonitoreo dentro delas metas glucémicas rápidamente• Recuperó 4 kg (de los 9 kg que había bajado)• Sólo presentó 2 episodios de hipoglucemias leves enel último año (relacionadas con días en queincrementó la actividad física)De presentar hipoglucemias reiteradas o severas relacionadascon el ejercicio, cuál sería su estrategia?

    ×