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Manifestaciones cutáneas en pacientes trasplantados
 

Manifestaciones cutáneas en pacientes trasplantados

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Manifestaciones cutáneas en pacientes postrasplantados

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  • Las micosis mas comunes son dermatofitos y candida y estas en su forma superficial pueden dar lugar a micosis profundas como
  • Como es importante definir detalladamente la infestación fúngica, se proponen estos criterios
  • Los diversos estudios publicados en relación a infestaciones micóticas recomiendan en forma uniforme las acciones profilacticas
  • En nuestro país las dermatofitosis en los pacientes trasplantados son subdiagnosticadas, pero hay estudios extranjeros que dicen existe una incidencia con rango del 7 – 75%, con reportes de lesiones muy extensas que pueden incluir agentes etiológicos mixtos, lo que limita o dificulta la terapéutica
  • Otro gran apartado de la dermatología en el px trasplantado es la farmacodermia.Aparece hasta 30 dias……. La dermatosis se puede presentar con una amplia gama…
  • La manifestación cutánea mas común de la ciclosporina es la hipertricosis. La azatioprina y una gran variedad de antibióticos pueden manifestarse con una severidad que va desde el eritema multiforme

Manifestaciones cutáneas en pacientes trasplantados Manifestaciones cutáneas en pacientes trasplantados Presentation Transcript

  • Manifestaciones cutáneas en pacientes trasplantados
    Virna Covarrubias
  • De acuerdo a su evolución
    Agudas
    Crónicas
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • De acuerdo a su etiopatogenia
    Infecciosas
    Farmacológicas
    Neoplásicas
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • Secundarias al trasplante:
    Exantema injerto contra huésped
    O enfermedad injerto contra el huésped
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • Manifestaciones Infecciosas
    Se dividen en producidas por
    Virus
    Bacterias
    Hongos
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • Virus
    Papiloma humano
    Herpes simple
    VHZ
    CMV
    VEB
    Arenavirus
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • Papiloma humano
    Frecuencia y subtipo del VPH ?
    Aparece en un 95% de los pacientes durante los siguientes 5 años del trasplante.
    Manifestaciones muy ostentosas y una evolución tórpida.
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • VPH oncogénicos provocando tumores malignos en estos pacientes.
    Ligera prevalencia del 5 y 8 en carcinomas epidermoides, comparados con los tumores no trasplantados.
    Será mejor el evitar el desarrollo de las verrugas con el tratamiento oportuno.
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • Verrugas vulgares recalcitrantes después de cincoaños de trasplante renal
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • Virus del Herpes Zoster
    Se presenta entre los 6 meses a los 4 años postrasplante.
    VHZ se ha reportado en un 11.2%.
    Se relaciona directamente con el grado y prolongación de la inmunosupresión
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • Se acompaña de una gran morbilidad cuando éste toma una presentación necrótica.
    El riesgo de padecer herpes Zoster se incrementa con la edad, confiriéndole a cada década 1.42 veces.
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • Herpes zoster necrótico que invade dos metámeras,posterior a trasplante.
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • Herpes simple
    Alta positividad
    Tratamiento antiviral profiláctico, independientemente de si hay manifestaciones clínicas o no.
    Dosis:
    1200 mg de Aciclovir / día VO
    Aciclovir 750 mg IV/día
    Ganciclovir 5mg/Kg IV 3 veces/semana
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • El 33% de los pxs trasplantados pueden desarrollar herpes Zoster inmediatamente después de suspender la terapéutica antiviral
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • CMV
    Agente frecuente en inmunodeprimidos.
    Se asocia a menudo con el VHS.
    No hay reportes de las manifestaciones dermatológicas que este produce
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • Las descripciones publicadas refieren:
    Daño que aparece como úlceras anogenitales.
    Los pacientes con anticuerpos positivos para CMV han sido tratados con:
    Aciclovir 600 mg/dia por 6 meses
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • Bacterias
    Pseudomona
    Staphylococcus aureus
    Y estreptococo
    Micobacterias
    Son agentes etiológicos de grandes complicaciones de los pacientes trasplantados
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • La infección se puede manifestar 13 meses postrasplante y en algunos casos el diagnóstico fue hecho post mortem en sujetos con rechazo al trasplante.
    La tuberculosis se incrementa cuando el donador tiene PPD positivo.
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • Hongos
    Incidencia con rango del 5 – 42% dependiendo del órgano trasplantado.
    ocupan un 3er o 4to lugar
    Un bajo porcentaje es causa de muerte, rechazo o morbilidad severa
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • P. ovale
    Dermatofitos
    T. mentagrophytes
    T. rubrum
    Candida
    Aspergilosis
    Mucormicosis
    Fusarium
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • Cuadro I. Criterios para definir infestación fúngica.
    I. Estudio histológico de biopsia profunda positiva para hongos
    II. Cultivo hematológico positivo para levaduras, al menos en
    una ocasión
    a) Sin signos clínicos (sólo fiebre)
    b) Con signos y síntomas clínicos
    c) Sépsis
    d) Candidemia deberá ser definida si es secundaria a catéter
    con diseminación aguda o crónica
    III. La sospecha de infección fúngica profunda, deberá incluir
    uno de los siguientes criterios:
    a) Signos y síntomas clínicos (con o sin comprobación radiológica)
    b) Fiebre de origen oscuro
    c) Falta de respuesta a antibacterianos de amplio espectro
    d) Alteraciones radiológicas sugestivas de infección micótica
    profunda, sin comprobación por biopsia o cultivo
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • e) Signos y síntomas clínicos sugestivos asociados a aislamiento
    sospechoso en esputo y/o secreción oronasal
    f) Para las infecciones micóticas superficiales se requieren
    signos y síntomas clínicos y cultivos(+). Se deberán incluir
    mucosa bucal, esofágica y vaginal.
    g) Fiebre de origen oscuro por más de tres semanas, con
    un régimen de antibióticos de amplio espectro, requiere
    tratamiento empírico con anfotericina B
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • Candidosis sistémica en escolar con trasplante de médula ósea
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • Dermatosis extensa por T. rubrum en paciente con trasplante renal
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • Farmacológicas
    30 días después de la ingesta del medicamento
    Amplia gama de expresiones:
    Simple erupción eritematosa
    AcnéPrednisona
    Estrías
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • Ciclosporina: hipertricosis
    Tacrolimus, sirolimus, Azatioprina y antibióticos
    Eritema multiforme
    Síndrome de Steven Johnson
    Necrosis epidérmica tóxica
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • Steven Johnson
  • Cáncer de piel
    Causa importante de morbilidad en los sobrevivientes
    Riesgo bien conocido pero imprecisamente cuantificado.
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • Los receptores de trasplantes de órganos están en riesgo creciente y progresivo para cáncer no melanoma.
    Vigilancia durante toda su vida
    El riesgo para cáncer asociado con trasplantes es elevado para las zonas no expuestas al sol
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • La incidencia anual de desordenes linfoproliferativos en pacientes postrasplantados incluyen tanto procesos hiperplásicos como neoplásicos.
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • Los desordenes linfoproliferativos presentan lesiones polimorfas.
    Frecuentemente secundarias a:
    VEB
    Desordenes linfomatosos
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • Linfoma cutáneo de células T
  • Reacciones secundarias al trasplante
  • Pronóstico fatal
    Principal complicación de los trasplantes de:
    células hematopoyéticas
    y de órganos sólidos, sólo en aquellos que contienen células linfoides
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
    EICH
  • EICH
    Se caracteriza por signos y síntomas tales como:
    Dermatitis de muy variadas expresiones
    Manifestaciones gastrointestinales
    Hepatitis
    Ocasionalmente glándulas exocrinas y bronquios
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • Criterios EICH
    Injerto contiene células inmunológicamente competentes.
    Los antígenos tisulares del hospedero son diferentes a los del donante.
    El receptor debe estar inmunocomprometido
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • Se dispara en el tejido por reconocimiento de antígenos específicos y dispares del huésped.
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • Factores de riesgo
    Edad avanzada del receptor
    Disparidad en el HLA
    Diferencias de sexo donante/receptor, especialmente en mujer multípara y/o cuando ha recibido transfusiones.
  • Uso de irradiación en el régimen condicionante
    Dosis subóptimas de inmunosupresores
    ↑ número de células presentadoras de antígeno en el injerto
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • EICH
    Agudo o crónico
    Tomando como punto de referencia los 100 días postrasplante
    Características clínicas e inmunológicas diferentes
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • Compromiso cutáneo
    Son las primeras en aparecer
    Son signos pronósticos determinantes
    Prurito localizado o generalizado
    Erupción eritematosa y blanqueable que puede ser dolorosa
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • Topografía
    Cabeza
    Piel cabelluda
    Cara
    Tronco abdomen
    Regiones acrales con especial aparición en palmas y plantas
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • Eritema palmar doloroso, en un paciente con enfermedad injerto contra huésped aguda.
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • Agudo
    Como promedio inicia a los 20 días
    Aparición de pápulas perifoliculares, eritema palmar y plantar con coloración violácea en los pabellones auriculares y cuello
    Elevación de bilirrubina, TGO, TGP y fosfatasa alcalina.
    Nausea, diarrea, vómitos, fiebre, dolor abdominal tipo cólico y STDB
    C. Ortega, A. Obrien, Claudio Berrios et al: ENFERMEDAD INJERTO VERSUS HUESPED: MANIFESTACION ENTEROCOLICA Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Revista chilena de radiologiavo. 11 no. 3 año 2005
  • Otras formas agudas son:
    Escalatiniforme con placas descamativas extensas
    HIPERAGUDAS SEVERAS:
    con eritrodermia, fiebre y necrolisis epidérmica manifestada por ampollas y severo compromiso del estado general
    Es rápidamente fatal
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • Crónico
    Complicación más frecuente del trasplante de médula ósea alogénico
    ocurre en 20 – 77% de los pacientes de los pacientes que sobreviven más de 100.
    K rojas et al: ENFERMEDAD INJERTO CONTRA EL HUESPED CRÓNICA REFRACTARIA; folia dermatológica Perú 2009; 19(2), 81 - 84
  • Manifestaciones cutáneas más frecuentes
    Discromía
    Alopecia
    Poiquilodermia
    Erupciones liquenoides
    Erupciones esclerodemiformes
    K rojas et al: ENFERMEDAD INJERTO CONTRA EL HUESPED CRÓNICA REFRACTARIA; folia dermatológica Perú 2009; 19(2), 81 - 84
  • 50% de los pxs pos – T. alcanzan manifestaciones crónicas con rxnes liquenoides, representadas por pápulas violáceas escasamente pruriginosas
    o bien esclerodermoides con aspecto de morfea
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • K rojas et al: ENFERMEDAD INJERTO CONTRA EL HUESPED CRÓNICA REFRACTARIA; folia dermatológica Perú 2009; 19(2), 81 - 84
  • Compromiso hepático
    Es el segundo en frecuencia
    Se manifiesta por
    Ictericia
    ↑ transaminasas y bilirrubina conjugada
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.
  • Dx diferencial
    Hepatotoxicidad por drogas
    Infecciones
    y enfermedad venooclusiva hepática
    G. Frías: MANIFESTACIONES CUTANEAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS: escuela de medicina, universidad La Salle, volumen 86, numero47, mayo -1 8 - 2009.