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Presentación caso clínico enfermedad de graves
 Fecha: 26/09/2013
 Hora: 14:15
 Médico: Eduardo Rodelo
 Estudiantes: Melissa Flórez, Kathleen
Fontalvo, Nataly Freyle.
 Nombre: Julián Ramón Petre
Velásquez
 Documento de identificación:
85.461.006
 Sexo: masculino
 Raza: mulato
 Fecha de nacimiento: 24 de abril
de 1971
 Edad: 42 años
 Estado civil: divorciado
 Numero de hijos: 2
 Religión: católica
 Tipo de sangre: O-
 Ocupación: Gerente de una
cooperativa financiera
 Escolaridad: universitario
 Origen: Valledupar, Cesar
 Procedencia: Santa Marta, Magdalena
 Domicilio: Ciudad campestre el nogal casa E1
 Teléfono: 4221155
 Responsable: ninguno
 Fuente de información: primaria
 Confiabilidad: 99%
 Entidad: ninguna
 Motivo de consulta: Disnea
 Enfermedad actual: Cuadro clínico de 5 días de
evolución consistente en disnea que se presenta
al reposo, que se intensifica con el decúbito
dorsal, ortopnea, disnea paroxística nocturna,
trepopnea, se acompaña de astenia, y adinamia
posterior a cualquier tipo de actividad física y
que impide la realización de las mismas, pérdida
de peso significativa cuantificada de 20 kilos en
un periodo de 2 meses, temblor fino distal en
miembros superiores que se presenta a lo largo
del día, pérdida masiva del cabello y de los vello
corporales concomitantemente presenta
hiperhidrosis.
 PATOLOGICOS:
 Enfermedades de la niñez: no refiere
 Otras enfermedades:
Hipertiroidismo, enfermedad de graves
diagnosticada en el año 2007
 QUIRURGICOS: reconstrucción de los
meniscos y del ligamento cruzado anterior en
el año de 1996, en la Clínica general del
norte, Barranquilla
 ALERGIAS: no refiere
 TRANSFUSIONES: no refiere
 FARMACOLÓGICOS: propanolol 40 mg 3 veces
al día desde el año 2007
 HOSPITALARIOS: ultima hospitalización fue
en el año 2007 por sincope en la clínica
general del norte, barranquilla
 TRAUMÁTICOS: fractura de tibia año 1996.
 FAMILIARES
 Madre: viva
Enfermedades que padece: hipotiroidismo
 Padre: vivo
Enfermedades que padece: diabético, hipertenso.
 Hermanos (3): vivos
Enfermedades que padecen: hipotiroidismo
 Prima: viva
Enfermedades que padece: lupus.
 Abuela materna: muerta
Causa de muerte: ataque al corazón
 Abuelo materno: muerto
Causa de muerte: cirrosis hepática.
 Abuela paterna: muerta
Causa de muerte: cáncer de estomago.
 Abuelo paterno: muerto
Causa de muerte: desconocida
 EPIDEMIOLÓGICOS
 Vivienda: ubicada en zona urbana
 Cuanta con todos los servicios de agua luz
alcantarillado, gas recolección de basuras
 Animales: ninguno
 Viajes realizados: Bogotá hace 1 mes,
Barranquilla 3 veces en los últimos 2 meses
 Índice de hacinamiento: 4 sobre 3
 NO PATOLÓGICOS
• Alcohol: en fechas especiales, desde 1996
hasta 2010 ingería todos los fines de semana
1 botella en compañía de amigos.
• Cigarrillo: 1 cajeta todos los fines de semana
desde 1990 hasta 2010.
• Drogas: no refiere
• inmunización: refiere esquema completo, no
muestra evidencia
 Síntomas generales: no refiere fiebre, escalofrió,
insomnio, historia de anemia o tendencia a sangrar;
refiere xerostomía e hipertermia.
 Cabeza: dolor ocular de carácter intenso que no se
irradia, no toma medicación y no se acompaña de
ningún otro síntoma.
 Cuello: agrandamiento de la tiroides desde hace 2
meses, pulsaciones aumentadas de intensidad.
 Cardio-respiratorio: disnea ( con las mismas
características de la enfermedad actual desde hace 2
meses) , palpitaciones hace 2 meses , ortopnea,
disnea paroxística nocturna, trepopnea, niega tos,
expectoración, dolor torácico e historia de afecciones
cardiacas.
 Endocrino: Disminución de peso, manifestaciones de
hipertiroidismo.
 Apariencia general: concordancia entre edad cronológica y edad aparente,
orientado en tiempo, espacio y persona.
 Piel y anexos : aumento de sudoración incluso estado bajo aire acondicionado,
perdida de vellos corporales y de cabello masiva, se observa cicatriz en la región
ocular inferior; zona lateral izquierda.

 Signos vitales:
 TA: 110/70
 Temperatura: 35ºC axilar
 Fc: 96 Lpm
 Fr: 24 rpm
 Pulso: 66 ppm
 Peso: 79kg
 Talla: 1.80m
 Cabeza: perdida de la agudeza visual, ausencia de reflejo consensual, reflejo a la
luz ausente en el ojo izquierdo diplopía, exoftalmos, edema palpebral. Pabellones
auriculares bien implantados, sin secreciones, cerumen o cuerpos extraños; agudeza
auditiva conservada, no se encuentra halitosis, labios normales, dientes completos,
mucosa oral normal, lengua de color normal, aspecto de papilas normal; no se
encuentra deformación u obstrucción nasal, sin dolor a la presión en senos
paranasales
 Cuello: cuello móvil, se observa bocio, limitación a la palpación por
recomendaciones medicas.

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Presentación caso clínico enfermedad de graves

  • 2.  Fecha: 26/09/2013  Hora: 14:15  Médico: Eduardo Rodelo  Estudiantes: Melissa Flórez, Kathleen Fontalvo, Nataly Freyle.
  • 3.  Nombre: Julián Ramón Petre Velásquez  Documento de identificación: 85.461.006  Sexo: masculino  Raza: mulato  Fecha de nacimiento: 24 de abril de 1971  Edad: 42 años  Estado civil: divorciado  Numero de hijos: 2  Religión: católica  Tipo de sangre: O-  Ocupación: Gerente de una cooperativa financiera
  • 4.  Escolaridad: universitario  Origen: Valledupar, Cesar  Procedencia: Santa Marta, Magdalena  Domicilio: Ciudad campestre el nogal casa E1  Teléfono: 4221155  Responsable: ninguno  Fuente de información: primaria  Confiabilidad: 99%  Entidad: ninguna
  • 5.  Motivo de consulta: Disnea  Enfermedad actual: Cuadro clínico de 5 días de evolución consistente en disnea que se presenta al reposo, que se intensifica con el decúbito dorsal, ortopnea, disnea paroxística nocturna, trepopnea, se acompaña de astenia, y adinamia posterior a cualquier tipo de actividad física y que impide la realización de las mismas, pérdida de peso significativa cuantificada de 20 kilos en un periodo de 2 meses, temblor fino distal en miembros superiores que se presenta a lo largo del día, pérdida masiva del cabello y de los vello corporales concomitantemente presenta hiperhidrosis.
  • 6.  PATOLOGICOS:  Enfermedades de la niñez: no refiere  Otras enfermedades: Hipertiroidismo, enfermedad de graves diagnosticada en el año 2007  QUIRURGICOS: reconstrucción de los meniscos y del ligamento cruzado anterior en el año de 1996, en la Clínica general del norte, Barranquilla
  • 7.  ALERGIAS: no refiere  TRANSFUSIONES: no refiere  FARMACOLÓGICOS: propanolol 40 mg 3 veces al día desde el año 2007  HOSPITALARIOS: ultima hospitalización fue en el año 2007 por sincope en la clínica general del norte, barranquilla  TRAUMÁTICOS: fractura de tibia año 1996.
  • 8.  FAMILIARES  Madre: viva Enfermedades que padece: hipotiroidismo  Padre: vivo Enfermedades que padece: diabético, hipertenso.  Hermanos (3): vivos Enfermedades que padecen: hipotiroidismo  Prima: viva Enfermedades que padece: lupus.  Abuela materna: muerta Causa de muerte: ataque al corazón  Abuelo materno: muerto Causa de muerte: cirrosis hepática.  Abuela paterna: muerta Causa de muerte: cáncer de estomago.  Abuelo paterno: muerto Causa de muerte: desconocida
  • 9.  EPIDEMIOLÓGICOS  Vivienda: ubicada en zona urbana  Cuanta con todos los servicios de agua luz alcantarillado, gas recolección de basuras  Animales: ninguno  Viajes realizados: Bogotá hace 1 mes, Barranquilla 3 veces en los últimos 2 meses  Índice de hacinamiento: 4 sobre 3
  • 10.  NO PATOLÓGICOS • Alcohol: en fechas especiales, desde 1996 hasta 2010 ingería todos los fines de semana 1 botella en compañía de amigos. • Cigarrillo: 1 cajeta todos los fines de semana desde 1990 hasta 2010. • Drogas: no refiere • inmunización: refiere esquema completo, no muestra evidencia
  • 11.  Síntomas generales: no refiere fiebre, escalofrió, insomnio, historia de anemia o tendencia a sangrar; refiere xerostomía e hipertermia.  Cabeza: dolor ocular de carácter intenso que no se irradia, no toma medicación y no se acompaña de ningún otro síntoma.  Cuello: agrandamiento de la tiroides desde hace 2 meses, pulsaciones aumentadas de intensidad.  Cardio-respiratorio: disnea ( con las mismas características de la enfermedad actual desde hace 2 meses) , palpitaciones hace 2 meses , ortopnea, disnea paroxística nocturna, trepopnea, niega tos, expectoración, dolor torácico e historia de afecciones cardiacas.  Endocrino: Disminución de peso, manifestaciones de hipertiroidismo.
  • 12.  Apariencia general: concordancia entre edad cronológica y edad aparente, orientado en tiempo, espacio y persona.  Piel y anexos : aumento de sudoración incluso estado bajo aire acondicionado, perdida de vellos corporales y de cabello masiva, se observa cicatriz en la región ocular inferior; zona lateral izquierda.   Signos vitales:  TA: 110/70  Temperatura: 35ºC axilar  Fc: 96 Lpm  Fr: 24 rpm  Pulso: 66 ppm  Peso: 79kg  Talla: 1.80m  Cabeza: perdida de la agudeza visual, ausencia de reflejo consensual, reflejo a la luz ausente en el ojo izquierdo diplopía, exoftalmos, edema palpebral. Pabellones auriculares bien implantados, sin secreciones, cerumen o cuerpos extraños; agudeza auditiva conservada, no se encuentra halitosis, labios normales, dientes completos, mucosa oral normal, lengua de color normal, aspecto de papilas normal; no se encuentra deformación u obstrucción nasal, sin dolor a la presión en senos paranasales  Cuello: cuello móvil, se observa bocio, limitación a la palpación por recomendaciones medicas.