3. Nombre: Julián Ramón Petre
Velásquez
Documento de identificación:
85.461.006
Sexo: masculino
Raza: mulato
Fecha de nacimiento: 24 de abril
de 1971
Edad: 42 años
Estado civil: divorciado
Numero de hijos: 2
Religión: católica
Tipo de sangre: O-
Ocupación: Gerente de una
cooperativa financiera
4. Escolaridad: universitario
Origen: Valledupar, Cesar
Procedencia: Santa Marta, Magdalena
Domicilio: Ciudad campestre el nogal casa E1
Teléfono: 4221155
Responsable: ninguno
Fuente de información: primaria
Confiabilidad: 99%
Entidad: ninguna
5. Motivo de consulta: Disnea
Enfermedad actual: Cuadro clínico de 5 días de
evolución consistente en disnea que se presenta
al reposo, que se intensifica con el decúbito
dorsal, ortopnea, disnea paroxística nocturna,
trepopnea, se acompaña de astenia, y adinamia
posterior a cualquier tipo de actividad física y
que impide la realización de las mismas, pérdida
de peso significativa cuantificada de 20 kilos en
un periodo de 2 meses, temblor fino distal en
miembros superiores que se presenta a lo largo
del día, pérdida masiva del cabello y de los vello
corporales concomitantemente presenta
hiperhidrosis.
6. PATOLOGICOS:
Enfermedades de la niñez: no refiere
Otras enfermedades:
Hipertiroidismo, enfermedad de graves
diagnosticada en el año 2007
QUIRURGICOS: reconstrucción de los
meniscos y del ligamento cruzado anterior en
el año de 1996, en la Clínica general del
norte, Barranquilla
7. ALERGIAS: no refiere
TRANSFUSIONES: no refiere
FARMACOLÓGICOS: propanolol 40 mg 3 veces
al día desde el año 2007
HOSPITALARIOS: ultima hospitalización fue
en el año 2007 por sincope en la clínica
general del norte, barranquilla
TRAUMÁTICOS: fractura de tibia año 1996.
8. FAMILIARES
Madre: viva
Enfermedades que padece: hipotiroidismo
Padre: vivo
Enfermedades que padece: diabético, hipertenso.
Hermanos (3): vivos
Enfermedades que padecen: hipotiroidismo
Prima: viva
Enfermedades que padece: lupus.
Abuela materna: muerta
Causa de muerte: ataque al corazón
Abuelo materno: muerto
Causa de muerte: cirrosis hepática.
Abuela paterna: muerta
Causa de muerte: cáncer de estomago.
Abuelo paterno: muerto
Causa de muerte: desconocida
9. EPIDEMIOLÓGICOS
Vivienda: ubicada en zona urbana
Cuanta con todos los servicios de agua luz
alcantarillado, gas recolección de basuras
Animales: ninguno
Viajes realizados: Bogotá hace 1 mes,
Barranquilla 3 veces en los últimos 2 meses
Índice de hacinamiento: 4 sobre 3
10. NO PATOLÓGICOS
• Alcohol: en fechas especiales, desde 1996
hasta 2010 ingería todos los fines de semana
1 botella en compañía de amigos.
• Cigarrillo: 1 cajeta todos los fines de semana
desde 1990 hasta 2010.
• Drogas: no refiere
• inmunización: refiere esquema completo, no
muestra evidencia
11. Síntomas generales: no refiere fiebre, escalofrió,
insomnio, historia de anemia o tendencia a sangrar;
refiere xerostomía e hipertermia.
Cabeza: dolor ocular de carácter intenso que no se
irradia, no toma medicación y no se acompaña de
ningún otro síntoma.
Cuello: agrandamiento de la tiroides desde hace 2
meses, pulsaciones aumentadas de intensidad.
Cardio-respiratorio: disnea ( con las mismas
características de la enfermedad actual desde hace 2
meses) , palpitaciones hace 2 meses , ortopnea,
disnea paroxística nocturna, trepopnea, niega tos,
expectoración, dolor torácico e historia de afecciones
cardiacas.
Endocrino: Disminución de peso, manifestaciones de
hipertiroidismo.
12. Apariencia general: concordancia entre edad cronológica y edad aparente,
orientado en tiempo, espacio y persona.
Piel y anexos : aumento de sudoración incluso estado bajo aire acondicionado,
perdida de vellos corporales y de cabello masiva, se observa cicatriz en la región
ocular inferior; zona lateral izquierda.
Signos vitales:
TA: 110/70
Temperatura: 35ºC axilar
Fc: 96 Lpm
Fr: 24 rpm
Pulso: 66 ppm
Peso: 79kg
Talla: 1.80m
Cabeza: perdida de la agudeza visual, ausencia de reflejo consensual, reflejo a la
luz ausente en el ojo izquierdo diplopía, exoftalmos, edema palpebral. Pabellones
auriculares bien implantados, sin secreciones, cerumen o cuerpos extraños; agudeza
auditiva conservada, no se encuentra halitosis, labios normales, dientes completos,
mucosa oral normal, lengua de color normal, aspecto de papilas normal; no se
encuentra deformación u obstrucción nasal, sin dolor a la presión en senos
paranasales
Cuello: cuello móvil, se observa bocio, limitación a la palpación por
recomendaciones medicas.