Cancer pulmonar

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Cancer pulmonar

  1. 1. Neoplasiaspulmonares Medicina Interna II Dra: Yadira Alvarez Presentado por: Gustavo Avila Samuel Villeda
  2. 2. Neoplasia“Es una masa anormal de tejido cuyo crecimientoexcede y no esta coordinado con el de los tejidosnormales, y persiste de la misma manera en exceso trascesar el estimulo que suscito el cambio.”-Willis
  3. 3. Nomenclatura- Origen Mesenquimal- Origen EpitelialBenigno: se añade sufijo OMA acélula original.Maligno :carcinoma(karkinos-cangrejo/oma-crecimiento) osarcoma(crecimiento de la carne)
  4. 4. MetaplasiaDisplasiaCarcinoma in situAnaplasia
  5. 5. Factores Geográficos y ambientales-Exposicion al sol-Tabaquimo y alcohol-Obesidad-Geografia-Microorganismos
  6. 6. Bases moleculares del cáncerQue produce el Cáncer???DañoGenetico:Protooncogenes,oncogenes,genes dereparacion del ADN.,Evasion apoptosisIniciadoresPromotoresMonoclonal
  7. 7. Carcinógenos1.Quimicos2.Radiacion3.Virus y bacterias
  8. 8. Cancer de Pulmon Principal causa de muerte por cáncer La edad de frecuencia máxima 55-65a 29% de todas las muertes por cáncer Pronóstico en general desfavorable.
  9. 9. 2008, 21.1 millones (18.3%)mujeres fumaban vrs 24.8millones (23.1%) hombres
  10. 10. Anatomía PatológicaEl término cáncer depulmón se utiliza para lostumores que surgen en elepitelio respiratorioLosmesoteliomas, linfomas ytumores del estroma(sarcomas) son distintosdel cáncer pulmonarepitelial.
  11. 11. Clasificación de la OMSCarcinoma de células escamosas o epidermoideCarcinoma microcíticoAdenocarcinoma :Carcinoma de células grandes (o anaplásico de célulasgrandes).
  12. 12. Frecuencia, incidencia ajustada a la edad ytasas de supervivencia de diferentes tipos histológicos de cáncer de pulmón
  13. 13. Carcinoma CélulasEscamosas
  14. 14. Adenocarcinoma
  15. 15. Carcinoma Bronquioalveolar
  16. 16. SCLC
  17. 17. En general, los carcinomas En los cánceres nomicrocíticos ya están microcíticos que no sediseminados fuera de los han diseminado en ellímites en los que se podría momento de larealizar la cirugía de presentaciónintención curativa en elmomento de la Tratamiento: curativo conpresentación cirugía o radioterapia. Tratamiento: quimioterapia aunada o no a radioterapia.
  18. 18. EtiologíaSustancias cancerígenas ypromotores tumoralesinhalados al fumarcigarrillos El riesgo se eleva unas 13veces en los fumadoresactivos y 1.5 veces por laexposición pasiva al humode tabaco a largo plazo.EPOC ,coronariopatia,CApulmonExiste una relación dosisrespuesta "paquetesdiarios años")Sexo femenino
  19. 19. Aspectos de Biologia y patogenia molecularCelulas de cancer de pulmon Los familiares en primer gradohan adquirido lesion de los pacientes con cáncer degenetica pulmón tienen un exceso de riesgo de dos a tres veces deOncogenes dominates e cáncer pulmonar o de otrosinactivacion de genes cánceressupresores de tumores P450 (que metabolizaDerivados de la nicotina son carcinógenoscancerigenos Inhibidores de TK de Mutacion en genes RB y EFFR(gefitinib o erlotinib)p53 pueden causar cáncer VEGF:estimulade pulmón. angiogenesis(bevacizumab)
  20. 20. Manifestaciones clínicasEl cáncer de pulmón da lugara signos y síntomasproducidos por crecimiento local del tumor Diseminacion linfatica Diseminacion Hematogena Sindrome paraneoplasico
  21. 21. 5 y 15% de los pacientes se detectan en fase .El crecimiento central o endobronquial del tumorprimario puede producir tos, hemoptisis, sibilancias y estridor, disnea o neumonitis posobstructiva (fiebre y tos productiva).El crecimiento periférico del tumor primario puededar lugar a dolor por afección pleural o de la pared torácica, tos, disnea de origen restrictivo
  22. 22. Diseminacion RegionalObstruccion traquealCompresion del esofagoParalisis nervio larigeo recurrenteParalisis nervio frenicoSindrome de Pancoast
  23. 23. Síndrome de CBH
  24. 24. Sindrome de la VCS
  25. 25. Se detectan metástasis extratorácicas en >50% de los pacientes con carcinoma escamoso 80% de los pacientes con adenocarcinoma y carcinoma de células grandes > 95% de los pacientes con carcinoma microcítico.Cerebrales con déficit neurológicosAdrenalÓseasMédula óseaSíndrome de compresión medularHepáticasMetástasis ganglionares
  26. 26. Síndromes paraneoplásicos• Frecuentes• Pueden ser el signo de presentación o el primer signo de recidiva.
  27. 27. Síndromes paraneoplásicos de causa desconocida Síndromes endocrinos Síntomas sistémicos de Hipercalcemia e hipofosfatemia anorexia, caquexia, pérdida de por producción ectópica de PTH o de péptidos relacionados con peso ( 30% de los la PTH por los tumores pacientes), fiebre y supresión epidermoides de la inmunidad. Hiponatremia + SIADH por carcinoma microcítico Secreción ectópica de hormona ACTH por carcinoma microcítico. Puede producir hipokalemia
  28. 28. Síndromes esqueléticos y del Síndromes neurológico- tejido conectivos miopáticos (1%) Síndrome miasténico de Eaton-Acropaquias en 30% de los Lambertcasos por carcinomas no Alteraciones de la coagulaciónmacrocíticos (1-8%Osteoartropatía pulmonar a (síndrome de Trousseau);hipertrófica en 1 a 10% de los Endocarditis trombótica nocasos por adenocarcinomas bacteriana con embolias arterialescon periostitis y acropaquias
  29. 29. Diagnóstico y estadificaciónDiagnóstico precozDetección sistemática en personas asintomáticas de altoriesgo mediante citología de esputo y Rx varones >45 años de edad que Fumadores de 40 cigarrillos diariosLa TC espiral pulmonar con dosis bajas puede ser mássensible en lo que se refiere a las lesiones periféricas. Tasas de resultados positivos falsos son altas 25% presenta alteraciones 10% de ellas son cánceres
  30. 30. Diagnóstico histológico del cáncer pulmonar El tejido tumoral se obtiene mediante biopsia bronquial por fibrobroncoscopia biopsia ganglionar a través de una mediastinoscopia biopsia percutánea de una adenopatía punción-aspiración con aguja fina dirigida por tomografía computadorizada (CT) de masas tumorales torácicas o extratorácicas
  31. 31. Estadificación de los pacientes con cáncer pulmonar La consta de dos partes: Valoración de la Estadio anatómico: resecabilidad verifica su ubicación Valoración de la Estadio fisiológico: Valora operabilidad capacidad del paciente Depende de la función para soportar los diversos cardiopulmonar. tratamientos antineoplásicos
  32. 32. Sistema internacional de estadificación de tumores,ganglios y metástasis, en el cáncer pulmonar El sistema TNM International Staging System se debe utilizar en los casos de cáncer pulmonar no Microcítico Factores que evalúa T (tamaño tumoral) N (afección de ganglios linfáticos regionales) y M (presencia o ausencia de metástasis a distancia) diferentes estadios.
  33. 33. Sistema internacional de estadificación de tumores, ganglios y metástasis, en el cáncer pulmonar
  34. 34. American Joint Committee on Cancer
  35. 35. Cáncer pulmonar microcíticoSe clasifica en:Carcinoma microcítico limitado : Carcinoma microcítico Confinado a un hemitórax y a los avanzado ganglios linfáticos regionales Mediastínicos, hiliares Presente en 70% de contralaterales y Por tanto, los ganglios supraclaviculares por lo general linfáticos supraclaviculares ipsolaterales Presente en 30% de todos los El taponamiento cardíaco, el pacientes con cáncer microcítico derrame pleural maligno y la Afección del nn laríngeo afección parenquimatosa recurrente y la obstrucción de la pulmonar bilateral por lo vena cava superior considerados general se valoran como enfermedad limitada. tumor avanzado.
  36. 36. Valoración de la resecabilidad y la operabilidadEn los pacientes con cáncer pulmonar no microcítico soncontraindicaciones mayores para la cirugía curativa o laadministración de radioterapia sola las siguientes: metástasis extratorácicas; síndrome de la vena cava superior; parálisis de cuerda vocal y nervio frénico; derrame pleural maligno; taponamiento cardíaco; tumor situado a menos de 2 cm de la carina metástasis en el pulmón contralateral; tumor endobronquial bilateral metástasis en los ganglios linfáticos supraclaviculares; metástasis ganglionares en el mediastino contralateral afección del tronco principal de la arteria pulmonar.
  37. 37. Tratamiento
  38. 38. Tratamiento DE LOS CARCINOMAS OCULTOS Y EN ESTADIO 0Localizar lesión fibrobroncoscopia obtención seriada de cepillados muestras de biopsiaRecomendaciones : resección quirúrgica más conservadora, permitiendo la extirpación del cáncer y la conservación del parénquima pulmonar,La supervivencia global a los cinco años de estoscánceres ocultos es cercana a 60%.
  39. 39. NÓDULO PULMONAR SOLITARIODensidad radiológica rodeada de 2 criterios radiográficos predicenpulmón con ventilación normal, de naturaleza benigna de un nódulobordes circunscritos de 1 a 6 cm de pulmonar solitario:diámetro, la ausencia de crecimiento a lo Alrededor de 35% de todas estas largo de un período superior alesiones son malignas en el adulto, dos años <1% son malignas en los pacientes no patrones característicos de fumadores < 35 años de edad. calcificación.Realizar resección para establecer en forma de un núcleo centralun diagnóstico histológico si hay: denso antecedentes de tabaquismo presencia de múltiples focos >35 años punteados, lesión relativamente grande calcificación en "ojo de buey" ausencia de calcificación (granuloma) presencia de síntomas torácicos "palomitas de maíz" (hamartoma) son muy atelectasia sugerentes de que se trata de neumonitis o adenopatía asociada una lesión benigna.
  40. 40. Evaluación de nódulo pulmonar
  41. 41. RADIOTERAPIA DE INTENCIÓN CURATIVAEn pacientes que rechazan la intervención quirúrgica o que no parecen aptospara la resecciónNo se consideran aptos para este tipo de radioterapia curativa a los pacientescon metástasis a distancia ganglios linfáticos supraclaviculares positivos, derrame pleural afección cardíacaLa supervivencia media de los pacientes con cáncer pulmonar no microcítico yresecable limitado al tórax sometidos a radioterapia primaria con intencióncurativa es inferior a un año.6% de estos pacientes están vivos a los cinco años y curan con radioterapia sola.Puede aumentar la calidad de vida y la supervivencia en los pacientes nocurados.Complicación: Neumonitis por radiación disnea, fiebre y un infiltrado radiográfico correspondiente al campo tratado) se observa en 5% de los casos. Esofagitis aguda por radiación
  42. 42. TERAPÉUTICA DE COMBINACIÓN CON FINES CURATIVOSUtilizado en carcinomas del surco pulmonar superior que producen síndrome dePancoastQuimioterapia con etopósido y cisplatino más radioterapia en la zona produce Altas tasas de resecabilidad tumoral Supervivencia a 4 años >50 por ciento.Beneficios de mayor importancia clínica quimioterapia a la radioterapia en la enfermedad localmente avanzada Estadio IIIB y algunos casos en estadio IIIA), y cuando se administra la quimioterapia preoperatoriamente como tratamiento neocoadyuvante en el estadio IIIA.En los casos de enfermedad en estadio IIIA, son posibles opciones terapéuticasla resección seguida de radioterapia y quimioterapia posquirúrgicas en los casos N2, la quimioterapia neocoadyuvante seguida de resección quirúrgica, y la Quimiorradioterapia neocoadyuvante seguida de resección.
  43. 43. Los derrames pleurales setratan con toracocentesis.Si recidivan y sonsintomáticos, se utilizadrenaje mediante tubotorácico con administraciónde doxiciclina intrapleural.El tubo torácico se retira 24 a48 h más tarde, una vez que eldrenaje ha disminuidollamativamente (por logeneral hasta menos de 100ml/24 h
  44. 44. QUIMIOTERAPIAEl promedio de supervivencia de pacientes expuestos a quimioterapia es de 9 a 10 mesesTasa de supervivencia a un año es de 40%.cisplatinocarboplatinogemcitabine (Gemzar®)vinorelbine (Navelbine®)paclitaxel (Taxol)docetaxel (Taxotere®)pemetrexed (Alimta®) .La quimioterapia debe incluir paclitaxel más cisplatino o vinorrelbina más cisplatino.Fármacos nuevos con actividad demostrada contra el cáncer pulmonar nomicrocítico son docetaxel, irinotecán y gemcitabina.
  45. 45. Adjuvant chemotherapy for stage II and IIIACisplatin + Etoposide or Vinorelbine or Vinblastine or Vindesine
Cisplatin 50 mg/m2 iv d1 and8 q4w x 4 cycles, or 80 mg/m2 iv d1 q3w x 4 cycles, or 100 mg/m2 iv d1 q4w x 3-4 cycles, or 120 mg/m2 iv d1 q4w x 3 cycles plusEtoposide 100 mg/m2/d iv d1-3 q3-4w till completion of cisplatin, orVinorelbine 25-30 mg/m2 iv qw till completion of cisplatin, orVinblastine 4 mg/m2 iv qw d1-29, then q2w after d43 till completion of cisplatin, orVindesine 3 mg/m2 iv qw d1-29, then q2w after d43 till completion of cisplatinPignon JP et al. Lung adjuvant cisplatin evaluation: a pooled analysis by the LACE CollaborativeGroup. J Clin Oncol 2008; 26:3552JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY
  46. 46. Cáncer pulmonar microcíticoLa supervivencia media de los pacientes con cáncer de pulmóntratado 6 a 17 semanasEn los pacientes tratados con quimioterapia combinada estacifra es de 40 a 70 semanas.Tratamiento reservado a pacientes en condiciones de caminar, sin antecedentes de quimioterapia o radioterapia, sin más problemas médicos importantes, y con función cardíaca, hepática, renal y de médula ósea adecuadas.En todos los pacientes estos tratamientos deben iracompañados de un apoyo apropiado contra las complicacionesinfecciosas y hemorrágicas, y otras complicaciones médicas.
  47. 47. La combinación más utilizada es etopósido más cisplatino o carboplatino,administrados cada tres semanas de forma ambulatoria y en cuatro a seisciclos.Otros: etopósido, cisplatino y paclitaxel irinotecán y etopósidoTratamiento de apoyo apropiado tratamiento antiemético, administración del íquido y emboladas de suero salino con cisplatino, vigilancia de los recuentos sanguíneos y de la bioquímica sanguínea, vigilancia de signos de sangrado o infección y, si es necesario, administración de eritropoyetina y de factor estimulante de colonias), así como a justar la quimioterapia según los recuentos de granulocitos mínimos.La quimioterapia combinada inicial puede provocar una granulocitopenia entre moderada e intensa <500 a 1 500/ l) trombocitopenia (recuentos plaquetarios <50 000 a 100,000/ l). Después de los cuatro a seis ciclos iniciales se debe volver a establecer el estadio del cáncer
  48. 48. RADIOTERAPIAPacientes con metástasis cerebral en dosis altas (40Gy)Irradiación craneal profiláctica (prophylactic cranialirradiation, PCI) a disminuye desarrollo de metástasis cerebralesLesiones sintomáticas progresivas en el tórax o enotras localizaciones críticas si estas zonas no han recibido todavía radioterapia
  49. 49. Tratamiento COMBINADOEtopósido más cisplatino y radioterapia torácicasimultánea que abarca sitios de enfermedad confirmada enel tórax.En pacientes con enfermedad limitada y una clasefuncional de cero a uno con buena función pulmonar inicialTasas de curación de 20 a 30% en los pacientes con enfermedad limitada 1 a 5% en aquéllos con enfermedad extendida.Alivio de los síntomas relacionados con el tumor y mejoríadel estado funcional
  50. 50. Neoplasias pulmonares benignasRepresentan <5% de todos los tumoresprimariosAdenomas bronquialesTumores epiteliales Papilomas bronquiales, los pólipos fibroepiteliales;Tumores mesenquimatosos Condromas, fibromas, lipomas, hemangiomas, le iomiomas, seudolinfomas;Tumores de origen mixto como teratomas, endometriosis). Carcinoides y hamartomasEl diagnóstico y el tratamiento primario(cirugía) son básicamente idénticos en todasestas neoplasias.
  51. 51. Metástasis pulmonaresLugar frecuente de metástasis de tumores primariosextrapulmonares.Es posible extirpar con intención curativa múltiplesnódulos pulmonares si: 1. el paciente puede tolerar la resección pulmonar que se contempla, 2) 2. el tumor primario ha sido tratado de forma definitiva y con éxito (ausencia de enfermedad por más de un año 3. todas las metástasis conocidas quedan incluidas en la resección pulmonar prevista..
  52. 52. PREVENCION
  53. 53. Caso ClínicoSamuel Villeda BojorqueGustavo Avila
  54. 54. Nombre: A.REdad: 64 añosProfesión: Motorista de tractoresProcedencia: Tegucigalpa, Francisco Morazán
  55. 55. Paciente masculino de 64 años de edad con antecedentesde hipertensión arterial controlada, que se presenta a estecentro hospitalario por referir dolor en el hombro izquierdode inicio progresivo con incapacidad y limitaciones pararealizar movimientos en el miembro superior izquierdo de 15días de evolución , el cual a sido atenuado conibuprofeno(500mg), concomitantemente presenta tos conexpectoración blanquecina de 28 días de evolución, sinfiebre, con adinamia e hiporexia, con antecedentes detabaquismo y una perdida de peso de 10lbs en estos 28 días.
  56. 56. Antecedentes personales patológicos:Hipertensión arterial crónica de hace 8 años de evolucióntratada con enalapril 20mg VO c/12h con apego al tx.Ultima cita fue hace 15 díasAntecedentes personales no patológicos:Px refiere tener habito de tabaquismo por 14 años , 3cajetillas al día, abandonado hace 15 años.Alcoholismo por 18 años, que refiere que bebía hastaembriagarse con bebida tipo cerveza
  57. 57. Antecedentes familiares patológicos:Hermano con DM tipo 2
  58. 58. Exploración físicaApariencia general:Paciente masculino cursando en la sexta década de lavida, vestido con ropa intrahospitalaria, lucido,orientado, el cual concuerda su edad real con su edadcronológica, de biotipo asténico y colaborador.
  59. 59. Signos vitales:FC: 85 lpm, FR: 17 x min, Pulso: 85 por min,PA: 140/90mmhg, T: 37 CCabeza, ojos, nariz, boca, oídos, cuello: No se encuentranalteraciones ni masas palpables.Tórax: simétrico, con buena expansibilidad, sin presencia delesión y sin presencia de masas palpables tanto en regiónanterior y posterior del tórax
  60. 60. Pulmones: murmullo vesicular presente, no sibilancias, seausculta estertores bilaterales en bases pulmonaresCorazón: ritmo regular, no taquicardico ni bradicardico, sinpresencia de soplos.Abdomen: simétrico, no abdomen globoso, blando yreductible, con ruidos intestinales presentes 4Rxmin, noviseromegalia, sin presencia de onda ascitica.
  61. 61. Extremidades: extremidades superiores e inferioressimétricas sin presencia de edema, con dolor a la palpaciónprofunda en región posterior supra escapular del hombroizquierdo.Neurológico: sin alteraciones
  62. 62. Se procede a tomarle exámenes: Hemograma Química sanguínea General de orina EKG Placa de Tórax
  63. 63. HemogramaMonocitosis (15.4)(2-8)Linfocitopenia (23.7) (25-40)
  64. 64. Química SanguíneaCk total (352) (0-171)Hiponatremia (134) (136-145)Hipocloremia (96) (98-107)
  65. 65. Examen General de Orina
  66. 66. Placa de Tórax
  67. 67. Marcha Diagnostica1) Punto de partida:Tos
  68. 68. 2) Signos Subjetivos y Objetivos de la Historias Subjetivos: Dolor irradiado a hombro izquierdo, adinamia, hiporexia Objetivos: Tos, perdida de peso de 10lbs en 28 días, estertores bilaterales
  69. 69. 3) EvoluciónAguda ( - de 30 días )
  70. 70. 4) Características del síntoma principalTos:Expectoración blanquecinaSin predomino de horarioSin atenuantes ni agravantesDuración de 28 días
  71. 71. 5) Síntomas y Signos que acompañan al síntoma principal: Tos: Dolor referido al hombro izquierdo Limitación para realizar movimiento con el brazo izquierdo Adinamia hiporexia Perdida de peso (10lbs)
  72. 72. 6)Antecedentes de importancia Antecedentes personales patológicos: Hipertensión arterial crónica de hace 8 años de evolución tratada con enalapril 20mg VO c/12h con apego al tx. Antecedentes personales no patológicos: Px refiere tener habito de tabaquismo por 14 años , 3 cajetillas al día, abandonado hace 15 años. Alcoholismo por 18 años, que refiere que bebía hasta embriagarse con bebida tipo cerveza Antecedentes familiares patológicos: Hermano con DM tipo 2
  73. 73. 7) Exámenes de laboratorioA) Exámenes existentes:Hemograma: monocitosis 15.4% (2-8%), Linfocitopenia23.7% (25-40), resto normal.Química sanguínea: CK total 352 U/L (0-171),Hiponatremia Na 134 mmol/L (136-145), K 3.70 mmol/L(3.50-5.10), Hipocloremia Cloro 96 mEq/L (98-107),Calcio 10.58 mg/dL (8.80-10.60)
  74. 74. Examen de orina: Sin alteracionesRadiografía de tórax: proyección postero anterior, inspirado ypenetrado, con retracción de la tráquea hacia el ladoizquierdo, sin presencia de lesión ósea ni de partes blandas, conparénquima pulmonar con imagen subjetiva de masa enhemitorax izquierdoEKG: ritmo sinusal, con hipertrofia del ventrículo izquierdoExámenes a solicitar:Cultivo de secrecionesTCMarcadores tumoralesEspirometriaBroncoscopiaBiopsia por puncion dirigida por TC
  75. 75. 8) Diagnósticos diferenciales Cultivo de secreciones TC Marcadores tumorales Espirometria Broncoscopia Biopsia por puncion dirigida por TCFibromialgiaBursitis subacromialEPOCTuberculosis pulmonarSíndrome de Pancoast-TobiasNeoplasia Epidermoide de pulmónAdenocarcionoma de pulmón
  76. 76. Porque
  77. 77. 9) Diagnostico Final1) Cáncer de pulmón de tipo epidermoide T2N1MO(células escamosas)2) HVI3) Monocitosis4) Linfocitopenia5) Hiponatremia6) Hipocloremia7) Hipertensión arterial tipo I
  78. 78. Tratamiento1) Lobectomía2) Radioterapia 30-40 Gy de 2 a 4 semanas,sesiones de40 a 50 min (1-5)3)ASA 100 mg VO cada día4) Enalapril 20mg VO c/12 h
  79. 79. GRACIAS

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