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Michigan Primary Care    Transformation Demonstration Project     April 18, 2012      Webinar #5
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MiPCT Webinar 04/18/2012

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  1. 1. Michigan Primary Care  Transformation Demonstration Project April 18, 2012 Webinar #5
  2. 2. Agenda Context and Overview Reporting Update  Payer Updates • BCBSM • BCN • Medicaid • Medicare 2
  3. 3. BCBSM PDCM Payment Policy  Design Fee‐for‐service methodology – 7 payable codes for  services performed by qualified non‐physician  practitioners • Face‐to‐face (individual and group) • Telephone‐based  Payable to approved providers only • Non‐approved providers billing for these services  are subject to recovery  3
  4. 4. PDCM Codes and FeesCODE SERVICE FEE*G9001 Initial assessment $112.67G9002 Individual face-to-face visit (per encounter) $56.3498961 Group visit (2-4 patients) 30 minutes $14.0898962 Group visit (5-8 patients) 30 minutes $10.4798966 Telephone discussion 5-10 minutes $14.4598967 Telephone discussion 11-20 minutes $27.8198968 Telephone discussion 21+ minutes $41.17*Net of Incentive amount 4
  5. 5. General Conditions of Payment For billed services to be payable, the following  conditions apply: • The patient must be eligible for PDCM coverage Non‐approved providers billing for PDCM services  will be subject to audit and recoveries 5
  6. 6. General Conditions of Payment For billed services to be payable, the following  conditions apply: • The services must be delivered and billed under the  auspices of a practice or practice‐affiliated PO  approved by BCBSM for PDCM reimbursement.  • Based on patient need • Ordered by a physician, PA or CNP within the approved  practice • Performed by the appropriate qualified, non‐physician  health care professional employed or contracted with  the approved practice or PO 6
  7. 7. Care Management Training  Guidelines Services provided by Moderate Care Managers  are billable once Care Managers complete  approved self‐management training Services provided by Complex Care Managers  are billable once care managers have  completed approved Complex Care  Management training PDCM‐codes should not be billed by untrained  care managers 7
  8. 8. Patient Eligibility The patient must have active BCBSM coverage  that includes the BlueHealthConnection® Program.   This includes: • BCBSM underwritten business • ASC (self‐funded) groups that elect to participate • Medicare Advantage patientsServices billed for non-eligible members will be rejected with provider liability. 8
  9. 9. Patient Eligibility Checking eligibility: • Eligible members with PDCM coverage will be  flagged on the monthly patient list • Providers should also check normal eligibility  channels (e.g., WebDENIS, CAREN IVR) to confirm  BCBSM overall coverage eligibilityServices billed for non-eligible members will be rejected with provider liability. 9
  10. 10. Patient Eligibility The patient must be an active patient under the  care of a physician, PA or CNP in a PDCM‐ approved practice and referred by that clinician  for PDCM services • No diagnosis restrictions applied • Referral should be based on patient need The patient must be an active participant in the  care planServices billed for non-eligible members will be rejected with provider liability. 10
  11. 11. Provider Requirements: Care  Management Team Individuals performing PDCM services must be  qualified non‐physician practitioners employed by  practices or practice‐affiliated POs approved for  PDCM payments  11
  12. 12. Provider Requirements: Care  Management Team The team must consist of: • A lead care manager : RN, LMSW, CNP or PA who has  completed an MiPCT‐accepted training program • Other qualified allied health professionals: • LPN CDE, certified diabetes educator, RD, Nutritionist  Master’s Level, Pharmacist, respiratory therapist, certified  asthma educator, certified health educator specialist  (bachelor’s degree or higher), licensed professional  counselor, licensed mental health counselor 12
  13. 13. Provider Requirements: Care  Management Team Each qualified care team member must: • Function within their defined scope of practice • Work closely and collaboratively with the patient’s  clinical care team • Work in concert with BCBSM care management  nurses as appropriateNote:  Only lead care managers may perform  the initial assessment services (G9001) 13
  14. 14. Provider Requirements:  Billing and Rendering Provider Rendering Billing  Provider ProviderPractice‐based Physician, CNP  Physician  or PA within  practice Physician  the PDCM‐ PO‐based Organization‐ approved  billing entity based practiceBCBSM’s Provider Consulting area is prepared to assist with the enrollmentprocess. Please contact Laurie Latvis at llatvis@bcbsm.com 14
  15. 15. Billing and Documentation:  General Guidelines The following general billing guidelines apply to  PDCM services: • Approved practices/POs only • Professional claim • 7 procedure codes • PDCM may be billed with other medical services on  the same claim • PDCM may be billed on the same day as other  physician services 15
  16. 16. Billing and Documentation:  General Guidelines• No diagnostic restrictions • All relevant diagnoses should be identified on  the claim• No quantity limits (except G9001)• No location restrictions• Documentation demonstrating services were  necessary and delivered as reported• Documentation identifying lead CM isn’t  required, but documentation must be maintained  in medical records identifying the provider for  each patient interaction 16
  17. 17. G9001:  Initiation of Care Management  Payable only when performed by an RN, MSW,  CNP or PA with approved level of care  management training (i.e., lead care manager) One assessment per patient per year Contacts must add up to at least 30 minutes of  discussion 17
  18. 18. G9001: Initiation of Care Management  Assessment should include: • Identification of all active diagnoses • Assessment of treatment regimens, medications, risk  factors, unmet needs, etc. • Care plan creation (issues, outcome goals, and planned  interventions) Billed claims must include: • Date of service (date patient is “enrolled” in care  management) • All active diagnoses identified in the assessment process 18
  19. 19. G9001:  Initiation of Care Management  Record documentation must additionally include: • Dates, duration, name/credentials of care manager  performing the service • Formal indication of patient engagement/enrollment • Physician coordination and agreement NOTE:  More detailed requirements/expectations applicable to Medicare Advantage patients are under  development.   19
  20. 20. G9002: Individual, Face‐to‐Face  Payable when performed by any qualified care  management team member No quantity limits Encounters must:  • Be conducted in person • Be a substantive, focused discussion pertinent to  patient’s care plan 20
  21. 21. G9002: Individual, Face‐to‐Face  Claims reporting requirements: • Each encounter should be billed on its own claim line • All diagnoses relevant to the encounter should be  reported Record documentation must additionally include: • Date, duration, name/credentials of team member  performing the service • Nature of discussion and pertinent details relevant to  care plan (progress, changes, etc.) 21
  22. 22. Code‐Specific Requirements:   98961, 98962 Payable when performed by any qualified care  management team member No quantity limits (for example, if call lasted more  than 30 minutes you would bill additional codes  for each 30 minute increment) 22
  23. 23. Code‐Specific Requirements:   98961, 98962 Each session must: • Be conducted in person • Have at least two, but no more than eight patients  present • Include some level of individualized interaction Each session must: • Be conducted in person • Have at least two, but no more than eight patients  present • Include some level of individualized interaction 23
  24. 24. Code‐Specific Requirements:   98961, 98962 Claims reporting requirements: • Services should be separately billed for each  individual patient • Code selection depends upon total number of  patient participants in the session • Quantity depends upon length of session (reported  in thirty minute increments) • All diagnoses relevant to the encounter should be  reported 24
  25. 25. Code‐Specific Requirements:   98961, 98962 Additional documentation requirements: • Dates, duration, name/credentials of care manager  performing the service • Nature of content/objectives, number of patients  present • Any updated status on patient’s condition, needs,  progress 25
  26. 26. Code‐Specific Requirements:   98966, 98967, 98968 Telephonic 98966 Assessment and management, 5‐10 minutes 98967 Assessment and management, 11‐20 minutes 98968 Assessment and management, 21+ minutes Payable when performed by any qualified care  management team member No more than one per date of service (if multiple calls  are made on the same day, the times spent on each call  should be combined and reported as a single call) 26
  27. 27. Code‐Specific Requirements:   98966, 98967, 98968 Telephonic Each encounter must: • Be conducted by phone; be at least 5 minutes in duration • Include a substantive, focused discussion pertinent to  patient’s care plan Claims reporting requirements • Code selection depends upon duration of phone call • All diagnoses relevant to the encounter should be  reported 27
  28. 28. Code‐Specific Requirements:   98966, 98967, 98968 Telephonic Additional documentation requirements: • Dates, duration, name/credentials of care manager  performing the call • Nature of the discussion and pertinent details regarding  updates on patient’s condition, needs, progress 28
  29. 29. BCN Care Coordination Payment Effective April 1, 2012 and forward, providers  need to submit claims for care coordination  services rendered For January 1 to March 31, 2012, BCN will pay a  lump sum equal to three times the average  monthly care coordination payment • Average monthly care coordination will be calculated  using claims validated and billed for July and August  2012 dates of service • Payment will be made no later than October 31, 2012
  30. 30. BCN PDCM Payment Policy  Design Fee‐for‐service methodology – 7 payable codes for  services performed by qualified non‐physician  practitioners • Face‐to‐face (individual and group) • Telephone‐based  Payable to approved/“privileged” providers only • Non‐approved providers billing for these services  are subject to recovery  30
  31. 31. BCN PDCM Payment Policy  Design BCN will pay the lesser of provider charges or  BCN’s maximum fee • CNPs or PAs paid at 85% No cost share imposed on members 31
  32. 32. BCN PDCM Codes and FeesCODE SERVICEG9001 Initial assessmentG9002 Individual face-to-face visit (per encounter)98961 Group visit (2-4 patients) 30 minutes98962 Group visit (5-8 patients) 30 minutes98966 Telephone discussion 5-10 minutes98967 Telephone discussion 11-20 minutes98968 Telephone discussion 21+ minutes• Use applicable regional fee schedule – Call your BCN provider representative with questions 32
  33. 33. BCN General Conditions of  Payment For billed services to be payable, the following  conditions apply: • The patient must be eligible for PDCM coverage. • The services must be delivered and billed under  the auspices of a practice or practice‐affiliated  PO approved by BCN for PDCM reimbursement.  • Billed in accordance with BCN billing  guidelines Non‐approved providers billing for PDCM services  will be subject to audit and recoveries. 33
  34. 34. BCN Care Management Training  Guidelines • BCN same as BCBSM• Services provided by Moderate Care Managers  are billable once care managers complete  approved self‐management training. • Services provided by Complex care managers  are billable once care managers have completed  approved Complex Care Management training.• PDCM‐codes should not be billed by untrained  care managers 34
  35. 35. BCN Patient Eligibility Provider panels are available through Health e‐ Blue web • Instructions will be forthcoming detailing how to identify the self‐ funded membership not participating in MiPCT • Providers should also check normal eligibility channels (e.g.,  WebDENIS, CAREN IVR) to confirm BCN overall coverage eligibility The patient must be an active patient under the  care of a physician, PA or CNP in a PDCM‐ approved practice and o diagnosis restrictions are  applied • Order for PDCM should be based on patient need The patient must be an active participant in the  care plan 35
  36. 36. Provider Requirements: Care  Management Team (BCBSM) Individuals performing PDCM services must be  qualified non‐physician practitioners employed by  practices or practice‐affiliated POs approved for  PDCM payments Refer to BCBSM slide 36
  37. 37. Provider Requirements: Billing  and Rendering Provider Rendering Billing  Provider ProviderPractice‐based Physician, CNP  Physician  or PA within  practice Physician  the PDCM‐ PO‐based Organization‐ approved  billing entity based practice 37
  38. 38. Billing and Documentation:  General Guidelines The following general billing guidelines apply to PDCM services: • Approved practices/POs only • Professional claim • 7 procedure codes • PDCM may be billed with other medical services on the same claim • PDCM may be billed on the same day as other physician services • PDCM codes and T codes may not be billed for the same member • No diagnostic restrictions • All relevant diagnoses should be identified on the claim • No location restrictions • Documentation demonstrating services were necessary and delivered as  reported • Documentation identifying lead CM isn’t required, but documentation  must be maintained in medical records identifying the provider for each  patient interaction 38
  39. 39. G9001: Initiation of Care ManagementSame as BCBSM Payable only when performed by an RN, MSW, CNP  or PA with approved level of care management  training (i.e., lead care manager) One assessment per patient per year 39
  40. 40. G9002: Individual, Face‐to‐Face Care VisitSame as BCBSM Payable when performed by any qualified care  management team member No quantity limits 40
  41. 41. 98961, 98962 Group Education & Training VisitSame as BCBSM98961 Education and training for patient self‐ management for 2‐4 patients, 30 minutes98962 Education and training for patient self‐ management for 5‐8 patients, 30 minutes 41
  42. 42. 98966, 98967, 98968 Telephone‐based ServicesSame as BCBSM98966   Telephone assessment and    management,  5‐10 minutes98967 Telephone assessment and management,  11‐20 minutes98968 Telephone assessment and management,  21+ minutes 42
  43. 43. Medicaid Attribution Medicaid managed care population only Attributed member: • Medicaid beneficiary enrolled in a Medicaid Health  Plan AND  • assigned Primary Care Provider is affiliated with  participating practice/PO
  44. 44. Enrollee Lists• Attribution process occurs on the first business day of  the month• Medicaid enrollee lists submitted to Michigan Data  Collaborative (MDC)• MDC will post enrollee lists on MDC secure site for  retrieval by PO – Automated message from MIShare at UMHS – mlawr@med.umich.edu  – gwenthom@med.umich.edu• PO responsible for transmitting enrollee lists to  practices
  45. 45. Payment Calculation Medicaid payments calculated as Per Member Per  Month (PMPM) based on monthly attribution  counts: • $3.00 PMPM Care Coordination paid to PO • $1.50 PMPM Practice Transformation paid to  Practice • $3.00 variable payment based on performance paid  to PO
  46. 46. Provider Enrollment  Required for Payment PO’s will be enrolled as an MCO in CHAMPS  system by DCH. Practices must enroll as either an individual sole  proprietor or as a group in Medicaid CHAMPS  system. PO Enrollment questions: landfairt@michigan.gov Provider Enrollment questions: 800‐292‐2550
  47. 47. Payment Timing • Quarterly EFT payments appear as gross adjustment • Reconcile payment amount with your enrollee list• Payments released mid month after end of the  quarter  – April (QTR 1) – July (QTR 2)  – October (QTR 3)• Regularly check the Payment Update Tab on  MIPCTdemo.org for new/updated information• Payment questions:  landfairt@michigan.gov
  48. 48. UMHS CMS Payment Processing  and Distribution to POs CMS does not have a mechanism to pay POs  directly • To accommodate this, CMS sends individual line  item remittances to UMHS (as they did for  practice transformation to the practices). • Though not ideal, CMS will not change their  practice – thus UMHS must receive, reconcile  and then distribute payments
  49. 49. UMHS CMS Payment Processing  and Distribution to POsWork is underway and a front‐end application has been built to: ‐ Reconcile claims with member lists ‐ Calculate PO payments ‐ Produce PO payment summary  This will result in a payment delay for the first set  of care coordination payments. Goal is to  distribute to POs by early June.  Earlier if at all  possible
  50. 50. Reporting to MiPCT MiPCT practices are required to provide an  accounting for the MiPCT Transformation funds MNO is responsible for gathering information by  April 30 MNO will sign off on all activities regarding care  managers and care manager assistants training MNO will sign off on patient registry  documentation: WellCentive will be MU by April  30.  Practice will use MiPCT funds to cover  enhancement costs ($700) 50
  51. 51. Issuesin 3 x 5 51
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