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45. Marín Caro M.M., Laviano A., Pichard C.: Nutritional Intervention and Quality of lifein adult oncology patients; Elsev...
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FACTORES DE RIESGO:Los factores de riesgo modificables para presentar adenocarcinoma colorectal incluyen eltabaquismo, la ...
DIAGNÓSTICOLas estrategias diagnósticas recomendadas para la detección del cáncer colorectal se dividen endos categorías, ...
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APOYO NUTRICIONALCRITERIOS PARA LAS INTERVENCIONES NUTRICIONALESLos criterios empleados en la actualidad no están definido...
6. Markowitz S.D., Bertagnolli M.M.: Molecular Basis of Colorectal Cancer; 361:2449-60;20097. Benson III Al B., Bekaii-Saa...
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Cáncer gástrico y colorectal review nutricion

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Cáncer gástrico y colorectal review nutricion

  1. 1. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA METROPOLITANAUNIDAD XOCHIMILCONUTRICIÓN EN DIFERENTES PATOLOGÍASADENOCARCINOMA GÁSTRICO Y COLORECTALJOHON LOU MARTÍNEZ OSORNIO
  2. 2. ADENOCARCINOMA GÁSTRICO Y COLORECTALREVISIÓN BIBLIOGRÁFICA ACTUALIZADAJohon Lou Martínez OsornioRESUMENINTRODUCCIÓNCáncer es un término común para referirse a enfermedades en las que las células pierden lacapacidad de cumplir su ciclo celular normalmente, teniendo como consecuencia una pérdida delcontrol de su multiplicación y distribución normal en los tejidos.1A su vez, estas células puedenllegar a invadir tejidos circundantes o distantes, lo que se denomina metástasis. La metástasis selogra a partir de la comunicación general que existe en el organismo mediante el sistema linfáticoy sanguíneo.2El cáncer no es una sola enfermedad, sino que son muchas enfermedades con patrones parecidosen la fisiopatología del padecimiento. La mayoría de los cánceres se nombran de acuerdo al tipode célula u órgano que está afectado; los tipos de cáncer se pueden agrupar en categorías másamplias, lo que nos indica el tipo de neoplasia que es debido por el tipo de tejido del que segeneró.2JUSTIFICACIÓNDebido a su gran incidencia y comorbilidad asociada tanto a factores ambientales comoculturales y genéticos, el cáncer es un tema rico en cuanto a literatura médica, ya que seencuentra una gran cantidad de artículos que hablan de su epidemiología, fisiopatología,tratamiento, manejo posterior, etc.En nuestro caso, como alumnas de la licenciatura en nutrición consideramos que unarevisión sobre el tema esclarece y enfatiza la importancia del marco teórico en el manejonutricional del cáncer, además que la patología se aborda de una forma dirigida a nuestraactividad académica en cuanto a aparatos y sistemas, pues se seleccionó cáncer gástrico ycolorectal. Lo cual no pretende sugerir que la nutrición humana aborda sólo el aparatodigestivo, ya que la buena nutrición del paciente tiene efectos multisistémicos y para cadaaparato y sistema de la economía humana hay un manejo nutricional diferente.Nosotras abordamos y analizamos la literatura sobre cáncer gástrico y colorectal poniendomayor énfasis en el manejo nutricional.METODOLOGÍA
  3. 3. ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDASe realizaron búsquedas de artículos relacionados con cáncer gástrico y colorrectal en bases dedatos como Pub Med, Europe PubMed Central, MEDLINE, Wiley y Cochrane. El rango de tiempoestablecido para la selección de la literatura médica en ésta revisión fue de 2008-2013. Paraambas revisiones, las revistas consultadas fueron New England Journal of Medicine, InternationalJournal of Cancer, The American Journal of cáncer.TRATAMIENTOS NUEVOSTERAPIA DE ENFOQUE UTILIZADA EN ADENOCARCINOMA GÁSTRICO Y COLORECTALLa terapia de enfoque es aquella que utiliza la identificación de biomacadores tumorales para eltratamiento especifico del tumor, incluyendo entre sus criterios que los biomarcadores dependenampliamente del tipo de población. La terapia de enfoque se emplea con la ayuda de diferentesagentes quimioterapéuticos dirigidos y considera los ciclos circadianos del tumor en tratamiento.14MANEJO NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON CÁNCEREn ensayos clínicos se ha propuesto el empleo del ayuno en el manejo dietético del paciente concáncer ya que es una intervención que les puede proporcionar un mejor perfil metabólico; aunquea largo plazo, pueda resultar en la pérdida de peso crónica, más si se utiliza antes y después decada radioterapia puede tener como consecuencias directas la inactivación de las vías demetabolismo celular. 10Hasta el momento sólo se ha comprobado su efectividad en pacientes concáncer que cursan con una comorbilidad metabólica. 11Más recientemente el tratamiento nutricional evalúa la viabilidad y los cambios metabólicos en elpaciente permitiendo que los pacientes tengan un consumo de 400 calorías diarias durante dosmeses. Son métodos bastante radicales, aunque se tiene registro de un apego en los pacientesdebido a la anorexia relacionada con el padecimiento. Un efecto contraproducente del ayunoprolongado es que la pérdida de peso y la mitigación metabólica podrían tener efectossecundarios que compliquen el cuadro.11APOYO NUTRICIONALCRITERIOS PARA LAS INTERVENCIONES NUTRICIONALESLos criterios empleados en la actualidad no están definidos por un acuerdo universal o requisitosespecíficos que especifiquen cuando deben emplearse y la duración del tratamiento. Hay diversosenfoques para la prevención y el tratamiento precoz en pacientes con cáncer, lo cual adquiere un
  4. 4. carácter de mayor importancia cuando se habla de pacientes pediátricos, ya que la malnutrición,aparte de empeorar la efectividad del tratamiento médico tiene efectos directos sobre elcrecimiento de los niños. 9Varias de las recomendaciones nutricionales actuales se basan en el peso corporal ideal, índice demasa corporal y las necesidades de energía estimada.DESNUTRICIÓNLa aplicación en conjunto de los tratamientos oncológicos y las intervenciones nutricionales esdebida al hecho de que la desnutrición es un indicador que tiene por sí mismo un pronóstico demala respuesta al tratamiento lo que lleva a una disminución de la supervivencia, de ahí suimportancia.Existe un debate actualmente sobre la influencia útil que tiene la terapéutica nutricional sobre elaumento de la supervivencia o de respuesta al tratamiento oncológico, aunque sea evidente que sihay una mejora en el estado nutricional del paciente se reanudará y mejorará la tolerancia a losdiversos tratamientos que reciba, lo que mejora su pronóstico.La desnutrición impide una adecuada tolerancia a los tratamientos citoestáticos, esto semanifiesta o se hace evidente cuando se ve el incremento de los efectos tóxicos del fármaco en elpaciente. A su vez, la disminución de proteínas circulantes ocasionada por la malnutrición impideun adecuado transporte de fármacos en sangre, debido a que la mayoría tienen en su mecanismode acción el adherirse a una proteína para su transporte hasta llegar al sitio o sitios de acción. Contodo lo antes mencionado es enfático el evidente beneficio que tiene la adecuada intervención delmanejo nutricional.CONCLUCIONES GENERALES DEL TRABAJOSe encontró que la morbilidad por cáncer gástrico y colorectal ha ido disminuyendo a nivelmundial en los últimos años, aunque los indicadores nacionales no demuestran una disminuciónaparente en la morbimortalidad, sino que se presenta una meseta. Lo que sugiere que laincidencia se ha mantenido estable.El manejo nutricional en el paciente con cáncer gástrico y colorectal , tal y como lo es en elpaciente con cáncer en general no tiene una guía nutricional bien establecida, pues existe unadivergencia entre los criterios del personal de salud encargado, esto sugiere que es necesario
  5. 5. enfatizar la importancia del manejo nutricional adecuado en el paciente con cáncer, no sólo parael personal encargado del área de nutrición, sino por el personal de salud en general.BIBLIOGRAFÍA GENERAL:1. Mi Ah Han, Myueng O. et al: Association of family history with cancer recurrenceand survival in patients with gastric cancer. Journal of Clinical Oncology,Vol:30,No.7,March 2012.2. Siegel R., Ward E. et al: Cancer Statistics 2011,"The impact of EliminatingSocieconomic and Racial Disparties on Premature Cancer Deaths"; CA Cancer J clin;No.6,pp:212-236, American Cancer Society 20113. Ding Shi, Xin-min Qiu, Yin-Feng Bao: Effects of Helicobacter pylori infection onMUC5AC protein expression in gastric cancer; Future Oncology, vol.9, No.1,pp:115-120,ISSN:1479-6694, 20134. Lim H., Cho G, Kim S.: Evaluation of nutrient intake and diet quality of gastric cancerpatients in korea;Nutrition Research and Practice, Vol.6, No.3, pp:213-220,ISSN:2005-6168, March 2012.5. Guggenheim D. E., Shah M.A.: Gastric Cancer Epidemiology and Risk Factors; Journalof Surgical Oncology. 107:230-236, 2013.6. Janjigian Y.Y. Kelsen D.P.: Genomic Dysregulation in Gastric Tumors. Journal OfSurgical Oncology; 107:237-242. 2013.7. Jemal A., Bray F., et al.: Global Cancer Statistics; CA Cancer J Clin; 61:69-90;2011.8. De la Torre Bravo A., Kettenhofen Enríquez W., et al: Guía de diagnóstico ytratamiento del Cáncer gástrico. Epidemiología, factores de riesgo, variedadeshistológica e historia natural.Revista de Gastroenterología de México, No.2, Vo.75,pp:237-239; 2010.9. CENETEC: Guía de práctica clínica; Diagnóstico y tratamiento del adenocarcinomagástrico; IMSS-167-09;200910. Bauer J., Jürgens H., Frühwald M.C.: Important Aspects Of Nutrition in hildren WithCancer; Advances in Nutrition,2: 66-67; American Society of Nutrition 2011.11. Fuccio L., Zagari R.M. et al.: Meta-analysis: Can Helicobacter pylori EradicationTreatment Reduce the Risk for Gastric Cancer?; Annals Of Internal Medicine;151:121-128; American College of Physician 2009.12. Champ C. E., Baserga R., et al.: Nutrient Restriction and Radiation Therapy ForCancer Tratmen: When Less is More; The Oncologis; 18:97-103; 2013.13. Fuhrman M. P. and Herrmann V. M.: Brdging the continuum: Nutrition Support inPalliative and Hospice Care; Nutrition In Clinical Practice; 21:134;2010.14. Marín Caro M.M., Laviano A., Pichard C.: Nutritional Intervention and Quality of lifein adult oncology patients; Elsevier Ltd and European Society for Clinical Nutritionand Metabolism. 26, 289-301; 2007.
  6. 6. 15. Oncology Nursing Societys Conections: Advancing Care Through Science PodiumAbstracts; Oncology Nursing Forum; Vol.39, No. 6; November 2012.16. Russell M. C. and Mansfield P.F.: Surgical Approaches to Gastric Cancer; Journal OfSurgical Oncology; Wiley Periodicals, Inc 2012.17. Wong H., Yau T.: Targeted Therapy in the Management of Advanced Gastric Cancer:Are We Making Progress in The Era of Personalized Medicine?; The Oncologist17:346-358; 2012.18. CENETEC: Guía de práctica clínica; Detección Oportuna y Diagnóstico de Cáncer deCólon y Recto; IMSS-145-08;200919. Andre N., Schmiegel W.: Chemoradiotherapy for Colorectal Cancer; Recent Advancesin Clinical Practice; 54:1194-1202; 200820. Quintero E., Castells A., et al.: Colonoscopy versus Fecal Inmmunochemical Testing inColorectal- Cancer Screening; The New England Journal Of Medicine; 366:697-706;201221. Brown H.G., Luckasevic T. M.: Efficacy of manual dissection of lymph nodes in coloncancer resections; Modern Pathology; 17:402-406;200922. Itani K.M.F., Wilson S.E., et al.: Ertapenem versus Cefotetan Prophylaxis in ElectiveColorectal Surgery; The New England Journal Of Medicine; 355:2640-51;200923. Markowitz S.D., Bertagnolli M.M.: Molecular Basis of Colorectal Cancer; 361:2449-60;200924. Benson III Al B., Bekaii-Saab T., et al.: Rectal Cancer; Journal of the NationalComprehensive Cancer Network; Vol.10, No.12; December 201225. Lieberman D.A.: Screening for Colorectal Cancer;The New Engalnd Journal OfMedicine; 361:1179-1187; 200926. Meyerhardt J.A., Mayer R.J.: Systemic Therapy for Colorectal Cancer; The NewEngland Journal Of Medicine; 352:476-487;200827. Edge S.B., Compton C.C.: The American Joint Committe on Cancer: the 7th Edition ofthe AJCC Cancer Staging Manual and the Future of TNM; The New England Journal OfMedicine; 17:1471-1474;201028. Govindarajan A., Gönen M., et al.: Challenging the Feasibility and ClinicalSignificance of Current Guidelines on Lymph Node Examination in Rectal Cancer inthe Era of Neoadjuvant Therapy; Journal Of Clinical Oncology; Vol.29, No. 39;December 1 201129. Morris E.J., Taylor E.F., et al. Thiry-day postoperative mortality after colorectalcancer surgery in England; International Journal Of Gastroenterology andHepatology; Vol.60, No.6; 201030. Beamer L. C., Grant M.L.: Reflex Immunohistochemistry and Microsatellite InstabilityTesting of Colorectal Tumors for Lynch Syndrome Among US Cancer Programs andFollow-Up of Abnormal Results; Journal Of Clinical Oncology; Vol.30, No.10; April 1201231. Marín Caro M.M., Laviano A., Pichard C.: Nutritional Intervention and Quality of lifein adult oncology patients; Elsevier Ltd and European Society for Clinical Nutritionand Metabolism. 26, 289-301; 2007.
  7. 7. ADENOCARCINOMA GÁSTRICOREVISIÓN BIBLIOGRÁFICA ACTUALIZADAJohon Lou Martínez OsornioINTRODUCCIÓNActualmente la alta incidencia y distribución del cáncer gástrico o adenocarcinoma gástrico a nivelmundial lo convierten en una de las neoplasias más importantes. Entre los factores de riesgoasociados con la aparición del padecimiento se encuentran la edad del paciente y el estilo devida, que a su vez incluye el tipo de alimentación y el estrés presente en el entorno social,presencia de Helicobacter pylori. 2,3Ésta revisión se hace con el objetivo de conocer mejor su epidemiología y contribuir a laprevención del cáncer gástrico, así como la revisión de la fisiopatología y el manejo actual delpadecimiento para el mejor pronóstico del paciente.Ésta revisión tiene como principal objetivo el énfasis en el apoyo nutricional.METODOLOGÍA:ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDASe realizaron búsquedas de artículos relacionados con cáncer gástrico y colorrectal en bases de datos comoPub Med, Europe PubMed Central, MEDLINE, Wiley y Cochrane. El rango de tiempo establecido para laselección de la literatura médica en ésta revisión fue de 2008-2013.Las revistas consultadas fueron NewEngland Journal of Medicine, International Journal of Cancer, The American Journal of cáncer.DEFINICIÓNEn el caso del cáncer gástrico, al ser una neoplasia que comienza en un tejido que reviste o cubreórganos internos, como lo es el epitelio gástrico, se denomina CARCINOMA. 1Existe una clasificación para los subtipos de carcinoma, los cuales pueden ser adenocarcinoma,carcinoma de células basales, carcinoma de células escamosas y carcinoma de células detransición. Esto dependiendo de la capa epitelial que presenta el daño. Por lo antes descritomanejaremos adenocarcinoma gástrico como sinónimo de cáncer gástrico.
  8. 8. EPIDEMIOLOGÍAActualmente se estima que la mortalidad por cáncer gástrico es de aproximadamente 600,000muertes por año, lo que lo coloca como la segunda causa de muerte a nivel mundial, se encontrócomo factor predisponente una edad mayor a 50 años y el tipo de dieta regional. A nivel mundialnuestro país se ubica como un área que presenta bajo riesgo para la incidencia deadenocaricnoma gástrico, la tasa de mortalidad calculada es de 5.0 por cada 100,000 habitantes,aunque en nuestro país se reporta que entre las causas de muerte el cáncer gástrico ocupa elsegundo lugar en general y dentro de las neoplasias de tracto digestivo se encuentra en el primerlugar.2En territorio nacional encontramos que los estados con mayor mortalidad por cáncer gástrico sonChiapas (tasa: 6.4 por cada 100,000 habitantes), Distrito Federal ( tasa: 4.5 por cada 100,000habitantes) y Estado de México ( 2.5 por cada 100,000 habitantes).4La distribución de la enfermedad tiende a incidir mayormente en el sexo masculino, con unarelación establecida de 1.5:1 o 2:1. Un factor de riesgo establecido estadísticamente es la edad; enel sexo másculino es más común la presencia de la enfermedad apartir de los 50 años de edad y encuanto al sexo femenino, no es frecuente que se presente antes de los 40 años. 4,5En el país la incidencia se ha mantenido estable durante los últimos 30 años, a nivel mundial esoes diferente, ya que en 2011 se reporta que las tasas de cáncer de estómago han disminuidoconsiderablemente en la mayor parte del mundo desde hace 71 años. Se considera que esto enparte puede ser debido a factores relacionados con el aumento en el uso y la disponibilidad derefrigeración que incluye el aumento de la disponibilidad de frutas y verduras frescas, y una menordependencia de los alimentos salados y en conserva. Otros determinantes importantes de lastendencias favorables son la reducción de la infección crónica por H. pylori en la mayor parte delmundo. 5,8FACTORES DE RIESGO:Los factores de riesgo se considera actualmente pueden ser genéticos, ambientales, premalignos einfecciosos.Entre los factores genéticos se describen que las familias con antecedentes de cáncer gástricoposeen una incidencia 2 a 3 veces mayor que el resto de la población. También se encuentra en laliteratura médica que existe una mayor incidencia entre las personas que poseen grupo sanguíneotipo A, aunque actualmente no se ha encontrado un explicación para éste hecho.4,5Los factores ambientales considerados, son aquellos como la alimentación, la cual varíadependiendo el país, pero esencialmente el tipo de alimentación asociada a la presencia de cáncergástrico es aquella comida con un alto contenido de sal, conservadores o condimentos. Comopueden ser pescados secos y salados, carne roja congelada, embutidos, latas de conserva,alimentos transgénicos, entre otros. El consumo de alcohol, tabaco masticado y bebidas calientesse asocian también. Otro factor ambiental considerado son las radiaciones, las cuales pueden serprovenientes de aparatos electrodomésticos, personas que presentan riesgos de trabajo al laborar
  9. 9. en lugares donde hay alta radiación, aquellos que trabajan en servicio de radiología o una plantade energía nuclear. El fator socioeconómico es un factor determinante en la aparición y evolucióndel padecimiento. 8,9Como factores premalignos se describen a los pólipos gástricos, los cuales presentan mayor riesgode malignizarse si son de características hiperplásicas múltiples, son mayores a dos centímetros ypresentan características de cierto grado de displasia.Finalmente, entre los factores infecciosos se encuentra el sobrecrecimiento bacteriano y lapresencia en particular de helicobacter pylori CaG+, la cual se ha visto relacionada con la presenciainsistente de ulceras gástricas y la tendencia a una mayor incidencia de cáncer gástrico.Actualmente la WHO ( Organización Mundial de la Salud, por sus siglas en inglés) y la IARC (Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, por sus siglas en inglés.) clasifica a lahelicobacter pylori como un agente carcinogenético de tipo 1, a pesar de que no existe suficienteinformación para demostrar su capacidad genotóxica o mutagénica.10,11,12La hipótesis que actualmente cuenta con una mayor validez es la que sugiere que la bacteriadespués de colonizar e infectar la mucosa gástrica provoca una gastritis de tipo atrófica, multifocaly crónica. Lo que aumenta la secreción de cloro a la luz gástrica, esto tiene como consecuencia elaumento en la formación de HCL, lo que tendrá como agregado la disminución del pH gástrico,ocacionando un daño epitelial constante que propicia la invasión a partes más profundas delepitelio y desfavorece la buena o adecuada replicación del epitelio gástrico, lo cual es un factorpredisponente de la aparición de una neoplasia. Al haber un aumento en la población bacterianatambién existe un incremento de la presencia de nitrosaminas y nitrosamidas, las cuales se venrelacionadas con una alta capacidad mutagénica y son asociadas comúnmente como predecesorasde las lesiones premalignas.12HELICOBACTER PYLORISe describen actualmente diferentes tipos de cepas de Helicobacter pylori las cuales poseen unpotencial diferente de carcinogenia; ésta capacidad se relaciona con la presencia o producción deuna citotoxina que favorece el desarrollo de gastritis atrófica multifocal y metaplasia tipo I delepitelio. Ésta citotoxina es conocida como CITOTOXINA ASOCIADA AL GEN A (CaG)especialmenteaquellas que presentan la citotoxina asociada al gen A (CaG), 13,14Otro factor que se relaciona con la bacteria y puede predisponer la parición del cáncer gástrico esla disminución de vitamina C en el jugo gástrico provocada por la bacteria. Esto se ha demostradoporque una vez erradicada la bacteria, los niveles de vitamina C aumentan de nuevo en el jugogástrico. 14La infección y el proceso inflamatorio constante llevan consigo la presencia de diferentes tipos decélulas como, linfocitos, neutrófilos, macrófagos, células mastoides y s no inmunes que al seratraídas hacia el sitio de la lesión liberan gran variedad de mediadores químicos como pueden sercitoquinas, eicosanoides, radicales libres de oxígeno, neuropéptidos ( como el neuropéptido y) ycomponentes del sistema de complemento los cuales ejercen funciones determinadas que se venrelacionadas unas con otras, lo que a su vez amplifica la respuesta inflamatoria y aumenta laproliferación celular. Esto lleva consigo a la posibilidad, dependiendo la intensidad y persistencia
  10. 10. del estímulo inmunológico indirecto, de inducir a la aparición de errores en la replicación celular yfacilitar el desarrollo del adenocarcinoma gástrico.12,14ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍAEl origen del cáncer gástrico es en la mucosa estomacal, se describe que su desarrollo se da muyprobablemente en las foveolas o fositas gástricas, que es el nombre que recibe cada una de lasinvaginaciones o profundizaciones que se aprecian por la característica rugosa del epiteliogástrico. El adenocarcinoma se origina en la parte más superficial, que es la mucosa, en el cuellode las foveolas y progresivamente se va recorriendo hacia la submucosa. 15Las fóveolas tiene características diferentes dependiendo su ubicación en el estómago, porejemplo son más salientes y superficiales en el cardias, mientras que en el píloro, la parte másdistal, son más profundas y largas. La extensión superficial del cáncer gástrico es de unaprogresión lenta a comparación de la invasión profunda, la cual se continúa a la capa mursular, laserosa y los órganos circundantes. Mientras se encuentre el carcinoma en la pared gástrica sedenomina como un tumor excrecente, infiltrante, ulcerado o mixto. En orden de proximidad se enencuentran y se puede irradiar el daño al diafragma, hígado, páncreas, y cólon transverso.16,17CLASIFICACIÓN DE ADENOCARCINOMA GÁSTRICOExisten actualmente diferentes tipos de clasificación para una mejor identificación y tipificacióndel adenocarcinoma gástrico, ya pueden ser según el punto de vísta histológico o por el sitioanatómico del cual surgieron. Histológicamente se clasifican en intestinales y difusos.Anatómicamente se clasifican en próximales y distales.Algunos ejemplos de clasificación o escalas de la enfermedad incluyen los criterios deestadificación del American Joint Committe on Cancer(AJCC). Los cuales establecen la siguienteclasificación: Tumores primarios, Ganglios linfáticos regionales, Metástasis a distancia y Gradohistológico.METÁSTASIS:La metástasis del adenocarcinoma puede describirse como una metástasis a órganos circundantes,la cual puede tener una distribución que se denomina de tipo transcelómica ( se irradia haciaperitoneo, fondo de saco de Douglas y al diafragma) o puede ser una metástasis hematógena14Si ocurre metástasis, ésta se da principalmente en los ganglios perigástricos de la cadenaganglionar de las curvaturas menor y mayor, después se irradia hacia la zona pancreática,esplénica, el área portal, para aortica, retroperitoneal, mesentérica y supraclavicular izquierda.METÁSTASIS HEMATÓGENA:
  11. 11. Son aquellas que distribuyen e invaden tejido hepático, pulmón y cerebro.TRATAMIENTOTRATAMIENTO MÉDICOEl tratamiento médico incluye a su vez el manejo farmacológico y el manejo quirúrgico delpaciente, el cual es un tratamiento en conjunto dependiendo la severidad del cuadro. La eleccióndel tratamiento se ve necesariamente influida por la presentación clínica, la valoración del estadiode la enfermedad y si ésta es metastática o no. Si el cuadro puede ser delimitadomecánicamente, el tratamiento es de tipo quirúrgico, si el grado de la lesión no puede serresecable, el manejo es quimioterapéutico. Si el estadio del carcinoma es muy avanzado, elmanejo recomendable es el tratamiento de tipo paliativo. 15,16MANEJO FARMACOLOGICO:QUIMIOTERAPIALos fármacos empleados actualmente para el manejo del adenocarcinoma gástrico incluyen al 5-fluorouracilo, el Capecitabine, Cisplatino, Epirrubicina, Docetaxel, Ondansetron, dexametasona yel Palonosetrón.17MANEJO QUIRÚRGICO:GASTRECTOMÍAEl éxito del tratamiento primario es todavía la resección quirúrgica. Éste el único tratamiento demodalidad única capaz de curar el cáncer gástrico. El objetivo de una cura quirúrgica requiere laresección completa a un estado de R0 (sin tumor residual), como la etapa de la enfermedad es elpredictor más importante del resultado. 16,17El enfoque de la cirugía está determinado por 1) de la incisión (s) necesario, 2) la extensión de laresección gástrica / esófago necesario, y 3) la extensión de la disección de los ganglios linfáticosnecesario. La cirugía puede ser necesaria, por supuesto, para la paliación secundaria a hemorragiay obstrucción e incluso se puede ofrecer como una opción en la prolongación de la vida.15,17El manejo quirúrgico consta de la delimitación y resección del tejido identificado como maligno,esto lleva consigo una quimioterapia de acompañamiento o adyuvante para el mejor pronóstico yevolución del paciente.
  12. 12. La extracción de la zona depende de la localización de la neoplasia, ya sea si se ubica en la zonaproximal del estómago se realizará una gastrectomía total de tipo D1 o si es en la parte distal, laoperación programada será una gastrectomía subtotal D1. Aún después del manejo quirúrgico, elpaciente tiene riesgos de que el cuadro no remita, por lo cual se sugiere que si el paciente no tienefactores de riesgo se mantenga en vigilancia, si cuenta con ellos lo recomendable es laquimioterapia y radioterapia adyuvante para la disminución del riesgo a una reaparición delcuadro neoplásico.15COMPLICACIONES QUIRURGICASLas principales complicaciones postoperatorias incluyen fuga anastomótica, aspiración,hemorragia, infección, enfermedad tromboembólica, y la neumonía15TRATAMIENTO PALIATIVOLa elección del tratamiento paliativo es situación de debate y debe ser manejada éticamente porel médico tratante, debido a que podría presentarse como subjetiva para el familiar del paciente,por lo cual es recomendable explicar de manera amplia al paciente junto con sus familiares que ladesición terapéutica asignada se da considerando el factor de riesgo/beneficio.16TRATAMIENTOS NUEVOSTERAPIA DE ENFOQUELa terapia de enfoque es aquella que utiliza la identificación de biomacadores tumorales para eltratamiento específico del tumor, incluyendo entre sus criterios que los biomarcadores dependenampliamente del tipo de población. La terapia de enfoque se emplea con la ayuda de diferentesagentes quimioterapéuticos dirigidos y considera los ciclos circadianos del tumor en tratamiento.16El carcinoma gástrico es una enfermedad que resulta de una compleja interacción entre diversosagentes etiológicos, tales como bacterias (helicobacter pylori), errores genéticos y mecanismosmoleculares como consecuencia de factores ambientales o sociales que al presentarse como unapatología pueden tener dianas moleculares diferentes, lo que hace que el tratamiento varíecuando se toma en cuenta el factor histológico, anatómico y epidemiológico del adenocarcinomagástrico. 16Esto junto con el perfil genético del paciente, el cual está determinado también por elárea geográfica denota la importancia y la dificultad de la precisión en el momento de llevar acabo ensayos clínicos clasificados por clínica, subtipos de cáncer gástrico y el grupo étnico al quepertenece el paciente, ya que esto puede indicar una posible diferencia entre la biología y lafarmacocinética del tumor. 15, 16,17TRATAMIENTO DIETÉTICO
  13. 13. En ensayos clínicos se ha propuesto el empleo del ayuno en el manejo dietético del paciente concáncer ya que es una intervención que les puede proporcionar un mejor perfil metabólico; aunquea largo plazo, pueda resultar en la pérdida de peso crónica, más si se utiliza antes y después decada radioterapia puede tener como consecuencias directas la inactivación de las vías demetabolismo celular. Hasta el momento sólo se ha comprobado su efectividad en pacientes concáncer que cursan con una comorbilidad metabólica. 14Más recientemente el tratamiento nutricional evalúa la viabilidad y los cambios metabólicos en elpaciente permitiendo que los pacientes tengan un consumo de 400 calorías diarias durante dosmeses. Son métodos bastante radicales, aunque se tiene registro de un apego en los pacientesdebido a la anorexia relacionada con el padecimiento. Un efecto contraproducente del ayunoprolongado es que la pérdida de peso y la mitigación metabólica podrían tener efectossecundarios que compliquen el cuadro.14APOYO NUTRICIONALCRITERIOS PARA LAS INTERVENCIONES NUTRICIONALESLos criterios empleados en la actualidad no están definidos por un acuerdo universal o requisitosespecíficos que especifiquen cuando deben emplearse y la duración del tratamiento. Hay diversosenfoques para la prevención y el tratamiento precoz en pacientes con cáncer, lo cual adquiere uncarácter de mayor importancia cuando se habla de pacientes pediátricos, ya que la malnutrición,aparte de empeorar la efectividad del tratamiento médico tiene efectos directos sobre elcrecimiento de los niños. 14,15Varias de las recomendaciones nutricionales actuales se basan en el peso corporal ideal, índice demasa corporal y las necesidades de energía estimada. 14CONCLUSIONESEn resumen, cáncer del estómago distal están disminuyendo en incidencia en todo el mundo, perolos cánceres proximales se están volviendo más comunes. La única posibilidad de curar el cáncergástrico es la resección quirúrgica con el estado de R0. La quimioterapia postoperatoria yradioterapia ofrecen algún beneficio en la supervivencia, pero se necesitan opciones terapéuticasmás exitosas. La relación actual entre la modificación del peso debida a los cambios de dieta y suinfluencia en la incidencia del cáncer deben seguir siendo tomadas en cuenta para el tratamiento yel manejo del padecimiento. La importancia del apoyo nutricional en el tratamiento del cáncergástrico es debida a que el conjunto de los tratamientos aplicados contra el adenocarcinomagástrico conllevan junto con el cuadro fisiopatológico a una anorexia presente en el paciente,por lo que hay presencia de malnutrición en la mayoría de los casos, lo que condiciona una malarespuesta al tratamiento, mala recuperación y una disminución marcada de la supervivencia. El
  14. 14. tratamiento debe ser multidisciplinario, incluyendo una estrecha comunicación y colaboraciónentre el personal de salud y el paciente, ya sea que éste sea adulto o pediátrico, considerandouna evaluación mensual del estado nutricional del paciente para probar la eficacia de lasherramientas nutricionales implementadas.BIBLIOGRAFÍA32. Mi Ah Han, Myueng O. et al: Association of family history with cancer recurrenceand survival in patients with gastric cancer. Journal of Clinical Oncology,Vol:30,No.7,March 2012.33. Siegel R., Ward E. et al: Cancer Statistics 2011,"The impact of EliminatingSocieconomic and Racial Disparties on Premature Cancer Deaths"; CA Cancer J clin;No.6,pp:212-236, American Cancer Society 201134. Ding Shi, Xin-min Qiu, Yin-Feng Bao: Effects of Helicobacter pylori infection onMUC5AC protein expression in gastric cancer; Future Oncology, vol.9, No.1,pp:115-120,ISSN:1479-6694, 201335. Lim H., Cho G, Kim S.: Evaluation of nutrient intake and diet quality of gastric cancerpatients in korea;Nutrition Research and Practice, Vol.6, No.3, pp:213-220,ISSN:2005-6168, March 2012.36. Guggenheim D. E., Shah M.A.: Gastric Cancer Epidemiology and Risk Factors; Journalof Surgical Oncology. 107:230-236, 2013.37. Janjigian Y.Y. Kelsen D.P.: Genomic Dysregulation in Gastric Tumors. Journal OfSurgical Oncology; 107:237-242. 2013.38. Jemal A., Bray F., et al.: Global Cancer Statistics; CA Cancer J Clin; 61:69-90;2011.39. De la Torre Bravo A., Kettenhofen Enríquez W., et al: Guía de diagnóstico ytratamiento del Cáncer gástrico. Epidemiología, factores de riesgo, variedadeshistológica e historia natural.Revista de Gastroenterología de México, No.2, Vo.75,pp:237-239; 2010.40. CENETEC: Guía de práctica clínica; Diagnóstico y tratamiento del adenocarcinomagástrico; IMSS-167-09;200941. Bauer J., Jürgens H., Frühwald M.C.: Important Aspects Of Nutrition in hildren WithCancer; Advances in Nutrition,2: 66-67; American Society of Nutrition 2011.42. Fuccio L., Zagari R.M. et al.: Meta-analysis: Can Helicobacter pylori EradicationTreatment Reduce the Risk for Gastric Cancer?; Annals Of Internal Medicine;151:121-128; American College of Physician 2009.43. Champ C. E., Baserga R., et al.: Nutrient Restriction and Radiation Therapy ForCancer Tratmen: When Less is More; The Oncologis; 18:97-103; 2013.44. Fuhrman M. P. and Herrmann V. M.: Brdging the continuum: Nutrition Support inPalliative and Hospice Care; Nutrition In Clinical Practice; 21:134;2010.
  15. 15. 45. Marín Caro M.M., Laviano A., Pichard C.: Nutritional Intervention and Quality of lifein adult oncology patients; Elsevier Ltd and European Society for Clinical Nutritionand Metabolism. 26, 289-301; 2007.46. Oncology Nursing Societys Conections: Advancing Care Through Science PodiumAbstracts; Oncology Nursing Forum; Vol.39, No. 6; November 2012.47. Russell M. C. and Mansfield P.F.: Surgical Approaches to Gastric Cancer; Journal OfSurgical Oncology; Wiley Periodicals, Inc 2012.48. Wong H., Yau T.: Targeted Therapy in the Management of Advanced Gastric Cancer:Are We Making Progress in The Era of Personalized Medicine?; The Oncologist17:346-358; 2012.CÁNCER COLORRECTALREVISIÓN BIBLIOGRÁFICA ACTUALIZADAMelo Guerrero NaybiINTRODUCCIÓNActualmente la alta incidencia y distribución del cáncer colorrectal a nivel mundial lo convierte enuna de las neoplasias más importantes , la correlación que se sugiere entre la edad del paciente,el estilo de vida, en el cual se considera el tipo de alimentación y el estrés en el entorno delpaciente como factores que determinan la incidencia del padecimiento.1El adenocarcinoma colorectal es un tumor de tipo maligno que se genera dentro de las paredes delintestino grueso, y que a su vez se distribuye por toda su economía: ciego, colon ascendente,colon transverso, colon descendente, colon sigmoideo y en su parte final, el recto. El cáncercolorectal no incluye en su definición a los tumores que se proyectan en los tejidos circundantes,los cuales pueden ser el intestino delgado o el ano. El adenocarcinoma colorectal usualmentepuede ser precedido por lesiones benignas denominadas adenomas, los cuales son consideradoscomo un tipo de lesión precancerosa. Para establecer el potencial de malignidad del adenoma, setoman en cuenta sus características histológicas.1, 2Se propone que la dieta puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer colorectal, talescomo los irritantes o alimentos con excesos de conservadores o condimentos. Se considera que laingesta reducida de calorías funciona como un efecto protector contra el riesgo relativo depadecer cáncer cólorectal.2La obesidad se ve relacionada con la presencia de adenocarcinomacolorectal, no debido al exceso en el consumo de calorías, sino que la alimentación habitual de los
  16. 16. pacientes con obesidad es rica en grasas de origen animal y pobre en ingesta de fibra vegetal.Ejercicio es un factor protector contra el cáncer de colon. Factor de riesgo el consumo de alcohol.El tabaquismo no ha podido asociarse directamente con la presencia de cáncer colorectal, sinembargo si es un factor de riesgo para pólipos adenomatosos, los cuales se han visto relacionadoscon la presencia de cáncer colorectal, pues son lesiones benignas que tienen una probabilidadmuy alta de malignizarse e iniciar la enfermedad.3DEFINICIÓNEl adenocarcinoma colorectal es un tumor de tipo maligno que se genera dentro de las paredes delintestino grueso, y que a su vez se distribuye por toda su economía: ciego, colon ascendente,colon transverso, colon descendente, colon sigmoideo y en su parte final, el recto. El cáncercolorectal no incluye en su definición a los tumores que se proyectan en los tejidos circundantes,los cuales pueden ser el intestino delgado o el ano. 2,3METODOLOGÍA:ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDASe realizaron búsquedas de artículos relacionados con cáncer gástrico y colorrectal en bases dedatos como Pub Med, Europe PubMed Central, MEDLINE, Wiley y Cochrane. El rango de tiempoestablecido para la selección de la literatura médica en ésta revisión fue de 2008-2013.Las revistasconsultadas fueron New England Journal of Medicine, International Journal of Cancer, TheAmerican Journal of cáncer.EPIDEMIOLOGÍAEl cáncer colorrectal es el tercer cáncer más diagnosticado en hombres y la segunda en lasmujeres, con más de 1,2 millones de nuevos casos de cáncer y 608.700 muertes estimadas parahaber ocurrido en 2008 . Las tasas de incidencia más altas se encuentran en Australia y NuevaZelanda, Europa y América del Norte, mientras que las tasas más bajas se encuentran en África yAsia Sur-Central . La incidencia es fundamentalmente más alta en hombres que en mujeres.4, 5GLOBOCAN 2008.Las tasas de incidencia de cáncer colorrectal están aumentando rápidamente en varias áreashistóricamente de bajo riesgo, entre ellos España, y varios países de Asia Oriental y del EsteEurope.30, 31 En particular, las tasas entre los hombres en la República Checa y Japón ya hansuperado el pico de incidencia observada en los Estados Unidos, Canadá y Australia, donde lastasas están disminuyendo o stabilizing.30, 31 Tales tendencias desfavorables se cree que reflejanuna combinación de factores que incluyen cambios en los hábitos alimentarios, la obesidad y unamayor prevalencia de fumadores.5
  17. 17. FACTORES DE RIESGO:Los factores de riesgo modificables para presentar adenocarcinoma colorectal incluyen eltabaquismo, la inactividad física, el sobrepeso y la obesidad, el consumo de carne roja yprocesada, y el exceso de consumo de alcohol. 4,5ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍALos estudios sobre la fisiopatología a nivel molecular del adenocarcinoma colorectal actualmentenos permiten comprender las diferentes formas de la enfermedad, maracadores predictivos de lamisma útiles para el diagnóstico oportuno, lo que nos permite a su vez una mejor selección de losfármacos, las terapias y los diagnósticos moleculares no invasivos para ciertos tipos depacientes.2,6,8Los eventos que pueden propiciar el inicio, la promoción y la progresión del cáncer colorectalpueden ocurrir a diversos niveles en el organismo, y a su vez pueden interrelacionarse paramanifestarse como una patología específica, que es el adenocarcinoma colorectal. Éste procesomultisistémico se propicia por las múltiples interacciones entre el individuo y las influenciasambientales.6Se conocen diversos tipos de inestabilidad genética, las cuales pueden ser causadas por cosasdiferentes, por ejemplo, existe la inestabilidad de tipo cronosómico, la cual se describe como eltipo más común de inestabilidad genómica; ésta se caracteriza por el cambio en el número y laestructura cromosómica después la copia del material genético. Esto propicia que genesencargados de suprimir la aparición de tumores se pierdan; entre los genes descritos comosupresores de tumores se encuentran el APC, P53 y el SMAD4, el cual es parte de una familiadenominada Smad4. La actividad tumoral se asocia con los iembros de la Familia Smad 2,27 y 28.6,7A diferencia de otros tipos de cáncer, en la fisiopatología del adenocarcinoma colorectal no hay unaumento en el número de copias de un gen de reordenamiento celular, conocido como gen 29 dereordenamiento.7Una vez establecida la mutación y la presencia del cuadro, la progresión del cáncer colorectaltiene una tendencia hacia la alteración genética de las células circundantes.CLASIFICACIÓN DE ADENOCARCINOMA COLORECTAL.La clasificación histológica propuesta para el cáncer colorectal es en la mayoría de los casos decáncer de colon el adenocarcinoma, el cuál puede subclasificarse como adenocarcinoma mucinosoo adenocarcinoma de células en anillo de sello. Los otros tipos pueden ser tumores escirrosos ytumores colorectales de características neuroendócrinas.7,9
  18. 18. DIAGNÓSTICOLas estrategias diagnósticas recomendadas para la detección del cáncer colorectal se dividen endos categorías, las cuales son: las pruebas de heces, y los exámenes estructurales.Las pruebas de heces analizan la sangre oculta en la materia fecal y pruebas de ADN exfoliadas.Los exámenes estructurales agrupan el estudio de la sigmoidoscopía flexible, la colonoscopía y lacolonografía tomográfica computarizada. En el análisis de la materia fecal es utilizadoesencialmente para la detección del adenocarcinoma y los exámenes estructurales permiten nosólo detectar la presencia de cáncer, sino que también detectan el tipo de lesiones premalignaspresentes.12TRATAMIENTOTRATAMIENTO MÉDICOEl tratamiento médico del adenocarcinoma colorectal, al igual que el del cáncer gástrico y el deotros tipos de cáncer, incluye el manejo farmacológico y el manejo quirúrgico del paciente, el cuales un tratamiento en conjunto dependiendo la severidad del cuadro o puede ser el tratamientoprincipal si es necesaria la resecación quirúrgica. La elección del tratamiento se ve necesariamenteinfluida por la presentación clínica, la valoración del estadio de la enfermedad y si ésta esmetastática o no. Si el cuadro puede ser delimitado mecánicamente, el tratamiento es de tipoquirúrgico, si el grado de la lesión no puede ser resecable, el manejo es quimioterapéutico. Si elestadio del carcinoma es muy avanzado, el manejo recomendable es el tratamiento de tipopaliativo.12, 13MANEJO FARMACOLOGICO:QUIMIOTERAPIAActualmente los tratamientos aprobados por la FDA para el manejo quimioterapéutico deladenocarcinoma colorectal incluyen el Fluorouracil, el Capecitabin (Xeloda), el Irinotecan(Camptosar), Oxiliplatin (Eloxatin), Cetuximab (Erbitux), Bevacizumab (Avastin).11, 13La FDA también aprobó la combinación de éstos fármacos para los regímenes quimioterapéuticos.Los regímenes aprobados son el IFL, el FOLFIRI y el FOLFOX. El IFL consiste en Irinotecan,fluorofural en bolo y leucovorín como primera línea terapéutica. El FOLFIRI es el régimen utilizado
  19. 19. con mayor frecuencia, y consiste en Irinotecan, fluorouracil en infusión y leucovorín como primeralínea terapéutica. Por último el esquema FOLFOX consiste en Oxaliplatin, fluorofuracil en infusión,y leucovorín, el cual puede ser utilizado como primera o segunda línea terapéutica. También elFOLFOX incluye la administración opcional de fluorouracil intravenoso y bevacizumab comoprimera línea de terapia. El último subesquema propuesto en el régimen FOLFOX describe laadministración de Cetuximan e Irinotecan.13Actualmente, la comprensión de las señales que dictan el “fenotipo metastásico” proporcionanuna mayor cantidad de información útil para poder desarrollar fármacos útiles en el desarrollo deagentes farmacológicos que tengan una mayor eficacia para controlar o prevenir la enfermedad.Los fármacos empleados actualmente para el manejo del adenocarcinoma colorectal incluyen al 5-fluorouracilo, el Capecitabine, Cisplatino, Epirrubicina, Docetaxel, Ondansetron, dexametasona yel Palonosetrón.13TRATAMIENTO PALIATIVOLa elección del tratamiento paliativo es situación de debate y debe ser manejada éticamente porel médico tratante, debido a que podría presentarse como subjetiva para el familiar del paciente,por lo cual es recomendable explicar de manera amplia al paciente junto con sus familiares que ladesición terapéutica asignada se da considerando el factor de riesgo/beneficio.14TRATAMIENTO DIETÉTICOEn ensayos clínicos se ha propuesto el empleo del ayuno en el manejo dietético del paciente concáncer ya que es una intervención que les puede proporcionar un mejor perfil metabólico; aunquea largo plazo, pueda resultar en la pérdida de peso crónica, más si se utiliza antes y después decada radioterapia puede tener como consecuencias directas la inactivación de las vías demetabolismo celular. Hasta el momento sólo se ha comprobado su efectividad en pacientes concáncer que cursan con una comorbilidad metabólica.Más recientemente el tratamiento nutricional evalúa la viabilidad y los cambios metabólicos en elpaciente permitiendo que los pacientes tengan un consumo de 400 calorías diarias durante dosmeses. Son métodos bastante radicales, aunque se tiene registro de un apego en los pacientesdebido a la anorexia relacionada con el padecimiento. Un efecto contraproducente del ayunoprolongado es que la pérdida de peso y la mitigación metabólica podrían tener efectossecundarios que compliquen el cuadro.14
  20. 20. APOYO NUTRICIONALCRITERIOS PARA LAS INTERVENCIONES NUTRICIONALESLos criterios empleados en la actualidad no están definidos por un acuerdo universal o requisitosespecíficos que especifiquen cuando deben emplearse y la duración del tratamiento. Hay diversosenfoques para la prevención y el tratamiento precoz en pacientes con cáncer, lo cual adquiere uncarácter de mayor importancia cuando se habla de pacientes pediátricos, ya que la malnutrición,aparte de empeorar la efectividad del tratamiento médico tiene efectos directos sobre elcrecimiento de los niños.Varias de las recomendaciones nutricionales actuales se basan en el peso corporal ideal, índice demasa corporal y las necesidades de energía estimada. 14CONCLUSIONESEl cáncer colorectal tiene como tratamiento preferencial la resección de la parte afectada con unaposterior anastomosis y un manejo quimioterapéutico en conjunto. La relación actual entre lamodificación del peso debida a los cambios de dieta y su influencia en la incidencia del cáncerdeben seguir siendo tomadas en cuenta para el tratamiento y el manejo del padecimiento. Laimportancia del apoyo nutricional en el tratamiento del cáncer gástrico es debida a que elconjunto de los tratamientos aplicados contra el adenocarcinoma gástrico conllevan junto con elcuadro fisiopatológico a una anorexia presente en el paciente, por lo que hay presencia demalnutrición en la mayoría de los casos, lo que condiciona una mala respuesta al tratamiento,mala recuperación y una disminución marcada de la supervivencia. El tratamiento debe sermultidisciplinario, incluyendo una estrecha comunicación y colaboración entre el personal desalud y el paciente, ya sea que éste sea adulto o pediátrico, considerando una evaluaciónmensual del estado nutricional del paciente para probar la eficacia de las herramientasnutricionales implementadas.BIBLIOGRAFÍA1. CENETEC: Guía de práctica clínica; Detección Oportuna y Diagnóstico de Cáncer de Cólony Recto; IMSS-145-08;20092. Andre N., Schmiegel W.: Chemoradiotherapy for Colorectal Cancer; Recent Advances inClinical Practice; 54:1194-1202; 20083. Quintero E., Castells A., et al.: Colonoscopy versus Fecal Inmmunochemical Testing inColorectal- Cancer Screening; The New England Journal Of Medicine; 366:697-706;20124. Brown H.G., Luckasevic T. M.: Efficacy of manual dissection of lymph nodes in coloncancer resections; Modern Pathology; 17:402-406;20095. Itani K.M.F., Wilson S.E., et al.: Ertapenem versus Cefotetan Prophylaxis in ElectiveColorectal Surgery; The New England Journal Of Medicine; 355:2640-51;2009
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