1. DANIEL ANDRES VALENCIA MORENO
RESIDENTE I AÑO
MEDICINA INTERNA
HMC-UMNG
TUTOR: DR. LUIS EDUARDO PINO V.
HOMBRE JOVEN CON CIFRAS
ELEVADAS DE TENSIÓN ARTERIAL Y
DOLOR TORÁCICO

2. ANAMNESIS
 SEXO: Masculino
 Edad: 22 años
 Natural: Medellín
 Procedencia: Cartagena
 Residencia: Cartagena
 Ocupación: Cadete de la Armada.

3.  MC:“ Tengo la tensión alta”
 EA: Remitido a la consulta de Medicina Interna
del Hospital Naval de Cartagena en junio de
2010 por encontrar cifras tensionales elevadas
(160/100-170/110) antes del inicio de las pruebas
físicas en forma reiterativa, asociado a cefalea
global, pulsátil, intensidad moderada y dolor
esternal que mejoran parcialmente con
Acetaminofen y AINES formulados por medicina
general.

4. ANTECEDENTES:
 Quirúrgicos: Adenoidectomía y
amigadalectomía a los 3 años, Orquidopexia con
fijación testicular derecha a los 10 años de edad
por Torsión testicular.
 Familiares: Tío materno con DM 2.
 Traumáticos: Fractura 3 y 4 dedos de mano der.
 Niega el resto de antecedentes.

5. REVISIÓN POR SISTEMAS:
 Niega síntomas adicionales a lo referido.

6. EXAMEN FÍSICO
 General: Buen aspecto, afebril e hidratado
 SV: TA 170/110 FC: 70 LPM FR: 16 RPM
 C/C: Mucosas húmedas, normocrómicas, cuello
móvil, simétrico sin masas ni adenopatías, no se
auscultan soplos a este nivel (no anotan
fundoscopia).
 C/P: RsCsRs sin soplos, RsRs conservados sin
agregados evidentes, dolor a la palpación en región
esternal y condroesternal bilateral (tercio medio).
 ABD: RsIs (+), blando, no dolor, no distensión, no
soplos, no masas o visceromegalias.
 EXT: Simétricas, eutróficas, pulsos +++/+++
simétricos.
 NEURO: Sin déficit.

8. Entonces…
 Es este realmente un paciente con
Hipertensión Arterial ?
•Confirmación (No validación):
Afinamiento con corte en 140/90: S
60-85% y E 48-90%.
MAPA con corte 135/85: S 78-91% y E
48-75%.
•VII Joint: HTA Estadio 2 (Mayor a
160/100)

10. Continuemos…
 Se trata de HTA Esencial o Secundaria?
Es la tensión arterial elevada que resulta
La hipertensión podría definirse como aquellas cifras de
presión una causa subyacente,a complicaciones
de arterial que llevan identificable y
cardiovasculares en un individuo, de acuerdo con su
muchas veces corregible.
perfil de riesgo (factores de riesgo cardiovascular,
compromiso de órgano blanco, y posiblemente
presencia deEdward. DIAGNOSING SECONDARYde enfermedad).
Onusko,
marcadores tempranos HYPERTENSION. American
SCC 2007
Family Physician. Enero 2003. Volume 67, Number 1

11. GRUPO ETAREO % DE HTA ETIOLOGIAS MAS COMUNES
SECUNDARIA
NIÑOS (RN-12 AÑOS) 70-85% Enfermedad del Parénquima renal
Coartación aórtica
ADOLESCENTES (12- 10-15% IDEM
18 AÑOS)
ADULTOS JOVENES 5% Disfunción de tiroidea
(19-39 AÑOS) Displasia Fibromuscular
Enfermedad del Parénquima Renal
ADULTOS (40-64 8-12% Aldosteronismo
AÑOS) Disfunción Tiroidea
Apnea Obstructiva del Sueño
Síndrome de Cushing
Feocromocitoma
ADULTOS MAYORES 17% Estenosis de la Arteria Renal (Ateroesclerosis)
(≥ 65 AÑOS) Falla Renal
Hipotiroidismo
VIERA, Anthony. DIAGNOSIS OF SECONDARY HYPERTENSION: AN AGE-BASED
APPROACH, American Family Physicians, 2010; 82 (12): 1473

13. PARACLÍNICOS (PRIMERA FASE)
Hemograma
Química Uroanálisis
Rx. Tórax EKG

14. HEMOGRAMA
PARAMETRO RESULTADO
LEUCOCITOS 7.800
NEUTROFILOS 50,4%
LINFOCITOS 42,8%,
MONOCITOS 4%
EOSINOFILOS 2,3%
RBC 5.46
HG 16,6 g/dl
HCTO 50,8%
VCM 93
HCM 30,4
RDW 12,7
PLAQUETAS 343.000

15. QUÍMICA
PARAMETRO RESULTADO
GLICEMIA: 105 mg/dl
COLESTEROL 183 mg/dl
TRIGLICERIDOS 40 mg/dl
BUN 13,8
CREATININA 0,97

16. UROANÁLISIS
PARAMETRO RESULTADO
COLOR Amarillo
CARACTERISTICAS Turbio
DENSIDAD 1020
PH 6.0
LEUCOS 0-2 xC
NITRITOS Negativos
HEMATIES Negativos
GLUCOSA Negativo
PROTEINAS “Indicios”
CETONURIA Negativo
UROBILINOGENO 0,2
CELULAS EPITELIALES 0-2 xC
BACTERIAS +

18. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

19. PARACLÍNICOS (SEGUNDA FASE)
Orina
24
horas
Eco
TSH
Renal

23. CONCLUSIÓN
1. HTA ESENCIAL
2. COSTOCONDRITIS
PLAN
1. Amlodipino 10 mg VO c/12 h
2. AINES VO y TÓPICO

24. EVOLUCIÓN
 Mejoría parcial de cifras tensionales.
 Dolor esternal constante que relacionaban
con pruebas físicas (Flexión de antebrazos)
manejado por varios meses con AINES con
mejoría temporal (2 días).
 Sensación de masa esternal dolorosa.

25. PARACLÍNICOS (TERCERA FASE)
Rx Reja
Costal y
Esternón
TAC Ecografía
Tórax Tórax

31. Analicemos…
Hombre 22
años
Masa No
Esternal antecedentes
Dolor HTA
Esternal Reiterada

32. Faltó algo?

33. EVALUACION PARA LA SOSPECHA
DE LA HTA SECUNDARIA
CONFIRMACION DE CIFRAS TENSIONALES
(EXCLUSION DE CAUSAS DIETARIAS O
MEDICAMENTOSAS)
HC, EF Y PARACLINICOS
NO PISTAS CLINICAS PERO
PERSISTENCIA DE LA
PISTAS CLINICAS SOSPECHA (EDAD, INICIO
RAPIDO O ACELERACION
DE HTA, HTA RESISTENTE)

34. FORMAS SECUNDARIAS DE HTA
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO PARA HIPERTENSIÓN SECUNDARIA
•Pobre respuesta al tratamiento (HTA resistente)
•Empeoramiento del control en paciente hipertenso previamente estable.
•HTA estadio 3 (PAS>180 mm Hg o PAD>110 mm Hg)
•Inicio de HTA en personas < 20 ó >50 años.
•Daño hipertensivo significativo de órgano blanco.
•Carencia de historia familiar de HTA.
•Hallazgos en la historia, examen físico o laboratorios que sugieran una causa
secundaria.

38. PARACLINICOS SEGÚN SCC 2007
 Hemograma y VSG.
 Glicemia  Cortisol libre en orina (<
 BUN 200 mcg/24 h).
 Creatinina,
 Renina plasmática (de 3 a
19 mcg/dL).
 Acido úrico
 Aldosterona plasmática
 Electrolitos (normal entre 5 y 20
 Perfil lipídico. ng/dL).
 Uroanálisis  Péptidos natriuréticos.
 Orina 24 h  Test de captopril:
(microalbuminuria, protein absorción normal del
uria). radionúclido.

39. Otros procedimientos paraclínicos importantes
para estudiar la etiología secundaria o la lesión
a órganos blanco son:
 Ecografía renal y de glándulas suprarrenales.
 Ecocardiograma Doppler color.
 Cuando se sospeche causa renovascular, son
de utilidad el test de captopril, la gammagrafía
renal con Tc 99, la dosificación de renina
plasmática y la arteriografía renal.

40. FORMAS SECUNDARIAS DE HTA
HALLAZGOS SUGESTIVOS DE HTA SECUNDARIA
HALLAZGOS DESORDEN EVALUACIÓN POSTERIOR
SOSPECHADO
Ronquido, somnolencia, Apnea Obstructiva del Sueño Estudio del sueño.
obesidad
Hipernatremia, hipokalemia Aldosteronismo Aldosterona
plasmática/actividad renina
plasmática y TAC G.
Suprarrenal
IR, aterosclerosis, edema, Enfermedad del parénquima Depuración de creatinina,
BUN, creatinia y proteinuria renal ecografía renal
Soplo abdominal Enfermedad renovascular Angioresonancia, renograma
sistólico/diastólico post captopril, arteriografía
renal.
Uso de simpaticomiméticos, Exceso de catecolaminas Confirmar si el paciente es
evaluación prequirúrgica, normotenso en ausencia de
estrés agudo, taquicardia catecolaminas
Onusko, Edward. DIAGNOSING SECONDARY HYPERTENSION. American Family Physician. Enero 2003. Volume 67, Number 1

41. FORMAS SECUNDARIAS DE HTA
HALLAZGOS SUGESTIVOS DE HTA SECUNDARIA
HALLAZGOS DESORDEN SOSPECHADO EVALUACIÓN POSTERIOR
Disminución o retraso de pulsos Coartación de la Aorta Doppler o TAC de Aorta.
femorales, Rx. Tórax anormal
Aumento de peso, fatiga, Síndrome de Cushing Test de supresión
debilidad, hirsutismo, (Dexametasona)
amenorrea, joroba, facies de
luna llena, estrías púrpura,
obesidad troncal, hipokalemia
Uso de medicamentos Efectos secundarios Retirar medicamento, si es
posible
Alta ingesta de sal, de alcohol y Efectos secundarios Modificación dietaria
obesidad
Uso de eritropoyetina en Efecto secundario de la Retirar medicamento, si es
enfermedad renal, policitemia eritropoyetina posible
en EPOC
Onusko, Edward. DIAGNOSING SECONDARY HYPERTENSION. American Family Physician. Enero 2003. Volume 67, Number 1

42. FORMAS SECUNDARIAS DE HTA
HALLAZGOS SUGESTIVOS DE HTA SECUNDARIA
HALLAZGOS DESORDEN EVALUACIÓN POSTERIOR
SOSPECHADO
Hipertensión paroxística, cefalea, Feocromocitoma Metabolitos de catecolaminas en
diaforesis, palpitaciones, taquicardia orina (Ác. Vanilmandélico,
metanefrinas y normetanefrinas),
metanefrinas libres en plasma
Fatiga, pérdida de peso, pérdida de Hipotiroidismo TSH
pelo, hipertensión diastólica,
enfermedad muscular
Intolerancia al calor, pérdida de peso, Hipertiroidismo TSH
palpitaciones, hipertensión sistólica,
exoftalmos, temblor, taquicardia
Urolitiasis, osteoporosis, depresión, Hiperparatiroidismo Calcio sérico, niveles de PTH
letargia, debilidad muscular
Cefalea, fatiga, problemas visuales, Acromegalia Niveles de GH
agrandamiento de las manos, pies y
lengua
Onusko, Edward. DIAGNOSING SECONDARY HYPERTENSION. American Family Physician. Enero 2003. Volume 67, Number 1

43. NO PISTAS CLINICAS PERO PERSISTENCIA
DE LA SOSPECHA (EDAD, INICIO RAPIDO O
ACELERACION DE HTA, HTA RESISTENTE)
NIÑOS / ADOLESCENTES
ADULTOS JOVENES ADULTOS ADULTOS MAYORES
ECOCARDIOGRAMA
RNM CON GADOLINIO O
TAC DE ARTERIA RENAL
TSH
POLISOMNOGRAFIA
ORINA 24 HORAS
Cortisol
Metanefrinas fraccionadas

44. REMISIÓN HMC (Oncología)
 LAMINAS DE PATOLOGIA: NO VALORABLES
 Gammagrafía Ósea: Lesión lítica con discreto
componente blástico en tercio inferior del
esternón.
 Gammagrafía con MIBG: Normal (No
evidencia de tumores con receptores de
metayodo bencilguanidina).

45. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS HMC
 Ácido Vanilmandélico: 37,8 mg/24 h (VR ≤
13,6 mg/24h).
 Metanefrinas en Orina: 52,7 ug/24h (VR ≤ 350
ug/24h).
 Cromogranina A: 234 U/L (VR 2-18 U/L).
 Ácido 5 Hidroxi-indol acético: 3 mg/24h (VR
2-10 mg/24h).

46. VALORACIÓN POR CIRUGÍA DE TÓRAX
 Resección del cuerpo del esternón con
reconstrucción de la pared anterior del tórax
con prótesis y colgajos musculares.

48. BIOPSIA HMC
ESTUDIO PATOLOGÍA
 Paraganglioma maligno de 7x3x2,5 cm., de
patrón difuso, con invasión linfática, necrosis
focal, ligero atipismo nuclear y escasa
actividad mitótica, con compromiso de
bordes de sección y 2/2 ganglios de cadena
mamaria interna derecha.

49. ESTUDIOS DE EXTENSIÓN
TAC ABDOMINO PÉLVICO CON CONTRASTE:
 Masa retroperitoneal paramediana izquierda,
escasamente calcificada y bien definida en
estrecho contacto con las porciones duodenales
3 y 4.

50. TAC DE TÓRAX CON CONTRASTE
 Hallazgos en relación con proceso quirúrgico
reciente sin imágenes sugestivas de residuo
tumoral o lesiones metastásicas a cavidad
torácica y pulmones.

51. TAC SPN – CARA CON CONTRASTE
 Masa del ángulo de la hemimandíbula
derecha de 30x34x32 de apariencia
destructiva con realce periférico con el medio
de contraste.

55. ANGIOTOMOGRAFÍA DE MANDÍBULA
 Masa hipervascularizada dependiente de la
rama derecha de la mandíbula con extensa
erosión ósea e infiltración de los músculos del
masetero y pterigoideo externo ipsilaterales.

59. FORMAS SECUNDARIAS DE HTA
Johnson, Richard et al. COMPREHENSIVE CLINICAL NEPHROLOGY. Fourth Edition. Elsevier Saunders. 2010. Pág.: 478

60. FORMAS SECUNDARIAS DE HTA
DESÓRDENES ENDOCRINOS
 FEOCROMOCITOMA:
 Prevalencia en hipertensos: 0.1 – 0.6%
 Tumor común de G. Adrenal, aprox. 10% extra adrenal
(paraganglioma).
 Benignos 90%, alrededor de 10% hacen metástasis a
nódulos linfáticos regionales y más allá.
 Las características histológicas no son guía confiable
para comportamiento maligno.
 Pueden secretar una amplia variedad de hormonas
(norepinefrina, epinefrina y dopamina)
 Pocos paragangliomas producen epinefrina.
Johnson, Richard et al. COMPREHENSIVE CLINICAL NEPHROLOGY. Fourth Edition. Elsevier Saunders. 2010. Pág.: 480

61. FORMAS SECUNDARIAS DE HTA
DESÓRDENES ENDOCRINOS
 FEOCROMOCITOMA:
 Las manifestaciones hemodinámicas y
metabólicas son causadas por exceso de
catecolaminas.
 Altos niveles de renina: isquemia renal inducida
por catecolaminas y estimulación directa de
receptores β-adrenérgicos localizados en las
células yuxtaglomerulares.
Brenner, Barry M. THE KIDNEY. 8th Edition. Volume 2. Saunders Elsevier. Pag. 1482

62. FORMAS SECUNDARIAS DE HTA
Johnson, Richard et al. COMPREHENSIVE CLINICAL NEPHROLOGY. Fourth Edition. Elsevier Saunders. 2010. Pág.: 480

63. FORMAS SECUNDARIAS DE HTA
Johnson, Richard et al. COMPREHENSIVE CLINICAL NEPHROLOGY. Fourth Edition. Elsevier Saunders. 2010. Pág.: 480

64. FORMAS SECUNDARIAS DE HTA
DESÓRDENES ENDOCRINOS
 FEOCROMOCITOMA:
 Alta producción de Dopamina se asocia con
enfermedad maligna o gran masa tumoral.
 Puede presentarse como masa tumoral, usualmente
lesión primaria en el abdomen o paraganglioma en el
cuello, oído, tórax o abdomen.
 En ocasiones, una lesión metastásica puede ser el
signo presente.
Johnson, Richard et al. COMPREHENSIVE CLINICAL NEPHROLOGY. Fourth Edition. Elsevier Saunders. 2010. Pág.: 480

65. FORMAS SECUNDARIAS DE HTA
DESÓRDENES ENDOCRINOS
 FEOCROMOCITOMA:
 Examen físico:
 HTA labile 66%
 HTA persistente 33%
 Extremidades frías y mottled, fiebre de bajo
grado, taquicardia e hipotensión postural.
 Emergencia con HTA severa, con o sin Falla
Cardíaca y amplia variedad de síntomas
atribuibles a catecolaminas plasmáticas elevadas.
Johnson, Richard et al. COMPREHENSIVE CLINICAL NEPHROLOGY. Fourth Edition. Elsevier Saunders. 2010. Pág.: 480

66. FORMAS SECUNDARIAS DE HTA

68. FORMAS SECUNDARIAS DE HTA
DESÓRDENES ENDOCRINOS
 FEOCROMOCITOMA
 Diagnóstico:
 Medición urinaria de metabolitos de catecolaminas:
 Ácido Vanilmandélico.
 Metanefrinas.
 Normetanefrinas.
 Determinación en plasma de metanefrinas libres.
Onusko, Edward. DIAGNOSING SECONDARY HYPERTENSION. American Family Physician. Enero 2003. Volume 67, Number 1

69. FORMAS SECUNDARIAS DE HTA
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA
FEOCROMOCITOMA
Prueba Comentario Tratamiento
Determinación Elevación de 5 a 10 Remoción del tumor
bioquímica de veces lo normal.
catecolaminas en La clonidina puede
plasma y orina o sus suprimir los niveles
metabolitos plasmáticos normales
pero no los niveles del
feocromocitoma

70. FORMAS SECUNDARIAS DE HTA
DESÓRDENES ENDOCRINOS
 TRATAMIENTO FEOCROMOCITOMA:
 Cirugía.
 Implementar, semanas antes de cirugía, bloqueo de α-
adrenoceptores (fenoxibenzamina) y posterior adición
de β-bloqueadores, si es necesario control de T.A. y
taquicardia.
 Monoterapia con β-bloqueadores, contraindicada por
riesgo de estimulación α adrenérgica que lleve a crisis
hipertensiva catastrófica.
Johnson, Richard et al. COMPREHENSIVE CLINICAL NEPHROLOGY. Fourth Edition. Elsevier Saunders. 2010. Pág.: 481

71. FORMAS SECUNDARIAS DE HTA
DESÓRDENES ENDOCRINOS
 TRATAMIENTO FEOCROMOCITOMA:
 Hipotensión e hipoglicemia son potenciales problemas
postquirúrgicos, por normalización de catecolaminas
plasmáticas y supresión del flujo simpático central.
 Remoción del tumor: mejora T.A., sin embargo
algunas veces permanece elevada, generalmente en
pacientes con previa HTA persistente. Estos requieren
terapia antihipertensiva a largo plazo.
Johnson, Richard et al. COMPREHENSIVE CLINICAL NEPHROLOGY. Fourth Edition. Elsevier Saunders. 2010. Pág.: 481

72. FORMAS SECUNDARIAS DE HTA
DESÓRDENES ENDOCRINOS
 TRATAMIENTO FEOCROMOCITOMA:
 Feocromocitoma maligno: resección quirúrgica
agresiva, especialmente si hay lesión metastásica
única.
 Control de síntomas con α y β bloqueadores.
 Irradiación puede ser útil para metástasis óseas.
 Quimioterapia (ciclofosfamida, vincristina y
dacarbazina, debe ser considerada en metástasis
quirúrgicamente inaccesibles.
Johnson, Richard et al. COMPREHENSIVE CLINICAL NEPHROLOGY. Fourth Edition. Elsevier Saunders. 2010. Pág.: 481

73. FORMAS SECUNDARIAS DE HTA
DESÓRDENES ENDOCRINOS
 FEOCROMOCITOMA MALIGNO:
 Progresión extremadamente variable, con sobrevida
por décadas en algunos casos.
 Sobrevida media es aproximadamente de 5 años.
Johnson, Richard et al. COMPREHENSIVE CLINICAL NEPHROLOGY. Fourth Edition. Elsevier Saunders. 2010. Pág.: 481

74. FORMAS SECUNDARIAS DE HTA
Johnson, Richard et al. COMPREHENSIVE CLINICAL
NEPHROLOGY. Fourth Edition. Elsevier Saunders.
2010. Pág.: 480

75. FORMAS SECUNDARIAS DE HTA
DESÓRDENES ENDOCRINOS
 ACROMEGALIA:
Johnson, Richard et al. COMPREHENSIVE CLINICAL NEPHROLOGY. Fourth Edition. Elsevier Saunders. 2010. Pág.: 483

76. FORMAS SECUNDARIAS DE HTA
EVALUACIÓN DE CAUSAS SECUNDARIAS DE HIPERTENSIÓN
Sospecha de Hipertensión
Test precisión lectura(check cuff size, repetir tomas dentro
y fuera del consultorio)
Hipertensión confirmada Normotenso
(Hipertensión de bata blanca)
Screening historia
Screening examen físico
Screening laboratorios
F. Riesgo para HTA secundaria? Screening resultados Identificar y tratar la
que sugieren causa sospechada.
una causa específica Valorar respuesta.
NO SI
Considerar
Tratar HTA y asses respuesta Screening resultados evaluación más
que no sugieren agresiva para HTA
Onusko, Edward. DIAGNOSING SECONDARY HYPERTENSION. una causa específica secundaria.
American Family Physician. Enero 2003. Volume 67, Number 1