• Save
Conf Lebhar Nov 09
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Conf Lebhar Nov 09

on

  • 1,314 views

 

Statistics

Views

Total Views
1,314
Slideshare-icon Views on SlideShare
1,314
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
0
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Conf Lebhar Nov 09 Conf Lebhar Nov 09 Presentation Transcript

    • Indications actuelles du traitement chirurgical de l’obésité morbide AVRIL 2009
    • Dr Eric MAGNE, Clinique TIVOLI 220 rue MANDRON 33000 BORDEAUX Rapporteur:Dr Patrick VINCENT.Reunion COUSIN-BIOSEV 1er AVRIL 2009 QUELLE OPERATION POUR QUEL PATIENT? , . .
    • EN ISRAEL
      • Plus de 10 % des jeunes sont obèses. 8 des 10 adolescents deviendront des adultes obèses .
      • Chez les 13-15 ans, le pourcentage est dans le top 4 (3 ème rang en Europe)
      • Les coûts directs et secondaires de l’obésité au budget de l’état : environ 10 milliards NIS /an.
      • L’obésité pourrait doubler en 30 ans.
      • 17 % des hommes, 25 % des femmes en Israël sont obèses.
      • Le statut socio-économique = facteur dans l’augmentation de l’obésité
      • Ne pas traiter l’obésité sans traiter la cause.
      • Se concentrer sur : modification du comportement alimentaire et promouvoir un changement radical du mode de vie : exercice physique – nutrition
      • Plus de 15 millions de Français sont en surpoids
        • 30,3 % des Français ont un IMC entre 25 et 30
      • Plus de 5,3 millions de Français sont obèses
        • 11,3 % de la population a un IMC supérieur à 30
      • L'obésité a progressé en 5 ans:
          • 36,7 % de la population en 1997 ayant un surpoids ou une obésité contre 41,6 % aujourd'hui.
      • L'obésité massive (Indice de masse corporelle supérieur à 40) a doublé durant cette période : elle est passée de 0,3% à 0,6 % de la population
      • Source: Enquête Obépi 2003, Institut Roche de l'Obésité, INSERM, Hôtel-dieu, SOFRES .
      L’incidence de l’obésité augmente en FRANCE
    • PRISE EN CHARGE NON CHIRURGICALE DE L ’OBESITE
      • Dans la population générale - information (fort niveau de preuves)
      • Chez les sujets à risque - information
      • - méthodes comportementales
      • Interventions comportementales - seules (faible niveau de preuves)
      • - associées au régime : plus efficaces
      • Activité physique - traitement
      • - prévention de la prise de poids
      • plus efficace quand associée au régime
      • Régime - bas niveau calorique (LCD)
      • - très bas niveau calorique (VLCD) : non
      • Médicaments - en cours d ’évaluation
      • - Isoméride
      • - Orlistat
      • - Sibutral
      • - problème : effets secondaires
      TRAITEMENT MEDICAL PREVENTION Niveau de preuves intermédiaire Fort niveau de preuves
    • LA CHIRURGIE LES TECHNIQUES I Réduction de la capacité gastrique : Les interventions restrictives pures II Réduction de l ’absorption intestinale : Les interventions malabsorptives pures III Interventions mixtes : restrictives et malabsorptives
    • Les interventions restrictives pures
      • gastroplastie verticale calibrée (VBG Mason)
      • anneau de gastroplastie ajustable
      • Sleeve gastrectomy (gastrectomie en gouttière)
      • Toutes réalisables par laparoscopie
    • Gastroplastie verticale calibrée
    • Anneau de Gastroplastie modulable BIORING COUSIN
    • Sleeve Gastrectomy ou gastrectomie en gouttière
    • II Réduction de l ’absorption intestinale : Les interventions malabsorptives pures
      • Court-circuits intestinaux
        • Abandonnés
        • Conséquences métaboliques+++
        • Risque de cirrhose( anse borgne, pullulation microbienne)
    • III Interventions mixtes : Restrictives et Malabsorptives
      • Associent Réduction gastrique à une dérivation intestinale
        • By Pass gastrique+++
        • Dérivations bilio-pancréatiques
          • Duodenal switch et Scopinaro
    • Court circuit gastrique (By-pass gastrique)
    • By-pass gastrique isolée de l’estomac
    • Diversion Bilio Pancréatique selon Scopinaro
    • Duodenal Switch selon Marceau
    • Les autres techniques
      • Ballon intra gastrique
      • Pace-Maker gastrique
    • LA CHIRURGIE INDICATIONS ET MODE DE MISE EN OEUVRE Sélection 6 documents - 1996 - SIGN - document de recommandations - 1997 - YORK - revue de synthèse - 1998 - CETSQ - revue de synthèse - 1998 - NHBLI - document de recommandations - 1998 - AFERO - document de recommandations - 2000 - ANAES - document d’évaluation technologique - Information du malade, motivation avant la chirurgie - Sélection des indications par équipe multidisciplinaire médicale, chirurgicale, psychiatrique, nutritionnelle; suivi à vie dans cet environnement - Privilégier les procédés de réduction gastrique plus que les courts circuits intestinaux, mais les by-pass gastriques sont considérés comme étant plus efficaces - Expertise chirurgicale nécessaire ; environnement adéquat - Maintien de la perte de poids : - régime - activité physique à vie - interventions comportementales
    • Indications (I)
      • Identiques depuis les dernières conférences de consensus et textes de recommandations
      • (NIH, SIGN,York, AFERO, ANAES) ( niveau de preuves intermédiaire)
      • La chirurgie est réservée :
      • - IMC sup. ou égal à 40
      • - IMC sup. ou égal 35 en cas de co-morbidité sévère associée (diabète, HTA, coronaropathie, SASO, dyslipidémie…)
    • Indications (II)
      • La chirurgie ne doit être entreprise :
      • - qu’après ECHEC du traitement conventionnel (régimes + activité physique+ interventions comportementales)
      • - d’une durée d’au moins 1 an (empirique)
      • - suivi médicalement, en particulier suivi multidisciplinaire
      • - sur une obésité connue depuis plus de 5 ans (stable ou aggravée)
      • - chez un patient informé
      • - par une équipe chirurgicale rodée et dans une ambiance pluri-disciplinaire (équipe, réseau…)
    • Contre indications générales
        • Absolues
      • Troubles psychiatriques: dépressions sévères non stabilisées, psychoses graves et troubles du comportement alimentaire
      • Troubles endocriniens (thyroïde, surrénale)
      • Addictions (Alcoolisme, Toxicomanie)
      • Maladies évolutives: cancer, maladie inflammatoire
      • Risque anesthésique trop élevé
      • Déficit intellectuel profond
        • Relatives
      • Reflux gastro-oesophagien et troubles moteurs de l’œsophage, en particulier pour les techniques restrictives
      • Montage chirurgical limitant dans les antécédents
      • Syndrome dépressif contrôlé et modéré
      Y-a-t-il une limite d’âge
    • Y-a-t-il une limite d’âge pour la chirurgie bariatrique?
      • De façon empirique limite supérieure est 60-65 ans
      • Limite inférieure : Adolescents : 16-18 ans
      • Que faire pour les IMC compris entre 30 et 35 : . en échec de la prise en charge conventionnelle . et demandeurs d’une solution ?
    • Après une évaluation pré-opératoire
      • Préciser l’indication :
        • Histoire du poids
        • Recherche de co-morbidités
        • Recherche de contre indications
      • Apprécier la motivation du patient :
        • Objectif pondéral
        • Connaissances des techniques proposées
        • Entourage
        • Capacité à participer de façon durable à un projet
      • Ceci nécessite un bilan multidisciplinaire
    • Enquête diététique
      • Fondamentale pour connaître le mode alimentaire du patient
          • Nombre de repas, et collations, horaires et contexte
          • Hyperphagie ou non
          • Restriction chronique
          • Structure des repas: % nutriments
          • Boissons sucrées
          • Poids en solides
          • Évaluation calorique
      • Au besoin CALORIMETRIE +++
      • Souvent prend du temps pour bien appréhender le profil alimentaire
    • Enquête médicale
      • Examen clinique et mesures anthropométriques
      • Bilan biologique complet:
        • Hormonal et métabolique en particulier
      • Bilan cardio respiratoire (SAS)
      • Bilan spécialisé en fonction des co-morbidités
      • Bilan gastro-entérologique:
        • échographie abdominale,
        • fibroscopie haute
        • pH- manométrie parfois
        • TOGD
      • Au terme
      • Une discussion pluri-disciplinaire est assurée
    • Lorsqu’un traitement chirurgical est décidé
      • Quelle technique choisir ?
      • Facteurs prédictifs de succès sur la perte de poids
      • Facteurs de morbi-mortalité post-opératoire
    • Facteurs prédictifs de succès sur la perte de poids
      • Age :
        • Perte de poids plus faible chez les sujets les plus âgés 1,2,3
      • Répartition androïde des graisses
        • Réduit la perte pondérale après AG 3
      • L’IMC :
        • Plus il est élevé , plus le risque de rester en fin de perte pondérale à un IMC >30 est élevé
        • Cependant la Pp en valeur absolue reste la plus importante en cas d’IMC élevé
      1:Sugerman et al Ann Surg 2004; 2: Buchwald et al JAMA 2004 3: Dixon et al Obes Surg 2002
    • Facteurs prédictifs de succès sur la perte de poids
      • Désordres psychiatriques
        • Effet négatif de la dépression sur la PP après BPG 1
        • Effet négatif du binge eating sur la PP après GVC 2
        • Effet de la motivation 3
      • Dépense énergétique : calorimétrie
      • Présence d’un diabète et insulino-résistance
        • Diminution de l’efficacité des techniques restrictives 4
      1: Averbukh et al Obes Surg 2003 2: Guisado Macias et al Eat Weight Dis 2003 3: Ray et al Surgery 2003 4:Dixon et al Obes Surg 2001
    • Facteurs prédictifs de morbi-mortalité post-opératoire
      • SASO sévère 1
      • IMC très élevé 1
      • Sexe masculin 1,2
      • Sujets âgés 1
      • Expérience du chirurgien (BPG++) 3,4
      1: Fernandez et al: Ann Surg 2004 2: Livingston et al Ann Surg 2002 3: Flum et al J Am Coll Surg 2004 4: Ngyuen et al Ann Surg 2004
    • Choix du type d’intervention
      • Interventions restrictives pures :
        • Sujets jeunes
        • Absence de co-morbidité en particulier métaboliques
        • Hyperphagie nette
        • Peu ou pas de conso liquides sucrées
        • Efficacité de la restriction seule
        • Etat psychique parfaitement stable
        • IMC <50
        • Pas de RGO +Hernie hiatale franche
    • Choix du type d’intervention
      • Interventions mixtes type By pass
        • Complications surtout métaboliques: Diabète
        • Sexe masculin ou répartition androïde des graisses
        • IMC> 50
        • Peu ou pas d’hyperphagie
        • Calorimétrie montrant une discordance DEB vs DEA
        • Consommation sucrées et /ou liquides importantes
        • Sujets  »âgés »
        • Antécédents dépressifs
        • Contrôle du mode alimentaire incertain
    • Cas particulier
      • Super Super obèses: IMC>60
      • Deux attitudes*:
      • 1/ Risque chirurgical trop élevé (Respiratoire +++)
          • Perte pondérale initiale en maison de cure au besoin aidé par un BIG,
          • Puis geste chirurgical adapté sur un terrain amélioré (BPG** ou DBP selon l’expérience de l’équipe)
      • 2/ Risque chirurgical moins élevé :
          • Soit Sleeve gastrectomy qui sera le seul ou le premier temps d’une intervention plus complexe (BPG ou Duodenal switch)
          • Soit intervention radicale d’emblée: BPG ou DBP
      *: ne repose sur aucune preuve scientifique établie **:discussion de la place du BPG à anse longue(2 mètres)
    • OBESITE
      • ANNEAU
        • Slippage
      • - Dilatation de la poche
      • - Dilatation de l’œsophage
      • - Erosion avec migration intra-gastrique
      • - Incidents liés au boîtier et au cathéter
      • d’accès
    • OBESITE
      • G V C
        • - Fistule gastro-gastrique avec repermé-
        • abilisation
        • - Dilatation de la poche
        • - Elargissement du passage poche-
        • estomac
    • OBESITE
      • G B P
        • - Dumping Syndrome
        • - Sténose avec dilatation de la poche
        • - Occlusions
        • - Fistules
    • OBESITE
      • SLEEVE
      • - Fistules gastriques (0 à 3 %)
        • - Sténose gastrique niveau angulies
          • R G O (12,5 %)
    • OBESITE
      • D B P – D S
        • Anémie
        • Ulcère anastomotique
        • Ostéoporose
        • Complications neurologiques
        • Malnutrition protéique
    • Age IMC>50 Complic métab (diabète+++) Mode alimentaire compulsif Restriction chronique inefficace Age IMC Mode alimentaire Comorbidités Souhait du patient Jeune Age IMC<50 Absence de complic métab Hyperphagie franche Correlation restriction calorimétrie Absence de RGO BPG AG ou GVC IMC > 35 non Prise en charge Médicale conventionnelle oui Evaluation Multidisciplinaire Contre-indication transitoire oui Suivi médical puis reévaluation non Obésité > 5 ans IMC > 40 ou IMC > 35 avec comorbidités Suivi multidisciplinaire 1 an non oui Motivation et information non Chirurgie gastrique Définitive oui
    • Conclusions
      • Indications générales de la chirurgie n’ont pas changé depuis plus de 15 ans , mais il reste des questions en suspens
      • Le choix du type d’intervention est encore mal connu, et varie encore selon les équipes .
      • Le bypass gastrique prend de plus en plus de place , mais les techniques restrictives pures dont la gastroplastie gardent encore d’excellentes indications.
      • La place des interventions type DBP , DS ou Sleeve est encore mal connue
      • D’où la nécessité de rechercher les facteurs prédictifs de succès , et de réaliser des études comparatives