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Clinica - Ascitis Upao 2009

Clinica - Ascitis Upao 2009

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  • 1. ASCITIS Carlos Arturo Pairazamán Carrascal
  • 2. ASCITIS
    • Acumulación de líquido libre en el interior de la cavidad peritoneal.
    • Puede aparecer en el contexto de entidades diversas, con implicaciones pronósticas distintas según el proceso al que acompañe.
  • 3. FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA APARICION DE ASCITIS ↑ PRESION HIDROSTATICA ↑ PERMEABILIDAD CAPILAR - Cirrosis - Síndrome de budd chiari - Obstrucción de cava inferior - Pericarditis constrictiva - Síntesis de proteínas - Síndrome Nefrotico - Desnutrición
    • Peritonitis tuberculosa
    • Infección bacteriana
    ↓ PRESION ONCOTICA
  • 4. CLASIFICACIÓN
    • Ascitis no complicada: es aquella que no está infectada y que no esta asociada al desarrollo de síndrome hepatorenal
    • Grado I (leve) : sólo por ultrasonido
    • Grado II (moderada)
    • Grado III (severa)
    International Ascites Club HEPATOLOGY, Vol. 38, No. 1, 2003
  • 5. CLASIFICACIÓN
    • Ascitis refractaria: es aquella que no puede ser movilizada o cuya recurrencia temprana no puede ser prevenida satisfactoriamente con tratamiento médico. 5-10% de casos de ascitis
    • -Ascitis resistente a diuréticos
    • -Ascitis no tratable con diuréticos
    International Ascites Club HEPATOLOGY, Vol. 38, No. 1, 2003
  • 6. ETIOLOGÍA
    • Procesos que cursan con HTP
    • Intrahepática:
          • Cirrosis hepática
          • Hepatitis aguda alcohólica
          • Hepatitis crónica activa
          • Fallo hepático fulminante y subfulminante
          • Enfermedad veno-oclusiva hepática
          • Hígado tumoral
    • Extrahepático:
          • Hígado de éstasis(IC Dcha, pericarditis constrictiva)
          • Obstrucción/trombosis de la vena porta
          • Síndrome de Budd-Chiari
  • 7. ETIOLOGÍA
    • Procesos que cursan sin HTP:
    • Procesos peritoneales: Tumorales(carcinomatosis peritoneal, mesotelioma primario), infecciosos, ...
    • Procesos ginecológicos : Síndrome de Meigs, rotura de quiste folicular, rotura de embarazo ectópico.
    • Procesos que cursan con hipoalbuminemia : Síndrome nefrótico, desnutrición, enteropatía pierde- proteinas.
    • Miscelánea: Mixedema, ascitis pancreática, ascitis biliar, ascitis quilosa/pseudoquilosa, ascitis nefrógena
  • 8. ETIOLOGÍA
    • Causas más frecuentes:
        • Cirrosis-80%
        • Neoplasia-10%
        • Cardiaca-3%
        • TBC-2%
        • Nefrógena-1%
        • Otros-4%
  • 9. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
    • Paciente con aumento del perímetro abdominal, con sospecha de ascitis:
        • Confirmar la presencia de ascitis
        • Determinar su etiología
    • Anamnesis
    • Exploración física.
    • Pruebas complementarias.
  • 10. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
    • Anamnesis:
        • A.F y A.P (enfermedad hepática crónica, cardiopatía, nefropatía....).
        • Factores de riesgo
        • Hábitos tóxicos
  • 11. HISTORIA CLÍNICA
    • ANTECEDENTE DE CONSUMO CRÓNICO DE ETANOL
    • PRESENCIA DE OTROS FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD HEPÁTICA VIRAL
    • ANTECEDENTES FAMILIARES POSITIVOS DE ENFERMEDAD HEPÁTICA
    • PÉRDIDA DE PESO O ANTECEDENTES DE CANCER
    • ANTECEDENTES DE CARDIOPATÍA
  • 12. CUADRO CLÍNICO
    • DISTENCIÓN ABDOMINAL
    • EL DOLOR NO ES SIGNO CARACTERÍSTICO
    • LA DISNEA APARECE CUANDO LA ASCITIS ESTA A TENSIÓN
    • VENAS ABDOMINALES PROMINENTES CON CIRCULACIÓN COLATERAL DE TIPO PORTAL
  • 13. CUADRO CLÍNICO
    • MATIDEZ DESPLAZABLE DE LOS FLANCOS
    • HÍGADO Y BAZO SON DE DIFICIL PALPACIÓN CUANDO EXISTE ASCITIS ABUNDANTE
    • ONDA ASCITICA
    • AUMENTO DE LA TENSIÓN ABDOMINAL PUEDE PRODUCIR PROTUSIÓN DE LAS HERNIAS
  • 14. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
    • Exploración física:
      • Abdomen voluminoso
      • Matidez en los flancos a la percusión
      • Matidez cambiante y oleada ascítica(+ si > 1.500 ml de volumen)
      • Estado nutricional
      • Presencia de edemas
      • Disnea o aumento de PVY
      • Existencia de signos de hepatopatía crónica
  • 15. MATIDEZ DESPLAZABLE Determinar los limites de timpanismo y matidez
  • 16.
    • SINTOMAS
    • - Aumento del diámetro abdominal
    • - Llenura precoz
    • - Dificultad respiratoria
    CLINICA:
    • SIGNOS
    • - Matidez en los flancos
    • - Abdomen en batracio
    • - Matidez desplazable
    • - Signo de la ola presente
  • 17. SIGNO DE LA OLEADA Percibir la trasmisión de la onda de liquido
  • 18. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
    • Pruebas complementarias :
    • Datos de laboratorio:
        • Hemograma
        • Bioquímica con perfil hepático
        • Estudio de coagulación
    • Estudios de imagen
    • Paracentesis diagnóstica
    • Laparoscopia
  • 19. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
    • Estudios de imagen:
      • Rx tórax : derrame pleural, cardiomegalia, calcificación pericárdica, ensanchamiento mediastínico.....
      • Rx simple abdomen : no es imprescindible
      • Ecografía abdominal :
          • Técnica de elección
          • Aporta datos importantes para el diagnóstico etiológico
          • Es fundamental para dgco diferencial con otras causas de distensión abdominal
          • Se debe realizar siempre en la valoración inicial
      • TAC abdominal :
          • No ofrece ventajas sobre la ecografía
          • Útil para estudio etiológico de algunos tipos de ascitis( búsqueda de tumor 1º en el contexto de carcinomatosis peritoneal
  • 20. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
    • Paracentesis diagnóstica:
    • Debe practicarse de rutina en:
        • Ascitis de reciente comienzo
        • En el momento del ingreso al hospital de los pacientes cirróticos con ascitis
        • Deterioro clínico durante la hospitalización, sobretodo si hay indicios de infección bacteriana
  • 21. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
    • Paracentesis diagnóstica:
    • Hacer determinación:
        • Recuento total y diferencial de leucocitos
        • Cultivo (en frascos de hemocultivos)
        • Albúmina (muestra simultánea en suero)
        • Proteinas totales
    • Determinación del gradiente entre la concentración de albúmina en suero y en líquido ascítico
        • Eficacia cercana al 95% para clasificar las causas de ascitis, según se debe o no a HTP.
        • Inconveniente: en una ascitis mixta, donde coexisten 2 causas de ascitis, predomina la que está ligada a HTP.
  • 22. PARACENTESIS DIAGNÓSTICA
    • Gradiente Alb s- Alb l.a> 1.1 gr/dl:
    • Enfermedades hepáticas:
        • Cirrosis
        • Hepatopatía alcohólica
        • Budd-Chiari
        • Enf. venooclusiva
    • Enfermedades no hepáticas:
        • I. Cardiaca
        • MTT hepáticas masivas
        • Mixedema
        • Ascitis mixta
  • 23. PARACENTESIS DIAGNÓSTICA
    • Gradiente Alb s- Alb l.a < 1.1 gr/dl:
    • Enfermedades peritoneales :
          • Carcinomatosis ( citología, elevación LDH, leucos con predominio linfocitos, exudado>3gr/dl de proteinas)
          • TBC (ADA > ó =40 U/L, elevación LDH, leucos con linfocitosis, exudado)
          • Poliserositis
    • Rotura de vísceras o conductos:
          • Ascitis pancreática (Amilasa> en L.A que en suero, exudado)
          • Ascitis biliar
          • Ascitis quilosa (Alto contenido de TG > 200 mg/dl, exudado, leucocitosis con linfocitosis)
    • Alteración presión oncótica:
          • Sd. Nefrótico
          • Enteropatía pierde proteinas
  • 24. ANALISIS DE LÍQUIDO ASCITICO
    • EL LÍQUIDO ASCITICO PROVENIENTE DE HIPERTENSIÓN PORTAL ES AMARILLO TRANSPARENTE
    • ASCITIS QUILOSA: ASPECTO LECHOSO
    • ASCITIS RELACIONADA CON TB: TURBIO
    • LÍQUIDO ASCITICO DE ORIGEN PANCREÁTICO: PARDO O NEGRO
    • ASCITIS RELACIONADA CON NEOPLASIA PERITONEAL: SUELE SER HEMORRÁGICO O CONTENER HEMATIES
  • 25. ESTUDIO DE LIQUIDO ASCITICO Gradiente >1,1gr/dl Hipertensión Portal Gradiente < 1,1gr/dl Cirrosis Carcinomatosis peritoneal Hepatitis alcohólica Peritonitis tuberculosa Ascitis cardiaca Ascitis pancreática Trombosis de vena porta Ascitis biliar Sind. De Budd-Chiari Síndrome nefrótico Metástasis hepática Serositis
  • 26. PARACENTESIS DIAGNÓSTICA
  • 27. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
    • Laparoscopia:
    • Permite la inspección directa de la superficie hepática y de la cavidad peritoneal con toma de biopsia.
    • Indicada si no se puede establecer la etiología por las técnicas anteriores
    • Especial utilidad en la ascitis tuberculosa y carcinomatosa
  • 28. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CIRRÓTICO CON ASCITIS
    • Tras 4-5 días de dieta hiposódica y sin diuréticos para establecer el tto más apropiado y determinar el pronóstico a corto plazo y la indicación del trasplante hepático
    • Evaluar función hepática: Child-Pugh
    • Ecografía abdominal
      • Hepatocarcinoma
      • Trombosis portal
      • Tamaño del hígado
      • Patología renal/vías urinarias
    • Paracentesis
      • Para valorar PBE
    • Evaluar disfunción circulatoria
      • TA MEDIA= TAS + (TAS-TAD/3)< 80-mal pronóstico
    • Evaluar función renal
      • Apartir de creatinina >1.5 considerar SHR
    • Evaluar capacidad de excreción de agua libre
  • 29. Clasificación de Child Pugh 1 punto 2 puntos 3 puntos Encefalopatía No I - II III - IV Ascitis No Fácil control Pobre control BLR (mg/dl) <2 2 - 3 >3 Albúmina (g/dl) >3.5 3.5 - 2.8 <2.8 Act. Protromb >50% 50% - 30% <30% Grado Puntos Supervivencia a 2 años A 5 - 6 > 85% B 7 - 9 60% C 10 - 15 35%
  • 30. LESIONES MALIGNAS
    • LA ASCITIS RELACIONADA CON LESIÓN MALIGNA SIGNIFICA ENFERMEDAD AVANZADA EN LA MAYOR PARTE DE LOS CASOS Y CONLLEVA A UN PRONÓSTICO SOMBRIO
  • 31. ENFERMEDAD BILIAR
    • LA MAYOR PARTE DE LOS CASOS DE ASCITIS BILIAR RESULTA DE LA ROTURA DE LA VESÍCULA BILIAR QUE SUELE SER COMPLICACIÓN DE LA GANGRENA DE ESTE ORGANO HUECO.
  • 32. ENFERMEDADES INFECCIOSAS
    • LA PERITONITIS TUBERCULOSA ES UNA ENFERMEDAD QUE OCURRE EN INMIGRANTES ASIATICOS, MEXICANOS Y CENTROAMERICANOS, Y ES TAMBIÉN UNA COMPLICACIÓN EN EL SÍNDROME DE FITZ-HUGH-CURTIS INDUCIDO POR CLAMIDIA Y GONOCOCO.
  • 33. ASCITIS QUILOSA
    • ES EL RESULTADO DE LA OBSTRUCCIÓN O LA LESIÓN DE LOS VASOS LINFÁTICOS LLENOS DE QUILO.
  • 34. ASCITIS NEOPLÁSICA
    • 10% de los casos
    • En 2/3 de los casos se debe a infiltración peritoneal por células neoplásicas(carcinomatosis peritoneal):
        • Carcinomas digestivos: colon, estómago y páncreas
        • Carcinoma del aparato genital femenino: ovario y endometrio
    • Tumor responsable de estirpe epitelial
    • La paracentesis es de gran utilidad diagnóstica
    • Si la citología es +, se debe buscar la neoplasia primaria
    • Si existe una alta sospecha de carcinomatosis peritoneal con citología negativa o dudosa: laparoscopia
    • El tto va encaminado a prolongar la supervivencia y reducir la ascitis y malestar que ocasiona
    • Los diuréticos no son efectivos, a no ser que tengan retención de líquido por otros motivos
    • La paracentesis de importantes cantidades de líquido es bien tolerada y alivia las molestias abdominales
  • 35. ENFERMEDAD RENAL
    • EL SÍNDROME NEFROTÍCO ES UNA CAUSA RARA DE ASCITIS EN EL ADULTO.
    • ES EL RESULTADO DE LA PÉRDIDA DE PROTEÍNAS POR LA ORINA, QUE PRODUCE UNA DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR Y UN AUMENTO DE LA RETENCIÓN RENAL DE SODIO
  • 36. ENFERMEDAD CARDIACA
    • LA ASCITIS ES UNA COMPLICACIÓN POCO FRECUENTE DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA TANTO DE GASTO ALTO COMO DE GASTO BAJO
  • 37. ENFERMEDAD PANCREÁTICA
    • LA ASCITIS PANCREÁTICA SE DESARROLLA COMO UNA COMPLICACIÓN DE TRASTORNOS COMO PANCREATITIS AGUDA GRAVE, ROTURA DEL CONDUCTO PANCREÁTICO
  • 38. ASCITIS TUBERCULOSA
    • Manifestación poco frecuente de la TBC (4-10% de las formas extrapulmonares)
    • La mayoría de los casos se debe a reactivación de un foco peritoneal previo, procedente de un foco 1º pulmonar
    • Aumento del riesgo de padecerla en:
      • Cirrosis hepática de etiología alcohólica
      • Sídrome de inmunodeficiencia adquirida
    • Ante la sospecha:
      • Procesar 3 muestras de L.A para baciloscopia y Lowenstein
      • Deteminar el valor de ADA en L.A (sensibilidad y especificidad del 100 y 95% respsctivamente si es > 33UI/l)
      • Determinar el gamma-interferón, cuya sensibilidad y especificidad están cercanas al 100% si es > 3.2 UI/ml
  • 39. GRACIAS